BIOELEKTRICKÁ IMPEDANČNÍ ANALÝZA V PRAXI NUTRIČNÍ AMBULANCE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA BIOELEKTRICKÁ IMPEDANČNÍ ANALÝZA V PRAXI NUTRIČNÍ AMBULANCE Diplomová práce v oboru Nutriční specialista Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc. Autor: Bc. Monika Špinlerová Brno, duben 2016

2

3 Jméno a příjmení autora: Bc. Monika Špinlerová Název diplomové práce: Bioelektrická impedanční analýza v praxi nutriční ambulance Pracoviště: Ústav ochrany a podpory zdraví, LF MU Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc. Rok obhajoby diplomové práce: 2016 Souhrn: Diplomová práce se zabývá tématem využití bioelektrické impedanční pro diagnostiku podvýživy v nutriční ambulanci u onkologických pacientů, kteří tvoří významnou část pacientů sledovaných v nutričních ambulancích. Práce zahrnuje všeobecný popis metody BIA a jejího praktického využití. Zabývá se také porovnáním metody s dalšími referenčními metodami. Praktická část je postavena na souboru dat získaných v nutriční ambulanci a pracuje také s upraveným SGA dotazníkem. Práce zkoumá vliv onemocnění na složení těla. Kvůli příbuznosti témat byl zvolen stejný soubor pacientů jako u práce zabývající se maximální sílou stisku ruky. Proto byla jedna z hypotéz postavena na základě sebraných dat o maximální síle stisku ruky u onkologických pacientů. Hlavním cílem je posouzení využitelnosti a vhodnosti metody ke stanovení složení a těla především diagnostice podvýživy u onkologických pacientů. Klíčová slova: bioelektrická impedanční analýza, složení těla, nutriční ambulance, malnutrice, SGA

4 Name of the author: Bc. Monika Špinlerová The name of the work: Bioelectrical Impedance Analysis as Applied in Nutrition Clinics Workplace: Masaryk university, Faculty of medicine Work facilitator: doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc. Year of defence of the work: 2016 Summary: This thesis deals with the use of Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) in nutrition clinics to diagnose malnutrition especially for cancer patients who represent the major group of patients monitored in nutrition clinics. The thesis includes a general description of the BIA method and its practical applications. It also compares this method with other reference methods. The practical part is based on a set of data obtained from a nutrition clinic and also works with a modified Subjective Global Assessment (SGA) questionnaire. It explores the impact of diseases on body composition. Due to the similarity of themes, the same group of patients was chosen as those in the assignment dealing with the maximum hand grip strength test. Therefore, one of the hypotheses was built on the basis of data already collected on the maximum hand grip strength test in cancer patients. The main objective is to assess the suitability of the method for determining body composition and specifically for diagnosing malnutrition in cancer patients. The research also works on the hypothesis that an increased percentage of weight loss decreases the skeletal muscle index. Keywords: Bioelectrical Impedance Analysis, Body Composition, Nutritional Clinics, Malnutrition, SGA

5 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Miroslava Tomíšky, CSc. a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím s tím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne:...

6 Tímto bych ráda poděkovala vedoucímu diplomové práce doc. MUDr. Miroslavu Tomíškovi, CSc. za odborné vedení, rady a věcné připomínky, ale také za čas, který mi věnoval. Dále pak své kolegyni Bc. Michaele Teplé, Ing. Tomášovi Chládkovi, Petru Mikulčíkovi, studentskému centru Support centre a své rodině a nebližším za podporu.

7 Bioelektrická impedanční analýza v praxi nutriční ambulance Obsah 1. ÚVOD BIOELEKTRICKÁ IMPEDANČNÍ ANALÝZA Historické pozadí bioelektrické impedanční analýzy Princip Fyzikální pozadí BIA Pasivní elektrické vlastnosti tkání Impedance Rezistance Reaktance Kapacitance Fázový úhel Bioelektrická impedanční vektorová analýza (BIVA) Spolehlivost BIA Bioelektrická impedanční analýza v porovnání s CT vyšetřením Bioimpedanční analýza v porovnání s duální rentgenovou absorpciometrií (DEXA) Bioelektrická impedanční analýza v porovnání s magnetickou rezonancí (MRI) Fyzická aktivita Hydratace organismu Konzumace potravy a alkoholu Menstruační cyklus Regresní (predikční rovnice) Chyby měření Přístroje založené na bioelektrické impedanční analýze Monofrekvenční analyzátory Multifrekvenční analyzátory DSM-BIA (Direct Segmental Multifrequency Bioelectrical Impedance Analysis) Komerční přístroje Přístroje Bodystat Přístroje Omron Přístroje In Body... 26

8 In Body Podmínky a zásady měření SLOŽENÍ LIDSKÉHO TĚLA Pětiúrovňový model složení lidského těla Atomární model Molekulární model Buněčný model Tkáňově-systémový model Celotělový model Tříúrovňový model tělesného složení lidského těla Anatomický model Chemický model Dvoukomponentový model Komponenty tělesného složení Tělesná voda Hydratace Dehydratace Mineralizovaná tkáň Bílkovinná složka Tuková složka Indexy tělesného složení BMI (Body Mass Index) FFMI (Fat Free Mass Index) SMMI (Sceletal Muscle Mass Index) FMI (Fat Mass Index) neboli BFMI (Body Fat Mass Index) BCMI (Body Cell Mass Index) LBMI (Lean Body Mass Index) MALNUTRICE V SOUVISLOSTI S BIOELEKTRICKOU IMEDANČNÍ ANALÝZOU Hodnocení malnutrice pomocí BIA Performance status SGA (Subjective Global Assessment) Nutriční ambulance: PRAKTICKÁ ČÁST Cíl... 42

9 5.2. Hypotézy Metodika práce Metodika měření Výsledky Popisná statistika Charakteristika souboru Výsledky popisující BIA analýzu Testování hypotéz: DISKUZE ZÁVĚR Seznam literatury Seznam zkratek Seznam tabulek Seznam grafů Seznam obrázků Seznam příloh... 86

10 1. ÚVOD Lidské tělo v závislosti na věku, pohlaví, vnějším prostředí, fyzické aktivitě a dalších parametrech nabývá různého složení a tvaru (1). Desítky let je složení lidského těla stejně jako jeho změny v čase v zájmu lékařů a vědců. Schopnost tkání a tedy celého těla vést elektrický proud je známá více než sto let (2). S vývojem nových metod určených pro sledování složení těla máme ještě víc možností, jak popsat tělesnou kompozici, která je ukazatelem používaným v mnohých odvětvích (3, 4). Využívá se zdravých jedinců i u pacientů ve zdravotnictví a také ve sportovní diagnostice (5). Odhad tělesného složení slouží k posouzení nutričního stavu jedince. BIA je významnou metodou, která vychází z jednoduchého fyzikálního principu a je porovnatelná se složitějšími laboratorními metodami jako je DEXA (duální rentgenová absorpciometrie) nebo CT (výpočetní tomografie) (6, 7). Bioelektrickou impedanční analýzou se odborná veřejnost zabývá mnoho let a používá se při prevenci a diagnostice celkového zdravotního stavu v různých podmínkách. V komerční oblasti je využívána v programech redukce váhy a sledování pokroků při cvičení ve fitness oblasti. BIA je metodou nalézající pole působnosti také v diagnostice obezity. Podle různých studií se jeví jako nejvhodnější metoda pro stanovení množství tělesného tuku (8, 9). U onkologických pacientů jsou výživa a stav hydratace významné faktory pro celkový zdravotní stav, jsou využívány v procesu rozhodování o nejlepším léčebném režimu. Použití BIA v onkologii není příliš rozšířené. Lékaři nemají přiliš v podvědomí důležitost složení těla. Standardně používaná hodnota BMI je důležitým ukazatelem, která koreluje s nadbytkem tuku. Nicméně nízké BMI představuje velkou nevýhodu při mnoha onemocněních. Je třeba zohlednit faktory, které BMI ovlivňují (otoky, množství svalové hmoty a další). Úskalí vězí v porozumění tomuto údaji, je nutné posuzovat stav hydratace a také extrémní situace, jako je vysoké BMI kulturisty. Často se u lékařů setkáváme s tím, že jsou neznalí zacházení s touto hodnotou a neumí jej správně hodnotit. Informace o množství tukuprosté hmoty (FFM) a tukové hmoty (FM) poskytuje cennější informace než BMI samotné, a to z funkčního i metabolického hlediska (10). V běžné praxi se bohužel tělesné složení příliš neřeší, proto je cílem této práce snaha o přispění k tématu a jeho objasnění. Úskalí metody spočívá především ve spolehlivosti. U zdravých jedinců je metoda relativně spolehlivá, s postupem nemoci pacientů spolehlivost klesá. BIA je metoda relativně rychlá, jednoduchá, bezpečná, mobilní, neinvazivní a technicky nenáročná, stanovující jednotlivé tělesné komponenty. Odpadá zde riziko izotopové zátěže. Výsledek měření je okamžitě k dispozici. Další výhodou je snadná manipulace s přístrojem 10

11 a snadná spolupráce s pacientem (11). Nevýhodou je závislost na hydrataci a na anatomických poměrech těla (9). BIA je v posledních letech využívaná i při monitorování postupu nemoci u určitých typů chorob majících za následek změny složení těla, například HIV (Human Imunodeficiency Syndrom). Sledování změn složení těla pomáhá včas řešit úbytek svalů a snižovat riziko úmrtí (7). 2. BIOELEKTRICKÁ IMPEDANČNÍ ANALÝZA 2.1. Historické pozadí bioelektrické impedanční analýzy Elektrické vlastnosti tkání jsou popisovány od konce 19. století, kdy bylo povšimnuto, že tělo klade při průchodu elektrického proudu odpor, který závisí na složení těla. V roce 1940 doktor Noboer vydal práci týkající se bioelektrické impedance. Práce popisovala spojitost mezi bioelektrickou impedancí a dynamickou změnou v průtoku krve orgány, arteriálním pulsem a respirací. Další důležité osoby mající podíl na výzkumu bioimpedance byli Thomasett a Hoffer, ti stanovili přesný vztah mezi celkovou tělesnou vodou a bioelektrickou impedancí v roce Bezmála o dvacet let později Nyboer použil elektrický měrný odpor k hodnocení tělesné kompozice. První technologií byla SF-BIA (Single-Frequency BIA). Po několika letech následovala MF-BIA (Multi-Frequency BIA), multifrekvenční analýza využívající proudu o různých frekvencích, která snímá tělo segmentálně (12) Princip Bioimpedance je souhrnný termín, který popisuje metodu meření odpovědi na zavedení střídavého proudu nízké intenzity do živého organismu a odhaduje složení těla z biologických měření (13). Princip BIA spočívá v šíření střídavého elektrického proudu nízké intenzity biologickými strukturami. Lidské tělo se chová jako elektrický obvod (12). Tělo je tvořeno velkým procentem vody s ionty. Voda je považována za jedinou složku těla, která je při průchodu proudu elektricky vodivá. Impedance této vody může být změřena (14). Na druhé straně tělo obsahuje nevodivé tkáně jako je například tkáň tuková, které zajišťují rezistenci k toku elektrického proudu (15). Metoda vyhodnocuje složení těla na podkladě stanovení rozdílného odporu tukové tkáně a ostatních tkání při průchodu střídavého elektrického proudu o nízké intenzitě a vysoké frekvenci (9). Pro měření se využívá střídavý elektrický proud o nízké intenzitě kolem μa a frekvenci khz. Tukuprostá hmota obsahuje vysoké množství vody a elektrolytů (minerálů) a proteinů a je tedy dobrý vodičem proudu, zatímco tuková tkáň se chová jako 11

12 izolátor a je špatným vodičem (11). Tuk a kostní hmota mají nižší obsah vody a elektrolytů a proto kladou vyšší impedanci než hmota svalová. Voda je v těle lokalizována do dvou oddílů: extracelulární vody (ECW, přibližně 45 %) a intracelulární vody (ICW, přibližně 55 %) (15). Vyšší frekvence procházející buněčnými membránami umožňuje měření jak intracelulární, tak extracelulární vody (16). Pomocí dvou nebo více elektrod se vpraví do těla definovaný elektrický proud a pozoruje se odpověď na tento podnět, měřen je fázový úhel (PA) (17). Fázový úhel je pak vkládán do regresních rovnic, na jejichž základě jsou ze získaných hodnot vypočteny hodnoty celkové tělesné vody (TBW), procento tělesného tuku (% FM Fat Mass nebo % BF Body Fat), buněčné hmoty (BCM) a další. Například TBW může být vypočítána na základě faktu, že 0,732 % TBW je obsaženo ve FFM (Fat Free Mass tukuprostá hmota). FM (Fat Mass - tuková složka) je rovna rozdílu tělesné hmotnosti a FFM, s podmínkou zachování vodní bilance. Dehydratace nebo zvýšená hydratace organismu může ovlivnit správnost měření a FFM nebo FM můžou být nadhodnoceny nebo podhodnoceny. Zvýšená hydratace vede k podhodnocení FM (18). Regresní rovnice jsou sestaveny na základně empirických vztahů a odhadů pro určitou referenční populaci pomocí srovnávacích metod, impedance a proměnných typu: pohlaví, tělesná hmotnost, tělesná výška, věk (11). Data zpracuje a vyhodnotí software (19). Předpokladem metody je to, že je tělo reprezentováno jako válec o složení homogenním a rovnoměrně distribuovaném. Nezvažuje také individuální rozdíly ve složení těla a pomíjí změny prostředí, tělesného tepla a stresu. Měření BIA je omezeno na hodnoty BMI (Body Mass Indexu) 16 34kg/m 2 u zdravých jedinců, jinak přednost metody významně klesá. BIA je považována za bezpečnou metodu, protože frekvence kolem 50 khz nestimulují elektricky vzrušivé tkáně. Nenalézáme ani zprávy o nežádoucích účincích, nicméně měření se nedoporučuje u těhotných žen a osob s kovovými náhradami. Používány jsou relativně malé proudy, které jsou mimo práh vnímání. Nicméně stále vzniká potřeba pro systematické hodnocení všech otázek souvisejících s bezpečností (20). I když je BIA běžně užívaná metoda, nalézáme určité nejasnoti. U obou metod - SF- BIA i MF-BIA je použit velký počet empirických predikčních rovnic s mnohými proměnnými. Toto velké rozpětí může být zdrojem nepřesností (18). 12

13 Autor Referenční metoda Regresní rovnice Kyle DEXA M = 4, ,518 (výška 2 / rezistence) + 0,231 váha + 0,130 reaktance + 4,229 Rising Hydrostatická M = 13,74 + 0,34 (výška 2 / rezistence) + 0,33 váha - denzitometrie 0,14 věk + 6,18 Lukaski Hydrostatická M = 0,734 (výška 2 / rezistence) + 0,116 váha -0,096 denzitometrie reaktance - 4,033-0,878 Tabulka 1: Příklady regresních rovnic pro FFM (18) Fyzikální pozadí BIA Pasivní elektrické vlastnosti tkání Pasivní elektrické vlastnosti organismu a jeho tkání jsou charakterizovány elektrickou impedancí, která popisuje organismus jako spotřebič energie, když je připojený ke zdroji střídavého napětí. Popis pasivních elektrických vlastností tkání se datuje již do roku 1871 (5, 20). Velikost vnitřní impedance zdroje signálu je dána impedancí tkáně, v níž snímaný signál vzniká a také impedancí rozhraní kůže elektroda (22). Lidské tělo je nehomogenní, jeho struktury mají rozličné chemické složení a je proto složitým vodičem elektrického proudu. Tělesné kompartmenty jsou charakterizovány určitou měrnou elektrickou vodivostí. Jak stejnosměrný, tak střídavý elektrický proud se dostávají do organismu cestou nejmenšího odporu, například vývody potních žláz nebo vlasovými folikuly, ale v organismu proudy se pohybují různě. Základní veličinou popisující schopnost látek vést elektrická proud je elektrický odpor (značeno R; jednotka 1 ohm - Ω), který definujeme pomocí Ohmova zákona (21). Ohmův zákon je definován jako poměr napětí na svorkách vodiče a proudu R=U/I. Fyzikální veličina popisující schopnost materiálu vést elektrický proud se nazývá měrná elektrická vodivost (značeno γ). Tato veličina je závislá na teplotě. Měrná elektrická vodivost mezibuněčného prostředí a cytoplasmy buněk je vyšší než vodivost buněčných membrán Impedance Elektrická impedance je odpor vodiče k toku střídavého proudu. Jednotkou impedance, stejně jako odporu je 1 Ω (1 ohm) značený písmenem Z. Zde můžeme tedy také aplikovat Ohmův zákon. Vyjádřen je jako poměr mezi napětím a proudem vztahem: 13

14 Z=U/I, kdy Z je impedance, U je napětí a I je elektrický proud. Značný odpor vykazují při průchodu střídavého proudu membrány. Se vzrůstající frekvencí střídavého proudu elektrický odpor buněčných membrán klesá. Biologické membrány se tedy chovají jako biologické kondenzátory. Elektrický odpor membrán vůči střídavému proudu nazýváme impedancí membrány (21). Ta je složena ze dvou složek, z rezistance a reaktance (23). Parametry, na kterých závisí velikost elektrické impedance, jsou složení a uspořádání tkáně (24). Elektrický odpor tkání závisí na jejich funkčním stavu. Například při nedostatečném zásobení tkáně kyslíkem dochází k vzestupu odporu, který je ze začátku reverzibilní (23) Rezistance Rezistance (odpor - značí se R a jednotkou je ohm - Ω) je poměr elektrického napětí a proudu. Definována je jako schopnost prvku zastavit nebo zmenšit proud. Velký odpor kladou špatné vodiče a malým elektrickým odporem disponují dobré vodiče. Jak už bylo zmíněno, dobrým elektrickým vodičem s nízkým odporem je voda a elektrolyty v ní obsažené. Vysoký odpor má tedy tuková a kostní tkáň (15,25) Reaktance Reaktance (kapacitní reaktance) v souvislosti s biologickými tkáněmi (značí se X c) je imaginární část impedance. Definuje schopnost tkání zpomalit proud a způsobit fázový posun. Odpor je převrácená hodnota frekvence a kapacity, proto se se zvyšující frekvencí reaktance snižuje. Buněčná membrána je složena z lipidů, uložených mezi vrstvou proteinů. Membrány jsou selektivně propustné, oddělují intracelulární a extracelulární kompartmenty. Biologické membrány se chovají po připojení ke zdroji střídavého proudu jako kondenzátory, kde dielektrikem je tuková vrstva (snižuje intracelulární tok iontů) a vodivými deskami jsou proteiny. Pokud je velikost frekvence do 50 Hz, působí biologické membrány jako rezistory a zastaví tok elektrického proudu, který prochází extracelulárním prostředím. Při vyšších frekvencích než 50 Hz, prochází proud membránami, pak rezistence odpovídá nepřímo množství extracelulárního obsahu a kapacitance obsahu intracelulárnímu. 14

15 Vyšší hodnoty reaktance z impedančních měření znamenají lepší buněčnou integritu a zdraví membrán (12,15) Kapacitance Kapacitance buněčných membrán způsobuje opoždění proudu za napětím a vytvoření fázového posuvu. Tento posuv je geometricky kvantifikován jako úhlová přeměna poměru reaktance k rezistenci nebo též jako fázový úhel (26) Fázový úhel Fázový úhel (PA Phase Angle) měří některá zařízení multifrekvenční bioelektrické impedance (např. Bodystat QuadScan 4000, model InBody 770 a InBody S10). Jeho význam spočívá především ve zvýšení přesnosti bioimpedanční analýzy. PA vyjadřuje zpoždění průchodu proudu tkání, k němuž dochází, jsou-li v systému membrány. Kdyby se membrány v systému nevyskytovaly, bylo by zpoždění 0. Fázový úhel se používá jako metoda ke stanovení vztahu mezi rezistencí a reaktancí v sérii paralelních okruhů. Fázový úhel může nebývat rozsahu od 0 do 90. Pokud je v obvodu pouze odpor (jako v systému bez buněčné membrány), nabývá 0 a v případě, že je obvod pouze kapacitní (v systému s membránami), pak nabývá 90. Fázový úhel 45 definuje obvod (tělo) se stejnou velikostí kapacitní reaktance a odporu. Fázový úhel pro zdravou populaci se pohybuje v rozmezí 6-9 v závislosti na pohlaví. Nižší fázové úhly znamenají nízkou reaktanci a tedy poruchu selektivní propustnosti buněčné membrány nebo buněčnou smrt. Vyšší fázové úhly se zdají být v souladu s vysokou reaktancí a znamenají velké množství neporušených buněčných membrán a tělesné buněčné hmoty (12). Výhodou fázového úhlu je, že nezávisí na regresivních rovnicích a lze jej měřit i u pacientů s pozměněnou distribucí tekutin i těch, u nichž nelze zjistit tělesnou hmotnost (27). Hodnota PA je měřena přímo, čímž se vyhýbáme zkreslení při použití rovnic. Fázový úhel se stanovuje často v diagnóze malnutrice nebo v klinické prognóze, protože souvisí se změnami v integritě buněčných membrán a vodní rovnováze (28). Fázový úhel určený bioelektrickou impedanční analýzou detekuje změny tkáňových elektrických vlastností, je markerem malnutrice a je také stále více používán jako objektivní ukazatel stavu výživy u pokročilých karcinomů (28, 29). PA determinuje distribuci vody mezi intracelulárním a extracelulárním prostorem. Vysoký fázový úhel svědčí o nízkém ECW-ICW poměru. Expanze ECW a ztráta ICW objemu jsou typické při systémovém onemocnění. Byla provedena studie zabývající se fázovým úhlem a podvýživou. Ukázalo se, že pacienti s nízkým PA měli významně nižší FFM a výrazně vyšší % tělesného tuku, než 15

16 pacienti s normálním PA. Také se ukázalo, že pacienti s nízkým fázovým úhlem měli nižší hladinu albuminu, než pacienti s normálním PA. Bylo prokázáno snížení PA se zvýšeným nutričním rizikem. Například HIV pozitivní pacienti nebo nemocní s karcinomem s nízkým fázovým úhlem mají kratší dobu přežití než pacienti s vysokým fázovým úhlem. PA je indikátorem zdraví a prognostickým faktorem různých klinických stavů (31). Prognóza spojuje mnoho faktorů. Pacienti s kolorektálním karcinomem ve IV. stádiu, kteří měli PA vyšší jak 5,6, měli lepší prognózu (31). Měření fázového úhlu je v posledních letech na vzestupu, kvůli své výpovědní hodnotě odhad doby hospitalizace, mortalita, onkologická onemocnění, HIV (32). Měření PA by u pacientů s pozměněným stavem hydratace mohlo sloužit jak screeningový a hodnotící nástroj, nicméně k tomu je potřeba dalších výzkumů (27) Bioelektrická impedanční vektorová analýza (BIVA) Bioelektrická impedanční vektorová analýza je alternativní metoda vyvinutá profesorem Piccolim, která je schopna detekovat změnu tkáňových elektrických vlastností. Jedná se v podstatě o grafické znázornění odporů lidského těla v souřadnicovém systému (33). Analýza vychází z předpokladu, že měřením vektoru impedance přímo odpadne závislost na regresních rovnicích a modelech složení těla. BIVA je schopna odhalovat nerovnováhu tekutin, ale není schopna ji kvantifikovat (34). Bez závislosti na regresních rovnicích poskytuje semikvantitativní vyhodnocení tělesné buněčné hmoty a vody v těle. BIVA bere v úvahu složky bioelektrické impedance (R, Xc) při 50 khz a 800 ua. Předpokládá, že R (rezistance) negativně koreluje s tělními tekutinami, Xc (reaktance) pozitivně koreluje s BCM a buněčné membrány se chovají jako kondenzátory (35). Technologie je závislá pouze na chybě při měření impedance a na biologické variabilitě vyšetřovaného subjektu. Individuální vektor může být porovnán s referenčními hodnotami znázorněnými v podobě elips s tolerancemi 50, 75, 95 % referenčních hodnot odvozených z měření zdravé populace stejného pohlaví a rasy. Elipsa se liší podle věku a tělesných rozměrů. Hlavní osa elipsy odkazuje na stav hydratace a vedlejší osa na BCM. Naměřené hodnoty se promítají do typických pozic v rovině dané elipsy Spolehlivost BIA Při srovnávání přesnosti BIA a referenčních metod jako CT, DEXA a MRI bylo zjištěno, že BIA je méně přesná metoda, než zbylé referenční metody. 16

17 Bioelektrická impedanční analýza v porovnání s CT vyšetřením CT (Computed Tomography - výpočetní tomografie) je jedna z nepřesnějších referenčních metod pro vyšetření sarkopenie (36). Výpočetní tomografie je moderní zobrazovací metoda, která využívá prozáření lidského těla rentgenovými paprsky a kombinaci s počítačem, který kvantifikuje zeslabení paprsků, k vytvoření jeho obrazů. Mezi běžně prováděná vyšetření patří zobrazení mozku, páteře, hrudních, břišních a pánevních orgánů. CT obrazy s vysokým rozlišením umožňují přesné oddělení různých tělesných kompartmentů na úrovni tkání (složení a kvalita) a orgánů, včetně tukové tkáně, kosterního svalu a kosti (37). Oblasti řezu v L3 bederní oblasti jsou silně korelované s FM, SMM svalovou a LBM celého těla (38). Mnoho pacientů v onkologii podstoupí CT vyšetření, proto lze poměrně přesně změřit rozsah sarkopenie. Počítačový program změří plochu svaloviny na úrovni L3 (3. lumbální obratel) a vyhodnotí průřez. (35, 36). Nevýhodou CT vyšetření je radiační zátěž pacienta a tím zvýšení pravděpodobnosti radiací indukované malignity (37). Studie Dong-Hwa Lee a kol. ukázala, že plocha viscerálního (VFA Visceral Fat Area) měřená pomocí CT významně koreluje s VFA měřenou multifrekvenční BIA. Nicméně BIA má tendenci podhodnocovat VFA s nárůstem BMI nebo věku kromě žen ve věku <50 let nebo u pacientů s BMI <25 kg / m 2. (40). Podle studie Bhuachalla a kol. multifrekvenční BIA výrazně podhodnocuje % tělesného tuku (% BF) a FFM ve srovnání s CT. Potřeba jsou další studie, které by odhalily nesrovnalosti mezi CT a BIA u různých kohort pacientů (41). Metoda CT je spolehlivější než BIA a její použití v současné době na vzestupu Bioimpedanční analýza v porovnání s duální rentgenovou absorpciometrií (DEXA) Jako jedna z referenčních metod, stanovující tělesné složení, k bioelektrické impedanční analýze se využívá DEXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry duální rentgenová absorpciometrie). Princip metody je založen na odlišné absorpci rentgenového záření dvou různých vlnových délek tukovou tkání a skeletem. Metoda je značně finančně a přístrojově náročná. Primárně se využívá ke stanovení kostní hmoty. Ukázala se jako jedna z nejlepších metod k vyhodnocení složení těla. Odchylky na základně věku, fyzické aktivity, rasy nebo % tělesného tuku jsou minimální (42). 17

18 Podle studie Bužgy, byla zjištěna dobrá korelace mezi procentem tuku stanoveným referenční metodou DEXA a bioelektrickou impedanční analýzou. Podle studie Větrovské se metody BIA ukázaly být relativně velmi přesné u zdravé populace (43). Nicméně bylo zjištěno, že v absolutních hodnotách se procenta tuku stanovené DEXA a různými dalšími metodami (např. metoda podle Matiegky), významně liší (8). Ve skupině obézních žen, bylo procento tělesného tuku naměřené pomocí BIA nepatrně vyšší (v průměru 0,2%) než hodnoty z měření pomocí DEXA. Autoři si tuto skutečnost vysvětlují tak, že se při větším tělesném objemu vyšetřovaný nemusí vejít do skenovaného pole a také se zvyšující se tloušťkou tukové tkáně dochází k vyšší absorpci fotonů. Výsledky studie porovnávající měření tělesného tuku pomocí MF-BIA a DEXA ukázaly korelaci mezi BIA a DEXA 0,88 pro celou populaci; 0,78 u mužů a 0,85 u žen. Průměrné % BF stanovené BIA (32,89 ± 8,00 %) bylo výrazně nižší, než % BF měřené pomocí DEXA. BIA měla tedy tendenci nadhodnocovat procento tělesného tuku u hubených jedinců (u mužů < 15 % BF o 3,03 % a u žen < 25 % BF o 4,40 %) a podhodnocovat procento tělesného tuku u obézních jedinců (o 4,32 % u mužů u % BF > 25 % a o 2,71 % u žen u % BF > 33 %). BIA je tedy dobrou alternativou pro odhad procenta tělesného tuku, pokud je vyšetřovaný v normálním rozmezí procenta tělesného tuku (44). Bolanowskiho studie prokázala statisticky významné lineární vztahy mezi FFM, % BF, a FM při použití DEXA a BIA u obou pohlaví. Výsledky naznačují, že měření pomocí DEXA může podhodnotit FFM a nadhodotit FM ve srovnání s měřením pomocí BIA (45). Podle Sluytera a kol. BIA ve srovnání s DEXA spíše nadhodnocuje množství tuku u normostenických adolescentů ve věku let a naopak podhodnocuje u obézních adolescentů (46). Další studie ukazuje, že ve srovnání s DEXA, obě zkoumaná zařízení BIA poskytovala v průměru o 2-6 % nižší hodnoty pro % BF s normálním BMI u mužů, u žen ve všech kategoriích BMI a u obou pohlaví ve skupinách s vysokou i nízkou tělesnou aktivitou (47). Autoři studie zabývající se porovnáním měření celkového a segmentálního složení těla pomocí DEXA a BIA zjistili malý, ale statisticky významný rozdíl mezi metodami, pohybující se kolem 4 %. Výsledky naznačovaly, že BIA může být použita místo DEXA při určení FFM mladých dospělých (48). 18

19 Bioelektrická impedanční analýza v porovnání s magnetickou rezonancí (MRI) Magnetická rezonance (MRI Magnetic Resonance Imaging) je technika používaná především k zobrazování vnitřních orgánů. Princip magnetické resonance spočívá ve sledování a interpretaci signálů, které vysílají vodíkové ionty v magnetickém poli. Magnetická rezonance je validní a přesná metoda i pro měření tělesného složení, nicméně nelze ji uplatnit v běžné rutinní praxi, kvůli své malé dostupnosti a finanční náročnosti (49,50). Rozložení tělesného tuku hraje ze zdravotního hlediska podstatnou roli. Zmnožení viscerálního tuku je u dospělých i adolescentů spojeno s vyššími kardiometabolickými riziky. MRI snadno kvantifikuje množství viscerálního tuku. Viscerální tuk je silnějším nezávislým prediktorem metabolického syndromu než subkutánní abdominální tuk (50). Studie Zamrazilové a kolektivu, jejímž cílem bylo porovnat u vzorku české adolescentní populace metody stanovující stupeň zmnožení viscerálního tuku a množství trunkálního tuku na principu bioimpedance (přístroj Tanita ViScan) s metodami MRI a DEXA, ukázala významné pozitivní korelace mezi jednotlivými ukazateli získanými pomocí těchto metod. Výsledky studie ukazují, že trunkální tuk měřený pomocí BIA (Tanita ViScan) velmi dobře odráží trunkální tuk stanovovaný DEXA, jakož i celkový břišní tuk měřený pomocí MRI (50). Studie, porovnávající BIA a MRI, metod kvantifikujících tělesný tuk ukázala, že bioelektrická impedanční analýza (přístoj Tanita MC 180mA) je omezeně přesná metoda, pokud se jako referenční standard používá metoda MRI. Vysoká korelace mezi metodami naznačuje dobrou relativní shodu, nicméně absolutní shoda mezi metodami není příliš velká. Při porovnání metod MRI a BIA nebyl zjištěn významný rozdíl při měření trunkálního tuku. BIA vykazovala zkreslení při měření obsahu tuku v dolních končetinách a měření dolních končetin společně s trupem (49). Faktory ovlivňující výsledky měření Měření bioelektrické impedance je ovlivňováno řadou objektivních faktorů, mezi něž patří například teplota a vlhkost prostředí. Jsou to faktory, které by mohly zkreslovat a znepřesňovat výsledky měření. Mezi subjektivní faktory patří otoky, ascites, dehydratace a další patologické situace. Fyziologická situace, která by mohla ovlivnit výsledky měření BIA je zvýšená fyzická aktivita. 19

20 Klinické využití BIA u subjektů s extrémním BMI a u pacientů s abnormálním stavem hydratace není doporučeno, kvůli velkému zkreslení (34) Fyzická aktivita Dlouhodobá fyzická aktivita má vliv na vzestup tepové frekvence a tedy změnu hemodynamických poměrů v jednotlivých oblastech, což vede ke změně ke změně složení FFM a FM. Podle Hlúbikovy studie nedošlo při krátkodobé a málo intenzivní fyzické zátěži (30 dřepů po dobu 30 sekund) k významnému vzestupu tepové frekvence, a proto nedošlo k významným změnám v hodnotách parametrů tělesného složení při porovnání parametrů bez předchozí fyzické aktivity (17). Podle doporučení by se před analýzou nemělo cvičit nejméně 8 hodin (34) Hydratace organismu Při nadměrné hydrataci organismu, například při zvýšené konzumaci tekutin nebo při edému se impedance snižuje. Naopak při dehydrataci organismu, například po sportu se impedance zvyšuje (51). Hydratace organismu je tedy faktor ovlivňující výsledky měření, který může způsobit chybu o velikosti 2-4 % (52). Příjem nebo ztráta tekutin v objemu okolo 0,5 litru ovlivní hodnoty bioimpedance v čase okolo 10 minut, proto je nezbytné důsledně kontrolovat stav hydratace (příjem a výdej tekutin) v čase měření (53). Užívání diuretik, onemocnění ledvin a další onemocnění také mohou ovlivňovat tělesné složení (32). Pozměněná hydratace se objevuje také u kachektických pacientů (34) Konzumace potravy a alkoholu Měření získané několik hodin postprandiálně může být ovlivněno zvýšenou tělesnou teplotou a zvýšeným prokrvením. Metabolismem složek potravy se uvolňuje teplo, voda a energie, což zanechává dopad na bioimpedanci těla. Některé studie ukázaly snížení impedance o 4-15 Ω 2-4 hodiny po jídle, což představuje chybu menší než 3 %. Vyloučit by se také měly kofeinové nápoje (54) Menstruační cyklus Hormonální vliv estrogenů během menstruačního cyklu žen způsobuje zvýšení tělesné vody, teploty a tělesné hmotnosti (54). 20

21 Regresní (predikční rovnice) Regresní rovnice, které zohledňují různorodost složení těla jednotlivců, by měly být použity pro cílené zamýšlené referenční populace (54). Při výběru regresních rovnic musíme brát v potaz etnikum, věk, pohlaví, obezitu, malnutrici a abnormální stavy hydratace (32). Chybám při měření tedy předejdeme použití populačně specifických algoritmů, správným dosazením váhy a výšky a správným umístěním elektrod (43). Nemalý vliv na výsledky může mít i zručnost obsluhujícího při použití měřícího přístroje. Biologické determinanty Etnicita Věk Pohlaví Klinický stav Stav abnormální hydratace Obezita Vážná malnutrice a mentální anorexie Neurologické poruchy Charakteristiky ovlivňující hodnocení Strukturální rozdíly v trupu a končetinách Změny v hydrataci tkání Strukturální rozdíly mezi pohlavími Změna v přesnosti měření Různá hydratace a zvýšená tuková hmota Různá hydratace Vodivost proudu může být narušena tkáňovými nesrovnalostmi /nebo deformacemi Doporučení Použití etnicky specifických rovnic Použití věkově specifických rovnic Použití rovnic zohledňujících pohlaví Použití segmentální BIA Zesílená pozornost u pacientů s BMI > 35. Použití segmentální BIA Zesílená pozornost u pacientů s BMI < 16 Použití segmenální BIA. Tabulka 2: Tělesné charakteristiky a jejich vliv na posouzení, provádění a interpretaci metody (18) Chyby měření Můžou být způsobeny vlastním měřícím zařízením, pohybují se kolem 1,5 %. Použití elektrod může způsobit nepřesnosti řádově okolo 3 % a méně. Při měření se musí počítat s denní biologickou variabilitou, která se pohybuje kolem 2 % ze změřených hodnot (53). 21

22 Podle Jannsena a kol. metoda BIA pravděpodobně podceňuje SMM v průměru o 3,0 % u jedince s hmotností kosterního svalstva 20 kg a přeceňuje hmotnost kosterního svalstva asi o 2 % u jedince s hmotností svalstva 40 kg (99). 22

23 Teplota a vlhkost prostředí Denní biologická variabilita Špatné dosazení tělesné výšky, tělesné hmotnosti a pohlaví Typ a umístění elektrod Vrstva gelu nanášená na elektrody Regresní rovnice Sprchování, saunování Stavy patologické hydratace Konzumace potravy a tekutin Fyzická aktivita Menstruace Osmolalita a iontové složení tělesných tekutin Tabulka 3: Seznam faktorů zkreslujících měření BIA (28, 33, 44, 99) Přístroje založené na bioelektrické impedanční analýze Přístrojů založených na bioelektrické impedanci existuje na trhu mnoho. Uplatňují se ve sféře zdravotnické, ve sportu a fitness, nutričních poradnách, ambulancích a dalších. Různé druhy přístrojů se liší frekvencí měření, umístěním elektrod a samozřejmě také pořizovací cenou. V České republice jsou používány analyzátory s bimanuálním uspořádáním (osobní tukoměry), bipedálním uspořádáním nebo tetrapolárním umístěním elektrod, spočívajícím v kombinaci obou předchozích umístění elektrod. Menší počet elektrod vede k méně přesnému stanovení. Bimanuální místění elektrod je takové umístění, kde jsou elektrody lokalizované na madlech přístroje (Omron). Lokalizace elektrod na plosky nohou nášlapného přístroje se nazývá bipedální uspořádání. Jedná se o nášlapné přístroje typu váhy (Tanita, Medisana, Beuer, Omron). Nepřesnosti v měření mohou vyplývat ze stavu kůže (plosky nohy) při kontaktu s elektrodou. Dvouelektrodové přístroje jsou takové, kde se elektrody umísťují po dvou na zápěstí a nad hlezenní kloub pravé končetiny (přístroje Bodystat). Dvouelektrodová technika má ale několik limitací. Výsledky z tohoto měření jsou často nereprodukovatelné, kvůli nadměrné interferenci elektrochemických reakcí s povrchem elektrod, které znamenají anomálie v polarizaci elektrod. 23

24 Tetrapolární přístroje využívají bimanuální a bipedální lokalizace elektrod společně (Bodystat, In-Body). Elektrody jsou umístěny po dvou na zápěstí a nad hlezenním kloubem pravostranných končetin. Výhodou této metody je komplexní měření tělesného složení s uvedením zastoupení jednotlivých tělesných tkání (55). Tyto přístroje se vyhýbají limitacím, které mají dvouelektrodové přístroje. Proud o velikosti 800 ua a frekvenci 50 khz prochází mezi dvěma vnějšími elektrodami (15). Výhodou této metody je komplexní měření tělesného složení s uvedením zastoupení jednotlivých tělesných tkání. Nevýhodou těchto přístrojů je jejich vysoká cena (56) Monofrekvenční analyzátory Monofrekvenční bioimpedanční analyzátory využívají střídavý elektrický proud o nízké intenzitě (3). Analyzátory využívají jednu frekvenci proudu (57). Při SF-BIA (Single Frequency BIA) obvykle prochází mezi elektrodami umístěnými na rukách a na nohách proud o frekvenci 50 khz. Monofrekvenční analyzátory jsou přístroje dvouelektrodové. Frekvence 50 khz přesně vzato neměří celkovou tělesnou vodu, ale měří odpory extracelulární a intracelulární vody. Výsledky měření jsou založeny na směsi teorií a empirických rovnic. Jednofrekvenční metody jsou spolehlivé pro odhad tělesného složení u zdravé populace s přísnou biologickou homeostázou, k nepřesnostem měření však dochází u jedinců, kteří se odlišují od průměrné populace. Největším problémem je individuální rozložení tělesného tuku. Tyto přístroje se hojně využívají ke komerčním účelům. V současné době využívané multifrekvenční metody umožňují stanovení jednotlivých kompartmentů celkové tělesné vody. Využívají střídavý elektrický proud o nízké frekvenci, který neproniká buněčnými membránami Multifrekvenční analyzátory V současnosti se využívají multifrekvenční analyzátory (Multi Frequency BIA), umožňující segmentální měření různých částí těla. Analýza funguje na principu průchodu proudu o nízké frekvenci, který neproniká buněčnými membránami, lze tedy stanovit ECT. Pro stanovení ICT se používá proud o vysoké frekvenci (100 khz a více), který buněčnými membránami proniká (3). Stejně jako SF-BIA využívá MF-BIA empirické lineární regresní rovnice (modely), ale využívá impedanci na různých frekvencích a to například 0, 1, 5, 50, 100, 200 až 500 khz. Metoda hodnotí tukuprostou hmotu, celkovou tělesnou vodu, intracelulární vodu a extracelulární vodu. Při nízkých frekvencích kolem 5 khz a vysokých frekvencích nad 200 khz byla zjištěna špatná reprodukovatelnost. Multifrekvenční BIA je přesnější a více 24

25 objektivní než monofrekvenční BIA pro určení ECW. BIA je velice citlivá na stav hydratace organismu a je schopna zachytit příjem nebo ztrátu tekutiny v objemu nižším než 0,5 litru (5,11). Multifrekvenční BIA umožňuje detekovat změny v distribuci nebo pohybu tekutiny mezi extracelulárním a intracelulárním prostorem DSM-BIA (Direct Segmental Multifrequency Bioelectrical Impedance Analysis) Nejnovější technologií disponuje multifrekvenční přístroj DSM-BIA. Rozděluje tělo na jednotlivé části do 5 válců (2 horní končetiny, 2 dolní končetiny, trup). Použití více frekvencí zaručuje maximální přesnost měření a výsledků. Umožňuje měření nestandardních skupin lidí dětí, extrémně obézních, sportovců i seniorů Komerční přístroje Přístroje Bodystat Přístroje Bodystat mají několik typů softwarů a to Body Manager, Welness program nebo Body Quadscan. Pracují na principu měření různých složek proudových odporů při průchodu referenčního vzorku tělesnými strukturami. Posléze jsou predikčními rovnicemi vypočítávány hodnoty složení těla v absolutních hodnotách i percentuálně tuková hmota, aktivní tělesná hmota i s odečtem podílu vody, celková tělesná voda. Nejnovější přístroje rozlišují vodu intracelulární a extracelulární (56). Obrázek 1: Bodystat (48) Přístroje Omron Přístroj Omron BF511 analyzuje nejkomplexněji tělesné složení a poskytuje rozsáhlou možnost analýzy viscerálního tuku, kosterního svalstva, BMI a klidového metabolismu. Přístroj je klinicky ověřený a klasifikovaný jako zdravotnické zařízení. Přístroj má 8 senzorů (elektrod). 25

26 . Obrázek 2: Omron (49) Přístroje In Body Některé přístroje In Body pracují s technologií DSM-BIA, proto jsou nejpřesnější přístroje na trhu. Měření probíhá v dolní i horní polovině těla, proto výsledky nejsou ovlivněny somatotypem. Využívají software Lookin Body (58). Interpretace výsledků a grafické uspořádání se liší podle přístroje. Výsledky jsou doprovázeny popisky se srovnáním s rozmezím normálních hodnot. Vzorové výsledky viz příloha. Vhodné je doplnění o slovní komentář odborníkem, který měření provedl In Body 230 In Body 230 měří na principu segmentové multifrekvenční bioelektrické impedance, využívá tedy DSM-BIA. Přístroj měří impedanci za použití dvou různých frekvencí (20kHz a 100 khz) na každém z pěti segmentů (pravá paže, levá paže, trup, pravá noha, levá noha) a má osmi bodový dotykový systém elektrod. Měření poskytuje informace o celkovém množství vody v těle (rozděluje ji na ICW a ECW), tělesné hmotnosti (TH), hmotnosti kosterního svalstva (SMM), buněčné hmotě (BCM), tukové hmotě (FM) a beztukové hmotě (FFM). Déle určuje procento tuku v těle, poměr pasu a boků (WHR - Waist to Hips Ratio), základní metobolickou míru, segmentální analýzu tuku a beztukové hmoty jednotlivých částí těla. In Body 230 poskytuje informaci o doporučeném denním příjmu kalorií a znázorňuje cvičební plán. Výsledková listina ukáže vyváženost těla a zaznamená otoky. Doplňující informací je bazální metabolismus (BMR - basal metabolic rate) minimální množství energie potřebné pro zachování základních životních funkcí (59). Přístroj vyhodnocuje měření pomocí softwaru Lookin Body, který umožňuje vést databázi pacientů. Korelační studie s DEXA prokázala vysoký korelační koeficient (0,98), což znamená, že In Body 230 je poměrně velmi přesné. Cenově se přístroj pohybuje kolem Kč. 26

27 Měření na přístroji je jednoduché, trvá několik desítek sekund. Svlékání oblečení není nutností, kvůli manuálnímu odečtu hmotnosti oblečení. Pacient musí mít holé ruce a být naboso, kvůli doteku všech osmi elektrod. Obrázek 3: In Body 230 (58) Podmínky a zásady měření Při měření dbáme na tepelné podmínky (20-25 C) v místnosti a normální vlhkost vzduchu. Měření by se nemělo provádět po sprchování. Ženy by neměly podstupovat měření při menstruaci. Pacient by měl být svlečený do spodního prádla. Pokud se provádí měření vleže, musí se zabránit dotyku s pacienta a kovového rámu postele. Končetiny se nedotýkají, paže jsou lehce vzdáleny od trupu (51). Pacient by neměl konzumovat potravu alespoň 2-4 hodiny (nejpřesnější je meření ráno po nočním lačnění) a alkohol 8-12 hodin před vyšetřením a neměl by příliš pít (před měřením vůbec alespoň 2 hodiny). Pacient by neměl před vyšetřením podstupovat dlouhodobější fyzickou aktivitu a před vyšetřením by měl být v klidu alespoň 5 minut. Pacient by měl odstranit všechny odstranitelné předměty ze svého těla. Plochy, které se budou dotýkat elektrod, by se měly očistit etanolem a pokud jsou zvýšeně ochlupené, měly by být oholeny (32). Opakované měření se provádí ve stejnou denní dobu, nejlépe ráno, při zachování stejných podmínek. Požadujeme vyprázdněný močový měchýř (60). Měření se nedoporučuje u osob s kardiostimulátorem a těhotných žen. Lidé s atrofiemi, amputacemi a dalšími somatickými patologiemi jsou z měření vyloučeni. 27

28 3. SLOŽENÍ LIDSKÉHO TĚLA Lidské tělo je velmi složitým systémem s jedinečným složením. Jeho složení se mění po celý život a je ovlivněno genetickými a exogenními faktory (4). Výzkum tělesné kompozice patří mezi biologické disciplíny a má tři propojovací oblasti. První oblast je tělesné složení a jeho organizační pravidla, další oblastí jsou měřící techniky a třetí oblastí jsou faktory ovlivňující složení těla (61). Výzkumy ukázaly, že složení těla je primárním determinantem zdraví (62). Pozornost zasluhuje také složení těla jako důležitý faktor nemocnosti a úmrtnosti. Analýza těla se využívá i pro stanovení terapeutického postupu řady chorob (63). Modelů, podle kterých můžeme usuzovat na složení těla, je několik Pětiúrovňový model složení lidského těla Atomární model Prvním pohledem je složení co do chemického hlediska. Lidské tělo je tvořeno 4 základní makroprvky (O, C, H, N) a sedmi dalšími prvky (Na, K, P, Cl, Ca, Mg, S). Dohromady tvoří asi 99,5 % tělesné hmoty. Z těchto prvků se skládají větší molekuly a makromolekuly proteiny (19 %), sacharidy (15 %), lipidy (1 %), vodu (60 %) a další (64) Molekulární model Nedílnou součástí výzkumu v oblasti výživy je složení těla na molekulární úrovni. Hlavní sloučeniny těla můžeme rozdělit do pěti oblastí, jsou to proteiny, sacharidy (glykogen), lipidy, voda a minerální látky. Tyto sloučeniny mají většinou své substrakce Buněčný model Lidské tělo je složeno z více než buněk, které obklopuje extracelulární tekutina. Model zahrnuje tři složky. Buněčná hmota je první složka, její součástí jsou buněčné organely a metabolicky aktivní protoplasma. Druhou složkou je extracelulární tekutina, obsahující rozpuštěné elektrolyty a bílkoviny a třetí složkou jsou pevné látky zahrnující především kostní minerály, kolagen, retikulární a elastická vlákna Tkáňově-systémový model Tělesnou hmotnost určují tři tkáně: svalová tkáň, tuková tkáň a kostní tkáň. 28

29 Hmotnost těla je tedy definována součtem hmotností jednotlivých systémů a to: oběhového systému, muskuloskeletárního, kožního, nervového, trávicího, dýchacího, reprodukčního, endokrinního a vylučovacího Celotělový model Celotělový model stanovuje hodnoty jednotlivých ukazatelů jako je hmotnost, výška, BMI, obvodové, délkové a šířkové rozměry, kožní řasy a další pomocí antropometrie. Z těchto ukazatelů se dá zjistit denzita těla vypovídající o aktivní tělesné hmotě a tukové hmotě (61) Tříúrovňový model tělesného složení lidského těla Anatomický model Rozděluje tělo na složky: svalová, kosterní, tuková a ostatní (vnitřní orgány aj.) Chemický model Chemický model se zabývá proteiny, sacharidy, lipidy, minerálními látkami a vodou, jimiž je tělo tvořeno Dvoukomponentový model Rozlišuje dvě základní tělesné komponenty a to tuk (Fat Mass - FM) a tukuprostou hmotu (Fat Free Mass - FFM). Jako FM se označuje veškerý tělesný tuk a jako FFM (Fat Free Mass) se označují veškeré kompozice těla mimo tukovou složku (2, 5). Denzita tukuprosté hmoty (FFM) je 1,10 g/cm 3. Body Cell Mass (BCM) je část beztukové tělesné hmoty, ze kterých se skládají svalové buňky a orgány. (65). BCM je metabolicky aktivní část FFM (66). Patří sem aerobní, glukózu oxidující buňky lidského těla. Jedná se o buňky kostní tkáně a svalů, buňky vnitřních orgánů a srdeční buňky, krevní buňky a další (67). BCM je nejlepší jednotlivý ukazatel nutričního stavu, jeho normální hodnota se pohybuje kolem 40 % ideální tělesné hmotnosti. Vysoké BCMI svědčí o nárůstu svalové hmoty (68). LBM (Lean Body Mass) je definována jako suma beztukové hmoty a esenciálního tuku, někdy se označuje taky jako aktivní tělesná hmota (ATH). LBM se vyjadřuje jako součet BCM a ECM (Extracelular Mass), což je kapalná a pevná část mimobuněčné hmoty těla. K pevné části ECM patří kolagen a elastin šlach, kůže a kostí a ke kapalné části patří plasma (5, 66). Poměr ECM/BCM > 1,22 odpovídá malnutrici (69). Někdy se využívá údaj LBM bez kostního minerálu. 29

30 V závislosti na pohlaví, věku, vnějším prostředí, stupni hydratace, tělesné hmotnosti a čase se složení lidského těla mění. Obrázek 4: Základní komponenty tělesného složení (67) Komponenty tělesného složení Lidské tělo se skládá, jak už bylo řečeno, z vody, minerálů, proteinů a tuků. U zdravých jedinců je podíl těchto látek téměř konstantní. Muži mají menší množství tělesného tuku než ženy. Standardní podíl tuku v těle je 15 % u mužů a 23 % u žen Tělesná voda Nejvýznamnější a nejvíce zastoupenou anorganickou látkou lidského těla je voda. Je základem života, hlavní složkou vnitřního prostředí. Mužské tělo obsahuje více vody než tělo ženské. Voda plní v organismu mnoho funkcí a to například termoregulační, plní funkci rozpouštědla, je chemickým aktivátorem, reguluje homeostázu a mnoho dalších (70). Sečteme-li všechny oddíly tělesných tekutin, dostaneme hodnotu celkové tělesné vody (TBW=CTV). U dospělého muže tvoří asi 60 % jeho tělesné hmotnosti, u dospělé ženy asi 55 % a u obézního jedince asi 50 %. Množství TBW závisí na věku, čím mladší je jedinec, tím více má TBW, objem například u kojenců může dosahovat až 70 %. V dětství a dospívání se objem TBW s přibývajícím věkem snižuje. Ve stáří se zvyšuje podíl tělesného tuku, a proto se tedy objem tělesné vody snižuje. Stejně jako pohlaví je faktorem majícím vliv na objem TBW. Ženy mají vyšší podíl tukové složky a menší podíl hmoty svalové, proto mají méně tělesné vody než muži. Odlišnost pohlaví na složení je dána hormonálním působením 30

31 estrogenů u žen a androgenů u mužů. Stejně jako u žen je u obézních jedinců množství tělesné vody snížené. Celkovou tělesnou tekutinu rozlišujeme na dvě části a to intracelulární tekutinu (ICT) a extracelulární tekutinu (ECT). Obrázek 5: Celková tělesná voda a její oddíly (69). Intracelulární voda zabírá až 2/3 celkové tělesné vody. Tvoří asi 40 % hmotnosti těla. Je obsažena ve v buňkách (71). Extracelulární voda zabírá asi 1/3 celkové tělesné vody a je tvořena složkou intravaskulární (IVT), intersticiální (IST) a transcelulární (TT). Extracelulární voda je vnitřní prostředí zajišťující výměnu látek mezi buňkami a vnějším prostředí a udržující stálost koncentrací elektrolytů. Stálost vnitřního prostředí je přísně regulováno řadou mechanismů. Nejvýznamnějším plasmatickým kationtem je Na +, hlavním aniontem je Cl - a HCO3 -, nicméně bílkoviny za normálního ph mají záporný náboj a působí tedy jako anionty. Intravaskulární tekutina neboli krevní plasma, je tekutina uvnitř cév s odečtením krevních buněk. Ta tvoří asi 4/5 ECT a tedy asi 5 % tělesné hmotnosti. Intersticiální tekutina neboli tkáňový mok zaujímá asi 3/4 ECT tedy asi 15 % celkové tělesné hmotnosti. Hlavním kationtem intracelulární tekutiny je K + iont. Významné anionty jsou bílkoviny, fosfáty a sulfáty. Tekutina v třetím prostoru (TCT) zabírá jen nepatrné množství a to asi 1 % celkové tělesné hmotnosti. Je to voda v močových cestách, trávicím ústrojí a dalších tělesných dutinách (71). 31

32 Hydratace Ke ztrátám vody z organismu dochází nepřetržitě a to dýcháním, přibližně 700 ml denně, pak dále kolem 100 ml ztrácíme prostřednictvím exkrementů, 1500 ml vylučujeme močí a kolem 300 ml běžnou perspirací. Tělesné aktivity a prostředí se zvýšenou teplotou zvyšují potřebu tekutin. Rovněž během nemoci například při horečce či průjmovém onemocnění se nároky na tekutiny zvyšují (72) Dehydratace Dehydratace je nadměrná ztráta vody a iontů z organismu, je častým důvodem přijetí do nemocnice hlavně starších pacientů, většinou doprovází některá onemocnění. Onemocnění, která můžou způsobovat dehydrataci organismu, jsou například dlouhotrvající průjem, diabetes insipidus, diatebes 1. či 2. typu, Barrterův syndrom či farmakoterapie diuretiky Mineralizovaná tkáň Mineralizovaná tkáň se dělí na čtyři typy, jsou to zubní sklovina, zubovina (dentin) a zubní cement a konečně kostní tkáň. Moderní analytické metody prokázaly, že tyto čtyři typy mají samostatný buněčný systém, odlišné chemické složení a prostorové uspořádání, měnící se během ontogeneze nebo onemocnění (73) Bílkovinná složka Každá buňka lidského těla, každá tkáň obsahuje bílkoviny (proteiny). Jsou to základní stavební jednotky, představující až 20 % celkové tělesné hmotnosti. Proteiny mají nespočet funkcí. Patří sem enzymy, strukturální proteiny, hormony, krevní elementy, protilátky a mnoho dalších. Veškeré tělesné proteiny podléhají intenzivnímu metabolismu (74). Svalová tkáň představuje soustavu buněk vytvářející specializované kontraktilní systémy, které jsou ovládány nervovými stimuly. Základními stavebními kameny jsou proteiny aktin a myosin. Mezi kontraktilní buňky patří i myoepitelové buňky, pericyty, myofibroblasty. Rozlišujeme tři druhy svalové tkáně podle funkce a lokalizace (75,76). Hladká svalovina se vyskytuje ve stěně cév a dutých orgánů, ale také ve stromatu prostaty nebo v dermis kůže a ve střevních klcích. Základní stavební jednotkou hladkého svalu jsou jednotlivé buňky. Příčně pruhovaná svalovina, tvořící kosterní svalovinu, se skládá z vláken svalových bílých a červených. 32

33 Srdeční svalovina je tvořena kardiomyocyty, ty jsou podobně jako u kosterního svalu příčně pruhované, ale jádra jsou jako u hladkého svalu uložena centrálně (76) Tuková složka Přibližně 15 % tělesné hmotnosti tvoří u normostenického jedince tělesný tuk. Je rezervoárem energie a vitaminů rozpustných v tucích (77). Tuková tkáň patří mezi pojivové tkáně sestávající se hlavně z tukových buněk (adipocytů), obsahují velké kuličky tuku, a to v konstrukční síti vláken. Vyskytují se převážně pod kůží, ale také na ložiskách mezi svalovými vlákny, ve střevech a v jejich membránových záhybech, kolem srdce a na mnohých jiných místech. Kostní dřeni propůjčuje žluté barvivo. Tuk uložený v tukové tkáni pochází z tuků v přijímaných v potravě nebo je produkován v těle. Denzita tuku je 0,901 g/cm 3. Savci mají dva různé typy tukové tkáně: bílou tukovou tkáň a hnědou tukovou tkáň. Bílé tuková tkáň je nejběžnější typ, slouží jako izolant, energetická zásobárna pro období hladovění nebo při velké námaze a tvoří oporu mezi orgány. Hnědá tuková tkáň se vyskytuje hlavně u novorozenců, vytváří teplo. S věkem podíl hnědé tukové tkáně klesá. Hnědá barva předpokládá hojnost mitochondrií. Distribuce tukové tkáně v těle se liší podle závislosti na pohlaví. Přibližně polovina tuku se nachází v podkožní tkáni a druhá polovina je uložena v podobě viscerálního tuku a jako tuk mezi svalovými vláky kosterní svaloviny (77). Obecně platí, že mužům se tuk hromadí kolem pasu a ženy mají tendenci hromadit tuk kolem boků, na stehnech a na hýždích. Nicméně genetická rozmanitost je velká. Genetické výzkumy lokalizovaly různé oblasti v lidském genomu, které jsou spojeny s rozložením tělesného tuku. Znalost těchto genů, které jsou zapojeny v regulaci činnosti tukových buněk, by mohla poskytnout vhled do biologických mechanismů souvisejících s obezitou, diabetem a kardiovaskulárními onemocněními (78). 33

34 Obrázek 6: Rozdíly ve složení těla u mužů a u žen (78) Indexy tělesného složení Vyjádření složek popisujících tělesné složení (FFM, FM, BCM, SMM), které nezohledňuje výšku, je nepřesné. Proto se využívají indexy, které jsou vztažené k tělesné výšce BMI (Body Mass Index) Body Mass Index neboli index tělesné hmotnosti vyjadřuje poměr mezi tělesnou hmotností a výškou. Vypočítá z hmotnosti osoby v kg dělené druhou mocninou jeho výšky v metrech. BMI vysoce koreluje s nadbytečnou tukovou hmotou, ale nemusí znamenat nadbytek tuku. BMI je špatným ukazatelem svalové hmoty, bílkovin a netukové hmoty (79). Matematicky: BMI (kg/m 2 )=FFMI (kg/m 2 )+FMI (kg/m 2 ) (80). Tabulka 4: Klasifikace obezity (dle WHO 2013) (81). Tabulka 5: Dělení BMI podle věku (82). Věková kategorie Normální rozmezí Do 25 let 18,5-25,0 kg/m 2 Dospělí let 20,5-25,0 kg/m 2 Nad 65 let 22,0-27,0 kg/m 2 Do 65 let věku se za malnutrici považují hodnoty < 18,5 kg/m 2 (10). 34

35 U starších 65 let se za normální rozmezí BMI počítají hodnoty kg/m 2. Hodnoty nižší než 22 kg/m 2 se považují za malnutrici FFMI (Fat Free Mass Index) FFMI index tukuprosté hmoty je ekvivalentem Body Mass Indexu. Je to podíl tukuprosté hmoty v kg a výšky v m 2 : FFMI = Fat Free Mass (kg)/výška 2 (m). Podle Bahadoriho je normální FFMI je u mužů 18,1 21,7 kg/m 2 u mužů a 15,1 17,0 kg/m 2 u žen (62). FFM index současně s BMI jsou důležité prognostické faktory (81). Hodnoty pod normou se využívají k diagnostice malnutrice. Podle ESPEN jsou diagnostické cut off hodnoty malnutrice u mužů pro FFMI < 17 kg/m 2 a u žen < 15kg/m 2 (10). Použití FFM v absolutním vyjádření komplikuje výklad, protože úzce souvisí s výškou a také věkem. Výhoda FFMI spočívá právě ve vazbě na tělesnou výšku (62). Podle studie Bahadoriho je FFMI nižší u starších mužů a žen SMMI (Sceletal Muscle Mass Index) Kosterní svalovina hmota kosterní svaloviny (SMM) představuje největší podíl tukuprosté hmoty. V závislosti na pohlaví, věku a zdravotním stavu představuje třetinu až polovinu celkového tělesného proteinu Index kosterní svaloviny je tedy poměr: SMMI = SMM (kg)/výška 2 (m). Hraniční hodnoty sarkopenie (SMMI) u starších 65 let podle European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) byly stanoveny u mužů < 9,2 kg/m 2 a u žen < 7,4 kg/m 2 (82) FMI (Fat Mass Index) neboli BFMI (Body Fat Mass Index) FMI - Index tukové hmoty je podíl tukové hmoty a výšky. Vypočítá se jako FM (kg)/výška 2 (m). Normální rozmezí hodnot dle Bahadoriho je u mužů 1,5 5,0 kg/m 2 a 3,4 8,0 kg/m 2 pro ženy. Vyšší rozmezí 5,0 7,9 kg/m 2 u mužů a 8,0-11,6kg/m 2 pro ženy znamená nadváhu. Velmi vysoké hodnoty předpokládající vysoké hodnoty BMI (obezita) byly u mužů vyšší než 7,9 kg/m 2 a 11,6 kg/m 2 u žen (62). Podle nutričního standardu FN Bohunice jsou snížené hodnoty FM < 2,5 kg/m 2 u mužů a u žen < 4,9 kg/m 2. 35

36 BCMI (Body Cell Mass Index) V klinické praxi se tělesná buněčná hmota (BCM) využívá k posouzení funkčního stavu výživy. Je komponentou FFM. Během hladovění BCM klesá, je ovlivněna katabolickým stavem. Při zlepšení nutričního stavu může být opakované měření BCM více informativní než měření FFM (83). Při redukční dietě by mělo docházet k redukci tuku, ale k minimálnímu úbytku buněčné hmoty (59). U mladého jedince se zohledňuje při interpretaci hodnot růst organismu. BCMI je údaj použitelný u zdravých jedinců stejně jako u jedinců s podváhou (83). Vyjadřuje poměr buněčné hmoty k výšce. BCMI = BCM (kg)/výška 2 (m). Normální hodnoty pro zdravou populaci jsou podle Talluriho a kol. u žen 8,2 kg/m 2 (+-1,8) a u mužů 10,6 kg/m 2 (+-2,2) (68) LBMI (Lean Body Mass Index) LBM je tukuprostá svalová tkáň a na ni navazující index LBMI, což je poměr netukové hmoty a tělesné výšky. LBMI = LBM (kg)/výška 2 (m). 4. MALNUTRICE V SOUVISLOSTI S BIOELEKTRICKOU IMEDANČNÍ ANALÝZOU Široký soubor poruch výživy se nezývá malnutrice. Malnutrice je patologický stav způsobený nedostatkem (přebytkem) nebo nevyrovnaným příjmem živin, porucha výživy spojená s širokým deficitem hlavních nutričních substrátů, proteinů, sacharidů a tuků, které hrají roli jak energetickou, zejména při stavech významné stresové zátěže, tak i substrátovou - pro výstavbu a regulaci funkce tkání a orgánů (77). Pro diagnózu malnutrice je nezbytné současné zhodnocení několika různých parametrů. Důležitá je anamnéza, fyzikální vyšetření, antropometrická měření, laboratorní vyšetření, tělesné vyšetření pomocí CT či DEXA a hodnocení funkčního stavu (např. síla stisku ruky) (84). Až 20 % úmrtí v onkologii je spojeno s anorexií, kachexií (85). Malnutrice je silným prediktorem morbidity a mortality u nádorového onemocnění. Malnutrice typu marasmu vede k čerpání tělesného tuku a svalové hmoty. Na druhé straně proteinová malnutrice typu kwashiorkor vede spíše ke ztrátě svalové hmoty než hmoty tukové (86). Příčiny malnutrice jsou různé, nejčastěji je to snížení chuti k jídlu nebo rozvinutá anorexie, dále porucha trávení a absorbce živin, přítomnost bolesti či stresových stavů. Malnutrice je také většinou přítomna při vystupňovaném katabolismu, při ztrátách bílkovin 36

37 píštělemi nebo ranami (69). Ke stresovému hladovění dochází při současném působení podvýživy a onemocnění. Dochází k malnutrici typu kwashiorkor, charakterizovaným poklesem sérového albuminu a vznikem otoku. Působením cytokinů a dalších působků je poškozena kapilární permeabilita. Dochází k přestupu proteinů, sodíku a vody z kapilár do intersticia (77). O malnutrici svědčí nízké hodnoty FFM a FM, značí úbytek bílkovin a zhoršený nutriční status. Je známo, že ztráta FM a FFM v onkologii, například během chemoterapie, se vztahuje ke zmenšenému příjmu potravy a zvýšeným energetickým potřebám. Přesně definované hodnoty komponent tělesného složení, které by svědčily pro malnutrici, jsou komplikované, bylo by výhodné tyto údaje sjednotit a jasně definovat pojmy. Malnutrice je charakterizována změnami buněčné membránové integrity a změnami v rovnováze tekutin, z nichž obě mohou být detekovány bioelektrickou impedanční analýzou. Studie ukazují, že některé změny v tkáňových elektrických vlastnostech, mohou být detekovány pomocí BIA, respektive pomocí PA (69). V některých léčebných centrech se používá BIA, jakožto jednoduchý neinvazivní nástroj pro posouzení složení těla a odhadu buněčné hmoty spolu s hladinou albuminu v séru, k posouzení stavu výživy u onkologických pacientů při zachování přísných podmínek měření. Fázový úhel je dobrým ukazatelem změny těla vést elektrický proud, proto se využívá při sledování onkologických pacientů. Hodnotí stav buněk pomocí odporu tělesné tekutiny a reakčních složek buněčných membrán. Studie Santarpia a kol. poukázala na asociaci mezi Karnofského indexem a fázovým úhlem u pokročilých onkologických pacientů. Tělesné složení se v průběhu onemocnění mění, proto použití BIA může být nepřesné (32). Nezbytné je provedení dalších studií, které by se zabývaly použitím BIA a PA. Nádorová kachexie je syndrom progresivní ztráty tělesné hmoty, který způsobuje významnou morbiditu i mortalitu onkologických nemocných, může být součástí sarkopenie (87). Sarkopenie, jakožto nedostatek svalové hmoty a svalové síly, je podstatný prediktivní/prognostický faktor výsledku protinádorové terapie (39). U sarkopenie nejde jen o prostý úbytek svalstva, ale také o jeho remodelaci, kdy sval ztrácí fyziologickou mikroarchitekturu, což vede k redukci plochy svalu na příčném řezu a změněnému prostorovému uspořádání svalových vláken. Důležitým faktem je to, že sarkopenie se neomezuje jen na hubené či vyhublé lidi, ale může vzniknout u lidí s normální nebo zvýšenou tělesnou hmotností. Pak ji označujeme jako sarkopenickou obezitu (33). Cut off hodnoty sarkopenie podle SMMI u starších lidí podle Evropské pracovní skupiny pro sarkopenii (EWGSOP) jsou u mužů 9,2 kg/m 2 a u žen 7,4 kg/m 2 (82). 37

38 Podle kritérií mezinárodního konsenzu je nádorová kachexie diagnostikována při SMMI u mužů < 7,26 kg/m 2 a u žen < 5,45 kg/m 2 (88). Parametr Metoda Jednotka Muži Ženy Plocha svalu paže korigovaná Antropometrie cm 2 < 32 < 18 Lumbální index kosterního svalu ve výši L3 CT (L3) cm 2 /m 2 < 55 < 39 Index svalové hmoty, SMMI BIA kg/m 2 < 9,2 < 7,4 Index kosterního svalu končetin DEXA kg/m 2 < 7,26 < 5,45 Tabulka 6: Diagnostická kritéria sarkopenie v dospělém věku (89). Tabulka 7: Klinické metody využívané k diagnostice sarkopenie (92) Hodnocení malnutrice pomocí BIA Rozhodujícím parametrem pro malnutrici podle Standardu NPT FN Brno 2012 je FFMI. Malnutrice může být diagnostikována i při normálním BMI. Tělesná voda by měla být v normálním rozmezí, uvedeném softwarem přístroje. Nutností je dodržení podmínek vyšetření. 38

39 Ukazatel BMI FFMI FMI % tuku Muži let < 20,5 < 18,9 < 2,5 < 10,0 Ženy let < 20,0 < 15,4 < 4,9 < 20,0 Tabulka 8: Diagnostická kritéria podvýživy podle netukové a tukové hmoty ve FN Brno. Podle diagnostických kritérií malnutrice dle ESPEN z roku 2015 jsou cut off hodnoty malnutrice pro muže < 17 kg/m 2 a pro ženy < 15 kg/m 2 (10). Úskalí metody při použití u onkologických pacientů spočívá ve faktu, že nádorové onemocnění s sebou nese často pozměněné stavy hydratace (ascites, otoky, výpotky, expanze ECW), které snižují přesnost a správnost vyšetření. Dalším problémem je například zvětšení jater, obsahujících metastázy, které se také započítají do FFM. Vyšetření je pak nepřesné. Z těchto důvodů není BIA doporučena pro užívání v onkologii. Pokud by se měla používat, musely by být naplněny přesné podmínky měření (např. pacient nemá jaterní metastázy, pozměněné stavy hydratace, dodržel další podmínky měření) (18) Performance status Performance status (PS) - výkonnostní stav je široce používán pro kvantifikaci funkčního stavu onkologických pacientů. PS je důležitým faktorem, který určuje prognózu v řadě maligních onemocnění, slouží k posouzení úrovně sebepéče. Nejpoužívanější škálou pro hodnocení PS je Karnofského skóre, které nabývá hodnot (po desítkách), kdy 100 je normální aktivita a 0 je smrt. Druhou škálou je pětibodový ECOG PS, který nabývá hodnot od 0 do 4, kdy 0 je plná aktivita pacienta a 4 je zcela neschopný pacient (90). 39

40 100 Normální stav, bez potíží 90 Schopen vykonávat běžné aktivity, přítomny menší známky onemocnění 80 Normální aktivita s úsilím 70 Schopen se sám o sebe postarat, neschopen vykonávat běžné aktivity nebo pracovat 60 Vyžaduje příležitostnou pomoc, ale schopen se sám o sebe postarat ve většině případů 50 Vyžaduje soustavnou pomoc a častou zdravotnickou pomoc 40 Neschopný, vyžaduje zvláštní péči 30 Závažně omezený, hospitalizace je indikována, ale smrt bezprostředně nehrozí 20 Velmi nemocný, hospitalizace je indikována, ale smrt bezprostředně nehrozí 10 Moribundní Tabulka 9: Karnofského skóre (94). Další škálou je ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Performance Status (ECOG Scale of Performance Status). 0 Plně aktivní, schopen vykonávat bez omezení všechny aktivity jako před onemocněním 1 Omezen při fyzicky náročných činnostech, ale schopen vykonávat lehčí nebo sedavou práci 2 Plně schopen se o sebe postarat, ale neschopen vykonávat jakékoli zaměstnání, je mobilní po více než 50 % dne 3 Schopen se jen omezeně postarat, upoután na lůžko či křeslo po více než 50 % dne 4 Zcela neschopen se o sebe postarat, zcela upoután na lůžko nebo křeslo Tabulka 10: ECOG (94) SGA (Subjective Global Assessment) Literárně nejuznávanější způsob nutričního screeningu je Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu podle kanadského autora Alana Detskyho (91). SGA je subjektivní screeningový nástroj, standardizovaný test, sloužící k posouzení nutričního stavu dospělých pro klinické i výzkumné účely, používající se ve zdravotnických zařízeních (92). Opírá se o anamnézu a fyzikální data jako například hubnutí, příjem stravy, závažnost onemocnění, přidružená onemocnění, funkce trávicího traktu a další. Byl vytvořen, 40

41 aby klasifikoval pacienty s dobrou výživou, mírnou podvýživou a pacienty malnutriční. SGA screeningový nástroj byl ověřen u dospělých a u dětí (93). SGA slouží dobře pro odhalení probíhající podvýživy, avšak špatně detekuje teprve rozvíjející se malnutrici (92). Identifikace nemocných v riziku vzniku malnutrice, ale také již podvyživených, by byla bez použití specifických testů velmi nedokonalá. Zjišťování nutričního stavu na základě vizuálního vjemu by bylo nedostatečné (94). Jako první je uveden údaj o zhubnutí v předchozích šesti měsících. Zhubnutí do 5 % tělesné hmotnosti znamená malou ztrátu. Ztráta hmotnosti mezi 5-10% znamená potenciálně významný úbytek a ztráta nad 10 % znamená velmi významný úbytek tělesné hmotnosti a tedy velké nutriční riziko. Druhým bodem je příjem stravy. Zde je na výběr ze třech parametrů, a to zvýšený příjem, nezměněný příjem a snížený příjem stravy. Druhý bod obsahuje informaci o délce trvání a typu změny. Třetí bod řeší gastrointestinální problémy zvracení, nevolnost, průjem a další. Dále se SGA dotazuje na přidružené nemoci a zahrnuje fyzikální vyšetření. Vlastnosti jsou specifikovány jako normální (0), mírné (1), střední (2), závažné (3). Zjišťuje se zde ztráta podkožního tuku (triceps) a úbytek svaloviny (kvadriceps femoris, m. deltoideus) (94). Dle kategorie nutričního stavu, podle SGA testu znamená kategorie A klinicky nevýznamnou podvýživu, nutriční stav je dobrý, kdy nemocný zhubl méně než 10 % své původní hmotnosti. Po zhubnutí zaznamenal hmotnostní vzestup (u pacientů nad 65 let a u onkologicky nemocných < 5 % poklesu hmotnosti) dostatečný nebo téměř dostatečný příjem potravy (75-100% doporučeného přijmu stravy) bez větších somatických známek podvýživy, nejsou zde funkční známky podvýživy, není nutná nutriční podpora, nemocný není ohrožen komplikacemi spojenými s podvýživou. Kategorie B znamená středně těžkou malnutrici, pokles tělesné hmotnosti více než 10 % za poslední čtyři týdny, ale hubnutí nepokračuje (u pacientů nad 65 let a u onkologicky nemocných pokles hmotnosti < 5 %), malý příjem stravy (25-50 % doporučeného denního přijmu), zahrnuje fyzikální známky podvýživy (úbytek podkožního tuku, úbytek kosterního svalstva), bez funkčních projevů podvýživy. Kategorie C znamená těžkou malnutrici. Patří sem pokles tělesné hmotnosti více než 10 % původní tělesné hmotnosti za poslední čtyři týdny, ale hubnutí pokračuje (u pacientů nad 65 let a u onkologických pacientů pokles hmotnosti < 5 %), malý nebo žádný příjem živin (0-25 % doporučeného denního příjmu), fyzikální známky podvýživy (ztráta podkožního tuku, kosterního svalstva a otoky), funkční alterace (nemocný je upoután na lůžko, neschopen 41

42 odkašlat, má oslabený stisk ruky, rozpadlé operační rány, dekubity a další). Jednotlivým parametrům se subjektivně přisuzuje větší či menší význam pro celkové hodnocení nutričního stavu. Závěrečné vyhodnocení testu je ovlivněno klinickou zkušeností vyšetřujícího (94). Screeningový nástroj SGA byl ověřován v klinické praxi. V literatuře se často uvádí dobrá korelace mezi SGA a objektivními měřítky nutričního stavu jako jsou antropometrické parametry tělesné kompozice nebo hladiny sérových bílkovin (94). Pro tyto účely zjednodušený SGA (viz. Přílohy) Nutriční ambulance: Společnost klinické výživy a metabolické péče (SKVIMP) vede seznam nutričních ambulancí a nutričních center. Ambulance jsou zřízeny většinou při zdravotnickém zařízení. Lékař nutriční ambulance je nositelem funkční licence F 016 v oboru umělé výživy a intensivní metabolické péče. Přínosná v ambulanci je spolupráce lékaře a nutričního terapeuta či nutričního specialisty. Existují také poradny nutričních terapeutů, kde probíhají konzultace a sledování (95). Nutriční poradenství a s ním spojené úkony poskytované na základě indikace lékaře nutričními terapeuty jsou zdarma, hrazené zdravotními pojišťovnami. Bez indikace lékaře hradí samoplátci výkony sami, dle daného ceníku. Z každé návštěvy pacienta/klienta je vyhotoven záznam, který obsahuje nejen soubor informací potřebných k bližší analýze nutričního stavu pacienta, jeho stravovacích zvyklostí, individuálních nutričních potřeb, potravinových alergií, obtíží ovlivňujících výživu, ale také zhodnocení nutričního stavu a doporučení o vhodném stravování nebo dietě. Součástí je stanovení nutričních cílů v dietoterapeutickém režimu. Plánovány jsou kontrolní návštěvy, při nichž jsou prováděna kontrolní vyšetření a porovnány výsledky oproti minulé návštěvě. Jsou zhodnoceny efekty terapie a popřípadě provedena reedukace a jiné další opatření. Pacient je motivován k fixaci pozitivních změn. Lékař může indikovat umělou výživu, sipping a další modulární dietetika (96). 5. PRAKTICKÁ ČÁST 5.1. Cíl Cílem praktické části je zhodnotit stav výživy a složení těla pomocí bioelektrické impedanční analýzy u onkologických pacientů v nutriční ambulanci. Jedním z cílů je 42

43 posouzení vhodnosti použití BIA jako doplňující metody v této oblasti a vyhodnocení možných přínosů nebo úskalí. Záměrem šetření je podat klinicky zajímavé informace o vlivu nádorového onemocnění na složení těla a nutriční stav pacienta. Výsledek šetření by mohl pomoct při hodnocení nutričního stavu, rozhodování o nutriční podpoře a také individualizované radě lékaře či nutričního specialisty pacientovi. Stejný soubor pacientů byl použit při výzkumu síly stisku ruky, proto jedním z cílů práce bylo zhodnocení souvislostí mezi oběma metodami Hypotézy 1. Hypotéza: Se zvyšujícím se procentuálním zhubnutím klesá SMMI (index kosterního svalstva) H A : Se zvyšujícím se procentuálním zhubnutím se SMMI nemění resp. se zvyšuje. 2. Hypotéza: Snížené hodnoty maximální síly stisku ruky souvisí se sníženým zastoupením svalové hmoty vycházející z BIA. H A : Snížené hodnoty maximální síly stisku ruky nesouvisejí se sníženým zastoupením svalové hmoty vycházející z BIA 3. Hypotéza: Neexistuje statisticky významný rozdíl v indexu BCMI mezi subjekty v kategorii SGA označené A a v kategorii SGA B+C. H A : Existuje statisticky významný rozdíl v indexu BCMI mezi subjekty v kategorii SGA označené A a v kategorii SGA B+C Metodika práce Sběr dat probíhal v období prosinec 2015 únor 2016 metodou osobního měření pacientů ve Fakultní nemocnici Bohunice v Brně, doplněn byl o informace ze zdravotnické dokumentace, antropometrické měření a o osobní pohovor s pacienty. Sběr dat probíhal v nutriční ambulanci. Do výzkumu byli zahrnuti pouze onkologičtí pacienti. V jednom společném souboru nemocných byla provedena měření maximální síly stisku ruky (HGS) a bioelektrické impedanční analýzy (BIA), poté byla zpracována ve dvou různých pracích. Pro měření BIA byl použit kalibrovaný přístroj In Body 230 a pro měření síly stisku ruky dynamometr Jamar SH

44 Přijímací kritéria probandů: Věk nad 18 let Onkologické onemocnění Ochota spolupráce Vyřazovací kritéria probandů: Věk pod 18 let Neochota ke spolupráci Vyřazení při přítomnosti kontraindikace jedné z obou metod HGS nebo BIA Pro zjednodušení práce byl podle literárních podkladů upraven SGA dotazník (Subjective Global Assessment) sloužící k interdisciplinárnímu posouzení pacienta v onkologii nebo při chronických katabolických stavech. Zaznamenává hmotnost, příjem stravy, příznaky, funkční stav, stav onemocnění, metabolický stres a nutriční fyzikální vyšetření. Získaná data byla vyhodnocena ve statistickém softwaru Statisika 12. Vizualizace byla provedena v MS Office Excel Metodika měření Šetření se zúčastnili pacienti ambulantní nebo hospitalizovaní na onkologickém oddělení FN Brno s diagnostikovaným nádorovým onemocněním v aktivním stavu, remisi či relapsu. Pacienti hospitalizovaní byli požádáni o návštěvu nutriční ambulance, kde byli měřeni. Skupina pacientů je stran diagnóz heterogenní. Vyloučeni byli pacienti s otoky, s kardiostimulátorem či kloubní náhradou, u nichž nešlo provést měření pomocí BIA a pacienti s patologiemi v oblasti rukou, u kterých by nešlo provést měření síly stisku ruky. Těhotné ženy a menstruující ženy se v souboru nevyskytovaly. Pacienti byli rozřazeni podle různých kategorií. Podmínky měření bioelektrické impedanční analýzy: Lačnění alespoň 3 hodiny před měřením Žádné tekutiny alespoň 2 hodiny před měřením Nepřítomnost menstruace u žen 44

45 Nepřítomnost otoků Fyzická aktivita pouze běžná alespoň 8 hodin před měřením Nepřítomnost kardiostimulátoru Nepřítomnost patologií rukou, kloubních náhrad Stavy kontraindikované pro měření BIA (stavy pozměněné hydratace) Měření ve spodním prádle Nejprve byl každý pacient požádán o vyplnění jednoduchého upraveného strukturovaného dotazníku SGA. Některým pacientům jsem byla nápomocna nebo dotazník sama vyplnila pomocí cílených otázek. Data byla doplněna o informace ze zdravotnické dokumentace. Samotné měření pacientů probíhalo po ústní kontrole vhodnosti k měření, kvůli splnění podmínek. U pacientů byla měřena tělesnou výška, bioelektrická impedanční analýza a maximální síla stisku ruky pomocí dynamometru. Další informace jako kožní řasu nad tricepsem a obvod paže byly doplněny ze zdravotnické dokumentace, stejně jako informace týkající se diagnózy. Zjišťována byla data týkající se fáze choroby, klinického stádia a typ nádoru. Z výsledků BIA měření byly použity hodnoty FM, FFM, SMM, BCM v kg a dopočítány příslušné indexy. Dotazník SGA byl vyhodnocen subjektivně a pacienti byly rozřazeni do třech kategorií A, B, C. Do původního souboru bylo zahrnuto 35 pacientů. Ze souboru byli vyřazeni 2 probandi z důvodu nesplnění podmínek měření. Důvodem vyřazení bylo nesplnění podmínek měření: konzumace potravy méně jak 3 hodiny a nedávné obdržení infuze. Plánovaný počet pacientů byl 30. Očekávání se tedy naplnilo. Statistickému zpracování podlehlo tedy 33 osob. Pro statistické zpracování byly použity základní statistické charakteristiky aritmetický průměr (míra polohy), medián (dělí řadu vzestupně seřazených výsledků na dvě stejně početné poloviny), percentil (dělí statistický soubor na setiny). Soubor byl charakterizován podle pohlaví a i společně jako celek. Při porovnávání výsledků celého souboru byla použita korelace, což znamená vzájemný lineární vztah mezi veličinami. Míra korelace je vyjádřena korelačním koeficientem. Vztah mezi veličinami může být kladný nebo záporný. Korelační koeficient nabývá hodnot od -1 do +1. Korelační koeficient blížící se -1 značí nepřímou 45

46 závislost a korelační koeficient blížící se +1 značí přímou závislost. Pokud korelační koeficient nabývá hodnoty 0, pak mezi veličinami není žádná lineární závislost. Pro zjištění korelace spojitých parametrů byl u prvních dvou hypotéz použit Pearsonův korelační koeficient. Všechny testy byly testovány na hladině statistické významnosti 0,05. Pro testování třetí hypotézy byl použit dvouvýběrový t-test. Dotazníkové šetření a měření se opíralo o náměstkyni pro NLZP schválenou Žádost o poskytnutí informací o FN Brno pro studijní účely Výsledky Výsledky praktické části diplomové práce obsahují popisnou statistiku celého souboru a testování hypotéz Popisná statistika Charakteristika souboru Soubor tvořilo 33 pacientů, z toho 17 mužů a 16 žen. Dá se tedy říci, že pohlaví byla rovnoměrně zastoupena. Charakteristika souboru Počet mužů Počet žen Celkem Průměrný věk Směrodatná odchylka Medián Ambulantní Hospitalizovaní Hodnota ,50 15, Tabulka 11: Charakteristika souboru. Soubor pacientů je definován onkologickým onemocněním jakéhokoliv stádia a charakteru. Soubor proto tvoří velmi heterogenní skupinu. Nejvíce pacientů spadalo do rozmezí věku mezi lety. 46

47 Počet pozorování Rozložení souboru dle věkových kategorií méně jak více jak 79 Věkové skupiny Graf 1: Rozložení souboru dle věkových kategorií. Graf uvádí, kolika procenty byly zastoupeny zhoubné a nezhoubné novotvary. Zhoubný novotvar se vyskytoval u 30 pacientů a nezhoubný u 3 pacientů. Rozložení souboru dle typu novotvaru Nezhoubný 9% Zhoubný 91% Graf 2: Rozložení souboru dle typu novotvaru. K posouzení zdatnosti a celkového stavu pacienta jsme zhodnotili Karnofského skóre (index). Pacienti byli definováni nádorovým onemocněním v jakékoli fázi, proto je skupina heterogenní. Hodnoty Karnofského skóre jsou tedy rozptýlena mezi body. Nejčastěji se v souboru vyskytovali pacienti se skóre 90, kdy je jedinec schopen vykonávat běžné aktivity a jsou přítomny jen menší známky onemocnění. Žádný pacient neměl skóre menší než 60 bodů. 47

48 Počet pozorování Rozložení souboru dle Karnofského skóre (indexu) < Hodnoty KI Graf 3: Rozložení souboru dle Karnofského skóre (indexu). Pacienty jsme rozřadili podle námi modifikovaného SGA dotazníku do třech kategorií (A, B, C). Nejvíce zastoupena byla kategorie A, což značí o klinicky nevýznamné podvýživě. Méně často se v sobotu vyskytovala kategorie B, což značí o středně těžké malnutrici. Kategorie C značí těžkou malnutrici. C 6% 2 pac. Rozložení souboru dle Subjective Global Assessment (SGA) A 39% 13 pac. B 55% 18 pac. Graf 4: Rozložení souboru dle Subjective Global Assessment (SGA). Graf demonstruje rozložení indexu tělesné hmotnosti ve skupinách. Rozmezí pod sloupcem udává spodní a horní hranici indexu tělesné hmotnosti definované WHO s přihlédnutím k věku. Za malnutrici se u jedinců do 65 let považuje hodnota BMI pod 18,5 48

49 Počet pozorování kg/m 2 a u jedinců nad 65 let pod 22 kg/m 2. V souboru pacientů se nevyskytoval žádný pacient spadající do kategorie obezity. Průměrné BMI v souboru je 22,5 kg/m 2. BMI je rozděleno podle věku, kdy od 65 let je hranice malnutrice vyšší Rozložení BMI v souboru podle věku Podváha Norma Nadváha Obezita Hodnoty BMI do 65 let nad 65 let Graf 5: Rozložení BMI v souboru podle věku. Tabulka popisuje rozložení tělesné hmotnosti v souboru, medián, 25. a 75. percentil. Je rozčleněna na ženy a muže a také popsána jako celek. Hmotnost (kg) Průměr Medián 25. percentil 75. percentil Muži 70,56 66,60 57,50 81,90 Ženy 59,24 58,25 55,10 63,95 Celkem 65,07 63,20 56,80 70,90 Tabulka 12: Rozložení tělesné hmotnosti v souboru. jako celek. Tabulka popisuje tělesnou výšku v souboru. Je opět členěna na muže a ženy a popsána Výška (m) Průměr Medián 25. percentil 75. percentil Muži 1,72 1,71 1,68 1,74 Ženy 1,65 1,64 1,63 1,68 Celkem 1,69 1,68 1,64 1,72 Tabulka 13: Rozložení tělesné výšky v souboru. Tabulka popisuje rozložení souboru podle procenta zhubnutí. Žádné zhubnutí nebo dokonce zvýšení tělesné hmotnosti je značeno 0 %. Procento zhubnutí udává, kolik procent své hmotnosti ztratil pacient během 3-6 měsíců před měřením Procento zhubnutí a vývoj 49

50 Počet pozorování tělesné hmotnosti je důležitý prognostický ukazatel, nicméně musíme brát v potaz, že tělesná hmotnost může být často zkreslená stavem hydratace, otoky a dalšími parametry. % zhubnutí Průměr Medián 25. percentil 75. percentil Muži 6,69 5,40 1,60 11,50 Ženy 6,50 6,20 3,85 9,98 Celkem 6,61 5,40 3,00 10,50 Tabulka 14: Rozložení % zhubnutí v souboru. 12 Rozložení souboru dle procenta zhubnutí % 0-5 % 5-10 % % více jak 15 % % zhubnutí Graf 6: Rozložení souboru dle % zhubnutí. Střední obvod paže (OP) patří mezi antropometrické ukazatele. Měřen byl na nedominantní končetině v polovině vzdálenosti mezi akromionem a olekranonem krejčovským metrem s přesností na desetinu centimetru. Minimální hodnoty, maximální hodnoty a průměr jsou uvedeny v centimetrech. Podle Nutričního týmu FN Brno považujeme u mužů středního věku do 65 let za malnutrici OP pod 26 cm, jako závažná malnutrice se označují hodnoty pod 23 cm. Za malnutrici u žen považujeme hodnoty pod 25 cm. O těžké malnutrici hovoříme při hodnotách pod 22 cm. U pacientů nad 65 let jsou výše zmíněné hodnoty sníženy vždy o 1 cm. 50

51 Počet pozorování OP Průměr Medián 25. percentil 75. percentil Muži 27,25 28,40 25,00 31,00 Ženy 25,52 26,50 24,88 27,20 Celkem 26,41 27,00 25,00 29,00 Tabulka 15: Charakteristika obvodu paže. 30 Rozložení souboru dle OP s ohledem na pohlaví Norma Malnutrice Závažná malnutrice OP Graf 7: Rozložení souboru dle OP s ohledem na pohlaví. Dalším antropometrickým ukazatelem je kožní řasa nad tricepsem (KŘT). Měřena byla kaliperem na zadní straně volně visící nedominantní paže v polovině mezi ramenem a hrotem lokte s přesností na mm. Řasa se vytahuje svisle asi 1 cm nad místem, ke kterému přikládáme měřící styčné plošky kaliperu. O malnutrici u mužů svědčí hodnoty pod 10 mm, o těžké malnutrici svědčí hodnoty pod 6 mm. U žen svědčí o malnutrici hodnoty KŘT pod 15 mm. O těžkou malnutrici se jedná, pokud je kožní řasa nad tricepsem menší než 10 mm. Zajímavé je, že dle kožní řasy nad tricepsem spadá 36 % do rozmezí normy, ale podle hodnot obvodu paže spadá do rozmezí normy 70 % pacientů. KŘT Průměr Medián 25. percentil 75. percentil Muži 9,95 9,00 7,50 11,50 Ženy 13,54 13,80 11,50 15,45 Celkem 11,69 11,50 9,00 15,00 Tabulka 16: Charakteristika kožní řasy nad tricepsem. 51

52 Počet pozorování Rozložení souboru dle KŘT s ohledem na pohlaví Norma Malnutrice Závažná malnutrice KŘT Graf 8: Rozložení souboru dle KŘT s ohledem na pohlaví. Dalším parametrem je % normy maximálního stisku ruky (% HGS). Maximální síla stisku ruky se měří pomocí dynamometru. Zde jsou zaznamenány hodnoty % normy maximální síly stisku ruky ze třech po sobě jdoucích měření na obou končetinách. % normy Průměr Medián 25. percentil 75. percentil Muži 96,16 92,00 81,60 105,30 Ženy 101,93 100,00 82,00 116,70 Celkem 98,96 97,20 81,60 110,00 Tabulka 17: Charakteristika souboru dle % normy a maximální síly stisku ruky. Sloupcový graf č. 9 popisuje rozdělení hodnoty maximální síly stisku ruky do jednotlivých kategorií s odpovídajícím počtem pacientů, kteří měli hodnotu síly stisku ruky právě v této kategorii. Maximální síla stisku ruky je nad 85 % u pacientů uspokojivá, a tedy není významně snížená. Pro proteino-energetickou malnutrici svědčí hodnoty pod 85 % maximální síly stisku ruky pro průměrnou věkovou kategorii. V našem souboru byla tedy maximální síla stisku ruky u 9 pacientů významně snížená. Hodnoty vypovídají o funkci svalové hmoty. 52

53 Počet pozorování Rozložení souboru dle % normy maximální síly stisku ruky méně jak 70 % % % více než 100 % % normy Graf 9: Rozložení souboru dle % normy maximální síly stisku ruky Výsledky popisující BIA analýzu Každý jedinec spadá do určitého rozmezí hodnot podle regresních rovnic, které jsou definovány pro určité skupiny jedinců. Z měření In Body jsem získala údaje o složení těla pacientů. Grafy popisují, kolik pacientů bylo podle BIA výsledkové listiny v normě, kolik pod normou a nad normou. Údaje jsou opsány z výsledkových listin měření. Na Graf 10 můžeme vidět rozložení SMM (Skeletal Muscle Mass hmota kosterního svalu v kg) opět po odečtení z výsledkové listiny BIA. SMM je ukazatel množství kosterního svalu jako zásobního proteinu. Zajímavé je, že většina pacientů ležela v normě. Žádná z žen neměla podle BIA množství kosterního svalstva nad normou. V porovnání s rozložením tělesné hmostnosti či rozložením FM (Fat Mass) vidíme, že u žen je pravděpodobně zvýšený podíl tukové složky na úkor svalové. Podle kritérií mezinárodního konsenzu je nádorová kachexie diagnostikována při SMMI u mužů < 7,26 kg/m 2 a u žen < 5,45 kg/m 2, u našeho souboru dat nebyl nalezen pacient, u kterého by byla diagnostikována nádorová kachexie. 53

54 Počet pozorování Rozložení souboru dle SMM (kg) měřené BIA pod norma nad 6% 27% 67% Graf 10: Rozdělení soboru dle SMM měřené BIA. Graf 11 znázorňuje rozložení souboru podle diagnostických kritérií sarkopenie EWGSOP z roku Za hraniční hodnoty sarkopenie byly považovány hodnoty pro muže 9,2 kg/m 2 a pro ženy 7,4 kg/m Rozložení souboru dle SMMI (kg/m2) pod normou v normě Graf 11: Rozložení soboru dle SMMI podle diagnostických kritérií sarkopenie EWGSOP. Graf popisuje rozložení jedinců podle tukuprosté hmoty (FFM) stanovené BIA. Zajímavé že žádná z žen neměla hodnoty FFM zvýšené. Hodnoty FFM vztažené k tělesné výšce jsou dobrým ukazatelem stavu výživy. 54

55 Počet pozorování Rozložení souboru dle FFM (kg) měřené BIA pod norma nad 15% 18% 67% Graf 12: Rozdělení souboru dle FFM měřené BIA. Graf znázorňuje rozložení souboru podle diagnostických kritérií malnutrice podle ESPEN z roku 2015, kdy hraniční hodnoty FFMI pro muže jsou pod 17 kg/m 2 a u žen pod 15 kg/m Rozložení souboru dle FFMI (kg/m2) pod normou v normě Graf 13: Rozložení souboru dle FFMI podle diagnostických kritérií malnutrice dle ESPEN. 55

56 Počet pozorování Rozložení souboru dle BCM (kg) měřené BIA pod norma nad 6% 27% 67% Graf 14: Rozložení souboru dle BCM měřené BIA. Graf znázorňuje rozožení soboru podle hraničních hodnot dle Talluriho a kol. (2003), kdy za snížené hodnoty byly u mužů považovány hodnoty BCMI pod 10,6 kg/m 2 a u žen 8,2 kg/m Rozložení souboru dle BCMI (kg/m2) pod normou v normě Graf 15: Rozložení souboru dle BCMI dle Talluriho a kol. Na grafu rozložení tukové hmoty (Fat Mass), vidíme, že nejvíce pacientů se vyskytovalo v pásu normy 56

57 Počet pozorování Rozložení souboru dle FM (kg) měření BIA pod norma nad 24% 21% 55% Graf 16: Rozdělení souboru dle FM vycházející z BIA. Graf znázorňuje rozložení soboru dle hraničních hodnot Standardu NPT FN Brno z roku 2012, kdy za sníženou hodnotu je u mužů považován FMI pod 2,5 kg/m 2 a u žen 4,9 kg/m Rozložení souboru dle FMI (kg/m2) pod normou v normě Graf 17: Rozdělení souboru dle FMI diagnostických kritérií Standardu NPT FN Brno. Graf rozložení pacientů dle množství TBW (Total Body Water) ukazuje, že u mužů se vyskytovalo v několika případech zvýšené množství tělesné vody. Vysvětlení mohou být různá. Pacienty s viditelnými otoky jsme sice ze soboru vyřadili, nicméně se mohli i tak u pacientů v určité formě vyskytovat. Na stav TBW má vliv stav celkové hydratace, otázkou je zda jsme zachovali pravidlo tekutin před vyšetřením BIA. Tento faktor byl závislý pouze slovní dohodě mezi pacienty a mnou jakožto osobou, která měřila. Zde mohly vzniknout nepřesnosti z nedodržení podmínek. 57

58 Rozložení souboru dle TBW (kg) vycházející z BIA pod norma nad 12% 18% 70% Graf 18: Rozdělení souboru dle TBW vycházející z BIA. Tabulka č. 18 udává kolik pacientů v kategoriích SGA A a B+C mělo snížené hodnoty tělesných indexů (SMMI, FMMI, BCMI, FMI) a bylo tedy podle BIA rozpoznáno jako malnutriční a kolik pacientů spadalo do normálního rozmezí. Hranice jsou určeny předchozími kritérii. Index tělesného složení snížený/norma SGA A (%) SGA B+C (%) SMMI snížený 0 % 21 % norma 100 % 79 % FFMI snížený 0 % 21 % norma 100 % 79 % BCMI snížený 3 % 24 % norma 97 % 76 % FMI snížený 12 % 12 % norma 88 % 88 % Tabulka 18: Rozložení indexů tělesného složení ve skupinách SGA Testování hypotéz: Byly stanoveny 3 hypotézy. Pro statistické testování byla vždy stanovena nulová a alternativní hypotéza. Hypotézy byly postaveny proti sobě. Hypotéza č. 1: H 0 : Se zvyšujícím se procentuálním zhubnutím klesá SMMI (index kosterního svalstva) H A : Se zvyšujícím se procentuálním zhubnutím se SMMI nemění resp. se zvyšuje. 58

59 SMMI kg/m2 SMMI kg/m2 Vztah % zhubnutí a SMMI 20,0 15,0 10,0 5,0 0, % zhubnutí Data Regresní přímka Graf 19: Vztah % zhubnutí a SMMI. r (s) = - 0,1626 p = 0,366 Závěr: Nelze tvrdit, že mezi parametry existuje statisticky významná korelace. Nezamítáme nulovou hypotézu a nepotvrzujeme alternativní na hladině významnosti 0,05. Hypotéza č. 2: H 0 : Snížené hodnoty maximální síly stisku ruky souvisí se sníženým zastoupením svalové hmoty vycházející z BIA. H A : Snížené hodnoty maximální síly stisku ruky nesouvisejí se sníženým zastoupením svalové hmoty vycházející z BIA Vztah % normy a SMMI 20,0 15,0 10,0 5,0 0, % normy maximální síly stisku ruky Data Regresní přímka Graf 20: Vztah % normy a SMMI. r (s) = 0,1333 p = 0,459 59

60 Závěr: Nelze tvrdit, že mezi parametry existuje statisticky významná korelace. Nezamítáme nulovou hypotézu a nepotvrzujeme alternativní na hladině významnosti 0,05. Hypotéza č. 3: H 0 : Neexistuje statisticky významný rozdíl v indexu BCMI mezi subjekty v kategorii SGA označené A a v kategorii SGA B+C. H A : Subjekty z kategorie SGA A mají vyšší hodnoty indexu BCMI. 16 Krabicový graf z BCMI (kg/m2) seskupený SGA_mod DATA v _Tabulka-DP-doplnovani_PS 41v*70c BCMI (kg/m2) BC SGA_mod A Průměr Průměr±SmCh Průměr±2*SmOdch Odlehlé Extrémy Proměnná BCMI (kg/m 2 ) Proměnná BCMI (kg/m 2 ) Průměr BC Průměr A t sv p Poč. plat. BC Poč. plat BC 10, , , , Sm. Sm. F-poměr p Průměř 1 Int. Spolehl. Int. Spolehl. odch. BC odch. A Rozptyly Rozptyly Průměr 2-95,000% +95,000% 1, , , , , , , t = -2,031 p = 0, Závěr: H 0 byla zamítnuta ve prospěch H A na hladině statistické významnosti 5%. Bylo tedy prokázáno, že index BCMI je statisticky významně vyšší ve skupině SGA A. 60

61 61

62 6. DISKUZE Druhou nejčastější příčinou smrti v České republice hned po nemocech oběhové soustavy jsou zhoubné novotvary s podílem 26,4 % u mužů a 25,8 % u žen. V roce 2013 zemřelo na zhoubný novotvar mužů a žen. Onemocnění s sebou nese spoustu úskalí zasahující do života pacientů, ať už je to sféra sociální, pracovní nebo rodinná. Snížení kvality života jde ruku v ruce s tímto onemocněním u naprosté většiny případů. Na podvýživu a její přidružené komplikace umírá kolem % onkologických pacientů. Nicméně v dnešní době řeší onkologové malnutrici jen asi u 17 % pacientů (97). Z důvodu komplexnosti problematiky je kvalitní lékařské péče důležitou součástí onkologické oblasti zdravotnictví. Oblast nutriční péče je významné pole, jehož prostřednictvím se dá značně ovlivnit prognóza onemocnění, kvalita života a stav nemocného. Malnutrice ve smyslu podvýživy je charakteristickým projevem pokročilého nádorového onemocnění, není však jeho nevyhnutelnou součástí (98). U části nemocných známky malnutrice mohou být přítomny již při diagnostice nádoru. Podvýživa vzniká na podkladě samotného nádoru a také prostřednictvím obranné odpovědi organismu se systémovou produkcí cytokinů. Na vzniku se podílí také nežádoucí účinky protinádorové léčby. Existuje inverzní korelace mezi stupněm malnutrice a přežíváním nemocného (99). Téměř 75 % onkologických pacientů má laboratorní a často i klinické projevy malnutrice již v době stanovení diagnózy (97). V průběhu hospitalizace se malnutrice většinou dále vyvíjí u onkologických pacientů v závislosti na věku a charakteru onemocnění. Jedním z důležitých faktorů ovlivňujících rozvoj malnutrice u hospitalizovaných pacientů je také kvalita péče na oddělení. Výpadky ve výživě a stravě mohou vznikat při přípravě nemocného na vyšetření i během terapie. Problém může vznikat také při špatné komunikaci pacienta a zdravotnického personálu. Ovlivnění podvýživy již na počátku jejího rozvoje je zásadní, proto svou pozornost cílíme právě na toho období (100). Pacient směrovaný do nutriční ambulance má většinou výraznou poruchu výživy či nutričně rizikovou diagnózu. Často proto navštěvují ambulanci onkologičtí pacienti. Jedním z důvodů, proč bychom se tedy měli zajímat o nutriční stav a složení těla je deficit proteinů zapříčiněný katabolismem a větším obratem proteinů, který mění farmakokinetiku a farmakodynamiku protinádorových léků (97). Negativním dopadem je pak nárůst toxicity léčby a snížení odpovědi nádoru na chemoterapii vedoucí někdy dokonce až nemožnosti nedokončení onkologické léčby. Nedostatečně ovlivněný nádor dále přispívá ke zhoršení nutričního stavu, takto vzniká bludný kruh, který se projeví horším celkovým 62

63 výsledkem léčby. Špatný stav výživy potencuje vznik zvýšeného rizika infekčních komplikací nebo zhoršené hojení po operaci. S těmito problémy rostou také náklady na léčbu. Nejvhodnější způsobem vyhledávání nutričně rizikových pacientů případně pacientů s malnutricí je rutinně používaný, evropský standard, nutriční rizikový screening (NRS 2002) popř. nutriční screening pro ambulantní pacienty jako součást odběru anamnézy vytvořený Evropskou společností umělé klinické výživy a metabolické péče. Nutriční podpora může ovlivnit nejen kvalitu života, ale s ní velmi důležitě související výkonnostní stav (101). Jedním z nástrojů je také subjektivní screeningový nástroj (SGA Subjective Global Assessment), standardizovaný test, sloužící k posouzení nutričního stavu dospělých pro klinické i výzkumné účely, který nalézá své využití ve zdravotnických zařízeních. Dotazník se opírá o jednoduché parametry anamnézy a klinického vyšetření (94). Včas podaná a systematicky poskytovaná nutriční podpora je tedy symptomatický a podpůrný nástroj, který je součástí léčby. Příčiny podvýživy u onkologického onemocnění můžou být různé: snížený perorální příjem potravy, poruchy resorpce, poruchy digesce, faktory psychické, věk, zvýšené energetické nároky, metabolické poruchy a další. Diagnostika malnutrice je sama o sobě složitou komplexní kombinací anamnézy, fyzikálního vyšetření a objektivních měření. Využívá se antropometrie, laboratorních hodnot a pomocných parametrů (102). Je třeba rozlišovat malnutrici při nemožnosti nebo neschopnosti perorálního příjmu a malnutrici v terminální fázi maligního onemocnění (103). Antropometrické testy nejsou přínosné při sledování akutního stavu, ale jsou přínosné z dlouhodobého hlediska. Jejich vývoj lze sledovat až po několika týdnech. Jedním z jednoduchých, snadno použitelných parametrů, je Body Mass Index, který se i přes to, že neodráží složení těla, stále využívá k diagnostice malnutrice. Malnutrice je charakterizována změnami v integritě buněčných membrán a změnami v rovnováze tělních tekutin (104). Při retenci tekutin například po operaci nebo traumatu ztrácí tato vyšetření hodnotu. Stanovení dynamických parametrů je vhodné, protože těsně korelují s rozvojem komplikací a mortalitou ve spojení s malnutricí, nicméně u nás nejsou hojně využívány. Jednoduchým testem je měření maximální síly stisku ruky dynamometrem nebo funkční vyšetření plic, které rovněž ukazuje sílu svaloviny (103). 63

64 Otázkou je zda, by vyšetření pomocí BIA mohlo být zařazeno mezi nástroje ke stanovení malnutrice. Četné studie dokazují, že metody BIA lze využít u zdravých jedinců i vybraných skupin pacientů se stabilní rovnováhou vody a elektrolytů při použití platných predikčních rovnic a při zohlednění věku, pohlaví a rasy (34). Změny ve složení těla jdou ruku v ruce s nádorovým onemocněním (108). Podle studie Tosa a kol. pozměněné elektrické vlastnosti tkání byly lepším prediktivním ukazatelem než ztráta tělesné hmotnosti (105). Výhodou BIA je obdržení mnoha ukazatelů složení těla a možnost jejich sledování v čase. Podle Gupty a kol. ukazatel FFMI umožňuje včasné odhalení podvýživy u onkologických pacientů. Měření BMI a obvod paže byly nadhodnoceny, ale byly lepším indikátorem značícím vyčerpání svaloviny (95). Podle standardu NPT FN Brno 2012 je rozhodujícím parametrem pro malnutrici FFMI při použití BIA. Malnutrice může být diagnostikována i při normálním BMI. Nádorové onemocnění je komplikovaný stav a proto se zde nachází otázka toho, zda jsou splněny přesné podmínky měření (nezměněný stav hydratace, nepřítomnost jaterních metastáz a další). Nejsou-li splněny přesné podmínky, které bychom měli brát v úvahu, jsou přesnost měření a správnost vyšetření sníženy. Výsledky musí být interpretovány s pozorností u pacientů během refeedingu (34). Kvůli těmto komplikujícím faktorům není BIA stále doporučena k rutinnímu vyšetřování onkologických pacientů. BIA poskytuje zhodnocení parametrů tělesného složení a to zda jsou nad normou v normě nebo pod normou pro určitého jedince. V porovnání s hraničními hodnotami indexů z literatury se tyto údaje téměř nelišily. Výsledky závisely právě použití určitého indexu a jeho hraničních hodnotách. Myslím, si že z hlediska diagnostiky malnutrice by mohla být metoda hojně využitelná, pokud by byly splněny přísné podmínky. Existence všeobecně uznávaných hodnot je dle mé rešerše nejednotná. Použití indexů tělesného složení k diagnostice malnutrice je výhodné, nicméně je třeba jejich sjednocení, aktualizace a znalost o čem vypovídají. Použití různých cut off hodnot pro stanovení malnutrice se v různých státech a referenčních populacích liší (82). Většina současných poznatků shledává limitaci ve spoléhání se na několik regresních modelů, které jsou používány při posuzování jedince. Různé studie uvádí, že použily existující rovnice, které nebyly populačně specifické, což mohlo znamenat podhodnocení TBW a FFM v celkovém rozsahu až 19 % (18). Aplikace 64

65 rovnic ověřených u zdravých jedinců je obtížná u onkologických a chirurgických pacientů. Bez ohledu na zařízení by měření pomocí BIA mohlo být použitelné pouze za přísných standardních podmínek (18). BIA mohla být nadstandardem při vyhledávání a sledování změn složení těla či diagnózy malnutrice. Výhodou metody je, že s sebou nenese riziko radiační zátěže jako některé ostatní metody, je poměrně levná, rychlá a snadno dostupná. Měřící přístroj je přenosný a prostorově nenáročný, jen je třeba správné kalibrace a dodržení přísných podmínek měření. Podle mého názoru by byla třeba provést více studií zabývajících se vhodností použití metody v onkologii. Podobně je požadováno další ověření validity BIA např. ve stavech akutního onemocnění (106). Podle Kyle a kol. je nedostatkem metody její standardizace a kvalitní kontrolní postupy. Pro validní hodnocení složení těla je nezbytné použití adekvátních rovnic (34). Predikční rovnice validované u zdravé populace mohou být ovlivněny fyzickými změnami, které jsou přítomné v nemoci. Aplikace exstujících rovnic validovaných u zdravých subjektů je hůře proveditelné u onkologických pacientů. Podle různých studií u onkologických pacientů bylo nalezeno převážně podhodnocení TBW a FFM bez ohledu na použití rovnic. Hodnocení FM se široce lišilo. V neposlední řadě validita samotné BIA nebyla jednoznačně prokázána (18). Další výzkum vyžaduje použití BIA v různých stavech pozměněné hydratace (5). Interpretace výsledků BIA je jinak poměrně jednoduché a názorné. Každý jedinec se ve výsledkové listině může zorientovat sám, nicméně lepší je vysvětlení kvalifikovanou osobou. Použití bioelektrické impedanční v nutriční ambulanci má široké využití nejen u onkologických pacientů ke sledování složení těla. Další výhodou je možnost rozšířené analýzy, která poskytuje informace o množství viscerálního tuku, nutriční zhodnocení z hlediska množství proteinů, minerálů a tuku. Také hodnotí vyváženost segmentů těla (končetin, trupu). Výsledková listina tedy může být pomocnou a orientační oporou pro nutričního specialistu i pro pacienta, kterému byla listina vysvětlena. Údaje mohou působit i funkci motivační. Pacient může sledovat zlepšování nebo zhoršování jeho nutričního stavu. Jakožto nutriční specialisti v nutriční ambulanci bychom měli schopné pacienty motivovat k fyzické aktivitě. Onemocnění provází ztráta tělesných bílkovin, proto se snažíme hlavně ve fázi remise dbát na přiměřenou fyzickou aktivitu a cvičení, která jsou důležité při tvorbě svalových proteinů. Mezi nevýhody metody patří plnění několika podmínek, které musí být splněny, aby výsledky měření byly co nejpřesnější. Vyšetření by se mělo provádět nejlépe ráno na lačno, což může být pro ambulantní pacienty náročné. Příjem tekutin by také mě být minimální, 65

66 nejlépe žádný nebo 2-3 hodiny před vyšetřením, proto čekání v čekárně může být někdy nekomfortní a stresující. Tyto skutečnosti nepřidají ani pacientově psychickému stavu. Chceme-li co nejpřesnější výsledky, je zásadním poučení pacienta o podmínkách, které musí splnit, má-li být měřen pomocí BIA. Pokud podmínky nejsou dokonale splněny, vzniká v měření chyba a pak je měření spíše orientační. Onkologičtí pacienti mají často různá omezení, kvůli kterým nemohou být měření pomocí BIA (kardiostimulátor, kloubní náhrady, dysmorfismy). Největším problémem je zkreslení vznikající na podkladě změněného stavu hydratace (ascites, otoky, výpotky) nebo například zvětšených jater obsahující metastázy, které jsou započítány do FFM. Někteří pacienti mohou také mít perkutánní endoskopickou gastrektomii (PEG) nebo nasogastrickou sondu (NGS), která může zkreslovat výsledky měření. Problémem u starších lidí mohou být zrohovatělé tvrdé paty, kvůli kterým je omezen kontakt plosek nohou a elektrod. Onkologičtí pacienti, kteří přišli o vlasy, mohou nosit paruku, proto je třeba tento fakt vzít v potaz a měřit bez paruky ve spodním prádle. Obtížnější spolupráce je se staršími, křehkými a méně orientovanými pacienty, je potřeba je přesně instruovat a pohlídat při měření je samotné a kontakt s elektrodami. Pořizovací cena relativně spolehlivého bioimpedančního přístroje je vysoká a ne každá nutriční poradna si může přístroj dovolit. Samotné vyšetření pak nestojí téměř nic. Většinou přístroj bývá napojen na počítač a tiskárnu, což je výhodné pro zpracování a tisk výsledků. Nutné je správné zadání některých údajů do počítače, instruování pacienta a samotné zahájení měření. O přístroj je také třeba pečovat dezinfekčními prostředky. Dále je zásadní správná kalibrace přístroje. Jednou z nevýhod u přístrojů, na které je třeba se postavit, je nemožnost měření ležících pacientů. Původním plánem bylo změření alespoň 50 pacientů, ale práce byla velice časově náročná a kvůli nesplnění určitých podmínek (přítomnost kardiostimulátoru, kloubní náhrady, neochota ke spolupráci) se nedali někteří pacienti měřit. I z toho důvodu byli zařazeni pacienti hospitalizovaní. Celkem tedy bylo změřeno 35 pacientů, 2 byli vyřazeni. V rámci práce nebyla sledována kontrolní skupina, což je pravděpodobně jedním z úskalí tohoto sledování. Všechny výsledky mohou být ovlivněny mnohými faktory. Prvním úskalím je určitá chyba vlastního měřícího přístroje. Podle literatury se názory na chybu liší v jednotkách procent. (107). Přesnost měření je ovlivněno zachováním podmínek. I když jsem se snažila zajistit co nejlepší podmínky měření, mohlo se stát, že některý pacient přesně nevěděl, kdy 66

67 přijímal tekutiny či stravu. Alkoholické nápoje pacienti nejméně 12 hodin před měřením nepřijímali. Zvýšená postprandiální teplota by mohla ovlivnit výsledky měření. Chyba vznikající při změně hydratace je velká asi 2-4 %. Podmínka fyzické aktivity byla také zachována. Správné dosazení tělesné výšky jsem zajistila přeměřením pacienta stadiometrem. Někteří pacienti měli zrohovatělé paty, proto jsem je musela opakovat měření po navlhčení elektrod. Pro tyto případy existuje speciální gel, který zvyšuje vodivost. Ten jsem při své práci nepoužila, protože jsem ho neměla k dispozici. Chyba vznikající při použití elektrod se může pohybovat kolem 3 %. Teplota v místnosti byla zachována ve správném rozmezí a to kolem 22 C. Při měření pacienti nesměli mít zvýšenou tělesnou teplotu, tuto podmínku jsem zachovala. Žádná z žen neměla menstruaci, která by také mohla ovlivnit výsledky měření. Po pacientech jsem požadovala vyprázdněný močový měchýř. Denní biologická variabilita může způsobit chybu kolem 2 %. Měření jsem zachovala vždy v ranních a dopoledních hodinách, podle ordinační doby nutriční ambulance. Metabolické aspekty nádorové kachexie s sebou nesou výrazný úbytek svalové hmoty i tukové tkáně, který neleze popsat pouhým snížením přísunu substrátů. Nádorová tkáň produkuje látky, které podporují degradaci proteinů a lipidů. Poškozena je i neuroendokrinní rovnováha v procesech řízení chuti k jídlu a pocitu hladu (108). Proto jsem se ve své práci zabývala hypotézou, že se zvyšujícím se procentuálním zhubnutím klesá SMMI. Napříč faktu, že ztráta tělesné hmotnosti při onemocnění v krátkém časovém období s sebou obvykle nese ztrátu svalových proteinů, se moje hypotéza nepotvrdila. Myslím si, že je to způsobeno nedostatečnou velikostí souboru, velkou heterogenitou pacientů a nerozlišením klinického stádia. Chyba také mohla vzniknout nepřesností přístroje a nedodržením přesných podmínek. Cílem další hypotézy bylo ověřit, zda snížené hodnoty maximální síly stisku ruky souvisí se sníženým zastoupením svalové hmoty vycházející z BIA. Bylo prokázáno, že síla stisku ruky je prediktorem přežití, je spojena se změnami ve složení těla a nutričního stavu u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním (109). Maximální síla stisku ruky je dynamický ukazatel. Opakovaně se prokázalo, že síla stisku nekoreluje s pohybovou aktivitou a dobře vyjadřuje celkový stav organizmu (110). Za snížené hodnoty HGS se považovaly hodnoty pod 85 % normy. Při výzkumu nebylo potvrzeno, že existuje statisticky významná korelace mezi parametry. Tento fakt, podle mého názoru, mohl být způsoben nedostatečnou velikostí souboru a nepřesnostmi v měření BIA 67

68 i maximální síly stisku ruky. Dalším úskalím je, že svalová síla a svalová hmota jsou rozdílné parametry, svalová síla proto může být snížená, i když je svalová hmota zachovaná nebo zvýšená (111). Proto je nutné brát v potaz kvalitu svalu (např. tuková infiltrace mezi svaly kvalitu snižuje). Nevýhody měření pomocí BIA jsem již zmínila v předešlých odstavcích. Nevýhodou měření síly stisku je velká závislost na spolupráci pacienta (nálada, aktuální stav) a také že netestuje funkci svalu až do únavy. Podle Mettera a kol. jsou snížená síla stisku ruky a snížené množství svalové hmoty spojeny s vyšším rizikem mortality (112). SGA výstižně nastiňuje malnutrici při depleci BCM. Ve studii Cambella byla malnutrice asociována s nižším BCMI (113). BCMI vypovídá o funkčním stavu výživy a je ovlivěn katabolickým stavem. Hypotéza, že mezi BCMI a výsledkem SGA existuje statisticky významná korelace, se potvrdila. Kategorie C čítala jen 2 probandy (6 %), proto byly kategorie B a C spojeny. Podle Rodriguesové bylo prokázáno, že BCM, jakožto metabolicky aktivní složka FFM, je více citlivá složka na změnu stavu proteinů a netukové tkáně ve srovnání s BMI (114). Snížená hodnota BCMI ukazuje na malnutrici i u pacienta s nadváhou podle BMI (68). Při podvýživě nejsou všechny složky FFM sníženy ve stejném poměru. SMM a pojivové tkáně jsou relativně zachovány během hladovění, zatímco BCM klesá. Proto u klinických hodnocení můžou být opakovaná měření BCM více informativní než měření FFM (83). Nejvíce se malnutrici SGA C (2 pacienti - 6 %) odpovídal index BCMI, který byl podle hodnot Talluriho snížen u 4 pacientů (12 %). Nicméně určení SGA kategorie závisí na klinické zkušenosti vyšetřujícího, proto nelze jednoznačně říct, že BCMI je nejlepším ukazatelem malnutrice. Velkým úskalím práce byl malý počet probandů v kategorii C. Vazba na hranici indexů je zásadní pro práci, ty jsou ale podle literatury nejednotné, proto je potřeba nejleprve indexy jasně definovat, sjednotit a aktualizovat za přísných definovaných podmínek pro různé populace. Rozlišení indexů dle věkových kategorií by mohlo být výhodné. Při práci jsem se setkala s různými situacemi. Někteří pacienti odmítli měření, jiní zase rádi přistoupili a nechali si celý proces vysvětlit a vytisknout výsledky BIA. Poznala jsem, nádorové onemocnění s sebou nese významné emoce a je třeba s pacienty jednat šetrně. Překvapila mě situace, kdy pacientka negativně nabitá před měřením zahodila paruku. Nicméně pak se celá situace uklidnila. Nádorové onemocnění zasahuje do všech sfér života 68

69 a významně ovlivňuje i rodinu. Často jsme se hlavně u starších lidí setkaly s doprovodem rodinného příslušníka, který měl podpořit nemocného nebo si zapamatovat informace obdržené od lékaře či nutriční terapeutky. 69

70 7. ZÁVĚR Cílem práce bylo zjistit, zda je metoda BIA použitelná při diagnostice malnutrice u onkologických pacientů. V souboru bylo popsáno 13 pacientů (39 %) s klinicky nevýznamnou podvýživou (SGA A), 13 pacientů (55 %) se středně těžkou podvýživou (SGA B) a 2 pacienti (6 %) s těžkou podvýživou (SGA C). Rozdělení pacientů do kategorie SGA podle určitých parametrů je subjektivní, čímž mohou být ovlivněny výsledky. Podle ukazatelů tělesného složení bylo malnutričních podle FFMI 6 pacientů (18 %), podle SMMI 7 pacientů (21 %), podle BCMI 4 pacienti (12 %), podle FMI 7 pacientů (21 %) a podle BMI 9 pacientů (27 %). Nejvíce se malnutrici dle kategorie C blížil ukazatel BCMI. Použití různých hranic k diagnostice malnutrice dle různých literárních zdrojů může být limitací. Každý jednotlivý ukazatel má určitou výpovědní hodnotu, nicméně je třeba při diagnostice malnutrice brát v potaz více parametrů. Onkologické onemocnění s sebou přináší různá úskalí, která by měla být zohledněna a přesně definovat rizika a situace, kvůli kterým mohou vznikat při měření nepřesnosti Měření BIA je přínosnějsí u zdravých jedinců, protože u onkologických pacientů je přítomno více zkreslujících faktorů jako například jaterní metastázy, ascites či otoky. Proto je BIA u onkologických pacientů spolehlivější, pokud víme, že nemají tyto komplikace, které se započítávají do FFM. U pokročilého nádoru je měření BIA méně spolehlivé. Bylo statisticky prokázáno, že BCMI ve skupině onkologických pacientů zařazených do skupiny SGA A je statisticky vyšší. Podle výsledků je tedy ve skupině SGA B+C BCMI nižší, což podporuje výsledky mnoha studií, že malnutrice je asociována s nižším BCMI. BCMI je komponentou FFMI a je ovlivněna katabolickým stavem. Opakované měření BCMI může být více informativní než meření FFMI, což může být v nutriční ambulanci výhodné. Proto měření BCMI může být přínosnější než meření FFMI. Ve své práci jsem použila hraniční hodnoty dle Talluriho a kol., které se mi zdají být použitelné v praxi. Snížené hodnoty BCMI jsou u mužů pod 10,6 kg/m 2 a u žen pod 8,2 kg/m 2. Další hypotéza zabývajícím vztahem mezi % zhubnutí a SMMI nebyla statisticky prokázána, napříč faktu, že onkologické onemocnění s sebou většinou přináší ztrátu svalové hmoty. Největší limitací je nerozlišení stádia a typu onemocnění. V práci také nebyly použity referenční metody, které by mohly porovnat přesnost výsledků měření. Další hypotéza zabývající se vztahem SMMI a maximální síly stisku ruky se také nepotvrdila. 70

71 Měření fázového úhlu jakožto ukazatele stavu výživy u onkologických pacientů se zdá být výhodné kvůli nezávislosti na regresních rovnicích a možnosti měřit jej u pacientů s pozměněou distribucí tekutin. Fázový úhel by mohl být použit jako prognostický faktor, nicméně je potřeba dalších výzkumů. Práce přinesla zajímavá zjištění, nicméně je třeba dále zkoumat a provádět další šetření. Přínosným by bylo určité sjednocení vědomostí, metodik a zvýšení informovanosti. Zdravotničtí pracovníci i široká veřejnost by měli vědět, že onkologická diagnóza s sebou nese ve většině případů poruchu výživy, jejíž řešení významně ovlivňuje přežití a kvalitu života. BIA by tedy mohla být jakýmsi nadstandardem při diagnostice podvýživy a sledování nutričního stavu při splnění definovaných podmínek a aktualizaci kritérií. 71

72 8. Seznam literatury 1. Jawon.cz [Internet] [citován 3. srpen 2015]. Získáno z: 2. Kenneth. Human Body Composition: In Vivo Methods [Internet]. Physiological Reviews [citován 26. září 2015]. Získáno z: 3. Multifrekvenční bioelektrická impedance v intenzivní péči - ZDN [Internet]. [citován 6. červenec 2015]. Získáno z: 4. Gába A, Riegerová J, Přidalová M. Evaluation of body composition in females aged years using a multi-frequency bioimpedance method (InBody 720). New Med [Internet]. 8. říjen 2008 [citován 5. srpen 2015]; Získáno z: 5. Kyle U, Bosaeus I, Lorenzo. Bioelectrical impedance analysis - part I: review of principles and methods [Internet] [citován 31. červenec 2015]. Získáno z: 6. Loftin M, Nichols J, Going S, Sothern M, Schmitz KH, Ring K, et al. Comparison of the validity of anthropometric and bioelectric impedance equations to assess body composition in adolescent girls. Int J Body Compos Res. 2007;5(1): Grundmann O, Yoon SL, Williams JJ. The value of bioelectrical impedance analysis and phase angle in the evaluation of malnutrition and quality of life in cancer patients a comprehensive review. Eur J Clin Nutr [Internet]. ervenec 2015 [citován 2. srpen 2015]; Získáno z: ml 8. Bužga, Zavadilová, Vlčková. Porovnání výsledků různých metod stanovení tělesného tuku [Internet] [citován 3. srpen 2015]. Získáno z: 9. Kunešová, Hainer. Obezita - diagnostika Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. erven 2015;34(3): Stablová A, Skorocká I, Bunc V. Bioimpedanční metody používané v Laboratoři sportovní motoriky [Internet]. Získáno z: Liedtke R. Principles of Bioelectrical Impedance Analysis [Internet] [citován 5. září 2015]. Získáno z: Bioelectrical-Impedance-Analysis-by-Rudolph-J-Liedtke#scribd 72

73 13. Lukaski HC. Evolution of bioimpedance: a circcuitous journey from estimation of physiological function to assessment of body composition and return to clinical research. European Journal of Clinical Nutrition. 2013;(69). 14. Microsoft Word - What is Body Composition Analysis_cz.doc - co-je-analyza-slozenitela.pdf [Internet]. [citován 17. srpen 2015]. Získáno z: Dehghan. Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemiological studies? [Internet] [citován 10. říjen 2015]. Získáno z: Tompuri TT, Lakka TA, Hakulinen M, Lindi V, Laaksonen DE, Kilpeläinen TO, et al. Assessment of body composition by dual-energy X-ray absorptiometry, bioimpedance analysis and anthropometrics in children: the Physical Activity and Nutrition in Children study. Clin Physiol Funct Imaging. 1. leden 2015;35(1): Hlúbik J, Hlúbik P. Změna tělesné bioimpedance v závislosti na fyzické aktivitě [Internet] [citován 3. srpen 2015]. Získáno z: Haverkort, Reijven, Binnekade. Bioelectrical impedance analysis to estimate body composition in surgical and oncological patients: a systematic review. European journal of Cinical Nutrition. 2015;(69). 19. Heinrich K. Výživa v medicíně a dietetika: Překlad 11. vydání. Grada Publishing a.s.; s. 20. Research I of M (US) C on MN, Carlson-Newberry SJ, Costello RB. Bioelectrical Impedance: A History, Research Issues, and Recent Consensus [citován 28. červenec 2015]; Získáno z: Rosina J, Vránová J, Kolářová H, Stanek J. Biofyzika pro zdravotnické a biomedicínské obory. Grada; Hrazdira I, Mornstein V, Škorpíková J. Základy biofyziky a zdravotnické techniky Navrátil, Rosina. Biofyzika v medicíně Kubátová. Elektrická impedance WikiSkripta [Internet] [citován 3. srpen 2015]. Získáno z: Understanding BIA Results [Internet]. [citován 10. říjen 2015]. Získáno z: Results.pdf 26. Foster KR, Lukaski HC. Whole-body impedance--what does it measure? Am J Clin Nutr. 9. leden 1996;64(3):388S 396S. 27. Paiva, Borges, Halpern-Silveira. Standardized phase angle from bioelectrical impedance analysis as prognostic factor for survival in patients with cancer [Internet] [citován 31. březen 2016]. Získáno z: 73

74 edance_analysis_as_prognostic_factor_for_survival_in_patients_with_cancer 28. Slee, Birch, Stokoe. Bioelectrical Impedance Vector Analysis (BIVA), Phase Angle Assessment and Relationship with Malnutrition Risk in a Cohort of Frail Older Hospital Patients in the United Kingdom [Internet] [citován 11. říjen 2015]. Získáno z: Analysis_(BIVA)_Phase_Angle_Assessment_and_Relationship_with_Malnutrition_Ris k_in_a_cohort_of_frail_older_hospital_patients_in_the_united_kingdom 29. Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, King J, Dahlk SL, Grutsch JF, et al. Bioelectrical impedance phase angle as a prognostic indicator in breast cancer. BMC Cancer. 27. srpen 2008;8(1): Gupta D, Lis CG, Dahlk SL, King J, Vashi PG, Grutsch JF, et al. The relationship between bioelectrical impedance phase angle and subjective global assessment in advanced colorectal cancer. Nutr J. 30. červen 2008;7: Kyle UG, Genton L, Pichard C. Low phase angle determined by bioelectrical impedance analysis is associated with malnutrition and nutritional risk at hospital admission. Clin Nutr. duben 2013;32(2): Mialich MS, Sicchieri JMF, Junior AAJ. Analysis of Body Composition: A Critical Review of the Use of Bioelectrical Impedance Analysis. Int J Clin Nutr Int J Clin Nutr. 23. leden 2014;2(1): Das BIA - Kompendium Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Manuel Gómez J, et al. Bioelectrical impedance analysis part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr. prosinec 2004;23(6): Buffa R, Saragat B, Cabras S, Rinaldi AC, Marini E. Accuracy of Specific BIVA for the Assessment of Body Composition in the United States Population. PLoS ONE [Internet]. 6. březen 2013 [citován 14. prosinec 2015];8(3). Získáno z: Berková, Berka, Topinková. PROBLEMATIKA SENIORSKÉHO VĚKU: Stařecká křehkost, sarkopenie a disabilita [Internet] Získáno z: Mazonakis M, Damilakis J. Computed tomography: What and how does it measure? Eur J Radiol. 10. březen 2016; 38. Baracos V. Measurement of Lean Body Mass Using CT Scans [Internet] Získáno z: 110th%20Abbott%20Nutrition%20Research%20Conference.pdf 39. Maňásek, Zadák, Holečková. Sarkopenie jako prediktor (ne)úspěchu protinádorové léčby [Internet] Získáno z: 74

75 v-primarni-peci/primarni-pece-o-onkologickeho-pacienta/sarkopenie-jako-prediktor-neuspechu-protinadorove-lecby/ 40. Lee D-H, Park KS, Ahn S, Ku EJ, Jung KY, Kim YJ, et al. Comparison of Abdominal Visceral Adipose Tissue Area Measured by Computed Tomography with That Estimated by Bioelectrical Impedance Analysis Method in Korean Subjects. Nutrients. 16. prosinec 2015;7(12): Bhuachalla, Cushen, Daly, Dwyer. How does multi-frequency bioelectrical impedance analysis compare to gold standard Computed Tomography assessment of body composition in a cancer population? Proceedings of the Nutrition Society [Internet]. 2015;(74). Získáno z: a.pdf&code=f468d5da552cb9d16798fcc5c0bfb3b2 42. Sun G, French CR, Martin GR, Younghusband B, Green RC, Xie Y, et al. Comparison of multifrequency bioelectrical impedance analysis with dual-energy X-ray absorptiometry for assessment of percentage body fat in a large, healthy population. Am J Clin Nutr. 1. leden 2005;81(1): Větrovská, Lačňák, Haluzíková. Srovnání různých metod pro stanovení množství tuku v těle u žen s nadváhou a obezitou Vnitřní lékařství - prolékaře.cz [Internet] [citován 16. listopad 2015]. Získáno z: Sun, French, Martin. Comparison of multifrequency bioelectrical impedance analysis with dual-energy X-ray absorptiometry for assessment of percentage body fat in a large, healthy population [Internet] [citován 16. listopad 2015]. Získáno z: Bolanowski M, Nilsson BE. Assessment of human body composition using dual-energy x-ray absorptiometry and bioelectrical impedance analysis. Med Sci Monit Int Med J Exp Clin Res. říjen 2001;7(5): Sluyter JD, Schaaf D, Scragg RKR, Plank LD. Prediction of fatness by standing 8- electrode bioimpedance: a multiethnic adolescent population. Obes Silver Spring Md. leden 2010;18(1): Völgyi E, Tylavsky FA, Lyytikäinen A, Suominen H, Alén M, Cheng S. Assessing Body Composition With DXA and Bioimpedance: Effects of Obesity, Physical Activity, and Age. Obesity. 1. březen 2008;16(3): Leahy, O Neill, Sohun. A comparison of dualenergy X-ray absorptiometry and bioelectrical impedance analysisto measure total and segmental body composition in healthy youngadults. 2012; 49. Forde, Murphy, Meaney. Comparison of Bioelectrical Impedance Analysis and Magnetic Resonance Imaging for the Quantification of Fat Mass [Internet] [citován 21. listopad 2015]. Získáno z: 75

76 50. Zamrazilová, Hlavatý, Dušátková, Sedláčková. Nová jednoduchá metody stanovení viscerálního a trunkálního tuku pomocí bioelektrické impedance: srovnání a duální rentgenovou absorpciometrií u českých adolescentů [Internet] [citován 21. listopad 2015]. Získáno z: Bioimpedance [Internet]. [citován 24. listopad 2015]. Získáno z: Všetulová, Bunc. VYUŽITÍ BIOIMPEDANČNÍ METODY PRO STANOVENÍPROCENTA TĚLESNÉHO TUKU OBÉZNÍCH ŽEN Bunc V. Možnosti stanovení tělesného složení u dětí bioimpedanční metodou. Časopis lékařů českcýh. 2007;(5): NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH TECHNOLOGY. Bioelectrical Impedance Analysis in Body Composition Measurement [Internet] [citován 26. listopad 2015]. Získáno z: kolektiv HV a. Základy klinické obezitologie - 2., přepracované a doplněné vydání. Grada Publishing a.s.; s. 56. Bodystat - Představení technologie [Internet] [citován 28. září 2015]. Získáno z: Henri, Lukaski. Estimation of Body Fluid Volumes Using Tetrapolar Bioelectrical Impedance Measurements [Internet] [citován 4. září 2015]. Získáno z: InBody- Co je přístroj InBody? [Internet] [citován 28. září 2015]. Získáno z: Co dokáže Inbody 230? [Internet]. [citován 21. listopad 2015]. Získáno z: Šeflová, Jandová, Kosová, Hanušová. Změny parametrů tělesného složení po akutním zatížení Wang Z. HUMAN BODY COMPOSITION MODELS AND METHODOLOGY: THEORY AND EXPERIMENT [Internet] [citován 10. srpen 2015]. Získáno z: Bahadori, Uitz. Body composition: the fat-free mass index (FFMI) and the body fat mass index (BFMI) distribution among the adult Austrian population results of a crosssectional pilot study [Internet] [citován 5. listopad 2015]. Získáno z: Bahadori%20FFMI%20full%20paper%20in%20IJO.pdf 63. Stevens J, Truesdale KP, McClain JE, Cai J. The definition of weight maintenance. Int J Obes. 22. listopad 2005;30(3): B. Heymsfield S, Wang Z, Baumgartner RN, Ross R. HUMAN BODY COMPOSITION: Advances in Models and Methods. Annu Rev Nutr. srpen 1997;17(1):

77 65. Malá L, Malý T, Zahálka. Fitness Assessment Body Composition Alexia J Murphy PSWD. Body cell mass index in children: Interpretation of total body potassium results. Br J Nutr. 2008;100(3): Knošková L. Rozdíl tělesného složení u sportovců a běžné populace A Talluri RL. The application of body cell mass index for studying muscle mass changes in health and disease conditions. Acta Diabetol. 2003;40 Suppl 1(S1):S Barbosa-Silva MCG, Barros AJD, Post CLA, Waitzberg DL, Heymsfield SB. Can bioelectrical impedance analysis identify malnutrition in preoperative nutrition assessment? Nutr Burbank Los Angel Cty Calif. květen 2003;19(5): CHEMICKÉ SLOŽENÍ ŽIVÉ HMOTY [Internet] [citován 4. srpen 2015]. Získáno z: Rovnováha vody a iontů [Internet]. [citován 4. srpen 2015]. Získáno z: Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate [Internet]. [citován 11. srpen 2015]. Získáno z: Skinner. Mineralogy of Bones [Internet] [citován 22. září 2015]. Získáno z: Bílkoviny v lidském organismu (EUFIC) [Internet] [citován 23. září 2015]. Získáno z: Svalová tkáň, kontraktilní aparát, mechanismus kontrakce [Internet] [citován 23. září 2015]. Získáno z: Jelínek, Dostál, Likovský. Histologie a embryologie [Internet]. [citován 23. září 2015]. Získáno z: Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. Grada Publishing a.s.; s. 78. Endyclopaedia Britannica. Adipose tissue [Internet] [citován 25. září 2015]. Získáno z: Tomíška M. Speciální metody vyšetření tělesného složení. 80. Schutz, Kyle. Fat-free mass index and fat mass index percentiles in Caucasians aged y. Publ Online 21 June 2002 Doi101038sjijo [Internet]. 21. červen 2002 [citován 28. říjen 2015];26(7). Získáno z: Daniela Gologanu DI. Body composition in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Mædica. 2014;9(1): Bahat G, Tufan A, Tufan F, Kilic C, Akpinar TS, Kose M, et al. Cut-off points to identify sarcopenia according to European Working Group on Sarcopenia in Older 77

78 People (EWGSOP) definition. Clin Nutr [Internet]. únor 2016 [citován 30. duben 2016]; Získáno z: Wells JC, Murphy AJ, Buntain HM, Greer RM, Cleghorn GJ, Davies PS. Adjusting body cell mass for size in women of differing nutritional status. Am J Clin Nutr. 8. leden 2004;80(2): Zadák. Malnutrice stále aktuální medicínský i ekonomický problém - ZDN [Internet] [citován 27. říjen 2015]. Získáno z: zdravotnicke-noviny-zdn/malnutrice-stale-aktualni-medicinsky-i-ekonomicky-problem Lee SY, Lee YJ, Yang J-H, Kim C-M, Choi W-S. The Association between Phase Angle of Bioelectrical Impedance Analysis and Survival Time in Advanced Cancer Patients: Preliminary Study. Korean J Fam Med. září 2014;35(5): Pencharz PB, Azcue M. Use of bioelectrical impedance analysis measurements in the clinical management of malnutrition. Am J Clin Nutr. 9. leden 1996;64(3):485S 488S. 87. Tomíška M. SYNDROM NÁDOROVÉ ANOREXIE A KACHEXIE. Onkologie [Internet] [citován 31. březen 2016];2(3). Získáno z: Prehledove-clanky-miroslav-tomiska-interni-hematoonkologicka-klinika-lf-mu-a-fnbrno.html 88. Definition and classification of Cancer Cachexia: an international consensus Literature watch Cancer Cachexia [Internet]. [citován 5. duben 2016]. Získáno z: Tomíška M. Nová diagnostická kritéria ztráty tělesné hmotnosti. 90. Sørensen JB, Klee M, Palshof T, Hansen HH. Performance status assessment in cancer patients. An inter-observer variability study. Br J Cancer. duben 1993;67(4): Tomíška M, Vorlíček J. Nutriční podpora onkologických nemocných - Onkologie - ZDN [Internet] [citován 28. říjen 2015]. Získáno z: Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Subjective Global Nutritional Assessment for children. Am J Clin Nutr. 4. leden 2007;85(4): Kulick, Denn. Specialized Nutrition Support - American Family Physician [Internet] [citován 18. říjen 2015]. Získáno z: Kozáková R, Jarošová D, Zeleníková. Nástroje k hodnocení nutričního stavu hospitalizovaných pacientů [citován 21. říjen 2015]; Získáno z: SKVIMP - Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče [Internet]. [citován 3. březen 2016]. Získáno z: 78

79 96. Nutriční poradna - Fakultní nemocnice Brno [Internet]. [citován 3. březen 2016]. Získáno z: Zadák Z, Hyšpler, Tichá, Hromádka. Moderní metody nutriční podpory u nádorové kachexie Česká onkologická společnost. Manuál k používání nutričního rizikového screeningu na onkologické ambulanci [Internet] Získáno z: Tomíška M. Nutriční rizikový screening v onkologické ambulanci. Medical Tribune [Internet]. 2008;(1). Získáno z: Smékalová, Fejerová. Hodnocení nutričního stavu a stanovení rizika malnutrice u onkologických pacientů - Masarykův onkologický ústav [Internet] [citován 26. březen 2016]. Získáno z: Marín Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. erven 2007;26(3): Křemen, Křížová, Kotrlíková. Nutriční podpora u onkologicky nemocných - Interna - ZDN [Internet] [citován 27. březen 2016]. Získáno z: Rušavý, Lacigová, Jankovec, Čechurová, Žourek. Diagnostika a léčba malnutrice. Sipping - ZDN [Internet] [citován 27. březen 2016]. Získáno z: Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, King J, Dahlk SL, Grutsch JF, et al. Bioelectrical impedance phase angle in clinical practice: implications for prognosis in stage IIIB and IV non-small cell lung cancer. BMC Cancer. 28. leden 2009;9: Toso, Piccoli, Gusella, Menon. Altered tissue electric properties in lung cancer patients as detected by bioelectric impedance vector analysis [Internet] [citován 27. březen 2016]. Získáno z: Faisy, Kouchakji, Laaban. Bioelectrical impedance analysis in estimating nutritional status and outcome of patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure. Intensive Care Medicine [Internet] [citován 7. duben 2016];26(5). Získáno z: Janssen, Heymsfield, Baugartner, Ross. Estimation of skeletal muscle mass by bioelectrical impedance analysis. Journal of Applied Physiology [Internet] [citován 28. březen 2016];(89). Získáno z: 79

80 108. Urbánková. Individuálně přizpůsobená terapie u onkologických onemocnění hlavy a krku multifaktoriální analýza nutričního stavu jako důležitá součást komplexního diagnosticko-terapeutického algoritmu Kilgour RD, Vigano A, Trutschnigg B, Lucar E, Borod M, Morais JA. Handgrip strength predicts survival and is associated with markers of clinical and functional outcomes in advanced cancer patients. Support Care Cancer Off J Multinatl Assoc Support Care Cancer. prosinec 2013;21(12): Pifková D. Porovnání různých metod ke stanovení rizika podvýživy [Internet] [citován 29. březen 2016]. Získáno z: about:newtab 111. Isoyama N, Qureshi AR, Avesani CM, Lindholm B, Bàràny P, Heimbürger O, et al. Comparative Associations of Muscle Mass and Muscle Strength with Mortality in Dialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol. 10. červenec 2014;9(10): Metter, Talbot, Schrager, Conwit. Skeletal Muscle Strength as a Predictor of All-Cause Mortality in Healthy Men [citován 6. duben 2016]; Získáno z: Campbell KL, Ash S, Bauer JD, Davies PSW. Evaluation of nutrition assessment tools compared with body cell mass for the assessment of malnutrition in chronic kidney disease. J Ren Nutr Off J Counc Ren Nutr Natl Kidney Found. květen 2007;17(3):

81 9. Seznam zkratek BIA bioelektrická impedační analýza SGA Subjective Global Assessment PG-SGA Patient-Generated Subjective Global Assessment DEXA duální rengenová absorpciometrie HIV Human Imunodeficiency Virus SF-BIA Single-Frequency BIA MF-BIA Multi- Frequency BIA ECW Extracelullar Water ICW Intracelullar Water TBW Total Body Water FM Fat Mass BF Body Fat BCM Body Cell Mass BMI Body Mass Index R rezistance, elektrický odpor Z impedance U napětí I elektrický proud Xc reaktance PA Phase Angle FFM Fat Free Mass BIVA bioelektrická vektorová analýza CT Computed Tomography, výpočetní tomografie MRI Magnetic Resonance Imaging, magnetická rezonance SMM Sceletal Muscle Mass SMMI Sceletal Muscle Mass Index FM Fat Mass FMI Fat Mass Index KI Karnofsky index FFMI Fat Free Mass Index LBM Lean Body Mass LBMI Lean Body Mass Index VFA Visceral Fat Area DSM- BIA Direct Segmental Multifrequency BIA CTV celková tělesná voda IVT intravaskulární tekutina IST intersticiální tekutina TT transcelulární tekutina TCT tekutina ve třetím prostoru HGS Hand Grip Strength, síla stisku ruky ATH aktivní tělesná hmota PS Performance Status ECOG Eastern Cooperative Oncology Group SKVIMP Společnost klinické výživy a metabolické péče 81

82 82

83 10. Seznam tabulek Tabulka 1: Příklady regresních rovnic pro FFM (18) Tabulka 2: Tělesné charakteristiky a jejich vliv na posouzení, provádění a interpretaci metody (18) Tabulka 3: Seznam faktorů zkreslujících měření BIA (28, 33, 44, 99) Tabulka 4: Klasifikace obezity (dle WHO 2013) (81) Tabulka 5: Dělení BMI podle věku (82) Tabulka 6: Diagnostická kritéria sarkopenie v dospělém věku (89) Tabulka 7: Klinické metody využívané k diagnostice sarkopenie (92) Tabulka 8: Diagnostická kritéria podvýživy podle netukové a tukové hmoty ve FN Brno Tabulka 9: Karnofského skóre (94) Tabulka 10: ECOG (94) Tabulka 11: Charakteristika souboru Tabulka 12: Rozložení tělesné hmotnosti v souboru Tabulka 13: Rozložení tělesné výšky v souboru Tabulka 14: Rozložení % zhubnutí v souboru Tabulka 15: Charakteristika obvodu paže Tabulka 16: Charakteristika kožní řasy nad tricepsem Tabulka 17: Charakteristika souboru dle % normy a maximální síly stisku ruky Tabulka 18: Tabulka rozložení indexů tělesného složení ve skupinách SGA

84 11. Seznam grafů Graf 1: Rozložení souboru dle věkových kategorií Graf 2: Rozložení souboru dle typu novotvaru Graf 3: Rozložení souboru dle Karnofského skóre (indexu) Graf 4: Rozložení souboru dle Subjective Global Assessment (SGA) Graf 5: Rozložení BMI v souboru podle věku Graf 6: Rozložení souboru dle % zhubnutí Graf 7: Rozložení souboru dle OP s ohledem na pohlaví Graf 8: Rozložení souboru dle KŘT s ohledem na pohlaví Graf 9: Rozložení souboru dle % normy maximální síly stisku ruky Graf 10: Rozdělení soboru dle SMM měřené BIA Graf 11: Rozložení soboru dle SMMI podle diagnostických kritérií sarkopenie EWGSOP Graf 12: Rozdělení souboru dle FFM měřené BIA Graf 13: Rozložení souboru dle FFMI podle diagnostických kritérií malnutrice dle ESPEN.. 55 Graf 14: Rozložení souboru dle BCMI měřené BIA Graf 15: Rozložení souboru dle BCMI dle Talluriho a kol Graf 16: Rozdělení souboru dle FM vycházející z BIA Graf 17: Rozdělení souboru dle FMI diagnostických kritérií Standardu NPT FN Brno Graf 18: Rozdělení souboru dle TBW vycházející z BIA Graf 19: Vztah % zhubnutí a SMMI Graf 20: Vztah % normy a SMMI

85 12. Seznam obrázků Obrázek 1: Bodystat (48) Obrázek 2: Omron (49) Obrázek 3: In Body 230 (58) Obrázek 4: Základní komponenty tělesného složení (67) Obrázek 5: Celková tělesná voda a její oddíly (69) Obrázek 6: Rozdíly ve složení těla u mužů a u žen (78)

86 13. Seznam příloh Příloha 1: Výsledková listina základní Příloha 2: Výsledková listina rozšířená Příloha 3: Modifikovaný SGA dotazník.88 86

87 Příloha 1: Výsledková listina základní. 87

88 Příloha 2: Výsledková listina rozšířená. 88