PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ V KLINICKÉ PRAXI

Transkript

1

2

3

4 MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D. RNDr. Renata Podstatová Mgr. Jarmila Řehořová PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ V KLINICKÉ PRAXI Recenzovali: MUDr. Jaroslav Jirouš Mgr. Petra Charvátová Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo profimedia.cz/corbis Vydala Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Martina Bidlová Sazba a zlom Josef Lutka Obrázky dodali autoři Počet stran strany barevné přílohy Vydání první, Praha 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s., Husova 1881, Havlíčkův Brod Tato publikace je pro určené odborné pracovníky ve zdravotnictví. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN

5 Obsah Předmluva k publikaci Seznam používaných zkratek Nozokomiální nákazy Prevence infekcí močových cest Úvod Epidemiologie a patogeneze Etiologie a terapie Prevence močových infekcí Závěr Standardní ošetřovatelský postup cévkování muže Standardní ošetřovatelský postup cévkování ženy Standardní ošetřovatelský postup asistence při zavedení permanentní cévky u muže Standardní ošetřovatelský postup zavedení permanentní cévky u ženy Literatura ke kapitole Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu Úvod Epidemiologie a patogeneze Etiologie Prevence Předoperační prevence Intraoperační (peroperační) prevence Pooperační prevence Závěr Standardní ošetřovatelský postup převaz rány Literatura ke kapitole Prevence nozokomiálních pneumonií Úvod Epidemiologie a patogeneze... 57

6 4.3 Etiologie a terapie Prevence Závěr Standardní ošetřovatelský postup odsávání z dýchacích cest Literatura ke kapitole Prevence katétrových infekcí krevního řečiště Úvod Epidemiologie a patogeneze Etiologie a terapie Druhy vaskulárního přístupu Periferní venózní katétry Periferní arteriální katétry Centrální venózní katétry Centrální arteriální katétry Systém na monitorování tlaku Periferně zaváděné centrální venózní katétry Prevence Místo inzerce katétru Typ katétrového materiálu Bariérové ochranné techniky při zavádění katétru Výměna katétrů, krytí, infuzních souprav a intravenózních tekutin Použití impregnovaných katétrů Zkušenosti zdravotnických pracovníků Antimikrobiální profylaxe Intravenózní aditiva Závěr Standardní ošetřovatelský postup zavedení periferního žilního katétru (PŽK) Standardní ošetřovatelský postup péče o periferní žilní katétr (PŽK) Standardní ošetřovatelský postup asistence při zavedení centrálního venózního katétru (CVK) Literatura ke kapitole

7 6 Prevence dekubitů Úvod Epidemiologie a patogeneze Hodnocení rizika vzniku dekubitů Hodnocení rizika vzniku Klinické hodnocení Terapie Prevence Preventivní postupy Povinnosti v prevenci dekubitů Péče o kůži Bolest Rehabilitace a polohování pacienta Výživa Závěr Standardní ošetřovatelský postup prevence vzniku a ošetřování dekubitů Literatura ke kapitole Prevence šíření MRSA Úvod Nosičství MRSA Rizikové faktory Terapie MRSA Prevence šíření MRSA Hygiena rukou Skríning na přítomnost MRSA Izolace Dekolonizace Zásady ošetřovatelské péče o MRSA pozitivní pacienty Režimová opatření Závěr Literatura ke kapitole Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči Úvod Mikroflóra pokožky rukou

8 8.2.1 Rezidentní (stálá) mikroflóra kůže Tranzientní (přechodná) mikroflóra kůže Postupy při mytí a dezinfekci rukou Mechanické mytí rukou (MMR) jako součást osobní hygieny Mechanické mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou Hygienická dezinfekce rukou (HDR) Chirurgická dezinfekce rukou (CHDR) Hygienické mytí rukou (HMR) Péče o ruce Přípravky k mytí a dezinfekci rukou Používání rukavic Závěr Literatura ke kapitole Dezinfekce, sterilizace, úklid Úvod Definice Dezinfekce Fyzikální dezinfekce Chemická dezinfekce Fyzikálně-chemická dezinfekce Kontrola dezinfekce Vyšší stupeň dezinfekce Sterilizace Předsterilizační příprava Způsoby sterilizace Fyzikální sterilizace Chemická sterilizace Obaly Exspirace sterilního materiálu Kontrola sterilizace Dokumentace sterilizace Monitorování sterilizačního cyklu Kontrola účinnosti sterilizačních přístrojů Validace

9 9.4.7 Kontrola sterility Úklid zdravotnických zařízení Organizace úklidu Způsob úklidu Frekvence úklidu Závěr Literatura ke kapitole Rejstřík

10 10 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi vakát

11 Předmluva k publikaci 11 Předmluva k publikaci Vážení kolegové, dovolujeme si Vám předložit publikaci, zaměřenou na vybrané praktické lékařské a ošetřovatelské postupy v prevenci nozokomiálních nákaz, určenou nejen lékařům a sestrám v praxi všech oborů, ale i managementům zdravotnických zařízení a studentům lékařských, zdravotnických a ošetřovatelských fakult. Monografie poskytuje i praktické rady hygienikům a epidemiologům v terénu, zaměstnancům domovů důchodců, léčeben, agenturám domácí péče apod. Domníváme se, že publikace zaměřená na klinické otázky prevence no zokomiálních nákaz (NN) si na trhu s odbornou lékařskou a ošetřovatelskou literaturou najde své místo. O tuto problematiku je stále větší zájem nejen ze strany klinických lékařů, ale i vedoucích pracovníků ošetřovatelského personálu a managementu nemocnic, a to nejen proto, že nozokomiální nákazy jsou významným indikátorem kvality poskytované zdravotní péče, ale jsou také spojeny s morálně etickým přístupem k péči o pacienta a v neposlední řadě i významným ekonomickým nástrojem hospodaření zdravotnických zařízení. V současné době, kdy jsou absolutní počty i procentuální zastoupení komplikací, souvisejících se zdravotnickou péčí, veřejně dostupnou informací, se preventivní postupy stávají významnými pro široký personál zdravotnických zařízení. V důsledku rychlého rozvoje medicínských technologií, diagnostických, lékař ských a ošetřovatelských postupů a při masivním, dlouhodobém používání antibiotik se nozokomiální nákazy stávají čím dál tím obtížněji ře šitelným komplexem klinických, mikrobiologických, epidemiologických a hygienických problémů. Monografie, zabývající se nozokomiálními náka zami, jsou několik let staré. Za toto období došlo v České i Slovenské republice k změně prevalence a distribuce nozokomiálních mikroorganismů a profilu jejich rezistence. Některé významné mikroorganismy, které v dnešní do bě patří mezi nejdůležitější problémy zdravotní péče ve smyslu prevence nozokomiálních nákaz (např. MRSA) se ještě před několika lety na území České a Slovenské republiky vyskytovaly jenom sporadicky. Pro komplexnost postupů v prevenci nozokomiálních nákaz jsou k jednotlivým kapitolám přiřazeny samostatné standardy ošetřovatelské péče

12 12 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi (SOP), které se mohou stát předlohou k vypracování vlastních SOP pro jednotlivá pracoviště zdravotnických zařízení v ČR i SR. V Olomouci, 1. května 2006 autoři publikace Autoři děkují všem spoluautorkám a konzultantkám Standardních ošetřovatelských postupů z Fakultní nemocnice Olomouc, především: Bc. Lence Šeflové, Mgr. Ireně Beránkové, Simoně Ženožičkové, Nataši Sochorové, Miroslavě Šefčíkové, Gabriele Šaichové, Bc. Pavle Gráfové, Bc. Vě ře Brtníkové. Za cenné rady a připomínky v recenzích k publikaci děkujeme Mgr. Petře Charvátové z Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou Praha a MUDr. Jaroslavu Jiroušovi z Fakultní nemocnice Plzeň. Za realizaci fotografi cké dokumentace děkujeme Bc. Věře Brtníkové a Egonu Havrlantovi z Fakultní nemocnice Olomouc.

13 Seznam používaných zkratek Seznam používaných zkratek 13 ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení BD test Bowie-Dick test CDC Centers for Disease Control and Prevention CFU colony-forming units CPAP Continuing Positive Airway Pressure CS centrální sterilizace CVK centrální venózní katétr DiS diplomovaná sestra DM diabetes mellitus EN evropská norma ES ethylenoxidový sterilizátor ESBL Extended Spectrum beta-lactamase EWMA European Wound Management Association FNO Fakultní nemocnice Olomouc FS formaldehydový sterilizátor GISA glykopeptide intermediate Staphylococcus aureus HDR hygienická dezinfekce rukou HEPA filtr High Efficiency Particulate Air filter HMR hygienické mytí rukou HS horkovzdušný sterilizátor CHDR chirurgická dezinfekce rukou ICP intrakraniální tlak IFIC International Federation of Infection Control IMCHV infekce v místě chirurgického výkonu IPPB Intermittent Positive Pressure Breathing JCIA Joint Commission International Accreditation JIP jednotka intenzivní péče LDN léčebna dlouhodobě nemocných MIC minimální inhibiční koncentrace MMR mechanické mytí rukou MRSA methicilin rezistentní Staphylococcus aureus NN nozokomiální nákaza NP nozokomiální pneumonie NZP nižší zdravotnický personál PLS plazmový sterilizátor

14 14 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi PS parní sterilizátor PZP pomocný zdravotnický personál PŽK periferní žilní (venózní) katétr RES Resuscitační oddělení RSV respiračně synciciální virus SA Staphylococcus aureus SaO 2 saturace O 2 SC sterilizační centrum SDD selektivní digestivní dekontaminace STJ sterilizační jednotka SZŠ střední zdravotnická škola TEP totální endoprotéza VISA vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus VOŠ vyšší odborná škola VRE vankomycin rezistentní enterokoky VRSA vankomycin rezistentní Staphylococcus aureus VSD vyšší stupeň dezinfekce VUR vezikoureterorenální reflux VZP Všeobecná zdravotní pojišťovna ZZ zdravotnické zařízení

15 Nozokomiální nákazy 15 1 Nozokomiální nákazy Nozokomiální nákazy (NN) jsou průvodním nežádoucím jevem ústavní zdravotní péče i na počátku 21. století. Tři základní faktory organismus pacienta oslabený nemocí, popř. i imunodeficitem, invazivní výkony a přítomná mikrobiální flóra vytvářejí předpoklady pro vznik infekčního procesu v souvislosti s diagnostickým, terapeutickým nebo ošetřovacím postupem ve zdravotnickém zařízení. Tyto predisponující faktory se mohou vyskytovat nejenom v nemocnicích, ale i v domovech důchodců, ústavech sociální péče, léčebnách pro dlouhodobě nemocné, kojeneckých ústavech, hospicech apod. Také proto výrazy nemocniční a nozokomiální nákaza nejsou absolutními synonymy. Důležitým aspektem pro klasifikování nákazy jako nozokomiální je, aby pacient při příchodu do zdravotnického zařízení nebyl v inkubační době dané nemoci. Pokud už v inkubační době je, jedná se o nákazu komunitní. Došlo-li k infekci v jiném zdravotnickém zařízení, ze kterého byl pacient přeložen nebo v minulosti propuštěn do domácí péče, jedná se o NN příslušného zařízení. K projevení nozokomiální nákazy může dojít i delší dobu po propuštění pacienta ze zdravotnického zařízení, u nemocí s delší inkubační dobou (jako je např. virová hepatitida typu B) i několik měsíců a po operacích s implantáty až jeden rok od zákroku. Zvyšující se věk pacientů, vyšší počet invazivních zákroků, zlepšené přežívání výrazně nedonošených dětí, polytraumatických a kriticky nemocných pacientů, pokroky v léčbě onkologických onemocnění a jiné faktory, charakteristické pro moderní medicínu, vedou ke zvýšenému počtu hospitalizovaných rizikových pacientů, u kterých je pravděpodobnost vzniku nozokomiální nákazy vyšší a její prognóza je závažnější. Nozokomiální nákazy mohou být endogenního nebo exogenního původu. Nákazy endogenního (vnitřního) původu jsou způsobeny mikroorganismy běžně se vyskytujícími v těle člověka, které se uplatňují zejména při oslabení imunity a jsou tzv. oportunními, příležitostnými patogeny. Při nedostatečnosti imunitního systému je mikrobiální flóra fyziologicky se vyskytující např. v zažívacím traktu (enterokoky, E. coli apod.) schopna proniknout do krevního oběhu a způsobit sepsi. V prevenci endogenních nozo komiálních nákaz mají důležitou úlohu zejména správná antibiotická terapie, založená na lokálním výskytu rezistence a výsledcích kultivace,

16 16 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi zabezpečení dostatečného prokrvení (oxygenace) tkání a imunostimulační terapie. U exogenních (vnějších) nozokomiálních nákaz je možností prevence mnohem víc, přičemž základem je dodržování hygienicko-epidemiologického režimu a bariérové ošetřovací techniky. Neznalost či ignorance metod prevence nozokomiálních nákaz může vést k závažnému ohrožení zdraví a života pacienta, prodloužení doby hospitalizace a výraznému zvýšení nákladů na léčbu. Přísné dodržování preventivních opatření je povinností všech složek zdravotnického personálu i jiných zaměstnanců zdravotnických zařízení. I když jsme v posledních letech svědky výrazného medicínského pokroku, výskyt nozokomiálních nákaz se udržuje přibližně na stejné úrovni. V současné době se průměrná incidence nozokomiálních nákaz v nemocnicích ve vyspělých zemích pohybuje v rozmezí 6 8 % hospitalizovaných pacientů. Vyšší výskyt nozokomiálních nákaz se zjišťuje na invazivních pracovištích (ARO, chirurgie, traumatologie, urologie, dialýza apod.) a na odděleních s větším počtem imunokompromitovaných pacientů. V závislosti na druhu oddělení se liší i převažující druh nozokomiálních nákaz, např. infekce v místě chirurgického výkonu na chirurgických pracovištích, močové na urologii a geriatrii, krevní (sepse) na ARO atd. Predispoziční faktory pro vznik nozokomiálních nákaz jsou uvedeny v tab. 1. Tab. 1 Predispoziční faktory pro vznik nozokomiálních nákaz Vnitřní faktory Věk (nad 60 let, novorozenci) Životní styl Hormonální poruchy (diabetes mellitus) Hematologické onemocnění Maligní nádory Imunodeficit (infekce HIV) Obezita Malnutrice Poruchy krevního oběhu Polytrauma Popáleniny Dekubity Ulcus cruris Vnější faktory Délka hospitalizace Operace Transplantace Tracheostomie Intratracheální kanyla Žaludeční sonda Močová katetrizace I.v. katetrizace Infuze, transfuze Cizí těleso Drenáž Instrumentální zákrok Opakovaná narkóza

17 Nozokomiální nákazy 17 Vnitřní faktory Vnější faktory Jiná závažná onemocnění Endoskopie jater Léčba zářením ledvin Léčba cytostatiky kardiomyopatie apod. Hemodialýza, A-V shunt Imunosupresivní léčba Antibiotika Hormonální léčba Podle převažující klinické manifestace je možné rozdělit nozokomiální nákazy na: močové, infekce v místě chirurgického výkonu, pneumonie (dýchací cesty), infekce krevního řečiště (sepse), infekce gastrointestinálního systému, jiné. První čtyři uvedené typy dohromady představují až 90 % všech klinicky významných nozokomiálních nákaz. Podle klinických příznaků infekce lze předběžně stanovit, do které skupiny NN daná infekce může patřit: kašel, akutní rýma, bolest v dutině ústní nebo krku, produkce sputa, horečka nad 38 C infekce dýchacích cest; zánět, sekret, dysurie, naléhavé nucení na močení, bolesti v bederní krajině, horečka nad 38 C infekce močových cest; sekrece v místě rány nebo z rány vytékající, bolestivý erytém, hloubková destrukce tkáně infekce v místě chirurgického výkonu; průjem, zvracení, bolesti břicha infekce gastrointestinálního systému; sekrece v místě nebo vytékající z místa i.v. vpichu, bolestivý, šířící se erytém, lokální ztuhlost (indurace) v místě katetrizace, horečka nad 38 C (nebo hypotermie pod 36 C), hypotenze, tachypnoe, tachykardie, leukocytóza nebo leukopenie společně s významným nálezem v hemokultuře katétrová infekce krevního řečiště; postižení kůže se známkami zánětu, s produkcí hnisu v kůži nebo podkoží kožní infekce.

18 18 * Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi K přenosu nozokomiálních nákaz může docházet přímým kontaktem, nepřímým kontaktem, inhalací, inokulací nebo ingescí. Ne každý pozitivní mikrobiologický nález musí znamenat nozokomiální nákazu. Je nutno rozlišovat nosičství, kolonizaci a infekci. Zahraniční studie v současnosti hodnotí nálezy z orofaryngu, stolice jako projev nosičství, záchyty z ostatního materiálu bez klinických příznaků infekce jako kolonizaci a v případě klinických příznaků jako infekci. Hranice mezi kolonizací a infekcí je však mnohdy nejasná a vyslovit by se k ní měl především ošetřující lékař. Lékař i sestra by měli sledovat mikrobiologické nálezy u pacientů i z hlediska citlivosti na antibiotika. Většina multirezistentních kmenů mikroorganismů pochází z nemocničního prostředí. K šíření multirezistence dochází hlavně v důsledku vysoké spotřeby různých širokospektrálních antibiotik, nedodržování hygienického režimu a zásad správné ošetřovatelské praxe. I přes významné investice do nadstandardních metod asepse a sterility operačních sálů ve špičkových zdravotnických zařízeních v západní Evropě a severní Americe zůstala incidence infekcí v místě chirurgického výkonu zhruba na stejné úrovni. I to dokazuje, že úplná eliminace nozokomiálních nákaz není možná, vzhledem ke komplexnosti této problematiky nejsou všechny nozokomiální nákazy preventabilní. Falešné vykazování nízkého počtu nozokomiálních nákaz je však časovanou bombou, která se nemusí vyplatit. Jejich sledování (surveillance) a hlášení umožní včas odhalit začínající nebo hrozící problém, který může způsobit epidemii, ohrozit pacienty a vyžádat si vysoké finanční investice. Tvrzení, že NN se v daném zdravotnickém zařízení nevyskytují, je často jenom výsledkem neinformovanosti nebo alibismu. Pokud budou oddělení, kliniky a zdravotnická zařízení přistupovat k nozokomiálním nákazám racionálně, může se jim podařit zredukovat výskyt preventabilních (exogenních) nozokomiálních nákaz, ze kterých potenciálně vyplývá i trestně-právní odpovědnost, na minimum a založit na tom prestiž svého pracoviště. Vzhledem k dynamice změn v medicíně, novým postupům diagnostiky a léčby, měnícímu se spektru a profilu rezistence mikrobiální flóry musí být problematika prevence nozokomiálních nákaz zdůrazňována jako významná součást celoživotního vzdělávání všech zdravotnických pracovníků. Vývoj nových možností asepse, antisepse a antimikrobiálních látek je reak-

19 Nozokomiální nákazy 19 cí na hrozbu patogenních mikroorganismů s novými vlastnostmi, jako např. MRSA ( methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus), VRE (vankomycinrezistentní enterokoky) nebo gramnegativní bakterie produkující nové β- laktamázy, odpovědné za vznik další rezistence (klebsiely, pseudomonády, acinetobaktery). Nozokomiální prostředí je specifické a výrazně se odlišuje od prostředí domácího, komunitního. Jiný proto musí být i přístup a jednání zdravotnických pracovníků, s důrazem na nejzákladnější metody prevence hygienou rukou počínaje a manipulací s biologickým materiálem a zdravotnickým odpadem konče. Prevence nozokomiálních nákaz však může být efektivní jenom tehdy, jsou-li k tomu vytvořeny optimální podmínky ze strany nadřízených klinik a managementů nemocnic. Je těžké dodržovat preventivní opatření, když není dostatek jednorázového zdravotnického materiálu, když se šetří na dezinfekčních prostředcích nebo na indikátorech účinnosti sterilizačního cyklu. Takový krátkozraký přístup je snahou šetřit náklady na nepravém místě. I když zlepšení a modernizace metod prevence nozokomiálních nákaz ve zdravotnickém zařízení vyžaduje většinou jistou investici, výsledkem je mnohonásobně vyšší zisk v podobě ušetřených financí a především ochrana zdraví a života pacienta. Ještě stále u nás dochází pod tlakem okolností k jednání zdravotníků, které je ve vyspělých zemích nemyslitelné, např. venepunkce bez použití rukavic, resterilizace výlučně jednorázového materiálu bez ověření vlivu na jeho kvalitu a sterilitu apod. Prevence nozokomiálních nákaz je specifický a komplexní proces, který vyžaduje skloubení vědomostí, zdravotnického myšlení, přiměřené automatizace správných návyků, odpovědnosti a zájmu o danou věc. Každé zdravotnické zařízení by mělo být místem bezpečným pro pacienty i personál.

20 20 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi 2 Prevence infekcí močových cest 2.1 Úvod Infekce močových cest patří s podílem 30 až 40 % k nejčastějším nozokomiálním infekcím. Přibližně v % se vyskytují v příčinné souvislosti s močovým katétrem a v 10 % pak s urologicko-endoskopickým zákrokem (1). Předpokládá se, že téměř 10 % všech hospitalizovaných pacientů má v průběhu pobytu v nemocnici zaveden do močového měchýře permanentní katétr. V průběhu prvního týdne lze bakteriurii prokázat cca u 5 % katetrizovaných pacientů, po 4 týdnech je to téměř 100 % (2). Je-li tedy pacient katetrizován několik dní, což je v zdravotnických zařízeních běžné, je pravděpodobnost infekce v močových cestách vysoká. Pokud se infekce projeví až po delší době, např. po několika týdnech, zpravidla se už nedává do souvislosti s pobytem v nemocnici, i když ve skutečnosti jde o nozokomiální nákazu. Permanentní močový katétr je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů uretritidy s možností vzniku prostatitidy, epididymitidy, striktury močového měchýře a také cystitidy, pyelonefritidy, bakteriémie až urosepse, která je i dnes spojena s vysokou letalitou (1). V našich nemocnicích jsou urinární nozokomiální infekce často přehlédnuty nebo se zaznamenávají jako přechodná a nevýznamná příhoda. Ve skutečnosti se proto vyskytují mnohem častěji, než jsou oficiálně diagnostikované a hlášené. I když většina infekcí se vyléčí antibiotickou terapií nebo odezní spontánně, u části pacientů mohou nastat závažné až letální komplikace, hlavně pyelonefritidy s následnou sepsí (3). Infekce močových cest sice většinou spadají do skupiny méně finančně zatěžujících infekcí, přesto v důsledku své vysoké incidence představují pro zdravotnické zařízení i celé zdravotnictví výrazné náklady, které možnými komplikacemi dále narůstají (4). I méně závažné infekce močových cest mohou v souvislosti s nezbytnými mikrobiologickými vyšetřeními a podáváním antibiotik vést k prodloužení hospitalizace a ke zvýšení nákladů. U diagnóz, kdy je katetrizace močového měchýře běžná, bývá infekce močových cest nejčastější nozokomiální infekcí. I když se většinou jedná o asymptomatickou bakteriurii nebo mírnou infekci, která po odstraně-

21 Název kapitol udělám Prevence při defi nitivním infekcí močových zlomu xxxxxxx cest 21 ní katétru často sama ustoupí, někdy i tyto mohou způsobit pyelonefritidu, sepsi a letální konec. Většině případů infekcí močových cest lze předejít omezením zbytečné a nepřiměřeně dlouho trvající katetrizace močového měchýře. 2.2 Epidemiologie a patogeneze Prostředí močových cest je fyziologicky sterilní, od ledvin až po distální úsek močové trubice, kde se objevuje mikroflóra pohlavních cest, mikroflóra kožní, anebo při nedostatečné hygieně, mikroflóra rektální. V distálním úseku močové trubice proto dochází velice snadno ke kontaminaci. Za normálních podmínek se bakteriální flóra močové trubice, která má tendenci migrovat do měchýře, močením neustále odplavuje. Zavedením katétru se tento čistící mechanismus obchází a perineální a uretrální flóra (obvykle aerobní střevní mikroorganismy) mohou putovat tekutinou vyplňující prostor mezi vnějším povrchem katétru a sliznicí močové trubice do močového měchýře. Pokud se katétr zavede na delší dobu, je kolonizace močového měchýře téměř nevyhnutelná. Kromě toho se infekce do měchýře může zanést refluxem kontaminované moči z drenážního vaku. Bylo prokázáno, že používáním uzavřených drenážních systémů se kontaminace moči a tím i výskyt infekcí signifikantně omezí, proto by se otevřené systémy v případech předpokládané delší doby katetrizace neměly používat (5). Nejčastěji pronikají bakterie do močového ústrojí vzestupnou (ascendentní) cestou z rezervoáru střevních bakterií z konečné části tlustého střeva. Infekce začíná kolonizací poševního vchodu (předkožkového vaku), následuje průnik bakterií přes močovou trubici a jejich usídlení v močovém měchýři, vzácněji v ledvinách. Hematogenní a lymfogenní infekce patří mezi vzácné cesty vzniku infekcí močových cest a téměř výhradně se jedná o infekce horních močových cest. Při přímém šíření (per continuitatem) je nejčastějším zdrojem infekce střevo. Bakterie vstupují do katetrizovaného močového systému cestou extraluminální (porušením zásad asepse při provádění katetrizace nebo později při kontaminaci bakteriemi z perineální oblasti, nacházejícími se v tenkém mukózním filmu na povrchu katétru) nebo cestou intraluminální (v důsledku narušení uzavřeného systému nebo při kontaminaci moči ve sběrném vaku).

22 22 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi Původcem močové infekce může být: Endogenní (vlastní) mikroflóra především z gastrointestinálního traktu; endogenní infekce se vyskytují častěji než exogenní. Exogenní mikroflóra od jiného pacienta nebo zdravotnického personálu; významným zdrojem infekce jsou asymptomatičtí pacienti (4). Důležitým faktorem v prevenci exogenních močových infekcí je důsledná hygiena rukou. Mezi vnitřní rizikové faktory patří: věk, pohlaví, základní onemocnění (diabetes mellitus, urémie, imunodeficitní stav, Crohnova nemoc, tumory střeva, fistula apod.), těhotenství, vezikoureterorenální reflux (VUR) všech stupňů, pře kážka odtoku moči jakékoliv původu (zúženina močové trubice, zvětšená prostata), neurogenní dysfunkce močového měchýře, zbytková moč v močovém měchýři, fimóza, sexuálně přenosná infekce, nechráněný anální styk. K vnějším rizikovým faktorům patří invazivní diagnostické a terapeutické zákroky prováděné na močovém traktu (cévkování, katetrizace, cystoskopie) včetně operací a neadekvátní antibiotická léčba (4). 2.3 Etiologie a terapie Nejčastějšími etiologickými agens nemocničních uroinfekcí jsou kmeny Escherichia coli a enterokoky. Dále se mohou uplatnit kmeny Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Serratia sp., Providen cia sp., Morganella sp., koaguláza-negativní stafylokoky, Candida sp. a další. Infekce močového traktu jsou jednou z nejčastějších příčin bakteriémií, které následují po instrumentárních výkonech v uropoetickém systému. Riziko může být sníženo adekvátní antibiotickou terapií a používáním kvalitních, nejlépe jednorázových, pomůcek (6). Důležitou součástí komplexní péče o pacienty s nozokomiální uro infekcí je včasně zahájený antibiotický režim, proto není možné čekat na výsledek mikrobiologického kultivačního vyšetření, které i se stanovením citlivosti bakteriálního původce k antimikrobním přípravkům vyžaduje minimálně 2 dny. Na základě znalostí nejčastějších bakteriálních původců a jejich rezistence v konkrétní epidemiologické situaci lze sestavit optimální schéma iniciální (necílené) antibiotická terapie (tab. 2). Např. ve FN Olomouc představují kmeny Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus faecalis téměř polovinu všech bakteriálních původců uroinfekcí.

23 Název kapitol udělám Prevence při defi nitivním infekcí močových zlomu xxxxxxx cest 23 Tab. 2 Iniciální antibiotická léčba nozokomiálních uroinfekcí ve FNO (6) Bez katetrizace S katetrizací Antibiotická léčba I. volby Antibiotická léčba II. volby Antibiotická léčba I. volby Antibiotická léčba II. volby gentamicin + ampicilin amoxicilin/kys. klavulanová (ampicilin/sulbaktam) gentamicin + amoxicilin/kys. klavulanová (ampicilin/sulbaktam) gentamicin + piperacilin gentamicin + amoxicilin/kys. klavulanová (ampicilin/sulbaktam) gentamicin + amoxicilin/kys. klavulanová (ampicilin/sulbaktam) za současné výměny katétru (vankomycin nebo teikoplanin je možné použít pouze při prokázané nebo velmi pravděpodobné etiologické roli oxacilin-rezistentního stafylokoka) Po určení bakteriálního původce a stanovení jeho citlivosti k antibiotikům je vhodné přejít z iniciální (necílené) léčby na cílenou. V tomto případě má velký význam kvantitativní stanovení citlivosti bakterie pomocí minimální inhibiční koncentrace, která může přispět k volbě optimálního antibiotika a jeho dávkování. Pro stanovení etiologie je nevyhnutelné bakteriologické vyšetření moče s kvantifikací mikrobiálního nálezu. Za normálních podmínek (až na distální část uretry) je močový trakt sterilní. Nález kolonií v hodnotách 10 5 CFU/ ml moči a vyšší při kultivaci středního proudu moči lze považovat za signifikantní bakteriurii. Při jednorázovém kultivačním výsledku je přibližně 80% pravděpodobnost, že se jedná o uroinfekci. Při opakovaném nálezu v této a vyšší kvantitě pak pravděpodobnost stoupá až na 96 % (6). Koncentrace do 10 3 až 10 4 CFU/ml moči je většinou způsobena kontaminací, může však být významná např. u chronických pyelonefritid vyvolaných enterokoky. Opakovaný nález v nekatetrizované moči menší než 10 5 při naplnění klinických kritérií je rovněž významný a podle směrnic CDC se považuje za známku symptomatické infekce (pro katetrizovanou moč je to 10 3 CFU/ ml moči).

24 24 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi 2.4 Prevence močových infekcí Významné mezery v asepsi byly odstraněny vývojem a zavedením katétrů a lubrikovaných prostředků na jedno použití. I přes veškerý pokrok v této oblasti však i nadále existuje další zdroj nebezpečí kontaminace před a během použití v důsledku neodborné manipulace. Katetrizace je invazivní zákrok a z hlediska požadavků asepse je třeba ji postavit na úroveň chirurgického zákroku. Je mnohem rizikovější asepticky operovat a taktéž katetrizovat v nesterilním prostředí než na operačním sále. Proto je nezbytné průběžné vzdělávání a školení zdravotnického personálu v moderní metodice a pomocí odborných pomůcek, aby bylo možno zaručit odbornou manipulaci s katétrem a zachování asepse. Jestliže se v různých zařízeních neučí stejná metoda provádění katetrizace, pak pro zdravotníky nezbytně vznikají nesnáze při orientaci. Existuje bezprostřední souvislost mezi kvalifikací osoby provádějící katetrizaci a mírou výskytu infekce. Jestliže byly ženy katetrizovány pomocnými sestrami, pak během 48 hodin po zákroku činil podíl bakteriurie 34,3 %, u odborných sester se tento podíl po stejném časovém úseku pohyboval okolo 21 % (7). Problém katetrizace často začíná vyhledáváním a obstaráváním materiálu, což se může snadno stát pracovně i personálně náročným procesem, a to nejen během noční či pohotovostní služby. Možnosti chyby v asepsi se tím ještě více prohlubují. Ve Zprávě o výsledcích kolektivní studie nemocniční hygieny a intenzivní péče, vypracované Evropskou komisí interdisciplinární nemocniční hygieny, bylo zjištěno, že materiály nezbytné ke katetrizaci musí být ještě stále průměrně v 33 % zdravotnických zařízení nejdříve jednotlivě sesbírány (7). Při používání normovaných materiálů ve sterilních soupravách odpadá hlavně zdlouhavé shromažďování jednotlivých dílů a jejich jednotlivé vybalování ze sterilních obalů. Tím se významným způsobem omezuje riziko křížové infekce. Kompletované sestavené soupravy mají také značný význam v medicínských oborech, ve kterých se katetrizace provádí pouze vzácně a adekvátně k tomu je zde méně praktických zkušeností. Opatření k prevenci infekcí močových cest jsou uvedena v tab. 3.

25 Název kapitol udělám Prevence při defi nitivním infekcí močových zlomu xxxxxxx cest 25 Tab. 3 Opatření k prevenci katétrových infekcí močových cest (5) Příčina infekce Nesprávný postup při aseptickém zavádění katétru; periuretrální flóra zanesená do měchýře Migrace bakterií podél vnějšího povrchu katétru Otevřená drenáž Přerušení uzavřeného drenážního systému Preventivní opatření Katétr by měl vždy být sterilní. Periuretrální oblast by se měla důkladně vyčistit, nejlépe dezinfekčním prostředkem. Měly by se mýt a dezinfikovat ruce a nosit sterilní rukavice. Katétr by se měl zabezpečit, aby se zabránilo jeho pohybu v močové trubici. Není stanovena metoda prevence: antibiotické masti i opakovaná čištění nemají signifikantně preventivní účinek. Riziko přenosu mikroflóry snižuje hygiena rukou a lubrikace prostředkem s antimikróbiálním účinkem. Uzavřená drenáž s kompatibilními těsně přiléhajícími systémy. Pokud není k dispozici, je vhodné upřednostnit intermitentní katetrizaci. Není-li to možné, lze použít otevřené drenáže, avšak na co nejkratší dobu. Vzorky moči by se měly odebírat injekční stříkačkou a jehlou z odběrové části systému, po jeho předchozím vyčištění alkoholem. Drenážní vak by se neměl odpojovat. Pokud je zapotřebí provést výplach a odstranit tak krevní sraženiny, musí se použít aseptické techniky. Rutinní výplach měchýře k prevenci infekce je neúčinný. Drenážní vak by se měl vyprazdňovat jednou za ošetřovatelskou směnu do čisté nádoby, vyhrazené jenom pro daného pacienta. Personál vylévající vak by si měl mýt a dezinfikovat ruce a používat jednorázové rukavice. Močové katétry by se měly zavádět pouze v jasných zdravotních indikacích (ne pro usnadnění práce ošetřovatelského personálu), mezi něž se řadí: akutní obstrukce urinárního traktu, neurogenní dysfunkce močového měchýře a retence moči v případech, kdy netraumatická intermitentní katetrizace nepomáhá,

26 26 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi měření tvorby moče u kriticky nemocných pacientů, perioperační aplikace u pacientů, u nichž musí být měchýř zcela vyprázdněn, např. vybrané gynekologické nebo urologické výkony, u paretických, komatózních a kritických pacientů. Místa možné kontaminace u močových katétrů jsou uvedena na obr. 1. Další preventivní opatření: Hubice z uzávěru by se měla úplně vyprázdnit, aby se zabránilo množení mikroorganismů ve stojaté moči. Vak by neměl být umístěn na podlaze ani by se neměl zvedat nad úroveň pasu. Dezinfekční prostředky ve vaku nejsou z hlediska nákladů efektivní, pokud není výskyt infekce vysoký a nelze ji jiným způsobem kontrolovat. Katétry by se neměly běžně vyměňovat, protože se tak pacient vystavuje zvýšenému riziku poranění měchýře a močové trubice. Jejich výměna by měla být spojena s podáváním antibiotik, anebo by se k němu mělo přistupovat v případě obstrukce. U spolupracujících pacientů je možné používat ke krátkodobé drenáži kondomové katétry. Připravený sterilní stolek k zavedení močového katétru znázorňuje obr. 2 (bar. příloha), příprava močového katétru k zavedení je uvedena na obr. 3 (bar. příloha). 2.5 Závěr Z preventivních opatření mají největší význam důsledné dodržování zásad asepse a antisepse na všech oddělení zdravotnického zařízení, zařazování pacientů s bakteriologicky negativním nálezem v moči při invazivních zákrocích (cystoskopie, proplachování močového měchýře apod.) před pacienty s pozitivním kultivačním vyšetřením, správné provádění vyššího stupně dezinfekce u endoskopů, omezení preventivního podávání antimikrobních látek s výjimkou rizikových stavů, přizpůsobení terapie výsledkům mikrobiologického vyšetření, používání uzavřeného způsobu drenáže, krátká doba trvání katetrizace, která by neměla trvat déle než 7 až 10 dnů (4), důsledné oddělení infikovaných pacientů od neinfikovaných. Zacházení s jednorázovým katétrem je věcí charakteru (7). Spojit znalosti o dané problematice s hygienicky vhodnou technikou a nezbytnou rutinou bývá obtížné, zvláště když má těmto nárokům vyhovět často fluktuující zdravotnický personál. Zodpovědnost za katetrizaci nese lékař. Jeho

27 Název kapitol udělám Prevence při defi nitivním infekcí močových zlomu xxxxxxx cest 27 Obr. 1 Močové katétry místa možné kontaminace (8) povinností je zabezpečit, aby osoba vykonávající katetrizaci disponovala nezbytným vyškolením a zkušenostmi potřebnými pro tento zákrok. 2.6 Standardní ošetřovatelský postup cévkování muže Definice Cévkování (katetrizace) je zavedení sterilní cévky přes močovou trubici do močového měchýře za účelem odvedení moče. Cíl Odběr vzorku sterilní moči, vyprázdnění močového měchýře při retenci, výplach (event. cílená aplikace léků) močového měchýře, zjištění množství reziduální moči,

28 28 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi k přesnému bilancování výdeje, u dlouho trvajících operačních výkonů a v bezprostředním pooperačním období, u inkontinence. Kompetentní osoby Lékař, sestra k asistenci (SZŠ, VOŠ, specialistka, Bc., Mgr.). Pomůcky Sterilní mužské cévky, sterilní pinzeta, sterilní tampony a sterilní nádobka, sterilní rukavice, souprava sterilního rouškování, dezinfekční roztok dle zvyklostí oddělení, Mesocain gel na znecitlivění, 2 emitní misky, sterilní zkumavka, při výplachu sterilní voda a Janettova sterilní stříkačka, při měření reziduální moči odměrka, při odběru vzorku moči na mikrobiologické vyšetření sterilní, na biochemické vyšetření nesterilní zkumavka, možné použít originální balíček na cévkování (pinzeta, rouška, rukavice, tampony, nádobka). Ošetřovatelský postup Vysvětlete pacientovi postup, zabezpečte soukromí, připravte ho po psychické stránce. Před cévkováním se pacient vymočí, pro zjištění reziduální moči se provede hygienická péče genitálu, nesoběstačným pomůže sestra. Připravte sterilní pomůcky na cévkování. Zajistěte polohu pacienta na zádech, s oporou pro hlavu a ramena, dolní končetiny má natažené. Zarouškujte pacienta, podložte pánev a překryjte obě stehna. Komunikujte s pacientem. Připravte si emitní misky mezi nohy pacienta. Podejte lékaři sterilní rukavice, které si natáhne.

29 Název kapitol udělám Prevence při defi nitivním infekcí močových zlomu xxxxxxx cest 29 Podejte sterilní pinzetu a 3 tampony, které navlhčíte dezinfekčním roztokem. Lékař vydezinfikuje důkladně ústí močové trubice. Podejte lékaři vhodnou cévku. Naneste silnou vrstvu Mesocain-gelu (přípravek obsahuje vedle gelového základu i antiseptikum a lokální anestetikum). Lékař zavede cévku do močového měchýře (můžete doporučit, aby si pacient zhluboka dýchal). Zachyťte vytékající moč do zkumavky (střední proud moči na bakteriologické vyšetření) nebo do emitní misky. Lékař odstraní katétr. Prohlédněte ústí močové trubice. Posuďte vzhled moči, čirost, zápach, změřte množství moče. Zajistěte pohodlí pacienta. Proveďte úklid pomůcek, dezinfekci a doplňte podnos na cévkování. Připravte lékaři dokumentaci k záznamu. Zajistěte bezpečný transport vzorku moče s řádně vyplněnou žádankou do laboratoře. Informujte lékaře, má-li pacient problémy po výkonu. Komplikace Močová infekce v důsledku nedodržení asepse při výkonu, bolestivost (snížený práh bolesti), ucpání cévky, infekce močových cest (při nedodržení zásad asepse), poranění močové trubice, hematurie. 2.7 Standardní ošetřovatelský postup cévkování ženy Definice Cévkování (katetrizace) je zavedení sterilní cévky přes močovou trubici do močového měchýře za účelem odvedení moče.

30 30 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi Cíl Odběr vzorku sterilní moči, vyprázdnění močového měchýře při retenci, výplach močového měchýře, zjištění množství reziduální moči, k přesnému bilancování výdeje, u dlouho trvajících operačních výkonů a v bezprostředním pooperačním období, u inkontinence. Kompetentní osoby Sestra SZŠ, VOŠ, sestra specialistka, Bc., Mgr. Pomůcky Sterilní ženský katétr, sterilní gázový čtvereček, sterilní pinzeta, sterilní tampony, sterilní rukavice, souprava sterilního rouškování, dezinfekční roztok na sliznici, Mesocain gel, 2 emitní misky, sterilní zkumavka na vzorek moči, při výplachu sterilní voda a Janettova sterilní stříkačka, při měření reziduální moči odměrka, možno použít originální balíček na cévkování (pinzeta, tampony, rouška, rukavice, nádobka). Ošetřovatelský postup Nachystejte sterilní stolek: Mesocain gel na sterilní gázový čtvereček, lze aplikovat přímo na katétr, sterilní rukavice, dezinfekci na tampony, připravte katétr na sterilní stolek, nemusí být, provádí-li výkon dva. Připravte pacientku, informujte ji o výkonu, postupu a účelu.

31 Název kapitol udělám Prevence při defi nitivním infekcí močových zlomu xxxxxxx cest 31 Zajistěte intimitu pacientky. Připravte ji na tělesné pocity při výkonu. Uložte pacientku do vhodné polohy (pokrčení dolních končetin, stehna od sebe). Zarouškujte pacientku, podložte pánev a překryjte obě stehna. Emitní misku uložte mezi dolní končetiny pacientky. Navlečte si sterilní rukavice. Roztáhněte labia palcem a prstem a dezinfikujte ústí močové trubice tampony s dezinfekcí, postupujte směrem shora dolů k anální oblasti. Pohledem zhodnoťte ústí močové trubice. Ruka, která se dotýká pacientky se stává nesterilní. Uchopte konec katétru (asi 5 cm od konce), namočte do Mesocain gelu a začněte šetrně zavádět, ne proti odporu. Komunikujte s pacientkou. Spolupráce pacientky je vítána hluboké dýchání, celkové uvolnění. Zkontrolujte zda moč odtéká. Odeberte vzorek moči, je-li odběr ordinován. V případě reziduální moči změřte celkové množství. Zhodnoťte vzhled moči, čirost, zápach, množství. Po vyprázdnění močového měchýře vytáhněte katétr. Očistěte perineum kouskem buničiny nebo toaletního papíru. Dokumentujte výkon. Proveďte úklid pomůcek. Zajistěte bezpečný transport vzorku moče s řádně vyplněnou žádankou do laboratoře. Zkontrolujte pacientku. Informujte lékaře, má-li pacientka problémy po výkonu. Komplikace Močová infekce v důsledku nedodržení asepse při výkonu, bolestivost (snížený práh bolesti), retence moče pro bolest, ucpání cévky, inkontinence, poranění močové trubice, hematurie.

32 32 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi Kontrolní kritéria ke standardu cévkování muže/ženy Oddělení, klinika:... Jméno auditorů:... Vrchní sestra:... Staniční sestra:... Datum auditu:... METODA KÓD KONTROLNÍ KRITÉRIA ano ne Dotazem na sestru, sledováním na oddělení S1 a) Cévkování provádí kompetentní lékař (muži), kompetentní sestra (ženy) b) Sestra má k dispozici všechny potřebné pomůcky c) Na oddělení je k dispozici standard cévkování muže (standard cévkování ženy) d) Sestra vyjmenuje minimálně 2 možné komplikace při cévkování muže (při cévkování ženy) Sledováním sestry, dotazem na sestru Pohledem do dokumentace Pohledem, dotazem na pacienta P1 V1 V2 a) Sestra ovládá techniku cévkování muže (ženy) b) Sestra informovala pacienta o výkonu c) Sestra pomohla pacientovi zaujmout vhodnou polohu d) Při výkonu byly dodrženy zásady asepse a) O aplikaci je proveden záznam do dokumentace b) Záznam obsahuje hodinu cévkování a identifikaci sestry a) U pacienta nedošlo ke komplikacím b) Nevyskytly se žádné stížnosti Proveďte součet bodů v kolonkách ano i ne: (bodové hodnocení: ano = 1 bod, ne = 0 bodů) Celkový počet:... bodů Hodnocení auditu: Při dosažení 12 bodů je standard splněn na 100 %. Výborná péče Vyhovující péče Nekomplexní péče Nevyhovující péče bodů 10 bodů 9 bodů méně než 9 bodů Navrhovaná doporučení a závěry:

33 Název kapitol udělám Prevence při defi nitivním infekcí močových zlomu xxxxxxx cest Standardní ošetřovatelský postup asistence při zavedení permanentní cévky u muže Definice Cévkování (katetrizace) je zavedení sterilní cévky přes močovou trubici do močového měchýře za účelem odvedení moče. Cíl Zajistit kontinuální odvod moči z močového měchýře: u inkontinentních pacientů, u dlouhodobě ležících pacientů, u pacientů po některých operačních výkonech, obstrukce urinárního traktu, neurogenní dysfunkce močového měchýře a retence moči v případech, kdy netraumatická intermitentní katetrizace nepomáhá, u paretických, komatózních a kritických pacientů, při nutnosti měření hodinové diurézy. Kompetence Lékař, sestra se specializací, sestra k asistenci (SZŠ, VOŠ, specialistka, Bc., Mgr., porodní asistentka). Pomůcky Sterilní permanentní katétr, sterilní fyziologický roztok, sterilní rouška, sterilní 10 ml stříkačka + sterilní injekční jehla, dezinfekční roztok na sliznici dle zvyklostí oddělení, Mesocain gel, sterilní gázové čtverečky, sterilní tampony, sterilní pinzeta, sterilní rukavice, emitní miska, sběrný sáček na moč, lze použít originální balíček na cévkování nádobka, tampony, pinzeta, rukavice, rouška, háček k zavěšení močového sáčku.

34 34 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi Ošetřovatelský postup Informujte pacienta o důvodu zavedení cévky, zabezpečte soukromí a psychickou podporu. Připravte si sterilní stolek (není nutný, pokud výkon provádí dva) Mesocain gel na sterilní gázový čtvereček (lze aplikovat i přímo na katétr), sterilní rukavice, dezinfekci na tampony, sterilní pinzetu, katétr. Uložte pacienta do vhodné polohy (dolní končetiny natažené). Zarouškujte pacienta, podložte pánev a překryjte obě stehna. Emitní misku vložte vedle dolních končetin pacienta, natáhněte do stříkačky 5 ml fyziologického roztoku (nebo dle objemu balónku) a nechte při ruce. K lůžku zavěste sběrný sáček na moč. Lékař si navlékne sterilní rukavice. Lékař provede dezinfekci ústí močové trubice. Lékař uchopí konec katétru (asi 5 cm od konce) do pinzety, namočí do Mesocain gelu a začne zavádět. Komunikujte s pacientem. Spolupráce je vítána hluboké dýchání, celkové uvolnění. Zkontrolujte, zda moč odtéká, její barvu, zápach, příměsi. Podejte lékaři stříkačku se sterilním fyziologickým roztokem na vstříknutí do balónku PK. Zkontrolujte, zda moč odtéká. Postříkejte dezinfekcí konec katétru a konec sběrného sáčku napojte. Zkontrolujte znovu zda katétr odvádí moč, barvu moči. Dokumentujte výkon. Proveďte úklid pomůcek. Zkontrolujte opět pacienta. Informujte lékaře, má-li pacient problémy po výkonu. Komplikace Močová infekce v důsledku nedodržení asepse při výkonu, bolestivost (snížený práh bolesti), ucpání katétru,

35 Název kapitol udělám Prevence při defi nitivním infekcí močových zlomu xxxxxxx cest 35 katétr muže být povytažen (riziko retence moči), poranění močové trubice, hematurie. 2.9 Standardní ošetřovatelský postup zavedení permanentní cévky u ženy Definice Cévkování (katetrizace) je zavedení sterilní cévky přes močovou trubici do močového měchýře za účelem odvedení moče. Cíl Zajistit kontinuální odvod moči z močového měchýře: u inkontinentních pacientů, u dlouhodobě ležících pacientů, u pacientů po některých operačních výkonech, obstrukce urinárního traktu, neurogenní dysfunkce močového měchýře a retence moči v případech, kdy netraumatická intermitentní katetrizace nepomáhá, u paretických, komatózních a kritických pacientů, při nutnosti měření hodinové diurézy. Kompetence Lékař, sestra (SZŠ, VOŠ, specialistka, Bc., Mgr., porodní asistentka). Pomůcky Sterilní permanentní katétr, sterilní fyziologický roztok, sterilní rouška, sterilní 5ml stříkačka + sterilní injekční jehla, dezinfekční roztok na sliznici, Mesocain gel, sterilní gázové čtverečky, sterilní tampony a sterilní nádobka na dezinfekční roztok, sterilní rukavice, emitní miska, sběrný sáček na moč,

36 36 Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi lze použít originální balíček na cévkování (rouška, pinzeta, tampony, nádobka, rukavice). Ošetřovatelský postup Vysvětlete pacientce důvod zavedení cévky, zabezpečte soukromí a psychickou podporu. Připravte si sterilní stolek (není nutný, pokud výkon provádí dva): Mesocain gel na sterilní gázový čtvereček (lze aplikovat i přímo na katétr), sterilní rukavice, dezinfekci na tampony, katétr. Uložte pacientku do vhodné polohy (pokrčení dolních končetin, stehna od sebe). Zarouškujte pacientku, podložte pánev a překryjte obě stehna. Emitní misku uložte mezi dolní končetiny pacientky, natáhněte do stříkačky 5 ml fyziologického roztoku a nechte při ruce. K lůžku zavěste sběrný sáček na moč. Navlečte si sterilní rukavice. Roztáhněte labia prstem a palcem a dezinfikujte ústí močové trubice tampony s dezinfekcí, postupujte směrem shora dolu k anální oblasti. Pohledem zhodnoťte ústí močové trubice. Ruka, která se dotýká pacientky se stává nesterilní. Uchopte konec katétru (asi 5 cm od konce), namočte do Mesocain gelu a začněte šetrně zavádět, ne proti odporu. Komunikujte s pacientkou. Spolupráce je vítána hluboké dýchání, celkové uvolnění. Zkontrolujte, zda moč odtéká, do balónku vstříkněte 5 ml sterilního fyziologického roztoku. Postříkejte dezinfekcí konec katétru a konec sběrného sáčku, napojte. Zkontrolujte, zda katétr odvádí moč, barvu moči. Dokumentujte výkon. Ukliďte pomůcky. Zkontrolujte opět pacientku. Informujte lékaře, má-li pacientka problémy po výkonu.

37 Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.