Zdravotnictví a integrovaný záchranný systém při hromadných neštěstích a katastrofách

Transkript

1 Jiří Štětina a kolektiv Zdravotnictví a IZS při hromadných neštěstích a katastrofách Jiří Štětina a kolektiv Zdravotnictví a integrovaný záchranný systém při hromadných neštěstích a katastrofách

2

3 Jiří Štětina a kolektiv Zdravotnictví a integrovaný záchranný systém při hromadných neštěstích a katastrofách GRADA Publishing

4 Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. ZDRAVOTNICTVÍ A INTEGROVANÝ ZÁCHRANNÝ SYSTÉM PŘI HROMADNÝCH NEŠTĚSTÍCH A KATASTROFÁCH Vedoucí autorského kolektivu: MUDr. Jiří Štětina Autorský kolektiv: doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.; Ing. Jiří Cabal, CSc.; pplk. MUDr. Robert Čáp, Ph.D.; Ing. Tomáš Čapoun, CSc.; prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM; MUDr. Tomáš Dědek, Ph.D.; doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.; Ing. Vladimír Dymák; Ing. Zdeněk Dymák; prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.; plk. MUDr. Vojtěch Humlíček, CSc.; Ing. Čestmír Hylák; doc. Ing. Josef Janošec, CSc.; prof. MUDr. Jiří Kassa, CSc.; doc. MUDr. Leo Klein, CSc.; MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.; Ing. František Kovářík; Jaroslav Mangl; plk. MUDr. Radovan Matoušek, Ph.D.; doc. RNDr. PhMr. Vladimír Měrka, CSc.; Dr. Ing. Jaroslav Mozga, Ph.D.; Ing. Štefan Pacinda, Ph.D.; Ing. František Paulus; Ing. Jaroslav Pivoňka; Ing. Arch. Roman Prouza; prof. MUDr. Roman Prymula, CSc.; Ing. Mgr. Rostislav Richter; MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.; Ing. Tomáš Šimek; MUDr. Jiří Štětina; mjr. MUDr. Zdeněk Šubrt, Ph.D.; MUDr. Anatolij Truhlář, FERC; MUDr. Pavel Urbánek, Ph.D.; Ing. Jarmil Valášek, Ph.D., MBA; plk. JUDr. František Vavera, Ph.D.; prof. RNDr. Jiřina Vávrová, CSc.; prof. Dr. Štefan Volner, CSc. Recenze: prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA; MUDr. Ilja Deyl Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Vydání knihy finančně podpořila Asociace inovativního farmaceutického průmyslu a společnost KOMCENTRA s.r.o. Autoři děkují JUDr. Vítu Bártovi za podporu vydání publikace. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE Grada Publishing, a.s., 2014 Cover Photo fotobanka allphoto, 2014 Obrázky, není-li uvedeno jinak, z archivu autorů. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil Sazba a zlom Milan Vokál Počet stran stran barevné přílohy 1. vydání, Praha 2014 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE ISBN ve formátu PDF ISBN ve formátu EPUB

5 Obsah Seznam autorů Seznam zkratek Předmluva k novému vydání Ochrana obyvatelstva je náš cíl Josef Janošec Literatura...39 I Katastrofy a hromadná neštěstí 2 Základní pojmy medicíny katastrof a hromadných neštěstí definice, historie, obsah, terminologie Jiří Štětina 2.1 Definice Historie Základní pojmy Klasifikace katastrof a hromadných neštěstí Vladimír Dymák 3.1 Přírodní katastrofy Katastrofy probíhající v rámci činnosti Země Katastrofy způsobené biosférou Katastrofy způsobené člověkem (antropogenní) Ztráty při katastrofách v míru a ve válce Rozdíl mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof a hromadných neštěstí Vojtěch Humlíček 5 Zdravotnictví v energeticky a personálně krizových podmínkách Jarmila Drábková 5.1 Specifické rysy zdravotnictví Komodity nezbytně nutné ve zdravotnictví i v období katastrofy/krize Možné katastrofy a krize s postihem činnosti zdravotnictví Scénáře možného ohrožení v České republice Mimořádné situace a krizové řízení Opatření Podklady a dokumenty Připravenost a nedostatky Předpoklady a podmínky Plán a nácvik konkrétních opatření, např. při výpadku elektrického proudu Zkušenosti ze světa a jak se z nich poučit

6 Poznatky z katastrof a krizí za posledních 10 let v podmínkách, srovnatelných s Českou republikou...71 Literatura Humanitární pomoc postiženému obyvatelstvu Štefan Pacinda 6.1 Směry humanitární pomoci Úkoly a činnosti Nutnost spolupráce Řešení lidských ztrát v prostředí mimořádných událostí Jaroslav Mangl 7.1 Řešení lidských ztrát včera, dnes a zítra z pohledu narušené infrastruktury státu Princip pohřbívání Environmentální rizika a nové mimořádné situace Jarmila Drábková 8.1 Témata v Evropě Environmentální rizika a krize, mimořádné události a připravenost Charakteristické rysy z pohledu zdravotnictví Náhlé záplavy a přívalové deště Inverze Nezvyklé, vysoce sdělné infekce Vlna veder Arktická zima Meteotropní vlivy Nové a varovné mimořádné události, nevylučující hromadné ovlivnění...88 Literatura...89 II Krizový management 9 Úvod do krizového řízení František Kovařík 9.1 Stanovení priorit Záchranářský management Praktické krizové řízení Analýza rizika Jarmil Valášek 11 Rozhodování v krizovém řízení Jaroslav Mozga 11.1 Charakteristiky krize (krizové situace) Typy rozhodování Přirozené/intuitivní rozhodování Analytické rozhodování Distribuované a skupinové rozhodování Modely rozhodování

7 Krizové rozhodování Krizové plánování a krizový štáb Systémy podpory rozhodování Literatura Struktura krizových plánů Zdeněk Dymák 12.1 Struktura krizového plánu správních úřadů Základní část Operativní část Pomocná část Struktura krizového plánu kraje Základní část Operativní část Pomocná část Struktura krizového plánu obce s rozšířenou působností (ORP) Základní část Operativní část Pomocná část Literatura Spojení při součinnosti v rámci IZS Jaroslav Pivoňka 13.1 Mobilní sítě Identifikace volajícího Lokalizace volajícího Lokalizace vozidel Projekt PEGAS (MATRA) Prolog Začátky a rozvoj systému Současnost Způsoby volání Další služby sítě TETRAPOL (MATRA/PEGAS) AVL lokalizace vozidel Legislativa krizové připravenosti František Vavera 14.1 Vývoj krizové legislativy Hasičský záchranný sbor ČR a právo Krizový zákon Zákon o integrovaném záchranném systému Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě Některé související právní předpisy Závěr Literatura Kritická infrastruktura Rostislav Richter 15.1 Výchozí přístupy v pojímání kritické infrastruktury

8 15.2 Ochrana kritické infrastruktury v EU a ČR Kritická infrastruktura pojetí EU Kritická infrastruktura pojetí v ČR Závěr Literatura III Civilní ochrana České republiky 16 Úloha a postavení ochrany obyvatelstva v našich podmínkách František Paulus 16.1 Civilní protiletecká ochrana Úloha a postavení Úkoly a opatření Civilní obrana Úloha a postavení Úkoly a opatření Civilní ochrana Úloha a postavení Úkoly a opatření Ochrana obyvatelstva Úloha a postavení Úkoly a opatření Literatura Varování a tísňové informování obyvatelstva, vyrozumění Tomáš Šimek 17.1 Základní poznatky o varování a tísňovém informování obyvatelstva Varování obyvatelstva Tísňové informování obyvatelstva Specifické cílové skupiny a specifická cílová místa varování a tísňového informování Některé aspekty varování a tísňového informování Základní poznatky o vyrozumění Moderní technologie pro vyrozumění Vyrozumění v JSVV Jednotný systém varování a vyrozumění (JSVV) Popis jednotného systému varování a vyrozumění Elektronické koncové prvky varování Akustické výstupy JSVV Význam a klady JSVV Současné trendy v oblasti varování a tísňového informování obyvatelstva Závěr Evakuace Štefan Pacinda 18.1 Názvosloví Rozdělení evakuačních opatření

9 18.3 Základní pojmy Plánování evakuace obyvatelstva Zvláštnosti provádění evakuace v rámci povodňové ochrany Obsah plánu evakuace obyvatelstva Zabezpečení plošné evakuace obyvatelstva Závěr Literatura Vyprošťování a záchranné práce Roman Prouza 19.1 Technický průzkum Vyhledávání osob Záchrana postižených v úkrytech IV Zdravotnictví při mimořádných událostech 20 Postup řešení hromadného postižení zdraví v přednemocniční a v časné nemocniční fázi na území ČR Pavel Urbánek 20.1 Postup ZZS při řešení HPZ v přednemocniční fázi Příjem tísňové výzvy reakce a činnost zdravotnického operačního střediska První posádka ZZS na místě MU první kontakt s HPZ Aktivace traumatologických plánů ZZS a cílových zdravotnických zařízení činnost ZOS Velení ZZS při zásahu u HPZ vedoucí lékař zásahu a vyžadovaná součinnost v rámci IZS Vedoucí lékař zásahu Potřebná součinnost složek IZS při řešení HPZ Třídění pacientů určení priority ošetření, priority transportu a jejich kombinace Preferujeme lékařské třídění s použitím třídící a identifikační karty pro HPZ Předtřídění příslušníky jiných složek IZS (HZS a PČR) metodou START Shromaždiště raněných a nemocných (obvaziště) Shromaždiště raněných a nemocných umístění, orientace a členění shromaždiště Ukládání podle priorit ošetření a odsunu Ošetřování postižených na shromaždišti raněných a nemocných Odsunové stanoviště shromaždiště raněných a nemocných Zřízení krytého shromaždiště raněných a nemocných Přístroje, pomůcky a materiálně technické zajištění při řešení HPZ Nakládání s pomůckami, přístroji a materiálně technickým vybavením Nakládání s výbavou záložního modulu (modulů) Ukončení akce s HPZ

10 20.7 Protokol závěrečná zpráva ZZS o řešení HPZ Řešení hromadného příjmu pacientů do nemocnic Základní atributy tohoto doporučeného postupu Prostorové dispozice Příjmová místa a organizace práce Cílová oddělení umísťování přijímaných pacientů Ověřená průchodnost vstupů nemocnice během první hodiny Literatura Krizová připravenost nemocnic Pavel Urbánek 21.1 Krizová připravenost zdravotnického zařízení plány krizové připravenosti zdravotnického zařízení Příprava a tvorba plánů krizové připravenosti Kmen všech krizových plánů obsah Malé krizové plány tvorba a obsah Traumatologický plán Traumatologický plán specifické součásti kmene Organizace hromadného příjmu pacientů na vstupech ZZ Vjezdy a trasy ZZ výrazné barevné značení Složení týmů pracujících na vstupech nemocnice Červeno-žluté příjmové místo Zelené příjmové místo Umísťování přijímaných pacientů v rámci HPZ Uvolňování lůžek při HPZ Materiální zabezpečení příjmových míst pro HPZ Traumatologický plán specifické součásti malých TP Varianta CBRN toxická, chemická a radiační postižení v rámci TP Pandemický plán Pandemický plán specifické součásti kmene Pandemický plán specifická opatření malých PP Evakuační plán Evakuační plán specifické součásti kmene Výčet mimořádných událostí vyžadujících evakuaci zařízení Všeobecné priority evakuace Prvotní informace zaznamenání a hlášení ohrožení Postup při vyhlášení evakuace Řízení průběhu evakuace Třídění pacientů Shromaždiště a odsunová stanoviště Evakuační trasy Transportní prostředky Cílová zařízení a odsun evakuovaných Částečná evakuace

11 21.8 Reakce na vyhlášení evakuace utlumení a ukončení činnosti na pracovištích Evakuační plány jednotlivých pracovišť nemocnice malé EP Krizové operační postupy řešení havárií a výpadků v běžném provozu Nejproblematičtější oblasti v přípravě na řešení krizových stavů a mimořádných událostí Samotné plánování krizové připravenosti zdravotnických zařízení Kontaktní místo ve zdravotnickém zařízení centrum řízení běžného provozu i krizových stavů Značení tras, vstupů a koridorů uvnitř zařízení Nácviky řešení krizových stavů Zákonné normy Literatura Letecká záchranná služba v medicíně katastrof Anatolij Truhlář 22.1 Z historie letecké záchranné služby LZS jako součást přednemocniční neodkladné péče Úloha letecké záchranné služby v medicíně katastrof Repatriační lety ze zahraničí Literatura V Chemické, radiační a biologické nebezpečí a ochrana 23 Hromadné otravy toxickými látkami Jiří Kassa 23.1 Havárie chemických provozů a zařízení Toxikologické aspekty požárů Přeprava toxických látek Hromadná otrava toxickými potravinami a vodou Odhad závažnosti chemických havárií Hodnocení zdravotního rizika chemických látek Všeobecná opatření pro zdravotnické zabezpečení při hromadných otravách Přehled a charakteristika látek představujících riziko hromadných intoxikací Průmyslové škodliviny Zplodiny hoření a výbuchové plyny Agrochemikálie Biologické jedy Literatura Detekce škodlivin v terénních podmínkách Jiří Cabal 24.1 Principy a postupy detekce škodlivin Ochrana osob provádějících detekci Literatura

12 25 Radiační události Jiřina Vávrová 25.1 Úvod Základní jednotky Faktory ovlivňující radiační poškození Deterministické účinky Akutní nemoc z ozáření Radiační poškození kůže radiační dermatitida Časná diagnostika nemoci z ozáření Stochastické účinky Základní limity Omezování ozáření ve zvláštních případech Černobyl Následky černobylské havárie pro obyvatelstvo Deterministické účinky pracovníků jaderné elektrárny a hasičského sboru Likvidátoři Celkové hodnocení havárie v Černobylu Tokaimura Hodnocení terapie ozářených Fukušima Zhodnocení havárie Radiační událost jednání Systém specializované zdravotní péče o osoby ozářené Střediska speciální zdravotní péče o osoby ozářené při radiačních nehodách Zdravotnická pomoc při ozáření Povrchová kontaminace Vnitřní kontaminace vdechnutím nebo požitím Orientace v číselných hodnotách veličin ionizujícího záření Literatura Infekční choroby a mimořádné události Roman Prymula 26.1 Protiepidemická opatření při epidemickém výskytu infekčních onemocnění Pandemie chřipky modelová biologická událost Nejúčinnější preventivní opatření proti infekčním chorobám: očkování Literatura Bojové otravné látky Tomáš Čapoun 27.1 Rozdělení Vlastnosti Letální otravné látky Nervově paralytické otravné látky Zpuchýřující otravné látky

13 Obecně jedovaté otravné látky Dusivé otravné látky Neletální otravné látky Dráždivé látky Psychicky a fyzicky zneschopňující látky Ostatní neletální otravné látky Reálnost zneužití bojových otravných látek Zásady první pomoci Obecná pravidla první pomoci Nervově paralytické otravné látky Zpuchýřující otravné látky Obecně jedovaté otravné látky Dusivé otravné látky Dráždivé otravné látky Psychicky a fyzicky zneschopňující látky Literatura Biologické bojové prostředky Vladimír Měrka 28.1 Záludnost Účinnost a nebezpečnost Snadná dostupnost Ochrana Prostředky protichemické, protiradiační a protibiologické ochrany Čestmír Hylák 29.1 Individuální ochrana v legislativě ČR Stávající zabezpečení obyvatelstva ČR PIO Dětské prostředky individuální ochrany Prostředky individuální ochrany pro dospělé Filtry k ochranným maskám Ochranné oděvy Improvizovaná ochrana dýchacích cest a povrchu těla Současné trendy ve vývoji nových PIO určených k ochraně obyvatelstva ČR Závěr Literatura VI Medicína při mimořádných událostech 30 Psychologie v záchranářství Jana Šeblová 30.1 Úvod Profesní psychologická rizika Stresory v práci zdravotnické záchranné služby Osobnost záchranáře Syndrom vyhoření Prevence a intervence v oblasti profesních psychologických rizik Preventivní strategie

14 Intervence Závěr Literatura První pomoc při hromadných neštěstích a katastrofách Stanislav Konštacký 31.1 Polohování Uvolnění dýchacích cest umělé dýchání zevní srdeční masáž Základní neodkladná resuscitace Zástava krvácení Znehybnění imobilizace protišoková opatření První pomoc při poranění hrudníku Třídění raněných a postižených při hromadných neštěstích a katastrofách TRIAGE Jiří Štětina 32.1 Třídění raněných START Schéma Mainz Emergency Evaluation Score Skórovací systém Trauma Score Revised Trauma Score (RTS) Časová škála při HN a K a provozních haváriích Klasifikace kontraindikací a minimálních kritérií pro převzetí pacienta k transportu Nový typ man-made disaster nová skórovací schémata Literatura Kardiopulmonální resuscitace Anatolij Truhlář 33.1 Historie a základní principy Etiologie a patofyziologie náhlé zástavy oběhu Řetězec přežití Základní neodkladná resuscitace Rozšířená neodkladná resuscitace Komplikace KPR Nejčastější chyby při KPR Poresuscitační péče Specifika KPR za mimořádných situací Etické principy Literatura Vstupy do krevního řečiště, náhradní roztoky Vladimír Černý 34.1 Periferní žilní systém Centrální žilní systém Základní indikace kanylace centrální žíly v naléhavých stavech

15 34.3 Intraoseální cesta Intratracheální cesta Zásady infuzní terapie v kritických stavech Závěr Literatura Popáleninové trauma Leo Klein 35.1 Hromadné termické úrazy a medicína katastrof Charakteristika popáleninové katastrofy Vznik, druhy a příčiny popálenin Příčiny popálenin Další nebezpečí při požáru Ochrana před nebezpečnými účinky hoření Základní údaje o popáleninovém úrazu Hodnocení závažnosti popálenin Mechanismus úrazu Rozsah postižení Hloubka postižení Věk postižené osoby Lokalizace popálení Osobní anamnéza Třídění popálenin Zásady první pomoci a přednemocniční péče Transport popálených Chemické popáleniny poleptání První pomoc při poleptání Popáleniny elektrickým proudem Radiační poškození kůže Závěr Literatura Balistické trauma Zdeněk Šubrt, Alexander Ferko 36.1 Charakteristika balistických poranění Ranná balistika Základní terminologie Zraňující agens Patologie balistického poranění Patologická morfologie balistického poranění Klasifikace závažnosti střelných poranění Léčba balistických poranění Ošetření v rámci přednemocniční péče Obecné zásady chirurgického ošetření balistického poranění Profylaktická opatření Závěr Literatura

16 37 Trauma ohrožující život Tomáš Dědek 37.1 Východiska neodkladné péče Epidemiologie a mortalita traumat Šok Koagulopatie Trauma a krvácení Léčba Traumasystém Neodkladná péče o pacienta s traumatem Prvotní zhodnocení a zajištění životních funkcí na místě úrazu Triáž a transport Komunikace Příprava a převzetí pacienta v traumacentru Specifická poranění jednotlivých tělesných regionů a systémů Obličejová poranění Kraniocerebrální poranění Poranění hrudníku Poranění břicha a pánve Poranění muskuloskeletálního systému Poranění páteře a míchy Termická poranění popáleniny Termická poranění chladem Šokové stavy Jiří Štětina 38.1 Klasifikace šoku podle mechanismu a obecných příčin Stanovení diagnózy První pomoc a léčba šoku Literatura Crush syndrom a blast syndrom Jiří Štětina 39.1 Crush syndrom První pomoc Blast syndrom Klasifikace První pomoc Úrazy způsobené fyzikálními vlivy Radovan Matoušek, Robert Čáp 40.1 Hypotermie Stadia hypotermie Terapie Shrnutí Utonutí Definice Terapie

17 40.3 Úraz elektrickým proudem Příznaky Terapie Zasažení bleskem Příznaky Terapie Literatura Transportní trauma Jarmila Drábková 41.1 Definice a charakteristika transportního traumatu Základní zásady přípravy a provedení transportu z hlediska poměru přínos/riziko Fyzikální a patofyziologické složky transportu Snížení atmosférického tlaku Turbulence Vliv snížené teploty okolní atmosféry Snížená relativní vlhkost ovzduší Hluk Ostré světlo Vibrace Gravitační síly Opatření ke snížení rizika transportního traumatu Základní zásady minimalizace transportního traumatu Převzetí pacienta po transportu Literatura Syndrom ze zaklínění a z vynucené polohy Jarmila Drábková 42.1 Polykompartmentový systém a kompartmentové syndromy Základní zásady postupu v terénu Symptomatologie Diagnostika a postup Literatura Analgezie při hromadných neštěstích a katastrofách Jiří Štětina 43.1 Analgezie a sedace v neodkladné přednemocniční péči Vlastnosti ideálního analgetika Farmakologické ovlivnění bolesti podle lokalizace účinku Obecné cesty aplikace analgetik Klasifikace analgetik Metody analgezie a způsob aplikace Analgosedace Trankvilizační analgezie (ataralgezie) Literatura

18 * 44 Panika a akutní psychoreaktivní stavy Jarmila Drábková 44.1 Dav a panika Problematika VIP osob-pacientů Nemocnice při katastrofách z psychologického pohledu Literatura VII Vzdělávání a příprava 45 Výuka a výcvik záchranářů Svatopluk Býma 45.1 Kurzy ATLS a BATLS Uplatnění kurzu ATLS/BATLS Nadstavbový obor urgentní medicína Cíle oboru urgentní medicína Nabyté dovednosti a odborné kompetence specialisty urgentní medicíny Minimální standard vybavení Literatura Námětová cvičení jako praktická příprava v oblasti medicíny katastrof Jana Šeblová 46.1 Cíle cvičení Příklady některých cvičení z posledních let Závěr Povodně opatření pro krizové plánování Zdeněk Dymák 47.1 Příčiny a typy povodní Následky povodní Ochrana před povodněmi a povodňová opatření Přípravná opatření Opatření při nebezpečí povodně a za povodně Opatření po povodni Povodňová legislativa Vybrané pojmy povodňové problematiky Některé hrozby a rizika lidstva ve 3. tisíciletí Štefan Volner 48.1 Vesmír, kosmické bouřky, plazma Slunce a sluneční aktivita Magnetosféra a magnetické pole Země Klimatický systém Země Vliv surovinových a energetických zdrojů na vývoj regionů Literatura Slovník nejfrekventovanějších výrazů Souhrn Summary Rejstřík

19 Seznam autorů Seznam autorů Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové Ing. Jiří Cabal, CSc., MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Pplk. MUDr. Robert Čáp, Ph.D., katedra válečné chirurgie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové Ing. Tomáš Čapoun, CSc., MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové MUDr. Tomáš Dědek, Ph.D., Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc., OCHRIP Fakultní nemocnice v Motole, Praha Ing. Vladimír Dymák, MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Ing. Zdeněk Dymák, MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc., Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Plk. MUDr. Vojtěch Humlíček, CSc., katedra organizace vojenského zdravotnictví Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové Ing. Čestmír Hylák, MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Doc. Ing. Josef Janošec, CSc., MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Prof. MUDr. Jiří Kassa, CSc., katedra toxikologie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové Doc. MUDr. Leo Klein, CSc., Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové MUDr. Stanislav Konštacký, CSc., katedra všeobecného zdravotnictví a urgentní medicíny Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové Ing. František Kovářík, MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Jaroslav Mangl, EPLIS-GROUP Praha Plk. MUDr. Radovan Matoušek, Ph.D., katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové Doc. RNDr. PhMr. Vladimír Měrka, CSc., emeritní docent VLA Hradec Králové Dr. Ing. Jaroslav Mozga, Ph.D., MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Ing. Štefan Pacinda, Ph.D., MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Ing. František Paulus, MV-GŘ HZS, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Ing. Jaroslav Pivoňka, Komcentra s. r. o., Praha Ing. Arch. Roman Prouza, specialista v oblasti kolektivní ochrany, Pardubice Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Fakultní nemocnice Hradec Králové Ing. Mgr. Rostislav Richter, MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje Ing. Tomáš Šimek, MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč 19

20 Seznam autorů MUDr. Jiří Štětina, Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR, místopředseda výboru pro zdravotnictví Mjr. MUDr. Zdeněk Šubrt, Ph.D., katedra válečné chirurgie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové MUDr. Anatolij Truhlář, FERC, Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Letecká záchranná služba Hradec Králové MUDr. Pavel Urbánek, Ph.D., Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje Ing. Jarmil Valášek, Ph.D., MBA, MV-GŘ HZS ČR, Institut ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč Plk. JUDr. František Vavera, Ph.D., odbor vnějších vztahů a legislativy MV-GŘ HZS ČR Prof. RNDr. Jiřina Vávrová, CSc., Centrum pokročilých studií, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové, katedra radiobiologie Prof. Dr. Štefan Volner, CSc., Vysoká škola ekonómie a manažmentu verejnej správy v Bratislave 20

21 Seznam zkratek Seznam zkratek AED AM ANO ARO AVL BBP BPS CBRN CCD CCF CMF CNS CO CSA CT ČČK DRNR DUP EMS ETA FM FMEA FMECA FN FTA FVZ UO GAI GCS GPRS GPS GSM HACCP HAZOP HEMS HES HN HPZ Automatic External Defibrilator amplitudová modulace akutní nemoc z ozáření anesteziologicko-resuscitační oddělení Automated Vehicle Location automatické zjišťování polohy vozidel biologické prostředky branná pohotovost státu chemical, biological, radionuclear disasters Cause Consequence Diagram Common Cause Failure Common Mode Failure Analysis Matice interakcí centrální nervový systém civilní ochrana Consequence Severity Analysis DFA Dependent Failure Analysis počítačová tomografie Český červený kříž doprava raněných, nemocných a rodiček dispečink urgentních příjmů Emergency Medical Service Event Tree Analysis frekvenční modulace Failure Mode and Effect Analysis Failure Mode and Effect Criticality Analysis fakultní nemocnice Fault Tree Analysis Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany autoinjektor typu G Glasgow Coma Scale General Packet Radio Service datová služba GSM internet apod. v mobilu Global Positioning System Global System for Mobile Communication mobilní síť (běžná telefonní síť) Hazard Critical Control Points Hazard and Operability Study Helicopter Emergency Medical Service hygienicko-epidemiologická služba hromadné neštěstí hromadné postižení zdraví 21

22 Seznam zkratek HRA HZS ICU IMSI IOO IPB IZS JIP JSVV KAR KMO KMZ KOS KP KPCR KS KŠ KÚ KZOS LPP LSPP LZS MěP MK MLD MMF MO ČR MU MV ČR MV-GŘ HZS MZ ČR NACA NL NLZP NNP NR NsP NZO OBKŘ OHTS Human Reliability Assessment Hasičský záchranný sbor intensive care unit International Mobile Subscriber Identity účastnické číslo v síti GSM ( telefonní číslo na mobilní telefon) Institut ochrany obyvatelstva individuální protichemický balíček integrovaný záchranný systém jednotka intenzivní péče Jednotný systém varování a vyrozumění klinika anesteziologie a resuscitace krizový management obchodní krizový management záchranářský koordinační operační středisko krizové plánování kardiopulmonální a cerebrální resuscitace kritický stav krizový štáb krajský úřad krajské zdravotnické operační středisko léčebně preventivní péče lékařská služba první pomoci letecká záchranná služba Městská policie medicína katastrof Master Logic Mezinárodní měnový fond Ministerstvo obrany ČR mimořádná událost Ministerstvo vnitra ČR Ministerstvo vnitra Generální ředitelství Hasičského záchranného sboru Ministerstvo zdravotnictví ČR National Advisory Committee on Aeronatics score nemocniční lékárna nelékařský zdravotní personál nemocniční neodkladná péče neodkladná resuscitace nemocnice s poliklinikou náhlá zástava oběhu odbor bezpečnosti a krizového řízení odbor hospodářsko-technické správy 22

23 Seznam zkratek OKP OL OOPP ORP OSIZS OSPČR OUP OZB PČR PHA PIT PNP PO PP PP PRA PT RBD RFSI RLP RZP SaP SB SHM SMS SNOŽ SSHR SSZP ST START SÚJB SÚJCHBO SÚRO SW TC THEA THP TIK TP TPP TÚ oddělení krizové připravenosti otravné látky ochranné osobní předepsané pomůcky obec s rozšířenou působností operační středisko integrovaného záchranného systému (dispečink) operační středisko Policie ČR (dispečink) oddělení urgentního příjmu osobní zdravotnický balíček Policie ČR Preliminary Hazard Analysis psychosociální intervenční týmy přednemocniční neodkladná péče požární ochrana pandemický plán první pomoc Probabilistic Risk Assesment primární transport Reability Block Diagram Region-Fleet-Subfleet-Identity účastnické číslo v síti TETRAPOL (Matra) (devítimístné číslo vysílačky) rychlá lékařská pomoc rychlá zdravotnická pomoc síly a prostředky správa budov subjekt hospodářské mobilizace short message systém (služba krátkých zpráv) stavy náhlého ohrožení života Správa státních hmotných rezerv středisko speciální zdravotní péče sekundární transport Simple Triage and Rapid Treatment Státní úřad pro jadernou bezpečnost Státní úřad jaderné, chemické a biologické ochrany Státní ústav radiační ochrany software trauma centrum Task Human Error Analysis technicko-hospodářský pracovník třídící a identifikační karta traumatologický plán technická první pomoc telefonní ústředna 23

24 Seznam zkratek TV ÚKM ÚOS ÚOSS UP UPV VČR WHO WTC ZBZS ZHA Z-KOS ZLP ZNHNK ZOS ZŘ ZZ ZZS ŽP tísňová výzva útvar krizového managementu územní operační středisko (dispečink) ústřední orgán státní správy urgentní příjem umělá plicní ventilace vláda České republiky World Health Organization World Trade Centrum Zdravotnická báňská záchranná služba Zurich Hazard Analysis Krajské operační středisko záchranné a likvidační práce zdravotnické následky hromadného neštěstí a katastrofy zdravotnické operační středisko záchranný řetězec zdravotnické zařízení Zdravotnická záchranná služba živelní pohroma 24

25 Předmluva k novému vydání Předmluva k novému vydání V roce 2000 vyšla v nakladatelství Grada Publishing publikace hlavního autora MUDr. Jiřího Štětiny s názvem Medicína katastrof a hromadných neštěstí, z které text této publikace vychází. V průběhu času došlo k významným změnám, o kterých se autor zmiňuje v následující předmluvě, a proto byl zvolen nový název knihy, jež lépe vystihuje současnou problematiku oboru i její zaměření. Před 14 lety jsme dostali nabídku nakladatelství Grada, abychom se ujali práce na první publikaci Medicíny katastrof a hromadných neštěstí. Hlavní motivací byl stav, který v roce 1998 byl realitou. Hromadná neštěstí s menším počtem postižených nebyla ojedinělá, zejména dopravní nehody, přinášela s sebou mnoho mrtvých a zraněných. Zažili jsme po dlouhé době povodně, které způsobily nejenom mnohamiliardové škody na majetku občanů a státu, ale také si vyžádaly desítky lidských životů. Jako záchranáři obecně, jsme postrádali systém organizace poskytování pomoci z hlediska legislativy, kompetencí, financí, spojení a vazeb mezi třemi základními subjekty IZS (hasiči, policie a zdravotnická záchranná služba). Vydání této knihy také mělo být jakýmsi apelem na urychlené přijetí příslušných zákonů. Z tohoto hlediska mohla být tedy první publikace jistým přínosem. Bylo by velmi jednoduché použít předmluvu k prvnímu vydání, neboť každé odborné publikaci přísluší nějaké úvodní slovo a mnoho slov i myšlenek se od té doby příliš nezměnilo. Proto jsou také některé kapitoly použity z prvního vydání knihy a také celková koncepce zůstala v původním stavu. Je však potřebné zdůraznit zásadní změny a velký pokrok v oblasti legislativy a krizového řízení. Tyto kapitoly jsou jednak zcela nové a jednak zásadním způsobem přepracované. Integrovaný záchranný systém (dále IZS) má dnes kompletní legislativu všech tří základních složek. Jako poslední byl v roce 2011 schválen Poslaneckou sněmovnou Parlamentu České republiky zákon o Zdravotnické záchranné službě (dále ZZS), na který zdravotníci čekali téměř dvě desetiletí. Také další prováděcí předpisy: Vyhláška, kterou se provádí zákon o ZZS, dále Vyhláška o požadavcích na vybavení poskytovatele zdravotnické dopravní služby, poskytovatele ZZS atd., jakož i Nařízení vlády ČR o stanovení výše úhrady nákladů při řešení mimořádných událostí a krizových situací ze státního rozpočtu, umožňují řešit celou problematiku zdravotnického záchranářství. Naše republika byla opět opakovaně zasažena přírodní povodňovou katastrofou, která si vyžádala nejenom velké materiální ztráty, ale hlavně ztráty na lidských životech. Je nutné zdůraznit, že kdybychom neměli vybudovaný systém IZS, moderní vybavení a hlavně zkušenosti z povodní v roce 1997, byly by následky daleko větší a také dražší. Zdravotnictví je dnes mnohem lépe připravené na mimořádné události a má vypracované plány pro krizové řízení v segmentu přednemocniční neodkladné péče, akutních nemocničních služeb, včetně centralizované péče i všech dalších potřebných zdravotnických služeb. Tato publikace by měla pomoci tam, kde v přípravě traumatologických a havarijních plánů jsou ještě nedostatky. Autoři knihy se snažili ve svých kapitolách podat informace jednoduché, praktické a srozumitelné. Vysokou odbornost však nehledejme, neboť 2. vydání knihy není určeno jenom lékařům, nýbrž všem příslušníkům IZS. Hlavně z tohoto důvodu jsme se rozhodli změnit název knihy. Jsme přesvědčeni o tom, že právě nový název: Zdra- 25

26 Předmluva k novému vydání votnictví a integrovaný záchranný systém při hromadných neštěstích a katastrofách přesněji vyjádří podíl všech složek IZS (zdravotníci, hasiči, policie) na řešení mimořádných událostí. Zcela vědomě není v knize zmínka o dopravních nehodách, které jsou vlastně největší a trvalou mimořádnou událostí. Důvod je prostý. Zatím nikdo nepřišel na to, jak zabránit lidské bezohlednosti, vědomému porušování zákonů a zneužívání návykových látek, které jsou také častou příčinou hromadných neštěstí. Prostě řešení neznáme a různé přehledy a statistiky si může čtenář nalézt v novinách nebo na internetu. Velkou společenskou a politickou mimořádnou událostí byla tzv. epidemie metanolových otrav, která nás zasáhla v roce Stát, jako nezastupitelný garant ochrany obyvatelstva, nepostihoval pančování konzumního alkoholu technickým lihem a hlavně metanolem. Přitom je známo, že nejméně od roku 2000 orgány činné v trestním řízení měly informace, že organizovaně dochází k přidávání toxických složek do lihovin. Teprve ve druhé polovině roku 2012 byly učiněny příslušné organizační a legislativní kroky, které mají zabránit těmto vědomým, kriminálním zločinům. Proto je o metylalkoholu krátká informace v kapitole o toxických látkách. Základ systému poskytování přednemocniční neodkladné péče byl vytvořen ještě v Československu a byl v odborných kruzích považován za odborně velmi kvalitní. Společně s kolegy ze Slovenska jsme v osmdesátých a hlavně devadesátých letech minulého století vybudovali leteckou záchrannou službu a mnoho společných konferencí a vědeckých setkání bylo zárukou dalšího rozvoje nového lékařského oboru urgentní medicíny a medicíny katastrof, který v České republice vznikl jako nástavbový atestační obor v roce Proto pečlivě sledujeme publikační aktivity slovenských kolegů a vždy srovnáváme, co je pro nás nového na Slovensku, a věřím, že je tomu i naopak. V roce 2011 vydal autorský kolektiv pod vedením MUDr. Táni Bulíkové knihu, která opět posunula náš obor na vyšší úroveň a v řadě kapitol jsou slovenští autoři citováni. Odměnou za napsané dílo bude, když čtenář najde v publikaci návod, jak poskytovat technickou i odbornou pomoc občanům a organizacím. A co říci úplně na závěr? Život se neskládá jenom z úspěchů osobních, odborných a mnoha jiných, ale přináší nám s sebou i tragédie, které se nevyhnuly ani nám. Když jsem dával dohromady autorský kolektiv, jedním z kolegů byl i pan doc. ing. Josef Janošec, CSc., ředitel Institutu ochrany obyvatelstva v Lázních Bohdaneč. Byl jedním z prvních, kteří mně svůj rukopis předali k další redakci. Netušil ani sám, že vydání knihy se již nedožije, neboť dne zemřel při dopravní nehodě. Jeho úvodní kapitola naší knihy je určitě jeho posledním vědeckým dílem a myslím, že i jménem autorského kolektivu mohu panu docentovi poděkovat in memoriam za jeho celoživotní vědeckou práci v oblasti bezpečnosti státu. MUDr. Jiří Štětina 26

27 Ochrana obyvatelstva je náš cíl 1 1 Ochrana obyvatelstva je náš cíl Josef Janošec V lidském životě, který začíná početím a prenatálním obdobím, je základním pudem úsilí o zachování života. Každá bytost je účastna nepřetržitého zápasu o přežití. Když není člověk vítězem, pak je starostí ostatních lidí, nebo přírody, pouze likvidace jeho fyzických pozůstatků. Lidé si navykli pojmenovávat úspěšné úsilí o zachování života jako bezpečnost a všechno, co se pokouší život ukončit, jako nebezpečnost. Každý jedinec si uvědomuje a prožívá pocit bezpečí a nebezpečí, které mu jsou stejně vlastní jako vnímání základními smysly. Světové společenství v historickém vývoji našlo po Vestfálském míru (1648) stát jako základní prvek pro vládnutí. Postupný vývoj právního zajištění státu vedl k přijímání ústavy, jako výchozího pramene pro formulování toho, o co bude ve prospěch občana usilovat stát, a toho, co bude ve prospěch státu konat občan. Součástí právního systému demokratických států, zpravidla jako neoddělitelné části ústavy, bývá deklarace základních lidských práv a svobod 1. Konstruování celosvětově uznávaného systému mělo svou historii a takovou roli, jakou má v současném světě ochrana lidských práv významně ovlivnila Organizace spojených národů (OSN). Napomohla vytvoření uceleného souboru právních norem na ochranu lidských práv, které představují univerzální a mezinárodně uznávaný kodex, jež zpravidla přejímají jednotlivé státy do vlastních právních systémů. Každý člověk na planetě Zemi se na základní lidská práva může odvolávat. OSN definovala širokou škálu mezinárodně přijímaných práv, včetně práv ekonomických, sociálních a kulturních, občanských a politických, a zároveň vytvořila mechanismy pro zajištění ochrany těchto práv. Mezinárodní společenství rovněž podporuje mocenské složky států při jejich naplňování. Na úrovni samostatných států, které mají individuální právní systém, stát od státu odlišný, jsou rozpracovány další podrobnosti bezpečnostní politiky a bezpečnostního systému. Bezpečnostní realita zahrnuje všechna přijatá opatření na světě a rozlišuje, jak se na nich podílí stát a veřejné finance, jak právnické osoby na území státu a co by měli zvládnout občané (fyzické osoby). Jestliže používáme slogan ochrana obyvatelstva je náš cíl, pak to znamená, že jsme součástí bezpečnostního systému státu, kam patří politici, kteří mají zákonodárnou moc, nebo jsme součástí výkonné moci (na ministerstvech a ústředních orgánech státní správy), případně působíme v moci soudní. Naše zařazení mezi příslušníky složek bezpečnostního systému (policie, armáda, záchranné sbory a služby) přináší zvláštní požadavky na fyzickou, technickou i psychologickou připravenost k přímé účasti na záchranných a likvidačních pracích. Hlásíme se k té skupině občanů, kteří plní své role při službě ostatním a podílejí se na zajišťování jejich bezpečnosti. Potom plně platí, že ochrana obyvatelstva je náš cíl. Nejen že se ke sloganu hlásíme, ale svou praktickou činností naplňujeme jeho obsah. 1 V České republice usnesení předsednictva České národní rady ze dne 16. prosince 1992 o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku České republiky. Ústavní zákon č. 2/1993 Sb. ve znění ústavního zákona č. 162/1998 Sb. 27

28 1 Ochrana obyvatelstva je náš cíl Lidská práva jsou východiskem ochrany obyvatelstva Práva lidí nebyla vždy uznávána ve stejné míře a pro všechny obyvatele na planetě Zemi. Otroctví vždy náleželo ke společenské realitě, která myšlenku, že jsou si všichni rovni, potlačovala. Když se ohlédneme na počátky formování soudobého mezinárodně uznávaného právního pojetí lidských práv, pak nelze přehlédnout mezinárodní právo humanitární. Vyvíjelo se sice na základě válečných činností, ale napomohlo utváření racionálních společných přístupů. Při připomenutí vzniku Mezinárodního červeného kříže zjistíme, že byl formálně založen v roce 1863 a byli u toho Henry Dunant, Gustave Moynier, váleční lékaři Louis Appian a Theodore Maunoir a velitel švýcarských jednotek generál Guillaume-Henri Dufour. Podnětem byly obrovské počty zraněných v bitvě u Solferina (24. června 1859), což byla rozhodující bitva italské války za nezávislost, ve které francouzsko-sardinská vojska porazila rakouskou armádu. Jean Henri Dunant získal v roce 1901 za své aktivity první Nobelovu cenu míru. To už bylo v době, kdy v Bruselu v roce 1874 byl uskutečněn pokus o kodifikaci pozemního práva válečného, jež však nebyl ratifikován. Na podnět ruského cara Mikuláše II. byla svolána 1. Mezinárodní mírová konference v Haagu (1899), jejímž cílem bylo vypracovat nástroje k mírovému řešení krizí, k prevenci válek a ke kodifikaci pravidel boje. Konference schválila Úmluvu o mírovém řešení mezinárodních konfliktů a ustavila Stálý arbitrážní soud, který zahájil činnost v roce Státy se dohodly, že budou zakládat mezinárodní organizace ve prospěch spolupráce určené zejména ke společným postupům v technologických oblastech. Mezinárodní telekomunikační unie byla založena v roce 1865 (tehdy Mezinárodní telegrafická unie), Všeobecná poštovní unie vznikla roku Obě jsou dodnes organizacemi systému OSN. Předchůdkyní OSN byla Společnost národů 2, organizace koncipovaná v průběhu první světové války a ustavená v roce 1919 po podpisu Versailleské smlouvy. V rámci Versailleské smlouvy vznikla i Mezinárodní organizace práce jako přidružená organizace Společnosti národů. Společnost národů ukončila činnost poté, co se jí nepodařilo zabránit zahájení druhé světové války. Základem mezinárodního právního zakotvení dohodnutých pravidel je Charta OSN. Název Spojené národy byl poprvé použit za druhé světové války v Deklaraci Spojených národů z 1. ledna 1942, v níž se zástupci 26 států jménem svých vlád zavázali pokračovat ve společném boji. V roce 1945 se v San Francisku sešli zástupci 50 zemí na Konferenci Spojených národů o mezinárodním uspořádání a vypracovali Chartu OSN. Delegáti rokovali o návrzích vypracovaných zástupci Číny, Sovětského svazu, Spojených států amerických a Velké Británie během srpna až září Chartu podepsalo 26. června 1945 celkem 50 zemí. Polsko sice nebylo na konferenci zastoupeno a svůj podpis připojilo později, je ale považováno za jednu z 51 zakládajících členských zemí 2 Společnost národů (anglicky League of Nations, francouzsky Société des Nations) byla mezinárodní organizace založená 28. června 1919 současně s podpisem Versailleské mírové smlouvy. Zakládajícími zeměmi byly vítězné státy Dohody (např. Spojené království, Francie) a jejich spojenci (např. Československo), původními členy z roku 1919 bylo 26 států, čtyři britská dominia a Britská Indie. Sídlo bylo ve švýcarské Ženevě, mezinárodní smírčí soud byl v nizozemském Haagu. Jedním z hlavních iniciátorů Společnosti národů byl americký prezident Woodrow Wilson. Úkolem organizace byla poválečná demilitarizace, udržení světového míru, prevence před dalšími válečnými konflikty pomocí zásad kolektivní bezpečnosti a diplomatického vyjednávání. Těmito úkoly položila Společnost národů základ široké mezinárodní spolupráci. 28

29 Ochrana obyvatelstva je náš cíl 1 OSN. Organizace spojených národů oficiálně vznikla 24. října 1945, kdy byla Charta ratifikována Čínou, Francií, Sovětským svazem, USA, Velkou Británií a většinou ostatních signatářských zemí OSN. Rozvoj právního statusu člověka směřoval ve dvacátém století k přijetí Všeobecné deklarace lidských práv 3 (1948), která byla posílena Úmluvou o ochraně lidských práv a základních svobod 4 (1950). Základní právo na život, svobodu a osobní bezpečnost je provázeno zákazem otroctví a nucených prací. V průběhu let byly tyto dokumenty rozšiřovány, takže dnes obsahují i ochranu žen, dětí, tělesně či duševně postižených, ochranu menšin, migrujících pracovníků a dalších ohrožených skupin. Tyto skupiny mají v současné době práva, která je chrání před nejrůznějšími formami diskriminace, jež byly v předchozích letech v některých státech považovány za běžné. Přelomová rozhodnutí Valného shromáždění OSN postupně prosadila jejich všeobecnou platnost, nedělitelnost a soulad s rozvojem a demokratizací. Světová veřejnost byla ve vzdělávacích kampaních vytrvale informována o svých nezcizitelných právech. Školicí programy a technická pomoc OSN umožnily celé řadě států zlepšit soudní a trestní systémy. Systém monitorování pro kontrolu dodržování lidských práv si získal značnou podporu a respekt ze strany členských států. Zřízena byla funkce vysokého komisaře OSN pro lidská práva a jeho úlohou je podporovat a koordinovat tuto činnost po celém světě. Otázky lidských práv jsou dnes ústředním tématem, které má spojovat práci OSN v oblastech míru a bezpečnosti, rozvoje, humanitární pomoci, v ekonomické a sociální problematice. Téměř všechny orgány a specializované agentury OSN se dnes do určité míry podílí na ochraně lidských práv. Preambule Charty explicitně vyjadřuje víru v základní lidská práva, důstojnost a jedinečnost lidských bytostí, rovnost práv žen a mužů, malých i velkých národů. Podle článku 1 je jedním ze čtyř hlavních úkolů OSN rozšiřování a podpora respektování lidských práv a základních svobod všech lidí bez rozdílu rasy, pohlaví, jazyka či vyznání. Další ustanovení zavazují státy, aby v součinnosti s OSN usilovaly o dosažení všeobecného uznávání lidských práv. Všeobecná deklarace lidských práv je celá o právech člověka, ale v následujícím textu budou vybrány články, které mají zřejmý vztah k opatřením ve prospěch ochrany obyvatelstva: Čl. 3: Každý má právo na život, svobodu a osobní bezpečnost. Čl. 4: Nikdo nesmí být držen v otroctví nebo nevolnictví; všechny formy otroctví a obchodu s otroky jsou zakázány. Čl. 5: Nikdo nesmí být mučen nebo podrobován krutému, nelidskému nebo ponižujícímu zacházení nebo trestu. Čl. 7: Všichni jsou si před zákonem rovni a mají právo na stejnou ochranu zákona bez jakéhokoli rozlišování. Všichni mají právo na stejnou ochranu proti jakékoli diskriminaci, která porušuje tuto deklaraci, a proti každému podněcování k takové diskriminaci. 3 Všeobecná deklarace lidských práv byla schválena Valným shromážděním OSN dne 10. prosince Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod byla sjednána v Radě Evropy jako základ regionální mezinárodně právní ochrany, podepsána v Římě dne 4. listopadu

30 1 Ochrana obyvatelstva je náš cíl Čl. 8: Každý má právo, aby mu příslušné vnitrostátní soudy poskytly účinnou ochranu proti činům porušujícím základní práva, která jsou mu přiznána ústavou nebo zákonem. Čl. 16: (1) Muži a ženy, jakmile dosáhnou plnoletosti, mají právo, bez jakéhokoli omezení z důvodů příslušnosti rasové, národnostní nebo náboženské, uzavřít sňatek a založit rodinu. Pokud jde o manželství, mají za jeho trvání i při jeho rozvázání stejná práva. (2) Sňatky mohou být uzavřeny jen se svobodným a plným souhlasem nastávajících manželů. (3) Rodina je přirozenou a základní jednotkou společnosti a má nárok na ochranu ze strany společnosti a státu. Čl. 17: (1) Každý má právo vlastnit majetek jak sám, tak spolu s jinými. (2) Nikdo nesmí být svévolně zbaven svého majetku. Čl. 22: Každý člověk má jako člen společnosti právo na sociální zabezpečení a nárok na to, aby mu byla národním úsilím i mezinárodní součinností a v souladu s organizací a s prostředky příslušného státu zajištěna hospodářská, sociální a kulturní práva, nezbytná k jeho důstojnosti a k svobodnému rozvoji jeho osobnosti. Čl. 23: (1) Každý má právo na práci, na svobodnou volbu zaměstnání, na spravedlivé a uspokojivé pracovní podmínky a na ochranu proti nezaměstnanosti. (2) Každý, bez jakéhokoli rozlišování, má nárok na stejný plat za stejnou práci. (3) Každý pracující má právo na spravedlivou a uspokojivou odměnu, která by zajišťovala jemu samému a jeho rodině živobytí odpovídající lidské důstojnosti a která by byla doplněna, kdyby toho bylo třeba, jinými prostředky sociální ochrany. (4) Na ochranu svých zájmů má každý právo zakládat s jinými odborové organizace a přistupovat k nim. Čl. 24: Každý má právo na odpočinek a na zotavení, zejména také na rozumné vymezení pracovních hodin a na pravidelnou placenou dovolenou. Čl. 25: (1) Každý má právo na takovou životní úroveň, která by byla s to zajistit jeho zdraví a blahobyt i zdraví a blahobyt jeho rodiny, počítajíc v to zejména výživu, šatstvo, byt a lékařskou péči, jakož i nezbytná sociální opatření; má právo na zabezpečení v nezaměstnanosti, v nemoci, při nezpůsobilosti k práci, při ovdovění, ve stáří nebo v ostatních případech ztráty výdělečných možností, nastalé v důsledku okolností nezávislých na jeho vůli. (2) Mateřství a dětství mají nárok na zvláštní péči a pomoc. Všechny děti, ať manželské nebo nemanželské, požívají stejné sociální ochrany. Čl. 26: (1) Každý má právo na vzdělání. Vzdělání nechť je bezplatné, alespoň v počátečních a základních stupních. Základní vzdělání je povinné. Technické a odborné vzdělání budiž všeobecně přístupné a rovněž vyšší vzdělání má být stejně přístupné všem podle schopností. (2) Vzdělání má směřovat k plnému rozvoji lidské osobnosti a k posílení úcty k lidským právům a základním svobodám. Má napomáhat k vzájemnému porozumění, snášenlivosti a přátelství mezi všemi národy a všemi skupinami rasovými i náboženskými, jakož i k rozvoji činnosti Spojených národů pro zachování míru. (3) Rodiče mají přednostní právo volit druh vzdělání pro své děti. Čl. 27: (1) Každý má právo svobodně se účastnit kulturního života společnosti, užívat plodů umění a podílet se na vědeckém pokroku a jeho výtěžcích. (2) Každý má právo na ochranu morálních a materiálních zájmů, které vyplývají z jeho vědecké, literární nebo umělecké tvorby. 30

31 Ochrana obyvatelstva je náš cíl 1 Čl. 28: Každý má právo na to, aby vládl takový sociální a mezinárodní řád, ve kterém by práva a svobody stanovené v této deklaraci byly plně uplatněny. Všeobecná deklarace lidských práv obsahuje celkem 30 článků a k uzavření výkladu teze, že lidská práva jsou východiskem k ochraně obyvatelstva, je vhodné použít následující myšlenky z úvodu přijaté všeobecné deklarace. Východiskem je postoj, který uznává, že všichni lidé se rodí se stejným právem na důstojný život. Jeho základem je svoboda, spravedlnost a mír ve světě. Přesvědčení o správnosti tvrzení vyplývá z historického poznání, že při nedodržování lidských práv a v době, kdy se jimi pohrdalo, docházelo k barbarským činům, za něž se lidé, jejich skupiny, celé národy i lidstvo dodnes stydí. Cílem všech občanů světa proto je vybudovat takové podmínky, v nichž budou lidé zbaveni existenčního strachu a nouze, budou mít zaručenu svobodu projevu i přesvědčení. K tomu je nezbytné, aby lidská práva byla chráněna zákonem. Jinak budou lidé donuceni k odboji proti tyranii a útlaku, při prosazování svých lidských práv je sami nebudou dodržovat. Svět je mnohonárodní a je v něm hodně států, proto má specifický význam rozvoj přátelských vztahů mezi národy. OSN má v roce 2012 celkem 193 členských států (Vatikán není členem, ale mnoha aktivit se účastní). Jejich představitelé, zprostředkovaně i obyvatelé, se přihlásili k Chartě OSN, a tím potvrdili víru v základní lidská práva, v důstojnost a hodnotu lidské osobnosti, v sociální pokrok a lepší životní podmínky ve větší svobodě. Převzaly tak závazek k všeobecnému uznávání a zachovávání lidských práv a základních svobod. Státy si jsou vědomy, že stejné chápání práv a svobod má rozhodující význam pro zdárné splnění přijatého závazku. Ochrana obyvatelstva v bezpečnostní realitě Ochrana obyvatelstva je souborem multidisciplinárních problémů, které spojuje jediná myšlenka, otázka i úkol: Jak problém realizovat, aby ovlivnil schopnost ochránit člověka obyvatele. Pojem obyvatel zvýrazňuje, že člověk někde bydlí, že je ve vztahu k nějaké obci, nějakému správnímu členění, nějakému objektu. I když jde při ochraně obyvatelstva v mezním případě o život člověka, obyvatel představuje jakousi statistickou jednotku, element, z něhož je složen sociální prvek (rodina, osádka, tým, pracoviště, obec, okres, kraj, stát, unie atd.). Ochrana obyvatelstva je o tom, co je schopen obyvatel a co jsou schopny pověřené síly a prostředky sociálního prvku udělat pro to, aby při různých hrozbách, které přejdou ve skutečná ohrožení, zabránily zničení životů, omezily následky na zdraví a majetku obyvatelstva nebo na infrastruktuře, která jejich základní potřeby zajišťuje, a rovněž na životním prostředí. Bezpečnostní realita je částí objektivní reality, vztažené k problémům bezpečnosti. Použijeme modelové vyjádření bezpečnostní reality, jak je uvedeno v dřívějších pojednáních o sekuritologii 5, tj. s,t,r BR = ( s,t,r B, s,t,r BP, s,t,r BS). Bezpečnostní realita je předmětem vědního oboru sekuritologie. Představuje objektivní stav, jehož vývoj jsme schopni popisovat abstraktními pojmy, zaznamenávat symbolickými zápisy a modelovat. Odlišitelné složky bezpečnostní reality jsou symbolickým zápisem jednak statického stavu, ale i dynamického vztahu mezi bezpečností a nebezpečností. Pro každý 5 Např. KORZENIOWSKI, 2008, JANOŠEC, 2006, HOFRAITER,

32 1 Ochrana obyvatelstva je náš cíl prostor, čas a účelově specifikovaný soubor informací o stavu, existuje uspořádaná entita informací. Významnou empiricky poznanou skutečností je, že uvedené složky (B, BP, BS) lze vzájemně odlišit a jako výsledek samostatného pozorování nebo analyzování popsat. Pro sjednocení popisu mohou být zvolena i společná kritéria. Třídícím hlediskem a tedy společnou vlastností pro každou trojici entity jsou prostor (s), čas (historický th a prognostický tp) a stav (r). Takovýchto bezpečnostních entit můžeme vytvořit prakticky nekonečné množství. Zvláštní postavení má charakteristika stavu (r), která zahrnuje i hrozby. Právě hrozby jsou hlavním důvodem k aktivitám bezpečnostní politiky (BP) a bezpečnostního systému (BS). Bezpečnostní realita zahrnuje všechny stavy (možné i reálné), myšlenky, aktéry, vztahy, postupy, prostředí i věci, které jakýmkoliv způsobem souvisí s bezpečností a nebezpečností. To znamená, že zahrnuje: Co se již stalo historii bezpečnostních událostí a stavů, což jsou minulé potencionální i reálné události, u nichž bylo předpokládáno, nebo vyžádáno bezpečnostní řešení. Co se může stát potenciální bezpečnostní události a stavy, což jsou hrozby a jejich rizika, které mohou vyžadovat bezpečnostní řešení. Co se právě stalo a je v řešení: bezpečnostní události malého rozsahu jsou takové, které řeší fyzické nebo právnické osoby vlastními silami, zpravidla bez podílu bezpečnostního systému, mimořádné události středního rozsahu, které jsou řešeny národním bezpečnostním systémem a jednotlivci, mimořádné události velkého rozsahu a po nich následující bezpečnostní stavy, které znamenají rozsáhlé použití národního bezpečnostního systému, mimořádné události a po nich následující bezpečnostní stavy v mezinárodním rozsahu, které znamenají použití bezpečnostního systému v mezinárodním prostředí, mimořádné události a po nich následující bezpečnostní stavy v globálním rozsahu, které znamenají použití bezpečnostního systému v globálním prostředí. Indikátory bezpečnostních událostí a stavů, které zahrnují soubor poznaných dat 32 a informací o možných projevech bezpečnostních hrozeb a jejich rizik. Indikátory mají: měřitelné hodnoty v podobě ničivých, geometrických, fyzikálních, chemických a biologických hodnot, statistických údajů a dat, informací, modelů, multimediálních záznamů a dokumentů, popisy ve formě psychologických, zdravotních, policejních, hasičských, soudních záznamů, kulturních, organizačních, ochranných nebo jakýchkoliv jiných poznatků. Aktéry bezpečnostních událostí jsou přírodní jevy, fyzické a právnické osoby, které se přímo nebo nepřímo na situaci podílejí. Jsou to přírodní živly oheň, voda, vzduch, země a dále skuteční jednotlivci, skupiny, prvky, struktury, které buď způsobí bezpečnostní událost, nebo ji řeší. Stát má bezpečnostní systém, jehož jednotlivé složky se podílejí na činnostech k řešení události (ozbrojené síly, ozbrojené bezpečnostní sbory, záchranné sbory a služby). Skupiny aktérů jsou: A p původci bezpečnostní událostí, A z zasahující při bezpečnostní události, A d likvidující následky bezpečnostní události,

33 Ochrana obyvatelstva je náš cíl 1 A pp pomáhající původcům, A pz pomáhající zasahujícím, A pd pomáhající likvidujícím, A n nezúčastnění. Nástroje aktérů bezpečnostních událostí, což jsou projevy přírodních jevů, prostředky fyzických a právnických osob, které jsou použity při bezpečnostní události. Jde zejména o: násilí na straně původců bezpečnostní události a kompetence bezpečnostního systému (práva a povinnosti vyplývající z právního řádu), řídící dokumenty (krizové a havarijní plány, plány připravenosti), technické a technologické prostředky (zbraně, technika, nářadí, metodiky, informační systémy, spojovací prostředky). Schopnosti aktérů bezpečnostních událostí, charakterizují jejich skutečnou dovednost při používání nástrojů, které jsou použity. Jde zejména o následující projevy: umění organizovat, vést, řídit, nebo způsobit událost, umění zasáhnout, zachraňovat a likvidovat její následky, dovednost používat technické a technologické prostředky, fyzická připravenost a odolnost, psychická připravenost a odolnost, udržitelnost při výkonu a zásahu. Vztahy mezi aktéry bezpečnostních událostí, které uvozují zejména bezpečnostní charakteristiku teoretických a praktických vazeb aktérů, jsou uvedeny v tabulce 1.1. Mezi těmito aktéry na straně původců, zasahujících i likvidujících a jejich pomocníků mohou existovat vztahy, které mohou být formalizovány jako: hierarchické, partnerské, smluvní, mezinárodní, vyšetřovací, trestní. Tab. 1.1 Matice základních skupin vztahů mezi skupinami aktérů skupiny aktérů Ap Az Ad App Apz Apd An Ap Rp-p Rp-z Rp-d Rp-pp Rp-pz Rp-pd Rp-n Az R-z-p Rz-z Rz-d Rz-pp Rz-pz Rz-pd Rz-n Ad Rd-p Rd-z Rd-d Rd-pp Rd-pz Rd-pd Rd-n App Rpp-p Rpp-z Rpp-d Rpp-pp Rpp-pz Rpp-pd Rpp-n Apz Rpz-p Rpz-z Rpz-d Rpz-pp Rpz-pz Rpz-pd Rpz-n Apd Rpd-p Rpd-z Rpd-d Rpd-pp Rpd-pz Rpd-pd Rpd-n An Rn-p Rn-z Rn-d Rn-pp Rn-pz Rn-pd Rn-n V tab. 1.1 je uvedeno celkem 49 druhů vztahů, z nichž 7 jsou vnitřní vztahy skupin aktérů, 21 je dvousměrných (zpětnovazebních). Vztah R xx-xx je vyjádřením systémové a kombinatorické identifikace, určuje pojmenování a přesné označení vztahu podle skupin aktérů. Takto označený vztah má svou vnitřní charakteristiku, která 33

34 1 Ochrana obyvatelstva je náš cíl obsahuje nějakou množinu identifikátorů, které budeme moci měřit nebo zatřídit podle stanovených kritérií. Bezpečnostní prostředí bezpečnostních událostí, což nejsou aktéři a jejich vzájemné vztahy, ale to zbývající, co má vliv na řešení bezpečnostní události. Má různé roviny: mezinárodní, právní, informační, společenské, ekonomické, politické, klimatické, geografické atd. Podle modelového vztahu má teoreticky vliv na průběh aktivit skupin aktérů a jejich vzájemných vztahů rovněž průnik s prostředím. Jeho vliv bude v souhrnu buď příznivý, neutrální, nebo nepříznivý pro různé vztahy. Jak je možné znázornit ochranu obyvatelstva v bezpečnostní realitě? Ochrana obyvatelstva je součástí bezpečnostní reality (BR) v daném prostoru (s), což je např. EU, ČR, kraj, obec, ve zkoumaném čase (t) a pro konkrétní stavy (r). Je určena pro všechny možné stavy (r), které mohou odpovídat vojenským a nevojenským hrozbám, ale rovněž jiným stavům, jako je mír, obnova po krizovém stavu, cvičení. V uvedených stavech je ochrana obyvatelstva budována, obnovována, procvičována, udržována a připravována k aktivnímu použití pro krizové stavy s předpokládanou intenzitou (B). Bezpečnostní realita je výslednicí současného působení bezpečnostní politiky (BP), jako vyjádřeného souboru představ, tj. legislativy, krizových plánů, politických cílů a vytvořeného bezpečnostního systému (BS), jako sil, prostředků, technologií, tedy skutečných schopností zasáhnout ve prospěch ochrany obyvatelstva. Ochrana obyvatelstva, lidských životů, majetků, geografických prostorů i objektů vždy v historii lidstva náležela k základním nástrojům, kterými vědomě a nevědomě projevovali svou péči i starostlivost náčelníci kmenů, později vládcové a vedoucí sociálních i státních struktur. Měla různé rozměry, různou intenzitu, ale i rozdílné důvody. V některých zemích byl do právního systému zaveden pojem ochrana obyvatelstva až ve 20. století jako určité souhrnné pojmenování pro tomu odpovídající sdružený systém nebo soubor opatření. Počátky institucionálního budování ochrany obyvatelstva ve světě, především před následky leteckých útoků, jsou zaznamenány z druhé poloviny dvacátých a první poloviny třicátých let minulého století. Vznikaly organizace ochrany obyvatelstva v řadě evropských států a byly přijímány legislativní normy, které vymezovaly jejich činnost. Ta spočívala především v prevenci před účinky vojenského (leteckého) napadení civilního obyvatelstva. Obecně se hovoří o civilní protiletecké ochraně nebo obraně. Bezprostředně po skončení druhé světové války nastal dočasný útlum aktivit v této oblasti, potom však došlo v řadě států opět k budování organizované ochrany obyvatelstva a jejího legislativního vymezení. Přijímaná opatření směřovala k ochraně obyvatelstva pro případ války, u níž se do poloviny padesátých let předpokládalo, že bude vedená konvenčními prostředky. V dalším období pak byla zaměřená na ochranu před zbraněmi hromadného ničení. Do tohoto období spadá v řadě států masivní budování ochranné infrastruktury jako rozhodujícího způsobu ochrany obyvatelstva před napadením (Švýcarsko, skandinávské státy). Problematice ochrany obyvatelstva v zahraničí se věnuje Petr Linhart (2003) v habilitační práci Vývoj a současný stav ochrany obyvatelstva u nás a ve vybraných státech a perspektivy dalšího rozvoje této problematiky v České republice. Mezinárodní prostředí při zajišťování ochrany podle humanitárního práva a mezinárodního práva válečného přivedlo k formulování čl. 61 Dodatkového protokolu k Ženevským úmluvám z 12. srpna 1949 o ochraně obětí mezinárodních ozbrojených konfliktů (Protokol I) a Dodatkového protokolu k Ženevským úmluvám z 12. srpna

35 Ochrana obyvatelstva je náš cíl 1 o ochraně obětí ozbrojených konfliktů nemajících mezinárodní charakter (Protokol II) ze dne 8. června Tam v textu o civilní obraně byly vyjmenovány humanitární úkoly pro ochranu civilního obyvatelstva před nepřátelskými akcemi a pohromami, ale také k vytvoření nezbytných podmínek pro jeho přežití. Je to základ, který byl převzatý do legislativy ČR (zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému), i když formou uvedení jen čtyř základních opatření ochrany obyvatelstva: varování, evakuace, ukrytí a dočasné přežití. Po uvolnění mezinárodního napětí v sedmdesátých letech minulého století vznikly tendence, které začaly prosazovat možnost využít organizovanou ochranu obyvatelstva (pevné i pružné struktury, síly a prostředky, materiál, finanční zdroje předurčené pro případ války) v míru pro účely likvidace následků přírodních nebo antropogenních katastrof. Konkrétní podobu získaly tyto snahy zejména po ministerské schůzce Evropské unie v roce 1986, kde byly položeny základy pro společnou politiku EU v oblasti civilní ochrany a po přijetí Strategické koncepce NATO v Římě (listopad 1991). Ukončením studené války se změnily priority mezinárodní bezpečnostní politiky i národních bezpečnostních politik. Důraz na politické a nikoliv vojenské řešení krizové situace v mezinárodních vztazích přinesl praktické důsledky, které znamenaly všeobecné uvolnění ochrany obyvatelstva z převažující organizované přípravy na ozbrojený konflikt (civilní obrana) směrem k ochraně proti katastrofám a nouzovým situacím. Tak se stalo, že řada států zrušila nákladné pevné organizační a institucionální struktury, určené především k ochraně obyvatelstva v období války, a začala s jejich transformací a výstavbou nových bezpečnostních systémů s novými názvy. Byly určeny zejména pro ochranu obyvatelstva před přírodními a technogenními negativními vlivy v období míru s vědomím, že budou nadále využitelné i v průběhu ozbrojeného konfliktu. Otázky ochrany obyvatelstva nejsou řešeny ve všech státech světa stejným způsobem, existuje výrazná nerovnoměrnost v přístupu jednotlivých států. Podrobným zkoumáním úrovně by se zřejmě potvrdila korelace mezi politickým zřízením, kulturou, ekonomickými a hospodářskými charakteristikami, fyzicko-geografickými, klimatickými a ekologickými podmínkami území. Ochrana obyvatelstva s vlastními rozvinutými organizačními strukturami je typická pro vyspělé demokratické státy. Naproti tomu lidnaté státy tzv. třetího světa, které se potýkají s chudobou, rozsáhlými epidemiemi a vytvořením základní záchytné zdravotní a sociální sítě, mají intenzitu ochrany obyvatelstva blízkou hodnotě nula. Souhrnnou charakteristikou světa je nerovnoměrný vývoj zajištění ochrany obyvatelstva a to i v částech podle Linharta (2003): každodenních událostí, katastrof a nouzových situací, ozbrojených konfliktů. V ČR máme zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, který v 2, písm. e) uvádí ochranou obyvatelstva je plnění úkolů civilní ochrany, zejména varování, evakuace, ukrytí a nouzové přežití obyvatelstva a další opatření k zabezpečení ochrany jeho života, zdraví a majetku. To znamená, že pro účely zákona o činnosti integrovaného záchranného systému je zavedeno toto zúžené pojetí ochrany obyvatelstva. Ochranu obyvatelstva můžeme modelovat a k tomu je využívána metoda scénářů a jednotlivé scénáře podle aktérů, vzájemných vztahů a prostředí. Významné je tvrzení, že ochrana obyvatelstva představuje strategický problém. Musejí se jí zabývat všichni aktéři v hierarchii společenského systému, ať to jsou jednotlivci, skupiny, organizace, podniky, obce, správní úřady atd. Pro opatření ochrany obyvatelstva jsou vyčleňovány finanční, hmotné i lidské zdroje, které jsou součástí veřejných i soukromých struktur. 35

36 1 Ochrana obyvatelstva je náš cíl Vztah mezi krizovým řízením a ochranou obyvatelstva Ochrana obyvatelstva je cíl. Je průběžným i konečným stavem, kterého chceme dosáhnout při vzniku katastrof, nebezpečných, krizových, nebo nepříznivých situacích, s možnými důsledky na životy a zdraví obyvatelstva, jejich a společné majetky, nebo na naše životní prostředí. Krizové řízení je: proces, který napomáhá k naplnění ochrany obyvatelstva, nástroj pro organizování činností obyvatelstva. Tento nástroj používá skupina lidí, kteří jsou pověřeni řízením bezpečnostních opatření po vzniku katastrof, nebezpečných událostí a stavů. Pro charakterizování skutečných podmínek v ČR je zařazen graf na obr V něm je zobrazeno, že ČR měla k 31. prosinci 2011 podle podkladů Českého statistického úřadu (ČSÚ) obyvatel. Jejich věková struktura podle pohlaví (ženy a muži) v jednotlivých věkových kategoriích podrobněji znázorňuje, jaký je rozsah maximálního počtu chráněného obyvatelstva. K těmto počtům je nezbytné zahrnout i cizí státní příslušníky pobývající na našem území v případě krizové situace nebo krizového stavu a rovněž jejich majetek na území ČR. Věk/Age grpups Muži/men Ženy/Women Počet osob (v tis.) / Number of persons (thousends) Svobodné/í/Unmarried Rozvedené/í/Divorced Vdané/ženatí/Married Ovdovělé/í/Widowed Obr. 1.1 Obyvatelstvo ČR k (Zdroj: ČSÚ) 36

37 Ochrana obyvatelstva je náš cíl 1 Ústřední krizový štáb Ministerstvo životního prostředí Ministerstvo zahraničních věcí Ministerstvo pro místní rozvoj Úřad pro ochranu hospodářské soutěže Národní bezpečnostní úřad Ministerstvo zemědělství Ministerstvo financí Ministerstvo spravedlnosti Český statistický úřad Energetický regulační úřad Český báňský úřad Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo práce a sociálních věcí Český úřad zeměměřičský a katastrální Úřad vlády České republiky Úřad průmyslového vlastnictví Ministerstvo průmyslu a obchodu Ministerstvo kultury Správa státních hmotných rezerv Český telekomunikační úřad Ministerstvo vnitra Ministerstvo obrany Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy Státní úřad pro jadernou bezpečnost Česká národní banka Krizové štáby krajů Krizové štáby ORP (myšleno Obcí srozšířenou Působností) Krizové štáby obcí Obr. 1.2 Schéma krizového řízení v ČR, úroveň ÚKŠ, ministerstva, ostatních ÚSÚ a ČNB (podle Karda, L., 2012, s. 48) Na obr. 1.2 je schematicky zobrazena struktura krizového řízení, které je připraveno na organizování odpovídajících opatření. ČR má krizové orgány v následujících úrovních: jeden Ústřední krizový štáb a 25 ministerstev a ústředních správních úřadů, 13 krajů a hlavní město Praha, 205 obcí s rozšířenou působností a 22 městských částí Prahy, 6248 obcí. 37

38 1 Ochrana obyvatelstva je náš cíl To znamená celkem 6515 krizových štábů ve struktuře státní správy a územní samosprávy. Dále jsou činné a připravené krizové orgány podniků, což již není státem zabezpečováno. Délka státních hranic je 2290,0 km, z toho s Rakouskem 466,2 km, s Německem 810,2 km, s Polskem 761,8 km a se Slovenskem 251,8 km. Plocha ČR je km 2 (2 % území EU). Na obr. 1.3 je zobrazen základní legislativní rámec, který stanovuje pravidla pro ochranu obyvatelstva, krizové řízení a chování v nebezpečných situacích. Je uspořádán do roviny ústavních zákonů, zákonů o silách, které se na řešení krizových činností podílejí, a zákonů o procesech, které stanovují, jak mají být krizové situace řešeny. Výčet zákonů není úplný, věnuje se vztahu mezi ochranou obyvatelstva a krizovým řízením. Zákon o ozbrojených silách ČR (zákon č. 219/1999 Sb.) Zákon o zajišťování obrany (zákon č. 222/1999 Sb.) Zákon o Vojenském zpravodajství (zákon č. 289/2005 Sb.) Zákon o Vojenské policii (zákon č. 289/2005 Sb.) Ústava České republiky (ústavní zákon č. 1/1993 Sb.) Zákon o Policii ČR (zákon č. 273/2008 Sb.) Zákon o vězeňské službě a justiční stráži ČR (zákon ČNR č. 5/1992 Sb.) Zákon o branné povinnosti a jejím zajišťování (branný zákon) (zákon č. 1/1993 Sb.) Zákon o zdravotnické záchranné službě (zákon č. 374/2011 Sb.) Ústavní zákon o bezpečnosti České republiky (ústavní zákon č. 110/1998 Sb.) Zákon o HZS ČR (zákon č. 238/2000 Sb.) Zákon o krizovém řízení (zákon č. 240/2000 Sb.) Zákon o požární ochraně (zákon č. 133/1985 Sb.) Zákon o integrovaném záchranném systému (zákon č. 239/2000 Sb.) Zákon o hospodářských opatřeních pro krizové stavy (zákon č. 241/2000 Sb.) Obr. 1.3 Schéma legislativního rámce ochrany obyvatelstva a krizového řízení v ČR Jaký je vztah mezi ochranou obyvatelstva a krizovým řízením, to z předchozích souhrnných informací a ze sémantické analýzy obou pojmů vyplývá. Krizové řízení je jedním z důležitých nástrojů ochrany obyvatelstva. Vytváří organizační kostru státem zabezpečovaného procesu účinné pomoci obyvatelstvu při situacích, které ohrožují životy, zdraví, majetek a životní prostředí. Síly a orgány krizového řízení jsou financovány z veřejných financí v souladu s rozpočtovou politikou výkonu státní správy a samosprávy. Proč byla této problematice věnována pozornost? Velmi často je sdělována opačná logika, že ochrana obyvatelstva je jedním z opatření krizového řízení. To by však dcera nosila ve svém těle plod své matky. Sémanticky správná je formulace, že krizové řízení zajišťuje vybraná opatření ochrany obyvatelstva. 38

39 Ochrana obyvatelstva je náš cíl 1 Ochrana obyvatelstva, to nejsou jen opatření, ale je to cíl politického a praktického úsilí státu, státní správy a územní samosprávy. Literatura JANOŠEC, J. Spojovací články bezpečnosti občana a státu. Vojenské rozhledy, 1997, 3, s ISSN JANOŠEC, J. Diskuze základních problémů bezpečnostní vědy. Science & Military, 2006, 2, s , dostupný z ISSN JANOŠEC, J. Hrozba a riziko v bezpečnostní terminologii. Krizový management: sborník. Pardubice: Univerzita Pardubice, 2010, s ISBN JANOŠEC, J. Rozdíly mezi ochranou společnosti a ochranou obyvatelstva. The Science for Population Protection, 2010, 2(1), s ISSN X. Dostupný z KARDA, L. Návrh modelu činnosti Krizového štábu Jihočeského kraje. (diplomová práce) České Budějovice : ZSF JČU České Budějovice, 2012, 96 s. LINHART, P. Vývoj a současný stav ochrany obyvatelstva u nás a ve vybraných státech a perspektivy dalšího rozvoje této problematiky v České republice. (habilitační práce) Vyškov : VVŠPV Vyškov, 2003, 128 s. LINHART, P. Některé otázky ochrany společnosti. Praha : MV GŘ HZS ČR, 2005, 93 s. ISBN Zákon o zdravotnické záchranné službě, zákon č. 374/2011 Sb. 39

40

41 I Katastrofy a hromadná neštěstí

42 I Katastrofy a hromadná neštěstí 2 Základní pojmy medicíny katastrof a hromadných neštěstí definice, historie, obsah, terminologie Jiří Štětina 2.1 Definice Medicína katastrof (MK) a hromadných neštěstí (HN) je interdisciplinární medicínský obor, který využívá vědecké poznatky a zkušenosti ostatních oborů lékařství při mimořádných událostech (MU) v rámci záchranných, likvidačních i asanačních akcí. Praktické postupy, které byly uplatněny při HN a katastrofách (K), jak přírodních, tak civilizačních jsou analyzovány pro případ dalších MU, které lidstvo postihnou. Tento obor je založen na prognózování a přípravě postupů (algoritmů) pro nejúčinnější, nejrychlejší a nejefektivnější pomoc raněným nebo zasaženým v místě vzniku MU s jediným základním cílem: omezit ztráty na lidských životech, snížit utrpení postižených a poškození zdraví na co nejmenší možnou míru. Kromě základních zdravotnických úkolů, tj. uplatňování urgentní zdravotnické péče, se tento obor dále zabývá: 1. Výchovou a vzděláváním pracovníků (lékařů, zdravotnických záchranářů paramediků), kteří jsou připravování pro poskytování neodkladné péče při hromadném výskytu raněných nebo zasažených. 2. Krizovým managementem a přípravou zdravotnických sil a prostředků pro MU. 3. Spoluprací se všemi záchranářskými organizacemi, z nichž nezastupitelné postavení mají hasiči, policie, armáda a civilní ochrana, ale i řada nestátních nebo humanitárních organizací, z nichž nejvýznamnější úlohu hraje Český červený kříž. 4. Všechny jmenované organizace provádějí přípravná opatření preventivního charakteru pro předcházení vzniku a minimalizaci MU. V odborných kruzích je v současnosti často používán termín megakatastrofa. Jako příklad lze uvést rozsáhlé povodně, zemětřesení, tsunami, tedy všechny katastrofy, při nichž jsou obrovské ztráty na lidských životech a je totálně zničena celá ekonomická infrastruktura. 2.2 Historie Historie tohoto oboru začíná v 70. letech minulého století při poskytování neodkladné péče během válečných operací. Do této doby se provádělo pouze vyprošťování raněných a transport na obvaziště, pouze v malém procentu případů se přikládalo škrtidlo na zastavení prudkého krvácení, které zavedl již v roce 1674 Morel. Teprve francouzský chirurg Jean Dominique Larrey ( ), který je považován za otce přednemocniční neodkladné péče, zavedl tzv. létající ambulanci pro poskytování chirurgické pomoci v blízkosti bojiště, zranění byli odváženi do stálých lazaretů až po primárním 42

43 Základní pojmy medicíny katastrof a hromadných neštěstí definice, historie, obsah, terminologie 2 ošetření. Zavedl nosítka k přenášení raněných, doporučoval ránu včas vytnout a drénovat tento postup nazval debridementem, zastavení krvácení považoval za samozřejmost a věděl, že pokud není rána přikryta čistým obvazem, hrozí téměř vždy ranná infekce s fatálním koncem. Válečná chirurgie tedy položila základ medicíně katastrof dnešního pojetí a MK tvoří přechod mezi civilním a vojenským zdravotnictvím. V roce 1976 byl založen v Mohuči Klub Mainz, který si dal za cíl jediný úkol vytvořit optimální podmínky pro vypracování organizačních, edukačních i léčebných postupů při hromadném výskytu zraněných při K a HN. Prof. Rudolf Frey inicioval myšlenku spolu s profesorem Safarem. Během následujících let byl stále větší zájem o členství v tomto klubu, který se později změnil na Světové sdružení pro medicínu akutních stavů a hromadných neštěstí (World Assotiation of Emergency Disaster Medicine WADEM). V Evropě vznikla v roce 1991 mezinárodní společnost IMSO (International Medical Society), která se zabývá plánováním, realizací mezinárodních styků a humanitárních akcí v medicíně a farmacii při katastrofách. Souhrnně lze tedy definovat medicínu katastrof jako učení o hromadné léčbě raněných a nemocných, včetně péče o ně, pod tlakem času a většinou s nedostatečnými prostředky. 2.3 Základní pojmy Kritický stav nemocný je bezprostředně ohrožen na životě v důsledku selhávání základních životních funkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh a vnitřní prostředí). Příznaky kritického stavu jsou změna barvy (náhlá bledost, cyanóza), pocení, třesavka, hypovolémie, ztráta náplně žil se vznikem hypotenze, srdeční arytmie, náhlá bolest na hrudi, náhlá změna teploty, změna reakce zornic, neklid, změna vědomí, křeče, bezvědomí, atd. Počet nemocných, kteří jsou v kritickém stavu, je kritériem pro klasifikaci hromadné neštěstí omezené hromadné neštěstí rozsáhlé katastrofa. Zatím nedošlo k ujednocení názoru co můžeme, nebo dokonce musíme považovat za HN či K. Návrh, který autoři této knihy předkládají, bude jistě vystaven subjektivní, ale i objektivní kritice. Nicméně je třeba určitý základ položit. Neodkladná péče zdravotní péče o nemocné v bezprostředním ohrožení života nebo ve stavu vážného poškození zdraví, kdy bez včasné adekvátní léčby by došlo ke zhoršení stavu nebo smrti. Je poskytována na místě nehody resp. onemocnění, během transportu a ve zdravotnickém zařízení. Podle místa poskytování ji dělíme na přednemocniční a nemocniční (jinak též ústavní, či lůžkovou). Sdružuje laickou první pomoc, rychlou zdravotnickou pomoc, rychlou lékařskou pomoc, resuscitační a intenzivní péči na lůžkových odděleních ARO resp. KAR nebo jednotkách intenzivní péče různých klinických oddělení. Každá výše uvedená etapa má svá odborná specifika i svoji úroveň, obecně však platí, že vynechání kteréhokoliv stupně záchranného řetězce zhoršuje konečnou prognózu kritického stavu. Záchranný řetěz vyjadřuje požadavek rychlosti a návaznosti péče na závažnost příhody a postižení zdraví. Vznik kritického stavu poskytnutí neodkladné laické první pomoci tísňové volání neodkladná zdravotnická první pomoc odborná neodkladná péče resuscitační péče transport do zdravotnického zařízení pokra- 43

44 I Katastrofy a hromadná neštěstí čování nemocniční resuscitační nebo intenzivní péče konečný výsledek (stabilizace základních životních funkcí, uzdravení nebo smrt). V roce 1956 Poulsen navrhl, aby přednemocniční neodkladná péče předcházela první interdisciplinární resuscitační a intenzivní péči a okamžitě byl zaznamenán pozoruhodný výsledek snížení počtu zemřelých v kritickém stavu. V roce 1967 Světová federace společností anesteziologů (WFSA) doporučila nové jednotné postupy neodkladné resuscitace. Mimořádná událost stav, při němž náhle dojde k akumulaci, úbytku nebo uvolnění určitých hmot, energie nebo sil, které působí škodlivě a ničivě na obyvatelstvo, životní prostředí, ekonomiku, materiální a kulturní hodnoty. Živelní pohroma neovládaná mimořádná událost vzniklá v důsledku působení ničivých přírodních sil. Havárie mimořádná událost vzniklá v souvislosti s provozem technických zařízení a budov nebo výrobou, zpracováním, skladováním, užitím a přepravou nebezpečných látek. Katastrofa náhle vzniklá mimořádná událost velkého rozsahu, kdy řešení této situace může být úspěšné jen tehdy, uplatní-li se koordinovaný postup záchranných složek pod řízením správních úřadů a obcí. Jiné definice Safar, zakladatel mezinárodní asociace urgentní medicíny a medicíny katastrof WADEM: Katastrofy představují krajní míru konfliktu mezi přírodou a člověkem, vedou k těžkým následkům zdravotním, morálním i materiálním. S. W. A. Gunn definuje katastrofu takto: Výsledek rozsáhlého ekologického zhroucení vztahů mezi člověkem a jeho životním prostředím. Závažná a náhle vzniklá událost, nebo i pomalu vznikající (jako např. sucho), takového rozsahu, že postižené společenství jí musí čelit mimořádným úsilím, často s vnější, nadregionální i mezinárodní pomocí. Těmito definicemi se dostáváme k základnímu a dosud nevyřešenému problému, a to je kvantifikace, neboli jinými slovy: Kolik lidí je při katastrofě postiženo? Literární údaje, vlastní zkušenosti a zejména možnosti záchranných sborů okresů a regionů nás vedou k vyslovení čísla více než 50 postižených bez rozdílu počtu mrtvých, těžce zraněných či lehce zraněných. Toto je nejvíce pravděpodobný počet zasažených, které lze vyprostit, ošetřit a transportovat v rámci jednoho okresu, což je v průměru hustota 100 tisíc obyvatel jednoho správního celku. Při tomto počtu postižených by pouze zcela výjimečně byla vyžádána součinnost sousedících okresů (tab. 2.1). K číslu 50 tedy musíme směřovat všechna opatření preventivního, represivního, asanačního a renovačního charakteru. Tab. 2.1 Srovnání klasifikace Česká republika Spolková republika Německo ČR Německo nehoda (Unfall) hromadné neštěstí omezené < 10 hromadné neštěstí rozsáhlé < 50 < 100 katastrofa > 50 >

45 Základní pojmy medicíny katastrof a hromadných neštěstí definice, historie, obsah, terminologie 2 Obecná charakteristika katastrofy: náhlý a nečekaný vznik, hromadné ztráty, více než 50 lidí, nedostatek času na rozhodování a řízení záchranných prací, panika a emoční stres postižených, ale i záchranných týmů, prodlení v zahájení léčby a odsunu, nedostatek personálu, prostředků, zdravotnické techniky a léků, nebezpečí vzniku epidemií. Hromadné neštěstí rozsáhlé mimořádná událost, která má za následek náhlý vznik většího počtu než 10 zraněných nebo zasažených a tento stav nejsou kapacitně schopny v daném čase řešit zdravotnická zařízení příslušné spádové oblasti. Počet zasažených však nepřekračuje číslo 50. Pro likvidaci následků HN je nezbytná aktivace poplachových, havarijních a traumatologických plánů. Hromadné neštěstí omezené MU postihující nejvíce 10 zraněných nebo zasažených, z nichž minimálně jeden je v kritickém stavu. Likvidace následků této MU je řešena ve spolupráci několika výjezdových skupin a posilových prostředků okresu pro transport zasažených. Traumatologické plány aktivovány nejsou. Řešení mimořádné události opatření, kterými se provádí záchranné, likvidační a asanační práce: a) záchranné práce spočívají v omezení rozsahu a rizik bezprostředních účinků MU na osoby, zvířata, životní prostředí a majetek, b) likvidační práce odstraní účinky MU v co nejkratším možném čase, c) asanační práce obnova ekonomické infrastruktury, životního prostředí, společenského života, materiálních a kulturních hodnot. Souhrnně lze tedy definovat medicínu katastrof jako učení o hromadné léčbě raněných a nemocných, včetně péče o ně, pod tlakem času a většinou s nedostatečnými prostředky. 45

46 I Katastrofy a hromadná neštěstí 3 Klasifikace katastrof a hromadných neštěstí Vladimír Dymák Katastrofa (z řeckého kata-strofé zvrat, převrat, zničení) je událost, která nastává v důsledku lidské nebo přírodní činnosti a ničivě postihuje přírodu nebo společnost. Jde o nečekanou událost velkého rozsahu, která negativním způsobem pozměňuje předchozí stav prostředí. Podle definice Interpolu ji charakterizuje buď velký počet lidských obětí, nebo rozsah škod, který není možné zvládnout běžnými a místními prostředky. Podle důsledků rozlišujeme katastrofy ekologické a katastrofy humanitární. (Tyto skupiny se ovšem mohou vzájemně prolínat.) Ekologická katastrofa je stav, kdy se do ekosystému dostává cizorodá látka, která má devastující účinek na zdejší život. Může být vyprovokována chemickou látkou, invazivním druhem, či změnou výchozích podmínek zásahem člověka (např. stavbou přehrady). Mezi nejznámější biologické katastrofy patří únik ropy do moře, která devastuje velká území pobřeží. Humanitární katastrofa nastává tehdy, když je ohrožen život, zdraví, nebo bezpečnost velké skupiny lidí. Podle příčiny vzniku rozlišujeme katastrofy přírodní a katastrofy antropogenní (způsobené člověkem). O přírodní katastrofě hovoříme tehdy, není-li její příčinou činnost člověka a člověk nemůže její vznik nijak ovlivnit. O katastrofě způsobené člověkem hovoříme tehdy, je-li tento děj vyvolán přímou činností člověka. V poslední době je těžké v některých případech rozlišit, má-li katastrofa čistě přírodní původ, nebo je-li její prapříčina v lidském ovlivňování přírody. Mám zde na mysli globální oteplování, klučení deštných pralesů, zamořování vod i ovzduší jedovatými látkami a podobně. Rozdíl mezi katastrofou a hromadným neštěstím spočívá v kvantitě postižených a různorodosti vyvolávajících mechanismů. Počet postižených není stanoven, někteří autoři však doporučují za hromadné neštěstí považovat události postihující 5 a více osob. Klasifikaci katastrof obsahuje tabulka 3.1. Tab. 3.1 Klasifikace katastrof naturogenní (přírodní) abiotické (neživá příroda) dlouhotrvající sucho zemětřesení sopečná činnost tsunami záplavy, povodně narušení ekologické rovnováhy 46

47 Klasifikace katastrof a hromadných neštěstí 3 naturogenní (přírodní) pokračování antropogenní (lidská činnost) biotické (živá příroda) technogenní (průmyslové havárie) sociogenní interní (vnitrostátní společenské krize) sociogenní externí (mezinárodní ozbrojený konflikt) agrogenní (monokulturní výroba) epidemie epizootie epifytie přemnožení (škůdců, parazitů) požáry, výbuchy havárie jaderné elektrárny blackout velké dopravní nehody narušení kritické infrastruktury terorismus občanské nepokoje, stávky zvýšená migrace náboženské konflikty chemické zbraně nukleární zbraně hospodářský útlak degradace půd znečištění vodních toků narušení původní ekologické rovnováhy krajiny 3.1 Přírodní katastrofy Katastrofy probíhající v rámci činnosti Země Katastrofy vznikající činností zemské kůry Nejsilnějšími a nejděsivějšími projevy vnitřní činnosti zemské kůry jsou zemětřesení a sopečná činnost. Hnacím motorem těchto dějů je šíření tepla (termický ohřev) ze zemských hlubin, tzv. magmatických krbů. Toto teplo vyvolává pohyb kontinentů po polotekuté vrstvě zemského pláště, ty do sebe vzájemně narážejí, což vyvolává horotvorné procesy. Tyto procesy jsou velmi pomalé, zachytitelné pouze moderními, velmi přesnými přístroji a dlouhodobými měřeními. Kontinentální desky se také podsouvají jedna pod druhou, tím dochází k hromadění obrovských sil, které se čas od času uvolní a vyvolají zemětřesení různé síly. Na celém světě dochází k velkému množství malých či větších zemětřesení prakticky denně. Člověk se dnes zabydluje i v místech, kde se tyto jevy vyskytují ve zvýšené míře, a protože předpovědět přesné datum katastrofy tohoto typu je velmi těžké, až nemožné, dotýká se působení těchto sil stále většího počtu lidí. Ohrožuje je nejen na majetku, ale hlavně na zdraví a dokonce i na životě. Popis typických účinků zemětřesení různých magnitud je uveden v tabulce 3.2, soupis nejničivějších zemětřesení, co do počtu obětí uvádí tabulka

48 I Katastrofy a hromadná neštěstí Stejné síly vyvolávají sopečnou činnost v místech zeslabené zemské kůry, to znamená zejména na oceánském a mořském dně. Tab. 3.2 Popis typických účinků zemětřesení různých magnitud popis zemětřesení Richterova magnituda účinky zemětřesení četnost výskytu velmi malé 2,0 2,9 většinou nepocítitelné asi 1000 denně malé 3,0 3,9 často pocítitelné, nezpůsobuje škody asi za rok slabé 4,0 4,9 citelné třesení věcí v domě, asi 6000 za rok nevýznamné škody střední 5,0 5,9 u správně postavených budov jen asi 800 za rok drobné škody, u ostatních větší škody v malé oblasti silné 6,0 6,9 může ničit až do vzdálenosti 100 km asi 120 za rok od epicentra velké 7,0 7,9 vážné škody ve velkých oblastech asi 18 za rok velmi velké 8,0 a více vážné škody do vzdálenosti stovek asi 1 za rok km od epicentra velmi velké 9,0 až 9,9 může způsobit ještě vážnější škody a působí na tisíce kilometrů 1 zhruba za 20 let masivní (super) 10,0+ nikdy nebylo zaznamenáno, možnost planetárních škod četnost neznámá (nezaznamenáno), není jisté, zda je vůbec možné Velmi velká zemětřesení jsou zaznamenána v průměru jednou ročně. Nejsilnější zatím zaznamenané zemětřesení bylo Velké chilské zemětřesení 22. května 1960, které mělo sílu 9,5 Richterovy škály. Tab. 3.3 Deset nejničivějších zemětřesení od roku 1900 podle počtu obětí rok lokalita počet obětí stupeň zemětřesení podle Richterovy stupnice 2004 Sumatra , Tang-šan (Čína) (neoficiálně) 7, Haiyuan Ningxia (Čína) , Kanto (Japonsko) , Turkmenistán , Pakistán , Messina (Itálie) , Peru , západní Írán ,0 48

49 Klasifikace katastrof a hromadných neštěstí 3 Katastrofy vznikající činností zemské hydrosféry Je všeobecně známo, že moře a oceány pokrývají asi tři čtvrtiny zemského povrchu. Proto je přirozené, že děje a procesy, které v nich neustále probíhají, ovlivňují celý zbytek světa. Některé účinky činnosti moří a oceánů jsou velmi pomalé, např. příbojové vlny naráží stovky a tisíce let na pobřeží, tím jej rozrušují a neustále ukusují. To pomalu ale jistě působí i na život lidí žijících na pobřeží. Úbytek pevniny ohrožuje jejich domovy a nutí je pobřeží opustit (dochází až k destrukci domů, které agresivní příboj podemele). Dalším projevem je kombinace vlnění a silného větru, to s sebou přináší zaplavování příbřežních plošin i celých plochých ostrovů v Pacifiku mořskou vodou. Pokud k tomu dojde za přílivu, škody se násobí. Nejstrašnější katastrofou, které na mořích vznikají, jsou vlny tsunami. Tyto vlny se šíří velkou rychlostí na obrovskou vzdálenost. Nejčastější příčinou tsunami jsou zemětřesení pod hladinou oceánů, čím silnější zemětřesení je a čím větší je výška vodního sloupce nad místem vzniku, tím větší je pravděpodobnost vzniku tsunami i jeho intenzita a rychlost šíření. Zatímco zaznamenatelnou vlnu vyvolá zemětřesení o síle od 6,5 stupně Richterovy stupnice, otřesy o síle větší než 7,3 stupně, způsobí tsunami vždy. Převážná většina těchto vln připadá na Tichý oceán. Nejvíce jich vzniká v hlubokomořských příkopech tzv. Ohnivého kruhu, který tvoří oceánská Pacifická litosférická deska, podsouvající se pod sousedící kontinentální desky. Zemí, která nejvíce trpí vlnami tsunami, je Japonsko. To také dalo vlně dodnes používaný název. Další velmi postiženou oblastí je Indonésie v Indickém oceánu, kde se vyskytují častá zemětřesení, která jsou vyvolávána subdukcí (podsouváním litosférických desek) v Jávském (Sundském) příkopu. Riziko tsunami hrozí v podstatě všem přímořským oblastem světa. Je to způsobeno tím, že tsunami se může šířit na obrovské vzdálenosti, v některých případech oběhne i celou Zeměkouli. Na volném moři často není vlna ani zaznamenatelná, nebo se projevuje jen velmi málo, přestože se na něm pohybuje rychlostí až 800 km/h. Narazí-li však na pobřeží, její rychlost klesá třením o dno a zároveň roste její výška. Obecně platí, že strmé pobřeží vlnu zvedne, ale zároveň se tříští, takže se nedostane daleko do vnitrozemí. Naopak u mírnějších břehů se vlna tolik nezdvihne, ale také nezpomalí. Potom má tendenci dostat se hluboko do vnitrozemí a tam škodí dvakrát, jednou při samotném úderu, podruhé při návratu vody zpět do moře. Samotný mechanismus úderu tsunami je takový, že nejprve dojde k ústupu hladiny od pobřeží, poté přichází první vlna, která obvykle nebývá tou nejsilnější. Za první vlnou však přicházejí v intervalech 10 až 45 minut další, které mohou být mnohem vyšší, silnější a zkázonosnější. Tsunami mohou být vyvolány také sesuvy půdy nebo ledovců do velkých vodních ploch, nejen oceánů a moří, ale i velkých jezer či přehrad. Dalšími příčinami vln tsunami jsou erupce sopek na pobřeží velkých vodních ploch, nebo výbuchy podvodních sopek. Dále mohou být vyvolány dopadem meteoritů do oceánu. Například 26. srpna 1883 vybuchla sopka na indonéském ostrově Krakatoa, vniknutí mořské vody do sopouchu sopky způsobilo rozmetání celého ostrova. Při erupci vznikla vlna tsunami vysoká 35 m, která zasáhla blízké obývané ostrovy Jáva a Sumatra. Při této katastrofě utonulo lidí. Výbuch zároveň vyvolal nejsilnější zvuk v dějinách lidstva. Byl tak silný, že byl slyšet až na vzdálenost 3620 km od sopky. Dne 9. října 1963 způsobily týdenní lijáky v italských Alpách zřícení promočené části hory Toc (270 milionů kubických metrů půdy) do přehradního jezera dlouhého 49

50 I Katastrofy a hromadná neštěstí 6,5 km. Vzniklá vlna, vysoká 100 m, se přelila přes přehradní hráz a zalila několik vesnic. Odhad počtu mrtvých se pohybuje mezi 1800 až 2500 osob. V dějinách Země se objevily i megatsunami, což jsou mnohem větší a silnější vlny než klasické tsunami a i na volném moři mají podobu velké vlny. Mohou vzniknout dopadem meteoritů, nebo sesuvem velkého množství zeminy do vody. Například 9. července 1958, v zátoce Lituya na Aljašce, způsobil sesuv 300 milionů m³ horniny do vody během zemětřesení o síle 7,7 Richterovy škály vlny, které dosáhly do výšky 530 metrů nad obvyklou hladinu moře. Výběr nejničivějších vln tsunami za posledních 20 let je uveden v tabulce 3.4. Tab. 3.4 Výběr nejničivějších vln tsunami za posledních 20 let datum událost 12. prosince 1992 zemětřesení o síle 6,8 Richterovy škály doprovázené vlnami tsunami si na indonéském ostrově Flores vyžádalo na 2500 mrtvých 12. července 1993 třicetimetrová vlna tsunami vyvolaná zemětřesením řádila na japonském ostrově Okuširi; přes 200 mrtvých; zničeno město Aonae 17. července 1998 na severozápadním pobřeží Papuy-Nové Guineje připravily tři vlny o život více než 2000 lidí 26. prosince 2004 otřesy o síle 9,15 Richterovy škály s epicentrem u indonéského ostrova Sumatra vyvolaly mohutné vlny tsunami, které zpustošily pobřeží států jihovýchodní Asie; jedna z největších přírodních katastrof v historii lidstva si vyžádala asi obětí, včetně osmi Čechů 17. července 2006 zemětřesení o síle 7,7 Richterovy škály v Indickém oceánu vyvolalo dva metry vysokou přívalovou vlnu tsunami, která pak zasáhla Jávu; postiženo bylo více než lidí; zahynulo nejméně 668 osob 29. září 2009 zemětřesení a následná vlna tsunami si na obou souostrovích Samoa v Tichém oceánu vyžádaly nejméně sto obětí Lidský osud a život však neovlivňují jen moře a oceány. Lidé se odjakživa usazovali v blízkosti řek, které jim poskytovaly obživu a hlavně vodu na pití. Lidé uměli řeky využívat i jako dopravní cestu. Je však pravda, že řeka neposkytovala jen své služby, ale uměla, a stále umí, být lidem a jejich majetku nebezpečná. I v dnešní době staví lidé své příbytky v blízkosti vodních toků, bohužel však i v nejméně vhodných místech záplavových oblastech. Při náhlém a velkém vzedmutí hladiny pak dochází ke škodám na majetku, zdraví i životech. Povodně mohou vznikat několika způsoby rychlým táním sněhu nebo po přívalových či dlouho trvajících deštích. Další příčinou může být protržení hrází rybníků nebo přehrad, tedy havárie na vodním díle, dále nouzové řešení kritické situace na vodním díle; v tomto případě hovoříme o zvláštní povodni. Velká voda s sebou pak může nést splavenou zeminu, ta se usazuje ve velkém množství, a to má pak za následek zvedání hladiny. Voda může rovněž unášet stromy, větve, prkna a další plaveniny, které mohou vytvořit přirozenou hráz. Ta zadrží velké množství vody a posléze nevydrží a protrhne se. Následná vlna má velký ničivý potenciál. Povodním také nahrává neuvážená lidská činnost; například kácení lesů a scelování polí (odstraňování remízů, jezírek apod.), 50

51 Klasifikace katastrof a hromadných neštěstí 3 což snižuje přirozenou retenční schopnost krajiny (schopnost zadržovat vodu). Tato schopnost krajiny je také snižována narovnáváním a meliorováním vodních toků nebo budováním velkých betonových a asfaltových ploch. Nebezpečí také vyplývá z nevhodného budování liniových staveb (silnice, železnice), které vodu nejprve zadrží a poté, po destrukci, vyvolávají nové záplavové vlny. Katastrofy vznikající činností zemské atmosféry Zemská atmosféra je vrstva plynů obklopujících planetu Zemi, udržovaných na místě zemskou gravitací. Atmosféra chrání život na Zemi díky tomu, že absorbuje ultrafialové sluneční záření, zahřívá povrch Země zadržováním tepla (skleníkový jev) a vyrovnává teplotní rozdíly mezi dnem a nocí. Právě rozdíly teplot a tlaků vzduchu mezi dvěma body na Zemi vyvolávají větší či menší přesuny vzdušných hmot. Přesun těchto hmot není možné s předstihem přesně předpovědět. Proto dlouhodobé předpovědi počasí jsou pouze orientační a je třeba je brát s určitou rezervou. Nejpřesnější jsou pochopitelně předpovědi krátkodobé, na dobu kratší než 1 den (letecké předpovědi, výstrahy), jejichž součástí je tzv. nowcasting, což je předpověď na 0 2 hodiny. Krátkodobá předpověď počasí se vydává na období 2 3 dny dopředu a tyto předpovědi jsou relativně přesné. Střednědobá předpověď počasí je zpravidla na období 3 až 15 dnů dopředu a celá předpověď je už více o pravděpodobnosti. Dlouhodobá předpověď počasí se vydává na období 15 dnů a déle dopředu. Tyto předpovědi počasí jsou však jen o pravděpodobnosti. Vzdušné proudění může přinášet nejen požehnání v podobě spásných dešťů, ale i zkázu v podobě náhlých prudkých přívalových dešťů, dlouhodobých vydatných dešťů nebo naopak dlouhodobého sucha. Za vše může světový oceán, ten je kotlem, ve kterém se vaří počasí. Příkladem může být jev zvaný El Niňo (španělsky dítě), který se rodí ve vodách Tichého oceánu u břehů Jižní Ameriky a ovlivňuje počasí v celé oblasti jižní polokoule. Jak ukazuje tabulka s Beaufortovou stupnicí (tab. 3.5), vítr o rychlosti proudění vzduchu nad 20 m/s má již ničivou sílu a začíná škodit na majetku a ohrožuje i lidi na zdraví a na životě. Člověk se udrží na nohou do rychlosti proudění vzduchu 36 m/s. Při rychlost 44 m/s již může být člověk nesen vzduchem, což pro něho může mít fatální následky. Tab. 3.5 Beaufortova stupnice síly větru podle rychlosti od vánku po orkán vítr m/s km/h na souši 0 bezvětří < 0,5 < 1 kouř stoupá kolmo vzhůru 1 vánek 1, směr větru poznatelný podle pohybu kouře 2 větřík listí stromů šelestí 3 slabý vítr listy stromů a větvičky v trvalém pohybu 4 mírný vítr zdvihá prach a útržky papíru 51

52 I Katastrofy a hromadná neštěstí vítr m/s km/h na souši 5 čerstvý vítr 9, listnaté keře se začínají hýbat 6 silný vítr telegrafní dráty sviští, používání deštníků je nesnadné 7 mírný vichr 14, chůze proti větru je nesnadná, celé stromy se pohybují 8 čerstvý vichr 17, ulamují se větve, chůze proti větru je normálně nemožná 9 silný vichr vítr strhává komíny, tašky a břidlice ze střech 10 plný vichr 24, vyvrací stromy, působí škody na obydlích 11 vichřice působí rozsáhlá pustošení 12 orkán 30 > 117 ničivé účinky (odnáší střechy, hýbe těžkými hmotami) K nejčastějším atmosférickým poruchám v ČR, mimo dešťů, patří vichřice a sněhové kalamity. Zaznamenali jsme však již i orkán. Nejprve to byl Kyril (18. a 19. ledna 2007), který zasáhl rozsáhlé území od Velké Británie, přes Francii, Nizozemí, Německo, Dánsko, Polsko a Českou republiku, až po Ukrajinu a Rusko. Průměrná rychlost větru dosahovala v Čechách 15 až 20 metrů za sekundu (54 až 72 kilometrů za hodinu). Ojediněle vítr překonal i hranici 45 m/s (162 km/h). V Praze-Karlově naměřili v nárazech 45 m/s (162 km/h), ve Fichtelbergu v Krušných horách 51 m/s (184 km/h). Meteorologická stanice na polské straně Sněžky oznámila dokonce údaj 60 m/s (216 km/h). Později zasáhl Českou republiku orkán Andrea (5. ledna 2012). Ten se pohyboval rychlostí až 130 km/h, na Sněžce dokonce 162 km/h. Orkán s sebou přinesl husté sněžení, tvorbu sněhových jazyků a špatnou viditelnost, což značně komplikovalo dopravu nejen na pozemních komunikacích. Dalším nebezpečím při kalamitách je uváznutí osob ve vozidlech na neprůjezdných komunikacích. To ohrožuje jejich životy a zároveň uvízlé automobily ztěžují práci silničářům, kteří se snaží komunikace uvolnit. Naopak dlouhodobé deště mohou vyvolat nejen záplavy, ale i sesuvy podmáčených svahů, které potom ohrožují lidi, domy i komunikace. V květnu 2010 došlo v okolí hory Gírová, na česko-slovensko-polském trojmezí, na katastrálním území obce ČR Bukovce, k dosud největšímu zaznamenanému sesuvu půdy na našem území. Téměř 30 hektarů lesa se během čtvrtka 20. května sesunulo ze svahu a ještě i v následujících dnech byl tento svah stále v pohybu. Příčinou sesuvu byla kombinace vydatných srážek a skalnatého podloží, na kterém jílovitá půda funguje jako skluzavka. Tomu často napomáhají i neuvážené lidské zásahy do zemské kůry, jako je například vylámaný zářez pro silnici jdoucí po vrstevnici, masivní odlesňování svahů a podobně. Vzdušné proudění může také přinést nad velké území suchý a horký vzduch. To má pak za následek dlouhodobé sucho, vysychání studní, ztrátu úrody na polích a také větrnou erozi půdy. Vítr pak zvedá obrovské množství prachu a unáší jej i na značné vzdálenosti. Ve 30. letech 20. století způsobila série katastrofických prachových bouří obrovské ekologické a zemědělské škody v amerických a kanadských prériích. Příčinou bylo dlouhodobé používání nevhodných zemědělských postupů. Úrodná půda Velkých planin byla obnažena díky odstraňování trávy při orbě. Během období sucha půda vyschla a změnila se v prach. Ten byl následně v obrovských mračnech unášen východním směrem. Výsledkem bylo občasné zatemnění oblohy po celou dobu postupu mračen směrem na Chicago a další velká města východního pobřeží. Většina půdy byla odváta do Atlantického oceánu. Tato ekologická katastrofa způsobila hromadný odchod 52

53 Klasifikace katastrof a hromadných neštěstí 3 lidí z Texasu, Arkansasu, Oklahomy a okolních států Velkých plání, přičemž zůstalo téměř 0,5 milionu Američanů bez domova. Mnoho Američanů se přemístilo západně, zatímco Kanaďané utíkali do městských oblastí východní části země. Dvě třetiny rolníků v Saskatchewanských prériích byly závislé na pomoci úřadů. Jiní onemocněli a umírali na zápal plic a následky hladovění. Toto území bylo následně nazváno Dust bowl (přeneseně Prašný kraj) Katastrofy způsobené biosférou Život na Zemi se vyvíjel od bakterií a sinic přes nahosemenné a krytosemenné rostliny, bezobratlé živočichy, ryby, obojživelníky, plazy, ptáky a savce až k člověku. Řády a kmeny vznikaly a zanikaly, přizpůsobovaly se podmínkám zánik slabších a přežívání silnějších. Některé rostlinné i živočišné druhy se nezměnily miliony let, například hmyz, mechy, jinan, koráli, a přesto prosperují. Vkrádá se tedy myšlenka, jak dlouhá bude čára života pro druh Homo sapiens sapiens? Odpověď je zdánlivě jednoduchá záleží hlavně na nás samotných, jak rozumně se budeme chovat. Už od nepaměti útočí na lidstvo nepřeberné množství virů a bakterií. Nemoci kosily celé generace našich předků, ať už to byly neštovice a mor v dávných dobách, nebo antrax, španělská chřipka, Ebola, ptačí chřipka, AIDS a další v dnešní době. Mnoho lidí zemřelo vlivem zavlečení nemocí do oblastí, kde obyvatelstvo nemá obranné látky. Stávalo se to zejména při obchodních, objevitelských nebo válečných výpravách Evropanů do Ameriky, Tichomoří a dalších částí Země. Z Číny do Evropy a na Střední východ byl zase v polovině 14. století zavlečen na obchodních lodích mor. Ve velmi krátké době zemřelo až 25 milionů lidí. To bylo (nejen) na počet tehdy žijících lidí obrovské množství. V dávných dobách se nemoci šířily po světě mnohem pomaleji než dnes. V současnosti se vlivem globalizace zmenšuje svět. Stačí ráno nasednout na letadlo a večer už je člověk na druhém konci světa. To s sebou nese velké nebezpečí rychlého šíření různých infekčních nemocí. Rovněž vývoj mutantů v tajných laboratořích a různé experimenty s viry přinášejí nebezpečí úniku těchto mutantů a virů, proti kterým lidstvo nemá žádné obranné látky. Dalším velkým problémem je možnost mutací původců nemocí vlivem kosmického záření při cestách družic a raket kosmickým prostorem. Po přistání družic zpět na Zemi je nutné, aby přístroje prošly důkladnou očistou a karanténou. Mnoho katastrof může vznikat, a také vzniká, přemnožením některých druhů rostlin v prostředí, do kterého nepatří. Řada rostlin se totiž šíří prostřednictvím svých semen po celém světě. Ať už pomocí ptáků, vzduchem, po vodě, nebo i přičiněním lidí (vědomě, s lodním nákladem, automobilovou nebo leteckou dopravou). Dostává se do prostředí, ve kterém nemá přirozenou konkurenci a z rostlinného vetřelce se stává dominantní rostlinou ve společenstvu. Původní rostliny utlačuje až do vyhynutí a zmenšuje tím druhovou pestrost v daném teritoriu. Tyto změny mohou mít (mají) negativní vliv i na původní živočichy, kterým ubývá jejich přirozená potrava, a proto z postižené oblasti postupně mizí a jsou nahrazováni jinými, nepůvodními druhy. Negativní dopad mají tyto změny v životním prostředí i na život člověka. Jako příklad může sloužit vodní hyacint, původně okrasná rostlina, která se stala metlou vodní dopravy na mnoha řekách v Africe, USA, Austrálii a na Novém Zélandu. Při snaze o odstranění porostu 53

54 I Katastrofy a hromadná neštěstí z hladiny řeky sekáním kombajny, dochází paradoxně k množení rostliny řízkováním. Mnohde jsou porosty hyacintu tak husté, že prakticky znemožňují vodní dopravu. Přísnou kontrolou na hranicích se některé země snaží zabránit zavlečení cizích rostlin do jejich země. Příkladem mohou opět být Austrálie a Nový Zéland. Katastrofy způsobené rostlinami měly dokonce vliv na migraci lidí. V letech 1845 až 1849 zavinila plíseň bramborová v Irsku smrt několika milionů lidí a byla příčinou vystěhovalecké vlny do USA. Katastrofy mohou být způsobeny také nižšími a vyššími živočichy mimo člověka. V Austrálii způsobilo přemnožení králíka divokého (Oryctolagus cuniculus) obrovskou ekologickou katastrofu. Je tam řazen mezi nejnebezpečnější invazní druhy vůbec. Působí zde obrovské škody na původní vegetaci. Hromadné spásání této vegetace obrovským množstvím králíků připravuje dobytek a původní býložravce o potravu. Zbavením půdy ochrany porostem vede také k rozsáhlé erozi úrodné půdy a k jejímu splachu. Krajina se rychle mění v poušť a to pociťují zejména zemědělci, kteří počítají ztráty na úrodě, v přepočtu na koruny, v řádech miliard. Přemnožení králíků má osudový dopad na domácí faunu, která nemá šanci v jejich konkurenci obstát. Přestože snaha o regulaci králičí populace stojí australské občany obrovské sumy peněz, byly zatím veškeré snahy člověka o omezení počtu králíků marné. Měly dokonce nežádoucí vedlejší následky. Regulace stavů pomocí predátorů vedla k přemnožení těchto dravců, což mělo za následek další devastaci původních živočišných druhů. Zbytečnou se ukázala i stavba nejdelšího plotu na světě. Než byl dokončen, bylo za ním již tolik králíků, že plot ztratil smysl. Neuspěly ani pokusy s jedy, pastmi a cíleným lovem. Ani pokusy s vysazením viru, který měl králíky vyhubit, nebyly úspěšné. Přesto vědci vyvíjejí další prostředky v naději, že se jim podaří problém přemnožení králíka divokého v Austrálii vyřešit Katastrofy způsobené člověkem (antropogenní) Člověk si svou činností podmaňuje přírodu, přetváří ji a ovlivňuje její funkci a podobu. Veškerou svou činnost směřuje k uspokojení svých sobeckých zájmů a pro naplnění svých potřeb. Asi do poloviny 19. století lidstvo žilo v souladu s přírodou a spotřebovávalo k uspokojení svých potřeb jen velmi málo energie, kterou získávalo hlavně spalováním přiměřeného množství fosilních paliv. S průmyslovou revolucí a prudkým růstem výroby všeho druhu se zásahy do pozemského životního prostředí znásobily. Lidská potřeba a spotřeba energie dále rychle rostla a ve 20. století se navýšila dokonce řádově. Člověk začal rozvíjet a neustále zvyšovat těžbu nerostů, budovat velké stavby a rozšiřovat průmyslovou výrobu, čímž velmi zatěžuje a ohrožuje životní prostředí a nakonec i svoji vlastní existenci. Tu ostatně ohrožuje i svým chováním vůči sobě samému. Důkazem jsou údaje uvedené v tabulce 3.6. Ruku v ruce s rozvojem průmyslové výroby a zlepšováním životních a ekonomických podmínek obyvatel, hlavně v rozvojových zemích, přichází populační exploze. Populační explozí nazýváme rychlý, až skokový, nárůst počtu lidí v dané oblasti, potažmo na celé Zemi. Vlivem zkvalitňování lékařské péče se snižuje lidská úmrtnost, současně si národy v rozvojových zemích nadále zachovávají vysokou porodnost, a to vede k prudkému nárůstu lidské populace na daném území. 54

55 Klasifikace katastrof a hromadných neštěstí 3 Tab. 3.6 Příklady úbytku počtu obyvatel na Zemi od počátku 18. století do roku 2000 vlivem sociálních nepokojů a válek letopočet událost počet obětí hladomor v Indii válečné oběti celkem napoleonské války povstání v Číně hladomor v Asii válečné oběti celkem první světová válka kolektivizace v Rusku druhá světová válka genocida Židů hlad v Číně válka v Biafře (dočasný státní útvar na jihovýchodě Nigérie) genocida v Kambodži Na počátku našeho letopočtu byl počet obyvatel na Zemi 200 až 230 milionů a trvalo šestnáct století, než se lidská populace zvětšila na půl miliardy. K nárůstu počtu lidí na 1 miliardu stačilo už jen 200 let a za dalších 100 let (v roce 1930) dosáhl počet obyvatel naší planety 2 miliard. K růstu populace ze 2 na 4 miliardy potřebovalo lidstvo již pouhých 45 let. Ve vysoce průmyslových zemích se sice růst populace snížil na pouhých 0,6 % a v některých zemích se dokonce zastavil, v rozvojových zemích však stále ještě dosahuje v průměru přes 2 %. Kolik času bude tedy lidstvo potřebovat k tomu, aby dosáhlo počtu 8 miliard? Napoví tabulka 3.7. Tab. 3.7 Vývoj počtu obyvatel Země (v mld. osob) rok počet obyvatel 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 Zvyšující se počet obyvatel vytváří tlak na potravinové zdroje, zásoby pitné vody, zemědělskou půdu i na životní prostor. Tato skutečnost je jedním z důvodů k migraci (pohyb obyvatelstva, při němž dochází ke změně bydliště uvnitř nebo přes hranice libovolné administrativní jednotky) velkých skupin lidí, což má značné ekonomické, kulturní a populační důsledky. Ve světovém měřítku lze také říci, že jde o pohyb lidí z chudého Jihu na bohatý Sever. Důvodem je nerovnoměrné rozložení přírodního bohatství na Zemi. Po druhé světové válce se daly do pohybu miliony lidí. Důvody jejich pohybu byly různé. Někteří byli donuceni k odchodu ze svých původních domovů politickými nebo náboženskými okolnostmi, některé vedly k odchodu důvody ekonomické. Jen z tehdej- 55

56 I Katastrofy a hromadná neštěstí šího Československa odešlo v letech do celého světa okolo obyvatel. V šedesátých letech přišly z bývalých kolonií do mateřských zemí statisíce vystěhovalců. Do západních zemí přicházeli lidé různého náboženství a na různé kulturní úrovni. Protože většina přistěhovalců z kolonií neměla potřebnou kvalifikaci a vzdělání, byli zařazováni na nekvalifikovaná místa, většinou bez možnosti dalšího odborného růstu. Lidé s sebou přinášeli své náboženské a kulturní zvyky, mnohdy velmi odlišné od kultury a zvyků původních obyvatel, a to vedlo k problémům s jejich začleněním do většinové společnosti. Tyto problémy přetrvávají dodnes a stále se vyostřují. Velká vstřícnost bývalých koloniálních zemí k občanům svých bývalých kolonií se jim dnes začíná nevyplácet. Příkladem mohou být například nepokoje ve Francii v roce 2005 (zdroj: Wikipedie). Byla to rozsáhlá série zpočátku neorganizovaných násilných akcí ve Francii během října a listopadu Nepokoje vypukly ve čtvrtek 27. října po náhodné smrti dvou nezletilých mladíků z přistěhovaleckých rodin z pařížského předměstí Clichy-sous-Bois v departementu Seine-Saint-Denis severovýchodně od Paříže. 8. listopadu musel být vyhlášen na některých územích výjimečný stav, který byl postupně prodloužen až na tři týdny. Za 21 nocí bylo zapáleno 9193 automobilů, zatčeno 2921 lidí a zraněno 56 policistů. V plamenech se ocitla řada obchodů, škol, garáží, továren, policejních stanic a dalších objektů. Další podobné nepokoje proběhly v letech 2010 a Všechny vznikly na předměstích velkých měst, která jsou plná mladých lidí bez výhledu na dobrou práci a zařazení do společnosti. Často se jedná o děti přistěhovalců, převážně ze severní Afriky. K podobným incidentům došlo a dochází i v dalších západních zemích (Velké Británii, Spolkové republice Německo ad.). Německá kancléřka Angela Merkelová prohlásila v roce 2010 (zdroj: Reuters, BBC), že německý pokus vytvořit multikulturní společnost totálně selhal. Nejen špatná ekonomická situace přistěhovalců vyvolává jejich konflikty s většinovou společností. Příčinou nepokojů jsou i náboženské rozdíly, které vyvolávají napětí a nepokoje v Evropě (Německo, Francie, Belgie) i v jiných částech světa (USA, Egypt, Nigérie a další země). Nemusí jít vždy o konflikt mezi většinovou společností a přistěhovalci, může to být konflikt mezi náboženskými skupinami, jednotlivými kmeny či národy žijícími na stejném území již po dlouhou dobu. Konflikty tohoto druhu vedou i k válkám, které vyvolávají další migrační vlny. Podle nové zprávy o počtu migrantů evidovaly úřady ke konci roku 2011 v celém světě 42,5 milionu nových uprchlíků, což je nejvíc za posledních 11 let. Z toho 15 milionu lidí překročilo hranice do ciziny, dalších téměř je žadatelů o azyl a 26 milionů se stalo uprchlíky ve vlastní zemi (byli přesídleni v rámci území jednoho státu). Jen ze Sýrie uprchlo lidí (každý 88. občan). Odhaduje se, že celkově dnes žije, z nejrůznějších důvodů, mimo svoji vlast asi 150 milionů osob. Na druhém konci lana je prudký rozvoj, tedy růst výroby a spotřeby, v zemích, jako jsou Čína, Indie a další lidnaté státy. Například Čína má 1,3 miliardy obyvatel. Růst výroby přináší lepší ekonomickou situaci obyvatel a to vyvolává růst spotřeby. Rozvoj průmyslu a neřešení ekologických problémů ničí životní prostředí v této zemi. Čína například nadále čerpá 75 % své energie z nepříliš kvalitního uhlí. To má za následek vypouštění až 17 milionů tun SO 2 za rok do ovzduší. Po čínských silnicích dnes jezdí okolo 10 milionů automobilů a jejich počet roste raketovým tempem na dvojnásobek se zvyšuje průměrně každé 3 až 4 roky. Co to udělá se zásobami a cenami ropy a s ovzduším? Bude-li čínská ekonomika 56

57 Klasifikace katastrof a hromadných neštěstí 3 ve svém růstu pokračovat stejným tempem, mohla by během 30 let předstihnout USA v produkci skleníkových plynů. Se zvýšenou migrací, náboženskými rozdíly, územními (separatistickými) i ekonomickými požadavky se projevuje další fenomén terorismus. Dnes rozlišujeme terorismus podle rozsahu a zaměření na domácí, státní, mezinárodní, revoluční, separatistický, globální, etnický a informační. Obecně lze říci, že je to použití síly nebo násilí proti osobám nebo majetku k zhanobení trestních práv státu pro účely zastrašování, donucování nebo výkupného. Spadá do kategorie válečných činů, neboť jeho primární motivací není zabíjet, ale změnit politickou situaci. V poslední době se však zaměření teroristických útoků mění a jejich cílem se stává usmrtit co nejvíce obětí a v konečném důsledku vyvolat pocit strachu a nedůvěry veřejnosti ve schopnost státu, jejich představitelů, ji ochránit. Proto jsou teroristické útoky směrovány na civilní cíle. Jedním z nejzávažnějších v historii je útok z proti budovám Světového obchodního centra (WTC) v New Yorku a proti budově Pentagonu ve Washingtonu, při kterém zahynuly téměř 3000 lidí. Tato událost vyvolala napětí v celém světě a v reakci na ni vyhlásil tehdejší americký prezident George W. Bush válku proti terorismu. Ta zahrnuje mnoho (hlavně vojenských) operací na mnoha místech planety (zejména Blízký východ a centrální Asie). Hlavním aktérem jsou ozbrojené síly Spojených států amerických a jejich koaliční spojenci z celého světa. Jednou z hlavních operací byla operace Trvalá svoboda týkající se války v Afghánistánu a operace v Somálsku a na Filipínách. Tyto zásahy však přinesly další mrtvé, další zvýšení napětí a radikalizaci odpůrců USA v postižených oblastech světa. Nebezpečí terorismu tím nejenže nebylo zažehnáno, ale naopak se rozšířilo i na další státy celého světa a především Evropy. Proto mnozí evropští politici kritizovali toto Bushovo nekompromisní tažení proti terorismu; např. britský ministr zahraničí David Miliband uvedl v roce 2009 v článku pro deník The Guardian, že zavedení termínu válka proti terorismu bylo chybou. Termín příliš zdůrazňuje vojenskou sílu, což proti Západu sjednotilo různorodé teroristické skupiny. V dalších letech pak teroristé uskutečnili z různých důvodů mnoho útoků se stovkami mrtvých, např. v Moskvě (2002), Madridu (2004), Londýně (2005), opět v Moskvě (2010) a v dalších evropských městech. 3.2 Ztráty při katastrofách v míru a ve válce Válka má s jinými typy katastrof řadu společných znaků, současně však vykazuje i poměrně výrazné odlišnosti. To se odráží i v podmínkách pro činnost záchranných složek. Válka je jediným typem katastrofy, které předcházejí výrazné a dlouhodobé varovné příznaky. Současné mezinárodní podmínky, analýza rizik a ohrožení, nárůst napětí a možnosti odhalit předpokládanou bojovou činnost dovolují téměř vyloučit překvapivé zahájení ozbrojeného konfliktu mezi státy. Samotné válečné přípravy si vyžadují dobu několika týdnů i měsíců. Trvání válečného konfliktu je dlouhodobé, zatímco u ostatních katastrof s výjimkou epidemií a hladomorů, je povaha převážně jednorázová. S tím souvisí i vznik zdravotně postižených. Při katastrofách jde převážně o akutní vznik v krátkém časovém období, za války je vznik trvalý, i když kolísavý. Intenzivní boje mají za následek období s relativně vyššími ztrátami na všech úrovních typicky oddělené od období se ztrátami relativně 57

58 I Katastrofy a hromadná neštěstí nižšími. Variabilita velikosti denních ztrát je spojená s velikostí vojska a vybaveností k boji. Rozsah poškození způsobených převážnou většinou katastrof je regionální, zřídka přesahující území jednoho státu. Při zemětřeseních, prachových bouřích, cyklonech a povodních může rozsah postiženého území dosahovat až tisíce km 2, ještě větší může být u epidemií. Za války je rozsah zasaženého území velkoplošný. Válka může být vedena v rámci jednoho, dvou nebo více států. Největší počet států se účastnil světových válek. První světové války se účastnily 33 státy a bojová činnost probíhala na území 14 z nich, druhé světové války se účastnily 62 státy a válečné akce se vedly na teritoriu 40 států s plochou území 22 milionů km 2. Při katastrofách a hromadných neštěstích je různou měrou poškozena infrastruktura. Zpravidla se jedná o lokální poškození a nepoškozená odvětví hospodářství normálně fungují. Za války je infrastruktura buď zčásti poškozena, nebo úplně zničena. Ostatní oblasti života jsou zcela přebudovány nebo alespoň přizpůsobeny válečným potřebám. Počet obětí katastrof je různě velký, zejména v závislosti na typu katastrofy a oblasti vzniku. Největší oběti byly zaznamenány u přírodních katastrof při zemětřeseních a povodních. Za posledních 20 let pocítila následky živelních pohrom miliarda lidí, z nichž 3 miliony zahynuly. Jiná statistika uvádí roční průměr obětí přírodních katastrof za posledních 100 let Daleko větší však byl počet obětí válečných konfliktů. Ze šestitisícileté historie, která je nám známa prostřednictvím písemných dokumentů, se pouze po dobu 300 let na Zemi nevedly války. Za 5700 let proběhlo více než větších nebo menších válečných konfliktů, při kterých zahynuly bezmála 4 miliardy lidí. To představuje průměrně téměř 3 války ročně s počtem obětí v každé válce přes Zvláště nebezpečnou oblastí na světě vždy byla a zůstává Evropa. Evropa byla také oblastí s největšími ztrátami. Ztráty na lidských životech obyvatel evropských států ve válkách činily při započtení padlých a zemřelých pro poranění nebo nemoc v 17. století 3,3 milionu lidí, v 18. století 5,4 milionu, v 19. století 5,5 milionu, v první světové válce okolo 9 milionů a ve druhé světové válce včetně zemřelých v koncentračních táborech již přes 50 milionů lidí. Po druhé světové válce nastalo období relativního klidu, po kterém opět postupně narůstá jak počet válečných konfliktů, tak počet jejich obětí. Stockholmský Institut pro výzkum otázek míru definoval válku jako konflikt, kde následkem bojů zahyne nejméně 1000 osob. Z přehledu válek od roku zpracovaných tímto institutem vyplývá, že zatímco ve válkách v letech zahynulo přes osob, v letech to bylo více než 1,3 milonu osob a v letech již více než 2 miliony osob. Údaje z válečných konfliktů jsou relativně zkresleny dobou trvání konfliktu. Při přepočtu na jeden den přesto vychází v první světové válce průměr obětí přes 5000 a ve druhé světové válce asi Mnohem větší než počet padlých je však počet raněných. Poměr raněných a padlých se pohyboval v různých konfliktech tohoto století v rozpětí od 2:1 po 5,5:1. V současném válečném konfliktu podle údajů NATO bude 75 % všech bojových ztrát připadat na raněné a bojový stres. Úplnou strukturu bojových ztrát podle NATO uvádí následující graf (obr. 3.1). Neméně významné jsou kalkulační údaje o předpokládané velikosti celkových bojových ztrát. U armád se předpokládají denní ztráty přes 1 % z celkového počtu příslušníků ozbrojených sil. 58

59 Klasifikace katastrof a hromadných neštěstí 3 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% 58 % 17 % 17 % 8% padlí zajatí anezvěstní ranění vboji bojový stres Obr. 3.1 Struktura bojových ztrát podle NATO Hlavním kritériem efektivnosti systému a organizace zdravotnického zabezpečení v lokálních konfliktech se stal počet raněných a nemocných, kteří se po ošetření a léčení vrátili do boje. Údaje z válečných konfliktů posledních desetiletí (Korea, Alžír, Vietnam, Afghánistán) uvádějí vysokou návratnost v rozpětí % z celkového počtu raněných a nemocných. Významná část zdravotnických ztrát připadala na lehce raněné a lehce nemocné. Jejich podíl v konfliktech 20. století dosahoval %. V Afghánistánu však bylo v letech navráceno také téměř 50 % z celkového počtu těžce a velmi těžce poraněných. Pro každý typ katastrofy je poměrně stabilní určitý profil zdravotnických ztrát. Charakter ztrát ve válečných konfliktech se v různých historických obdobích značně odlišoval a může se významně měnit i v rámci jednoho konfliktu v současné době z důvodu používání různých druhů zbraní. Z tohoto pohledu je zajímavé sledovat převažující charakter ztrát v různých válkách. Převaha nemocných byla zřetelná jak v mnoha konfliktech předchozích století, tak i u sovětské armády ve válce v Afghánistánu, kde v důsledku dlouhodobého pobytu v nezvyklých klimatických podmínkách docházelo k výraznému zhoršení hygienicko-epidemiologické situace a k prudkému nárůstu infekčních onemocnění. Obdobně byl zaznamenán zvýšený počet onemocnění v armádě USA ve válce v Koreji, kde byly hlavní příčinou omrzliny, a ve Vietnamu v důsledku vedení bojových akcí a pobytu v džungli. Ve druhé světové válce naopak měly převahu chirurgické ztráty, zejména ve dnech aktivní bojové činnosti. V posledních válkách vzrůstal podíl kombinovaných a mnohočetných poranění, který může tvořit až 2/3 ze všech poranění. V kategorii těžkých chirurgických ztrát dosahují značného podílu popáleniny (asi 15 %). V lokálních válečných konfliktech posledních desetiletí také vzrůstá počet střepinových poranění, způsobených převážně nášlapnými minami (obr. 3.2). Existují státy, kde odhady počtu položených min dosahují více než 1 milion (Bosna a Chorvatsko, Mosambik, Kuvajt, Irák, Kambodža, Afghánistán, Angola aj.). Celkově je ve světě podle údajů OSN položeno asi 100 milionů min. Ve středoevropských podmínkách se v případě válečného konfliktu rovněž předpokládá vyšší podíl chirurgických ztrát (raněných) nad nechirurgickými. 59

60 I Katastrofy a hromadná neštěstí 100 % 90 % 80 % 70 % 78,1 % 70,6 % 83,3 % 85 % 60 % 56,9 % 57 % 50 % 43,1 % 43 % 40 % 30 % 20 % 21,9 % 29,4 % 16,7 % 15 % 10 % 0 % rusko-japonská válka 1. světová válka 2. světová válka korejská válka vietnamská válka afghánská občanská válka Obr. 3.2 Poměr zdravotnických ztrát od munice s výbušným účinkem ke střelným zbraním v různých válkách Autoři, sledující ve válkách retrospektivně rozdělení poranění podle anatomických oblastí, uvádějí převahu končetinových poranění: hlava a krk % hrudník 8 12 % břicho 5 10 % horní končetiny % dolní končetiny % Tíži zdravotních poškození za války dokreslují údaje o počtu invalidů, vzniklých z účastníků přímých bojových akcí. Z celkového počtu obyvatel států zavlečených do války (1,1 miliardy v první světové a 1,7 miliardy ve druhé světové válce) bylo v první světové válce zmobilizováno 70 milionů a ve druhé světové válce 110 milionů lidí. V první světové válce na každých 100 mobilizovaných připadalo 11 invalidů, ve druhé světové válce to bylo dokonce 28 invalidů. Na vzniku invalidity se podílí i léčebná péče. Zatímco u katastrof je při nedostatku vlastních sil a prostředků možnost vyžádat si a přijmout mezinárodní pomoc, ve válkách je tato forma pomoci omezená nebo úplně vyloučená. V kategorii nechirurgických ztrát se za války největší podíl kalkuluje pro psychoreaktivní stavy, infekční nemoci a interní onemocnění. Při katastrofě jsou lidé poznamenáni nejen tělesně, ale převážná většina i duševně. Při katastrofě vzniká panika. Po katastrofě se objevuje nespavost, ztráta chuti k jídlu, bolesti hlavy, neschopnost koncentrace myšlenek, nervozita, přecitlivělost. Druhotně mohou každou katastrofu následovat epidemie. Válečná činnost vede vedle růstu infekčních onemocnění, pohlavních a parazitárních onemocnění také k řadě psychosomatických poruch. Z gastrointestinálních projevů se především zvyšuje výskyt žaludeční vředové choroby, zejména akutní formy. Z poruch činnosti žláz s vnitřní sekrecí je nejčastější zvýšení činnosti štítné žlázy. Poměrně časté 60

61 Klasifikace katastrof a hromadných neštěstí 3 jsou sexuální poruchy a u žen zvlášť poruchy menstruace. Zvyšuje se také počet kardiovaskulárních onemocnění. Psychické napětí a stresové reakce přispívají ke zvýšení výskytu kožních chorob ekzémům, kopřivce a neurodermatitidám. Velmi rozšířené jsou za války celkové vegetativní příznaky únavnost, nespavost, nechutenství, průjmy apod. Logicky vyšší výskyt zaznamenávají psychoreaktivní stavy, především úzkostné stavy a deprese. Při katastrofách jsou poměrně rovnoměrně postiženy všechny věkové skupiny obyvatel i obě pohlaví. Za války je však z důvodu mobilizace a služby v ozbrojených silách postižena významně více zdravá mužská část populace produktivního věku. Následkem toho mohou být ovlivněny některé demografické ukazatele válčících států. V první světové válce byla mobilizována asi třetina všech mužů ve věku let. To mělo za následek snížení počtu uzavíraných sňatků. V souvislosti s první světovou válkou se počet sňatků snížil v Anglii o 10 %, v Rusku o 58 % a ve Francii o 70 %. Obdobně výrazně klesala porodnost. V období první světové války byl v Rusku zaznamenán pokles porodnosti až o třetinu, ve Francii o 45 % a v Německu až o 60 %, v období druhé světové války dosáhl pokles v Anglii přes 10 %, ve Francii až 25 %, v Německu více než 30 %. Velký přímý vliv mají války nejen na příslušníky ozbrojených sil, ale také na civilní obyvatelstvo, jehož podíl na celkovém počtu obětí má vzestupnou tendenci. Přímé ztráty civilního obyvatelstva činily v období první světové války 5 % z celkového počtu válečných ztrát, v průběhu druhé světové války 48 % a ve válce v Koreji a Vietnamu dokonce %. S válkou je spojena migrace obyvatel, zejména z oblastí intenzivního vedení bojové činnosti a z okupovaných oblastí. Tato migrace může být na rozdíl od opuštění ohrožených oblastí při katastrofě nebo hromadném neštěstí trvalá. Výsledkem výše uvedených zvláštností válečného konfliktu je odlišná organizace zdravotnického zabezpečení sil za války. Ozbrojené síly, jako nejvíce ohrožené složky, potřebují vlastní zdravotnickou službu, která je schopná dlouhodobě působit v bezprostředním kontaktu s bojovými jednotkami. Činnost zdravotnické služby je vedena snahou, aby se normy poskytované péče v polních podmínkách co nejvíce přiblížily mírovým kvalitativním normám. Úkolem vojenské zdravotnické služby je při preferenci odborných kritérií zajistit provedení těch činností, které nemohou zabezpečit teritoriální zdravotnická zařízení. Jde zejména o poskytnutí první lékařské pomoci co nejblíže místu vzniku poškození, provedení odsunu z jakéhokoli místa v terénu a zajištění hromadných odsunů raněných a nemocných. Velký důraz je kladen na zabezpečení třídění a provedení neodkladných chirurgických výkonů pro záchranu života a stabilizace stavu raněných přímo v oblasti vedení bojové činnosti. Procento zemřelých v přímém boji (tab. 3.8) se pohybuje ve všech válkách mezi 20 a 26 % s výjimkou vietnamské války (15 %). Jde o statistiky z obvazišť vyjádřené v procentech absolutní čísla nejsou známa. Daleko zajímavější údaj je v tabulce uveden ve sloupci zemřelých v důsledku zranění. Na první pohled je vidět, že úroveň poskytované první pomoci co nejblíže k bojišti významně sníží procento zemřelých. Autor uvádí, že v boji zemře nejvíce lidí na exsanguinaci, tedy hypovolemický traumatický (hemoragický) šok, na druhém místě byla zranění mozkolebeční. Zdůrazňuje význam a výuku svépomoci a vzájemné první pomoci zejména v oblasti zástavy krvácení (škrtidla, turnikety) a následný včasný a zajištěný transport. Moderní resuscitační péče byla poskytována teprve ve válce mezi Anglií a Argentinou o Falklandské ostrovy v roce

62 I Katastrofy a hromadná neštěstí Tab. 3.8 Propočty zemřelých ve válečných konfliktech 20. století (podle Verbeka, 1987) válečný konflikt zemřelí v boji (%) zemřelí na následky poranění (%) celkem mrtvých (%) první světová válka 20,9 8,5 29,4 druhá světová válka 20,3 4,5 24,8 korejská válka 21,2 2,5 23,7 vietnamská válka 15,0 2,4 17,4 izraelská válka ,6 1,9 23,5 Izrael ,6 3,0 28,6 Izrael ,1 3,7 21,8 Izrael ,2 2,3 28,5 falklandská válka 24,0 0,7 24,7 62

63 Rozdíl mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof a hromadných neštěstí 4 4 Rozdíl mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof a hromadných neštěstí Vojtěch Humlíček Urgentní medicína (medicína neodkladných stavů, akutní medicína) je interdisciplinární medicínský obor, který má řešit náhle vzniklé stavy poranění nebo onemocnění bezprostředně ohrožující zdraví nebo život postiženého. Tyto stavy mohou být vyvolány jak endogenními, tak exogenními faktory. Medicína katastrof je učením o léčbě velkého počtu raněných a nemocných pod tlakem času a většinou s nedostatečnými silami a prostředky. Má rovněž interdisciplinární charakter a navazuje na urgentní medicínu v přednemocniční péči. Stavy poškození jsou vyvolány výhradně exogenními faktory. Přestože mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof a hromadných neštěstí existují shodné cíle, základní pravidla a další charakteristické rysy, jako je náhlý vznik objektu zájmu těchto oborů, důraz na samostatné jednání a rychlé rozhodování zdravotnického personálu, omezené možnosti diagnostiky, symptomatická léčba se stabilizujícím účinkem, ošetřování s využíváním poznatků moderní lékařské vědy, snaha o co nejrychlejší odsun do zdravotnických zařízení ke komplexní péči apod., lze nalézt rovněž mnoho významných nebo méně významných odlišností. V obecné rovině se v zásadě jedná o rozdíly vyplývající z odlišného přístupu a o rozdíly v možnostech diagnostiky a péče o individuálního postiženého a o hromadná postižení. Následující tabulka (tab. 4.1) je stručným vyjádřením některých základních rozdílů mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof a hromadných neštěstí. Tab. 4.1 Rozdíly mezi urgentní medicínou a medicínou katastrof medicína urgentní zaměřena na jedince, event. několik zdravotně postižených osob úkolem je zajistit přežití všem raněným a nemocným poskytnutí pomoci je provedeno během několika minut po vyrozumění personálu, relativní dostatek zdravotnického personálu provádí speciálně vyškolený personál vybavený standardními prostředky k diagnostice a ošetřování urgentních stavů pomoc laiků omezená četnost provádění je vysoká, podmínky převážně stabilní medicína katastrof zaměřena na velký počet zdravotně postižených osob úkolem je zajistit šanci na přežití co největšímu počtu zdravotně postižených ošetření může být zahájeno podle okolností za různě dlouhou (delší) dobu, zpočátku nedostatek personálu provádí předurčený zdravotnický personál s různou dávkou zkušeností a různou vybaveností pomoc laiků častá četnost provádění je nízká, podmínky obtížné, často porušená infrastruktura 63

64 I Katastrofy a hromadná neštěstí medicína urgentní nasazení zdravotnického místního nebo regionálního personálu činnost zdravotnického personálu převážně samostatná, event. ve spolupráci s tísňovými složkami okamžitý odsun po nezbytném ošetření pravidlem nebezpečí vzniku epidemií nehrozí význam třídění omezený vyvážený poměr mezi traumatickými a netraumatickými stavy počet a stav postižených je přesně znám nebo brzy zjištěn zpravidla nevyžaduje ochranu pro záchranáře zásah je výjimečně sledován sdělovacími prostředky medicína katastrof nasazení zdravotnického personálu často mimo region nutná spolupráce mnoha dalších záchranných složek okamžitý odsun spíše výjimečný nebezpečí vzniku epidemií po některých typech katastrof výrazný význam třídění značný a úměrně vzrůstá s počtem postižených převážná většina postižených je traumatického nebo toxikologického charakteru počet a stav postižených mnohdy neznámý nebo odhadovaný může vyžadovat různý stupeň jištění a ochrany zásah vyvolává extrémní pozornost sdělovacích prostředků a tlak na poskytování informací 64

65 Zdravotnictví v energeticky a personálně krizových podmínkách 5 5 Zdravotnictví v energeticky a personálně krizových podmínkách Jarmila Drábková Krizové situace jsou projednány Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a United Nations Disaster Assessment and Coordination (UNDAC) s informacemi a s instrukcemi. Uvádějí: definice katastrof, rozsah, který je podkladem pro žádost o mezinárodní pomoc, nejčastěji 600 až 1000 osob včetně dětí, definují normy pro krizové zajištění: 1500 kcal/osobu a den; 30 l vody na vše/osobu/ den, udávají nutné a nepodkročitelné základy medicínské a sanitární péče, formulují údaje a náležité formy nutné pro vyžádání mezinárodní pomoci. Společně s CDC (Center for Disease Control and Prevention) v případě infekcí poskytují informace odborné i vhodné pro medializaci. V České republice je rovněž vytvořen systém a hierarchie jednotlivých úrovní pro krize výpadky energií, pro záplavy, přeshraniční únik radioaktivity, kontaminaci životního prostředí a zdrojů, globální šíření vysoce virulentních nákaz, zejména pohotově přenosných z člověka na člověka. Systém zahrnuje Radu bezpečnosti státu, vládu, kraje a jejich představitele hejtmany a krizový štáb, zdravotnická zařízení MZČR i ostatní vč. AČR. Propojuje Integrovaný záchranný systém (IZS) a servis podpůrných systémů, zejména mobilních, technických a informačních. Ve zdravotnictví stejně jako v jiných úsecích je definováno osm sektorů kritické infrastruktury. Ve zdravotnictví mají své specifické rysy a komodity (tab. 5.1). Všechny jsou pro zdravotnictví zásadní a jejich činnost probíhá v režimu krizového řízení. Tab. 5.1 Osm sektorů kritické infrastruktury 1. elektřina, plyn, pohonné hmoty 2. zásobování léky, prádlem, potravinami, vodou 3. IT zdravotnická dokumentace, vnitřní styk, kontakt s nadřízenými a dalšími zevními organizačními složkami 4. management 5. doprava osob a přeprava materiálů zdravotnických a podpůrných 6. pojištění, finance vykazování směn personálu, zdravotnického servisu a nákladů 7. speciální látky léky, umělá výživa, speciální a základní zdravotnický materiál SZM, BZM 8. ostatní 65

66 I Katastrofy a hromadná neštěstí 5.1 Specifické rysy zdravotnictví CBRNE je zkratka hlavní skupiny rizik chemického, biologického, radiačního, nukleárního a explozivního, popř. kombinovaného postižení. V současné době se k nim začínají přířazovat i mimozemské zdroje, např. CME Coronal Mass Ejection, masivní sluneční bouře spojená se slunečním větrem a jeho vlivem na zdroje a distribuci elektřiny nebo střet s kosmickým tělesem. Na významu i v poměrně mírném klimatu Evropy získávají environmentální rizika, vedoucí ke katastrofám i krizím. Jsou podrobněji zpracována v samostatné kapitole Komodity nezbytně nutné ve zdravotnictví i v období katastrofy/krize Zdravotnický personál je specifická lidská komodita. Nelze jej rázem nahradit; při čemž např. při pandemii se předpokládá úbytek % zdravotnického personálu, zejména z kategorie mladších sester a lékařek. Činný zdravotnický personál je nutno zaškolit pro odlišnou činnost. Druhou zásadní komoditou jsou pacienti, zejména závislí životem na podpoře základních životních funkcí, na nezastupitelných lécích, na akutních operacích, na ošetření traumat, vedení porodů a zajištění novorozenců, na sterilizaci nástrojů. Komoditou, která vyžaduje přípravu rezerv, jsou krev a krevní deriváty, antibiotika, antivirotika, antidota, infuzní roztoky, kyslík, speciální zdravotnický materiál, anestetika a analgetika a léky nezbytné pro léčbu přidržených a chronických chorob inzulin, kardiotonika, antihypertenziva diuretika, antiepileptika a řada dalších Možné katastrofy a krize s postihem činnosti zdravotnictví Přírodní příčiny: opakované větrné bouře: výpadek elektřiny, omezené dopravní možnosti, vlna veder: nejnižší denní teplota po 3 dny neklesne pod 30 C: dostatek a distribuce např. větráků do ohrožených kolektivních a komunitních zařízení, rozvoz balené vody; vysazení diuretik a doplnění infuzní terapie; pitný režim zdravotníků i pacientů; zvlhčování dýchacích cest; zvládnutí hypertermních reakcí a kardiálních selhávání, arktická zima: pokles denní a noční venkovní teploty pod 10 C: bezdomovci, turisté. Člověkem způsobené (man-made) havárie: únik radioaktivity (Černobyl, Fukušima): monitoring ovzduší, větru, spadu, rezerva jodových přípravků, denní sprchování, mytí vlasů, nevyvěšování prádla, krytí dětských hřišť, rezervy balených potravin a vody atd., teroristický čin ve velké aglomeraci: v Praze připadá podle příkladů Londýna a Madridu v úvahu zejména metro a pitná voda, 66

67 Zdravotnictví v energeticky a personálně krizových podmínkách 5 velký požár lesů, požár provozů s hořlavými laky, výron z chemické továrny, požár toxické skládky (pneumatiky): především chemické/toxické postižení, výpadek pohonných hmot postihne dopravní zdravotnický systém (ZZS, LZS ) i náhradní dieselové agregáty pro výrobu elektrické energie v nemocnicích, pro pohon ventilátorů, vyvíječů kyslíku, čerpání vody, výpadek zdravotnické IT: identifikace pacientů, výkazy pro zdravotní pojišťovny, výpadek přenosu informací UNIS, ULIS, omezené zobrazovací metody, nouzová činnost operačních středisek. Infekční mimořádné události a krize mají specifický ráz. Rychlá globalizace je možná u chorob přenosných z člověka na člověka vzduchem-aerosolem a je ožehavější s růstem virulence daného patogenu: SARS, ptačí chřipka H5N1, H1N1, běžná H2N2 chřipka. Globálně lze roznést i Shiga toxin, Clostridium difficile či závažný kmen E. coli O.157: H7, EHEC enterohemoragický typ E. coli. Pandemické plány, včasná informace obyvatelstva s instrukcemi, rezervy ochranných osobních prostředků zejména pro zdravotníky přímého kontaktu, zásoby diagnostických souprav a léků jsou nutné. Výroba vakcín vyžaduje 2 3 měsíce a tvorba protilátek po očkování má interval nejméně další 3 týdny Scénáře možného ohrožení v České republice Česká republika se hodnotí mezinárodně jako low risk country. Naše zdravotnictví má však některé nevýhody: Jde o malou zemi se starší populací, s otevřenou ekonomikou a technickou a snáze zranitelnou civilizací. Hodnocení po záplavách v Praze komisí SZO bylo kladné: vysoká disciplína propuštěných a evakuovaných pacientů z příbřežních nemocnic; sledování evakuovaných pacientů zdravotníky, jejich vybavení léky. Znalost češtiny, jednotná kultura s kvalitní sociální úrovní i intelektem. Informace a dokumentace byly dostatečné a věrohodné. Ale po záplavách, opakovaných v oblasti Moravy se zvýšil počet sebevražd a ukázal na nedostatečné psychologické/psychiatrické podchycení rizikových skupin Mimořádné situace a krizové řízení Úkoly, cíle a možnosti, které charakterizují uvedené situace a momenty: zajišťuje se základní chod zdravotnických služeb, úkolem je zachránit co nejvíce životů a předejít dalším závažným postižením zdraví, třídění za krizových podmínek omezené záchrany preferuje děti a mladé jedince bez pokročilých polymorbidit a bez závislostí na sofistikované zdravotnické technice, činnost ve změněných, omezených a improvizovaných podmínkách v režimu krizového řízení. 67

68 I Katastrofy a hromadná neštěstí Opatření Akutní péče se zvýrazní, přičemž k ohroženým systémům, závislým na energetických zdrojích, náležejí zejména: elektřina: světlo, operační sály, výtahy, potrubní pošta, zobrazovací metody, chod dýchacích přístrojů a monitorů, chod inkubátorů, zajištění tepla a klimatizace aj., pohonné hmoty: dovoz léků, stravy, kyslíku, krve a krevních derivátů, odsun infekčního odpadu, dovoz prádla, doprava nemocných, IT: identifikace pacientů, UNIS, ULIS, zdravotnická dokumentace, laboratorní výsledky, přenos obrazové dokumentace CT, MR, EKG, angio atd. Pokračuje péče o chronické a specifické pacienty: rodičky, novorozenci, diabetici, psychiatričtí pacienti, hemodialyzovaní, uměle ventilovaní; přesunují se do nepostižených oblastí a zařízení s úvodní rezervou nutných léků a s avízem směrování. Odvolá se plánovaná elektivní operativa. Pacienti schopní propuštění z nemocnic přejdou do ambulantního sledování a zajištění. Při sdělných nákazách atd. se zákazy návštěv a další omezení řídí příkazy hygieniků. Praktičtí lékaři přejmou více péče. Ze studentů lékařství je možno zorganizovat skupiny instruovaných dobrovolníků. Navýší se rezervy krve a krevních přípravků (8 záložních transfuzních center v ČR), diagnostických souprav (infekce), antibiotik, antivirotik, zdravotnického materiálu a ochranných pracovních prostředků (dezinfekční prostředky, ústenky, brýle, čepice, empíry, rukavice, popř. respirátory, jednorázové ložní prádlo) podle charakteru krize. Rozšíří se informující pokyny zdravotníkům i laickému obyvatelstvu. Krizový štáb stanoví systém oznamování, podávání mediálních informací a výzev, spojení na IZS, vedení kraje a další instituce Podklady a dokumenty Základními právními dokumenty jsou krizové zákony z roku 2000 a plány krizové připravenosti ve zdravotnictví. Zahrnují: traumatologické plány: traumaplány a toxiplány, havarijní plány s vnitřní a vnější evakuací zdravotnických zařízení, pandemický plán, postup při teroristickém napadení zdravotnického zařízení. Jejich praktické procvičování probíhá za plného provozu a s energetickým zajištěním optimálního světla a tepla. Nevystihují dostatečně nouzové podmínky krize a výpadky energetických zdrojů za mimořádných situací. Z toho důvodu reálné mimořádné události vedoucí popř. k dlouhodobé krizi, narazí vzdor absolvovaným nácvikům na vnitřní nedostatky. Traumatologické plány ZZS a nemocnice absolvují pravidelné nácviky akutní fáze jeho aktivace s postiženými, která trvá přibližně 3 hodiny do zvládnutí přílivu akutních pacientů. 68

69 Zdravotnictví v energeticky a personálně krizových podmínkách 5 Havarijní plány jsou cvičeny ojediněle, obtížně za běžného provozu v blokových nemocnicích s velkým běžným pracovním zatížením. Pandemický plán je v nemocnicích teoreticky rozpracován a jeho prostředky připraveny v rezervě. Tvoří nárys krizového řízení vzniklé situace, kdy stupeň rizika varování SZO = 5 6, kdy možnosti přenosu z člověka na člověka ohrozí i Českou republiku a hlavní hygienik vyhlásí příkazy, konzultované politicky a s garancí vlády. Vybavení zejména ventilátory, ale i respirátory, je nedostatečné zejména směrem k populaci menších, školních a předškolních dětí. Nácvik záchranných akcí při teroristickém útoku se zdravotníky jako rukojmími je vzácný (Kolouch Fakultní nemocnice v Motole 2012) Připravenost a nedostatky Územní plány jsou zpracovány. Antidota jsou uložena a disponibilní při riziku z prodlení v Toxikologickém informačním středisku v Praze. Jsou zřízena krizová transfuzní centra v počtu osmi na Českou republiku s možnostmi mezikrajové spolupráce. Traumatologická a popáleninová centra pro děti i dospělé jsou ve stálém provozu. Operační střediska ZZS a jejich propojení s IZS jsou zřízena; musí mít flexibilní pracovníky, kteří jsou schopni okamžitého zaškolení při výpomoci v jiném kraji, postiženém nedostatkem specializovaných operátorů. Nemocnice mají traumacentra pro děti (3) i dospělé (11 + záložní); zřizují urgentní příjmy, nacvičují především akutní fáze traumaplánů ve virtuálních podmínkách. Byly stanoveny velké a fakultní nemocnice, které vytvářejí svými možnostmi záchyt, diagnostiku, ošetření a jsou schopny přemístit méně závažné pacienty do smluvních menších nemocnic Předpoklady a podmínky Elektronická zdravotnická dokumentace musí mít zásadní údaje i v psané, tj. listinné formě. Výcvik zdravotnického personálu musí mít jednotný systém; systémové musí být i zastavení elektivní operativy a zbytných opatření během krizové situace. Jsou nutné náhradní zdroje elektrické energie a kyslíku, stlačeného vzduchu, baterie pro zajištění světla a chodu monitorů, pro defibrilátory. Ústavní lékárna je vybavena rezervou nejnutnějších léků a oddělení zdravotnické techniky a výdeje SZM a BZM, ústavního prádla; kuchyně pro pacienty (i personál) mají rezervy podle smluv se závaznými dodavateli. Rezervy OOPP musí být v souladu s počtem ošetřujícího personálu a zejména personálu na exponovaných úsecích prvního kontaktu, intenzivní péče, porodnictví a operativy. Obyvatelstvo je tč. proočkováno proti chřipce asi v 7 %, mělo by být včas proočkováno proti pandemické chřipce z %, jakmile je znám její přesný typ. 69

70 I Katastrofy a hromadná neštěstí Obecná a vhodně prováděná informovanost nepoplašného rázu je trvalým úkolem zdravotnictví, sociálních sítí a hromadných sdělovacích prostředků. Komu se ukládají úkoly ve zdravotnických zařízeních? Zodpovědný je ředitel zařízení, jeho poradci, oddělení krizového managementu a krizový manažer. Setrvalými úkoly jsou: i v klidové fázi doplňovat plány pro CBRNE, doplnit je pro období déletrvající krize, zajistit výpomoc personálu pro krizové podmínky smluvně mezikrajskými dohodami, cvičit svůj zdravotnický personál i v odlišných funkcích pro nouzové podmínky Plán a nácvik konkrétních opatření, např. při výpadku elektrického proudu Nejvíce a akutně ohroženými pracovišti jsou resuscitační a intenzivní péče, operační sály, pracoviště zobrazovacích metod, prostory urgentního příjmu, klimatizace podzemních zdravotnických pracovišť, laboratorní pracoviště a výtahy ve výškových budovách monoblokových nemocnic. Okamžitá a konkrétní opatření vytvářejí specifický algoritmus: Které zdroje s jakou kapacitou a jak dlouho budou ve funkci? Pokryjí i činnost rtg + CT + MR atd.? Nebo lze využít k orientaci jen bateriové svítilny, zářivky, přičemž dýchací přístroje bude nutno nahradit ručními samorozpínacími vaky? Bude třeba ohlásit mimořádnou událost nejen vnitřnímu krizovému štábu, ale i do přednemocniční neodkladné péče a odklonit příjmy? Na jak dlouhou dobu je nutno s výpadkem počítat? Kam přepojit které okruhy jsou nezávislé? Je postižen zdroj nebo vedení? Jaké extrémně nouzové zdroje máme alespoň k osvětlení při překladech pacientů reflektory vozů, laryngoskopy a fibroskopy, čelovky jako spotové osvětlení pro dokončení výkonů? Zapne se do 20 sekund náhradní zdroj? Nebo je porušeno vedení? Pokud se zapne náhradní zdroj, lze si dovolit náročné rtg snímky na lůžku nebo pouze nouzový chod monitory, operační lampy, IT? Mobily se užijí jen služební a šetří se s nimi i s bateriemi na noční provoz, kdy denní světlo nebude k dispozici. Na všech odděleních se distribuují baterky z připravené rezervy do nutných míst (WC, chodby, schodiště; sestry, lékaři). Operativa se dokončí, další pacienti se nepremedikují, všichni jsou informováni; většina schopných pracovníků i pacientů nejčastěji rozesílá SMS nebo hovoří svými mobily se zprávami svým nejbližším; provozy mobilů kromě služebních se ukončí. Zkontrolují se výtahy, rizikové úseky. Při déletrvajícím výpadku, postihujícím krevní banku a transfuzní centrum se evakuují krevní rezervy do transfuzních lednic náhradního/smluvního pracoviště, zmražená plazma do mrazniček určeného pracoviště. 70

71 Zdravotnictví v energeticky a personálně krizových podmínkách Zkušenosti ze světa a jak se z nich poučit V posledních letech se opakovaly dotazníkové akce, které měly z odpovědí laických i zdravotnických respondentů zjistit, kolik obyvatel/zdravotníků by v případě katastrofy/krize/pandemie nastoupilo, popř. nenastoupilo do práce, odjelo z velkého města (Londýn). Dvě ukazují přesvědčivě, že nejméně 30 % zdravotníků do práce při katastrofě, krizi a riziku infekce nepřijde. Nejvyšší absentismus bude u mladých sester a mladých lékařek, v největším počtu přijdou starší lékaři; personální deficit bude značný na technickém úseku. Situaci nezlepší finanční odměny, ale důvěra ve vedení a vybavenost ochrannými prostředky, pravidelné střídání v nasazení a převzetí péče o malé děti (tab a 5.3). Tab. 5.2 Dotazník: Půjde do práce pracující v Londýně za katastrofy/krize? [Gunn, SWA. J. Hum. Med., 2006, 5(4)] Půjde do práce pracující v Londýně za katastrofy/krize? ano (%) ne (%) veřejný sektor zůstane v Londýně pokusí se Londýn opustit 8 28 soukromý sektor zůstane v Londýně pokusí se Londýn opustit 6 42 Tab. 5.3 Dotazník: Pandemie chřipky hrozba 2008; 187 pracovníků ve zdravotnictví [Irvin, CB. Prehosp. Disast. Med., 2008, 23(4), p ] 42 % by přišlo do práce, spíše lékaři než sestry přijdou spíše muži než ženy nejvyšší absentismus = pracovníci THP důvěryhodný zaměstnavatel rozhodnutí většinově podmíněno důvěrou zajištění ochrannými prostředky dostatečné informace finanční odměna méně podstatná Závěr: početní pokles zdravotnického personálu až o 43 % Poznatky z katastrof a krizí za posledních 10 let v podmínkách, srovnatelných s Českou republikou Hurikán Katrina New Orleans záplava města a nemocnic v sociálně slabých čtvrtích evakuace bez systému, neúplná; ihned světla v nemocnici ex, WC neužívat, vodu šetřit, každý pacient baterka; léky proti průjmu všem, centrální žilní katétry ex, bezezbytková suchá strava, balená voda z rezervy podle norem UNDAC; 71

72 I Katastrofy a hromadná neštěstí střelba na přeplněném stadionu bez léků a evakuace; výpomoc zdravotníky zvenku : nejvíce se osvědčili lékaři bez úzkých specializací a s psychickou odolností; metody vyšetřování a sledování fyzikální, ne elektronické; mobily a PC ex; zdravotnická dokumentace ručně s kopiemi; nejvýznamnější léky: ATB, analgetika, inzulin nevyžádaná eutanazie na ICU s dlouhodobě ventilovanými pacienty při výpadku pohonu ventilátorů a kyslíku případ posléze souzené vedoucí intenzivistky dr. Anne Pue. Zemětřesení Northridge Kalifornie výpadek všech energetických zdrojů, porušení statiky budov; evakuace 8 nemocnic (z celkového počtu 91 nemocnic celého státu); ICU pacienti všech věkových kategorií včetně; šest nemocnic okamžitě, ostatní do 2 hodin, poslední do 72 hodin; personál zvyklé činnosti: matrace-přesuny, AMBU vaky-upv, infuzní vaky pod záda; LZS operační střediska celé země: okamžitý plán směrování pacientů; silnice nesjízdné, jen % personálu povolaného z rezervy mohlo přijet. Rukojmí divadlo Dubrovka Moskva 750 rukojmí vč. cizinců v naplněném divadle ve středu městské megaaglomerace s více než 10 mil. obyvatel; unikli jen herci za scénou po 1. dějství při rozpoznání rizika; ochromující překvapení bez vzniku paniky; zadržení rukojmí na 3 dny a časný ranní zásah neinformovaných zachránců bez antidot; klimatizací v.s. vehnán karfentanil a halotan? nejbližší nemocnice těsně předem telefonicky dotázány na zásobu naloxonu, přesto kromě jednoho pacienta dostali ostatní pouze atropin; mezi nasazenými zachránci a rukojmími rovněž četné oběti; toxikologické analýzy známy u tří repatriovaných Němců: brom v.s. z halogenovaného uhlovodíku halotanu, další údaje nesděleny. 11. září World Trade Center New York obětavá až hrdinská a okamžitá pomoc hasičů na místě; po 2 3 letech masové žádosti o odškodnění; po 7 letech konstriktivní bronchitidy; soudní procesy: neinformovanost o riziku: prach, toxické plyny, nevybavení ochrannými prostředky, bronchitidy, astma, dušnost, ztráta ekonomicky lukrativních pracovních míst, snížení možností rodiny a pokles vzdělání dětí. 72

73 Zdravotnictví v energeticky a personálně krizových podmínkách 5 SARS vysoce virulentní virová nákaza globalizace rychlé globální rozšíření leteckou dopravou; zcela nový koronavirus; nemožnost očkování; přenos z člověka na člověka kašlem, aerosolem, z GIT (stolicí); 50 % obětí = zdravotníci v linii prvního kontaktu v terénu i v nemocnici; s umělou ventilací ani léčbou ATB nezlepšena prognóza při postižení plic; pohotová a kategorická reakce SZO = zábrana dalšího globálního šíření. Shiga toxin 2006 USA epidemické kritické enteritidy přenosné stravou, od roku 1993 již 26. vzplanutí epidemie infekce; toxické E. coli O157:H7; TMA trombotické mikroangiopatie vedou k rychlému selhání ledvin; 26 států USA 199 osob: 3 úmrtí a vysoké % závažné nemocnosti; velkochovy (hovězí skot) a velkopěstírny (zelenina) = hlavní rizika; špenát syrový: letecký transport globálně: fast food bistra; zdroj: Kalifornie, producenti Natural Selection Food of San Juan Bautista EHEC enterohemoragické E. coli evropská epidemie epidemie s krvavými průjmy a selháním ledvin; nejasnost o zdroji, ložisku v.s. klíčky z oblasti Egypta (?); rychlá mezinárodní spolupráce hygieniků a genetiků; dostatek hemodialyzačních přístrojů. H1N1 chřipka hrozba pandemie zastavena překvapivé rizikové skupiny: mladí, zdraví jedinci, těhotné; nejzávažnější ARDS formy s ventilodependencí až s nutností mimotělní oxygenace; etická i odborná nejistota o civilní triáži při nedostatku ventilátorů snaha o jednotný systém rozhodování; rychlá mezinárodní spolupráce genetici, výroba vakcín, velké státní investiční akce. Hurikán Sandy USA kvalitní předpověď satelity, sociální sítě, hromadné sdělovací prostředky; preventivní evakuace minimum obětí při kombinaci hurikánu a záplav; využití zkušeností sociální sítě, chráněná komunitní centra pro funkčně potřebné občany; vysoce stresové situace pro obyvatelstvo: výpadek elektřiny black-out, nesjízdnost silnic, nedostatek pohonných hmot psychologické extrémy, ale bez násilí a střelby. Literatura DAUGHERTY, EL., ROBINSON, I. Preparing your intensive care unit to respond in crisis: Considerations for critical care physicians. Crit. Care Med., 2011, 39(11), p

74 I Katastrofy a hromadná neštěstí DRÁBKOVÁ, J. Řízení krizových situací v energetice a jejich dopad na zdravotnictví. Odborná konference IIR, Praha ; Ref. Výb. Anest. Res. Intenz. Med., 2009, 56(4 5), s DRÁBKOVÁ, J. Reakce nemocnic na kolaps kritické infrastruktúry. Brno : MEKA, ; DRÁBKOVÁ, J., KOUTEK, J. Nemocnice při katastrofě z psychologického pohledu. Ref. Výb. Anest. Res. Intenz. Med., 2009, 56(1), s FARMER, JC. The evolving role of critical care medicine in disaster medicine response. ICU Management, 2006, 6(3), p. 14, 25. FRANC-LAW, JM., BULLARD, MJ., DELLA CORTE, F. Accuracy of computer simulation to predict patient flow during mass-casualty incidents. Prehospital Disast. Med., 2008, 23(4), p CHAMPNER, M., MOBLEY, J. Hospital disaster response: are you really prepared? ICU Management, 2009, 9(3), p. 6 7, IRVIN, CB., CINDRICH, L., PATTERSON, W., SOUTHALL, A. Survey of hospital healthcare personnel response during a potential avian influenza pandemic: Will they come to work? Prehospital Disast. Med., 2008, 23(4), p JAN, S., LURIE, N. Disaster resilience and people with functional needs. New Engl. J. Med., 2012, 367(24), p KOENIG, KL., SCHULTZE, CH. Disaster Medicine: Comprehensive Principles and Practices. Cambridge : Cambridge University Press, MATHESON, IDM., HAWLEY, A. Making sense of disaster medicine. A hands-on guide for medics. London : Hodder Arnold, MERCHANT, RM., ELEMER, S., LURIE, N. Integrating social media into emergency- -preparedness efforts. New Engl. J. Med., 2011, 365(1), p NEKLAPILOVÁ, V. Hromadný výskyt poraněných po explozi. Ref. Výb. Anest. Res. Intenz. Med., 2005, 52(3), s NEKLAPILOVÁ, V. Nečekané oběti plynu v Moskvě: Lékařská toxikologická perspektiova. Ref. Výb. Anest. Res. Intenz. Med., 2011, 58 (Suppl. 4 5), s NEKLAPILOVÁ, V. Havárie nukleárních elektráren 2011 současná rizika a medicína katastrof. Ref. Výb. Anest. Res. Intenz. Med., 2011, 58 (Suppl. 4 5), s REDLENER, I., REILLY, MJ. Lessons from Sandy. Preparing health systems for future disasters. New Engl. J. Med., 2012, 367(24), p ROASIFORTE, JD., CUSHMAN, LG. Disaster preparation and management for the Intensive Care Unit. Curr. Opinion Crit. Care, 2002, 8(6), p RYAN, J., MAHONEY, PF., GREAVES, I., BOWYER, G. (Eds) Conflict and Catastrophe Medicine. A Practical Guide. London : Springer, WAHL, M., ÖRTENWALL, P., HEDELIN, AHE., KHORRAM-MANESH, A. Pandemic in the ICU. ICU Management. 2009, 9(3), p WILGIS, J. Strategy for providing mechanical ventilation in a mass casualty incident. Distribution versus stockpiling. Respiratory Care, 2008, 53(1), p

75 Humanitární pomoc postiženému obyvatelstvu 6 6 Humanitární pomoc postiženému obyvatelstvu Štefan Pacinda Humanitární pomoc je souhrn opatření v materiální, duchovní, zdravotní, sociální a právní oblasti, které poskytují jednotlivci, skupiny, spolky, státní i nestátní organizace ve prospěch obyvatelstva, postiženého následky mimořádných událostí. 6.1 Směry humanitární pomoci Provedená analýza prokázala potřebnost ustavení pracovní skupiny, složené ze zástupců státní správy, obecní samosprávy a zástupců humanitárních organizací, která by pomáhala realizovat a koordinovat humanitární pomoc. Církevní, humanitární a charitativní organizace ve spolupráci se státní správou poskytují humanitární pomoc v několika rovinách: Poskytování náboženské pomoci je jedním z úkolů civilní obrany ( Dodatkové protokoly k Ženevským úmluvám Sb. zák. č. 168/1991 čl. 61 ). Náboženskou pomocí, jejímž cílem je poskytování duchovní služby a náboženské posily člověku v mimořádných situacích, provádí duchovní personál. Jde nejen o pomoc raněným a umírajícím, ale i o pomoc personálu, provádějícímu záchranné práce. Základem pak je stanovení pravidel pro poskytování náboženské pomoci postiženým a strádajícím osobám při mimořádných situacích. Psychologická pomoc si klade hlavní úkoly v oblasti psychologické pomoci postiženému obyvatelstvu. V posledních letech se zvyšuje potřeba profesionální psychologické pomoci. Pomoc v této oblasti potřebují nejen postižení obyvatelé, ale i záchranáři, kteří pomoc realizují. Materiální a finanční pomoc vytváří materiální finanční podmínky pro realizaci základních životních potřeb obyvatelstva, postiženého mimořádnou událostí. Materiální pomoc rozebírá zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy a o změně některých souvisejících zákonů, kde v 7, 8 a 9 stanoví krajskému úřadu a obci úkol zabezpečovat nezbytnou dodávku k uspokojení základních životních potřeb na svém území. Pravidla pro realizaci humanitární pomoci jsou pak uvedena v nařízení vlády o stanovení pravidel zapojování do mezinárodních záchranných operací, poskytování a přijímání humanitární pomoci a náhrad výdajů, vynakládaných právnickými osobami a podnikajícími fyzickými osobami na ochranu obyvatelstva. Hlavní podíl na realizaci materiální pomoci obyvatelstvu, postiženému mimořádnou událostí, má stát. Přínosem církevních, humanitárních a charitativních organizací je pak rychlost a efektivita prováděné humanitární pomoci, možnost působit na postiženém území dlouhodobě, jakož i schopnost prokazatelné a adresné humanitární pomoci. 75

76 I Katastrofy a hromadná neštěstí 6.2 Úkoly a činnosti Humanitární, církevní a charitativní organizace jsou schopny v případě potřeby plnit následující úkoly a činnosti při pomoci obyvatelstvu postiženému mimořádnou situací: pořádat sbírky humanitární pomoci v jeho prospěch, provádět a organizovat dopravu materiální pomoci na místo určení, poskytovat pomoc při záchranných pracích, psychologické působení mezi postiženým obyvatelstvem (ranění, šokovaní, osoby bez přístřeší, bez majetku a osoby, které ztratily blízkého člověka), působení mezi záchrannými jednotkami (duševní psychologická podpora), působení proti asociálnímu chování obyvatelstva (krádeže, výsměch, odmítání pomoci a jiné), pomáhat při výdeji prostředků individuální ochrany ve výdejních střediscích, při ukrytí osob v úkrytech, při evakuaci osob v evakuačních a přijímacích střediscích, nástupních a výstupních stanicích a v místech nouzového ubytování, pomáhat při realizaci nouzového zásobování, při uklidňování obyvatelstva v případě vzniku složitostí v zásobování, podílet se na potlačování negativních jevů, pomáhat při nouzovém ubytování, při sjednocování rodin v místech nouzového ubytování a provádět duchovní a psychologickou pomoc v místech nouzového ubytování, pomáhat při výdeji a rozdělování materiální pomoci postiženým, pomáhat při přípravě stravy pro postižené a záchranáře, pomáhat při zabezpečení nouzového ubytování pro postižené, na základě vypracovaných a předem schválených havarijních plánů území pracovat v krizových štábech krajů, okresů, měst a obcí, aktuálně informovat o potřebách humanitární pomoci na postiženém území, spolupracovat s médii, případně působit mezi obyvatelstvem, realizovat pracovní výpomoci na postiženém území, organizovat dobrovolnické činnosti, v součinnosti se státními orgány se spolupodílet na pohřbívání mrtvých, jejich identifikaci, materiální, duchovní a psychologické pomoci pozůstalým. Při poskytování náboženské pomoci je vhodné vytvořit vazby mezi státními a církevními orgány a organizacemi a respektovat následující skutečnosti: formy a způsoby realizace náboženské pomoci zapracovávat do havarijních plánů, poskytovat informace zástupci církví; vytvářet pracovní kontakty mezi státními orgány a nevládními a církevními organizacemi jak v období klidu, tak při řešení mimořádné události, začleňovat zástupce nevládních a církevních organizací do krizových štábů a tím vytvářet podmínky pro účinnou spolupráci, umožnit církvím a humanitárním organizacím poskytovat náboženskou a humanitární pomoc v místech mimořádné události; personál nevládních organizací provádí tuto pomoc na základě uzavřené smlouvy s orgány státní správy a samosprávy; je proškolen, poučen a vybaven potřebnými dokumenty, orgány státní správy poskytují církevním a humanitárním organizacím podporu při plnění náboženské a humanitární pomoci, 76

77 Humanitární pomoc postiženému obyvatelstvu 6 církevní a humanitární organizace, spolupracující v krizových štábech, plní jejich usnesení a realizují úkoly na ně kladené na základě plné morální zodpovědnosti za jejich splnění. 6.3 Nutnost spolupráce Úzká spolupráce orgánů státní správy, církevních, charitativních a humanitárních organizací je důležitým předpokladem pro účelné, efektivní a adresné provádění humanitární pomoci postiženému obyvatelstvu. Ve spolupráci státních složek s nevládními organizacemi lze spatřovat perspektivní a progresivní složku realizace pomoci obyvatelstvu postiženému mimořádnou událostí, v celé její šíři a rozmanitosti. 77

78 I Katastrofy a hromadná neštěstí 7 Řešení lidských ztrát v prostředí mimořádných událostí Jaroslav Mangl Lidské ztráty při MU v podmínkách narušené kritické infrastruktury státu se musí předpokládat a nelze je v krizových plánech vynechat. Problémem se stává předem počtem neurčená masa mrtvol, které se musí co nejdříve pohřbít na co nejvhodnějším místě a co nejrychleji. Smrtí nastává okamžitý rozklad mrtvoly. Tento rozklad zajišťuje pomocí cévního řečiště krev, která obsahuje patogenní mikroorganismy. Dalším pomocníkem při rozkladu mrtvoly jsou střeva uložená v břišní dutině. Zvláště v tlustém střevě jsou obsaženy hnilobné bakterie. Ve střevech jsou přítomny ještě za života jedince. Dalším významným faktorem je hmyz, prakticky všechny druhy much. Při rozkladu mrtvoly autolýze se uvolňují plyny v břišní dutině, a to tak silně, že mrtvola může prasknout a rozkládající se obsah břišní dutiny je vyvržen mimo břišní dutinu jedince. Výsledkem s největší pravděpodobností bude výskyt, šíření a epidemie nakažlivých chorob včetně otřesných podmínek pro přeživší. Příkladem je asi mrtvol 3 dny po zemětřesení na Haiti (údaje o počtu mrtvol se značně liší v rozsahu tisíc obětí) a media informují: V Port-au-Prince je přes den téměř třicet stupňů a lidem chybí pitná voda. Hrozí šíření nemocí, márnice jsou přeplněné, mrtvé není kam pohřbívat, a tak se ulicemi začíná šířit nesnesitelný zápach z tlejících těl. Obyvatelé metropole na několika místech zablokovali silnice barikádami z mrtvých těl. Oznámil to fotograf časopisu Time, Shaul Schwarz, který zátarasy viděl na dvou místech města. Podle záchranářů lidé mezi sebou vzájemně bojují o vodu, které se nedostává. Zdroj: 15. ledna 2010 ČT24 Podcenění, včasné neřešení, opomenutí či absence podkladů pro řešení problematiky lidských ztrát, a to již v samotné přípravě krizových plánů na řešení mimořádných událostí se v podmínkách samotné mimořádné události bude jevit jako fatální selhání s kritickými následky pro celou komunitu zasaženou mimořádnou událostí. Jedná se především o přípravu krizových plánů obsahujících síly a prostředky (SaP) k odstranění lidských ztrát, zpracování hydrogeologických posudků pro uvažovaná společná pohřebiště, vyhlášení stavebních uzávěr na předpokládaná společná pohřebiště, zajištění financování pro plánované opatření v krizových plánech. Řešení lidských ztrát v podmínkách nenarušené infrastruktury státu a narušené infrastruktury státu se diametrálně liší. 7.1 Řešení lidských ztrát včera, dnes a zítra z pohledu narušené infrastruktury státu Vhodným příkladem řešení lidských ztrát pro období VČERA je druhá světová válka, zvláště nacistické Německo a jeho HOLOCAUST. Holocaust byla továrna na vraždění milionů jedinců, výsledkem této činnosti byly miliony mrtvol, kterých se musel vrah zbavit. S německou důkladností se o to snažil ekonomicky pomocí vězňů, kteří mrtvoly museli zbavit vlasů a všech cenností, zubních náhrad, bot, oblečení a holá těla byla v kremačních pecích zpopelňována. Po roce 78

79 Řešení lidských ztrát v prostředí mimořádných událostí vraždění dosahovalo takových rozměrů, že se prováděly pokusy pálit hromadně mrtvoly na volném prostranství pomocí nafty, neboť krematoria nestíhala. Výsledek byl nad očekávání špatný, zpopelnění bylo nedokonalé. Proto bylo rozhodnuto o zřízení masových hrobů, kam byly po vraždě mrtvoly vhazovány a následně určenými vězni zaházeny zeminou. Obdobně z období VČERA bylo zacházeno s mrtvolami lidí, kteří přišli o život v důsledku přírodních katastrof. Tyto mrtvoly, pokud byla známa jejich totožnost, si mohli alespoň příbuzní uložit do svých hrobů na rozdíl od mrtvol z období Holocaustu. Neztotožněné mrtvoly přírodních katastrof byly uloženy do společného hrobu. DNES je pohřbení většího množství mrtvol při narušení kritické infrastruktury státu prováděno podobně a hygiena má absolutní přednost před pietou. Když se z mrtvoly stane kadáver, těžko již mluvit o pietě. Pieta přijde až později, v době uzavření společného pohřebiště pro organizované ukládání mrtvol a jeho prohlášením za pietní pohřebiště. Jedním z novějších poučení je zemětřesení na Haiti z ledna roku 2010, kde jsou lidské ztráty uváděny v počtu tisíc. Ztotožněná těla si pohřbili příbuzní sami a neztotožněná těla byla pomocí těžké techniky svážena do společných neorganizovaných hrobů (obr. 7.1, viz barevná příloha). Nikdo neví, co nás ZÍTRA může postihnout, ale s lidskými ztrátami musíme vždy kalkulovat. Proto si zkusme představit nikoliv lokální MU, ale MU, která zasáhne dlouhodoběji třeba několik států EU a dojde ke zhroucení rozvodné sítě elektřiny a její dopady na kritickou infrastrukturu státu a na občana samotného. Modelová situace Pro větší představu je třeba si představit modelovou situaci řešení lidských ztrát v prostředí plné infrastruktury státu. MU, která připravila o život polovinu města o obyvatelích, žijících v rodinných domech a panelákových sídlištích, tj mrtvol, se bude řešit daleko jednodušeji, když máme k dispozici SaP celého státu, než ta samá MU při narušené nebo úplně chybějící infrastruktuře státu, kdy máme pouze holé ruce a v zasažené oblasti by mělo dále žít několik tisíc lidí přes výskyt mrtvol, které nestačíme pohřbít. V této situaci budou muset všichni přeživší oblast MU opustit do předem určených záložních prostorů. 7.2 Princip pohřbívání Pohřbívání mrtvol a zvířecích kadáverů do země zajistí přirozené zetlení biologického materiálu-mrtvoly. Mikroorganismy obsažené v půdě a v samotné mrtvole a hmyz zajistí další rozklad mrtvol v řádu několika let. Přibližně po 3 letech zmizí z kostry veškeré měkké tkáně a po 7 letech zůstávají jen kosti v závislosti na kvalitě půdy. Plánování společných pohřebišť Při přípravě krizových plánů je třeba počítat i s plány na řešení lidských ztrát. Řešení lidských ztrát není jen o tom, kde připravit společné pohřebiště. Musíme mít na zřeteli také ekonomickou stránku, tedy finanční zajištění pro SaP, které budou lidské ztráty řešit, a pro hydrogeologický průzkum. Vytipované oblasti (obr. 7.2, viz barevná příloha) pro založení společného pohřebiště v katastru obce je nutné projednat na zastupitelstvu obce a požádat o změnu územního plánu, vyhlásit stavební uzávěru, vypracovat stavební 79

80 I Katastrofy a hromadná neštěstí plán společného pohřebiště v souladu se zákonem o pohřebnictví 256/2001 Sb. Jedině tento postup zajistí, že na vytipované lokalitě nedojde v průběhu let k jiné zástavbě. Společná pohřebiště musí být daleko od vodních zdrojů pro zásobování pitnou vodou. Výstavba společného pohřebiště Základem výběru vhodného místa pro založení společného pohřebiště má být hydrogeologický průzkum vytipované lokality. Spodní vody musí být minimálně 1 m pod dnem společného hrobu. Ideální zemina je ta, která má nejmenší obsah jílu pro zajištění co nejlepších podmínek pro tlení biologického materiálu. Voda a jíl konzervuje nebo zpomaluje přirozené tlení mrtvol. Založení společného pohřebiště pro řešení lidských ztrát musí mít řád a pořádek. Znamená to tedy, že vždy (když není plán společného pohřebiště součástí krizového plánu) bude vytvořen plán pohřebiště. Plán společného pohřebiště musí mít označené místo společného hrobu, uvedenou hloubku, délku a šířku hrobu, včetně počtu uložených mrtvol (obr. 7.3). Vždy se snažíme ztotožněné mrtvoly pohřbít do horní vrstvy a jejich místa řádně označit. Společné pohřebiště musí být jasně označené v terénu a na mapě. V protokolu o založení společného pohřebiště musí být mimo jiné uvedeno, kdo rozhodl o zřízení předmětného společného pohřebiště, rozměry, počty mrtvol, soupis ztotožněných mrtvol, jmenný seznam hrobníků a komu je z katastrálně komunální správy společné pohřebiště předané. V případě, že to podmínky dovolují, můžeme mrtvoly označit číslem a v protokolu u mrtvoly uvést pohlaví, přibližný věk, barvu vlasů, různá znamení na těle (jizvy, mateřská znaménka atd.), popis oblečení, soupis cenností a místo uložení ve společném hrobě podle plánu pohřebiště. Musíme počítat na 1 mrtvolu minimálně s prostorem k vytěžení o rozměru cm. Nesmíme zapomenout, že vrchní řada těl musí mít k úrovni povrchu alespoň 70 cm zeminy a počítáme se 150 cm zeminy na navršený rov. Připravený společný hrob na začátku vyměříme, očíslujeme a vyznačíme hrobová místa či sekce a podle nich pohřbíváme. V tísňové situaci, kdy neexistuje žádné připravené místo, či plán společného pohřebiště si musíme pomoci sami. Je třeba počítat na 1 mrtvolu 3 m 3 zeminy k vytěžení. Mnohdy je také možno využít stávající hřbitov, který má ještě volný prostor k pohřbívání, různé terénní prolákliny, které se jednodušeji zavezou zeminou. Vždy je třeba vyvarovat se stálé přítomnosti vody a jílu v hrobě. Dovolí-li to půdní podloží, můžeme plánovat až čtyřpatrový společný hrob, na který je již potřeba těžká technika k jeho vyhloubení. Pro ruční výkop dvoupatrového hrobu plně dostačuje hloubka dna 230 cm. Šířka společného hrobu je 200 až 300 cm, nebo podle potřeby obsluhy ukládající mrtvoly. Mrtvoly je nejlépe ukládat pomocí látky, deky, prostěradla, které se protáhne pod mrtvolou, nebo se na ně mrtvola navalí, naloží se na dopravní prostředek, odveze k uložení na společné pohřebiště a pomocí látky uloží na přiřazené hrobové místo. V případě mrtvol uložených v hygienických vacích, je nutné tyto vaky v hrobě roztrhnout nebo otevřít tak, aby zemina měla co největší kontakt s tělem mrtvoly pro zabezpečení bezproblémového tlení. Ztotožněné mrtvoly, které mají pozůstalé, jež je chtějí sami pohřbít jinde, nechť jsou jim vydány. V hrobech nepoužíváme žádnou desinfekci nebo vápno zabrzdíte tím proces tlení! Vápno či jiné desinfekce se v případě potřeby aplikují na vrchní vrstvu zeminy, která uzavřela společné pohřebiště. Označujte společné pohřebiště například takto: Název pohřebiště (Pod lipami), pohřebiště A (A, B, C, D, může tam být více společných hrobů), oddíl 2 (pohřebiště může mít více sekcí), hrob (při dvouvrstvém uložení) (obr. 7.4 až 7.7, viz barevná příloha). 80

81 Řešení lidských ztrát v prostředí mimořádných událostí 7 Společný hrob 4 patra/2 sekce délka dle potřeby nebo možnosti zemina mrtvola spodní voda Obr. 7.3 Skica návrhu společného organizovaného hrobu Síly a prostředky Síly a prostředky (SaP), které máme k dispozici pro řešení lidských ztrát, musí být, s ohledem na jejich práci, vyčleněny od ostatních SaP, které jsou nasazeny na řešení MU. Krizový plán v tomto ohledu musí počítat se samostatným ubytováním, stravováním a hygienou všech sil, které jsou nasazeny na řešení lidských ztrát, a zajistit jejich ochranné pomůcky (omyvatelné oblečení, čepice, ochranný obličejový štít, obličejový filtr, rukavice gumové, chemické, holínky). Nezapomínáme na zřízení hygienického filtru pro vstup do chráněné zóny pro síly a prostředky, včetně pravidelného odmoření prostředků na transport mrtvol a používané nářadí a prostředky. Pro uvažované síly je vhodné naplánovat psychologická školení, jako přípravu na práci, která je eventuálně čeká. Uchovávání mrtvol před pohřbením Mrtvoly před pohřbením se nejčastěji uchovávají z důvodu ztotožnění, pitev a odběrů DNA pro pozdější ztotožnění. Nejvhodnější k tomuto účelu jsou chlazené místnosti, průmyslové chladírny a mrazírny, ledové plochy zimních stadionů, použití suchého ledu. Jestliže nejsou výše uvedené chlazené prostory k dispozici, musí se mrtvoly bezodkladně pohřbít. Smrt z ozáření Pohřbívání ozářených mrtvol má svá specifika. Za nenarušené infrastruktury státu se ukládají k jadernému odpadu. Jsou zality do betonových sarkofágů. V případě narušené infrastruktury státu musíme vytipovat vhodná místa k uložení ozářených mrtvol na 81

82 I Katastrofy a hromadná neštěstí suchém místě a uložit je co nejhlouběji. Máme-li možnost, použijeme beton k uzavření společného hrobu a zbytek zasypeme zeminou a společné pohřebiště řádně označíme značkou pro radioaktivitu. Kremační technologie Kremační technologie je spalování mrtvoly v kremační peci za určité teploty. Kremační technologie spočívá v tom, že vlivem teploty se uvolňuje tuk z mrtvoly, odhořívá na oblečení a dřevěné podložce (rakvi), teplem zplynovatí a odhoří. Doba zpopelnění je přibližně minut. Další možností je venkovní kremace mrtvoly, kdy potřebujete asi 300 kg suchého dřeva složeného do hranice, na kterou se uloží mrtvola. Doba zpopelnění asi minut. Problematika lidských ztrát je velmi náročná a podcenění přípravy na tuto skutečnost se může významně vymstít při řešení MU nejenom v krizových plánech, ale zejména v realitě. Názvosloví použité v kapitole Mrtvola je úřední název zesnulé osoby. Kadáver je mrtvola-zdechlina zvířete. Autolýza je rozklad mrtvého těla. Tlení je přirozený rozklad mrtvoly v zemi. Hrob je místo pro organizované pohřbení mrtvoly. Masový hrob je většinou neorganizované označení uložení osob zemřelých násilnou smrtí. Společný hrob společné pohřebiště, je pohřebiště pro uložení většího počtu zemřelých nenásilnou smrtí organizovaně nebo neorganizovaně. Krizový plán je souhrnný plánovací dokument, kterým orgány krizového řízení plánují své věcné a územní působnosti, opatření a postupy pro případ řešení krizové situace, která dosáhla takové úrovně, že k jejímu řešení je nezbytné použít mimořádná opatření. Hydrogeologický průzkum je stanovení výšky hladiny spodní vody a kvality půdy ve vztahu k jílu. Tlecí doba je doba přirozeného rozkladu mrtvoly v zemi. Kritická infrastruktura státu kritickou infrastrukturou se rozumí výrobní a nevýrobní systémy a služby, jejichž nefunkčnost by měla závažný dopad na bezpečnost státu, ekonomiku, veřejnou správu a zabezpečení základních životních potřeb obyvatelstva. Smrt je ukončení životních funkcí jedince a vysvobození z umírání. Umírání je stav, který vede ke smrti jedince. Tohoto stavu se za svého života nejvíce obáváme. 82

83 Environmentální rizika a nové mimořádné situace 8 8 Environmentální rizika a nové mimořádné situace Jarmila Drábková Environmentální rizika a s nimi spojené mimořádné události a krize se staly od konce 20. století globálně velmi zdůrazňovaným tématem. Ujala se ho WHO ve své sérii publikací Health and Global Environmental Changes s jejich podrobnými popisy a globálními doporučeními, rozpracovávanými i pro jednotlivé kontinenty a jejich regiony. Pohled dlouhodobý versus aktuálně akutní K dlouhodobým a poměrně pozvolna se vyvíjejícím nepříznivým změnám se řadí změna klimatu a ekologické změny. Dříve byly považovány za mimoevropské, ale v budoucnosti i zde lze předpokládat změny životního stylu, změny ve strategických komoditách a posun v přenosu chorob. Akutní environmentální mimořádné události, katastrofy a krize jsou vyvolány fyzikálními a chemickými procesy v životním prostředí, často již uměle utvářeným obyvateli/občany. Mají vliv na životy a zdraví somatické i psychosociální, na zdravotnictví, na jeho systémy a úroveň připravenosti. V dějinném pohledu se k přírodním živlům a katastrofám starověku připojil technologicky vybavený věk s průmyslovou i sociální složkou. Globální paradigma V civilním životě společností byly vytipovány základní kategorie: klasické přírodní a technické, popř. kombinované mimořádné události a krize dosud nejpočetnější, terorismus v rizikových lokalitách včetně vzdušné civilní dopravy, davové násilí vyčleněných skupin např. na stadionech, individuální likvidace nepohodlných osob, napadení počítačových sítí sociálních a navigačních, blokáda komodit zajišťujících přežití rezervoárů pitné vody, kontaminace potravin, zničení úrody, farmakologické a další ovlivnění obyvatelstva/občanů dysforetiky, imobilizancii, infrazvukem, toxickými látkami. 8.1 Témata v Evropě Pro environmentální mimořádné události jsou hranice států v Evropě iluzorní, klima se považovalo dosud z hlediska globálních katastrof za poměrně mírné. Strategie pro jejich prevenci, taktika a vybavenost pro jejich zvládnutí jsou v jednotlivých evropských zemích svébytné se vzájemnou pomocí a podporou. WHO vytipovala evropská rizika a zadala hlavní témata cestou svých kanceláří ke konkrétnímu rozpracování Česká republika přijala téma vlny veder a jejího účinku na lidské zdraví. 83

84 I Katastrofy a hromadná neštěstí Základní evropská témata: náhlé záplavy a přívalové deště inverze nové rizikové infekce vlna veder Perspektivně nabývají na významu: arktická zima občanská neposlušnost a vykolejení z chodu společnosti black-out rozsálý výpadek zdrojů energie a dopad na zdravotnictví hackersky vyvolané selhání sítí a zneužití sociálních sítí 8.2 Environmentální rizika a krize, mimořádné události a připravenost prevence: znalosti, organizace, technická připravenost, psychosomatická odolnost obyvatelstva a její systematické posilování: znalosti o krizi co učinit, kam se obrátit, logistika priorit a volba správných postupů, systém využití masmédií a sociálních sítí v kladné roli, cílená psychologická, sociální, ekonomická, zdravotní podpora postižených. 8.3 Charakteristické rysy z pohledu zdravotnictví Náhlé záplavy a přívalové deště Akutní projevy utonutí, tonutí a stavy po tonutí, podchlazení, hypohydratace, anxiozita a stres, střevní infekce, poměrně málo polytraumat a střelných poranění, nutnost snášet z vyšších a málo přístupných míst obtížné při současném větru, evakuace s vytvářením chráněných prostředí speciálně vybavených pro jedince s funkčními potřebami, jako je oxygenoterapie, imobilita, závislost na hemodialýzách, na umělé ventilaci, rezervy prioritních léků: antibiotika, střevní dezinficiencia, inzulin, analgetika, antipsychotika, trankvilizéry, infuzní přípravky, termofolie, rezervní ošacení, strava a nekontaminovaná voda. Postupné projevy infekce průjmy, leptospiróza z vyplavení septiků a skladů potravin, pneumonie, znehodnocení zdravotnického vybavení, delší dojezdové časy ZZS, nemožnost využít vrtulníky při větru a za tmy. Následky deprese, zvýšená až dvojnásobná sebevražednost zejména seniorů a bezdomovců, dekompenzace závažných přidružených chronických chorob a výskyt komplikací. 84

85 Environmentální rizika a nové mimořádné situace Inverze Příčiny jsou různé smog, mlha, inverzní počasí; výbuch sopky (Island), rozsáhlé požáry. Projevy značně snížená viditelnost, omezené běžné bezpečnostní sluchové podněty z okolí, vede k chaosu, stresové nejistotě, ke snaze o únik, k vykupování pohonných hmot a potravin, balené vody, uvázne letecká doprava na letištích dojde k bivakování cestujících; v halách letiště Heathrow bivakovalo v době výbuchu sopky na Islandu až týden > 5000 osob vč. dětí, seniorů, cizinců a osob s chronickými chorobami. Ohrožující momenty inhalace toxických plynů: CO, NOx, prašných částic (nejvíce rizikové < 2 μ průnik do plic bez vykašlání), inhalace respiračních iritancií: SO 2 až desetinásobně zvyšuje vznik tracheobronchitid u dětí, je nárůst obtíží u astmatiků a dušnosti u kardiálně limitovaných jedinců, zvýšená dopravní nehodovost, zejména ze střetu chodců s elektromobily s tichým chodem při snížené viditelnosti Nezvyklé, vysoce sdělné infekce K importu takových infekcí vede globalizace, mezikontinentální rychlý a masový letecký transport, exotické dovolené, rekreační lokality na jihu Evropy s kontakty s obyvateli z většiny světa. Podílejí se potraviny ve fastfoodech, dodávané letecky globálně z produkcí zemědělsky zaměřených států. Nejzávažnější pro vznik hromadného výskytu až epidemie jsou patogeny, sdělné přenosem člověk-člověk. Diagnostikou je pověřen Státní zdravotní ústav; terapie probíhá na infekčních odděleních, v záložních nemocnicích, např. Hředle, Zábřeh na Moravě, Těchonín (AČR). Vyvolavatelé se šíří nejsnáze a nejrychleji vzdušnou cestou aerosolem z dýchacích cest, dále orofekálním přenosem, kontaminovanými potravinami hromadného stravování. Příklady: Shiga-toxin Kalifornie v roce 2006 E. coli ze špenátu bez náležité tepelné úpravy gastrointestinální akutní symptomatologie s profuzními průjmy a horečkou. Mutant E. coli se střevním adhezinem enterohemoragický EHEC 0157:H7, snad z klíčků z Egypta import zejména do Hamburgu a odsud do evropského okolí; trombotické mikroangiopatie TMA s hemoragicko-uremickým syndromem: krvavé průjmy a akutní selhání ledvin; vyvolal intenzivní obavy z nedostatku hemodialyzačních přístrojů. SARS, H5N1, H1N1 nečekaná onemocnění zejména dýchacího ústrojí s rychlým rozšířením viz samostatná kapitola. Vedly ke snaze definovat zásady civilní tráže při nedostatku ventilátorů a přístrojů k mimotělní membránové oxygenaci v léčbě nejzávažnějších ARDS pneumonií. 85

86 I Katastrofy a hromadná neštěstí Jednotlivé diagnózy, nejčastěji import: Ebola, infekce západonilským virem, hepatitida E, cholera, poliomyelitida. Klinické obrazy: hemoragické encefalitidy, ARDS pneumonie, choleriformní průjmy, neuroparalytické akutní stavy, selhání jater, sepse, septický šok, multiorgánová dysfunkce až selhání Vlna veder Vedro s celodenní venkovní teplotou neklesající ani v noci na hodnotu nižší než 30 C a trvající po dobu nejméně 3 dnů, často spojené s vysokou relativní vlhkostí. Nevede pouze k aktivnímu nebo pasivnímu přehřátí, ale k celkovému postižení hemodynamiky, mentálních funkcí s halucinacemi den, s křečemi a s rozvratem vnitřního prostředí. Bezprostřední příčinou smrti je hypertermie mozku a/nebo oběhové selhání. Nejvyšší počet úmrtí je třetí den, kdy se vyčerpají kompenzační rezervy organismu. V USA se nekonají outdoor sportovní aktivity při teplotě > 28 C, kontrolují se zásoby pitné vody pro imobilní obyvatele v bytech, otevřou se klimatizované veřejné prostory hotelů, chrámů, center. Kontrolují se zaparkované vozy, pitný režim školních dětí atd. Přesto u limitovaných a nedisciplinovaných osob se popisují úmrtí načítáno až do rozsahu hromadných neštěstí v průběhu několika dnů, přednostně v městských aglomeracích. Příklady: Memphis Tennessee úmrtí, Chicago úmrtí; Středozápad USA úmrtí. Vlna veder se v Evropě neomezuje jen na její jižní oblasti, je nyní hlášena každé léto, sleduje se, je doprovázena TV informacemi a doporučeními preventivních postupů. Vliv na organismus Hypertermie je pouze jedna z komplexu složek holoorganického vlivu s tzv. buněčným traumatem, a to zejména u fyzicky aktivních osob; vznik podporují i tanec, náročný sport, fyzicky náročná profese a činnost, psychomimetické drogy. Kritická hypertermie je při centrální teplotě > 40,5 C, extrémní > 41,5 C; nejvyšší historicky zjištěná teplota člověka byla 46 C. Kolaps ztráta tělesné vody, hypertermie u seniorů při omezeném pocení, u pacientů s nepřerušenou diuretickou léčbou, s antipsychotiky. Rabdomyolýza při námaze v horku, hyperlaktátemie, porucha až selhání funkce ledvin. Snížený výkon a pokles imunity, zvýšený nárok na hemodynamiku. Porucha mozkových funkcí dezorientace, bezvědomí, křeče, mozkové kóma až smrt. Na vlnu veder si nelze vytvořit prekondici, je vždy stresem; adaptace po hypertermii je u dospělých 8 10 dnů, u dětí až 14 dnů. Postup Dostatek chráněných prostředí, hydratace, omezení fyzické činnosti, vytipování rizikových osob. 86

87 Environmentální rizika a nové mimořádné situace 8 Orientace ve varovných známkách: tělesná teplota periferní i centrální, hydratace, laktátemie, SpO 2. Pocit žízně je zcela nespolehlivý, známkou nepříznivé prognózy je porucha vědomí. Vzestup teploty nereaguje na antipyretika u dětí, limitovaných osob a při teplotě > 41,5 C v močovém měchýři, ve zvukovodu, nad vnitřním koutkem oka je stav kritický; riziko je nejvyšší u dětí, seniorů, kojenců, obézních jedinců, při užívání betablokátorů, antivertiginóz, antihistaminik, antipsychotik, diuretik a spazmolytik s vagolytickou působností. V terénu je indikována postupná rehydratace, chladnější tekutiny, chladná pokrývka hlavy, klidné neutrální tepelné prostředí, prodyšné oblečení. První pomoc při kritické hypertermii 40,5 41,5 C Přemístit postiženou osobu mimo horké prostředí, přívod studeného kyslíku 8 l/min, svléknout; chladit hlavu, krk, zátylek, třísla, podpaží, dlaně; ponořit do chladné vody 30 C; v nemocnici nazogastrickou sondou podat chladný fyziologický roztok pokojové teploty; namočit kůži nikoli alkoholem a fénovat ji vlažným nikoli studeným proudem vzduchu; doplnit hypotonické tekutiny 5% glukóza + ½Ringerův roztok i.v., popř. per os; upíjení sipping intového a energetického nápoje; při křečích v dolních končetinách (většinou z hypohydratace nebo při rehydrataci pouze čistou vodou) jemná masáž lýtek. Intenzivní péče kontrola vědomí, diurézy, hemokoagulace, laktátemie, osmolality, hodnoty hemoglobinu a myoglobinu, SpO Arktická zima Trvající pokles venkovní teploty pod 10 C Rizikové skupiny: bez prekondice, nezajištěné osoby: senioři i v nevytápěných bytech, chatách a chalupách, bezdomovci, při uváznutí na nesjízdných silnicích v osobních vozech; otravy oxidem uhelnatým a vznik požáru v uzavřených prostorách s klasickými topidly; nezodpovědní turisté, zejména v lesích a horách; úrazy osamělých osob v mrazivém počasí, vliv alkoholu, úraz a bezvědomí. Projevy a postupy: podchlazení až hluboká hypotermie a smrt; dlouho přetrvává vita minima smrt se konstatuje a okamžik smrti dokumentuje až při zvýšení tělesné teploty na > 33 C centrální teploty, měřené např. speciální cévkou v močovém měchýři, v zevním zvukovodu nebo senzorem nad vnitřním koutkem oka. Urgentní a intenzivní péče: termofolie, teplé suché přikrytí, teplý nápoj při vědomí slazený nealkoholický; spontánní, forsírované zevní ohřívání, ohřáté infuze, popř. mimotělní oběh s aktivním ohříváním; úprava rozvratu vnitřního prostředí, profylaxe omrzlin ovlivnění mikrocirkulace a koagulopatie. Sociální složky: vybavení mobilními telefony; spolehlivé meteorologické zprávy a varování TV, asistence a uvolňování terénních překážek na silnicích a při závějích, zásadní komodity: topivo, hotové potraviny, voda, rezervní a nouzové osvětlení, výpadek elektřiny výpadky mrazicích pultů v obchodních centrech a potravinářském průmyslu, výpadky vodovodních řadů. 87

88 I Katastrofy a hromadná neštěstí Meteotropní vlivy Akutní změny různé intenzity se vyskytují zejména u senzitivních osob; pravděpodobně mají narůstající význam v technicky civilizovaném prostředí. Limitují pozornost, rychlost reakcí, zhoršují profesionální výkony v náročných povoláních: vyvolávají cefaleu, vegetativní projevy, dysfonii, bronchomotorický dyskomfort, výkyvy krevního tlaku, síňové dysrytmie. Příčiny: rychlé a náhlé změny teploty prostředí; vedro následované rychlým poklesem teploty a větrem, vysoká nebo naopak nízká relativní vlhkost vzduchu okolního, z klimatizace, rychlost proudění vzduchu, rychlost větru omezuje výdechové schopnosti a statokinetiku, stresuje, ohrožuje pády, traumaty, vznik statického fénu ve městech, směna vdechovaných záporných iontů za kladné ionty, zvýšený obsah CO 2 v ovzduší při tepelné plombě z vyšších vrstev vzduchu, toxické plyny v koridorech letadel, vznik ozónu při a po bouřce, zvýšení NOx při inverzi a neomezené dopravě osobnímu vozy ve městech; zhoršené rozptylové podmínky s prašnými částicemi, změny barometrického tlaku, možnost elektrotraumatu při bouřce i při užití ipodů a sluchátek. 8.4 Nové a varovné mimořádné události, nevylučující hromadné ovlivnění City maratony a půlmaratony City maratony a půlmaratony jsou celosvětově nejmasovější disciplínou amatérských sportovců velmi různého věku, mužů i žen. Nároky na organismus jsou vysoce stresové i při prekondici. Účastní se mnoho set až tisíců sportovců a desetitisíce přihlížejících ve velkých městech všech kontinentů, včetně Prahy. Maximum akutních a závažných příhod běžců má kardiovaskulární příčiny. Vede nepoznaná hypertrofická kardiomyopatie v mladém věku a u starších závodníků ischemické koronární příhody se selháním až náhlou zástavou srdeční. Laboratorně jsou vždy zvýšeny kardiomarkery NT-proB- NP, troponin, myoglobin, CK-MBmass. Připojují se další příčiny: hypovolemický šok, vyčerpání, kolaps, hyperkoagulace s aktivací destiček, vyčerpání energetických rezev, hypohydratace, hyponatremie, hyperkalemie, je zvýšena laktátemie. Hrozí hypertermie, rozvrat vnitřního prostředí, rabdomyolýza. Mezi rozrušenými diváky vedou kolapsy, oslunění, metabolické výkyvy, trávicí dyskomfort. Závody vyžadují dokonalou organizaci klinické vytipování rizikových osob před startem, popř. jejich vyřazení; dokonalou zdravotnickou asistenci podél celé trati vč. vybavení ke KPR s AED; vrtulníkový servis s napojením zejména na kardiocentra a metabolické JIP. 88

89 Environmentální rizika a nové mimořádné situace 8 Metanol Metanol v alkoholických nápojích je metabolizován alkoholdehydrogenázou (japonské etnikum ji postrádá) na toxický formaldehyd s rozvojem kritické metabolické acidózy a s rychle progredujícím selháním jater. Radioaktivní polonium, ricin Radioaktivní polonium, ricin byly použity s vražednými úmysly; diagnostika byla poměrně pozdní a omezila léčebné možnosti, smrt byla oddálená; průběh na ICU ohrozil zejména v případě polonia nechráněný ošetřující personál. Bezpečnostní rámy Bezpečnostní rámy na letištích, v bankách a v dalších exponovaných zařízenách, např. na ministerstvech apod. se po počátečních rizicích pro nositele kardiostimulátorů a ICD (implantovaných kardioverterů-defibrilátorů) nyní označují jako bezpečné i pro tyto nositele. Neuroparalyzéry/tasery Neuroparalyzéry/tasery mohou mít při policejním užití opakovaných výbojů a zvyšující se energie letální účinek navozením maligních dysrytmií. Předpisy vyžadují náležité užití této zbraně, okamžitou kontrolu vědomí, srdeční akce, neprodlené zahájení neodkladné resuscitace při srdeční zástavě včetně okamžité aplikace výboje AED. Přilby vojáků Přilby vojáků US armády se již vyrábějí se senzory, které určí při zásahu mozkolebeční poranění, jeho umístění i závažnost a jsou schopny okamžitě mozek chladit. Jsou přebírány NATO v Evropě a posunují se i mezi civilní motocyklisty. Dlouhodobé následky teroristického útoku na WTC Dlouhodobé následky včetně medicínskoprávních řešení a soudních procesů následovaly postupně po akutním zvládnutí teroristického útoku na WTC v New Yorku nejprve po dvou letech pro dušnost hasičů a záchranářů první linie. Později po sedmi letech od jejich nasazení do bezprostřední akce byla konstatována konstriktivní bronchiolitida, léčebně nepříznivá. Krizový štáb byl obviněn z nedostatečného vybavení ochrannými prostředky pro zasahující první linii. Literatura Airport metal detectors safe for pacemaker wearers. HospiMedica International staff writers. Daily clinical news 10/1/2012. ALBANO, AJ., THOMPSON, PD., KAPUR, NK. Acute coronary thrombosis in Boston marathon runners. New Engl. J. Med., 2012, 366(2), p ALDRICH, TK., GUSTAVE, J., HALL, CB., COHEN, HW., et al. Lung function in rescue workers at the World Trade Center after 7 years. New Engl. J. Med., 2010, 362(14), p BELLINGAN, G. Political issues: Polonium intoxication. 28 th Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussels, March 18,

90 I Katastrofy a hromadná neštěstí BLASER, MJ. Deconstructing a lethal foodborn epidemic. New Engl. J. Med., 2011, 365(19), p BOEHLECKE, BA. Environmental hazards. Curr. Opin. Crit. Care, 1995, 1(3), p BROWNSTEIN, JS., FREIFELD, CC., CHAN, EH., KELLER, M., et al. Information technology and global surveillance of cases of 2009 H1N1 influenza. New Engl. J. Med., 2010, 362(18), p Combat helmet sensor detects potential brain injury. Disconcerting cardiac arrest mortality in athletes. HospiMedica International, 2006, (10)22. DRÁBKOVÁ, J. Které kritické a extrémní hodnoty lze přežít a s jakými následky? Sborník 6. Křivánkovy dny , Pardubice, Silueta, s DRÁBKOVÁ, J. Dohlédneme všechna rizika nových drog u dětí a mládeže? Vox pediatr., 2008, 8(2), s DRÁBKOVÁ, J. KPR v pohledu roku Urgent. Med., 2012, 15(2), s DRÁBKOVÁ, J., ŠERF, M. Maratón, vytrvalostní běh a náhlá srdeční smrt. 2. mezinárodní sympózium České resuscitační rady, Praha, 4. května Ref. Výb. Anest. Res. Intenz. Med., 2012, 59(1), p Electric and hybrid vehicle response safety: Myths and facts. The influx of hybrid electric vehicles and the recent nationwide release of two electric vehicles came around under the spotlight during a session at Fire-Rescue Med. ERICKSON, TB., KOENIGSBERG, M., BRADSHAW, BE., et al. Prehospital severity scoring at major rock concert events. Prehosp. Disaster Med., 1997, 12(3), p FRANK, C., WERBER, D., CRAMER, JP., et al. Epidemic profile of shiga-toxin producing Escherichia coli O104:H4 outbreak in Germany. New Engl. J. Med., 2011, 365(19), p HAMON, K. How does a heat wave affect the human body? com/article.cfm?id=heat-wave-health. ISACHENKOV, V. Moscow deaths double amid wildfire smoke to 700 people a day. FireResc. 1 News, 10/8/2010. JAN, S., LURIE, N. Disaster resilience and people with functional needs. New Engl. J. Med., 2012, 367(24), p JANGI, S. Facing uncertainty dispatch from Beth Israel Medical Center, Manhattan. New Engl. J. Med., 2012, 367(24), p JONES, DS. Olympic medicine. New Engl. J. Med., 2012, 367(4), p KELLER, J. 2 pilots killed fighting wildfires in Canada. FireResc. 1 News, 5/8/2010. KELLERMANN, AL., TODD, KH. Killing heat. New Engl. J. Med., 1996, 335(2), p LHEREUX, P., PENALOZA, A., GRIS, M. Club drugs: A new challenge in clinical toxicology. In: Vincent, J-L. (ed.) 2003 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin : Springer, 2003, p KHORRAM-MANESH, A., MONTANA, K., LENQUIST, S., ÖRTENWALL, P. Triage. An important part of the response to major incidents. ICU Management, 2010/2011, 10(4), p

91 Environmentální rizika a nové mimořádné situace 8 LEPPANIEM, A. Trauma systems in Europe. Curr. Opin. Crit. Care, 2005, 11(6), p NY silo fire LODD prompts safety OFRI, D. The storm and the aftermath. New Engl. J. Med., 2012, 367(24), p RASKO, DA., WEBSTER, DR., SAHL, JW., et al. Origins of the E. coli strain causing an outbreak of hemolytic-uremic syndrome in Germany. New Engl. J. Med., 2011, 365(8), p REDLENER, I., REILLY, MJ. Lessons from Sandy. Preparing health systems for future disasters. New Engl. J. Med., 2012, 367(24), p WAX, PM., BECKER, CE., CZRRY, SC. Unexpected gas casualties in Moscow. A medical toxicology perspective. Ann. Emerg. Med., online 11/3/2003. WHO: Health and Global Environmental Changes. Series No. 2. Heat-waves risks and responses WILLETTE, K. 5 things to know about electric vehicle safety. 4/11/2010. Writing committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. New Engl. J. Med., 2010, 362(18), p

92

93 II Krizový management

94 II Krizový management 9 Úvod do krizového řízení František Kovařík 9.1 Stanovení priorit Krizové řízení jako pojem vzniklo z překladu anglického termínu Crisis Management. Není potřeba na tomto místě rozebírat, do jaké míry se jedná o přesnost významu překladu. Jen upozornit na to, jak v odborném světě vznikají uměle vytvořené pojmy. Je pravděpodobné, že kdyby mezi průkopníky historie vzniku krizového řízení byli čeští, slovenští, norští, italští nebo gruzínští badatelé, měl by pojem ve světě nejspíše jiný tvar a celý okolní svět by pak opačně spekuloval nad tím, je-li překlad dobrý. Takový už je svět vědců akademiků. Všichni vědí, oč běží, a přesto je význam odborných pojmů neustále provokuje k jejich upřesňování. Jsou pak i tací, pro které již není ve vědě místo na nic jiného. Budeme-li sledovat historický vývoj filozofie a obsahu krizového řízení, můžeme dojít k závěru, že jeho hlavním předmětem a náplní byla vždy nejprve záchrana věcí a stavů dějících se kolem lidí obecně. Vlastnictví majetku totiž bylo a je faktickým výrazem moci. Dalším v pořadí byla záchrana a ochrana konkrétních skupin lidí v blízkém okolí ohrožených subjektů (aktiv). Obyvatelstvo bylo a je zdrojem produkce, tedy nástrojem k výrobě a dostupnosti rozličných služeb (dnes mluvíme o kritické infrastruktuře). Bez obyvatel logicky ztrácí ohrožený systém svou existenci a smysl. Chudá třída vydělává na střední vrstvy a ty zase zabezpečují komfort špiček společnosti. Proto nástroje represivní, ideologické a politické manipulace s masami lidí byly v průběhu lidské minulosti dobře propracovány. Z tohoto pohledu lze obyvatelstvo považovat za určitou formu majetku společnosti. Z toho plyne další logický závěr, že obyvatelstvo musí nutně být předmětem ochrany státu, respektive společenských systémů, které samo tvoří. Tento princip je obecně platný ve všech společenských zřízeních, včetně nejčistších demokraticky spravedlivých zemí. Pro praxi krizového řízení je tedy zjednodušeně analyzování, plánování a rozhodování jedním ze základních atributů kriteriálního hodnocení možných ztrát vyvolaných mimořádnou událostí. Cílem přitom je vyjádřit ztráty ekonomickou jednotkou. Avšak tento popsaný stav věcí mnohdy naráží na etické bariéry, a to především v souvislosti s hodnocením lidského života a potažmo i vědeckých, uměleckých, často neobnovitelných dosažených výsledků lidství. Bezpečnostní systémy a bezpečnostní věda se musí nutně opírat o kritéria stanovená v přijatých etických normách. Etika je součástí hodnotových žebříčků vyjadřující skutečný přirozený hodnotový potenciál. A zde je třetí logický závěr. Příroda pracuje se zdroji a člověk, jako její produkt, přidává těmto zdrojům numerickou hodnotu, která se tvoří na základě poptávky společnosti po zdrojích. Jsou-li věci (někdy i služby) vzácné, originální, jedinečné a těžko dostupné společně s vysokou užitkovou hodnotou, pak bývají cenné. Práva a povinnosti zakotvené pro obyvatelstvo do legislativních aktů nastavují rámec spravedlivosti a etiky lidských vztahů. Každý autonomní stát a každé státní propojení do unie má svůj právní systém. Asi nejlepším příkladem stavu uvedených konstatování je modelové pojetí vedení válek mezi národy se všemi jejich historickými příčinami. Válečnou kořistí byl vždy majetek a porobené obyvatelstvo. 94

95 Úvod do krizového řízení 9 Posledním předmětem hodnocení bezpečnosti je paradoxně a vzácně řešení ochrany a záchrany svých vlastních životů. Když se totiž dopady mimořádných událostí dotýkají nás samotných, tak již většinou nebývá čas a snaha na nějaké bádání po preventivních opatřeních vůči sobě. Mnoho lidí si vlastní rizika jakoby nepřipouští. Proto teprve na konec hodnotícího procesu se do koleček souvislostí zasadí bezpečnost osobností hodnotitelů. V Institutu ochrany obyvatelstva jsme několikrát provedli u účastníků kurzů krizového řízení, kteří se podílejí na činnosti krizových štábů, pyramidový test priorit (obr. 9.1). Součástí vzdělávání orgánů krizového řízení je i oblast získávání znalostí o vlastních schopnostech zvládat procesy za vypjatých stavů s nedostatkem času a vysokou osobní odpovědností. Alespoň orientační znalost o vlastních prioritách ledacos napoví. Adepti testu měli za úkol seřadit podle priorit (důležitosti) jedenáct oblastí navazujících na škálu hodnot jedince. Jaké jsou vaše životní priority Spokojenost v zaměstnání Rodina Přátelé Smysl života Zdraví Děti Peníze Vlastní život Láska Obětování se Pomoc druhým Srovnejte své priority od 1 do 11, priorita 1 je nejvíce a 11 nejméně Priorita nízká vysoká Obr. 9.1 Životní priority Určité rozdíly jsou u lidí mladých a svobodných a u lidí starších a protřelých životem. Přibližně u % jedinců jsou v nějaké z jedenácti skupin extrémy poukazující na nějakou špatnou zkušenost nebo vnitřní konflikt. V průměru jsou výsledky následující. Prioritu v hodnotovém žebříčku mají rodina a děti. Víra lidí v rodinné zázemí je výrazem jistoty a spolehnutí se. Člověk od přírody nemá tendence pro samotářský styl života a výsledky svého životního úsilí je schopen a ochoten zhodnocovat pro své nejbližší a ti jsou jeho rodina. Vliv rodiny je často tak silný, že se u lidí, kteří jsou předurčeni pro práci v krizových štábech respektive v nouzových službách, obecně řeší problém jejich pracovní spolehlivosti v případech, kdy řeší krizové stavy v lokalitách místa pobytu jejich ohrožených rodin. Pro tyto případy existují studie modelů nahrazování a zastupitelnosti odborníky nezatíženými v dané situaci stejným problémem. Jsou povoláváni například z jiného regionu, případně se využívají příslušníci ozbrojených 95

96 II Krizový management složek apod. Konec konců ve zdravotnické praxi se také ctí, že chirurg může odmítnout operovat své rodinné příslušníky z důvodu stresových faktorů. Na třetím místě v žebříčku hodnot bylo obecně zdraví. Nebylo specifikováno jaké skupiny. Na zdraví stojí existence člověka a jeho rodu. Vláda České republiky schválila dne 8. září 2011 novou v pořadí čtvrtou Bezpečnostní strategii České republiky. Tato strategie je vypracována na široké mezirezortní platformě a je základním koncepčním a stmelujícím dokumentem. V této strategii se na téma zdraví mluví na několika místech. Zdraví je citováno jako cíl v obecné frázi ochrana života, zdraví a majetku a dále v konkrétní souvislosti s šířením infekčních nemocí s pandemickým potenciálem (v souvislosti s hrozbami mutací chřipkových virů, AIDS apod.) a zdravotní pomoci do zahraničí. Ve strategii je pak přímo uvedeno Nezastupitelná je role zdravotnické záchranné služby a zdravotnických zařízení, která zabezpečují poskytování neodkladné zdravotní péče a zajišťování ochrany veřejného zdraví příslušnými orgány. Význam služby poskytnutí specializované zdravotnické pomoci je zřejmý. Umění vyléčit je v očích lidí posvátné od věků. Zde můžeme bez nadsázky konstatovat, že zdravotnictví je od nepaměti pilířem ochrany obyvatelstva a tím i dnešního moderního pojetí bezpečnosti prostřednictvím nástrojů krizového řízení. Na čtvrtém až pátém místě v pyramidě priorit byla láska a pomoc druhým. Testů se účastnili především příslušníci záchranných složek, a tak je tento výsledek docela symbolický, neb pro řadu záchranářů je jejich povolání posláním. Krizové řízení je postaveno na filozofii o bezpečnosti lidství. Filozofie má původní význam věda o lásce. Můžeme se setkat s definicí, že člověk uznává lásku jako svůj nejvyšší princip pravdivosti. Každý lékař však o lásce dobře ví, že se jedná o metabolický proces funkčnosti určitých hormonů v našem těle. Proto poděkujme přírodě za adrenalin, fenyletylamin, dopamin, endorfin a především pak hormon lásky oxytoxin. Není snaha tímto vymýtit z lidských mozků romantiku básníka Fráni Šrámka popisujícího lásku jako stříbrný vítr. Přece to, že můžeme pozorovat svět, také neznehodnocuje to, že máme oči. Lidské tělo je dokonalé pro lidskou lásku, která nemusí mít logiku, ale je kreativní. Do středních lidských priorit patří smysl života, přátelství a vlastní život. Všechny tři kategorie znamenají pro každého volbu životní dráhy a životní styl. Smysl života by měl obhájit cíle vyplývající z vyšších priorit. Druh a styl přátelství je zrcadlem toho jakou máme pro komunitu hodnotu morální, dovednostní a tvořivostní. Položíte-li si otázku Vážím si vůbec vlastního života? obrátíte oči k nebi a budete tiše přemýšlet co vlastně říci. V každém případě zvolte odpověď ano. Každý, kdo si ve společnosti obhájí svou roli a dokáže v ní být výkonným a spokojeným si svého života váží. Všichni ti, kteří se pokládají za orgány krizového řízení, připravují bezpečnostní preventivní opatření nebo jinak zprostředkovávají bezpečí ostatních, by měli projít školením tzv. duševní hygieny, aby pochopili etické normy společnosti, které slouží. Na posledních místech žebříčku priorit bývají peníze, obětování se, spokojenost v zaměstnání. Tyto tři kategorie jsou výsledkem průměru, ale často se stává, že na posledních místech nebývají. Především se to týká peněz. K obětování obětujeme se pro to, co má pro nás větší cenu než jsme sami. Je to tedy extrém, který někdo nepozná za celý život. Mnoho lidí však považuje za obětování ochotu dělat nepříjemné, složité, komplikované činnosti dobrovolně za druhé. Dokonce to může lidem přinášet i radost a pak mluvíme o pojmu dobrý skutek. Spokojenost se zaměstnáním je pro život výhra. Zaměstnání je nejčastěji způsob obživy. Obecně ale platí, čím více člověk vynaloží úsilí 96

97 Úvod do krizového řízení 9 do svého vzdělání a do získání dovedností, tím má větší pravděpodobnost, že bude v zaměstnání spokojený. 9.2 Záchranářský management Krizové řízení má filozofický, etický i odborný pramen v ochraně obyvatelstva. Historicky měla ochrana obyvatelstva charakter zachování přežití rodů a národů. Předmět ochrany obyvatelstva zabíral celou šířku hrozeb od živelních katastrof, přes kriminalitu až po řešení válečných konfliktů. Náboženství jako první tlumilo živelnost chování obyvatelstva a usměrňovalo jeho sociální jednání. Přebíralo tím roli cíleného organizátora ovládajícího preventivní i represivní chování velkých skupin lidí nejen při krizových situacích. Předmětem ochrany nebyla přitom ideologie, jak to mnohdy historici pojímají, ale obyvatelstvo manipulované pomocí ideologií a to jednak strachu a nadějí a jednak přísným dodržováním národních tradic a zvyků. S nárůstem složitějších a početnějších společenských řádů přecházela postupně organizační úloha při katastrofách na jiné řídící složky ovládané feudálními systémy, disponujícími velkým majetkem a mocenskými nástroji, kterými byly bojové jednotky a později armádní sbory. Válečné umění bylo vždy velkou manažerskou akcí se všemi atributy manažerských funkcí se zaměřením na plánování strategie, organizování vojsk, jejich vedení apod. Výchozím bodem pro záchranářský management a ostatní typy managementu jsou vědecké principy obecného managementu. Za obecný management se považuje postupný vznik manažerských nástrojů podnikatelských sfér v období průmyslové revoluce v 18. až 19. století. Změny v zemědělství, průmyslu, těžbě a například i v dopravě měly zásadní vliv na migraci obyvatelstva do velkých měst. Průmyslníci si velmi rychle začali uvědomovat, jak je důležitá práce s lidmi podílejícími se na tvorbě kapitálu. Hnacím motorem byla v té době honba za ziskem s co možná největší efektivitou. Vznik složitějších a důmyslnějších strojů sice nahradil velkou část lidské síly, zvýšil produktivitu práce a technologickou úroveň výrobků, ale podíl lidské práce i nadále zůstával dominantní. Společnost se stále více kastovala na nižší, střední a vyšší třídu bohatých a narůstalo i sociální napětí. Ruku v ruce s technickým rozvojem kráčelo i vojenské zbrojení včetně vypuknutí řady celosvětových i lokálních válečných konfliktů. Moderní dějiny krizového řízení se úzce váží na vznik obchodního managementu jako vědy, která se vyvinula koncem 19. a počátkem 20. století v tehdejších průmyslových velmocích USA, Anglii, Francii, Německu a Japonsku. Pojem vědecký management byl od počátku chápán ve smyslu procesu koordinování činností výkonných skupin jednotlivcem nebo řídící skupinou lidí za účelem dosažení ekonomických cílů. Hlavním smyslem však je poskytovat manažerům kvalitativní východiska pro rozhodování. První manažerské principy pro výkonnost podniků a později vědeckého managementu byly definovány již v roce 1776 Adamem Smithem. Smith definoval dva základní principy produkce, a sice maximální specializaci a dělbu práce. Styl práce byl zaměřen na rozložení pracovní technologie na co nejjednodušší úkony, které zvládne nekvalifikovaný dělník. Tento systém byl ve své době velmi úspěšný. Adam Smith byl 97

98 II Krizový management především ekonom. Jeho kniha Pojednání o podstatě a původu bohatství národů je považována za první systematický a konzistentní výklad ekonomie v historii. Smith ve svých dílech poukazoval na politicko-podnikatelské nešvary dějící se i dnes. Politik hovoří o nejlepších a spravedlivých zájmech všech a přitom podléhá korupci a hrabivosti, tzv. káže vodu a pije víno. Tendenční jsou i jeho závěry k nezničitelnosti daňové politiky přicházejících vlád. Tvrdí, že nové vlády nikdy staré daně nezruší a vždy spíše zavedou nové a vyšší. Za zakladatele vědeckého managementu je považován Američan Frederick Winslow Taylor ( ). Zavedl pojem management. Jeho přínosem pro záchranářský krizový management je aplikace vědecké analýzy zejména pro tvorbu metod skupinové harmonie, rozvoje vzdělávání, spolupráce a dělby práce mezi výkonnými prvky apod. Analytické metody dále rozpracoval především v grafické podobě spolupracovník F. W. Taylora, Henri L. Gant. Pomocí diagramů řešil časové vztahy v posloupnosti plněných úkolů. Gant byl zakladatelem používání síťových diagramů v manažerské praxi. Jeho metody se dodnes využívají při analýze rizika pro havarijní plánování. Na vědecký management F. W. Taylora navázala Lilian M. Giberthová svými pracemi zabývajícími se psychologií lidské motivace. Motivace má v záchranářském krizovém managementu velký význam především pro definování rozhodnutí směrem k výkonným prvkům řešícím krizové situace a ve zpětné vazbě k veřejnému hodnocení splněných úkolů. Managementu se věnoval i její manžel, F. B. Gilberth, který začátkem 30. let přednášel management i v Praze. Dalším pokračovatelem Taylora byl i Harrington Emerson. Zabýval se principy efektivnosti směrem k filozofii a metodám vědeckého managementu. V Emersonových pracích se objevují prvky systémového přístupu. Doporučuje používat metody objektivní vědecké analýzy, určovat jen realistické cíle, tedy činnosti odvozované od jasných zámyslů. Dále doporučuje pracovat s prvky jako se součástmi celků a v neposlední řadě používat standardizované metody a postupy. Školou Emersona byly principy používané v armádě pro organizování manažerských a pracovních pozic. Jeho vědecké výstupy lze v záchranářském krizovém managementu aplikovat na metody tvorby informací pro analýzu rizika. Za zakladatele systémového přístupu je považován rakouský teoretický biolog Ludvik von Bertalanfy. Od roku 1940 působil v Kanadě a USA. Jeho práce má hlavně metodologický dosah, zvláště pro řešení vztahu celku a částí. Svou původní teorii otevřených termodynamických soustav, popisující fyzikální procesy systémů biologického charakteru, po druhé světové válce rozšířil jako obecnou teorii soustav, koncepčně blízkou kybernetice, kterou však považoval za filozoficky soudobou vědu. Další osobností znamenající mezník tvorby managementu, někdy označovaného jako škola správního řízení, byl francouzský průmyslník Henri Flayol. Jeho hlavní přínos pro teorii managementu a také záchranářský krizový management bylo 15 principů managementu a 5 tzv. manažerských funkcí: plánování organizování přikazování koordinování kontrolování 98

99 Úvod do krizového řízení 9 Flayelovým studiím bylo věnováno více pozornosti, protože mají trvalou platnost pro všechny druhy managementu. Míru použití principů a funkcí nechává Flayel na citu a schopnostech manažera podle jeho manažerského umu a myšlení. Mezi další představitele školy správního řízení lze zařadit Američany E. Bratcheho, A. Rileye, L. Gulikcka, Angličana L. Urwicka a další. Ještě je možné samostatně vzpomenout Jamese D. Mooneyho. Je autorem knihy Principy organizování, v níž vysvětluje organizování jako techniku specifických manažerských funkcí zaměřených na koordinaci celku. Management je pro Mooneyho technikou, uměním ovlivňovat a inspirovat ostatní lidi. Vedle Flayola a jeho vrstevníků zabývajících se technickou stránkou vědeckého managementu, vznikaly v Evropě školy lidských vztahů. Věnovaly se zejména třem oborům: psychologii, sociologii a antropologii. Psychologie, věda o vnitřním životě člověka, se rozděluje do řady podoborů. Dominantní místo z pohledu managementu zaujímá organizační psychologie, sledující chování a postoje v rámci organizačního uspořádání. Pro záchranářský krizový management přinesla psychologie řadu poznatků o chování osobnosti za krizových stavů, při stresových situacích v souvislosti s charakterem osobnosti rozhodovatele nebo záchranáře a z pohledu forem myšlení, emocionálních aspektů a motivačních procesů. Psychologie prokázala důležitost řízení nejen kognitivních procesů (myšleno vstřebávání informací a praktických dovedností), ale i emocionální výchovy jedince-budoucího rozhodovatele, a to již v útlém mládí. Cílem výchovy je pěstování podvědomé emotivní stresové odolnosti, to je schopnosti nepodléhat při časovém stresu a přesycenosti informacemi iracionálnímu chování nebo dokonce zhroucení osobnosti. Sociologie je věda o společenských jevech a procesech sociálního systému. Formuluje zákony a zobecnění lidské podstaty při sociální interakci lidí v sociálním prostředí. Z pohledu záchranářského krizového managementu se sociologie zaměřuje na organizovaný nebo spontánní vznik skupin, tedy na vznik formálních a neformálních organizačních struktur. Samostatnou oblastí je studium byrokracie. Byrokracie pozoruje a vyhodnocuje formální uspořádání organizací s pevnou administrativní, jasně danou hierarchií moci a pořádku. Byrokracie se také zabývá uplatňováním vedoucí role v souvislosti s pravomocemi a odpovědností v organizacích. Sociologie s psychologií blíže rozpracovávají metody týmové práce. Porovnávají vliv autority a odolnosti rozhodovatele na panickou odolnost skupin za krizových situací apod. Antropologie je věda o člověku, jeho původu a vývoji a zákonitostech jeho fyzických změn. Má řadu odvětví. Záchranářský krizový management využívá především poznatky kulturní antropologie zabývající se studiem různých skupin lidí a kultur na světě. Obecně se dá říci, že antropologie ve svých závěrech kulturně-historicky a charakterově mapuje a identifikuje činnosti člověka pro ovlivňování rozvoje organizační kultury. Společně s psychologií přispívá antropologie k rozvoji manažerského myšlení. V roce 1912 vydal německý psycholog Hugo Münsterberg knihu Psychologie a efektivnost průmyslu, v níž popisuje tři prvky jak vyhledávat lidi podle jejich schopností, jaké by měly být psychologické podmínky práce a jaký vliv má povolání na motivaci pracujících. Münsterbergova práce byla obohacena dříve vzpomenutou americkou badatelkou L. M. Giberthovou a dalšími. 99

100 II Krizový management Sociologický přístup řízení rozvíjeli nejdříve německý myslitel Max Weber, francouzský vědec Emile Durkheim a francouzský Ital Vilfredo Pareto. Základem prací Webera byly empirické analýzy hierarchických, pravomocenských a administrativních pravidel v armádě, ve vládách a v církvích. Durkheim prosazoval myšlenku řízení sociálních skupin na základě stanovení hodnoty skupiny a jejích norem. Ital Pareto zase chápal společnost jako sociální systém s mnoha subsystémy. Pro záchranářský krizový management má zejména význam Durkheimův hodnotový přístup aplikovaný na řešení sociálních krizí. Nový vítr vnesli do sociologie managementu psychologové vedení Eltonem Mayo. Zkoumáním skupin v pracovním procesu zjistili, že na produktivitu práce nemá překvapivě ani tak vliv pracovní prostředí nebo finanční stimulace, jako spíše morálka, vztahy mezi pracovníky, pocit uspokojení, podpora, motivace apod. Tento Mayův závěr se v záchranářském krizovém managementu potvrzuje při praktickém řešení krizových situací, kdy iniciativa záchranářů stojí na morální motivaci. Systémový přístup je důležitý pro pochopení manažerských procesů a jejich sladění pro vytyčený cíl, v užším pojetí pro analýzu rizika, pro syntézu analýzy rizika, pro rozhodovací procesy, pro organizační opatření, pro informační technologie apod. Systémový přístup je filozofickou disciplínou pomáhající porozumět souvislostem mezi částmi, celkem a okolím. Významnou osobností zabývající se teorií sociálních systémů byl Cheter Barnad. Ve své knize Funkce vedoucího analyzoval funkce vedoucích a jejich hlavní úkoly v systému, ve kterém operovali. Dospěl k závěru, že hlavním úkolem manažera je zabezpečení systémové spolupráce prostřednictvím udržování společného úsilí ve formální organizaci. Barnad aplikuje sociálně systémový přístup na manažerské rozhodování a vedení opírající se o autority nadaných rozhodovatelů. 9.3 Praktické krizové řízení V dalším textu této kapitoly budou stručně uvedeny vybrané hlavní stavební kameny praktického krizového řízení a filozofie krizového řízení v návaznosti na činnosti krizových manažerů ve volné posloupnosti. 1. Princip kým jsme lidské tělo jako nástroj krizového manažera Konstrukce lidského těla a způsoby našeho chování a myšlení se vzájemně doplňují. Veškerá námi pozorovatelná hmota, která nás obklopuje je ve své podstatě hustá síť vazeb mezi částicemi hmoty, kterou vnímáme jako předměty. Řada orgánů v našem těle má podobu rozvětveného kořenového systému. Především cévní systém, rozvádějící krev do všech částí těla od srdce a k srdci zpět, nervová soustava apod. Způsob lidského myšlení ve své podstatě kopíruje tuto fyzickou podstatu. Proto nejpřirozenější způsob vyjadřování lidských myšlenek je formou mentální mapy. Činnost mozku analyzuje a rozhoduje. Analýza je rozkladný proces větvení, dekompozice a rozhodování je opak, skládání faktů do variant, z nichž jedna je správná. Myšlenkový nádech a výdech. 2. Princip lidské filozofie, tedy i filozofie krizového řízení Vyšší život na planetě vznikal na principu symbiózy a evoluce. Tento vztah definuje zákonitosti vývoje v tom smyslu, že symbióza druhů, kombinace mikrosvěta a makro- 100

101 Úvod do krizového řízení 9 světa, definuje koncové stavy procesu evoluce. Podle vědeckých zjištění byl na počátku evolučního řetězce pro organismy jedovatý kyslík. Ty organismy, které dokázaly přežít, vytvářely v sobě podmínky pro ty, které tuto schopnost nezískaly, a tak vznikaly složitější a složitější organismy symbiontů. Vnitřní symbionti tak utvářely tvar (formu hostitele) a ovlivňovaly i vlastnosti a funkce nositele hostitelů, kteří se pro ně stali životním prostředím. Každá životní forma má fyzickou i mentální podstatu přizpůsobenou přežití. Člověk má svou filozofii postavenou na analýze a syntéze pozorování a definování své role v tomto systému vůči ostatním životním formám. Procesní a kontingenční modely symbióz jsou identickou předlohou technických a sociálních systémů. Při bližším zkoumání doprovodných procesů, například metabolismu, zjistíme, že jde o velmi propracovaný informační systém napojený na opravné prvky v těle. Symbiotickými vztahy lze demonstrovat zákonitosti a problémy týkající se odolnosti jednotlivých symbiontů. V zásadě jde o vztah neutrální, komenzalismus (pozitivum/ neutralita), mutualismus (pozitivní pro všechny), amenzalismus (neutrální/negativní), parazitismus (pozitivní/neutrální) a kompetiční nebo také konkurenční (pro všechny negativní). Symbiotické procesy nemusí být vždy evoluční a mohou vést ke konzervativnímu stavu nebo rozkladnému stavu (nekrofilii), přičemž rozklad životní formy znamená recyklaci a tím nový evoluční start. Tento zkrácený procesní a souvztažnostní popis (model) naprosto odpovídá obecné lidské filozofii. Management je strukturován s velice podobnou logikou. Například vědecko-technický rozvoj je forma technické evoluce člověka. Filozofie hledá otázky smyslu bytí. Smyslem lidského bytí je zachování lidského druhu cestou přežití a rozmnožování se a to v prostředí, které si člověk pro své potřeby zabere a přizpůsobí. Věda je nástrojem pro pozorování a kopírování přírodních principů a jeden z jejích produktů, technický rozvoj, má pravděpodobně za cíl rozšířit prostor lidské působnosti mimo planetu Zemi. Tedy pokud se lidé do této doby sami nezničí. 3. Princip managementu Několik slov o tomto tématu již bylo řečeno výše. Základními prvky managementu jsou manažerské funkce a manažerské dovednosti. Na obr. 9.2 je graf manažerských funkcí tak, jak se tyto funkce stabilizovaly v posledních letech. Je neustále snaha manažerské funkce transformovat do jiných termínů. Funkce plánování, organizování, vedení, kontrola a personalistika tvoří neoddělitelný kompakt. Posloupnost funkcí v grafu demonstruje nejčastější stav manažerské práce. Tvar plochy vyjadřuje horizontálně sílu manažerské funkce vůči úrovním managementu rozděleného na vrcholový, střední a základní. Graf má šedě vybarvený podvěsek věnovaný řízeným tvůrcům (například dělníci, zemědělci apod.). Někdy se totiž graf špatně interpretuje s tím, že za základní management se považují právě řízení realizátoři. Za manažerské funkce se někdy považuje rozhodování, koordinování. Z grafu je patrné, že rozhodování je z části dílem plánování a z části organizování. Koordinování je akční proces, a proto patří do oblasti organizování a vedení. Problematika koučování se nejvíce dotýká vedení a zpětné vazby prostřednictvím kontrolování. 101

102 II Krizový management Plánování Organizování Vedení Úroveň managementu Kontrola Personalistika Top Vrcholový Střední Základní Rozhodování Koordinování Koučování Managet Makers Řízení tvůrci Obr. 9.2 Graf manažerských funkcí Manažerské dovednosti interpretuje graf na obr Technické Úroveň managementu Lidské Projekční Koncepční Top Vrcholový Střední Základní Managet Makers Řízení tvůrci Obr. 9.3 Graf manažerských dovedností Manažerské dovednosti spočívají ve schopnostech a vlastnostech manažerů. Graf je konstruován podobně jako graf manažerských funkcí. Dovednosti jsou technické, lidské, projekční a koncepční. Čím více se manažer fyzicky účastní realizace, tím by měl mít i větší konkrétní realizační znalosti. V záchranářské praxi je například základním manažerem velitel zásahu, středním manažerem řídící důstojník operačního střediska IZS a nejvyšší úroveň zaujímá vedoucí krizového štábu. Lidské dovednosti mají jakoby 102

103 Úvod do krizového řízení 9 stejný rozsah na všech manažerských úrovních. Je to dáno tím, že nejfrekventovanější komunikace se odehrává mezi manažery na stejné úrovni a z toho vyplývají i další faktory dovedností. Dovednosti kreativního myšlení a představivosti manažerů jsou schopnosti projekční a koncepční. Především pojem koncepční sehrává v záchranářském managementu důležitou roli. Vystihnout správnou množinu efektivní a realizační úrovně řešení mimořádné události je velice těžké. Pro nácvik se vedou speciální cvičení, kdy jsou manažeři nuceni selektovat podstatné informace z chaosu všech přicházejících a tvořit aktuální realizační rozhodnutí. 4. Princip opakovatelnosti mimořádných událostí a věčné zkušenostní nepoučitelnosti V prvním vydání Medicíny katastrof byla značná část věnována cyklickému grafu. Graf demonstroval opakování atributů řešení mimořádných událostí v časové smyčce. Atributů bylo pět: prevence, přechodové stavy, represe, likvidační práce a asanační práce. V tomto pořadí lze hodnotit životní cyklus mimořádné události. Preventivní období, kdy se předpovídá pravděpodobnost vzniku mimořádné události souborem vztažených rizik, je nejdelší a náročné na připravenost. Generují se především plánovací dokumenty a provádí se tzv. řízení rizik. Následují přechodové stavy. Je to etapa, ve které mimořádné události gradují do zvladatelnosti prostřednictvím složek integrovaného záchranného systému. Období represe a následujících likvidačních prací je vztaženo k řešení krizových stavů a předpokládá se, že je zřízen krizový štáb. Poslední etapou jsou asanační práce. Jedná se o přechod ze stavu krize do normálního běžného života. Tento koloběh různých typů mimořádných událostí se neustále opakuje s tím, že nemusí vždy gradovat do extrémních situací, kdy existuje nutnost vyhlášení některého ze čtyř krizových stavů a svolání krizového štábu s odpovídající územní působností. Preventivní připravenost je vždy investiční problém. Jak stát, tak podnikatelské subjekty neochotně investují do hrozeb s vysokou pravděpodobností. Praxe ukázala na hypotézu, že existuje nepsaný cyklus tří. Tři dny trvá mediální kampaň po odeznění mimořádné události. Tři týdny je mimořádná událost žhavá a prioritní na správních úřadech a poté je postupně zařazována do standardní řešitelnosti. Pokud se mimořádná událost v relativně krátkém období opakuje, je prevence předmětem návrhu legislativních změn, které se po prvních třech měsících objeví v návrhovém provedení. Současně v ročním rozpočtovém plánu jsou předurčeny prostředky na prevenci a řízení rizik. S tímto se také aktualizují havarijní a krizové plány. Pokud se mimořádná událost nevyskytuje po dobu tří let, začínají mít zkušenosti odražené do preventivních opatření archivní charakter a začíná se snižovat připravenost a ostražitost. V tomto období se začínají v území vyskytovat různé nepovolené stavební úpravy a rizikové akce. Také ostražitost postižených obyvatel posttraumatickými šoky postupně odeznívá. Pokud se mimořádná událost nevyskytne ani po třiceti letech, je událost klasifikována jen jako hrozba s malou rizikovou pravděpodobností. Preventivní opatření odezní, a pokud jsou, pak se neuplatňují důsledně. Dříve ohrožené území není prakticky v tomto smyslu dále ovlivňováno v plánech územního rozvoje. Uvedený text byl samozřejmě určitou nadsázkou, nicméně nějak takto to v praxi funguje. Vždyť volební období je čtyřleté. 103

104 II Krizový management 5. Princip systémového přístupu Výše byli zmíněni zakladatelé tohoto oboru. Systémový přístup je principem pořádku a katalogizace dat. Zkoumané systémy je vždy potřeba popisovat jednotným pohledem ve vztahu k tvorbě mezi sebou porovnatelnými daty. Při pozorování rizikových systémů musí být vždy stanovena hranice pozorování subjektu a případně okruh systému, ze kterého mohou být jednak generovány hrozby na systém, a naopak, kam až může zkoumaný systém svými projevenými hrozbami působit. Vlastní systém je rozdělen (dekomponován) do předmětných nebo fyzických oblastí. Jsou stanoveny podmínky pro ukládání dat, pro vypracování analýzy rizik. Součástí systémového přístupu jsou i tzv. případové studie. V principu popisně komentují možné případy negativního působení pravděpodobných rizik na zkoumaný systém. Pokud je systém příliš složitý, může být překlopen do formy tzv. systému systémů. Mezi dekomponovanými částmi (celky) se definují jen souvztažnostní souvislosti a u každé dekomponované části se provede autonomní řádná analýza rizik. Příkladem systému systémů je kritická infrastruktura. 6. Princip symboliky Symbolika sehrává v krizovém řízení větší roli, než by se mohlo očekávat. Lidé se od nepaměti dorozumívají pomocí symbolů a vlastně i řeč, posuňky a mimika je verbální symbolikou. První psané symboly byly obrazy přírodních výjevů. Slunce, zvířata, výjevy z činností lidí apod. Symboly vyjadřovaly jevy a situace kolem lidí. Pochopení zákonitostí přírodních jevů je postupný kontinuální proces objevování, kdy pochopení několika zákonitostí otvírá bránu k rozlousknutí dalších tajemství. Technický svět se začínal rozvíjet s vynálezem principu klínu, kladiva, kola a dnes se dostal až na úroveň složitých elektronických systémů, genetiky, nebo nanotechnologií. V krizovém řízení se mimo psaného slova setkáváme se symbolikou v několika úrovních. První úroveň zapadá do oblasti kategorizace, kdy například pomocí řeckého rozdělení živlů, kterými jsou oheň, voda, země a vzduch, rozdělujeme typy mimořádných událostí. Principy interpretace mystických věd jako chiromantie, numerologie, vykládání karet reagují na vnitřní časoprostorové vnímání světa a dávají základ pro mentální kompozici systémového třídění dat v čase. Například každý kameraman ví, že při natáčení historických objektů se tyto monitorují zprava do leva a naopak je tomu při vytváření dokumentů směřujících k budoucnosti. V mentální kompozici platí, že na levé straně je minulost, současnost je střed, vpravo je budoucnost. Nahoře je duchovno, tedy myšlení, zdroje inspirace (proto lidé, když přemýšlejí, tak se často dívají nepřítomně vzhůru) a dole je živelnost, pudovost apod. Královnou psané symboliky je grafologie, pro kterou Švýcar Max Pulver na stejném principu zpracoval grafické rozdělení plochy. Druhou úrovní je symbolická řeč záchranářů, a to jsou odborné termíny a z nich vytvořený zkratkový aparát. Zkratky používá každá vědecká disciplína a často mohou mít stejné zkratky různý význam. Proto je dobré při tvorbě slovníků tvořit i zkratkový aparát. V hlášení o situaci může velitel zásahu používat zkratky, kterým členové krizových štábů nemusí porozumět a pak neví souvislosti. Například zkratka SaP jsou síly a prostředky, ZLP jsou záchranné a likvidační práce, MU je mimořádná událost apod. Ve zdravotnictví mají zkratky jednak všeobecně známou úroveň z cedulek orientujících pacienty jako EKG, EEG, RTG, tak specializační jako například SAK subarachnoidální krvácení nebo VIN vulvární intraepitelová neoplazie, což 104

105 Úvod do krizového řízení 9 může laikovi dělat problém při vyslovení. Ve zdravotnickém záchranářství se používají například zkratky ČČK, EMS, IZS, LSPP, LZS, NP, RLP, RZP, ZBZS, ZZS. Třetí skupinu tvoří obrázkové symboly a piktogramy. Skupinu je možné dále rozdělit například na označení záchranných a součinnostních složek, směrové tabule a popisy všeobecně, mapové značky, evakuační značky apod. Pro krizové štáby se ukázalo být velmi dobrou pomůckou vytvoření obrázkových katalogů sil a prostředků a k nim přiřadit používané zkratky. 7. Princip práce s klasifikací mimořádných událostí (katastrof) Této oblasti je v knize věnována samostatná část. Je však dobré si na tomto místě zdůraznit, že popis a klasifikace mimořádných událostí musí být vždy zpracován účelově. Každá mimořádná událost má řadu vlastností a ničivých projevů. Ty jsou posléze překlopeny do dat pro analyzování situace. 8. Princip analyzování a rozhodování Podobně jako předchozí i toto téma je předmětem samostatné kapitoly. Důležité však je vnímat analyzování a rozhodování jako spojitý proces. Analýza předchází rozhodování a rozhodování je podrobeno analýze. V podstatě jde o korekci změn situace čili adaptaci na nový stav. 9. Princip práce s dokumentací Toto téma je velice široké, a proto buďme struční. Je jasné, že bez dokumentace není možné provádět koordinovanou záchranářskou činnost. Dokumentace má charakter preventivní nebo akční, kdy mluvíme o operační dokumentaci. Preventivní dokumentace jsou především různé typy plánů, metodik, směrnic, legislativy apod. Dokumentace není jen psané slovo. Dokumentací je například i mapa, film nebo zvuková nahrávka, fotografické snímky apod. V dnešní době je vše zde popsané a především pak data uloženo na paměťových médiích, a proto je zásadní, aby ten, kdo dokumenty používá a edituje, měl patřičnou znalost ovládání informačních technologií. Specifickou oblastí orgánů krizového řízení je práce v krizových štábech. Zde je nutné a ještě jednou nutné, aby vždy byla připravena řídící a operační dokumentace ve fyzické podobě minimálně jako záložní. Krizový štáb se vzhledem k nedostatku času orientuje především podle tabulkových a obrazových podkladů. V tabulkách jsou vedeny přehledy nasazených sil a prostředků (lhůtníky), přehledy spojení, přehledy o obyvatelstvu související s evakuací apod. Základním obrazovým dokumentem jsou pracovní mapy, a to v měřítku umožňujícím vedení pracovní mapy, kterým je zakreslování krizové situace a jejího vývoje. A poslední dovětek k tomuto tématu. V dokumentaci se vyjadřujeme stručně a srozumitelně, vedeme ji přehledně a ctíme její evidenci. Vždy musíme mít na vědomí, že zpracovávaným podkladům musí porozumět i ten, kdo po zpracovateli dokumentaci převezme k další záchranné práci. 10. Principy působení psychologických faktorů Psychologie je zdravotnická disciplína. Člověk má určité hranice odolnosti ve vypjatých stavech. Svou odolnost může záchranář zvyšovat tím, že se pro řešení krizových stavů připravuje výcvikem anebo praxí. Pokud se člen týmu zdravotnické záchranné služby dennodenně setkává s traumatologií při dopravních nehodách, haváriích apod., je 105

106 II Krizový management mnohem psychicky odolnější než běžný člověk. Má zaběhnuté metodologické procesy a vykonává vlastně svou běžnou práci. Stresové faktory se jej samozřejmě také týkají a často se kumulují ve formě poststresových syndromů. Nezřídka pak hledá i zkušený a protřelý záchranář pomoc u psychologa nebo osobnostního kouče. S psychologickými stresovými stavy se potýkají spíše orgány krizového řízení v krizových štábech. Krizový štáb se nemusí scházet dlouhá období. Podle legislativy je dokonce nařízeno, že pokud se během jednoho roku nesvolá krizový štáb k řešení mimořádné události, pak musí být provedeno alespoň cvičení. Příčina stresu v krizových štábech je dána neznalostí a nepřipraveností. Proto by mělo být cílem prvních školení seznámení se s pracovními podklady a pak přejít k praktickým cvičením. Konkrétní cvičení má určité stupně. Slovní klišé hodit člena krizového štábu tzv. do vody, aby plaval sám je neefektivní a vede k tomu, že adept na kvalitního člena krizového štábu získá špatné návyky. První praktické cvičení by mělo proběhnout metodicky po krocích vedené zkušeným manažerem. Cílem je pochopit smysl, procesy a logiku činnosti. Druhé cvičení je dobré provést na mimořádnou událost, která nemá velkou časovou dynamiku. Například na povodeň vzniklou táním sněhu. Poslední cvičení je naopak dobré provést na rychlou událost nebo na komplikovaný problém. Například na teroristický útok. Cílem je naučit člena krizového štábu koncepčnímu (informačně selektovanému) vnímání řešení krizí. 11. Princip řešení krizových stavů prostřednictvím krizového štábu Vyvrcholením práce mnoha krizových manažerů je jejich práce v krizovém štábu. Každý krizový štáb jako orgán slouží jednomu vedoucímu krizového štábu, který je na vrcholu hierarchie řízení. Krizových štábů je na různých úrovních mnoho typů. Podnikové, rezortní, samostatných správních úřadů, státní správy apod. Krizové štáby se řídí jednacím řádem a statutem krizového štábu. Složení týmu je individuální a metodicky vychází ze směrnic, věstníků, nařízení vlády apod. Ze záchranářského hlediska je potřeba zmínit krizové štáby s územní působnosti v České republice. Celorepublikovou působnost má Ústřední krizový štáb, krajskou působnost Krajský krizový štáb, nižší územní působnost Krizový štáb obce s rozšířenou působností a na ještě nižších úrovních jsou krizové štáby obcí. Jejich výkon vychází z krizové legislativy, kde je určeno, jak má vypadat organizace krizového štábu. Posláním krizových štábů je především koordinace sil a prostředků eliminujících působení mimořádné události na obyvatelstvo, jeho majetek a na životní prostředí a dále všestranné poskytnutí dalších opatření k ochraně obyvatelstva ve vztahu k řešené mimořádné události. Především evakuační opatření, ukrytí, poskytnutí humanitární pomoci apod. Výkonná funkce krizového štábu má svá omezení. Prvním je příčina svolání krizového štábu. Ten je svoláván především na pokyn svého zřizovatele (vláda, parlament, hejtman, starosta apod.) s ohledem na vyhlášené stupně požárního poplachu nebo krizové stavy. Krizový štáb může být zřizovatelem obecně svolán vždy, když on sám uzná za vhodné. Jsou však i případy, kdy není hejtman nebo starosta z nějakého důvodu dostupný ke svolání krizového štábu a hrozí nebezpečí z prodlení, tedy bezprostřední stav ohrožení obyvatel a jejich majetku. V tomto případě je oprávněn svolat krizový štáb operační důstojník hasičského záchranného sboru a vlastní svolání členů krizového štábu pak jeho zřizovatel potvrdí, nebo zruší. Činnost krizového štábu je vcelku složitý proces. Ten kdo krizový štáb svolává, tak jej také odvolává. Pro mnohé bude asi zvláštností, že některé typy krizových štábů de facto končí svou činnost až při svolání jednání bezpečnostní 106

107 Úvod do krizového řízení 9 rady. Bezpečnostní rada je do práce krizového štábu začleněna. V případě, že činnosti krizového štábu předchází svolání jiných pracovních týmů a komisí řešících například povodně nebo epidemie, pak jsou tyto pracovní skupiny zaintegrovány do struktury krizových štábů, kde vykonávají svou funkci dál. 12. Týmová práce Posledním stavebním kamenem oblasti krizového řízení, který zde bude stručně popsán, je týmová práce. Na týmové spolupráci lidí krizové řízení vlastně stojí. Předně je potřeba zdůraznit, že je nutné, aby týmová kolečka a další součásti pomyslného stroje na ochranu obyvatelstva byla sama v dobrém stavu. Proto prvním krokem je, aby každý v týmu poznal své schopnosti pro práci a mohl tak zastávat předurčenou roli. K tomuto účelu existují různé psychologické metody, jejichž cíle není hledat nedostatky, ale naopak hledat schopnosti a předpoklady jedince pro práci. Nikdo, pokud není nemocný, není špatný nebo neschopný. V každém člověku se dá nalézt a probudit jeho role, jeho funkčnost. Velmi přehledně a názorně vnesl svůj přínos do týmové psychologie britský akademik Meredith Belbin, který přednášel klasiku a psychologii na Cambridge University. Zjistil, že určité kombinace osobnostních typů měly lepší výsledky než jiné. Dokázal, že ideální jednotlivec pro danou práci neexistuje. Prosazoval myšlenku, že to není jednotlivec, ale tým, který je nástrojem trvalého úspěchu v řídící práci. Jako řada jiných psychologů, i on vytvořil na základě svých zkušeností týmové role. Ty rozdělil do devíti typů osobnostních rolí. Tvůrce, vyhledavač zdrojů, koordinátor, tvarovač, poradce odhadce, skupinový pracovník, realizátor, dokončovatel a specialista. Tyto role navíc rozdělil na role orientované na myšlení, na lidi a na akci. Svou práci zakončil sestavením speciálních testů, kde každý jedinec zjistí, na jakou práci má předpoklady. Pro zaměstnavatele je to pochopitelně vůči zaměstnancům nástroj k personálním změnám, když zjistí, že jeho tým má jednostranné zaměření. Dobrou prevencí je prověřovat schopnosti lidí před jejich nástupem do funkcí. Ale hlavně, a to je nejpodstatnější, tam kde týmy existují a mají problémy, investovat do vzdělávání a výcviku v nestandardních situacích a naučit lidi rozvíjet své schopnosti a rozšiřovat jejich pracovní využitelnost v týmu. Snaha pomáhat lidem najít sama sebe bývá pro obě strany motivující. Osobnostní vlastnosti jsou jednou stranou mince a tou druhou je umění komunikovat v týmu i na veřejnosti. Je řada naučitelných nástrojů, které v komunikaci nejvíce pomáhají. Předně je to umění naslouchat, tedy schopnost koncentrace a vůle k naslouchání. Opakem naslouchání je přesvědčivá argumentace, tedy mluvit srozumitelně a prostřednictvím věcných důkazů. K tomu, aby naslouchající a argumentující došli ke shodě, musí zvládat pravidla pro řešení námitek. Je to otázka respektování osobnosti, sebeovládání a diplomacie. Ale pozor na manipulace. Pro zkušeného manažera bývají čitelné a vedou k problémům. Měřítkem výkonnosti týmu je hodnocení kvality a kvantity práce, frekvence inovací přinášených týmem, mínění o práci ostatních členů týmu, způsoby dosahování cílů, a konečně efektivita práce a morálka. Na závěr k uvedeným principům možno dodat, že zcela nevystihují kompletní obsah krizového řízení. Pro další kategorizaci by bylo možno najít řadu dalších souvisejících témat, například se více věnovat jednotlivým manažerským funkcím, kritické infrastruktuře, manažerské kontinuitě apod. a zvolit jiné uspořádání principů podle priorit. Z uvedeného je však patrné, že krizové řízení není suchou vědou. 107

108 II Krizový management 10 Analýza rizika Jarmil Valášek Budeme-li hledat odpověď na otázku, co je principem lidského myšlení, pak zjistíme, že se v podstatě vždy jedná o analyzování. V cizích slovnících nalezneme pod slovem analýza český název rozbor, rozklad nebo jiný cizí výraz, a tím je dekompozice. Analyzování se však často zabývá i opačným procesem, a tím je skládání více informací do jedné. Můžeme tedy definovat analyzování jako: Analyzování je proces pozorování a vyhodnocování, při němž se předmět analyzování podrobí specifickému vybranému popisu jeho vlastností či chování opírajících se o reálná měření a zkušenosti analyzátorů s určitým cílem poznání či rozhodnutí. Například záchranář řešící hromadné neštěstí při letecké katastrofě nejprve rekognoskuje situaci (tedy pozoruje a vyhodnocuje situaci) a pak v souladu s traumatologickou metodikou k třídění raněných přijme opatření (zda jsou postižení ještě ohrožováni mimořádnou událostí, kolik je zraněných a mrtvých a v jakém rozsahu, jaká ošetření na místě se musí provést, kolik posil musí ještě na operačním středisku IZS vyžádat, kam převážet zraněné k další lékařské péči apod.). Akční analyzování je tedy přirozený logický proces běžného denního života záchranáře či krizového manažera. Z odborného hlediska je pak rozdíl především v tom, o jaké specialisty záchranáře se jedná, jakou mají zkušenost s řešením událostí a jak jsou pro svou práci vybaveni. Vybavenost předurčuje možnosti řešení a tím i složitost analyzování. Hlavním předmětem této kapitoly je však problematika analýzy rizik. Analyzování rizik je součástí mnoha metodologických přístupů, především manažerských, vědeckých, marketingových či jiných oborů, zabývajících se zkoumáním dopadů mimořádných událostí v nejširším slova smyslu na nejrůznější zkoumané systémy. Pod pojmem zkoumaný systém je pak obecně myšlen předmět analyzování, který může být jak fyzického, tak duchovního či kombinovaného charakteru. Ve všech případech však lze klasifikovat nebo vyčíslit rozsah možných ztrát, které lze předpovídat analytickou metodou. Co je analyzování již bylo naznačeno výše. Nyní se věnujme odbornému pojmu riziko. Oba pojmy analýza a riziko pak spojíme do jednoho odborného termínu a budeme se zabývat analytickými metodami. Tato kniha nemá ambici být vysoce odbornou příručkou pro specialisty v oboru analýzy rizika, ale spíše si zde klade za cíl jednoduše vysvětlit podstatu používaných pojmů pro běžného uživatele praktika. Jak tedy vzniká a čím riziko je pro potřeby analyzování? Asi nejkratší používanou definicí rizika je tvrzení, že riziko je fenomén nebezpečí. O této definici by řada specialistů mohla mít pochyby v tom smyslu, že slovo fenomén a nebezpečí nejsou přesné. Pro naše pracovní potřeby je však definice zatím postačující. Fenomén vyjadřuje případ situace, která nenastala a pojem nebezpečí stav hrozby nějaké nechtěné újmy. Na obr jsou nakresleny podmínky, ve kterých riziko může vzniknout. Na obrázku je nakreslen prudký svah, na jehož vrcholu balancuje na hranici spadnutí kamenitá lavina. Pod svahem leží obec touto lavinou ohrožená. Kamenitá lavina představuje pro obec hrozbu pádu kamení a teoreticky je možné odhadnout 108

109 Analýza rizika 10 rozsah následků kamenité devastace obce. Přijmeme jednoduchý závěr, že hrozba má parametry vyčíslitelné ztráty ve zkoumaném systému, kterým je obec pod kopcem. Přesněji řečeno hrozba má potenciál předpokládaných ztrát. Tento fakt však pro analýzu rizik nestačí. Pro analýzu je potřeba znát odhad, kdy lze očekávat pád laviny a co bude příčinou, iniciátorem pádu kamení. V obrázku jsou naznačeny tři šipky demonstrující nějaký vliv na balancující kamenitou suť. Například šipka s písmenkem P 1 značí, že iniciátorem pádu může být zemětřesení, šipka s písmenkem P 2 případ, kdy bude lavina odstřelena teroristy, a třetí šipka s písmenkem P 3 bude demonstrovat případ nebezpečné eroze terénu pod kamennou sutí. Každý ze tří případů bude mít svou pravděpodobnost projevu. Riziko pak vznikne součinem pravděpodobnosti a velikostí ztrát při pádu kamení na obec. Obr Podmínky pro vznik rizika Z obrázku je patrné, že pro potřeby analýzy můžeme vygenerovat několik rizik a jejich kombinací: R 1 = hrozba * P 1 = riziko sesuvu vlivem zemětřesení R 2 = hrozba * P 2 = riziko sesuvu vlivem terorismu R 3 = hrozba * P 3 = riziko sesuvu vlivem eroze R 123 = hrozba * (P 1 + P 2 + P 3 ) = riziko vzniklé kumulací všech případů najednou R 12 = hrozba * (P 1 + P 2 ) = riziko vzniklé spojením terorismu a zemětřesení R 23 = hrozba * (P 2 + P 3 ) = riziko vzniklé kumulací terorismu a eroze R 13 = hrozba * (P 1 + P 3 ) = riziko vzniklé kumulací zemětřesení a eroze Pro analýzu rizika pak může analytik definovat podle svých zkušeností prostřednictvím nějaké své metody tyto výstupní případy, ve kterých hledá stupeň nebezpečnosti rizik, kdy definuje co je nejnebezpečnější! V prvním případě porovnává mezi sebou R 1 ; R 2 ; R 3 (nejsložitější analýza rizik). V druhém případě může řešit kumulované riziko a vytvořit tak jen jedno riziko R 123 (nejjednodušší analýza rizik). Třetí případ porovnává mezi sebou R 1 ; R 23 (zjednodušení opírající se o znalost záměru teroristů využít erozi terénu). Čtvrtý případ porovnává 109