Osteomyelitida a septická artritida. Osteomyelitida. Cierny- Mader (1) Struktura kosti. Cierny- Mader (2) Patogeneze (1)

Transkript

1 Osteomyelitida a septická artritida M A R E K Š TEFAN K LIN I K A IN F E K Č N ÍC H N E M O C Í 1. LF U K A Ú V N P R A H A Osteomyelitida Infekce kosti Zánětlivá destrukce kosti, nekróza Stavba kosti Kompaktní kost (corticalis) Spongiózní kost (trabekulární, cancellous bone) Dřeňová dutina Akutní vs. chronická Etiologie Bakterie, mykobakterie, houby Dle způsobu vzniku Hematogenní, per continuitatem, inokulační Klasifikace Cierny-Mader Struktura kosti Cierny- Mader (1) prezi.com synapse.koreamed.org Cierny- Mader (2) Patogeneze (1) Normální kost rezistentní k infekci Je potřeba velkého inokula baktérií či přítomnost nekrózy Kapilární kličky v metafýzách hlavně u dětí Tvar sponky do vlasů ( hairpin ) Zpomalený tok krve, abscence bazální membrány Uchycení baktérií v metafýze a iniciace infekce U dospělých predispozice v oblasti cév obratlů Vývrtkovitý ( corkscew ) průběh cév Baktérie přežívají v osteoblastech a biofilmu Histologické známky zánětu, nekróza, osteopénie, sekvestr, formace nové kosti, subperiostální absces, involucrum, píštěl synapse.koreamed.org 1

2 Patogeneze (2) Patogeneze (3) Mikrobiologie Klinické projevy > 50 % Staphylococcus aureus, koaguláza negativní stafylokoky > 25 % Streptokoky, enterokoky G- tyče (E. coli, Enterobacter, Proteus, Serratia, Pseudomonas) Anaeroby Mycobacterium tuberculosis < 5 % Ostatní mykobateria Tropheryma, Brucella, Salmonella, Actinomyces Candida, Cryptococcus, aspergilus, dimorfní houby Dolor, rubor, tumor, calor, functio laesa Systémové projevy sepse Sinus (píštěl) secernující hnis Ulcus probe to bone test svědčí pro osteomyelitidu Laboratoř Leukocyty obvykle v normě Elevace CRP, ESR Anémie chronických chorob RTG Zobrazovací metody Osteopénie (nejdříve za 2-3 týdny) Otok měkkých tkání Periostální reakce, skleróza, lýza, destrukce MRI Edém kostní dřeně Metoda volby zejména u OM nohy a páteře CT KI MRI Nukleární medicína Kostní scan, galiový scan, leukoscan Mikrobiologická diagnostika Kostní biopsie Otevřená vs. perkutánní Histologie, kultivace aerobní, anaerobní, mykologická, TBC 16S RNA PCR Odběr pokud možno bez ATB terapie Event. vysadit ATB minimálně na 48 hodin Stěr z defektu či píštěle Obvykle pouze kolonizace! Výjimka Staphylococcus aureus a Salmonella Hemokultura Minimálně 2x 2 sady I při afebrilním průběhu 2

3 Terapie (1) Terapie (2) Chirurgická Debridement, drenáž Stabilizace kosti Odstranění hardwaru Amputace Antibiotická terapie 4-6 týdnů parenterální terapie Za hospitalizace či ambulantně (OPAT: Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy) U některých pacientů možno dříve převést na p.o. terapii ATB s dobrou biologickou dostupností Někdy potřeba delší ATB terapie Pokud je nutno zachovat hardware in situ Hyperbarická oxygenoterapie Negative pressure wound therapy V.A.C. systém (Vacuum-Assisted Closure) OM u otevřené fraktury (1) OM u otevřené fraktury (2) Riziko vzniku OM 3-25 % Stafylokoky, G- tyče, (enterokoky, houby, netuberkulózní baktérie) Kožní flóra, kontaminace hlínou, nozokomiální zdroj Kontaminovaná otevřená zlomenina Debridement, fixace, profylaktická ATB Osteomyelitida Většinou několik měsíců po zranění Nonunion (nesrostlá fraktura), špatné hojení měkkých tkání Další projevy klasické OM méně časté Zobrazovací metody méně užitečné Změny po recentní chirurgii podobné projevům OM Debridement Odběr biologického materiálu Cílená ATB terapie Hardware odstranit či ponechat (dle ortopeda) V případě ponechání hardware nutná dlouhodobá supresivní ATB terapie do zhojení fraktury OM u DM či ICHDK (1) OM u DM či ICHDK (2) Dolní končetiny, ulcus/defekt, per continuitatem Neuropatie, mikro- a makroangiopatie Přítomnost vředu (riziko u diabetika 25% během života) Riziko OM v přítomnosti vředu 25% Význam komplexní péče v prevenci OM těsná kontrola diabetu, podiatrie, ukončení kouření atd. Probe-to-bone test Biopsie (otevřená, perkutánní, z hloubky defektu) Kombinace chirurgické a konzervativní terapie Debridement, amputace, revaskularizace Polymikrobiální infekce!!! Cílená terapie dle výsledků kultivací V případě septického průběhu nutná empirická terapie Musí pokrýt G +, G a anaerobní bakterie Včetně MRSA a pseudomonády Individuální přístup (předchozí hospitalizace, MRSA kolonizace) Délka terapie individuální 1 týden po amputaci, 4-6 týdnů po debridement, měsíce bez debridement 3

4 Akutní hematogenní OM Průnik ATB do kosti Dlouhé kosti Děti, IVDU, starší osoby, cévní katetry (obratle u dospělých- vertebrální OM= spondylodiscitida) Metafýza, Cierny- Mader st. I, tibia, femur Komplikace: septická artritida Novorozenci: GBS, E. coli Děti: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae IVDU, katetry: Candida, Pseudomonas aeruginosa Léčba většinou pouze ATB! Septická artritida Spektrum původců dle skupin pacientů Akutní hnisavá kloubní infekce Emergentní situace! nad hnisavou artritidou nesmí slunce zapadnout Hematogenně, inokulačně, per continuitatem RF: jakákoliv patologie kloubu, imunosuprese, IVDU, ortopedický výkon (opich kloubu) S. aureus (cca 60 %), streptokoky (cca 22 %), E. coli, PSAE, Salmonella, H. influenzae, Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, Listeria Situace Revmatoidní artritida IVDU DM, malignita Imunodeficit Děti Kousnutí psem či kočkou Kousnutí člověkem Endemické oblasti Sexuálně aktivní osoby Původci S. aureus S. aureus, PSAE S. aureus, Str. agalactiae S. aureus, streptokoky, enterobaktérie, Listeria monocytogenes Enterobaktérie, Kingella kingae Pasteurella multocida, Capnocytophaga, anaeroby Eikenella corrodens, anaeroby, viridující streptokoky Brucella, Burkholderia, Str. suis Gonokok Patogeneze Klinický obraz Adheze baktérií na proteiny extracelulární matrix Zánětlivé buňky Destrukce chrupavky, lýza subchondrální kosti Otok, zvýšení nitrokloubního tlaku: rozšíření kloubní dutiny Ischémie, nekróza chrupavky a synovie Zúžení kloubní dutiny Šíření extra-artikulárně Vzácněji tvorba píštěle V % monoartikulární postižení Rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa V 50 % koleno (kyčel, ramen, zápěstí, kotník) U dětí kyčel Malé klouby ruky: trauma, pokousání Klouby nohy: DM, per continuitatem SC kloub: IVDU (PSAE) Polyartritida: RA, imunosuprese, S. aureus Systémové projevy sepse +/- 4

5 Laboratorní vyšetření Elevace zánětlivých parametrů Artrocentéza! Purulentní výpotek Leukocyty většinou > /mm3 (Nízká glukóza, vysoký laktát a bílkovina) Gramovo barvení Kultivace Polarizační mikroskopie na vyšetření krystalů Diagnostické v cca 50% případů Možnost inokulace výpotku do hemokulturní lahvičky RTG Otok měkkých tkání, osteoporóza, zúžení kloubní štěrbiny, periostální reakce, eroze, destrukce subchondrální kosti Sonografie Senzitivita a specificita nízká Zobrazovací vyšetření Kyčelní kloub- punkce CT MRI Scintigrafie Hemokultura RTG (1) RTG (2) RTG (3) Diferenciální diagnostika Gonokoková artritida Borreliová artritida Virová artritida Dna, pseudodna! Revmatické choroby RA, SLE, spondylartropatie Reaktivní artritida Hemartros Dekompenzovaná osteoatróza 5

6 Terapie Praktický postup Drainage (punkční, artroskopická, otevřená), lavage Antibiotická terapie Dle výsledku Gramova barvení De-eskalace dle výsledku kultivace Cca 4 týdny U některých pacientů lze brzy převést na p.o. ATB Důležitá je kompletní drenáže hnisavého výpotku Septická artritida- emergentní stav!!! Zarudlý, teplý, oteklý a bolestivý kloub je septická artritida (dokud se neprokáže alternativní diagnóza) Rozpoznat, nenechat řešení na druhý den, raději zbytečně začít léčit než riskovat destrukci kloubu Ortoped, punkce, event. laváž, op. řešení Punktát na Gramovo barvení (zavolat mikrobiologovi), kultivaci, krevní nátěr, krystalografii, (PCR borrelie, Neisseria gonorrhoeae, kultivace na BK, PCR mykobakteria), hemokultura 2 sady, event. PCR na N. gon. v moči Základní laboratoř, zobrazovací vyšetření Antibiotická terapie, nejlépe dle Gramova barvení, event. naslepo empiricky Disseminovaná gonokoková infekce (DGI) Virové artritidy 2 formy Septická artritida Tenosynovitida, dermatitida (pustuly), polyartralgia Častěji ženy, mladší 40 let Cca u 3% pacientů s kapavkou Punktát kultivačně pozitivní v 50% septické artritidy a v 20-30% u druhé formy Hemokultura častěji pozitivní u druhé formy PCR ze stěrů (cervix, uretra), moči Ceftriaxon i.v. 1 týden Viry způsobíjící artritidy/ artropatie Parvovirus B19 Rubella HBV Chikungunya Parvovirus B19 Děkuji za pozornost Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition. 6