DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU

Transkript

1 DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU CO UDĚLAT NEŽ ZAČNU VYPLŇOVAT FORMULÁŘ 1. Přečtěte si pozorně celý formulář, než jej začnete vyplňovat 2. Připravte si k tomuto formuláři rozsudek soudu I stupně a II stupně (odvolací soud), případně další rozsudky, za které jste nyní ve výkonu trestu nebo jste byl(-a), aby jste dokázal(-a) doplnit potřebné údaje do formuláře a rovněž další potřebná data. Posílat nám je nemusíte, stačí nám jen jednací čísla. NA CO HLAVNĚ NEZAPOMENOUT: 1. správně uvést své osobní údaje a adresu, na které se nyní nacházíte 2. správně uvést spisovou značku, název soudu a jeho adresu, který vás odsoudil k trestu odnětí svobody 3. všechny informace v dotazníku vyplnit pravdivě a správně 4. dát funkční kontakt na vaši rodinu nebo osobu, s kterou kurátoři STOP RECIDIVĚ! mohou komunikovat ve věci vaší osoby. 5. pište hůlkovým (tiskacím) písmem a čitelně 6. Pokud jste cizinec, můžete použít pro komunikaci s námi anglický nebo španělský jazyk. Formulář můžete poslat poštou, faxem, em nebo na datovou schránku: STOP RECIDIVĚ! z.s Pod Višňovkou 1661/31 Budova A Praha 4 - Krč Česká Republika skype: stoprecidive Datová schránka: IČ: Klientská linka: Tel: Fax: info@stop-recidive.cz Kurátoři: Tel: Fax: info@stop-recidive.cz Kontakt pro státní instituce: Tel Fax: info@stop-recidive.cz

2 DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM (pište hůlkovým písmem a čitelně, nečitelnost nebo nekompletnost dat může mít za důsledek nenavázání vztahu s odsouzeným) OSOBNÍ DATA ODSOUZENÉHO Jméno: Příjmení: Datum narození: Místo narození: Rodné číslo: Národnost: Státní příslušnost: Pohlaví: Mužské Ženské Číslo nebo kód vězně: ADRESA KMENOVÉ VĚZNICE ODSOUZENÉHO (vyplní pouze odsouzení, kteří byli zařazení do výkonu trestu odnětí svobody) Název věznice: Adresa věznice: Druh věznice kde nyní vykonáváte trest: (A) Dohled (B) Dozor (C) Ostraha (D) Zvýšená ostraha (ML) Mladiství IDENTIFIKACE PŘEDCHOZÍ TRESTNÉ ČINNOSTI ODSOUZENÉHO (uveďte zde pouze předchozí odsouzení nikoliv to, za které jste ve výkonu v stávající době) Celkový počet podmíněných trestů: Celkový počet trestů odnětí svobody: Povaha 1 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 2 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 3 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 4 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 5 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Pokud jste byl(-a) odsouzen(-a) vícekrát uveďte ostatní údaje zde: _ Jste soudem odsouzený recidivista? ANO NE Bylo v minulosti nařízeno ústavní léčení? ANO NE Pokud ANO jaké? Uveďte další skutečnosti, které by STOP RECIDIVĚ! měla vědět pro analýzu Vaší předchozí trestní činnosti: IDENTIFIKACE O POSLEDNÍ TRESTNÉ ČINNOSTI ODSOUZENÉHO (jedná se o trestní čin, pro který jste byl(-a) nyní odsouzen(-a) nebo jste v stávající době ve výkonu trestu) Druh skutku/skutků pro které jste byl(-a) nyní odsouzen(-a) uveďte podle tr.zákona, pokud jej neznáte napište skutek slovy: CELKOVÝ ÚHRNÝ SOUHRNÝ TREST UDĚLEN V DÉLCE: Druh trestu: obecně prospěšné práce domácí vězení podmínečný trest trest odnětí svobody peněžitý trest Spisová značka soudu I stupně který vás odsoudil č.j.: ze dne: Název soudu: Spisová značka soudu II stupně který vás odsoudil (tzv odvolací soud) č.j.: ze dne: Název soudu: Pokud jste byl(-a) odsouzen(-a) vícekrát uveďte ostatní údaje zde: Měl(-a) jste někdy v minulosti porušenou podmínku nebo alternativní trest? ANO NE Byl (-a) jste někdy v minulosti propuštěn(-a) z výkonu trestu na podmínku? ANO NE Uveďte další skutečnosti, které by STOP RECIDIVĚ! měla vědět pro analýzu Vaší poslední trestní činnosti:

3 OSTATNÍ INFORMACE O SKUTKU A PRŮBĚHU VÝKONU TRESTU Nastoupil(-a) jste dobrovolně do výkonu trestu? ANO NE Pokud NE byl(-a) jste odsouzen (-a) k maření úř. rozhodnutí? Dostal(-a) jste peněžitý trest? ANO NE Pokud ano v jaké výši? Splácíte jej? ANO NE Jakou máte celkovou škodu způsobenou trestní činností? Splácíte škodu? ANO NE Pokud NE proč není splácena? Splácíte náklady vazby? ANO NE Pokud NE proč není splácena? Splácíte soudní náklady? ANO NE Pokud NE proč nejsou spláceny? Splácíte náklady s výkonem trestu? ANO NE Pokud NE proč nejsou spláceny? Celkový počet kázeňských odměn: Počet kázeňských trestů: Jste pracovně zařazen(-a) ve výkonu trestu: ANO NE Pokud NE proč nepracujete ve výkonu trestu? Pokud jste byl(-a) nebo jste pracovně zařazen(-a), uveďte všechny práce, které jste v stávajícím trestu v jednotlivých věznicích zastával(-a): Absolvoval(-a) jste ve výkonu trestu nějaké kurzy/školení/školy? ANO NE Pokud ANO jaké? Navázal jste spolupráci s Probační a mediační službou ČR?: ANO NE Pokud ANO uveďte kontakt s jakou pobočkou PMS jste navázal spolupráci: Navázal jste spolupráci s jinou neziskovou společností podobné STOP RECIVIDĚ!?: ANO NE Pokud ANO uveďte kontakt s jakou organizací jste navázal spolupráci: ADRESA TRVALÉHO BYDLIŠTĚ ODSOUZENÉHO (adresa, na které jste hlášeni k trvalému bydlišti) Adresa trvalého bydliště: Vztah k nemovitosti kde máte trvalé bydliště: v osobním vlastnictví ve vlastnictví rodičů ve vlastnictví druha/družky pronájem ubytovna jiné: Jak dlouho bydlíte na uvedené adrese? Budete na této adrese bydlet po propuštění z výkonu trestu? ANO NE Pokud nám chcete sdělit cokoliv důležitého ve věci vašeho trvalého bydliště, napište to zde: ADRESA BYDLIŠTĚ ODSOUZENÉHO PO PROPUŠTĚNÍ (adresa, na které budete bydlet a žít po propuštění na svobodu) Adresa bydliště po propuštění: Vztah k nemovitosti kde budete po propuštění bydlet: v osobním vlastnictví ve vlastnictví rodičů ve vlastnictví druha/družky pronájem ubytovna jiné: Bydlel(-a) jste na této adrese před nástupem trestu?: ANO NE Pokud nemáte bydliště, chcete pomoci s bydlením po propuštění? ANO, chci zajistit pronájem/podnájem ANO, chci zajistit ubytovnu NE nechci zajišťovat bydlení, mám jej zajištěné Pokud nám chcete sdělit cokoliv důležitého ve věci vašeho bydliště kde se budete zdržovat po propuštění, napište to zde:

4 IDENTIFIKACE O PRACOVNÍM POMĚRU (ZAMĚSTNÁNÍ) ODSOUZENÉHO PO PROPUŠTĚNÍ NA SVOBODU Název zaměstnavatele: Adresa zaměstnavatele: Tel: Fax: Kontaktní osoba: Předpokládaná výše platu: Pracovní zařazení: Předpokládaný nástup do pracovního poměru: Druh pracovního poměru: pracovní smlouva brigáda živnostenský list vlastní firma jiné: Pracoval(-a) jste u uvedeného zaměstnavatele před nástupem trestu? ANO NE Pokud ANO jak dlouho: OSOBNOSTNÍ CHARAKTERISTIKA ODSOUZENÉHO (potřebujeme znát vaši osobnostní charakteristiku, pro vypracování individuálního postupu spolupráce) Status odsouzeného: ženatý/vdaná rozvedený(-á) vdovec/vdova jiné: Jste uživatelem drog nebo jiných návykových látek? ANO NE Pokud ANO jakých?: Spáchal jste tr. čin pod vlivem návykových látek? ANO NE Pokud ANO jaký?: Cítíte vnitřní pocit, že se chcete upřímně změnit ANO NE Co vás vede ke změně a jaký je důvod se změnit? Co osobně považujete za největší riziko aby jste znovu nespáchal tr. čin? Máte dluhy? ANO NE Pokud ANO v jaké celkové výši: Máte exekuce? ANO NE Pokud ANO v jaké celkové výši: Chcete své dluhy, závazky a exekuce řešit nyní nebo po propuštění z výkonu trestu? ANO NE RODINA ODSOUZENÉHO (informace o vaší rodině, dětech a rodičích) Celkový počet vlastních dětí: Po propuštění budu žít s: manželkou/manželem družkou/druhem přítelkyní/přítelem sám/sám s rodiči Jméno a příjmení matky: Tel: Jméno a příjmení otce: Tel: Jméno a příjmení životního partnera (manželka/manžel/druh/družka/atd) Tel: Na koho se můžeme ve vaší rodině/okruhu přátel obrátit s konzultací ve věci vaší žádosti o spolupráci se STOP RECIDIVĚ!?. Jméno a příjmení: Tel: Jméno a příjmení: Tel: CO VÁS PODLE VAŠEHO NÁZORU VEDLO KE SPÁCHÁNÍ TRESTNÍHO ČINU? NAPIŠTE NÁM NĚCO O VÁS Jaká pozitiva si myslíte že máte? Jak by jste se charakterizoval(-a) své kladné vlastnosti: Jaká negativa si myslíte že máte? Jak by jste se charakterizoval(-a) své záporné vlastnosti:

5 JAKÉ SLUŽBY OČEKÁVÁTE OD STOP RECIDIVĚ! Zprostředkovat dálkový studijní program: ANO NE Pokud ANO jaký?: Zprostředkovat grant pro studium: ANO NE Vstoupit do resocializačního programu STOP RECIDIVĚ!: ANO NE Pomoci s přípravou k podmínečnému propuštění: ANO NE Zastoupení před soudem o podmíněném propuštění: ANO NE Pomoci s přípravou k vystoupení z výkonu trestu na svobodu: ANO NE Pomoci s dohledem po podmínečném propuštění: ANO NE Pomoc se zajištěním ubytování po propuštění: ANO NE Pomoc se zajištěním práce po propuštění: ANO NE Pomoci s dohledem nad alternativním trestem: ANO NE Pomoci s dohledem nad veřejně prospěšnými pracemi: ANO NE Pomoci s přeměnou trestu odnětí svobody na domácí vězení: ANO NE Pomoci s přeměnou výkonu trestu z těžší do lehčí věznice: ANO NE Mediační služba: ANO NE Pomoc s řešením mých dluhů a exekucí: ANO NE Pomoc s řešením mé závislosti na drogách: ANO NE Pokud chcete využít jiných služeb, napište nám, jaké služby chcete využít nebo jaké služby poptáváte: OSTATNÍ INFORMACE NEBO DOPLNĚNÍ, KTERÉ NÁM CHCETE POSKYTNOUT: Uvádím, že všechny poskytnuté informace jsou pravdivé, tak jak jsou mi známi ke dni signace tohoto dotazníku. Jsem si vědom(-a), že poskytnutí nepravdivých, neúplných nebo zavádějících informací, může mít za následek odmítnutí spolupráce se spolkem STOP RECIDIVĚ! nebo následné vyřazení z programu resocializace. STOP RECIDIVĚ! je vázána zachováním důvěrných informací získaných ze strany kurátorů a odsouzených. Jsme rovněž registrováni u Městského soudu v Praze pod registračním číslem v registru zapsaných spolků a u Úřadu pro ochranu osobních údajů pro nakládání s citlivými a osobními daty klientů. Číslo registrace u Úřadu pro ochranu osobních údajů je. Pro více informací nás kontaktujte na naší adrese nebo info@stop-recidive.cz Jméno a příjmení osoby která vyplnila formulář: Podpis osoby: Datum a místo podpisu:

6 SOUHLAS S VYŽÁDÁNÍM SI INFORMACÍ Z VĚZNICE O PRŮBĚHU VÝKONU TRESTU ODSOUZENÉHO SPOLKEM STOP RECIDIVĚ! Jméno a příjmení odsouzeného Datum narození: Rodné číslo: Číslo nebo kód vězně: Adresa věznice: Jméno a příjmení vychovatele: (dále jen,,odsouzený,,) Datum a místo vystavení Já výše uvedený odsouzený, zmocňuji spolek STOP RECIDIVĚ! z.s. sídlem Pod Višňovkou 1661/31, Budova A2, Praha 4 Krč, IČ , a její kurátory k získání posudků o mém průběhu výkonu trestu ze záznamů a databází Vězeňské služby ČR (dále jen VS ČR) o mém chování, resocializačních programech, záznamech o kázeňských trestech a pochvalách, studijních výsledcích, pracovním zařazení, realizovaných kurzů, školení, chování, charakteristice odsouzeného, výše evidovaných dluhů a pohledávek, jejich splácení, sociální, rodinné a další charakteristice a profilu odsouzeného. Tímto rovněž zmocňuji VS ČR k vydání těchto údajů v písemné formě a STOP RECIDIVĚ! k jejich převzetí, zpracování, archivaci a využití pro potřeby zahájení programu STOP RECIDIVĚ! spojeného s minimalizací recidivy v případě podmíněného propuštění nebo propuštění z výkonu trestu na svobodu po skončení trestu, do kterého jsem se jako odsouzený přihlásil, a který chci realizovat. Zmocnění se nevztahuje na získání informací o zdravotním stavu odsouzeného. Podpis odsouzeného Já narozen(-a) dne kurátor(-ka) spolku STOP RECIDIVĚ! z.s. potvrzuji převzetí a akceptaci výše uvedeného zmocnění, s kterým se obrátím na VSČR. V Praze dne