psychosom.qxd :11 StrÆnka 1 TRITON

Transkript

1

2 TRITON

3

4 NEURÓZY, PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ A PSYCHOTERAPIE Jan Poněšický

5

6 tit. list

7 Jan PonÏöick NeurÛzy, psychosomatick onemocnïnì a psychoterapie Tato kniha, ani û dn jejì Ë st, nesmì b t kopìrov na, rozmnoûov na, ani jinak öì ena bez pìsemnèho souhlasu vydavatele. Autor: MUDr. PhDr. Jan PonÏöick prim PsychoterapeutickÈ kliniky MEDIAN v Berggiessh belu, SRN Jan PonÏöick, 2004 TRITON, 2004 Cover Libor Batrla, 2004 ISBN

8 OBSAH 1 ÚVOD: OSOBNOST Osobnost a její identita Změna osobnosti v průběhu psychoterapie Obecné podmínky a projevy změny Vztahové změny osobnosti NEURÓZY A JEJICH LÉČBA Úzkost a úzkostná neuróza Fobická neuróza Deprese Nutkavá (obsedantní) neuróza Hysterická neuróza PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ Dynamika a struktura Všeobecná část Psychosomatické modely Orgánová neuróza Hypochondrie a somatopsychické reagování Připravenost k utrpení, k bolesti (psychodynamika masochismu) Konverzní model (typický pro hysterii) Psychosomatický model vyplývající z osobnosti (charakteru) Somatický příznak výraz (ekvivalent) potlačeného afektu či impulzu Kompenzace jáských defektů tělesným já Psychosomatický model stresu

9 Narcistická rána a její kompenzace Slabá identita a její kompenzace Závěr Traumaticky podmíněná tělesná a psychická symptomatika Anorexia nervosa a bulimie Psychické trauma a posttraumatický stresový syndrom Psychosomatické kazuistiky Psychosomatická onemocnění a jejich etické aspekty ČASNÉ (STRUKTURÁLNÍ) VÝVOJOVÉ PORUCHY A JEJICH LÉČBA Narcistická neuróza (porucha osobnosti) Hraniční (borderline) osobnostní struktura Struktura a dynamika psychóz, zvláště schizofrenie PSYCHOTERAPIE Etické a léčebné problémy psychoterapie Účinné faktory a cíle psychoterapie Problematika různých psychoterapeutických směrů a přístupů Role psychoterapeuta aktivní práce s protipřenosem Vývoj psychoanalýzy ke vztahovému pojetí KLASIFIKACE A DIAGNOSTIKA PSYCHICKÝCH PSYCHOSOMATICKÝCH PORUCH ZÁVĚR: NEURÓZY A PSYCHOSOMATICKÉ PORUCHY VÝHLED DO 21. STOLETÍ SOUPIS BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ

10 1 ÚVOD: OSOBNOST 1.1 OSOBNOST A JEJÍ IDENTITA Kaûd vïdeck disciplìna, jakoû i lidsk praxe, v sobï skr vajì jistou filozofii, nevy knutè p edpoklady, ûivotnì n zor, nap. ûe vöe, co vidìme, m re ln z klad a nenì jen v tvorem naöeho ducha. V psychologii a psychoterapii jde o urëitou p edstavu v stavby a fungov nì osobnosti, dle kterè mï Ìme jejì odchylky, stanovujeme diagnûzu i strategii lèëenì. V n sledujìcìm textu se snaûìm integrovat psychoanalytickè, daseinsanalytickè, humanistickè i behavior lnì pojetì ËlovÏka se zd raznïnìm celostnìho principu tïlesnï-psychologicko-soci lnì jednoty. PokusÌm se zaëìt jednoduch m tvrzenìm, ûe osobnost je vöechno to, ËÌm ËlovÏk je, jak m se od narozenì stal, a to jak na z kladï zdïdïnèho genetickèho v vojovèho Ñpl nuì, tak i v d sledku vlivu prost edì, zvl ötï pak v chovy. Do vìnku mu byl d n kromï tohoto ËasovÈho Ñpl nuì iur- Ëit typ temperamentu, povahy, vloh a inteligence, snad i archetyp lnì moudrosti (Jung, 1971; Jung, 1993). Na tomto z kladï (resp. pozadì) p ijìm a zpracov v kaûdè dìtï i podobnè v chovnè vlivy a vjemy rozdìlnï, jak to vidìme t eba u sourozenc, kte Ì si pak uchov vajì na rodiëe rozdìlnè vzpomìnky, i kdyû tito tvrdì, ûe vychov vali a milovali svè dïti stejnï. A opït: prvè z ûitky a zkuöenosti jsou smïrodatnè pro zp sob zpracov nì a vnìm nì z ûitk n sledujìcìch. Lze tedy konstatovat, ûe osobnost je souhrn vjem (modernïji: informacì, pamïùov ch stop), resp. jejich individu lnìch v znam, zìskan ch bïhem dosavadnìho ûivota.»lovïk vöak nenì p i narozenì Ñnepopsan listì, jak tvrdili psychologovè na poë tku tohoto stoletì, n brû je v nïm jiû z - klad jistè osobnosti s urëit mi v vojov mi moûnostmi a z konitostmi, kter do sebe integruje na nïj p sobìcì z ûitky. Tyto z ûitky uspo d v a zpracov v ve zkuöenosti, buô vìce emoënï, Ëi kognitivnï zabarvenè, 9

11 jeû tvo Ì jakèsi stavebnì kameny rozvìjejìcì se osobnosti ËlovÏka. Z toho jsou pro vznik charakteru nejd leûitïjöì meziosobnì zkuöenosti, kterè by se daly popsat jako typickè mezilidskè vzorce chov nì, jeû zahrnujì nap. z brany, omezenì, ned vïru, zkosti, oëek v nì, p nì, vïdomè i nevïdomè interperson lnì strategie smï ujìcì k zìsk nì l sky, obliby, moci, spïchu atd. Schematicky eëeno, m me v sobï zabudovanè mezilidskè zkuöenosti ve formï sekvencì: Kdyû j se chov m tak a tak, dos hnu vïtöinou tè a tè odpovïdi Ëi v sledku, reakce Ëi chov nì druhèho, jeû ve mnï vyvol v uspokojenì Ëi dalöì reakci atd. A naopak ñ na urëitè chov nì druhèho, t eba na kritiku, reaguji dle situace tìm, ûe se st hnu, p ezkoum m opodstatnïnost kritiky, odmìtnu ji, Ëi odpovìm proti tokem, ËÌmû docìlìm urëitèho v sledku, reakce druhèho, jeû mï vìce Ëi mènï uspokojì. Situace se st v komplikovanïjöì tìm, ûe tyto zp soby chov nì a reagov nì, jeû shrnujeme pod pojmy vlastnosti Ëi charakterovè rysy, jsou Ëasto protich dnè a jakoby ve vrstv ch na sebe uloûenè, p iëemû m ûe jedna vrstva zakr vat vrstvu druhou Ëi b t s nì dokonce v konfliktu. Tak m ûe neust le lìbeznè chov nì, jeû b v v tomto p ÌpadÏ zpravidla ponïkud k eëovitè, b t spolupodmìnïno obavou projevit se takov, jak skuteënï jsem, hlavnï cìtìm-li, ûe se mi uvnit oz vajì temnè sìly ñ agrese, z vist, sobeckost, sexu lnì û dostivost a dalöì; popuötïnì uzdy by pak mohlo vèst k nedozìrn m n sledk m, jakoû i k nutnosti p ehodnocenì p edstavy sama sebe, to je k osobnì krizi. P itom si ËlovÏk takov chto tendencì v sobï ani nemusì b t vïdom, ba p edpokl d se, ûe vïtöì Ë st naöì osobnosti je n m nedostupn, nevïdom. Zvl ötï nep ÌjemnÈ z ûitky a zneklidúujìcì sebenazìr nì se zatlaëujì do nevïdomì. V bec prvè roky ûivota jsou zahaleny pl ötïm zapomnïnì, coû je pr vï to obdobì, kdy se naöe osobnost formovala a dle Ëeho se i pozdïji do znaënè mìry chov me. Do osobnosti pat Ì vöak nejen soubor vöeho zaûitèho a proûitèho, byù zapomenuto Ëi zatlaëeno do nevïdomì, n brû i neproûit p nì i obavy, sny a fantazie, n ö vnit nì ûivot. Dokonce to, co jsme si nemohli ÑodûÌtì a co v n s tudìû p etrv v jako neuskuteënïnè p nì, urëuje naöe chov - nì vìce neû ono proûitè. Nap. lidè, kte Ì jako dïti nedostali dost l sky, 10

12 po nì cel ûivot touûì. Pokud tito lidè museli b t posluönì, oz vajì se v nich potlaëovanè agrese, jeû se smïjì projevovat jen nep Ìmo, nepozorovanï, subtilnï, t eba jako na nervy jdoucì pèëe o partnera hraniëìcì s omezov nìm, Ëi byrokraticky p ÌsnÈ chov nì ednìk. Kdyû se pak zab v me tìm, co je skuteënï podstatou tè Ëi onè osobnosti, zda jeho j dro Ëi sko- pka, zjistìme, ûe se vz jemnï doplúujì. Z uvedenèho je snad jiû z ejm rozdìl mezi psychologick m (deskriptivnìm) pojetìm osobnosti a hlubinnï-psychologick m a analytick m pojetìm. PrvnÌ charakterizuje ËlovÏka ñ Ëasto na z kladï psychologick ch test ñ jako soubor urëit ch vlastnostì Ëi zamï enì, druhè se snaûì tyto vlastnosti pochopit a vysvïtlit, resp. pochopit jejich dynamiku a spojitost. Tak t eba pov öenost Ëi drzost m ûe p edstavovat jak zkuöenost, ûe pouze agresivitou a zastraöenìm druh ch se dos hne urëitèho cìle, tak to m ûe b t i v raz naivnìho velik östvì s nedostatkem taktu a citu k druh m v d sledku rodiëovskèho zh Ëk nì, anebo v raz strachu z toho, ûe by mohlo okolì poznat vlastnì slabost ñ tak se zakr vajì pocity mènïcennosti. I neurotickè fenomèny, jako je t eba zkost z uzav en ch prostor, lze vyloûit jako strach z tïsnèho omezujìcìho vztahu; tendence k mdlob m m ûe odpovìdat strachu i p nì padnout, tj. vzd t se sebeovl d nì, n mahy, to je urëit m zp sobem se chovat. SpÌöe filozofick m tèmatem je ot zka, zda podstatou osobnosti je suma dosavadnìch meziosobnìch zkuöenostì, jejich spoleën jmenovatel Ëi jak si extrakt, pouh produkt abstrakce na z kladï zamyölenì se nad chov nìm tè nebo onè osoby ñ nebo je to nïco jeötï mènï konkrètnìho, nïco neuchopitelnèho, duöe, mè pravè a mnï danè Ñj ì? Tak rozliöujì r znì auto i, nap. Winnicott (1998) pravè Ñj ì od nepravèho, ÑfaleönÈhoì, vïtöinou p evzatèho, sobï cizìho Ñj ì, jiû v dïtstvì zpravidla vnucenèho okolìm. Erich Fromm (1966) hovo Ì o produktivnìm charakteru, coû znamen, ûe se vöechny zaloûenè schopnosti a moûnosti v tom kterèm ËlovÏku neruöenï rozvìjejì, realizujì. NeproduktivnÌ charakter se projevuje r zn mi deformacemi zavinïn mi v chovou, resp. urëitou kulturou. Ta zp sobuje vznik Ëty typ osobnosti. Typ receptivnì je z visl na blahov li 11

13 a p Ìzni ostatnìch, pocit oceúov nì sama sebe se kryje s pochvalou, resp. s mnoûstvìm l sky od okolì. Vlastnick osobnost, jeû klade d raz na majetek a moc, Ëerp pocit vlastnì ceny z toho, co m. Osobnost vyko isùujìcì soupe Ì s ostatnìmi, baûì po vyniknutì a sl vï s p edstavou, ûe musì s jin mi ñ usilujìcìmi o to samè ñ bojovat a nad nimi zvìtïzit. Nakonec osobnost trûnì si v ûì sama sebe dle trûnì ceny, tj. dle spïchu, dle potvrzujìcìch reakcì a hodnocenì ostatnìch, je tudìû lehce p izp sobiv, plovoucì vûdy po proudu. PodobnÏ lze klasifikovat osobnosti ve smyslu jiû zmìnïnèho v vojovèho pl nu, dle v vojov ch f zì, a tudìû podle toho, Ëeho se dos hlo, Ëeho ne a Ëemu se Ë steënï zabr nilo. Prvou zkuöenostì dìtïte je tïlesn kontakt s matkou, odtud pramenì prvè zkuöenosti a pocity v mezilidskèm vztahu, spolehnutì se na druhèho, pocit z kladnì jistoty nebo naopak opuötïnosti, vyko enïnì, osamocenì, nesoun leûitosti s lidmi, jak vidìme u schizoidnìch osobnostì. N - sleduje zkuöenost s kojenìm, krmenìm, nasycenìm, z vislostì na matce, jeû se o dìtï star. Fixaci na tèto v vojovè rovni zp sobuje buô frustrace, a tudìû ulpïnì na nesplnïnèm p nì s celoûivotnì snahou po nastolenì touûebnè situace, Ëi naopak p ÌliönÈ zh Ëk nì s p esvïdëenìm, ûe tento r j na zemi musì trvat vïënï. ObojÌ vede k or lnìmu zamï enì na jìdlo Ëi pitì, pozdïji na dost v nì a p ijìm nì, takovì jedinci b vajì z vislì na p Ìzni okolì, dobrosrdeënì, pasivnì. V dalöì, tzv. an lnì f zi zìsk v dìtï zkuöenost jak s vlastnì v lì, tak i se st et v nìm se s v lì rodië, vïtöinou v souvislosti s uëenìm n vyku chodit na hrnìëek; uëì se ovl dat p i jìdle, pod izovat se dennìmu rytmu rodië, jakmile jim rozumì, co od nïj û dajì. P Ìliönou p ÌsnostÌ se m ûe vyvinout tzv. an lnì, resp. nutkav charakter s tendencì k trucovitèmu staûenì se, pozdïji s vlastnostmi tvrdohlavosti, öetrnosti, Ëistotnosti a korektnosti s tendencì ke konzervativizmu. V oidip lnì f zi v voje (od 3. do 5. roku ûivota) zìsk v dìtï zkuöenosti s obïma rodiëi i sourozenci, uvïdomuje si rozmanitost soci lnìch situacì a s tìm souvisejìcìch emoënìch vztah rivality, soutïûenì, vìtïzstvì a por ûky, mènïcennosti, specifity vztahu se stejn m Ëi opaën m pohla- 12

14 vìm. Dojde-li v tèto f zi, zvl ötï n sledkem p Ìliön ch ot es a z kaz, k nevy eöenì uveden ch problèm, vyvìjejì se r znè formy tzv. hysterickè osobnosti tìhnoucì k nest losti a zv öenè emocionalitï na kor jasnè rozvahy. Takov ËlovÏk se snaûì b t vûdy v pop edì, jakoby se pohyboval st - le na divadelnì scènï p edv dïje pro sebe i pro ostatnì r znè role. TÌm se jiû dost v me do patologickè sfèry ñ k neurotickè osobnosti, jeû m p Ìliö mnoho z bran a zkostì, neumoûúujìcìch ûìt jì volnï a spont nnï. TakovÌ lidè proûili p Ìliö mnoho negativnìho (z kaz ) Ëi je zraúujìcìho, z ejmï takè proto, ûe majì i slaböì vrozenou tendenci se prosadit. V chodiskem zde nenì rozhodnutì k pozitivnìmu myölenì, ale plnè uvïdomïnì si tïchto z ûitk, kterè vedou k z bran m. Tento postup umoûúuje p ekon - nì p irozen ch tendencì Ìdit se podle star ch vzorc chov nì, kterè jsou s tìm spojenè.»asto je totiû jednoduööì negativnì a ne spïönè zkuöenosti st le znovu opakovat, dïlat st le stejnè chyby a tìm se vyh bat nov m eöenìm. Je snadnïjöì se pohybovat v subjektivnï zn mèm svïtï, neû se vystavit nejistotï novèho chov nì se strachem, ûe toto chov nì nebude okolì akceptovat, ûe dojde k opïtovnèmu zklam nì. A tak neurotici oëek vajì pomoc zvenëì. Ne oni, n brû ostatnì se majì zmïnit a chovat se v Ëi nim jinak, k Ëemuû je obëas nutì sv mi symptomy, jimiû vöak i oni sami trpì. To odv dì pozornost od skuteënèho utrpenì jejich ûivota, totiû toho, ûe plnï neûijì a nemajì odvahu se podìvat pravdï do oëì. Na opaënèm pûlu stojì psychopati, kter m chybïjì v tè Ëi onè oblasti p irozenè z brany ve smyslu ohledu na ostatnì, chybì jim takt, cit pro mìru a schopnost vcìtïnì. DuöevnÌ choroby Ëi hruböì duöevnì poruchy zaëìnajì tam, kde se koherence osobnosti hroutì, kde ËlovÏk ztr cì pocit jednolitosti a porozumïnì s m sobï, kde se t ÌötÌ a ut pì v jednotliv ch pocitech, p edstav ch, fantaziìch ñ tam, kde ztr cì styk s realitou. Na pozadì tèto moûnosti, jìû jsme vöichni ve vìce Ëi mènï extrèmnì z tïûovè situaci vystaveni, je osobnost charakterizov na jako organizovan celek Ë stì, jako smysluplnè skloubenì dosavadnìch zkuöenostì s lidmi, se svïtem, se sebou sam m. TÌm se vytv Ì pocit osobnì identity, vlastnì jedineënosti. Zde je na mìstï se zmìnit jeötï o jinèm v znamu pojmu osobnosti, pojmu, kter ch pe Ñosobnostì jako v raznèho jedince p evyöujìcìho sv mi 13

15 vlastnostmi, inteligencì nebo z sluhami svè okolì. VÏtöinou pod tìm rozumìme jedince uskuteëúujìcì danè moûnosti, kte Ì ûijì sv j jedineën ûivot, kte Ì nepodlèhajì deformujìcìm vliv m okolì a majì nep eruöen kontakt se sv m vnit nìm, prav m Ñj ì. Tito lidè jsou odv ûnì spìöe neû zkostnì, nechybì jim vöak (pro ËlovÏka p irozen ) schopnost vcìtïnì do druhèho, respekt ke vöemu ûivèmu, jsou otev eni pro vöe novè, vïdu i umïnì. Jejich ûivot plyne nep eruöovanï, neztratili kontakt s ÑdÌtÏtemì v sobï samèm, ûijì v souladu se sebou sam mi, nevyh bajì se vöak ani vnit nìm boj m a pochybnostem. B vajì produktivnì, tv rëì Ëinnost je jim d leûitou pot ebou a st vajì se tìm nositeli a tvo iteli kultury, nov ch myölenek a Ëin, ËÌmû vzbuzujì obdiv u ostatnìch. Napad mï, ûe tato mnou popsan osobnost je ËlovÏk ide lnì, tj. zosobúuje mou p edstavu, jak bych chtïl b t. Snad pr vï v tom je tajemstvì v raznè osobnosti, ûe p edstavuje v tè urëitè dobï a spoleëenskè situaci pro urëitou skupinu lidì, n rod Ëi celè lidstvo ide l, v chodisko z krize Ëi p Ìklad, jak ûìt, co dïlat a o co usilovat. Takov ËlovÏk je pojìtkem naöich p nì, ide lnìch p edstav, seberealizace, û doucì mor lky. Jeho obdivov nìm, identifikacì s nìm (Ñn ö Masarykì, Ñn ö Havelì) Ëi vìrou v nïj (Kristus) participujeme na jeho ûivotï, jeho velikosti, jeho n zorech a zìsk v me pocit, ûe jsme tak trochu Ë stì toho vöeho, ûe tìmto naöìm ide lem Ë steënï ûijeme. Je n m to tìm vìce zapot ebì, ËÌm mènï se sami m ûeme takovèmu ËlovÏku vyrovnat a v d sledku tèto pot eby si takovè osobnosti znaënï idealizujeme (tìm snadnïjöì je pozdïji jejich p d), p ipisujeme jim vlastnosti a schopnosti, kterè n m sam m imponujì a jeû jsou v danè dobï û doucì. Tak v dobï mor lnì krize je uctìv n Masaryk Ëi Havel, v dobï ohroûenì a rozvratu Napoleon, v dobï hospod skèho chaosu a nezamïstnanosti se stal nositelem nadïje pro urëitou spoleëenskou vrstvu Hitler, v dobï h ÌönÈho bohatstvì a pohrd nì lidsk m ûivotem vystoupil neohroûenï Kristus. Vûdy se jedn o v raznè osobnosti se schopnostì silnï reagovat na aktu lnì, pr vï se vyno ujìcì pot eby urëitè skupiny lidì a plnï se tomuto kolu oddat. Snad z dosud uvedenèho vyplynulo, ûe osobnost je specificky jedineën zp sob, jak ten kter ËlovÏk uskuteëúuje svè pot eby, motivy a vlohy 14

16 ve spoluûitì s druh mi. JakÈ jsou ty nejz kladnïjöì lidskè motivy? Snad je to vöe, co slouûì ûivotu a p eûitì: jak l ska, tak i agrese s pot ebou se prosadit, snaha po bezpeëì, po jistotï, odtud i po pozn nì a tìm po zabezpe- ËenÌ se vöìm, co je nutnè k ûivotu. Tyto motivy biologicky podporujì vrozenè city tìm zp sobem, ûe uspokojenì pot eb prov zejì p ÌjemnÈ proûitky. Hled nì, najitì Ëi touhu po nich prov zì afekt divu, zvïdavosti, tïöenì se a douf nì, neuspokojenì vede k pocit m zklam nì a smutku, frustrace k pocit m agrese Ëi odporu, nebezpeëì prov zì strach Ëi zkost. Zd se, ûe uspokojenì z kladnìch pot eb umoûúuje vyno enì pot eb vyööìch, p - nì d t svèmu ûivotu smysl, ûìt pro nïco, co p esahuje n ö p irozen egocentrismus. UspokojenÌ z kladnìch pot eb dovoluje ûìt plnï a smysluplnï sv j vlastnì ûivot, z roveú mìt na srdci i blaho ostatnìch, obojìmu se otev Ìt a za oboje, je-li t eba, i bojovat. To je pravdïpodobnï to, co se naz v cesta ke ötïstì Ëi umïnì ûìt. Tuto ide lnì, v podstatï monistickou moûnost sebeuskuteënïnì, sebenaplnïnì (Jung, 1994, Fromm, 1969), v souladu s kosmem (Grof, 1994) zpochybúuje sv m dualistick m pojetìm ûivota S. Freud (1973, 1982), kter ch pe ËlovÏka jako vïënï konfliktnì bytost (Eros ñ l ska versus Thanatos ñ destruktivita). Konflikty a frustrace, vy eöì-li se, umoûúujì vytv enì strategiì k eöenì problèm, rozvoj tzv. j sk ch funkcì, formujì naöi osobnost, naöe sebepojetì a s tìm spojen pocit sebeocenïnì a hrdosti, vlastnì jedineënosti. Zdol v nìm konflikt ËlovÏk roste, jeho Ñj ì sìlì, potvrzuje si svou identitu. O. Kernberg (1985) ost e rozliöuje mezi dif zì a krizì identity. Identitu ztotoûúuje s koherencì osobnosti a se schopnostì celostnìch, person lnìch vztah. JejÌ v voj datuje do obdobì mezi prv m a t etìm rokem. PatologickÈ odchylky jsou: disociovanè j skè vztahy, nedostatek integrace osobnosti, odötïpenì Ë sti Ñj ì, Ëasto tzv. pravèho Ñj ì (Winnicott, 1974) a ûitì v nepravè, faleönè p edstavï sama sebe, jeû m Ëasto kompenzaënì, narcisticky nadut a z roveú mïlk charakter. PonÏvadû Ñnadj ì, tzn. internalizace rodiëovsk ch vzor a oëek v nì, p ispìv ke koherentnìmu formov nì Ñj ì, b v rozötïpen identita d sledkem rozötïpenì Ñnadj ì (v d sledku konfliktu loajality mezi r zn m oëek v nìm otce, matky, ev. spoleëensk ch vzor (Wurmser, 1993). 15

17 Naproti tomu je krize identity problèmem puberty a adolescence. Zde se jedn o n hlou inkongruenci mezi p edstavou sama sebe, vnìm nìm sebe a soci lnìm potvrzenìm, resp. soci lnìm oëek v nìm, a to v podstatï u zdravè osobnosti se stabilnìmi vztahy, s vìcemènï realistick m posouzenìm sebe i druhèho, se schopnostì vcìtïnì i pocit viny p i ublìûenì druhèmu a se stabilnì ök lou hodnot. Tyto schopnosti jsou defektnì u jedince s dif znì identitou. PodmÌnkou v voje k identitï je integrace pudovèho ûivota pod prim t dospïlè genitality, jakoû i integrace pudovï-citovèho z kladu do mezilidsk ch vztah, kterè fungujì jako organiz to i v voje, jako kondenzaënì j dra, pozdïji jako regulujìcì j skè funkce. Identita se ch pe buô jako nad azen, koneën produkt individuace, Ëi naopak lze individuaci pokl dat za sloûenou z jiû vytvo enèho celostnìho Ñj ì a identity, a to jak na Ñhorizont leì (koherentnì sebep edstava), tak na ÑËasovÈ vertik leì (smysluplnè spojenì minulosti, p Ìtomnosti a budoucnosti, pokraëov nì sebe). Toto öiröì uvïdomïnì si sebe sama byl z ejmï d leûit fylogenetick krok umoûúujìcì se vïdomï p izp sobovat, jakoû i sobï p izp sobit okolì, vytv et lidskou historii a kulturu, vïdu a civilizaci. Erikson (1954) popisuje cestu k identitï jako zvl dnutì kol, resp. problèm toho kterèho vïku ve vztahu k lidskèmu prost edì, jako v vojovè stupnï zr nì osobnosti, zvl. Ñj ì, jeû dan kultura formuje a vìce Ëi mènï podporuje. Rudiment rnì pocit identity zìsk dìtï jiû po spïönèm zvl dnutì prvè f ze, totiû zìsk nìm prad vïry, vnit nì jistoty v interakci se spolehlivou matkou. V druhè f zi se vyvìjì schopnost jak nïco v sobï podrûet, nïco vydrûet, Ìci Ñneì, ovl dnout, st t se autonomnìm, schopnost jak nedat, tak i aktivnï darovat, popustit ñ tak s m se moci rozhodnout co podrûet, co chtìt a co nikoli. Ve t etì, oidip lnì f zi dojde ke kompromisu mezi iniciativou, obrovsk m r stov m potenci lem a vinou, resp. hranicemi dan mi rodiëi a kulturou.»tvrt perioda Ñlatenceì probìh ve znamenì uëenì a v konnosti, z nezdaru pramenì pocit mènïcennosti. 16

18 V p tè, pubert lnì f zi rychlèho tïlesnèho a duöevnìho v voje se nabìzì ot zka: ÑKdo jsem?ì InterakcÌ se stejnï star mi doch zì k p ejìm nì rolì, coû opït odpovìd pot ebï po nalezenì identity. V tè dobï nab v na v znamu vïrnost z sad m. Teprve aû je pocit identity dostateënï siln, je moûnè jej s nïk m sdìlet beze strachu ze ztr ty sama sebe (odtud Ëast zaë tek schizofrenie), ËÌmû je umoûnïn p echod do dalöì f ze se schopnostì intimity a l sky proti opaënèmu pûlu izolace. Sedm f ze je charakterizov na plodnostì a s tìm spojenou kreativitou, p es hnutìm sebe sama a to jiû pouhou pèëì o dïti. NegativnÌm pûlem je stagnace. KoneËn syntèza vöech p edchozìch stupú p edstavuje osmou f zi dosaûenì plnè identity a integrity, ûivotnì moudrosti, najitì smyslu ûivota, pochopenì svè role ve svïtï, ûitì ve jmènu internalizovan ch, vlastnìch hodnot, ale i v pocitu soun leûitosti k vïtöìmu celku. V negativnìm p ÌpadÏ vznik pocit nev znamnosti, nesmyslnosti, zkosti aû zoufalstvì. StejnÏ jako ûivot ned v ani smrt û dn smysl. 1.2 ZMĚNA OSOBNOSTI V PRŮBĚHU PSYCHOTERAPIE ZamyslÌme-li se nad teoretick mi p edstavami i zkuöenostmi analytick ch i behavior lnìch psychoterapeut, gestaltterapeut Ëi buddhist, koleg zab vajìcìmi se holotropnìm d ch nìm a transperson lnì psychoterapiì, vystoupì do pop edì n sledujìcì obraz t kajìcì se procesu zmïny osobnosti Obecné podmínky a projevy změny Terapie m navodit krizi dosavadnìho zp sobu bytì a ûitì. Na neurofyziologickè rovni si to lze p edstavit tak, ûe optim lnì stres ñ zde nov znejisùujìcì terapeutick situace ñ vede k desorganizaci dosavadnìch neuron lnìch spojenì na r zn ch rovnìch. V tomto st diu doëasnè destruk- 17

19 turalizace je d leûit p edem vytvo en nosn vztah, aby nedoölo k fragmentaci osobnosti. CÌlem je nov, lepöì, tè kterè osobnosti odpovìdajìcì restrukturalizace. V tomto smyslu zast v Frank (1959) tzv. demoralizaënì hypotèzu, buddhistè se snaûì odpoutat ode vöech dosavadnìch navykl ch n zor, p edsudk, rad, oëek v nì, p edstav o sobï i o druh ch a i behavior lnì psychoterapeuti pouûìvajì tzv. specifick, dosavadnì kognitivnì schèmata naruöujìcì intervence; analytici navozujì vlivem m lo strukturovanè situace labilnì stav regrese. Nejednotnost existuje kolem ot zky, jak onè reorganizace dos hnout, a co m b t jejìm organiz torem, nov m podkladem. Jedni hovo Ì o tom, ûe je to naöe skryt archetyp lnì moudrost Ëi moudrost naöeho tïla, tïlesnï zaloûenèho Ñj ì vëetnï s tìm spojen ch emoënìch reakcì, aby se dos hlo psychosomatickè ñ Ëi spìöe somatopsychickè ñ jednoty. Psychoanalytici zd razúujì konstituënì vliv a v znam nevïdomì a pudovï ñ citov ch motivacì, odtud poch zì ona slavn Freudova vïta: Ñkde bylo ono, m b t uvïdomïlè a zodpovïdnè j ì. TransakËnÌ analytici by si p li, aby v onom labilnìm stavu doölo k nav z nì vztahu s dìtïtem v n s sam ch a k integraci dïtskè fantazijnì sloûky do naöì dospïlè osobnosti. Winnicott (1974) postuluje v kaûdèm jakèsi ÑpravÈ j ì, jeû by se mïlo smïleji projevit po krizi dosavadnìho faleönèho, p ejatèho Ëi dokonce vnucenèho, p izp sobenèho j. PodobnÏ uvaûoval i Carl Rogers (1976) a Erich Fromm (1996). Behavior lnì terapeuti hledajì tèû v ËlovÏku ladem leûìcì moûnosti a navìc se domnìvajì, ûe jsou schopni objektivnï pacient m nabìdnout ñ Ëi s nimi nacviëit ñ lepöì, adaptivnïjöì zp soby chov nì. Transperson lnì psychoterapeuti, ale i buddhistè se domnìvajì, ûe existuje nïjak vyööì, n boûensky ladïn, Ëi kosmick d, do kterèho je t eba se v adit, coû p iv dì k hluböìmu porozumïnì a vyrovnanosti. Zast nci teorie chaosu poukazujì na obecnou z konitost, ûe st dium lability v sobï skr v tendenci po novèm uspo d nì, po vzniku novèho (Ëasto bohuûel staronovèho) tzv. atraktoru. V kaûdèm p ÌpadÏ je moûnè psychoterapeuticky vyuûìt zv öenou citlivost (i sugestibilitu) na vlivy okolì. 18

20 Gestaltterapeuti (a jeötï vìce daseinsanalytici) vï Ì v sìlu novèho gestaltu, tj. novèho ñ hluböìho a vïdomïjöìho ñ pohledu na svè bytì ve svïtï Vztahové změny osobnosti KromÏ tïchto vìce Ëi mènï hypotetick ch p edstav existujì v kaûdè psychoterapii dva zcela bezprost ednì organiz to i novèho proûìv nì, vnìm nì sebe a vztahovèho chov nì. JednÌm je korektivnì vztahov zkuöenost s psychoterapeutem (Ëi ve skupinï) a tìm druh m je jeho osobnost, jeû se st v, aù to psychoterapeut chce Ëi nikoliv, i nov m vzorem pro pacienta. Z leûì tudìû na tom, jak se d terapeut pacientovi ve vztahu k dispozici, a jak je s m daleko, co se t Ëe jeho zralè struktury osobnosti. V tomto duchu p edkl d m n sledujìcì, integrativnì definici zmïny, jeû respektuje jak intrapsychick, tak i interperson lnì proces: V d sledku novè vztahovè zkuöenosti a vcìtïnì se do vnit nìho svïta i zp sobu chov nì terapeuta se rozöì Ì vlastnì sebepojetì, zvl ötï pak j sk tolerance k dosud potlaëovan m impuls m. Ty mohou b t n sledkem toho p ipuötïny jak do vlastnì sebep edstavy, tak do vztah, takûe dojde k rozöì enì rejst Ìku interperson lnìho chov nì. Na z kladï hluböìho porozumïnì pacientovi, tomu ËÌm trpì, navazuje terapeut vztah k tïm jeho aspekt m, jimû pacient nevïnoval pozornost Ëi je potlaëoval. P ikl - d tïmto vztahov m veliëin m novou Ëi jinou v znamovost. K tomu kazuistika Ë.1 Pacientka, jeû se dost vala neust le do konfliktu s okolìm (trpìcì migrènou a nespavostì), cìtìc se neust le ohroûov na a manipulov na si nedala vymluvit, ûe ji nikdo k dlouhodobè lèëbï na klinice nenutì, ale bylo jì to pouze nabìdnuto. äla si stïûovat prim i, a to opït s onìm bojovn m postojem (kter Ëasto jejì okolì pociùovalo jako nespravedlivè obvinïnì). Teprve tehdy, kdyû jì terapeut sdïlil, ûe cìtì a ctì jejì pot ebu po volnosti rozhodov nì a nez vislosti, a ûe je to patrnï i reakce na d ÌvÏjöÌ tlak, se cel atmosfèra zmïnila. Pacient je ovlivnïn, tj. vst eb v do sebe nejen odliönè, svobodnïjöì n zory svèho terapeuta, n brû i jeho nov obraz o sobï, i moûnost, jak 19

21 se mohou tyto dosud neûitè aspekty jeho osobnosti vëlenit do vztahu, do vztahovèho chov nì. To p in öì obohacenì a Ëasto i zlepöenì symptomatiky. S tìm je v souladu i paradoxnì teorie zmïny F.S. Perlse (1971): Ñ»lovÏk se nem snaûit b t tìm, ËÌm nenì, n brû se st t tìm, k m jeì ñ tedy nechat vplynout do svèho sebepojetì dosud potlaëovanè, projikovanè Ëi odötïpenè Ë sti sama sebe a dïlat s tìm novè zkuöenosti, coû vede ke zmïnï, zvl ötï je-li nov zkuöenost p ev ûnï pozitivnì. To lze p edpokl dat ve vztahu k terapeutovi, jenû otevìr a rozöi uje interakënì prostor nejen tìm, ûe je tolerantnïjöì a vydrûì konfliktovost pacienta, n brû i tìm, ûe se nenech svèst neurotick m p enosem pacienta k takovèmu protip enosu, kter neurotickè chov nì perpetuuje. Existuje totiû st le silnè nevïdomè oëek v nì pacienta jakoû i vïdomè p nì, abychom jej tak ch pali, jak se s m prezentuje, to znamen to starè zn mè opït instalovali. Pacient se tak snaûì s terapeutem nonverb lnï dohodnout na tom, ûe se oba budou urëit m tèmat m Ëi interakcìm vyh bat. Jak se m ûe nap. vytvo it nov, svobodnïjöì modus nekonformnìho sebevïdomïjöìho chov nì, jeho nacviëov nì v behavior lnì psychoterapii, kdyû je s m terapeut velmi zdrûenliv a oëek v -li od pacienta svïdomitè plnïnì zadan ch kol, tudìû opït posluönost? Zde se pacient i terapeut Ñdohodliì na vz jemnèm nekonfliktnìm jedn nì, coû vöak p sobì jako organiz tor silnïji, neboù bezprost ednïji, neûli rozbor dosavadnìho chov nì Ëi proklamace cìl terapie; Ñzde a nynìì m silnïjöì mutativnì vliv neûli Ñtam a tehdyì. Jde tudìû o to, aby terapeut reagoval na ty sloûky pacientovy osobnosti, kterè onen skr v ñ lèpe eëeno na jeho celou osobnost vëetnï zp sobu zakr v nì toho, co mu zp sobuje zkost, vyvol v pocity studu Ëi viny. TÌm, ûe terapeut nabìdne jin druh vztahu, neû s jak m se pacient setkal v minulosti, doch zì k nov m interakcìm a zkuöenostem. V tomto okamûiku se nask t ñ opït velmi kontroverznï ñ diskutovan ot zka, zda se m nynì terapeut odpoutat od dosavadnìho poukazov nì na to, co pacientovi v jeho p irozenosti a spontaneitï br nilo, a zda se m otev Ìt osobnìmu setk nì s nìm. Tak S.A. Mitschell (1997) uv - 20

22 dì, ûe nejz kladnïjöì terapeutick pr ce se t k dlouhèho a tïûkèho boje o vytvo enì empatickèho spojenì. Jde o emoënì promïnu vztahu s terapeutem, o to najìt zp sob vz jemnè participace. S m se domnìv m, ûe up Ìmnost a svobodnè vz jemnè reagov nì na sebe je z hlediska terapeutovy pozice moûnè i bez toho, ûe by hovo il o vlastnìm osobnìm ûivotï a o sv ch problèmech. Lze tedy Ìci, ûe podmìnkou zmïny u pacienta je p edchozì zmïna vnìm nì i proûìv nì jeho osobnosti terapeutem, coû mu d v nov prostor pro jeho rozvoj. Tento prostor je naproti tomu omezov n, nejen tzv. protip enosem, kter indukuje pacient v terapeutovi (tj. spoluagov nìm), n brû i vlastnì p edstavou o lidech, jejich problèmech a moûnostech jejich eöenì, vlastnì ûivotnì filosofiì, kde Ëasto naöimi pacienty manipulujeme. NavÌc kaûdèho terapeuta p itahuje urëit terapeutick koncept odpovìdajìcì jeho vlastnìm vïdom m i nevïdom m pohnutk m a vnucuje to i sv m pacient m, aby tìm potvrdil spr vnost svèho p Ìstupu Ëi dokonce svèho vidïnì svïta. Tak terapeut odmìtajìcì tlak a konformismus bude podporovat tendence, jeû se proti tomu bou Ì. Naopak terapeutovi kladoucìmu d raz na chaotiënost a defekty ve v chovï, bude spìöe leûet na srdci zpevnïnì osobnosti a jejì identity. Zast nci Kohutovy teorie zdravèho a patologickèho narcismu (Kohut, 1973) p jde o empatii a seberealizaci, postmodernì psychoterapeut bude povaûovat za norm lnì flexibilnì identitu. Velmi Ëasto se tèû kritizujì rigidnì psychoanalytickè p edstavy. To vöe m ûe vyvol vat opr vnïn Ñodporì u pacienta jako jemu neadekv tnì p Ìstup, coû si samoz ejmï vyloûì terapeut jako zdr h nì otev Ìt se terapeutickèmu procesu. To vöak neznamen, ûe se musìme cìlen m interpretacìm vyh bat; jsou to p ece novè pohledy na pacienta, odliönè v znamovosti toho, co proûil a jak se chov, ËÌmû se majì zpochybnit ty vztahovè vzorce chov nì, jeû byly p ÌËinou jeho symptom Ëi problèm. Je t eba si p iznat, ûe naöe interpretace a zpïtnè vazby budou vûdy subjektivnì. Sigmund Freud (1982) zviklal naöe p esvïdëenì, ûe jsme Ñp ny ve vlastnìm domïì poukazem na to, ûe nevïdomì determinuje vïtöì Ë st naöeho jedn nì. Freud vöak neaplikoval tuto myölenku na terapeuty. I je- 21

23 jich post ehy a reakce na pacienta majì z vïtöì Ë sti nevïdomè ko eny. Na zmïnu osobnosti m tudìû nejvïtöì vliv p sobenì nevïdomì terapeuta na nevïdomì pacienta, tj. nevïdom vztah. Vypl v z toho rezignace na odbornou, kvalifikovanou psychoterapeutickou lèëbu? To jistï ne, terapeut m ûe nevïdomè pohnutky pacienta vnìmat, a naopak se zam ölet nad sebou a nad tìm, jak a ËÌm na nïj p sobì. MÏl by b t d l neûli pacient, co se t Ëe propojenì jeho nevïdomì s vïdomìm, jeho sebereflexe i vnìm nì toho, co se odehr v ve vztahu. TaktÈû by z toho mïla vyplynout vïtöì skromnost ze strany terapeuta a jeho snaha po tak pojatè Ñabstinenciì, jeû znamen vylouëenì spoleënèho agov nì, ale p esto v bec nevyluëuje emoënï autentickè reagov nì na pacienta. Takov to postoj, jenû opït p sobì jako kondenzaënì j dro novè ûivotnì orientace pacienta, je zbaven jak tolik rozöì enèho narcismu, tak i nebezpeëì nov ch z vislostì. Kazuistika Ë let, op len, sportovnï vypadajìcì, sympatick muû p iöel do terapie pro tinnitus (kter se objevil v pr bïhu mistrovstvì ve squashi). Tento frankokanaôan majìcì za sebou drogovou karièru odletïl z protestu proti autoritativnìmu otci p ed 12 lety do Evropy; jiû bïhem letu se sezn - mil se zdravotnì sestrou, staröì o 3 roky a vzal si ji za 3 t dny. éije s nì v bezdïtnèm manûelstvì. Jako vyuëen kucha doma va Ì a nech se manûelkou ûivit. SvÈ terapeutce navrhl, aby se buô zab vali jeho souëasnou nejistotou z nenaplnïnosti jeho ûivota Ëi jeho dïtstvìm. BÏhem balintovskè skupiny se uk zalo, jak m lo pozornosti terapeutka vïnovala okolnosti, ûe se pacient nech v svou ûenou vydrûovat (aë referovala o tom, jak zlostnï reagoval na p Ìsluönou pozn mku svèho spolupacienta), Ëi ûe si nechal p ed dvïma lety vyoperovat pro rakovinu pouze jedno varle, aby mohl eventu lnï s nïjakou novou, mladöì partnerkou jeötï zplodit dìtï. Avöak pr vï toto ûitì na kor druhèho, neup Ìmnost ve vztahu, souvisì s jeho pocitem nenaplnïnosti. MÌsto toho se terapeutka nechala ovlivnit jeho sympatick m vystupov nìm a p ijala jeho n vrhy. 22

24 Nakonec jeötï jedna pozn mka, jak terapeut nevïdomky omezuje rozvoj psychoterapeutickèho procesu: Reiner Krause (1998) upozornil na to, ûe kaûd terapeut ovlivúuje pacienta sv m ÑdominantnÌm afektemì, emoënìm vyladïnìm, ËÌmû umoû- Úuje lèëebnou zkuöenost pouze urëit m pacient m. Tak nap. Karl Rogers byl naladïn empaticky a optimisticky a ve svèm osobnìm ûivotï zaûìval dekompenzaci na z kladï tïûk ch konflikt. V takovèm p ÌpadÏ se zd nemoûnè poskytnout korektivnì zkuöenost hostilnìm pacient m, tj. unèst tak dlouho nep telsk p enos, dokud se pacient s m nep esvïd- Ëil o jeho neudrûitelnosti. Teprve ke konci svèho p sobenì Rogers sebekriticky uznal, ûe se p Ìliö z Ìdka s pacienty konfrontoval. Na z vïr tïchto vah t kajìcìch se p ek ûek ve vytv enì nov ch vztahovostì se zmìnìm o vztahu dynamickè a systemickè psychoterapie. Zde nevidìm protiklad, spìöe pouk ûi na p irozenou synergii. SystemickÈ pojetì zd razúuje, ûe kaûd Ëlen soci lnìho celku, nap. rodiny, zaujìm ur- Ëitou pozici a s nì spjatou roli, kterè do sebe vz jemnï zapadajì a dopl- ÚujÌ se tak, ûe cel systèm nïjak funguje. P itom nejz kladnïjöì funkce je jeho soudrûnost, kter je na druhè stranï nesena zkostì z rozpadu. Ta je tìm vïtöì, ËÌm rigidnïjöì jsou jednotlivè role, ËÌm mènï je moûnè svobodnè chov nì, kterè takov to systèm neust le ohroûuje. Z toho d vodu je proces psychoterapie, smï ujìcì i k tomu st t se vìce s m sebou a b t svobodn, moûn jen tehdy, budou-li k tomu vhodnè podmìnky v psychosoci lnìm p edivu pacienta. NenÌ-li tomu tak, p sobì nerealizovatelnost novè zkuöenosti do dennìho ûivota zpïtnï negativnï na proces psychoterapie. Takov pacient opr vnïnï cìtì, ûe by se vystavil jeötï ne- nosnïjöì situaci, kdyby se nap. zaëal br nit proti emoënìmu zneuûìv - nì rodinou, pakliûe by n sledovalo jeho vyhoötïnì, zesìlenì teroru Ëi naopak dekompenzace jin ch rodinn ch p ÌsluönÌk. Z uvedenèho tudìû vypl v, ûe by mïla v indikovan ch p Ìpadech p edch zet systemick terapie dynamickè terapii nebo by se mïly obï alespoú kombinovat. Nejsem si jist, zda jsem dostateënï zd raznil ke vöemu tomu nutnou akceptanci a angaûovanost terapeuta. MÏl by toho jak hodnï vïdït, tak hodnï ËÌst, coû vöak nevyluëuje postoj bïhem terapie doporuëovan jiû 23

25 Sigmundem Freudem, totiû na vöe dosud nastudovanè zapomenout a plnï se na pacienta soust edit, respektive oscilovat mezi vcìtïnìm se do nïj, do jeho vztahovèho protïjöku a po tè do vlastnìho vnìm nì a vah o tom vöem. D raz na vztah mezi pacientem a terapeutem, na jeho budov nì a udrûenì, stojì u tzv. ran ch Ëi struktur lnìch poruch osobnosti v centru terapie. Pat Ì sem hraniënì poruchy (borderline), prepsychotickè osobnosti se slab m Ñj ì, mnohè psychosomatûzy, jakoû i drogovè a alkoholovè z vislosti a patologick narcismus. SpoleËn m rysem jsou nezralè, tzv. Ë steënè meziosobnì vztahy, s tìm spojenè zavzetì druhèho do struktury a dynamiky svè vlastnì osobnosti, coû se dïje n sledkem struktur lnìho v vojovèho deficitu. Nejd leûitïjöì pot ebou se tak st v udrûenì vlastnì koherence a rovnov hy, coû se dïje na kor ostatnìch lidì ñ ti Ëasto trpì vìce neûli samotnì pacienti. Ve srovn nì s tìm jde neurotik m o dosahov nì ötïstì, o vyh b nì se nelibosti a o neochotu p ekon vat r znè z brany; tèmatem je zde rozmanitost a konfliktovost vztah i jejich kvalita, tedy zhruba eëeno Ñplus symptomatikaì. Naproti tomu majì pacienti s deficitnì osobnostnì strukturou problèmy se sebe ÌzenÌm, sebeovl d - nìm Ëi sebeohraniëenìm, tady jde spìöe o Ñminus symptomatikuì, jeû je i zavinïna minusovou deficitnì zkuöenostì ve v voji, resp. ve v chovï v rodinï. To nap. znamen, ûe emoënì v buchy bïhem terapie neznamenajì pokrok ve smyslu p ekon nì zkostn ch z bran, citovou katarzi, n brû jsou v razem nedostateënèho sebeovl d nì, nïkdy i empatie a respektu k druh m. Opakov nì tohoto chov nì znamen spìöe jen dalöì oslabenì jiû takto oslabenèho Ñj ì, jeû nedovede nap. zvl dnout frustraci, ambivalentnì konflikt Ëi p eruöenì vztahu. Zde je t eba, aby si terapeut uvïdomil, ûe zmïnu nep inese vhled, ûe se vhodnou interpretacì maladaptivnìho chov nì, jak to vìd v me u neurotik, nem ûe uvolnit dosud skryt osobnost pacienta s celou jeho zatìm potlaëovanou bohatostì a nem poëìtat s tìm, ûe vy eöenìm vnit nìho konfliktu dojde ke skoku v terapii. Hermeneutick v kladov p Ìstup ani analytickè osvïtlov nì minulosti nemohou p Ìliö pomoci, leda motivovat k tomu, aby pacient zaëal kr Ëek za kr Ëkem pracovat na v stavbï 24

26 toho, co mu chybì. Psychoterapii je nutno spojit s jakousi dov chovou, je nutno se ozbrojit znaënou trpïlivostì a spokojit se s huben mi v sledky. Terapeut se musì rozlouëit s p vodnì, freudovskou rolì archeologa, jenû jde do hloubky a b d v minulosti a identifikovat se spìöe s rolì terapeuta ñ architekta, stavitele. Oproti neurotik m, kte Ì se snaûì potla- Ëovat impulsy, jeû u nich v meziosobnìm styku vyvol vajì zkost, jeû jsou nesluëitelnè s jejich p edstavou sama sebe, tudìû manipulujì sebou za Ëelem niëìm neruöenèho interperson lnìho chov nì, struktur lnï nezralè osobnosti manipulujì sv mi protïjöky. Tak bordeline pacient nenì schopen akceptovat, ûe je p ece logickè tu kladnè, tu kritickè chov nì okolì k nïmu, kritika a nesouhlas pro nïj znamen naprostè odmìtnutì. Jedn se o pomïrnï stabilnì osobnostnì strukturu, m totiû pro obï tyto eventuality oddïlenè vjemovè i reakënì moûnosti. Pro nïj existuje buô boj s tìm souvisejìcì desidentifikacì, tj. s potlaëenìm empatie a soucitu Ëi naprost souhlas. Toto jednoduchè rozliöov nì dle motta: Ñkdo nenì se mnou, je proti mïì vede k manipulaci okolì do jednè Ëi druhè extrèmnì komplement rnì role. Druh musì b t v jednu chvìli kontejnerem pro jeho zlost, podruhè odpovìdat jeho jednoduchè idealizaci. To znamen, ûe partnera nem ûe poznat takovèho, jak skuteënï je, ûe ho pacient vnìm jen ve funkci potvrzov nì ËernobÌlÈho svïta. Tato ñ zde interperson lnì ñ obrana umoûnì se nezab vat komplexitou svïta a nejistotou mezilidsk ch vztah a nutnostì je budovat. Z roveú si takov to ËlovÏk odötïpenìm vöeho negativnìho uchov zb vajìcì pozitivnì, nezneëiötïn a nekontaminovan obraz o sobï i o vztahu ñ to vöak vyûaduje neust lou n mahu, je nutno b t po d ve st ehu, zda to bude v podstatï nevypoëitatelnè (neboù vlastnï nepoznanè) okolì potvrzovat. ChybÌ zde tzv. zvnit nïl benignì objekt, to znamen zkuöenost baz lnìho pozitivnìho vztahu, kter p etrv i r znè rozmìöky, diskontinuity a krize. Jako dalöì p Ìklad uv dìm narcistickou osobnost, jeû pouûìv okolì jako n stroj k potvrzov nì si vlastnìho sebevïdomì. Jestliûe ostatnì tuto funkci obdivu a uzn nì neplnì, jsou snadno vymïnitelnì za jinè. V extrèmnïjöì formï si ostatnì musì nechat lìbit poniûov nì, zesmïöúov nì, znevaûov nì, aby tìm vìce vyniklo vlastnì sebeoceúov nì takovèho ËlovÏka. 25

27 Opravdov vztah, v nïmû by se prosadila rovnopr vnost a emoënì v mïna, nenì moûn, neboù by mohl odhalit nedostatky Ëi dokonce hlubok komplex mènïcennosti, kter pacient v öe uveden m zp sobem kompenzuje. UËenÌ ñ v obecnèm slova smyslu i v r mci psychoterapie ñ je problematickè, neboù by znamenalo, ûe dotyën klient uznal, ûe nïco nevì nebo mu nïco chybì. Psychosomatick pacient, jehoû nïkterè interakce t kajìcì se jeho separace a individuace z staly na fyziologickè neverb lnì rovni, by mïl do tohoto reflexnìho reagov nì bïhem terapie za adit uvïdomïnì, v znamovost, vlastnì aktivitu a zodpovïdnost. MÌsto toho tyto deficity kompenzuje nap. logick m pl nov nìm a vyh b se v tom p ÌpadÏ situacìm vyûadujìcìm osobnì angaûovanost Ëi hluböì emoënì vztah a tudìû nejistotu. Z toho vypl v tendence vmanipulovat partnera do role a chov nì, jeû ho p ed takov mito v zvami uchr nì, a z roveú na nïj deleguje aktivitu nap. v intimnìm ûivotï Ëi emoënì roli, na kterè pak pacient jaksi paraziticky participuje. Ve vöech tïchto p Ìpadech se dïje psychoterapeutick zmïna osobnosti kombinacì frustrace dosavadnìho jednostrannèho vztahu za souëasnèho zvnit Úov nì nov ch interaktivnìch forem, jeû v sobï v rostoucì mì e obsahujì i vz jemnost a pr vo na odliönost. P itom je t eba si uvïdomit, ûe vöechno novè pacienta ËinÌ nejist m, vnìm okolì jako potenci lnï ohroûujìcì vlastnì labilnì rovnov ûn stav, zvl ötï hrozilo-li by odlouëenì. Na rozdìl od neurotika trpìcìho sv mi konflikty a ambivalencemi, dos hne borderline Ëi narcistick pacient odstranïnì frustrujìcìho problèmu f zì s terapeutem, jeho inkorporacì do sebe (toho, co mu chybì). Zde nejz etelnïji vidìme, jak je pachatel ñ manipul tor ñ z visl na obïtech, zneuûìvan ch k jeho Ëel m. V nich deponuje to nep ijatelnè Ëili okolì musì potvrzovat a nahrazovat, co mu chybì, substituovat jeho defektnì j skè funkce Ëi ide ly, dle kter ch slepï jedn. UvÏdomÏnÌ si tèto z leûitosti by jej znejistïlo, proto se snaûì tomu p edejìt v öe vylìëenou vztahovou manipulacì. Je-li dle r zn ch autor, jak u n s dokl d Stanislav KratochvÌl (1997), hlavnìm terapeutick m faktorem nosn vztah ñ a specifickè metody roz- 26

28 liën ch psychoterapeutick ch smïr jsou druho adè ñ pak to platì u struktur lnìch poruch tìm vìce. Jejich lèëba nenì o to jednoduööì, spìöe naopak musì terapeut neust le sledovat zp sob vztahov nì se pacienta k nïmu. Vztah se zde st v terapeutick m fokusem, v jeho mèdiu se odehr v proces dokonëenì v stavby osobnosti, individuace, zr nì i vz jemnosti. A tak je hlavnìm kolem terapeuta neust le vnìmat a reagovat na n sledujìcì vztahovost: Do jakè mìry p evaûuje asymetrie nad vz jemnostì? Do jakè mìry se d m pacientovi k dispozici, abych zaûil zp sob zneuûìv nì jeho protïjöku na vlastnì k ûi, avöak i pochopil jeho z vislost, jeho nouzi? Zda to jiû neznamen ne nosnou penetraci do svè vlastnì osobnosti, omezenì vlastnì svobody, omezenì moûnosti na pacienta svobodnï reagovat? Jak a kdy zaënu frustrovat jeho rigidnì manipulaënì tendence, jeho neochotu vnìmat terapeuta v jeho vlastnì subjektivitï? Jak udrûovat tv Ì v tv manipulaënìm tendencìm pacienta neutralitu ve smyslu stejnè vzd lenosti od jeho pudovï emoënì sloûky, ÌdÌcÌch a regulujìcìch j sk ch struktur a mor lnì instance Ñnadj ì? StejnÏ tak je nutno db t o objektivnì spravedlivè hodnocenì pacienta a jeho vztahov ch osob, nenechat se jednostrannï ovlivnit. Je nutno db t na propustnost jeho hranic mezi Ñj ì a Ñtyì (ve smyslu v öe popsanèho pojmutì druhèho do sebe, projektivnìch identifikacì, externalizacì, apod.), a tudìû nepouûìvat interpretace, jeû zde znamenajì, ûe se do pacienta vn - öì nïco z terapeuta. Daleko d leûitïjöì je potvrzovat jeho realistickè vnìm nì, odliönosti sebe a druh ch, jeho ohraniëov nì se. Regrese a znejistïnì, jeû jsou vhodnè u neurotik, aby se rozvolnily jejich rigidnì vztahovè vzorce chov nì, by zde mohly vèst k dalöì destrukturalizaci. Zde je naopak vhodn dov stavba osobnosti. Ta se uskuteëúuje komunikacì, stykem s realitou, kterou tito pacienti odmìtajì p ijmout (na rozdìl od neurotik, kte Ì ÑodmÌtajÌì (potlaëujì) svè nevïdomì). VnÌm nì reality je velk m problèmem nejen u prepsychotick ch a psychotick ch poruch, n brû i u mnoh ch pacient s anorexiì a bulimiì n sledkem psychick ch trau- 27

29 mat. SkuteËn st etnutì se s frustracemi, ohraniëenì se Ëi protest, se nahrazuje odmìt nìm potravy, emoënìm staûenìm se Ëi zvracenìm, coû bïhem terapie ztïûuje spolupr ci. Je jim zatïûko odliöit n tlak od konstruktivnì pomoci. Protoûe pacienti s v vojov mi deficity pot ebujì zìsk vat novè, diferencovanïjöì a komplexnïjöì zkuöenosti ve vztazìch, je vhodnè na nï st - le z etelnïji emoënï, selektivnï autenticky reagovat. Je tudìû vhodnè db t neust le na st et v nì se, v jehoû pr bïhu se dovytv Ì ohraniëujìcì se, individuaënì a ÌdÌcÌ j skè funkce. P i takovèto interakënì psychoterapeutickè metodï musì b t terapeut st le vztahovï prezentnì, st le vìce se st v lèkem jeho vlastnì osoba. To nenì lehkè. Kdyû nap Ìklad terapeut zareaguje tìm zp sobem, ûe ekne: ÑM m teô pocit, ûe se na mne zlobìteì, tak se nejedn o û dn pocit, ale o sudek, tudìû o interpretaci, domnïnku, kterou pacientovi podsouv me. InterakËnÌ intervence by mohla znìt: ÑTeÔ z v s m m strach, vidìm v ö napjat, brun tn obliëej, ale nechce se mi vzìt mou kritickou pozn mku zpït: usuzujete vy dle nïëeho, ûe jsem v s zcela odmìtl?ì Terapeut se tudìû drûì viditelnèho, manifestnìho chov nì a m na mysli deficitnì j skè funkce pacienta t kajìcì se zde nap. komplexnìho a diferencovanèho vnìm nì a verbalizace jeho emocì, usuzov nì, frustraënì tolerance a uvïdomov nì si vlivu jeho chov nì na druhè. MusÌ se Ëasto pt t a p esvïdëovat o tom, zda-li mu pacient spr vnï porozumïl, Ëi opït zabudoval jeho chov nì do svèho rigidnìho schèmatu (self objektu). S popsanou vztahovou problematikou souvisì i nutnost mìt od poë tku lèëby na mysli i jejì ukonëenì, rozlouëenì, osamostatnïnì pacienta. Zde existuje totiû daleko vïtöì nebezpeëì p enosovè neurûzy, a to ve formï zabudov nì terapeuta do vlastnì osobnosti, ËÌmû nastane zd nlivè vylèëenì. A i terapeut se musì zab vat svou vlastnì p enosovou neurûzou a v z sadï si objasnit, proë mu dïl dob e blahovolnè frustrov nì pacient a zdrûenlivè naslouch nì obëas vyst ÌdanÈ zajìmavou konverzacì. To je samoz ejmï nads zka. Pravda je vöak v tom, ûe tito pacienti si terapeuta nijak necenì. Jsou zamï eni na sebe, na dosaûenì rovnov hy prost ednictvìm druhèho. Toho vnìmajì, jako by byl vzduch, Ëi jako vnìm matku malè dìtï ñ s odzbrojujìcì samoz ejmostì. UspokojenÌ tïchto vit lnìch, 28

30 struktur lnìch pot eb pacientovi nep in öì uvolnïnì Ëi slast jako neurotik m, kdyû p ekonajì svè zkosti a z brany. SpÌöe jde o pr ci ñ jako ve v chovï ñ a nanejv ö o pocit jistoty. Jen p Ìsluön prudk reakce na frustraci, kdyû se terapeut p est v d vat automaticky k dispozici, odhaluje onu bezpodmìneënou pot ebnost. To je t eba, aby si terapeut bïhem svè nam havè a nevdïënè pr ce s tïmito pacienty uvïdomil a nenechal se demotivovat po dlouhou dobu chybïjìcìm respektem, povrchnìm vztahem Ëi ignorov nìm ze strany pacient. 29

31 2 NEURÓZY A JEJICH LÉČBA 2.1 ÚZKOST A ÚZKOSTNÁ NEURÓZA (TEORIE A KLINICKÝ VÝZNAM ÚZKOSTI) ZaËnu tuto kapitolu tezì, shrnutìm, jeû obvykle p ich zì aû na konci ñ totiû, ûe zkost zaujìm centr lnì postavenì v psychice jak zdravèho ËlovÏka, tak i v etiopatogenezi a psychodynamice neurûz a psychosomatick ch onemocnïnì. Podstatou zkosti je strach z nebytì, ze ztr ty sama sebe, z ohroûenì naöì tïlesnè i duöevnì existence, rovnov hy, sebepojetì. zkost zaujìm takè centr lnì postavenì mezi duöevnìm a tïlesn m proûìv nìm, tudìû nelze hovo it o doprovodn ch tïlesn ch projevech zkosti ñ jak je vöichni zn me ñ jako buöenì srdce, sev enì hrdla Ëi ûaludku, pocenì a dalöì projevy, ale je si t eba uvïdomit, ûe tyto projevy jsou nedìlnou Ë stì zkostnè reakce. Na rozdìl od ostatnìch afekt je zkost i d leûit m spouötïëem alarmovè reakce v organismu, kter p vodnï slouûila k sebezachov nì: jde o p Ìpravu na boj Ëi tïk. Proto stoup krevnì tlak, zrychluje se tep i dech a zv öì se svalov tonus. zkost zaujìm dokonce i zvl ötnì postavenì mezi ostatnìmi city tìm, ûe na nï v urëit ch situacìch zkostì reagujeme, coû lze p ÌleûitostnÏ pozorovat i v bïûnèm ûivotï, kdyû se n hle zalekneme vlastnìch citov ch reakcì, impulz Ëi tajn ch p nì. To hraje v znamnou roli v patogenezi neurûz a nïkter ch psychosomatick ch poruch, kdy nastane na z kladï zkosti potlaëenì Ëi vytïsnïnì tïchto hnutì nebo dokonce vytïsnïnì zkosti, na jejìmû mìstï vzniknou symptomy.»asto se vyskytne ot zka, zda re ln, skuteën a opr vnïn zkost je nïjak p Ìbuzn, Ëi dokonce ve svè podstatï stejn jako tzv. neurotick zkost, kter se n m zd nadbyteën, ne-li ökodliv a snaûìme se ji tudìû lèëbou odstranit. PokusÌm se na to odpovïdït nìûe. 30

32 zkost je tedy d leûit citov reakce signalizujìcì nebezpeëì a p ipravujìcì na nï organismus jak tïlesnï, tak i duöevnï takov m zp sobem, aby se s tìmto nebezpeëìm vëas vypo dal. O zkosti ze zevnìho nebezpe- ËÌ, p i kterè se jedn o fyzickou integritu a p eûitì ñ ve v lce, na pouöti, p i zemït esenì Ëi zhoubnè nemoci ñ nenì t eba hovo it. V mènï z eteln ch situacìch se ukazuje, ûe se jedn spìöe o odvozenou zkost ze z niku Ëi smrti ñ jako p i hrozbï ztr ty zamïstn nì, p i zkosti z agresivnì reakce protïjöku, kombinacì obou p edchozìch situaci pak vznik zkost ze sporu s nad Ìzen m. zkost ze ztr ty obûivy vöak znamen i zkost z toho, b t vyd n napospas vïtöì Ëi menöì solidaritï ostatnìch, a protoûe je p eûitì ËlovÏka od porodu z vislè na emoënì i materi lnì podpo e jeho spolubliûnìch, stupúuje se zkost z moûnèho z niku. Na tomto p ÌkladÏ lze demonstrovat n sledujìcì:»lovïk, jeho integrita, jeho Ñj ì, neexistuje jen tïlesnï. Pat Ì k tomu i naöe duchovnì Ñj ì, naöe sebepojetì, role, funkce, naöe sebe cta, kter m ûe b t (nap. i na z kladï propuötïnì z pr ce) ohroûena, a toto ohroûenì vyvol v stejnou zkost jako strach z ohroûenì vlastnì existence. Kaûd ËlovÏk si bïhem svèho ûivota vytv Ì urëitou p edstavu o sobï samèm, jednak na z kladï reakcì na sebe a posuzov nì ostatnìmi, jednak na z kladï vnìm nì sama sebe a vlastnìch sudk. Aby ËlovÏk p eûil, musì v tomto sebehodnocenì p ev ûit pozitivnì str nky, byù by si pomohl vlastnì fantaziì Ëi rozötïpenìm svè osobnosti. Jakmile se totiû vlastnì sebeobraz, sebeporozumïnì zaëne hroutit (jak to vìd me bïhem psychoterapeutickè lèëby, kdy terapeut Ëi skupina zìsk v na pacienta odliön n zor, neû jak on se prezentuje), reaguje pacient zkostì, kter spouötì onu v öe zmìnïnou alarmovou reakci obrany Ëi proti toku, nebo se naopak uraûenï st hne do sebe, reaguje tïkem ñ v obou p Ìpadech jakoby ölo o bytì Ëi nebytì. Toto chov nì naz v me v psychoterapii odporem a vyskytuje se samoz ejmï i v bïûnèm ûivotï p i vz jemnè v mïnï n zor na sebe. Jde totiû opravdu o ohroûenì vlastnì psychickè existence. Onen sebeobraz, o kterèm st le hovo Ìm, je totiû d leûitou psychickou strukturou, tïsnï spjatou se zkuöenostmi ve styku s ostatnìmi, je souë stì osobnìch vzorc mezilidskèho chov nì, vztahovosti. Sv m zp sobem je osobnost, vlastnì identita, zhuötïnou osobnì historiì jedince, 31