LABORATORNÍ PŘÍRUČKA ODDĚLENÍ PATOLOGIE

Transkript

1 LABORATORNÍ PŘÍRUČKA ODDĚLENÍ PATOLOGIE Podklady pro spolupráci mezi oddělením patologie a klinickými pracovišti Identifikace řízeného dokumentu označení: LP- PAO platnost: od nahrazuje: LP -PAO platnou do revize 1 x za rok, viz. změnový list Identifikace výtisku: jediný výtisk schválený originál (výtisk z elektronické podoby má informativní charakter) Rozdělovník: 1 x Řízená dokumentace PAO intranet internet Zpracovala: Dagmar Simonidesová vedoucí laborantka Kontrolovala: Pavlína Chyšková manažer kvality Schválila: prim. MUDr. Dana Cempírková primář oddělení Stránka 1 z 23

2 A. Úvod A-1 Úvodní slovo Vážení zájemci o služby naší laboratoře, tato příručka by měla sloužit k seznámení klinických oddělení i ambulancí s nabídkou histologických vyšetření prováděných v histologické laboratoři. Bude nás těšit, pokud informace, které zde najdete, pomohou zlepšit naši vzájemnou spolupráci při odběru a zasílání bioptických a cytologických vzorků do laboratoře patologie a zkvalitnit péči o pacienta. Pokud v příručce nenajdete informace, které potřebujete, kontaktujte nás laskavě osobně, telefonicky nebo em. Kolektiv laboratoře patologie v Jindř. Hradci A-2 Obsah A. Úvod A-1 Úvodní slovo A-2 Obsah B. Informace o laboratoři B-1 Identifikace laboratoře B-2 Základní informace o laboratoři B-3 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště B-4 Organizace laboratoře B- 5 Spektrum nabízených služeb C. Manuál pro odběry primárních vzorků C-1 Základní informace C-2 Požadavkové listy ( žádanky) C-3 Ústní požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná vyšetření) C-4 Odběr materiálu C-5 Odběr materiálu na speciální vyšetření C-6 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku C-7 Množství vzorku C-8 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita C-9 Základní informace k bezpečnosti práce se vzorky C-10 Informace k dopravě vzorků a zajištění svozu vzorků D. Preanalytické procesy v laboratoři D-1 Příjem žádanek a vzorků D-2 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných primárních vzorků D-3 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky D-4 Zasílání materiálu spolupracujícím specializovaným laboratořím E. Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří E-1 Hlášení výsledků v kritických intervalech Stránka 2 z 23

3 E-2 Informace o vydávání výsledků E-3 Změny výsledků a nálezů E-4 Intervaly od dodání vzorků k vydání výsledku E-5 Způsob řešení stížností E-6 Konzultační činnost laboratoře, vydávání potřeb laboratoří F. Seznam laboratorních vyšetření, barvících a impregnačních metod G. Vzory požadavkových listů B. Informace o laboratoři B-1 Identifikace laboratoře Název organizace Vedoucí organizace Fax ( ředitelství) Název laboratoře Vedoucí lékař oddělení Vedoucí laborantka Adresa oddělení Telefonní spojení E mailové adresy Ing. Miroslav Janovský IČ: Prim. MUDr. Dana Cempírková Dagmar Simonidesová U nemocnice 380/III Jindřichův Hradec prim. MUDr. Dana Cempírková MUDr. Karel Pelikán MUDr. Josef Heřman vedoucí laborantka bioptická laboratoř přikrajovna peroperační biopsie kancelář pitevna pitevní sanitáři MUDr. Dana Cempírková cempirkova@hospitaljh.cz patologie@hospitaljh.cz B-2 Základní informace o laboratoři v Jindřichově Hradci provádí bioptická, cytologická (mimo gynekologické cytologie), imunofluorescenční a imunohistochemická vyšetření pro všechna lůžková oddělení a ambulantní složky a pro ordinace soukromých lékařů z Jindřichova Hradce, Třeboně, Dačic a okolí, kteří mají o služby laboratoře zájem. V případě potřeby zajišťuje konzultační vyšetření biopsií na specializovaných pracovištích. Pitvy a následná nekroptická vyšetření provádí laboratoř pouze pro Nemocnici Jindřichův Hradec a.s. B -3 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště Laboratoř zajišťuje vyšetření příslušející odbornosti 807 a 823. Provádí morfologická vyšetření vzorků ze tkání lidského těla za účelem provedení diagnostiky a posouzení zdravotního stavu pacienta. Stránka 3 z 23

4 v Jindřichově Hradci je akreditováno k uskutečňování vzdělávacího programu pro obor specializačního vzdělávání PATOLOGICKÁ ANATOMIE. Oddělení je držitelem Osvědčení o registraci a je evidováno v Registru klinických laboratoří Národního autorizačního střediska pro klinické laboratoře při České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a je zapojeno do programu zvyšování kvality ve zdravotnictví garantovaném MZ ČR. Dne obdrželo oddělení PAO Osvědčení o splnění podmínek Auditu I pro registrované odbornosti 807_ 823 Laboratoř patologie, dne splnilo oddělení PAO i podmínky Auditu II pro registrované odbornosti 807_823 - Laboratoř patologie. Všichni pracovníci laboratoře se i nadále snaží o zlepšování jakosti práce laboratoře a připravují se na Audit II NASKL při ČLS JEP. B 4 Organizační struktura oddělení patologie Oddělení sestává z úseku laboratorního, pitevního a dokumentačního. Všechny úseky tvoří funkční celek pod jednotným vedením primáře oddělení. Za provozní, obslužné a personální otázky středního a nižšího zdravotnického personálu zodpovídá vedoucí laborant. je dvoupatrová budova umístěná vedle pavilonu akutní medicíny za hlavní vrátnicí, označená III. V přízemí budovy jsou umístěny jednotlivé laboratoře a pomocné prostory, od nich je hygienickými filtry oddělená pitevna s technickým zázemím. V prvním patře je administrativní úsek a archív. Laboratoře a pitevna tvoří dvě uzavřená pásma biologického rizika a tomu je podřízen i hygienický režim na oddělení. Všichni návštěvníci (včetně zaměstnanců nemocnice) mohou vstoupit na oddělení pouze v doprovodu zaměstnanců patologie. O nutnosti vstupu cizích osob do prostoru biologického rizika (opravy, údržba, kontroly apod.) je veden záznam v Knize návštěv. Provozní doba oddělení patologie: Pondělí pátek hod. Nepřetržitě * Pondělí pátek Příjem biologického materiálu pro bioptická a cytologická vyšetření Příjem těl zemřelých Výdej těl zemřelých pro pohřební služby *Mimo pracovní dobu sanitářů patologie (tj. v pracovní dny od 7:00do 15:30) ukládají těla zemřelých do chladicího boxu sanitáři nemocnice. Klíče si vyzvednou a zase je vrátí na vrátnici, kde musí být o použití klíče proveden záznam. B 5 Spektrum nabízených služeb a) bioptická vyšetření tkání metodou zalití do parafínu b) bioptická vyšetření tkání metodou zmražení, především peroperační biopsie c) barvení parafínových i zmrazených řezů základními i speciálními barvícími metodami d) znázornění mikroskopických struktur impregnací v parafínových i zmrazených řezech e) imunohistochemická vyšetření f) imunofluorescenční vyšetření g) cytologická vyšetření tělních tekutin ( punktáty, laváže, aspiráty apod.) zpracováním metodou cytobloku nebo na cytocentrifuze ( vyšetření mozkomíšního moku). h) pitvy a nekroptická vyšetření Seznam barvících, impregnačních a imunohistochemických metod je uveden v kapitole F. Stránka 4 z 23

5 C. Manuál pro odběry primárních vzorků C-1 Základní pravidla odběru histologického a cytologického materiálu. Definice: Biopsie v nejobecnějším smyslu znamená mikroskopické vyšetřování tkání získaných za života nemocného za účelem diagnostickým, prognostickým nebo kontrolním. Má li úspěšně plnit své cíle, je nutné zachovávat určitá pravidla. Obecné zásady odběru histologického a cytologického materiálu: Získaný materiál musí být reprezentativní, při odběru je třeba se vyvarovat hlavně mechanického zhmoždění tkáně nůžkami nebo pinzetou, stejně nepříznivý účinek má použití tupé jehly při punkční biopsii. Tkáň dále hrubě poškozuje vysoká teplota, vysychání, škodí i oplachování ve vodě. Na fixaci materiálu po odběru a zaslání do laboratoře je třeba použít vhodné nádoby, uzavíratelné, s dostatečně širokým hrdlem (úzkým hrdlem materiál po fixaci nelze z nádoby vyjmout). Nádobu je nutné naplnit dostatečným množstvím fixační tekutiny (nejčastěji je to 10% formol,tj. 4% roztok formaldehydu) a pak do ní vložit odebraný vzorek. Při opačném postupu je nebezpečí, že se vzorek přilepí na dno nebo stěnu nádoby a pak se z této strany nedostatečně profixuje. Axilární uzliny u nádoru prsu nebo uzliny ze závěsu střeva je výhodné fixovat v tekutině MCO ( metanol, chloroform, kys. octová), která uzliny v tukové tkáni lépe zviditelní. Tato tekutina však může naleptávat některé umělé hmoty. Fixace probíhá při pokojové teplotě! Materiál zalitý fixační tekutinou není vhodné odkládat do ledničky, vlivem nízké teploty se pomaleji fixuje a doba potřebná k vyšetření se tím zbytečně prodlužuje (fixace trvá cca 24hod., záleží na velikosti odebrané tkáně). Pozor! Materiál doručený do bioptické laboratoře po 13. hodině již nelze z technických důvodů ten den zpracovat, proto je nutno fixovaný materiál doručit do 13. hodiny. C-2 Požadavkové listy: Průvodní list k zásilce histologického materiálu (průvodka) Histologické a cytologické průvodky z oddělení a ambulancí Nemocnice Jindř. Hradec a.s. jsou zasílány natištěné podle jednotného vzoru z programu nemocničního informačního systému. Průvodka je na odd. patologie zaslána jednak elektronicky, jednak v natištěné formě spolu s materiálem. Soukromí lékaři mohou buď použít originální tiskopis Průvodka k histologickému materiálu SEVT nebo mohou zaslat vlastní vytvořenou průvodku z počítačových programů pro lékaře, která však musí obsahovat všechny potřebné údaje, pro naši laboratoř je výhodou jestliže bude mít rozměr velikosti A5. Na starší verzi průvodky SEVT chybí předtištění pro některé nověji používané údaje: rodné číslo pacienta, číslo pojištěnce, číslo pojišťovny, diagnosu kódem MKN 10, IČP, PSČ. Tyto údaje je třeba na průvodce doplnit. Je-li od jednoho pacienta zasláno více materiálů, mohou mít společnou průvodku, ale musí být na ní číselně rozlišeny. Stránka 5 z 23

6 Průvodní list k pitvě a List o prohlídce zemřelého Při převozu zemřelého na odd. patologie je nutná dokumentace a to: Průvodní list k pitvě zemřelého a List o prohlídce zemřelého. Zasílají se vyplněné podle elektronických vzorů z nemocničního informačního systému a to jednak v tištěné formě spolu s tělem zemřelého a jednak v elektronické podobě. Průvodní list ke klinické pitvě dospělých (SEVT ) musí být dodán v tištěné podobě vždy spolu s tělem zesnulého. Formulář vyplní lékař elektronicky a vytiskne 2 x, 1 x pro potřeby oddělení a 1 x pro oddělení patologie, kde se zakládá do pitevního protokolu a archivuje dle platného zákona. Na vytištěném Průvodním listu musí být vždy razítko a podpis prohlížejícího lékaře. List o prohlídce zemřelého se skládá ze dvou částí označených A a B, vyplňuje se elektronicky, tiskne se část A 4 x a část B 2 x. Slouží pro potřeby příslušného orgánu pověřeného vedením matriky, pro potřeby pohřební služby, pro objednavatele pohřbu, a statistický úřad. Úředním jazykem pro vyplňování formulářů je spisovná čeština. Pokud není možné dodat vyplněné formuláře Listu o prohlídce zemřelého zároveň s tělem zemřelého, musí být doručeny na oddělení patologie nejpozději do druhého dne do 7:30 hodin. Podrobnější informace o vyplňování Listu o prohlídce zemřelého popisuje Příkaz předsedy představenstva ze dne a jeho následná aktualizace ze Vzory požadavkových listů používaných v naší laboratoři jsou uvedeny v kapitole G. Požadavkové listy. C-3 Ústní požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná vyšetření). Pokud zasílající lékař zjistí až po zaslání žádanky se vzorkem, že potřebuje další nebo dodatečné vyšetření, je možné tuto žádost vyřídit telefonicky s pracovníky laboratoře, kteří o tom provedou zápis na žádance k vyšetření. Jestliže lékař požaduje další vyšetření (případně konzultaci v jiné laboratoři) až po obdržení výsledku, musí svůj požadavek vyřídit s odečítajícím lékařem, případně primářem oddělení patologie. Na telefonickou žádost onkologa se běžně posílají bločky na vyšetření do jiné laboratoře na EGFR a K-RAS. C-4 Používaný odběrový systém. Použitá technika odběru se řídí rozhodnutím odebírajícího lékaře. Laboratoř patologie neodebírá bioptické vzorky, odebírá pouze vzorky z nekropsie pro potřebu určení pitevní diagnosy. Pro tyto účely je vybavena dostatečným množstvím pitevních nástrojů a vibrační pilkou. Hlavní zásadou pro odběr histologického materiálu je jeho včasná a kvalitní fixace. Materiál se vloží ihned po odběru do nádoby s 10% formolem a fixuje se cca 24 hodin při pokojové teplotě. Materiál musí být ve formolu úplně potopený, ideální je asi 4 až 10 krát větší objem formolu než je objem materiálu. Uložení vzorku ve formolu do lednice zpomaluje fixaci! C-5 Odběr histologického a cytologického materiálu a zasílání fixovaných vzorků: Histologický materiál k běžnému rutinnímu histologickému vyšetření se zasílá do laboratoře ve fixační tekutině, do které se vloží hned po odběru bez jakéhokoliv dalšího zásahu a upravování tak, jak byly získány při operaci nebo excizi, punkci apod. Výjimku tvoří konisované čípky a resekované žaludky, které je vhodné před vložením do fixační tekutiny rozstřihnout a napnout pomocí špendlíků na podložku z tvrdého papíru. U většího preparátu (např. děloha) je vhodné naříznutí jedním řezem. Stránka 6 z 23

7 Peroperační biopsie - akutně prováděné vyšetření Používá se tehdy, je-li potřeba značně urychlit bioptický nález získat diagnózu v průběhu operace, případně určit rozsah operačního výkonu (například vyšetřit okraje resekce). Materiál se zpracovává na kryostatu. V některých případech nemusí toto vyšetření jednoznačně rozhodnout diagnózu a je nutno vyčkat definitivního vyšetření pomocí parafínových řezů. Plánované peroperační biopsie jsou telefonicky objednány den předem, o neplánovaných peroperačních biopsiích je nutné telefonicky informovat bioptickou laboratoř oddělení patologie před odběrem tkáně. Tkáň doručit ihned po odběru do bioptické laboratoře bez jakékoli fixační tekutiny, pouze vloženou nasucho v uzavřené nádobě. Předat laborantce s řádně vyplněnou průvodkou k histologickému vyšetření s uvedeným telefonním číslem operačního sálu, odkud je vyšetření požadováno a kam má laboratoř hlásit výsledek vyšetření. Odběr a zaslání materiálu na cytologické vyšetření Punktáty tělních tekutin se transportují do bioptické laboratoře spolu s průvodkou k histologickému vyšetření v jakémkoli množství. K těmto materiálům se přidává fixační tekutina v poměru 1:1, stejně tak i ke sputu. Cytologické nátěry (např. z punkce štítné žlázy) jsou zasílány v uzavřené nádobce s 96% denaturovaným alkoholem a označeny tužkou na matované části podložního skla (skla dodá na požádání bioptická laboratoř oddělení patologie). Vyšetření moče ve fázovém kontrastu je třeba v den odběru domluvit s bioptickou laboratoří. Nejméně 10 ml středního proudu moče doručit do 30 minut po odběru spolu s průvodkou k histologickému vyšetření do bioptické laboratoře. Mozkomíšní mok je nutné doručit do laboratoře po předchozí dohodě s patologem ihned po odběru bez fixační tekutiny. Pokud není možné doručení ihned po odběru, fixuje se formolem 1: 1. Odběr materiálu na speciální vyšetření: a) imunofluorescenční vizualizace antigenu ve tkáňových řezech (kožní excize) b) imunohistochemické detekce nádorových markerů ve tkáni, např. estrogenních a progesteronových receptorů u karcinomu prsu ad a) imunofluorescenční vyšetření objednává předem lékař klinického oddělení u lékaře oddělení patologie. Po odběru tkáň ihned vložit do Petriho misky a překrýt gázou lehce navlhčenou fyziologickým roztokem, Petriho misku uzavřít. Tím se vytvoří tzv. vlhká komůrka, aby tkáň neoschla. Takto ošetřenou tkáň je nutno ihned transportovat do bioptické laboratoře a předat laborantce spolu s průvodkou k histologickému vyšetření (po dohodě s bioptickou laboratoří zajistí transport sanitáři oddělení patologie). ad b) k imunohistochemickému vyšetření lze většinou použít formolem fixovaný materiál zalitý do parafínu. Pokud zasílající lékař požaduje méně běžné zpracování materiálu nebo zaslání části materiálu do jiné laboratoře, je nutné se předem domluvit s primářem (lékařem) oddělení patologie. Stránka 7 z 23

8 C-6 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku. Identifikace pacienta na průvodce: 1. příjmení a jméno 2. rodné číslo číslo pojištěnce 3. číslo zdravotní pojišťovny 4. adresa trvalého bydliště včetně PSČ 5. odesílající oddělení včetně IČP 6. základní diagnosa i s kódem MKN předmět vyšetření a lokalizace, anamnestické údaje 8. doba trvání nemoci 9. předchozí histologická vyšetření 10. předchozí ozařování 11. datum odběru materiálu 12. jméno a podpis lékaře, razítko s názvem zdravot. zařízení, IČP a odborností lékaře 13. Kontakt na žadatele o vyšetření (Stačí výše uvedené čitelné razítko.), případně telefon. Identifikace pacienta na biologickém materiálu Nezbytné identifikační údaje před přidělením laboratorního čísla k biologickému materiálu tvoří: 1. příjmení a jméno 2. rodné číslo 3. přesné označení původu materiálu (žaludeční biopsie, žlučník, uzlina apod.) 4. zasílající oddělení Těmito údaji musí být označena nádoba s biologickým materiálem, nikoli víčko nádobky. Je-li na jednu průvodku zasíláno více materiálů, musí být každý ve vlastní nádobce a tyto musí být kromě výše uvedené identifikace ještě navíc číselně rozlišeny v souladu s údaji uvedenými na průvodce. C-7 Množství vzorku K histologickému vyšetření by měl být vždy zaslán veškerý odebraný materiál, aby bylo možno zjistit opravdu reprezentativní výsledek. To znamená: celá excize, všechen materiál z kyretáže, všechen vypunktovaný materiál atd., aby se nestalo, že by právě část vzorku s podezřelým nálezem byla odříznuta nebo vylita a výsledek by tím mohl být zkreslený. Pokud se něco takového stane při odběru omylem, měl by být patolog informován, že excize není celá apod. Fixační tekutiny by mělo být asi 4 až 10 x více, než je velikost nebo množství odebrané tkáně. Punktáty se fixují formolem v poměru 1 : 1. Moče na vyšetření erytrocytů ve fázovém kontrastu musí být nejméně 10 ml. C-8 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita Histologický materiál k běžnému vyšetření se zasílá na oddělení patologie vždy fixovaný. Pro dosažení kvalitního výsledku musí být materiál dobře fixovaný, proto je ho nutné vložit do dostatečného množství vhodného fixačního roztoku okamžitě po odběru. Fixace probíhá při pokojové teplotě. Správně fixovaný materiál je pak možné uchovávat ve fixační tekutině velmi dlouhou dobu. (Fixační tekutina však nesmí vyschnout.) Stránka 8 z 23

9 V naší laboratoři je nejčastěji používanou fixační tekutinou 10 % formol pro většinu zaslaných histologických vzorků, MCO pro fixaci uzlin v axilárním tuku a závěsu střeva a 96% alkohol pro fixaci cytologických nátěrů. Nefixovaný materiál se zasílá pouze na pooperační biopsii a některá imunofluorescenční speciální vyšetření. C-9 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky K veškerému histologickému materiálu (i pokud je fixovaný) je třeba přistupovat jako k infekčnímu materiálu. Při práci je třeba používat osobní ochranné pomůcky (rukavice, roušky, brýle), po práci důkladně desinfikovat nástroje a pracovní plochu, nezapomínat na hygienickou desinfekci rukou. Fixační tekutina formol se řadí k nebezpečným chemickým látkám a je třeba s ní zacházet podle pokynů na příslušném bezpečnostním listu. I ostatní fixační tekutiny obsahují chemické látky a při práci s nimi je třeba být seznámen s jejich složením a vlastnostmi (viz. bezpečnostní listy). V průběhu transportu a skladování na sběrných místech i na odd. patologie je třeba zajistit, aby se k materiálu nedostal nikdo nepovolaný. C 10 Informace k dopravě vzorků a k zajištění svozu vzorků Transport primárních vzorků do laboratoře svozem biologického materiálu Svoz biologického materiálu od ambulantních lékařů z Jindřichova Hradce a okolí se řídí podle harmonogramu určeného ve směrnici technického provozu Nemocnice Jindřichův Hradec a.s. S-TP- 10 Převoz biologického materiálu a měl by být proveden tak, aby byly dodrženy všechny hygienické předpisy pro transport biologického materiálu Odebraný biologický materiál je uložen společně s dokumentací v uzavíratelných plastových nádobách, každá ambulance má svou transportní nádobu. Dokumentace musí být zabezpečena tak, aby nedošlo k jejímu znečistění biologickým materiálem nebo fixační tekutinou. Lékaři, kteří nepožadují svoz materiálu od Nemocnice Jindř. Hradec a.s. si zajišťují dopravu vzorků do laboratoře patologie sami, případně prostřednictvím některé dopravní zdravotní služby. Transport primárních vzorků do laboratoře z lůžkových oddělení Transport primárních vzorků z lůžkových oddělení nemocnice si zajišťují oddělení sama, Materiál buď přinese z oddělení pověřená osoba (sanitář/ka, sestra) v transportní nádobě přímo do laboratoře patologie nebo jej odloží na sběrné místo, odkud ho transportuje do laboratoře sanitářka pověřená roznášením materiálu pro celou Nemocnici Jindř. Hradec i pro některé soukromé ambulantní lékaře. Pro transport odebraného materiálu slouží plastový box s označením Patologie a nápisem Přeprava biologického materiálu. Pro odnášení materiálu ze sběrných míst má nemocnice stanovený časový harmonogram. Laboratoř patologie přijímá vzorky od 7:00 do 15:00, ale vzorky dodané po 13:00 již nemohou být ten den zpracovány. Veškeré nesrovnalosti týkající se odebraného materiálu nebo dokumentace řeší pracovník laboratoře telefonicky ihned se zdravotnickým personálem příslušného oddělení, nikoliv s pomocným zdravotnickým personálem provádějícím transport vzorku do laboratoře. Materiál na všechna histologická vyšetření je nutno předat pracovníkům patologie osobně (zvonek na dveřích u příjmu materiálu)! Pracovník patologie je oprávněn nepřijmout ke zpracování materiál, který je nedostatečně nebo nesprávně označený a mohlo by dojít k nesprávné identifikaci pacienta. O této skutečnosti je třeba provést záznam do Knihy neshod a informovat příslušné oddělení, že se materiál s průvodkou vrací k opravě nebo identifikaci. Stránka 9 z 23

10 D- Preanalytické procesy v laboratoři D - 1a Příjem žádanek a vzorků Příjem histologického a cytologického materiálu k vyšetření probíhá na oddělení patologie v době od 7:00 do 15:00. Pracovník pověřený doručením materiálu se žádankou musí osobně předat vzorky zaměstnanci patologie, který je na příjmu materiálu a musí počkat, než je materiál se žádankou zkontrolován a přijat ke zpracování. Jestliže je při příjmu nalezena nějaká neshoda (např. v označení materiálu) nesmí laboratoř v zájmu pacienta materiál přijmout a musí ho vrátit zasílajícímu lékaři (oddělení) k opravě. Materiál s fixační tekutinou musí být v dobře uzavřené nádobě, nádoba nesmí být zaměnitelná s obaly od potravin. Nádoby na histologický materiál je možné si vyzvednout na patologii. Žádanky je nutné uchovávat zvlášť od histologických vzorků, aby nebyly potřísněny biologickou tekutinou, fixační tekutinou nebo krví apod. Znečistěné, mokré a nečitelné žádanky laboratoř nepřijímá. Příjem nefixovaného materiálu: nefixovaný materiál je třeba dodat na odd. patologie okamžitě po odběru. Skutečnost, že je materiál bez fixační tekutiny je nutné vyznačit na žádance a je vhodné při předání materiálu na tuto skutečnost upozornit pracovníky laboratoře. Příjem materiálu k peroperační biopsii: materiál je dodáván na oddělení patologie nefixovaný okamžitě po odběru, žádanka musí být opatřena razítkem peroperační biopsie a doručující pracovník na tuto skutečnost upozorní zaměstnance patologie při předání materiálu. Peroperační biopsie musí být z operačního sálu hlášena předem telefonicky při odběru materiálu, jestliže se jedná o náhodný nález při operaci. Jde-li o plánovanou operaci, objednává se peroperační biopsie na patologii nejpozději den předem. D - 1b Pravidla pro příjem těl zemřelých z lůžkových oddělení na oddělení patologie Identifikace zemřelého 1. Opatřit dolní končetinu zemřelého (stehno) náplastí s údaji: jméno, příjmení, rodné číslo, datum a hodinu úmrtí, oddělení na kterém osoba zemřela. 2. Připevnit cedulku (SEVT ) s vyplněnými předtištěnými údaji a jménem a podpisem zdravotní sestry, na palec dolní končetiny. 3. Těla novorozenců opatřit nálepkou s potřebnými údaji. 4. Zavedené katétry a drény odstřihnout a fixovat leukoplastí, zásadně je neodstraňovat. 5. Provést očistu znečištěných částí těla, pokud se nejedná o násilnou smrt. Tělo zemřelého zůstává na oddělení 2 hodiny od okamžiku smrti. Poté je sanitářem z oddělení dopraveno s příslušnou dokumentací na oddělení patologie a pietně uloženo do lednice pro zemřelé. Prostěradlo, v němž je zabalené tělo, je nutno rozbalit, aby nebránilo chlazení a nedošlo k autolýze. Dále sanitář provede úplný zápis do Knihy příjmu zemřelých ve všech rubrikách, nezapomene čitelně uvést své jméno (nejlépe tiskacím písmem) a připojit podpis. Upozornění: Klíč od vchodu na patologii si sanitář vyzvedne na vrátnici, kam ho po opuštění patologie neprodleně vrátí! Dokumentace k tělu zemřelého 1. List o prohlídce zemřelého formulář z elektronického nemocničního informačního systému vyplní a zašle lékař na oddělení patologie 1 x elektronicky, v tištěné podobě pak část A 4x a část B 2x. 2. Průvodní list ke klinické pitvě zašle lékař 1x v elektronické i tištěné podobě (nebo formulář SEVT ), vyplňuje se vždy,i v případě, že se nepožaduje pitva a musí být vždy dodán s tělem zemřelého. Stránka 10 z 23

11 Není-li možno ze závažných důvodů dodat i List o prohlídce zemřelého ihned s tělem zemřelého, je možné ho doručit do kanceláře oddělení patologie nejdéle do 7:30 hodin následujícího pracovního dne. Pokyny k vyplnění dokumentace List o prohlídce zemřelého i průvodní list k pitvě vyplňuje vždy prohlížející lékař. Listy o prohlídce zemřelého musí být vyplněny přesně a opatřeny jménem a podpisem prohlížejícího lékaře a razítkem oddělení. Úředním jazykem k vyplnění Listu o prohlídce zemřelého je spisovná čeština. Jedná se o úřední dokument, který slouží pro potřeby příslušného orgánu pověřeného vedením matriky, pro potřeby pohřební služby, pro objednavatele pohřbu a statistický úřad. Dokumentace z oddělení nemocnice musí být vždycky zaslána na odd. patologie také elektronicky. Ve formuláři je třeba podle předepsaných údajů vyplnit všechny údaje, v žádném případě nesmí chybět identifikační údaje pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo, pojišťovna), bydliště, místo úmrtí, datum úmrtí, razítko oddělení a podpis lékaře. Při použití nemocničního informačního systému je třeba zkontrolovat, zda se vytiskly na formulářích správně všechny vyplněné nutné údaje. Veškeré údaje musí být zapsány v kolonce formuláře k tomu určené. Razítko a podpis lékaře nesmí přesahovat určené místo na formuláři, protože patologie provádí na stejný list dotisk formuláře s údaji o pitvě. V případě nesrovnalostí musí odd. patologie zaslat dokumentaci zpět na oddělení k opravě. D 2 Kritéria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních ) primárních vzorků přijímá k vyšetření histologické i cytologické vzorky fixované i nefixované, včetně zhotovených cytologických nátěrů. U vzorků nefixovaných musí být tato skutečnost označena na průvodním listu (žádance) k vyšetření. Zvláště u cytologických vzorků tělních tekutin (výplachy, punktáty) není možno na první pohled poznat, obsahují li fixační tekutinu. V takovém případě může dojít k znehodnocení materiálu autolýzou. Vzorky musí být dodány vždy v dobře uzavřené nádobě, která je na povrchu čistá a nepotřísněná fixační ani biologickou tekutinou (krví apod.). Vzorky se nesmí zasílat v nádobách od potravin nebo v neoznačených nádobách, které by mohly být s potravinami zaměnitelné. Vhodné nádoby na histologický materiál je možné si vyzvednout na odd. patologie. Důvody odmítnutí biologického materiálu nebo průvodky - na průvodce chybí nebo jsou nečitelné základní údaje identifikace pacienta a není možno tyto údaje dotazem doplnit - průvodka je polita fixační tekutinou, infikována krví nebo jinou tělní tekutinou - k biologickému materiálu chybí průvodka - nádobka s biologickým materiálem není označena - nesouhlasí počet vzorků (nebo počet nádobek se vzorky) s údajem na žádance - nesouhlasí popis vzorků na nádobkách s popisem na žádance D-3 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Nastane li při příjmu materiálu neshoda, je třeba vždy brát v úvahu jedinečnost a nenahraditelnost histologického materiálu a vybrat takové řešení, které nejméně ohrozí pacienta možnou ztrátou nebo záměnou materiálu. Stránka 11 z 23

12 Možné neshody při příjmu materiálu: 1. Nesprávná identifikace vzorku. 2. Dodán je materiál bez průvodního listu. 3. Dodán je průvodní list bez materiálu. 4. Nesouhlasí některé údaje na průvodním listu s údaji na nádobce nebo některý údaj chybí. 5. Průvodní list je znečistěný krví nebo jinou tělní tekutinou. 6. Průvodní list je znečistěný fixační tekutinou a text je špatně čitelný. 7. Nesouhlasí počet nádobek s údaji na průvodním listě nebo je označení nesprávné. 1. Nesprávná identifikace vzorku. Jestliže nesouhlasí podstatné údaje (jméno, číslo pojištěnce) o materiálu na průvodním listu s označením materiálu na nádobce nebo je nádobka neoznačená, je pracovník přijímající materiál oprávněn ho nepřijmout. Řešení: a) Materiál i s průvodním listem pošle zpátky na příslušné oddělení a udělá o tom zápis do Deníku neshod při příjmu materiálu, přičemž do zápisu uvede jak údaje z průvodního listu, tak i údaje z nádobky s materiálem. b) Jestliže je možnost, že by se materiál při vracení mohl ztratit, oznámí situaci na zasílající oddělení telefonicky a ponechá na zasilateli, zda si materiál na PAO vyzvedne sám nebo přijde materiál identifikovat a údaje opravit. O situaci se provede zápis do Deníku neshod při příjmu. 2. Dodání materiálu bez průvodního listu. Pokud je dodán materiál bez průvodky, ponechá se na příjmu oddělení PAO a prozatím se nezpracovává. Je proveden zápis do Deníku neshod při příjmu materiálu. Zasílající oddělení je informováno telefonicky, aby příslušnou průvodku dohledalo nebo zaslalo znovu. Materiál bez průvodního listu se nezařazuje ke zpracování, dokud není průvodní list dodán. 3. Dodání průvodního listu bez materiálu. Průvodní list je vrácen na oddělení s poznámkou Materiál nedodán. Přijímající pracovník provede zápis do Deníku neshod při příjmu materiálu. 4. Nesouhlasí některé údaje na průvodním listu s údaji na nádobce nebo některý údaj chybí. Údaje je možno opravit na základě telefonického dotazu na zasílajícím oddělení. Do Deníku neshod i na průvodku se musí zapsat, kdo s kým telefonoval a jaké údaje byly opraveny. 5. Průvodní list je znečistěný krví nebo jinou tělní tekutinou. Materiál se ponechá na patologii a zasílající oddělení je požádáno o zaslání nové průvodky. Je proveden zápis do Deníku neshod při příjmu. Materiál se může zařadit ke zpracování na základě údajů přepsaných na čistý papír a způsob zpracování se pak napíše na dodanou novou průvodku. 6. Průvodní list je znečistěný fixační tekutinou a text je špatně čitelný. Při řešení situace platí totéž, co v bodě 5. Stránka 12 z 23

13 7. Nesouhlasí počet nádobek s údaji na průvodce nebo je označení nesprávné Protože k jedné průvodce může patřit více nádobek s materiálem, je nutné kontrolovat, zda souhlasí i počet nádobek a jejich označení s údaji na průvodce. Pokud se vyskytnou nejasnosti, je možné tuto situaci vyřešit telefonickým dotazem na zasílajícím oddělení. Jestliže pracovník, který přijímá materiál, bude mít dojem, že by při telefonické identifikaci materiálu mohlo dojít k záměně materiálu a poškození pacienta, musí všechny nádobky s materiálem i průvodku zaslat k identifikaci zpátky na oddělení. V Deníku neshod musí být vzniklá situace podrobně popsána. D 4 Vyšetřování smluvními laboratořemi O zaslání histologického materiálu, který byl zpracováván v naší laboratoři, ke konzultaci nebo dalšímu vyšetření, rozhoduje primář oddělení patologie. V případě nepřítomnosti primáře vybírá vhodnou laboratoř zastupující lékař. Zasílá se většinou parafínový bloček s preparáty, které se po vyšetření vrací zpět na naše oddělení. Na požádání smluvní (spolupracující) laboratoře je možné zaslat i vzorek z rezervy materiálu, která se uchovává v laboratoři, dokud není dodán výsledek konzultačního vyšetření. Výsledek vyšetření dodaný z jiné laboratoře je dopsán k našemu předběžně zaslanému výsledku se zřetelným označením, že jde o výsledek z jiné laboratoře, uvede se název laboratoře a jméno lékaře, který provedl vyšetření. Pokud zasílající klinický lékař požaduje vyšetření, které naše laboratoř neposkytuje a žádá zaslání části materiálu do jiné laboratoře, musí tuto skutečnost oznámit předem (telefonicky nebo písemně) a domluvit se s lékaři ( primářem) patologie na podmínkách zaslání materiálu a výběru laboratoře. Příslušné instrukce by měly být uvedeny i na žádance k zaslanému materiálu. Není li histologický materiál vyšetřován na našem oddělení, zajišťuje si klinický lékař zaslání do jiné laboratoře sám. Výjimečně je možné, aby byl na požádání klinika biologický materiál s příslušnými průvodními listy v naší laboratoři připraven k transportu a odeslán do určené laboratoře. E. Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří E 1 Hlášení výsledků v kritických intervalech Výsledky v kritických intervalech hlásí patolog okamžitě po zjištění telefonicky, ještě před zasláním tištěného výsledku biopsie. Vždy se hlásí: a) Záněty v placentě výsledek je nahlášen ošetřujícímu personálu na oddělení. b) Maligní tumor v případě, že nebylo klinické podezření je okamžitě nahlášen ošetřujícímu lékaři. c) Nekrosy v okrajích resekátu střevního výsledek je okamžitě nahlášen ošetřujícímu lékaři. O hlášení výsledků v kritických intervalech se musí udělat zápis do knihy telefonického hlášení výsledků. Zapíše se: datum a čas nahlášení výsledku kdo a komu výsledek hlásil údaje pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo) Stránka 13 z 23

14 jakýkoliv problém, vzniklý při hlášení výsledku Stejný postup platí i pro nahlášení výsledku peroperační biopsie. E 2 Informace o formách vydávání výsledků, typy nálezů a laboratorních zpráv Výsledky vyšetření Rutinní vyšetření: oddělení patologie předává každý den vytištěné výsledky vyšetření v pečlivě zalepených obálkách do poštovních přihrádek jednotlivých oddělení v podatelně, kde si je vyzvedne pověřený pracovník oddělení. Všechny výsledky rutinních histologických, cytologických i nekroptických vyšetření v tištěné podobě jsou autorizovány podpisem odečítajícího patologa. Originál se zasílá na oddělení, na patologii se archivuje kopie. Pro oddělení Nemocnice Jindř. Hradec a.s. se výsledky uvolňují také v elektronické podobě. Výsledek si může přečíst pouze lékař, který nám materiál zaslal (zadal elektronickou žádanku do NIS). Elektronické výsledky uvolňuje k použití odečítající lékař hned po podpisu tištěného výsledku. Výsledky se nesdělují telefonicky. Výjimku tvoří pouze peroperační biopsie. Pacientům se histologické výsledky na patologii nevydávají ani jinak nesdělují. Výsledky pacientům sdělí po obdržení výsledku jejich ošetřující lékař ve lhůtě stanovené ve směrnici léčebného provozu S-LP-28 Biopsie, která je řízeným dokumentem Peroperační biopsie: výsledek peroperační biopsie sděluje nejprve lékař oddělení patologie telefonicky lékaři na operačním sále. Na průvodkách k tomuto vyšetření musí být vždy uvedeno telefonní číslo, na které je možno výsledek sdělit. Příslušná telefonní linka nesmí být v tu dobu dlouhodobě obsazena. Vyšetření trvá zhruba 20 minut od přijetí materiálu bioptickou laboratoří. Po zhotovení rutinního vyšetření z tohoto materiálu je zaslán vytištěný výsledek v zalepené obálce zasílajícímu lékaři. Výsledek vyšetření u běžných biopsií lze očekávat u některých materiálů nejdříve za 24 hodin od doby doručení do bioptické laboratoře, u většiny za 48 hodin, přes víkend se doba zpracování prodlužuje o 48 hodin. Vyšetřovací doba se dále prodlužuje z technických důvodů (nutnost dofixování, odvápnění, složitá diagnosa, nutnost dalšího dovyšetření materiálu, speciální barvení atd.). Bioptický nález představuje vrcholnou činnost patologa. Vlastní práce patologa při bioptickém vyšetřování má svá pravidla. Patolog musí mít k dispozici základní klinické údaje a pro svoji diagnosu potřebuje úměrný čas. Nikdy nemá dělat diagnosu ve spěchu a nesmí mu být upíráno právo na neurčitý závěr a možnost konsultace na vyšším odborném pracovišti. Archivace výsledků Na odd. patologie se uchovávají v číselné kartotéce (zařazené podle čísla vyšetření) kopie výsledků zaslaných na oddělení. Délka archivace se řídí příslušnými platnými předpisy. Průvodní listy k zásilce histologického materiálu se zařazují ve jmenné kartotéce (podle abecedy). Výsledky archivujeme na oddělení patologie 10 let, poté je odevzdáváme k uložení do archivu nemocnice, kde se uchovávají v souladu s platným skartačním řádem. E 3 Změny výsledků a nálezů Změna věcné chyby v textu již zaslaného výsledku je možná pouze dodatkem k původnímu výsledku, aby nemohlo být pochyb, k jakému výsledku změna patří. Dodatek v textu musí být Stránka 14 z 23

15 řádně označen, aby nemohlo dojít k přehlédnutí změny a žádající lékař musí být na zaslání chybného výsledku upozorněn okamžitě po zjištění této chyby. V dodatku musí být zapsáno, kdo výsledek revidoval, datum a čas revize. Chyba v předchozím výsledku se musí pouze označit, nikoliv vymazat. Archivovat se musí text původního i nově zaslaného opraveného výsledku. O situaci se musí provést zápis o neshodě a přijmout nápravné opatření. Stejný postup je nutno dodržet i v případě opravy morfologického kódu nebo čísla MKN. Chybu v identifikaci pacienta je rovněž třeba neprodleně ohlásit zasílajícímu lékaři (oddělení), je třeba ji neprodleně opravit i v databázi pacientů, aby nemohlo dojít k záměně pacientů a přiřazení výsledku jinému pacientovi. Je nutné projednat správnou identifikaci pacienta se zasílajícím oddělením (lékařem) a zaslat opravený výsledek s upozorněním na chybnou identifikaci pacienta na již zaslaném výsledku. V laboratoři musí být proveden zápis o neshodě a přijato nápravné opatření. Chybu v čísle vyšetření je možné nahlásit příjemci výsledku telefonicky, provést opravu a zaslat výsledek se správným číslem vyšetření. Musí být proveden zápis o neshodě a přijatém nápravném opatření. Pokud je zjištěna drobná chyba v textu nebo pravopisná chyba, která neovlivní výsledek a nemá vliv na pochopení smyslu výsledku, může být opravena po telefonické domluvě se zasílajícím oddělením. V laboratoři musí být opravena v archivovaném písemném výsledku i v počítači. U písemného výsledku musí být zapsáno, kdo chybu opravil. E 5 Způsob řešení stížností Stížnosti písemné: Každá stížnost doručená na oddělení musí být předána primáři oddělení, v případě nepřítomnosti jeho zástupci. Stížnost musí být prošetřena a do 15 dnů zaslána odpověď. Příslušná korespondence musí být zařazena v Knize stížností. Telefonické stížnosti: Zaměstnanec, který přijímá telefonickou stížnost, jedná podle závažnosti situace. Jestliže je možné situaci vyřešit hned, zavolá primáře oddělení nebo pracovníka, který je kompetentní stížnost vyřešit (lékaře, vedoucí laborantku) a pokud stěžovateli stačí telefonická odpověď, situace se dále neřeší. O vyřešení je proveden zápis do knihy stížností. Pokud není možně odpovědět hned telefonicky, pořídí o stížnosti zápis a uvědomí o situaci primáře oddělení. Stížnost je pak řešena stejně jako stížnost písemná. E 6 Konzultační činnost laboratoře, vydávání potřeb laboratoří Laboratoř vydává na požádání nádoby na histologický materiál o velikosti 100 ml, 250 ml, 500ml, 1000 ml a různě velké 3 až 5 l nádoby. Na oddělení nemocnice si odnášejí nádoby sanitáři jednotlivých oddělení nebo sanitář/ka pověřený doručováním materiálu. Lékařům soukromých ambulancí odváží z oddělení patologie nádoby příslušná dopravní služba. Nádoby je možno si vyzvednout na odd. patologie osobně v době od 7:00 do 15:00. Na případné telefonické dotazy ohledně odběru a fixace materiálu ochotně odpoví každý ze zaměstnanců odd. patologie. Na požádání je možné zaslat i vytištěné informace z Laboratorní příručky patologie, pokud není pro klienta dostupná na internetu. F Abecední seznam laboratorních vyšetření Barvící metody: Barvení Hematoxylin eosin, základní přehledné Stránka 15 z 23

16 Barvení Mayerovým hematoxylinem, základní přehledné, peroper. biopsie, nátěry Barvení Weigert Van Gieson, barvení kolagenu Barvení resorcin-fuchsinem s dobarvením pikrofuchsinem Barvení kyselých mukopolysacharidů alciánovou modří PAS - histochemická reakce na průkaz polysacharidů Barvení mucikarmínem na hlen Barvení Massonovými trichromy modrý trichrom, přehledné barvení Barvení Kongo červení na amyloid Barvení kresylvioletí v acetát. pufru, přehledná metoda neuropatologická Barvení myelinu (fosfolipidů) luxolovou modří Barvení Gram+ a Gram- bakterií v histol. řezech v modifikaci dle Browna a Brenna Barvení acidorezistentních bakterií (Kinyoun), např. na průkaz TBC Barvení na železo Barvení metachromatické toluidinovou modří Barvení olejovou červení na průkaz lipidů Barvení černým sudanem B na průkaz lipidů fosfolipidů) Barvení dle Frasera na průkaz amyloidu Barvení na průkaz vápníku (Koss) Barvení May Grünwald Giemsa, cytologické na krevní elementy, nátěry Barvení Unna Pappenheim na jaderný chromatin Barvení HbsAg australský antigen Impregnační metody: Modifikovaná metoda Warthin Starry (WS) k průkazu Helicobactera pylori Impregnace plísní dle Grockotta Průkaz melaninu dle Massona Impregnace dle L.Grimelia, průkaz karcinoidu Impregnace retikulárních vláken podle Gömöriho Impregnace nervových vláken podle Palmgrena Průkaz senilních drúz metodou NOOR Průkaz senilních drúz podle A. v. Braunmühla, na zmrazených řezech Seznam imunohistochemických metod: Actin CD 34 CD 45 LCA CD 56 Cytokratin 7 Cytokeratin MNF 116 Cytokeratin HMW D2-40 E-Cadherin Estrogen Progesteron HMB 45 Melanosome Chromogranin A p63 protein Thyreoglobulin Stránka 16 z 23

17 G Vzory požadavkových listů: Stránka 17 z 23

18 Stránka 18 z 23

19 List o prohlídce zemřelého Pokračování listu o prohlídce zemřelého na další straně Stránka 19 z 23

20 Pokračování listu o prohlídce zemřelého na další straně Stránka 20 z 23

21 Stránka 21 z 23

22 Stránka 22 z 23

23 Stránka 23 z 23