Dnešní možnosti ureteroskopie

Transkript

1 Dnešní možnosti ureteroskopie E. Erturk KLÍČOVÁ SLOVA ureterolitiáza ureteroskopie laserová litotrypse guidelines pro léčbu KEY WORDS ureteral calculus ureteroscopy laser lithotripsy treatment guidelines SOUHRN Ačkoliv ureteroskopy byly původně navrženy pro léčbu konkrementů lokalizovaných v distálním ureteru, zdokonalení technologie umožnilo jejich užívání ve všech oblastech urologie. Ureteroskopy se v současné době užívají pro diagnostiku a léčbu celé řady onemocnění horních cest močových, jako jsou například obstrukce UPJ, striktura močovodu a maligní onemocnění urotelu horních cest močových. Tento článek tedy hodnotí technické aspekty flexibilní i semirigidní ureteroskopie, indikace, komplikace a rozporuplné otázky týkající se v současné době prováděné ureteroskopie a role virtuální ureteroskopie. SUMMARY CURRENT SCOPE OF URETEROSCOPY With the advancement of technique and improvement of instrumentation ureteroscopy has become an integral part of treatment of ureteral calculus. Ureteral at any given location within the ureter can now be treated safely and effectively. Due to its effectiveness and safety most distal ureteral stones are now treated initially with ureteroscopy. Mid to upper ureteral stones can also be treated safely and effectively with ureteroscopy although shock wave lithotripsy is a viable alternative. Treatment of renal calculi can also be successfully treated with flexible uretero-pyeloscopy in selected patients. Furthermore, ureteroscopy can be performed to treat variety of pathology in the urinary tract. Erdal Erturk, M.D. Professor of Urology Department of Urology University of Rochester 601 Elmwood Ave. BOX 656 Rochester, NY Erdal_Erturk@urmc.rochester.edu URETEROSKOPIE Ureteroskopy byly původně zkonstruovány pro získání přístupu do dolní části močovodu s cílem extrakce konkrementů v distálním ureteru pod zrakovou kontrolou. V současné době lze většinu konkrementů, především konkrementy lokalizované v ledvině a proximální části sběrného systému, léčit pomocí minimálně invazivních technik, jako jsou litotrypse rázovou vlnou a/nebo ureteroskopie. Díky zdokonalení technologických možností může dnes urolog bezpečně vizualizovat celý močový systém a provádět diagnostické i terapeutické zákroky s minimální morbiditou. Semirigidní ureteroskopy: instrumentace Od doby svého zavedení prodělal tento typ ureteroskopů signifikantní modifikace [1,2]. Ureteroskopy první generace měly ve srovnání se současně užívanými instrumenty větší průměr a velmi se podobaly rigidním cystoskopům. Provedení několika úprav původních ureteroskopů umožnilo jejich snazší zavádění do ústí močovodu a přitom zachování jasného zrakového pole a pracovních kanálů [1,3]. Prvním pokrokem bylo zmenšení průměru z Fr na 6 9 Fr. Modifikace kovového obalu tenčích ureteroskopů umožnila předejít jejich ohýbání a zlomení. Následně byla zavedena první vláknitá optika, které dala počátek vzniku semirigidních ureteroskopů tak, jak je známe dnes. Tyto úpravy umožnily zachování optických vlastností i při ohýbání ureteroskopu a přitom zachování tenkého a do určité míry ohebného designu [3,4]. Další významnou změnou bylo oddělení pracovního kanálu od irigačního, což umožnilo kontinuální irigaci (pro lepší vizualizaci) při současném zavádění instrumentů pracovním kanálem. V současné době se užívají semirigidní ureteroskopy s pracovními kanály 3 5 Fr, kterými je možné zavádět nejrůznější endoskopické instrumenty. Flexibilní ureteroskopy: instrumentace Díky zdokonalování technologie vláknité optiky máme v současné době k dispozici plně flexibilní cystoskopy a ureteroskopy s možností aktivní flexe, které umožňují zavedení potřebných instrumentů do horních cest močových [3 5]. Průměr těchto 26 Urol List 2008; 6(3): 26 30

2 instrumentů se pohybuje v rozmezí 7 8,5 Fr, s pracovním kanálem 3 Fr. Ohýbací mechanismus je aktivní a obvykle umožňuje ohyb o 360. Díky možnosti sekundárního aktivního ohybu lze pomocí těchto instrumentů snadno dosáhnout do vzdálených míst renálního sběrného systému, aniž by došlo k signifikatnímu traumatu, což umožňuje provedení celé řady minimálně invazivních diagnostických a terapeutických technik [1]. Spolu se zavedením systému s vysokou rozlišovací schopností došlo také k významnému zdokonalení optického rozlišení. Nevyhnutelným důsledkem těchto změn je však bohužel také podstatné zvýšení pořizovací ceny a ceny za opravu instrumentů. TECHNIKA Semirigidní ureteroskopie se provádí pod přímou zrakovou kontrolou s pomocí skiaskopie. Pomocí cystoskopie (kdy je pacient umístěn v klasické litotomické poloze) provedeme cystektomii s identifikací základních orientačních bodů a případných patologií v močovém měchýři. Po identifikaci ústí močovodu zavedeme ureterem do sběrného systému ledviny vodič s ohebným koncem. Ureteroskop následně postupně zavádíme do dolních močových cest podél drátěného vodiče (v případě potřeby přes druhý drátěný vodič). Vodič by měl zůstat na svém místě během celé procedury jako pojistka, abychom měli zajištěn přístup do sběrného systému. Obvykle je možné ureteroskop zavést přímo ústím močovodu. Pokud je jeho zavedení komplikováno zúžením močovodu nebo přítomností striktury, můžeme distální ureter dilatovat pomocí 10Fr dilatátoru s postupně se zvětšujícím průměrem nebo 16 22Fr ureterálního balónkového dilatátoru. Ve většině případů je možné se do ureteru pod iliackými cévami pomocí semirigidního ureteroskopu snadno dostat. Zavádění semirigidního ureteroskopu do oblasti nad iliackými cévami však může být vzhledem k anatomickému zahnutí této části močovodu obtížné. Abychom předešli poranění, doporučuje se pro přístup do proximálního ureteru používat flexibilní ureteroskop. Ačkoliv flexibilní ureteroskopie umožňuje neomezený pohyb v oblastech zahnutí ureteru, může ohebnost tohoto instrumentu komplikovat jeho zavedení do ústí močovodu. Z tohoto důvodu se obvykle ureteroskop zavádí pasivně po drátěném vodiči. U pacientů vyžadujících provedení opakovaného přístupu do močovodu je obvykle nezbytné užití ureterální přístupové pochvy, která umožňuje opakované zavádění a vytahování flexibilního ureteroskopu, aniž by došlo k poranění močovodu. Přístupová pochva je dostupná v různých délkách a průměrech a obvykle je opatřena hydrofilním povrchem, který umožňuje atraumatické zavedení. Pochva díky schopnosti pojmout velký irigační objem umožňuje lepší vizualizaci a také snížení intrapelvického tlaku, čímž předejdeme intravazaci irigační tekutiny. Ureteroskopická léčba ureterálních konkrementů Semirigidní ureteroskopie se obvykle užívá k léčbě ureterů lokalizovaných v distálním ureteru, flexibilní ureteroskopie k léčbě konkrementů v proximálním ureteru nebo v ledvině [6,7]. Ureterální konkrementy lze přímo odstranit nebo rozdrtit pomocí různých intrakorporálních litotryptorů [8] (obr. 1). Ureterální konkrementy menší než 5 mm lze extrahovat pomocí extrakčních košíčků nebo kleští. Během extrakce je nezbytné pomocí endoskopie a skiaskopie neustále monitorovat stěnu močovodu i konkrement, čímž předejdeme odtržení ureteru. U pacientů s konkrementy lokalizovanými v horních cestách močových (včetně ledviny) může zavedení přístupové pochvy usnadnit odstranění konkrementu. K dispozici máme flexibilní ureteroskopy s pracovním kanálem o velikosti 3 a 3,6 Fr. Vzhledem k absenci samostatných irigačních kanálů může být vizualizace během zavádění instrumentů nedostatečná. Pro zachování dostatečného průtoku je často nezbytný tlakovací irigační systém. Nové poznatky v oblasti nitinolové technologie umožnily vznik odolných a ohebných košíčků a kleští. Takto zdokonalené instrumenty umožňují snadné provádění dříve neuskutečnitelných zákroků v horních cestách močových a ledvinné pánvičce. Ureteroskopické řešení obstrukce UPJ Endoskopické řešení obstrukce UPJ se stalo v uplynulých deseti letech běžným zákrokem. Tato procedura spočívá v provedení incize přes celou stěnu močovodu v místě jeho zúžení a následném zavedení Obr. 1. Semirigidní ureteroskopie a holmium laserová litotrypse. Urol List 2008; 6(3):

3 stentu (který umožňuje zhojení ureteru) [9]. Dřívější pokusy provádět tento zákrok pomocí semirigidního ureteroskopu a elektrokauterizace nebyly příliš úspěšné a byly spojeny s častým výskytem komplikací. S pomocí flexibilních ureteroskopů a laseru máme nyní k dispozici kompletní přístup do horních cest močových tyto instrumenty vedly k významnému zlepšení míry úspěšnosti a snížení míry výskytu komplikací [9 11]. Před provedením incize pomocí 200-mikron holmium laserového vlákna pod přímou zrakovou kontrolou zavedeme do ledviny bezpečnostní vodič, který slouží jako přístup pro zavedení stentu. Následně provedeme incizi přes celou tloušťku stěny ureteru, obvykle posterolaterálně (obr. 2). Na dobu 4 týdnů zavedeme do močovodu double pigtail stent, který umožňuje zhojení močovodu a snižuje pravděpodobnost jeho opakovaného zúžení. Před zahájením této procedury doporučujeme provést CT ledviny, které pomůže vyloučit přítomnost aberantních renálních cév, jež mohou být příčinou zúžení. V případě detekce aberantních cév je endoskopická léčba z důvodu rizika cévního poranění kontraindikována. Výhoda této techniky spočívá v nižší morbiditě (ve srovnání s perkutánní a antegrádní endopyelotomií) [9 11]. Tato technika je také spojena s nižším rizikem krvácení a poranění ledviny. Tuto proceduru lze provádět i ambulantně a nevyžaduje perkutánní přístup. Ve srovnání s antegrádní endopyelotomií a otevřenou pyeloplastikou dosahuje tato metoda poměrně dobrých dlouhodobých výsledků [12]. Pomocí této metody lze úspěšně léčit také sekundární obstrukci UPJ, ačkoliv v tomto případě je míra úspěšnosti nižší. Ureteroskopické řešení striktur močovodu Ureterální striktury lze léčit pomocí ureteroskopie retrográdním způsobem [13]. V závislosti na etiologii a délce striktury je účinnost léčby různá. Nejlepších výsledků lze obvykle dosáhnout u pacientů s krátkou a idiopatickou strikturou. Ischemické a traumatické striktury jsou obvykle rezistentní vůči jakémukoliv druhu endoskopické léčby. Operační technika je podobná technice užívané při léčbě obstrukce UPJ. Po zavedení drátěného vodiče do ledviny provedeme incizi přes celou tloušťku stěny močovodu. Při tomto zákroku obvykle užíváme holmium laser. V závislosti na lokalizaci striktury užijeme flexibilní, nebo semirigidní ureteroskop. Následně po dobu několika týdnů zavedeme ureterální Obr. 2. Flexibilní ureteroskopie a holmium laserová endoureterotomie primární UPJ obstrukce. stent. Starší, klasičtější otevřená operace je spojena s potenciálními vážnými riziky a její provedení nemusí být z důvodu komorbidit možné (jako například v případě ureterální striktury v transplantované ledvině, striktury ureteroenterické píštěle, sekundární obstrukce UPJ, striktury vzniklé po ureteroskopii nebo operaci močovodu nebo po ozáření) [13]. Ureteroskopické řešení maligního onemocnění v močovodu Zdokonalení ureteroskopů významně ovlivnilo léčbu i diagnostiku ureterálních tumorů [14,15]. Tyto léze dnes můžeme přímo vidět a provést jejich biopsii pro stanovení přesné patologické diagnózy onemocnění [16], což umožňuje léčit neinvazivní tumory nízkého grade pomocí minimálně invazivních technik, a tedy předejít nutnosti provádět nefrektomii nebo nefroureterektomii. Tato terapeutická možnost je obzvláště výhodná u pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro otevřenou operaci, u pacientů s narušenou renální funkcí nebo pacientů se solitární ledvinou. Po definitivní endoskopické operaci lze navíc snadno provádět pravidelné sledování s pouze minimální morbiditou. Před zavedením laserové techniky vyžadovala ablace tkáně vybavení elektrokauterizační jednotkou. Sondy užívané při elektrokauterizaci měly obvykle velký průměr, a proto bylo jejich použití omezeno na distální močovod. Laserové vlákno o velikosti 200 mikronů lze snadno zavést ústím menších ohebných ureteroskopů a tak docílit zničení tkáně a hemostázy. Z technického hlediska se tato procedura nijak neliší od ureteroskopie prováděné při léčbě litiázy. Během zákroku je nezbytné zachovat adekvátní vizualizaci a zavedení bezpečnostního drátěného vodiče. Nejprve pomocí malých kleští odebereme vzorek pro patologické vyšetření, následně provedeme ablaci viditelného tumoru. Horní část ureteru a pelvikaliceální systém lze nejlépe vizualizovat pomocí flexibilního ureteroskopu (tato oblast umožňuje zavedení pouze malých, ohebných instrumentů). Indikace pro retrográdní přístup při řešení ureterálních malignit závisí na lokalizaci, velikosti a maligním 28 Urol List 2008; 6(3): 26 30

4 potenciálu léze. Je třeba si uvědomit omezení tohoto přístupu při léčbě lézí lokalizovaných v horním sběrném systému invazivní uroteliální tumory o vysokém grade se mohou rychle rozšiřovat, což nás připraví o možnost vyléčení tumoru radikálním způsobem. KOMPLIKACE Spolu se zdokonalením techniky ureteroskopie a užívané instrumentace došlo k významnému poklesu míry výskytu komplikací [17,18]. Primární komplikací, spojenou zejména s užíváním semirigidních ureteroskopů, je ureterální perforace [17,18]. Tyto perforace nejsou obvykle závažné a je možné je léčit zavedením ureterálního stentu. Malé perforace mohou vznikat následkem fragmentace konkrementů pomocí laseru nebo EHL sondy. Ke vzniku velké perforace může dojít při násilném zavedení ureteroskopu do močovodu. K signifikantnímu natržení a avulzi ureteru dochází pouze ve výjimečných případech následkem agresivní extrakce konkrementu. Tuto komplikaci je nutné identifikovat velmi brzy, a abychom zabránili signifikantní morbiditě, je nezbytná reimplantace močovodu. Ve vzácných případech může dojít k migraci konkrementu do retroperitonea. V tomto případě lze konkrement ponechat bez jakékoliv další intervence. Infekční konkrementy a konkrementy zaklíněné ve stěně močovodu způsobují zjizvení ureteru a v konečném stadiu strikturu. K signifikantnímu krvácení během ureteroskopie dochází pouze v ojedinělých případech a je obvykle způsobeno incizí aberantní cévy při léčbě obstrukce UPJ nebo striktury. Této komplikaci lze předejít provedením předoperačního radiografického vyšetření. Krvácení při ablaci tumoru obvykle samo ustane a pouze výjimečně vyžaduje agresivní řešení. Mezi pozdní komplikace spojené s ureteroskopií patří pouze vznik striktury, jejíž míra výskytu poklesla na přibližně 1 %. Celková míra výskytu komplikací po ureteroskopii se pohybuje mezi 2 a 6 % [17,18]. Ureterální přístupová pochva Další dilema spočívá v užívání přístupové pochvy během ureteroskopie. Přístupová pochva byla původně vyvinuta pro usnadnění komplikovaného přístupu do ureteru [26,27]. Oblast jejího užívání se však postupně rozšířila i na dilataci ureteru a usnadnění zavádění ureteroskopu. Při provádění flexibilní ureteroskopie v horním vývodném systému lze díky přístupové pochvě ureteroskop opakovaně zavádět a vytahovat bez nutnosti manipulace s instrumentem spojené s jeho zaváděním a zabránit vzniku (iatrogenního) traumatu. Tímto kontroverzním tématem se zabývá celá řada studií. Kourambas et al [27] srovnávali pacienty podstupující ureteroskopii s nebo bez ureterální přístupové pochvy. U pacientů, kteří vyžadovali ureterální dilataci pomocí balónku, zaznamenali autoři (ve srovnání s dilatací pouze pomocí přístupové pochvy) vyšší incidenci pooperačních symptomů. Dále zaznamenali, že užívání přístupové pochvy umožňuje snížení délky a ceny operace. Odpůrci užívání přístupové pochvy uvádějí možný vznik striktury při zavádění instrumentů o větším průměru (10 16 F). Ačkoliv v současné době nemáme k dispozici dostatečné dlouhodobé údaje, údaje získané při krátkodobém sledování prokazují, že užívání pochev novější generace je bezpečné a účinné a je spojeno s 1,4% mírou vzniku striktury [26,27]. Naše zkušenost také ukazuje, že užívání přístupové pochvy usnadňuje i provedení ureteroskopie v proximálním močovodu a ve vývodném systému a v některých případech ji lze užívat také při léčbě komplikovaných ureterálních konkrementů. Pro vyřešení této sporné otázky je nutné provedení dalších studií testujících účinnost a výskyt pozdních komplikací při užívání ureterální přístupové pochvy. Ureterální stenty Ureterální stent se běžně zavádí po ureteroskopii, protože usnadňuje odchod konkrementů a slouží k prevenci vzniku komplikací, jako je například bolest v boku vyvolaná otokem močovodu. Přestože zavedení stentu může být užitečné, jeho přítomnost v ureteru je spojena se signifikantní morbiditou a zhoršením kvality života. Zavedení stentu může způsobovat vznik symptomů dolních cest močových (jako jsou urgence, frekvence a dysurie) a bolest v suprapubické oblasti. Řada studií na různé úrovni důkazů (včetně retrospektivních, prospektivních nerandomizovaných a prospektivních randomizovaných studií) prokázala, že bezpečné provedení nekomplikované ureteroskopie je možné i bez zavedení ureterálního stentu [28 30]. Jedním z nejvýznamnějších faktorů, které je třeba brát v potaz při interpretaci těchto studií, jsou kritéria ovlivňující zavádění stentu. Studie uvádějí, že ureteroskopie bez zavádění stentu je úspěšná pouze v případě přísných vstupních kritérií, jako jsou například malé konkrementy v distálním ureteru, které lze rozdrtit nebo odstranit bez dilatace močovodu nebo signifikantního traumatu [28 30]. U pacientů splňujících tato kritéria byla zaznamenána celá řada benefitů snížení výskytu pooperační bolesti, močových symptomů, zkrácení délky operace a snížení její ceny [28 30]. Jiné studie užívající méně přísná vstupní kritéria (žádné omezení objemu konkrementu, lokalizace konkrementu v ureteru ani stupně obstrukce) uvádějí u pacientů léčených pomocí nekomplikované ureteroskopie srovnatelný benefit. Dospěli jsme k závěru, že ureteroskopii bez zavádění stentu lze provádět u velmi dobře vybrané skupiny pacientů s konkrementy lokalizovanými v distálním ureteru. Rutinní zavádění stentu po ureteroskopii není nutné a toto rozhodnutí závisí na úsudku operatéra. ZÁVĚR Zdokonalení ureteroskopů umožnilo provádění většího počtu zákroků a snížení morbidity. Užívání semirigidního ureteroskopu je vhodnější v distálním ureteru, zatímco flexibilní ureteroskop umožňuje hodnocení celého močovodu a ledviny. Ve snaze provádět co nejméně invazivní operace použití ureteroskopů v některých indikacích přetrvá, zatímco v jiných nikoliv. V oblasti léčby litiázy umožňuje použití ureteroskopů dosáhnout úplného odstranění konkrementu během jediného zákroku, což bylo dříve možné pouze při otevřené operaci. Ačkoliv došlo ke snížení morbidity spojené s tímto zákrokem, je ureteroskopie ve srovnání s jinými metodami, jako je napří- Urol List 2008; 6(3):

5 klad litotrypse rázovou vlnou, stále poměrně invazivní metodou. Volba vhodné technologie v různých situacích je stále rozporuplná. V oblasti diagnostiky může vést omezení a invazivita v současné době užívaných ureteroskopů k jejich nahrazení virtuálními endoskopickými technikami, které umožní získání přesnějších informací bez nutnosti vstupu do samotného močového systému. Literatura 1. Basillote JB, Lee DI, Eichel L, Clayman RV. Ureteroscopes: flexible, rigid, and semirigid. Urol Clin North Am 2004; 31(1): Johnston WK, III, Low RK, Das S. The evolution and progress of ureteroscopy. Urol Clin North Am 2004; 31(1): Bagley DH, Huffman JL, Lyon ES. Combined rigid and flexible ureteropyeloscopy. J Urol 1983; 130(2): Abdel-Razzak OM, Bagley DH. Clinical experience with flexible ureteropyeloscopy. J Urol 1992; 148(6): Afane JS, Olweny EO, Bercowsky E, Sundaram CP, Dunn MD, Shalhav AL et al. Flexible ureteroscopes: a single center evaluation of the durability and function of the new endoscopes smaller than 9Fr. J Urol 2000; 164(4): Grocela JA, Dretler SP. Intracorporeal lithotripsy. Instrumentation and development. Urol Clin North Am 1997; 24(1): Lingeman JE, Sonda LP, Kahnoski RJ, Coury TA, Newman DM, Mosbaugh PG et al. Ureteral stone management: emerging concepts. J Urol 1986; 135(6): Zheng W, Denstedt JD. Intracorporeal lithotripsy. Update on technology. Urol Clin North Am 2000; 27(2): Gerber GS, Kim J, Nold S, Cromie WJ. Retrograde ureteroscopic endopyelotomy for the treatment of primary and secondary ureteropelvic junction obstruction in children. Tech Urol 2000; 6(1): Osther PJ, Geertsen U, Nielsen HV. Ureteropelvic junction obstruction and ureteral strictures treated by simple high-pressure balloon dilation. J Endourol 1998; 12(5): Tawfiek ER, Liu JB, Bagley DH. Ureteroscopic treatment of ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1998; 160(5): Desai MM, Desai MR, Gill IS. Endopyeloplasty versus endopyelotomy versus laparoscopic pyeloplasty for primary ureteropelvic junction obstruction. Urology 2004; 64(1): Kim HL, Gerber GS. Use of ureteroscopy and holmium: yttrium-aluminum-garnet laser in the treatment of an infundibular stenosis. Urology 2000; 55(1): Bagley DH, Huffman JL, Lyon ES. Flexible ureteropyeloscopy: diagnosis and treatment in the upper urinary tract. J Urol 1987; 138(2): Huffman JL. Ureteroscopy: a 10-year perspective. Semin Urol 1989; 7(1): Abdel-Razzak OM, Ehya H, Cubler-Goodman A, Bagley DH. Ureteroscopic biopsy in the upper urinary tract. Urology 1994: 44(3): Huffman JL. Ureteroscopic injuries to the upper urinary tract. Urol Clin North Am 1989; 16(2): Johnson DB, Pearle MS. Complications of ureteroscopy. Urol Clin North Am 2004; 31(1): Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol 1997; 158(5): Anderson KR, Keetch DW, Albala DM, Chandhoke PS, McClennan BL, Clayman RV. Optimal therapy for the distal ureteral stone: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy. J Urol 1994; 152(1): Erturk E, Herrman E, Cockett AT. Extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral stones. J Urol 1993; 149(6): Peschel R, Janetschek G, Bartsch G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi: a prospective randomized study. J Urol 1999: 162(6): Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, Chen C, Dunn M, Figenshau RS et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol 2001: 166(4): Matsuoka K, Iida S, Inoue M, Yoshii S, Arai K, Tomiyasu K et al. Endoscopic lithotripsy with the holmium: YAG laser. Lasers Surg Med 1999: 25(5): Yip KH, Lee CW, Tam PC. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: an outpatient procedure. J Endourol 1998; 12(3): Delvecchio FC, Auge BK, Brizuela RM, Weizer AZ, Silverstein AD, Lallas CD et al. Assessment of stricture formation with the ureteral access sheath. Urology 2003; 61(3): Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy? J Urol 2001; 165(3): Hollenbeck BK, Schuster TG, Seifman BD, Faerber GJ, Wolf JS, Jr. Identifying patients who are suitable for stentless ureteroscopy following treatment of urolithiasis. J Urol 2003; 170(1): Joshi HB, Stainthorpe A, MacDonagh RP, Keeley FX, Jr., Timoney AG, Barry MJ. Indwelling ureteral stents: evaluation of symptoms, quality of life and utility. J Urol 2003; 169(3): Netto NR, Jr., Ikonomidis J, Zillo C. Routine ureteral stenting after ureteroscopy for ureteral lithiasis: is it really necessary? J Urol 2001; 166(4): Urol List 2008; 6(3): 26 30