NEURÓZY, PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ A PSYCHOTERAPIE. Jan Poněšický

Transkript

1

2 TRITON

3

4 NEURÓZY, PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ A PSYCHOTERAPIE Jan Poněšický

5

6 tit. list

7 Jan PonÏöick NeurÛzy, psychosomatick onemocnïnì a psychoterapie Tato kniha, ani û dn jejì Ë st, nesmì b t kopìrov na, rozmnoûov na, ani jinak öì ena bez pìsemnèho souhlasu vydavatele. Autor: MUDr. PhDr. Jan PonÏöick prim PsychoterapeutickÈ kliniky MEDIAN v Berggiessh belu, SRN Jan PonÏöick, 2004 TRITON, 2004 Cover Libor Batrla, 2004 ISBN

8 OBSAH 1 ÚVOD: OSOBNOST Osobnost a její identita Změna osobnosti v průběhu psychoterapie Obecné podmínky a projevy změny Vztahové změny osobnosti NEURÓZY A JEJICH LÉČBA Úzkost a úzkostná neuróza Fobická neuróza Deprese Nutkavá (obsedantní) neuróza Hysterická neuróza PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ Dynamika a struktura Všeobecná část Psychosomatické modely Orgánová neuróza Hypochondrie a somatopsychické reagování Připravenost k utrpení, k bolesti (psychodynamika masochismu) Konverzní model (typický pro hysterii) Psychosomatický model vyplývající z osobnosti (charakteru) Somatický příznak výraz (ekvivalent) potlačeného afektu či impulzu Kompenzace jáských defektů tělesným já Psychosomatický model stresu

9 Narcistická rána a její kompenzace Slabá identita a její kompenzace Závěr Traumaticky podmíněná tělesná a psychická symptomatika Anorexia nervosa a bulimie Psychické trauma a posttraumatický stresový syndrom Psychosomatické kazuistiky Psychosomatická onemocnění a jejich etické aspekty ČASNÉ (STRUKTURÁLNÍ) VÝVOJOVÉ PORUCHY A JEJICH LÉČBA Narcistická neuróza (porucha osobnosti) Hraniční (borderline) osobnostní struktura Struktura a dynamika psychóz, zvláště schizofrenie PSYCHOTERAPIE Etické a léčebné problémy psychoterapie Účinné faktory a cíle psychoterapie Problematika různých psychoterapeutických směrů a přístupů Role psychoterapeuta aktivní práce s protipřenosem Vývoj psychoanalýzy ke vztahovému pojetí KLASIFIKACE A DIAGNOSTIKA PSYCHICKÝCH PSYCHOSOMATICKÝCH PORUCH ZÁVĚR: NEURÓZY A PSYCHOSOMATICKÉ PORUCHY VÝHLED DO 21. STOLETÍ SOUPIS BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ

10 1 ÚVOD: OSOBNOST 1.1 OSOBNOST A JEJÍ IDENTITA Kaûd vïdeck disciplìna, jakoû i lidsk praxe, v sobï skr vajì jistou filozofii, nevy knutè p edpoklady, ûivotnì n zor, nap. ûe vöe, co vidìme, m re ln z klad a nenì jen v tvorem naöeho ducha. V psychologii a psychoterapii jde o urëitou p edstavu v stavby a fungov nì osobnosti, dle kterè mï Ìme jejì odchylky, stanovujeme diagnûzu i strategii lèëenì. V n sledujìcìm textu se snaûìm integrovat psychoanalytickè, daseinsanalytickè, humanistickè i behavior lnì pojetì ËlovÏka se zd raznïnìm celostnìho principu tïlesnï-psychologicko-soci lnì jednoty. PokusÌm se zaëìt jednoduch m tvrzenìm, ûe osobnost je vöechno to, ËÌm ËlovÏk je, jak m se od narozenì stal, a to jak na z kladï zdïdïnèho genetickèho v vojovèho Ñpl nuì, tak i v d sledku vlivu prost edì, zvl ötï pak v chovy. Do vìnku mu byl d n kromï tohoto ËasovÈho Ñpl nuì iur- Ëit typ temperamentu, povahy, vloh a inteligence, snad i archetyp lnì moudrosti (Jung, 1971; Jung, 1993). Na tomto z kladï (resp. pozadì) p ijìm a zpracov v kaûdè dìtï i podobnè v chovnè vlivy a vjemy rozdìlnï, jak to vidìme t eba u sourozenc, kte Ì si pak uchov vajì na rodiëe rozdìlnè vzpomìnky, i kdyû tito tvrdì, ûe vychov vali a milovali svè dïti stejnï. A opït: prvè z ûitky a zkuöenosti jsou smïrodatnè pro zp sob zpracov nì a vnìm nì z ûitk n sledujìcìch. Lze tedy konstatovat, ûe osobnost je souhrn vjem (modernïji: informacì, pamïùov ch stop), resp. jejich individu lnìch v znam, zìskan ch bïhem dosavadnìho ûivota.»lovïk vöak nenì p i narozenì Ñnepopsan listì, jak tvrdili psychologovè na poë tku tohoto stoletì, n brû je v nïm jiû z - klad jistè osobnosti s urëit mi v vojov mi moûnostmi a z konitostmi, kter do sebe integruje na nïj p sobìcì z ûitky. Tyto z ûitky uspo d v a zpracov v ve zkuöenosti, buô vìce emoënï, Ëi kognitivnï zabarvenè, 9

11 jeû tvo Ì jakèsi stavebnì kameny rozvìjejìcì se osobnosti ËlovÏka. Z toho jsou pro vznik charakteru nejd leûitïjöì meziosobnì zkuöenosti, kterè by se daly popsat jako typickè mezilidskè vzorce chov nì, jeû zahrnujì nap. z brany, omezenì, ned vïru, zkosti, oëek v nì, p nì, vïdomè i nevïdomè interperson lnì strategie smï ujìcì k zìsk nì l sky, obliby, moci, spïchu atd. Schematicky eëeno, m me v sobï zabudovanè mezilidskè zkuöenosti ve formï sekvencì: Kdyû j se chov m tak a tak, dos hnu vïtöinou tè a tè odpovïdi Ëi v sledku, reakce Ëi chov nì druhèho, jeû ve mnï vyvol v uspokojenì Ëi dalöì reakci atd. A naopak ñ na urëitè chov nì druhèho, t eba na kritiku, reaguji dle situace tìm, ûe se st hnu, p ezkoum m opodstatnïnost kritiky, odmìtnu ji, Ëi odpovìm proti tokem, ËÌmû docìlìm urëitèho v sledku, reakce druhèho, jeû mï vìce Ëi mènï uspokojì. Situace se st v komplikovanïjöì tìm, ûe tyto zp soby chov nì a reagov nì, jeû shrnujeme pod pojmy vlastnosti Ëi charakterovè rysy, jsou Ëasto protich dnè a jakoby ve vrstv ch na sebe uloûenè, p iëemû m ûe jedna vrstva zakr vat vrstvu druhou Ëi b t s nì dokonce v konfliktu. Tak m ûe neust le lìbeznè chov nì, jeû b v v tomto p ÌpadÏ zpravidla ponïkud k eëovitè, b t spolupodmìnïno obavou projevit se takov, jak skuteënï jsem, hlavnï cìtìm-li, ûe se mi uvnit oz vajì temnè sìly ñ agrese, z vist, sobeckost, sexu lnì û dostivost a dalöì; popuötïnì uzdy by pak mohlo vèst k nedozìrn m n sledk m, jakoû i k nutnosti p ehodnocenì p edstavy sama sebe, to je k osobnì krizi. P itom si ËlovÏk takov chto tendencì v sobï ani nemusì b t vïdom, ba p edpokl d se, ûe vïtöì Ë st naöì osobnosti je n m nedostupn, nevïdom. Zvl ötï nep ÌjemnÈ z ûitky a zneklidúujìcì sebenazìr nì se zatlaëujì do nevïdomì. V bec prvè roky ûivota jsou zahaleny pl ötïm zapomnïnì, coû je pr vï to obdobì, kdy se naöe osobnost formovala a dle Ëeho se i pozdïji do znaënè mìry chov me. Do osobnosti pat Ì vöak nejen soubor vöeho zaûitèho a proûitèho, byù zapomenuto Ëi zatlaëeno do nevïdomì, n brû i neproûit p nì i obavy, sny a fantazie, n ö vnit nì ûivot. Dokonce to, co jsme si nemohli ÑodûÌtì a co v n s tudìû p etrv v jako neuskuteënïnè p nì, urëuje naöe chov - nì vìce neû ono proûitè. Nap. lidè, kte Ì jako dïti nedostali dost l sky, 10

12 po nì cel ûivot touûì. Pokud tito lidè museli b t posluönì, oz vajì se v nich potlaëovanè agrese, jeû se smïjì projevovat jen nep Ìmo, nepozorovanï, subtilnï, t eba jako na nervy jdoucì pèëe o partnera hraniëìcì s omezov nìm, Ëi byrokraticky p ÌsnÈ chov nì ednìk. Kdyû se pak zab v me tìm, co je skuteënï podstatou tè Ëi onè osobnosti, zda jeho j dro Ëi sko- pka, zjistìme, ûe se vz jemnï doplúujì. Z uvedenèho je snad jiû z ejm rozdìl mezi psychologick m (deskriptivnìm) pojetìm osobnosti a hlubinnï-psychologick m a analytick m pojetìm. PrvnÌ charakterizuje ËlovÏka ñ Ëasto na z kladï psychologick ch test ñ jako soubor urëit ch vlastnostì Ëi zamï enì, druhè se snaûì tyto vlastnosti pochopit a vysvïtlit, resp. pochopit jejich dynamiku a spojitost. Tak t eba pov öenost Ëi drzost m ûe p edstavovat jak zkuöenost, ûe pouze agresivitou a zastraöenìm druh ch se dos hne urëitèho cìle, tak to m ûe b t i v raz naivnìho velik östvì s nedostatkem taktu a citu k druh m v d sledku rodiëovskèho zh Ëk nì, anebo v raz strachu z toho, ûe by mohlo okolì poznat vlastnì slabost ñ tak se zakr vajì pocity mènïcennosti. I neurotickè fenomèny, jako je t eba zkost z uzav en ch prostor, lze vyloûit jako strach z tïsnèho omezujìcìho vztahu; tendence k mdlob m m ûe odpovìdat strachu i p nì padnout, tj. vzd t se sebeovl d nì, n mahy, to je urëit m zp sobem se chovat. SpÌöe filozofick m tèmatem je ot zka, zda podstatou osobnosti je suma dosavadnìch meziosobnìch zkuöenostì, jejich spoleën jmenovatel Ëi jak si extrakt, pouh produkt abstrakce na z kladï zamyölenì se nad chov nìm tè nebo onè osoby ñ nebo je to nïco jeötï mènï konkrètnìho, nïco neuchopitelnèho, duöe, mè pravè a mnï danè Ñj ì? Tak rozliöujì r znì auto i, nap. Winnicott (1998) pravè Ñj ì od nepravèho, ÑfaleönÈhoì, vïtöinou p evzatèho, sobï cizìho Ñj ì, jiû v dïtstvì zpravidla vnucenèho okolìm. Erich Fromm (1966) hovo Ì o produktivnìm charakteru, coû znamen, ûe se vöechny zaloûenè schopnosti a moûnosti v tom kterèm ËlovÏku neruöenï rozvìjejì, realizujì. NeproduktivnÌ charakter se projevuje r zn mi deformacemi zavinïn mi v chovou, resp. urëitou kulturou. Ta zp sobuje vznik Ëty typ osobnosti. Typ receptivnì je z visl na blahov li 11

13 a p Ìzni ostatnìch, pocit oceúov nì sama sebe se kryje s pochvalou, resp. s mnoûstvìm l sky od okolì. Vlastnick osobnost, jeû klade d raz na majetek a moc, Ëerp pocit vlastnì ceny z toho, co m. Osobnost vyko isùujìcì soupe Ì s ostatnìmi, baûì po vyniknutì a sl vï s p edstavou, ûe musì s jin mi ñ usilujìcìmi o to samè ñ bojovat a nad nimi zvìtïzit. Nakonec osobnost trûnì si v ûì sama sebe dle trûnì ceny, tj. dle spïchu, dle potvrzujìcìch reakcì a hodnocenì ostatnìch, je tudìû lehce p izp sobiv, plovoucì vûdy po proudu. PodobnÏ lze klasifikovat osobnosti ve smyslu jiû zmìnïnèho v vojovèho pl nu, dle v vojov ch f zì, a tudìû podle toho, Ëeho se dos hlo, Ëeho ne a Ëemu se Ë steënï zabr nilo. Prvou zkuöenostì dìtïte je tïlesn kontakt s matkou, odtud pramenì prvè zkuöenosti a pocity v mezilidskèm vztahu, spolehnutì se na druhèho, pocit z kladnì jistoty nebo naopak opuötïnosti, vyko enïnì, osamocenì, nesoun leûitosti s lidmi, jak vidìme u schizoidnìch osobnostì. N - sleduje zkuöenost s kojenìm, krmenìm, nasycenìm, z vislostì na matce, jeû se o dìtï star. Fixaci na tèto v vojovè rovni zp sobuje buô frustrace, a tudìû ulpïnì na nesplnïnèm p nì s celoûivotnì snahou po nastolenì touûebnè situace, Ëi naopak p ÌliönÈ zh Ëk nì s p esvïdëenìm, ûe tento r j na zemi musì trvat vïënï. ObojÌ vede k or lnìmu zamï enì na jìdlo Ëi pitì, pozdïji na dost v nì a p ijìm nì, takovì jedinci b vajì z vislì na p Ìzni okolì, dobrosrdeënì, pasivnì. V dalöì, tzv. an lnì f zi zìsk v dìtï zkuöenost jak s vlastnì v lì, tak i se st et v nìm se s v lì rodië, vïtöinou v souvislosti s uëenìm n vyku chodit na hrnìëek; uëì se ovl dat p i jìdle, pod izovat se dennìmu rytmu rodië, jakmile jim rozumì, co od nïj û dajì. P Ìliönou p ÌsnostÌ se m ûe vyvinout tzv. an lnì, resp. nutkav charakter s tendencì k trucovitèmu staûenì se, pozdïji s vlastnostmi tvrdohlavosti, öetrnosti, Ëistotnosti a korektnosti s tendencì ke konzervativizmu. V oidip lnì f zi v voje (od 3. do 5. roku ûivota) zìsk v dìtï zkuöenosti s obïma rodiëi i sourozenci, uvïdomuje si rozmanitost soci lnìch situacì a s tìm souvisejìcìch emoënìch vztah rivality, soutïûenì, vìtïzstvì a por ûky, mènïcennosti, specifity vztahu se stejn m Ëi opaën m pohla- 12

14 vìm. Dojde-li v tèto f zi, zvl ötï n sledkem p Ìliön ch ot es a z kaz, k nevy eöenì uveden ch problèm, vyvìjejì se r znè formy tzv. hysterickè osobnosti tìhnoucì k nest losti a zv öenè emocionalitï na kor jasnè rozvahy. Takov ËlovÏk se snaûì b t vûdy v pop edì, jakoby se pohyboval st - le na divadelnì scènï p edv dïje pro sebe i pro ostatnì r znè role. TÌm se jiû dost v me do patologickè sfèry ñ k neurotickè osobnosti, jeû m p Ìliö mnoho z bran a zkostì, neumoûúujìcìch ûìt jì volnï a spont nnï. TakovÌ lidè proûili p Ìliö mnoho negativnìho (z kaz ) Ëi je zraúujìcìho, z ejmï takè proto, ûe majì i slaböì vrozenou tendenci se prosadit. V chodiskem zde nenì rozhodnutì k pozitivnìmu myölenì, ale plnè uvïdomïnì si tïchto z ûitk, kterè vedou k z bran m. Tento postup umoûúuje p ekon - nì p irozen ch tendencì Ìdit se podle star ch vzorc chov nì, kterè jsou s tìm spojenè.»asto je totiû jednoduööì negativnì a ne spïönè zkuöenosti st le znovu opakovat, dïlat st le stejnè chyby a tìm se vyh bat nov m eöenìm. Je snadnïjöì se pohybovat v subjektivnï zn mèm svïtï, neû se vystavit nejistotï novèho chov nì se strachem, ûe toto chov nì nebude okolì akceptovat, ûe dojde k opïtovnèmu zklam nì. A tak neurotici oëek vajì pomoc zvenëì. Ne oni, n brû ostatnì se majì zmïnit a chovat se v Ëi nim jinak, k Ëemuû je obëas nutì sv mi symptomy, jimiû vöak i oni sami trpì. To odv dì pozornost od skuteënèho utrpenì jejich ûivota, totiû toho, ûe plnï neûijì a nemajì odvahu se podìvat pravdï do oëì. Na opaënèm pûlu stojì psychopati, kter m chybïjì v tè Ëi onè oblasti p irozenè z brany ve smyslu ohledu na ostatnì, chybì jim takt, cit pro mìru a schopnost vcìtïnì. DuöevnÌ choroby Ëi hruböì duöevnì poruchy zaëìnajì tam, kde se koherence osobnosti hroutì, kde ËlovÏk ztr cì pocit jednolitosti a porozumïnì s m sobï, kde se t ÌötÌ a ut pì v jednotliv ch pocitech, p edstav ch, fantaziìch ñ tam, kde ztr cì styk s realitou. Na pozadì tèto moûnosti, jìû jsme vöichni ve vìce Ëi mènï extrèmnì z tïûovè situaci vystaveni, je osobnost charakterizov na jako organizovan celek Ë stì, jako smysluplnè skloubenì dosavadnìch zkuöenostì s lidmi, se svïtem, se sebou sam m. TÌm se vytv Ì pocit osobnì identity, vlastnì jedineënosti. Zde je na mìstï se zmìnit jeötï o jinèm v znamu pojmu osobnosti, pojmu, kter ch pe Ñosobnostì jako v raznèho jedince p evyöujìcìho sv mi 13

15 vlastnostmi, inteligencì nebo z sluhami svè okolì. VÏtöinou pod tìm rozumìme jedince uskuteëúujìcì danè moûnosti, kte Ì ûijì sv j jedineën ûivot, kte Ì nepodlèhajì deformujìcìm vliv m okolì a majì nep eruöen kontakt se sv m vnit nìm, prav m Ñj ì. Tito lidè jsou odv ûnì spìöe neû zkostnì, nechybì jim vöak (pro ËlovÏka p irozen ) schopnost vcìtïnì do druhèho, respekt ke vöemu ûivèmu, jsou otev eni pro vöe novè, vïdu i umïnì. Jejich ûivot plyne nep eruöovanï, neztratili kontakt s ÑdÌtÏtemì v sobï samèm, ûijì v souladu se sebou sam mi, nevyh bajì se vöak ani vnit nìm boj m a pochybnostem. B vajì produktivnì, tv rëì Ëinnost je jim d leûitou pot ebou a st vajì se tìm nositeli a tvo iteli kultury, nov ch myölenek a Ëin, ËÌmû vzbuzujì obdiv u ostatnìch. Napad mï, ûe tato mnou popsan osobnost je ËlovÏk ide lnì, tj. zosobúuje mou p edstavu, jak bych chtïl b t. Snad pr vï v tom je tajemstvì v raznè osobnosti, ûe p edstavuje v tè urëitè dobï a spoleëenskè situaci pro urëitou skupinu lidì, n rod Ëi celè lidstvo ide l, v chodisko z krize Ëi p Ìklad, jak ûìt, co dïlat a o co usilovat. Takov ËlovÏk je pojìtkem naöich p nì, ide lnìch p edstav, seberealizace, û doucì mor lky. Jeho obdivov nìm, identifikacì s nìm (Ñn ö Masarykì, Ñn ö Havelì) Ëi vìrou v nïj (Kristus) participujeme na jeho ûivotï, jeho velikosti, jeho n zorech a zìsk v me pocit, ûe jsme tak trochu Ë stì toho vöeho, ûe tìmto naöìm ide lem Ë steënï ûijeme. Je n m to tìm vìce zapot ebì, ËÌm mènï se sami m ûeme takovèmu ËlovÏku vyrovnat a v d sledku tèto pot eby si takovè osobnosti znaënï idealizujeme (tìm snadnïjöì je pozdïji jejich p d), p ipisujeme jim vlastnosti a schopnosti, kterè n m sam m imponujì a jeû jsou v danè dobï û doucì. Tak v dobï mor lnì krize je uctìv n Masaryk Ëi Havel, v dobï ohroûenì a rozvratu Napoleon, v dobï hospod skèho chaosu a nezamïstnanosti se stal nositelem nadïje pro urëitou spoleëenskou vrstvu Hitler, v dobï h ÌönÈho bohatstvì a pohrd nì lidsk m ûivotem vystoupil neohroûenï Kristus. Vûdy se jedn o v raznè osobnosti se schopnostì silnï reagovat na aktu lnì, pr vï se vyno ujìcì pot eby urëitè skupiny lidì a plnï se tomuto kolu oddat. Snad z dosud uvedenèho vyplynulo, ûe osobnost je specificky jedineën zp sob, jak ten kter ËlovÏk uskuteëúuje svè pot eby, motivy a vlohy 14

16 ve spoluûitì s druh mi. JakÈ jsou ty nejz kladnïjöì lidskè motivy? Snad je to vöe, co slouûì ûivotu a p eûitì: jak l ska, tak i agrese s pot ebou se prosadit, snaha po bezpeëì, po jistotï, odtud i po pozn nì a tìm po zabezpe- ËenÌ se vöìm, co je nutnè k ûivotu. Tyto motivy biologicky podporujì vrozenè city tìm zp sobem, ûe uspokojenì pot eb prov zejì p ÌjemnÈ proûitky. Hled nì, najitì Ëi touhu po nich prov zì afekt divu, zvïdavosti, tïöenì se a douf nì, neuspokojenì vede k pocit m zklam nì a smutku, frustrace k pocit m agrese Ëi odporu, nebezpeëì prov zì strach Ëi zkost. Zd se, ûe uspokojenì z kladnìch pot eb umoûúuje vyno enì pot eb vyööìch, p - nì d t svèmu ûivotu smysl, ûìt pro nïco, co p esahuje n ö p irozen egocentrismus. UspokojenÌ z kladnìch pot eb dovoluje ûìt plnï a smysluplnï sv j vlastnì ûivot, z roveú mìt na srdci i blaho ostatnìch, obojìmu se otev Ìt a za oboje, je-li t eba, i bojovat. To je pravdïpodobnï to, co se naz v cesta ke ötïstì Ëi umïnì ûìt. Tuto ide lnì, v podstatï monistickou moûnost sebeuskuteënïnì, sebenaplnïnì (Jung, 1994, Fromm, 1969), v souladu s kosmem (Grof, 1994) zpochybúuje sv m dualistick m pojetìm ûivota S. Freud (1973, 1982), kter ch pe ËlovÏka jako vïënï konfliktnì bytost (Eros ñ l ska versus Thanatos ñ destruktivita). Konflikty a frustrace, vy eöì-li se, umoûúujì vytv enì strategiì k eöenì problèm, rozvoj tzv. j sk ch funkcì, formujì naöi osobnost, naöe sebepojetì a s tìm spojen pocit sebeocenïnì a hrdosti, vlastnì jedineënosti. Zdol v nìm konflikt ËlovÏk roste, jeho Ñj ì sìlì, potvrzuje si svou identitu. O. Kernberg (1985) ost e rozliöuje mezi dif zì a krizì identity. Identitu ztotoûúuje s koherencì osobnosti a se schopnostì celostnìch, person lnìch vztah. JejÌ v voj datuje do obdobì mezi prv m a t etìm rokem. PatologickÈ odchylky jsou: disociovanè j skè vztahy, nedostatek integrace osobnosti, odötïpenì Ë sti Ñj ì, Ëasto tzv. pravèho Ñj ì (Winnicott, 1974) a ûitì v nepravè, faleönè p edstavï sama sebe, jeû m Ëasto kompenzaënì, narcisticky nadut a z roveú mïlk charakter. PonÏvadû Ñnadj ì, tzn. internalizace rodiëovsk ch vzor a oëek v nì, p ispìv ke koherentnìmu formov nì Ñj ì, b v rozötïpen identita d sledkem rozötïpenì Ñnadj ì (v d sledku konfliktu loajality mezi r zn m oëek v nìm otce, matky, ev. spoleëensk ch vzor (Wurmser, 1993). 15

17 Naproti tomu je krize identity problèmem puberty a adolescence. Zde se jedn o n hlou inkongruenci mezi p edstavou sama sebe, vnìm nìm sebe a soci lnìm potvrzenìm, resp. soci lnìm oëek v nìm, a to v podstatï u zdravè osobnosti se stabilnìmi vztahy, s vìcemènï realistick m posouzenìm sebe i druhèho, se schopnostì vcìtïnì i pocit viny p i ublìûenì druhèmu a se stabilnì ök lou hodnot. Tyto schopnosti jsou defektnì u jedince s dif znì identitou. PodmÌnkou v voje k identitï je integrace pudovèho ûivota pod prim t dospïlè genitality, jakoû i integrace pudovï-citovèho z kladu do mezilidsk ch vztah, kterè fungujì jako organiz to i v voje, jako kondenzaënì j dra, pozdïji jako regulujìcì j skè funkce. Identita se ch pe buô jako nad azen, koneën produkt individuace, Ëi naopak lze individuaci pokl dat za sloûenou z jiû vytvo enèho celostnìho Ñj ì a identity, a to jak na Ñhorizont leì (koherentnì sebep edstava), tak na ÑËasovÈ vertik leì (smysluplnè spojenì minulosti, p Ìtomnosti a budoucnosti, pokraëov nì sebe). Toto öiröì uvïdomïnì si sebe sama byl z ejmï d leûit fylogenetick krok umoûúujìcì se vïdomï p izp sobovat, jakoû i sobï p izp sobit okolì, vytv et lidskou historii a kulturu, vïdu a civilizaci. Erikson (1954) popisuje cestu k identitï jako zvl dnutì kol, resp. problèm toho kterèho vïku ve vztahu k lidskèmu prost edì, jako v vojovè stupnï zr nì osobnosti, zvl. Ñj ì, jeû dan kultura formuje a vìce Ëi mènï podporuje. Rudiment rnì pocit identity zìsk dìtï jiû po spïönèm zvl dnutì prvè f ze, totiû zìsk nìm prad vïry, vnit nì jistoty v interakci se spolehlivou matkou. V druhè f zi se vyvìjì schopnost jak nïco v sobï podrûet, nïco vydrûet, Ìci Ñneì, ovl dnout, st t se autonomnìm, schopnost jak nedat, tak i aktivnï darovat, popustit ñ tak s m se moci rozhodnout co podrûet, co chtìt a co nikoli. Ve t etì, oidip lnì f zi dojde ke kompromisu mezi iniciativou, obrovsk m r stov m potenci lem a vinou, resp. hranicemi dan mi rodiëi a kulturou.»tvrt perioda Ñlatenceì probìh ve znamenì uëenì a v konnosti, z nezdaru pramenì pocit mènïcennosti. 16

18 V p tè, pubert lnì f zi rychlèho tïlesnèho a duöevnìho v voje se nabìzì ot zka: ÑKdo jsem?ì InterakcÌ se stejnï star mi doch zì k p ejìm nì rolì, coû opït odpovìd pot ebï po nalezenì identity. V tè dobï nab v na v znamu vïrnost z sad m. Teprve aû je pocit identity dostateënï siln, je moûnè jej s nïk m sdìlet beze strachu ze ztr ty sama sebe (odtud Ëast zaë tek schizofrenie), ËÌmû je umoûnïn p echod do dalöì f ze se schopnostì intimity a l sky proti opaënèmu pûlu izolace. Sedm f ze je charakterizov na plodnostì a s tìm spojenou kreativitou, p es hnutìm sebe sama a to jiû pouhou pèëì o dïti. NegativnÌm pûlem je stagnace. KoneËn syntèza vöech p edchozìch stupú p edstavuje osmou f zi dosaûenì plnè identity a integrity, ûivotnì moudrosti, najitì smyslu ûivota, pochopenì svè role ve svïtï, ûitì ve jmènu internalizovan ch, vlastnìch hodnot, ale i v pocitu soun leûitosti k vïtöìmu celku. V negativnìm p ÌpadÏ vznik pocit nev znamnosti, nesmyslnosti, zkosti aû zoufalstvì. StejnÏ jako ûivot ned v ani smrt û dn smysl. 1.2 ZMĚNA OSOBNOSTI V PRŮBĚHU PSYCHOTERAPIE ZamyslÌme-li se nad teoretick mi p edstavami i zkuöenostmi analytick ch i behavior lnìch psychoterapeut, gestaltterapeut Ëi buddhist, koleg zab vajìcìmi se holotropnìm d ch nìm a transperson lnì psychoterapiì, vystoupì do pop edì n sledujìcì obraz t kajìcì se procesu zmïny osobnosti Obecné podmínky a projevy změny Terapie m navodit krizi dosavadnìho zp sobu bytì a ûitì. Na neurofyziologickè rovni si to lze p edstavit tak, ûe optim lnì stres ñ zde nov znejisùujìcì terapeutick situace ñ vede k desorganizaci dosavadnìch neuron lnìch spojenì na r zn ch rovnìch. V tomto st diu doëasnè destruk- 17

19 turalizace je d leûit p edem vytvo en nosn vztah, aby nedoölo k fragmentaci osobnosti. CÌlem je nov, lepöì, tè kterè osobnosti odpovìdajìcì restrukturalizace. V tomto smyslu zast v Frank (1959) tzv. demoralizaënì hypotèzu, buddhistè se snaûì odpoutat ode vöech dosavadnìch navykl ch n zor, p edsudk, rad, oëek v nì, p edstav o sobï i o druh ch a i behavior lnì psychoterapeuti pouûìvajì tzv. specifick, dosavadnì kognitivnì schèmata naruöujìcì intervence; analytici navozujì vlivem m lo strukturovanè situace labilnì stav regrese. Nejednotnost existuje kolem ot zky, jak onè reorganizace dos hnout, a co m b t jejìm organiz torem, nov m podkladem. Jedni hovo Ì o tom, ûe je to naöe skryt archetyp lnì moudrost Ëi moudrost naöeho tïla, tïlesnï zaloûenèho Ñj ì vëetnï s tìm spojen ch emoënìch reakcì, aby se dos hlo psychosomatickè ñ Ëi spìöe somatopsychickè ñ jednoty. Psychoanalytici zd razúujì konstituënì vliv a v znam nevïdomì a pudovï ñ citov ch motivacì, odtud poch zì ona slavn Freudova vïta: Ñkde bylo ono, m b t uvïdomïlè a zodpovïdnè j ì. TransakËnÌ analytici by si p li, aby v onom labilnìm stavu doölo k nav z nì vztahu s dìtïtem v n s sam ch a k integraci dïtskè fantazijnì sloûky do naöì dospïlè osobnosti. Winnicott (1974) postuluje v kaûdèm jakèsi ÑpravÈ j ì, jeû by se mïlo smïleji projevit po krizi dosavadnìho faleönèho, p ejatèho Ëi dokonce vnucenèho, p izp sobenèho j. PodobnÏ uvaûoval i Carl Rogers (1976) a Erich Fromm (1996). Behavior lnì terapeuti hledajì tèû v ËlovÏku ladem leûìcì moûnosti a navìc se domnìvajì, ûe jsou schopni objektivnï pacient m nabìdnout ñ Ëi s nimi nacviëit ñ lepöì, adaptivnïjöì zp soby chov nì. Transperson lnì psychoterapeuti, ale i buddhistè se domnìvajì, ûe existuje nïjak vyööì, n boûensky ladïn, Ëi kosmick d, do kterèho je t eba se v adit, coû p iv dì k hluböìmu porozumïnì a vyrovnanosti. Zast nci teorie chaosu poukazujì na obecnou z konitost, ûe st dium lability v sobï skr v tendenci po novèm uspo d nì, po vzniku novèho (Ëasto bohuûel staronovèho) tzv. atraktoru. V kaûdèm p ÌpadÏ je moûnè psychoterapeuticky vyuûìt zv öenou citlivost (i sugestibilitu) na vlivy okolì. 18

20 Gestaltterapeuti (a jeötï vìce daseinsanalytici) vï Ì v sìlu novèho gestaltu, tj. novèho ñ hluböìho a vïdomïjöìho ñ pohledu na svè bytì ve svïtï Vztahové změny osobnosti KromÏ tïchto vìce Ëi mènï hypotetick ch p edstav existujì v kaûdè psychoterapii dva zcela bezprost ednì organiz to i novèho proûìv nì, vnìm nì sebe a vztahovèho chov nì. JednÌm je korektivnì vztahov zkuöenost s psychoterapeutem (Ëi ve skupinï) a tìm druh m je jeho osobnost, jeû se st v, aù to psychoterapeut chce Ëi nikoliv, i nov m vzorem pro pacienta. Z leûì tudìû na tom, jak se d terapeut pacientovi ve vztahu k dispozici, a jak je s m daleko, co se t Ëe jeho zralè struktury osobnosti. V tomto duchu p edkl d m n sledujìcì, integrativnì definici zmïny, jeû respektuje jak intrapsychick, tak i interperson lnì proces: V d sledku novè vztahovè zkuöenosti a vcìtïnì se do vnit nìho svïta i zp sobu chov nì terapeuta se rozöì Ì vlastnì sebepojetì, zvl ötï pak j sk tolerance k dosud potlaëovan m impuls m. Ty mohou b t n sledkem toho p ipuötïny jak do vlastnì sebep edstavy, tak do vztah, takûe dojde k rozöì enì rejst Ìku interperson lnìho chov nì. Na z kladï hluböìho porozumïnì pacientovi, tomu ËÌm trpì, navazuje terapeut vztah k tïm jeho aspekt m, jimû pacient nevïnoval pozornost Ëi je potlaëoval. P ikl - d tïmto vztahov m veliëin m novou Ëi jinou v znamovost. K tomu kazuistika Ë.1 Pacientka, jeû se dost vala neust le do konfliktu s okolìm (trpìcì migrènou a nespavostì), cìtìc se neust le ohroûov na a manipulov na si nedala vymluvit, ûe ji nikdo k dlouhodobè lèëbï na klinice nenutì, ale bylo jì to pouze nabìdnuto. äla si stïûovat prim i, a to opït s onìm bojovn m postojem (kter Ëasto jejì okolì pociùovalo jako nespravedlivè obvinïnì). Teprve tehdy, kdyû jì terapeut sdïlil, ûe cìtì a ctì jejì pot ebu po volnosti rozhodov nì a nez vislosti, a ûe je to patrnï i reakce na d ÌvÏjöÌ tlak, se cel atmosfèra zmïnila. Pacient je ovlivnïn, tj. vst eb v do sebe nejen odliönè, svobodnïjöì n zory svèho terapeuta, n brû i jeho nov obraz o sobï, i moûnost, jak 19

21 se mohou tyto dosud neûitè aspekty jeho osobnosti vëlenit do vztahu, do vztahovèho chov nì. To p in öì obohacenì a Ëasto i zlepöenì symptomatiky. S tìm je v souladu i paradoxnì teorie zmïny F.S. Perlse (1971): Ñ»lovÏk se nem snaûit b t tìm, ËÌm nenì, n brû se st t tìm, k m jeì ñ tedy nechat vplynout do svèho sebepojetì dosud potlaëovanè, projikovanè Ëi odötïpenè Ë sti sama sebe a dïlat s tìm novè zkuöenosti, coû vede ke zmïnï, zvl ötï je-li nov zkuöenost p ev ûnï pozitivnì. To lze p edpokl dat ve vztahu k terapeutovi, jenû otevìr a rozöi uje interakënì prostor nejen tìm, ûe je tolerantnïjöì a vydrûì konfliktovost pacienta, n brû i tìm, ûe se nenech svèst neurotick m p enosem pacienta k takovèmu protip enosu, kter neurotickè chov nì perpetuuje. Existuje totiû st le silnè nevïdomè oëek v nì pacienta jakoû i vïdomè p nì, abychom jej tak ch pali, jak se s m prezentuje, to znamen to starè zn mè opït instalovali. Pacient se tak snaûì s terapeutem nonverb lnï dohodnout na tom, ûe se oba budou urëit m tèmat m Ëi interakcìm vyh bat. Jak se m ûe nap. vytvo it nov, svobodnïjöì modus nekonformnìho sebevïdomïjöìho chov nì, jeho nacviëov nì v behavior lnì psychoterapii, kdyû je s m terapeut velmi zdrûenliv a oëek v -li od pacienta svïdomitè plnïnì zadan ch kol, tudìû opït posluönost? Zde se pacient i terapeut Ñdohodliì na vz jemnèm nekonfliktnìm jedn nì, coû vöak p sobì jako organiz tor silnïji, neboù bezprost ednïji, neûli rozbor dosavadnìho chov nì Ëi proklamace cìl terapie; Ñzde a nynìì m silnïjöì mutativnì vliv neûli Ñtam a tehdyì. Jde tudìû o to, aby terapeut reagoval na ty sloûky pacientovy osobnosti, kterè onen skr v ñ lèpe eëeno na jeho celou osobnost vëetnï zp sobu zakr v nì toho, co mu zp sobuje zkost, vyvol v pocity studu Ëi viny. TÌm, ûe terapeut nabìdne jin druh vztahu, neû s jak m se pacient setkal v minulosti, doch zì k nov m interakcìm a zkuöenostem. V tomto okamûiku se nask t ñ opït velmi kontroverznï ñ diskutovan ot zka, zda se m nynì terapeut odpoutat od dosavadnìho poukazov nì na to, co pacientovi v jeho p irozenosti a spontaneitï br nilo, a zda se m otev Ìt osobnìmu setk nì s nìm. Tak S.A. Mitschell (1997) uv - 20

22 dì, ûe nejz kladnïjöì terapeutick pr ce se t k dlouhèho a tïûkèho boje o vytvo enì empatickèho spojenì. Jde o emoënì promïnu vztahu s terapeutem, o to najìt zp sob vz jemnè participace. S m se domnìv m, ûe up Ìmnost a svobodnè vz jemnè reagov nì na sebe je z hlediska terapeutovy pozice moûnè i bez toho, ûe by hovo il o vlastnìm osobnìm ûivotï a o sv ch problèmech. Lze tedy Ìci, ûe podmìnkou zmïny u pacienta je p edchozì zmïna vnìm nì i proûìv nì jeho osobnosti terapeutem, coû mu d v nov prostor pro jeho rozvoj. Tento prostor je naproti tomu omezov n, nejen tzv. protip enosem, kter indukuje pacient v terapeutovi (tj. spoluagov nìm), n brû i vlastnì p edstavou o lidech, jejich problèmech a moûnostech jejich eöenì, vlastnì ûivotnì filosofiì, kde Ëasto naöimi pacienty manipulujeme. NavÌc kaûdèho terapeuta p itahuje urëit terapeutick koncept odpovìdajìcì jeho vlastnìm vïdom m i nevïdom m pohnutk m a vnucuje to i sv m pacient m, aby tìm potvrdil spr vnost svèho p Ìstupu Ëi dokonce svèho vidïnì svïta. Tak terapeut odmìtajìcì tlak a konformismus bude podporovat tendence, jeû se proti tomu bou Ì. Naopak terapeutovi kladoucìmu d raz na chaotiënost a defekty ve v chovï, bude spìöe leûet na srdci zpevnïnì osobnosti a jejì identity. Zast nci Kohutovy teorie zdravèho a patologickèho narcismu (Kohut, 1973) p jde o empatii a seberealizaci, postmodernì psychoterapeut bude povaûovat za norm lnì flexibilnì identitu. Velmi Ëasto se tèû kritizujì rigidnì psychoanalytickè p edstavy. To vöe m ûe vyvol vat opr vnïn Ñodporì u pacienta jako jemu neadekv tnì p Ìstup, coû si samoz ejmï vyloûì terapeut jako zdr h nì otev Ìt se terapeutickèmu procesu. To vöak neznamen, ûe se musìme cìlen m interpretacìm vyh bat; jsou to p ece novè pohledy na pacienta, odliönè v znamovosti toho, co proûil a jak se chov, ËÌmû se majì zpochybnit ty vztahovè vzorce chov nì, jeû byly p ÌËinou jeho symptom Ëi problèm. Je t eba si p iznat, ûe naöe interpretace a zpïtnè vazby budou vûdy subjektivnì. Sigmund Freud (1982) zviklal naöe p esvïdëenì, ûe jsme Ñp ny ve vlastnìm domïì poukazem na to, ûe nevïdomì determinuje vïtöì Ë st naöeho jedn nì. Freud vöak neaplikoval tuto myölenku na terapeuty. I je- 21

23 jich post ehy a reakce na pacienta majì z vïtöì Ë sti nevïdomè ko eny. Na zmïnu osobnosti m tudìû nejvïtöì vliv p sobenì nevïdomì terapeuta na nevïdomì pacienta, tj. nevïdom vztah. Vypl v z toho rezignace na odbornou, kvalifikovanou psychoterapeutickou lèëbu? To jistï ne, terapeut m ûe nevïdomè pohnutky pacienta vnìmat, a naopak se zam ölet nad sebou a nad tìm, jak a ËÌm na nïj p sobì. MÏl by b t d l neûli pacient, co se t Ëe propojenì jeho nevïdomì s vïdomìm, jeho sebereflexe i vnìm nì toho, co se odehr v ve vztahu. TaktÈû by z toho mïla vyplynout vïtöì skromnost ze strany terapeuta a jeho snaha po tak pojatè Ñabstinenciì, jeû znamen vylouëenì spoleënèho agov nì, ale p esto v bec nevyluëuje emoënï autentickè reagov nì na pacienta. Takov to postoj, jenû opït p sobì jako kondenzaënì j dro novè ûivotnì orientace pacienta, je zbaven jak tolik rozöì enèho narcismu, tak i nebezpeëì nov ch z vislostì. Kazuistika Ë let, op len, sportovnï vypadajìcì, sympatick muû p iöel do terapie pro tinnitus (kter se objevil v pr bïhu mistrovstvì ve squashi). Tento frankokanaôan majìcì za sebou drogovou karièru odletïl z protestu proti autoritativnìmu otci p ed 12 lety do Evropy; jiû bïhem letu se sezn - mil se zdravotnì sestrou, staröì o 3 roky a vzal si ji za 3 t dny. éije s nì v bezdïtnèm manûelstvì. Jako vyuëen kucha doma va Ì a nech se manûelkou ûivit. SvÈ terapeutce navrhl, aby se buô zab vali jeho souëasnou nejistotou z nenaplnïnosti jeho ûivota Ëi jeho dïtstvìm. BÏhem balintovskè skupiny se uk zalo, jak m lo pozornosti terapeutka vïnovala okolnosti, ûe se pacient nech v svou ûenou vydrûovat (aë referovala o tom, jak zlostnï reagoval na p Ìsluönou pozn mku svèho spolupacienta), Ëi ûe si nechal p ed dvïma lety vyoperovat pro rakovinu pouze jedno varle, aby mohl eventu lnï s nïjakou novou, mladöì partnerkou jeötï zplodit dìtï. Avöak pr vï toto ûitì na kor druhèho, neup Ìmnost ve vztahu, souvisì s jeho pocitem nenaplnïnosti. MÌsto toho se terapeutka nechala ovlivnit jeho sympatick m vystupov nìm a p ijala jeho n vrhy. 22