MASARYKOVA UNIVERZITA. Vliv Vojtovy metody u dětí s kombinovaným postižením PEDAGOGICKÁ FAKULTA. Bakalářská práce KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Vliv Vojtovy metody u dětí s kombinovaným postižením Bakalářská práce Brno 2008 Autor práce: Jarmila Jílková Vedoucí práce: PhDr.Mgr.Ilona Fialová

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.... podpis

3 Děkuji PhDr. Mgr. Iloně Fialové za laskavé a trpělivé vedení při mé bakalářské práce.

4 OBSAH ÚVOD PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ DÍTĚTE VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ DĚTSKÁ MOZKOVÁ OBRNA (DMO) PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ ZDRAVÉHO DÍTĚTE KOMBINOVANÉ VADY RANÁ INTERVENCE SPECIÁLNĚ PEDAGOGICKÉ ÚKOLY V RÁMCI RANÉ PÉČE VOJTOVA METODA VZNIK VOJTOVY METODY VYMEZENÍ POJMU REFLEXNÍ LOKOMOCE (RL) VYŠETŘENÍ PRIMÁRNÍCH REFLEXŮ POPIS POLOHOVÝCH REAKCÍ REFLEXNÍ PLAZENÍ A REFLEXNÍ OTAČENÍ ZÁSADY, DOPORUČENÍ A VYUŽITÍ VOJTOVY METODY VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ STANOVENÍ HLAVNÍHO CÍLE A DÍLČÍCH CÍLŮ, METODOLOGIE VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO PROSTŘEDÍ Z VÝTKUMNÉHO SOUBORU PŘÍPADOVÉ STUDIE ZÁVĚRY ŠETŘENÍ A DOPORUČENÍ PRO PEDAGODICKOU PRAXI ZÁVĚR SHRNUTÍ SUMMARY SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

5 Víra je síla nepřímo konající zázraky. Vírou mohu v každém okamžiku učinit zázrak pro sebe a často i pro druhé pokud mají ve mne víru. Novalis

6 ÚVOD Vojtova metoda vychází z myšlenky, že duševní vývoj dítěte jde ruku v ruce s pohybovým vývojem. Základ pohybové inteligence je geneticky naprogramován, není-li tomu tak, dítě se po opakovaných nezdarech přestane o pohyb pokoušet nebo použije neideální vzorec, který se snadno upevní a později projeví např. ve špatném postoji či chůzi. Vojtova metoda pomáhá pacientům postižených dětskou mozkovou obrnou v různých stádiích, pomáhá při poúrazových stavech i při bolestech zad. Metoda je určena všem pacientům, kterým byla zjištěna pohybová patologie. Je určena starším dětem i dospělým, ovšem s tím rozdílem, že nejúčinnější je v prvním roce života dítěte. Bakalářskou práci s názvem Vliv Vojtovy metody u dětí s kombinovaným postižením chci věnovat problematice reflexní terapie, která mě zaujala svojí účinností u dětí s tímto postižením. Zajímaly mě rozdíly v poskytování rehabilitační péče v rámci cvičení dle Vojty v různých rehabilitačních zařízeních. Ke zvolení tématu přispěl také můj zájem o nové poznatky z této oblasti. Cílem práce je podat ucelený pohled na problematiku podpory poskytované dětem s kombinovaným postižením a ukázat konkrétní možnost aplikace jedné metody z léčebné rehabilitace u dětí s touto komplikovanější diagnózou. V teoretických kapitolách práce předkládá pohled na vymezení pojmů, na psychomotorický vývoj dítěte a na poskytování rané péče u dětí s postižením. Praktická část poukazuje na konkrétní případy a možnosti popisované metody ve snaze o snížení následků postižení a zkvalitnění života dítěte s kombinovaným postižením. 6

7 1. PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ DÍTĚTE Nezbytným základem pro fyzioterapeuta pracujícího s reflexní metodou je lokomoce. Dítě, které se dostane do péče, je třeba podrobit důkladné diagnostice. Také je třeba určit, v jakém období vývoje se nachází, a pak ze zjištěného vycházet při terapii. Vývoj se hodnotí z pohledu kvantity i kvality. Například mnohé děti, které dosáhnou určité dovednosti (otočení ze zad na břicho, lezení po čtyřech ), mají vzorec tohoto pohybu kvalitativně patologický. Jindy je patologická pouze hybnost určité části těla. Pro fyzioterapeuta je směrodatné provedení pohybu takové, které je správné, normální, fyziologické. Toto je pak výchozím bodem pro stimulaci motorického vývoje dítěte např. Vojtovou metodou reflexní lokomoce. V základních bodech je zde tedy uveden vývoj zdravého dítěte od narození po dosažení samostatné chůze. 1.1 VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ Mezinárodní klasifikace poruch postižení a handicapů, WHO 1980 (Květinová- Švecová, 2004): Porucha (anglicky disorder ) je medicínsky definovaný stav nebo nemoc (např. fenylketonurie). Postižení (anglicky imapaiment ) je ztráta nebo abnormalita psychické fyziologické nebo anatomické struktury či funkce (např. paréza dol. končetin). Omezení schopností (anglicky disability ) je každé omezení čí ztráta schopnosti (plynoucí z postižení ) provádět činnost, která je prokládaná za normální pro lidskou bytost (např. nemožnost chůze). Handicap je vliv poruchy či postižení na práci člověka či dosažení cílů, které si přeje nebo jsou od něj a společnosti očekávány( např. nemožnost přijmout zaměstnání vyžadující pohyblivost, nemožnost přístupu do veřejných budov a prostor). 7

8 Tyto definice současně ukazují na to, že je nutné chápat postižení v celé jeho šíři s ohledem na všechna terapeutická opatření (od medicínské intervence přes rehabilitaci, výchovu, a vzdělávání až k sociální péči). Někteří autoři rozlišují pouze postižení a handicap a do pojmu postižení zařazují jak význam porucha tak i postižení. V našich podmínkách se běžně používá spojení postižení lidé. Tento pojem je v zahraničí nahrazen pojmem lidé/děti s postižením. Je tím kladen důraz na člověka jako osobnost takovou, a pak teprve na jeho postižení. Objevuje se také pojem člověk/dítě se zvláštními potřebami (Květoňová-Švecová. 2004). Vznik postižení Postižení je porucha v organismu, která vzniká různým způsobem na různé tělesné úrovni, v různě vyjádřeném stupni. Je to porucha, která může být medicínsky definována těmito způsoby: 1.Vrozená porucha Vrozená porucha je taková, se kterou se dítě rodí. Může být záležitostí dědičnosti nebo může být získaná během těhotenství nebo se může jednat o vrozenou vývojovou vadu. Dědičné vady jsou většinou chromozomální, autosomalní, či vázané na X chromozom. Mohou být buď dominantně nebo recesivně dědičné, někdy vznikají mutací genu. Podle toho, kolik genů tyto vady postihují, je můžeme ještě dělit na monogenně či polygenně založené. Podle typu dědičnosti se dá určit riziko výskytu pro další sourozence. Vrozené vývojové vady většinou vznikají na základě vadné embryogenese. Na postižení plodu během jeho nitroděložního vývoje může mít vliv některý z negativních vlivů (např. infekce u matky, škodliviny z vnějšího prostředí). 2. Získaná porucha Získaná porucha je taková, k jejímuž vzniku dojde v období porodu (perinatálně) či v jakémkoliv období po něm (postnatálně). Příčiny vzniku získaných poruch jsou větší a působí přímo na organismus (Vítková, 1999). 8

9 Typy postižení Jednotlivé poruchy a postižení můžeme také dělit podle systémů, které jsou postiženy. Tělesné postižení je postižení především pohybového aparátu, kdy dochází k poruše anatomické struktury, či funkce pohybového aparátu. U smyslového postižení dochází k poruše na orgánech zraku, sluchu, řeči popř. dalších smyslů. Mentální postižení je porucha myšlení, jeho kognitivních funkcí. Tato porucha souvisí s postižením v oblasti centrální nervové soustavy, duševní poruchy. Při kombinovaném postižení se jedná o výskyt postižení v různých kombinacích, nejčastěji tělesné a mentální postižení. Většinou souvisí s postižením centrální nervové soustavy, které vede jak k opoždění motorického vývoje, tak i k poruchám v oblasti smyslového vnímání či mentální retardace.s tímto typem postižení se v praxi setkáváme nejčastěji (Vítková, 1999). 1.2 DĚTSKÁ MOZKOVÁ OBRNA (DMO) Definice DMO není doposud jednotná. Existuje množství snah o co nejvýstižnější definování tohoto onemocnění. Např. podle Defektologického slovníku (Opatřilová, 2003) se jedná o poruchy řízení hybnosti a vývoje řízení hybnosti a jiných centrálních funkcí mozku v nejranějším dětství Lesný charakterizuje DMO jako raně vzniklé poškození mozku, vzniklé před porodem, za porodu nebo krátce po něm a projevující se převážně v poruchách a vývoji hybnosti (Lesný In Opatřilová, 2003). Lesný zavedl pro toto onemocnění v roce 1952 termín perinatální encefalopatie. Je také autorem dnes nejpoužívanějšího označení dětská mozková obrna (Opatřilová, 2003). Mozková obrna v širším slova smyslu je každá obrna, která má mozkový původ jedná se tedy o obrnu centrální. V užším slova smyslu je myšlena dětská mozková obrna. Příčiny vzniku DMO jsou velmi rozmanité, ale ne vždy jsou prokazatelné. Často se i různě kombinují. Podle období, ve kterém DMO může vzniknout, rozlišujeme období prenatální, perinatální a postnatální. 9

10 Klinické projevy DMO jsou podmíněny především časovým faktorem. Tudíž závisí na období, kdy patologická noxa (škodlivina) na nezralý mozek působí. Formy DMO jsou různé a odpovídají různým patologickým činitelům na CNS v různém vývojovém období. Z klinického hlediska rozlišujeme 3 základní formy DMO, a to spastickou, nespastickou a lehkou mozkovou dysfunkci. Podle intenzity dělíme obrny na parézy, což je částečná obrna se snížením či omezením hybnosti a motorické koordinace, a na plegie, kdy se projevuje obrna úplná. Pro srovnání rozdělení DMO podle Šlapala, 2002: A. Spastické a) diparetické (různý stupeň postižení dolních končetin) b) hemiparetické (postižení jedné poloviny těla, které je patrné na horní končetině) c) kvadruparetické (postižení všech končetin) U kvadruparetických hemiparetických forem je časté i postižení intelektu a zvýšený výskyt epileptických záchvatů. B) Nespastické a) hypotonické (dominantní oslabení svalového tonu centrálního původu) b) extrapyramidové (neboli dyskinetické patří mezi vzácnější, nejčastěji se objevuje tzv.grimasování v obličeji, hasdovité hyperkynézy hlavy, trupu i končetin)(šlapal, 19997) 1.3 PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ ZDRAVÉHO DÍTĚTE 0 4 týdny V poloze na zádech má dítě otočenou hlavu asi k jedné straně, zároveň vždy nacházíme úklon a záklon, což je typické pro zdravého novorozence. Pokud to ale vidíme u staršího kojence (starší než 3 měsíce), jedná se o patologii. Trup je ukloněn mírně k čelistní straně (tam, kam směřuje hlava). Na této straně jsou ramenní a pánevní pletence blíže k sobě. Ramena se nachází ve vnitřní rotaci, paže u těla, lopatky odtaženy, lokty jsou mírně flektovány, ruka zaťatá v pěst. HKK zůstávají stále ve frontální rovině nejdou před tělo. 10

11 V poloze na břiše je hlava ve stejném postavení. Trup naléhá na horní část hrudní kosti a je ukloněn k jedné straně. Dolní končetiny jsou ve flexi a abdukci. HKK nejsou zatím součástí opory, zaujímají stejnou polohu jako na zádech. Novorozenec se pohybuje na základě primitivních reflexů a tonických šíjových reflexů. Kolem 4. týdne povolí flekční držení v kyčelních kloubech, uvolní se ramena a lopatky, záda naléhají na podložku. Úklon a asymetrie hlavy i trupu přetrvávají. 4 6 týdnů Mezi 4. a 6. týdnem dítě začíná navazovat kontakt s okolím. Nejprve navazuje kontakt oční, který se může objevit už ve 4. týdnu, nejčastěji pak okolo 6. týdne. Projevuje se jako krátkodobý pohled na matku (Vojta, 1993). V poloze na zádech se začíná utvářet postavení šermíře, které by mělo být zřetelné v 6. týdnu. Na základě zrakového podnětu dojde k otočení hlavy. Na čelistní straně se HK nastaví do abdukce, zevní rotace a flexe, na záhlavní straně do addukce a zevní rotace. Hlava se otáčí přes střední čáru na obě strany a jde zároveň s očima. Při poloze na břiše se kolem 6. týdne HKK uvolňují z přitažení u těla a sunou se dopředu. Dítě se opírá o předloktí, lokty drží ve vzduchu. Přitom je schopno posunout jednu ruku více dopředu než druhou. Hrudník se opírá o konec hrudní kosti, hlava je stále v záklonu. 8 týdnů 3 měsíce V poloze na zádech je hlava schopna dostat se do středního postavení, i když záklon ještě není patologický. V tomto období dochází k postupné symetrizaci držení těla. Trup se dostává do osy, takže se vyrovnávají i osy ramenního a pánevního pletence. Začíná spolupráce břišních a zádových svalů, které udržují symetrii a občas mohou trup na chvilku nadzvednout. Pánev je stále ještě sklopená dopředu. DKK se opírají o paty a HKK se dostávají do sagitální roviny před tělo. Objevuje se hra s prsty, což je počátek souhry obou hemisfér (Vojta, 1993). V poloze na břiše směřují horní končetiny k opření o lokty, hlava se dostává do středního postavení. 11

12 3 měsíce V tomto období konce 1. trimestru by dítě mělo dosáhnout určité symetrie. Při poloze na zádech je hlava ve středním postavení, přičemž otočení je možné o 180. Ramenní a pánevní pletenec jsou rovnoběžné. Těžiště je tvořeno záhlavím, hřbety lopatek a ThL přechodem, na HKK funguje souhra oko-ruka-ústa. Při poloze na břiše je typické tzv. pasení koníků. Hlava je ve středním postavení v prodloužení trupu, přičemž je ukončená extenze osového orgánu hlava + trup. Tato poloha je stabilní. 4 5 měsíců Toto období představuje počátek rotačního procesu. Poloha na zádech je typická už jistou stabilitou. Dítě otáčí hlavu za podnětem takovým způsobem, že nejprve otáčí oči asi o 30 a pak teprve rotuje hlavou (Vojta, 1993). Ruku dítě natahuje po nabízeném předmětu i přes střední čáru. Začíná se otáčet na bok. Těžiště se postupně přesunuje na spodní rameno, které tvoří opěrný bod. Začíná rotovat i pánev a dolní končetiny, k čemuž je potřeba zapojení dvou šikmých břišních řetězců. Dítě si už sahá na stehna a hranu chodidel dává k sobě (Vojta, 1993). V poloze na břiše se také projevují první rotační známky dítě dokáže zatížit jeden loket a přenést na něj váhu, druhou rukou pak je schopno provést fázický pohyb pro hračku. 6 měsíců Šestý měsíc ukončuje 2. trimestr a je typický dokončením otočení ze zad na břicho. Z břicha na záda to dítě může dokázat i dříve, ale není to tolik směrodatné jako otočení ze zad. Nutné je, aby poloha byla stabilní, dále zapojení břišních řetězců a zvládnutá koordinace všech svalů účastnících se na otočení. Páteř rotuje postupně. Při poloze na břiše se dítě opírá o natažené HKK, dlaně má otevřené. V této fázi mizí úchopový reflex na rukou. Těžiště těla se přesouvá na stehna. Dítě již dokáže přitáhnout nohy k ústům (začátek souhry oko ruka noha). 6 9 měsíců Od tohoto časového období je u zdravého kojence motorická aktivita velice rozvinutá. Dítě se otáčí na obě strany ve snaze dosáhnout na různé předměty. 12

13 Objevuje se i tzv. šikmý sed. Při otáčení ze zad na břicho se dítě snaží dosáhnout i na předměty ve vertikále. Postupně se poloha stává stabilnější s oporou o dlaň a hýždě. Zhruba od 9. měsíce dochází k rozvoji lezení po čtyřech tzv. kvadrupedální lokomoce. Může tomu předcházet plazení, kdy dítě používá pouze opření o lokty, přičemž se sune dopředu bez použití dolních končetin. Tato fáze je ale krátká a nemusí jí projít všechny zdravé děti. Vlastní lezení po čtyřech musí splňovat určité požadavky, kterých dítě dosahuje postupně a lezení tím zdokonaluje. Prostřednictvím lezení se zlepšuje koordinace svalů zad a břicha a tělo se tím připravuje na vzpřímený stoj. Lezení je již projevem samostatné lokomoce, neboť dítě je schopno z vlastní vůle opustit stávající stanoviště a přesunout se někam jinam. Aktivujícím mechanismem je snaha dítěte, z tohoto důvodu je u mentálně retardovaných dětí touha po samostatném pohybu malá.(vojta, 1993). Během tohoto období je zároveň dítě schopno dosáhnout samostatného vzpřímeného sedu podélného, do kterého se dostane přes sed šikmý. V další fázi vývoje se dítě pokouší o stoj měsíců Poslední období 1. roku života se dítě neustále snaží poznávat svět okolo sebe, přičemž se zdokonaluje lezení po čtyřech, úchopová funkce rukou a diferenciace úchopu (úchop štipcový, nůžkový, pinzetový). Dítě má snahu pokračovat dále do vertikály, což jednoznačně směřuje k chůzi. Nejprve je však nutno zvládnout stoj, který je realizován zpočátku u nějaké opory tak, že se dítě této opory chytí rukama a ze vzpřímeného kleku dojde k nakročení a opření o plosku nohy a postavení. Při stabilizaci polohy hrají v počátcích velkou roli horní končetiny. Dolní končetiny musí získat náležitou sílu k udržení váhy celého těla. Báze stoje je ještě po delší dobu široká, získáním dovednosti stoje mizí úchopový reflex na nohou. Ruce se postupně uvolňují, dokud nedojde k samostatnému stoji a prvním samostatným krokům. V období kolem 15. měsíce se objevuje tzv. sociální bipedální lokomoce, tzn., že dítě jde tam, kam samo chce, a také synkinézy (souhyby) horních končetin. Ke zdokonalování chůze dochází po celý 2. a 3. rok života dítěte. Postupně se zvětšuje vzdálenost, kterou je schopno ujít samo bez opory, zužuje se báze, dítě se učí překonávat překážky (např. nerovný terén, schody) (Vojta,1993). 13

14 PATOLOGICKÝ MOTORICKÝ VÝVOJ V následující části uvádím přehled základních forem DMO s jejich patologickým vývojem, které slouží pro hodnocení odchylek v psychomotorickém vývoji (PMV) lékařům a fyzioterapeutům (Kraus, 2005) Diparetický vývoj V období prvního trimestru ještě nemůžeme hovořit o jednoznačném druhu postižení, protože motorická aktivita dítěte je zatím malá. U dětí jakéhokoli postižení je jasná pouze snížená pohyblivost a opoždění ve vývoji vzpřimovačích mechanismů. Vzhledem k tomu, že motorický vývoj postupuje kranio-kaudálně (shora dolů) a proximo-distálně (od kořenů k okrajovým částem) a diparéza postihuje zejména DKK, je v období prvního trimestru většinou zjevně vše v pořádku nebo lze pozorovat jen tonické poruchy. Na konci tohoto období mohou být zjevné první dystonické ataky při rozčílení, pláči, leknutí nebo snaze uchopit podávaný předmět. Větší rozdíl se začíná objevovat až ve druhém trimestru, kdy u zdravého dítěte dochází ke stabilizaci poloh na zádech a na břiše a k aktivaci rotačních mechanismů. V tomto období se diferencuje typ diparetického držení. Opření o lokty může být zcela normální (pokud se ovšem nejedná o rozšířenou diparézu s postižením HKK), ale otočení ze zad na břicho kolem 6. měsíce věku dítěte je již vždy patologické a probíhá en block (Kraus. 2005). U diparetických děti je mentální úroveň normální. Na konci tohoto trimestru se děti snaží stavět s oporou. Při postavení dochází k trvalému patologickému zatížení páteře. Děti stojí na špičkách, plantární flexe se Děti mají tendenci se vytáhnout do sedu, nejsou však schopny sedět samostatně. Při pasivním posazování můžeme pozorovat výrazně kulatá záda. Dále se objevují dystonické ataky např. při rozčílení, pláči, leknutí nebo snaze uchopit podávaný předmět. Na konci druhého trimestru se děti snaží stavět s oporou. Chůze diparetiká lze obrazně charakterizovat jako běh za těžištěm. Stojná dolní končetina nezvládá svou opěrnou úlohu, tudíž chůze končí vždy pádem nebo nárazem na překážku Stabilitu děti vyrovnávají širokou abdukcí paží a záklonem trupu. Nedochází k rotaci v páteři ani k odvíjení chodidla. Stav se zhoršuje, pokud není dostatečně včas stanovena diagnóza, ale také nevhodnou terapií. 14

15 Kvadruparetický vývoj Dítě postižené kvadruparetickou formou DMO jeví patologické známky vývoje většinou již velmi brzy, obzvláště pokud se jedná o těžkou formu tohoto postižení. Zjevná je především motorická chudost a nezájem o dění v okolním světě. Svalstvo je buď hypotonické nebo hypertonické, z něhož se později vyvine spasticita. Motorika je možná jen podle vzoru tonických šíjových reflexů. Toto postižení je velmi těžké. Je nutná co nejčasnější terapie, ale i přesto je třeba počítat s pomalým postupem léčby. Držení těla je stále stejné jako u novorozence, dítě není schopno samostatně zvednout a udržet hlavu. Silná spasticita je příčinou toho, že je hlava v opistotonu a je natočená k jedné straně. Tímto se následně rozvíjí fixované držení těla podle vzoru asymetrického tonického šíjového reflexu (Kraus, 2005). Při tomto postižení je také typické silné napětí obličejových svalů, což způsobuje mimickou chudost, neschopnost udržet zavřená ústa a polykat sliny. Je zhoršen i příjem potravy, žvýkání a rozvoj řeči. Navzdory pohybovému poškození může být však duševní vývoj dítěte normální a odpovídat věku. Nároky na tělesnou hybnost, vzpřímení a lokomoci však dítě není schopno zvládnout. Samostatná chůze nebývá mnohdy dosažena i přes cílenou a včasnou terapii. Proto je třeba stanovovat dílčí cíle a snažit se, aby dítě bylo schopno alespoň částečného motorického vývoje, který by umožňoval stabilizaci určité výchozí polohy pro pohyb např. pohyb hlavou, končetinami či nějaký druh lokomoce. Hemiparetický vývoj. Hemiparetické postižení zasahuje stejnostrannou horní a dolní končetinu.v poloze na zádech má dítě tendenci flekčnímu držení HK s neschopností otevřít dlaň. Chybí zde rozvoj koordinace oko-ruka-ústa a koordinace mezi oběma horními končetinami. Hlava je otočena ke zdravé straně těla. Patologické postavení se týká nejen všech končetin, ale i trupu. Postižená HK se nachází mimo zorné pole dítěte, čímž je možnost její fázické hybnosti minimální a dítě ji nevyužívá. Dítě se otáčí přes postiženou stranu a pomáhá si pohybem zdravé paže. V poloze na zádech dítě neprojevuje snahu hrát si s postiženou nohou, k ústům si podává pouze nohu zdravou. 15

16 Hemiparetické dítě není ve 3. trimestru schopno samostatného kleku na čtyřech, vždy totiž přesunuje těžiště na zdravou stranu. Lezení po čtyřech je prakticky nemožné, proto se děti pohybují tak, že se s pomocí zdravé HK vytáhnou do sedu a určitým smýkavým pohybem se dostávají z místa na místo. Pokud se na konci 1. roku života dostane do stoje vlastní silou, je stoj asymetrický. V chůzi nedochází k odvíjení chodidla a došlap je pouze na špičku. Proto je nutné používat ortopedické podpatěnky, ale vzniku sekundární skoliózy se dá zabránit pouze s vynaložením maximálního úsilí. Velmi důležité je zahájení včasné rehabilitace. Děti s hemiparézou už odmalička vnímají své tělo jednostranně. Tím, že pohled je fixován na jednu stranu, je opačná strana vyřazena ze zrakové kontroly a pohybově i vědomě je vnímána pouze strana zdravá. Je u nich porušena dominance končetin (tzv. vynucené praváctví či leváctví), s čímž souvisí i poruchy grafomotoriky a dalšího vnímání polohy a prostoru. Ke zhoršení potíží často dochází při zvýšeném psychickém napětí (např. strach, radost, spěch), proto je nezbytná i péče o duševní vyrovnanost a všestranná podpora dítěte (Kraus,2005). 1.4 KOMBINOVANÉ VADY Podle Sováka, 1997 jsou kombinované vady složitý celek různých podmíněných a vzájemně se ovlivňujících psychosomatických a psychosociálních nedostatků a deformací, jež jsou vzájemně podmíněné a podléhají vývojovým změnám. Teplý (in Ludíková, 2005) vnímá kombinované vady tak, že se jedná o vady, pro něž je signifikanní duševní postižení a další nedostatek ve sféře smyslové, tělesné či mravní. V Defektologickém slovníku z roku 1978 je uvedeno: V defektologii jde o kombinované vady, když jedinec je postižen současně dvěma nebo více vadami. V MŠMT č.8/ 2004 je dána charakteristika postižení s více vadami: Za postiženého s více vadami se považuje dítě resp.žák postižený současně dvěma nebo více na sobe kauzálně nezávislými druhy postižení, z nichž každé by jej vzhledem k hloubce a důsledkům opravňovalo k zařazení do speciální školy příslušného typu 16

17 V současném pojetí speciální pedagogiky má oblast péče o osoby s kombinovanými vadami již jasně definované postavení. Na jedince, u kterých se vyskytují dvě nebo více postižení současně, není už nahlíženo tak, jako by se jednalo o pouhý součet postižení. Řada speciálních pedagogů dříve preferovala členění podle druhu postižení. Často se přitom vycházelo ze základu mentálního postižení, ke kterému se přiřazovalo další postižení. Např. Slovák In Ludíkova, 2005 rozlišuje kategorii slepohluchoněmých a člení ji na slabomyslné hluchoněmé, slabomyslé slepé a slabomyslné tělesně postižené. V roce 1997 Jeselský při klasifikaci kombinovaných postižení přihlíží k dominantního postižení a rozlišuje tyto oblasti: 1. Slepohluchoněmota a lehké smyslové postižení 2. Mentální postižení s tělesným postižením 3. Mentální postižení se sluchovým postižením 4. Mentální postižení s chorobou 5. Mentální postižení se zrakovým postižením 6. Mentální postižení s obtížnou vychovatelností 7. Smyslové a tělesné postižení 8. Postižení řeči se smyslovým, tělesným postižením a mentálním postižením s chronickou chorobou Etiologie kombinovaných vad Etiologie kombinovaných vad je vzhledem k jejich rozmanitosti velmi různorodá. Přestože příčiny nelze vždy jednoznačně určit, můžeme je hledat ve všech obdobích lidského života. Nejtěžší případy však mají příčiny v prenatálním stádiu vývoje. Nejvíce kombinovaných vad je v oblasti somatopedie s poškozením centrálně nervové soustavy (zejména mozku) a proto je také vznik většiny postižení spojen s koedukací mentální retardace. Opomenuty by neměly být diagnózy, které predikují výskyt kombinovaných vad. Mezi ně patří také Fetální alkoholový syndrom, Wolfův syndrom, Downův syndrom, CHARGE a řada dalších (Ludíková, 2005). 17

18 Edukace osob s kombinovanými vadami Cílem výchovy osob s kombinovanými vadami je především snaha o maximální možný rozvoj osobnosti každého jedince, dosažení odpovídajícího stupně vzdělání a zapojení do společnosti. Přitom musí být jednoznačně respektovány individuální potřeby jedince, které vyplývají jak z charakteru vady, tak z dalších ovlivňujících faktorů. Kombinované vady tvoří ze somatopedického hlediska velmi různorodou skupinu. Při edukaci osob s kombinovanými vadami respektujeme individuální potřeby, uplatňujeme individuální přístup a využíváme speciálně pedagogických metod a zásad, které se promítají také do oblasti komplexní rehabilitace těchto osob. Cílem této rehabilitace je zkvalitnění života osob s kombinovaným postižením a jejich integrace do společnosti( Ludíková, 2005) 1.5 RANÁ INTERVENCE Včasná intervence (raná podpora, raná péče) je systém služeb a programů, které jsou poskytovány dětem ohroženým ve vývoji sociálním, biologickém a psychickém, dále dětem se zdravotním postižením a jejich rodinám. Jsou to všechna odborná opatření (např. různé aktivity, speciální edukace) sloužící ke zlepšení organických funkcí, vybudování kladných vzorců chování a k celkovému vývoji osobnosti. V medicínské terminologii hovoříme o tzv. včasné terapii (fyzioterapie, medikamentózní terapie, terapie zaměstnáváním), v pedagogické oblasti se objevují např. termíny raná výchova, raná pedagogická podpora, včasná intervence nebo rané péče. Cílem této péče je předcházet postižení, vyloučit nebo zmírnit jeho následky a také vytvořit rodině i dítěti podmínky pro sociální integraci. Dále je to snížení negativního vlivu postižení na rodinu dítěte a zvýšení vývojové úrovně dítěte. V neposlední řadě jde o posílení kompetence rodiny a snížení její závislosti na sociálních systémech. Je také důležité, aby včasná intervence byla dostupná všem dětem, které ji potřebují, a pokryla celé území státu. 18

19 Raná péče je zaměřena především na děti CKP a s DMO do 7 let věku a jejich rodiče (nebo osoby, které o dítě pečují). Je zde důležitá spolupráce s rodiči., týmové rozhovory, další vzdělání a supervize a sebereflexe pedagogů. Služby rané péče by měly být poskytovány od zjištění postižení nebo jeho rizika takovým způsobem, aby zvyšovaly vývojovou úroveň dítěte v těch oblastech, které jsou postižením ohroženy. Raná péče by měla trvat do té doby, než je dítě zařazeno do některého typu školského zařízení. Včasná diagnostika a komplexní péče o postižené dítě je zajištěna službami medicínsko-terapeutickými a pedagogicko-psychologickými (včetně poradenských služeb pro rodiče) (Květinová-Švecová, 2004). Rodina s dítětem ohroženým v motorickém vývoji Zásadním znakem, který odlišuje rodinu s dítěte s ohroženým motorickým vývojem od jiných typů biologického ohrožení, je, že při postižení DMO je vlastní léčebná péče přenesena na rodinu. Poradce rané péče se tudíž při své práci s rodinou nemůže vyhnout kontaktům s pracovníky zdravotnictví. Řešení specifických situací vyžaduje od poradců rané péče zvládat specifické dovednosti, na které nejsou připraveni. Poradce rané péče v rodině s dítětem ohroženým v motorickém vývoji Poradce v rané péči by měl umět vysvětlit nutnost postupů, které směřují k včasné diagnostice a včasné léčebné rehabilitaci ohroženého dítěte. Také by měl případně pomoci vyhledat příslušná zdravotnická pracoviště, podporovat rodinu v přijímání doporučených léčebných postupů a být jí oporou při uskutečňování léčebné rehabilitace. Dalšími požadavky na poradce je pomáhat rodině řešit potíže při realizování doporučených postupů léčebné rehabilitace v domácím prostředí, podpořit rodinu při jednáních se zdravotníky a pomoci jí porozumět doporučení zdravotníků. Speciálně pedagogické úkoly v rámci rané péče Ke speciálně pedagogickým úkolům v oblasti rané péče patří příspěvek k objasnění diagnózy v rámci interdisciplinární diagnostiky, péče o atmosféru a vývoj vztahů, podpora schopnosti komunikace, sociálního chování a schopnosti koncentrace 19

20 ve hře, dále pomoc při činnosti a aktivaci smyslů, při rozvoji tělesných pocitů, při emocionálním a kognitivním rozvoji, při získání praktických životních schopností (Wagner-Stopl, 1997). Specifická příprava poradců rané péče pro tyto rodiny Na zvládání těchto a ostatních specifických dovedností by měli být poradci rané péče vhodným způsobem vzděláváni. Specifická příprava pro službu v rodinách s dětmi, které jsou ohrožené v motorickém vývoji, dosud ale neexistuje, takže je nutné metodické zpracování již získaných zkušeností z praxe rané péče, které je zároveň podepřeno současnými poznatky z příslušných medicínských oborů. Tato teorie v podobě rozpracování metodických postupů využije zkušeností ze vztahů, které jsou praktikovány mezi uživateli a poskytovateli služeb. Do praxe by se tato skutečnost měla promítnout jako účinný faktor napomáhající zkvalitnění poskytované služby ve prospěch dětí s DMO. Stupně kontaktu Stupně kontaktu jsou čtyři a probíhají v závislosti na věku. Prvním stupněm je navázání vztahu s dítětem. K tomu dochází nejdříve pomocí blízkých smyslů přes matku, později podle vzdělávacích procesů, pomocí pozorování jeho stavu a chování. Dalším stupněm jsou nabídky k aktivaci pozornosti. Snažíme se s dítětem společně objevovat okolí. Pozornost dítěte vzbuzují např. vestibulární podněty (houpání a kolíbání). Třetím stupněm je vybudování nových vzorů jednání, kdy je podporována výstavba hrových aktivit. Zahajujeme aktivní pohyby přes nejdříve vedené pasivní pohyby, čímž změníme perspektivu vnímání pohybem s možností návratu do staré polohy. Poslední stadium je ukončení podpůrného kontaktu, což znamená, že hrové jednání necháme samo odeznít Shrnutí: První kapitola analyzuje teoretická východiska v nichž se objevuje vymezení základních pojmů např.(handicap, porucha a postižení), psychomotorický vývoj jak zdravých dětí tak i jejich patologický vývoj. Dále se věnuje ranné péče a charakteristika kombinovaného postižení a dětské mozkové obrny. 20

21 2 VOJTOVA METODA Vojtova metoda je vyšetřovací metoda, která vychází z pohybových reakcí a reflexů. Používá se k včasnému rozpoznání motorické vývojové poruchy na celém světě. Odhalování hybných poruch u dítěte v novorozeneckém období (eventuelně u kojence) nám umožní začít s terapií v době, kdy nejsou klinicky ještě poznatelné známky hybné poruchy. Tato metoda rozděluje dva hlavní směry. Prvním je reflexní plazení a druhým reflexní otáčení. Reflexní plazení se vybavuje z pohybu na břiše. Základním cílem je vzpřímení proti gravitaci a pohyb v před. Reflexní otáčení se vybavuje z polohy na břiše, přičemž je cílová poloha na čtyřech. 2.1 VZNIK VOJTOVY METODY Metoda je pojmenovaná po významném dětském neurologovi Prof. MUDr. Václavovi Vojtovi. Výrazně se zasloužil o rozšíření znalostí v oborudětské neurologie a kineziologie. Je autorem metody reflexní lokomoce (zvaná Vojtova metoda), která se používá především k léčbě dětí s dětskou mozkovou obrnou. Prof. Vojta dokázal, že včasná diagnostika a terapie již v prvních týdnech života dítěte má rozhodující vliv na vývoj hybnosti u dětí. V letech pracoval na objevení a výzkumu velkého množství hybných vzorů. Došel k poznání, že tyto hybné modely spolu souvisí a mají společnou příčinu ve vrozeném hybném komplexu. Tato studie vedla k vývoji vlastní diagnostické a terapeutické metody, která se používala pro motorickou rehabilitaci nejen neurologických ale i ortopedických poruch. Při této práci byl také na základě nabytého poznání objeven motorický vývoj člověka a mohla tak být prováděna kineziologická analýza pohybu dítěte ve vývoji. Vyšetřovací metoda, která se z toho vyvinula se skládá z polohových reakcí a 21

22 vyšetření reflexů. Je používána k včasnému rozpoznání motorické vývojové poruchy na celém světě. Odhalení hybné poruchy u dítěte v novorozeneckém období eventuálně u kojence, nám umožní začít s terapií v době, kdy ještě nejsou klinicky rozpoznatelné známky hybné poruchy a šance na její ovlivnění jsou nejvyšší (RL- corpus [online]). Prof. Vojta za svého života publikoval v dřívějším Československu a v Německu více jak 100 vědeckých prací. Jeho učebnice "Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku", která poprvé vyšla v Německu v roce 1974 byla přeložena do mnoha jazyků. Obsahem této učebnice je diagnostický systém, terapeutický systém a výsledky jeho vědeckých prací. V roce 1992 vyšla poprvé publikace Vojtův Princip (napsal s A. Petters), která byla v roce 1998 vydána podruhé a byla rovněž přeložena do mnoha jazyků. Obě tyto publikace byly přeloženy a vydány také v českém jazyce. Dnes se kurzy Vojtovy metody konají v Nizozemí, Francii, Norsku, Švédsku, Španělsku, Itálii, Rakousku, Rumunsku, České republice, Polsku, Argentině, Chile, Mexiku, Venezuele, Korei, Japonsku a Indii (rlcorpus[online]. Vojtova metoda se nejvíc využívá u kojenců, neboť nevyžaduje vědomou spolupráci. Jde o využívání nácviku základního pohybového stereotypu lidské motoriky a utváření pohybu vpřed, který vrcholí samostatnou chůzi. Tento pohybový stereotyp se u novorozenců projevuje jako plazení a otáčení. U handicapových dětí však nedochází k jeho spontánnímu využívání. Lze je reflexně vybavit drážděním a tlakem na spoušťové zóny. Spouštěcími zónami vyvoláváme tak správné svalové souhry svalů na trupu a končetinách, které jsou pro fyziologicky pohyb nezbytné a jsou vrozené. U zdravých dětí nastupují postupně v průběhu prvního roku života dítěte (M. Lehovskýakol, 98). 22

23 2.2 VYMEZENÍ POJMU REFLEXNÍ LOKOMOCE (RL) Od roku 1950 se v rehabilitaci u starších dětí s motorickou poruchou užívaly vzory reflexního plazení a reflexního otáčení. V roce 1954 se začaly užívat víceleté experimentální zkušenosti, které vytvořily základ této terapie. Byly objeveny ve vzoru reflexního pohybu vpřed a později byly klasifikovány. Vojta tyto vzory pozoroval a zpracoval již u viditelných fixovaných spastických syndromů. V oblasti osového orgánu (trup a hlava) a v oblasti klíčových kloubů (ramenní a kyčelní kloub) se prováděl pohyb proti odporu, čímž docházelo k zákonitým svalovým souhrám (tzv. motorické koordinační komplexy), které se šířily do dalších částí těla. Tato šířící se reakce v oblasti motoriky měla celkový recepční charakter a to mělo rozhodující význam pro další hypotézu. Při takto vznikajících svalových souhrách jde o lokomoční elementy v recepčních vzorech. K vývoji a vzniku nového terapeutického směru reflexní lokomoce přispělo tedy především využití jiných stimulačních bodů (na koleni, na loketním kloubu), kterými se docílilo stejné svalové souhry jako při dráždění na patě. Velký význam také měla.určitá výchozí poloha těla a rozdílný časový sled zákonitě vstupujících svalových souher. Lokomoční komplexy (reflexní plazení a reflexní otáčení) jsou globální vzory, protože se jimi aktivuje veškeré příčně pruhované svalstvo v určitých koordinačních souvislostech. Tyto globální vzory vyvoláváme na pacientovi jakožto stále se opakující reprodukovanou motorickou aktivitu. Dochází k nim zákonitě při určitém typu dráždění. Vyvolávají se v předem stanovených polohách těla na břiše, na zádech a na boku. Reflexní lokomocí se zaměřujeme na dynamiku souher svalů, která se uplatňuje v reflexním pohybu vpřed. V dynamickém spontánním pohybu člověka jsou zřejmé analogie u reflexní lokomoce. V těchto svalových souhrách jsou analogie přítomny např. při spontánním otáčení ze zad na břicho, při lezení po čtyřech u malého dítěte nebo při volní bipedální chůzi člověka. 23

24 V motorické ontogenezi se vyskytují vzory vzpřímení a pohybu v před, cílené motoriky. Cílenou motoriku lze identifikovat také jako částečné vzory reflexního pohybu vpřed, který obsahuje tři nedílné komponenty: - automatické řízení polohy těla - změnu těžiště trupu a vzpřímení trupu proti gravitaci fyzická hybnost Polohu těla a pohybu dráždíme reflexním způsobem (bez vědomé účasti dítěte na pohybu). Tuto metodu tvoří dva koordinační celky pohybu vpřed. Jedná se o reflexní plazení, kdy je tělo v polohách převážně na břiše, druhý je označovaný jako reflexní otáčení, kdy je tělo aktivováno v poloze na boku a zadech. Oba tyto pohyby mají charakter umělého modelu. Vytváří se jen z určité polohy těla a jen při určité stimulaci. Ale neexistují jako spontánní komplexy pohybu, v pohybu člověka v globálních modelech se nevyskytují. Přesto jsou uloženy v CNS, jsou vrozené. Pro aktivaci reflexní lokomoce jsou důležité: - výchozí poloha těla, její opěrná báze, - spoušťové zóny - centrace kloubů (ramenního a kyčelního) - tlak a odpor, vedení přesným směrem (musí být splněna podmínka trojrozměrného vekterového pohybu) - reciproční vzor reflexního programu (reflexní program má svou výchozí polohu a konečnou polohu, která se stává opět výchozí polohu pro dvoustranné končetiny) (V.Vojta, A. Peters,95). 2.3 VYŠETŘENÍ PRIMÁRNÍCH REFLEXŮ Při diagnostice motorických poruch mají kromě polohových reakcí poměrně velký význam primitivní reflexy. Jsou vyšetřovány většinou zkušenými dětskými neurology, ale orientačně by je měl vyšetřovat i pediatr. 24

25 Fyzioterapeuty je používán k orientačnímu vyšetření vývoje terapie. Základním faktorem je znalost období, kdy je daný reflex fyziologická a kdy je jeho přítomnost již patologická. U primitivních reflexů se zaměřujeme na kvalitu, intenzitu, symetrii, přítomnost v odpovídajícím období. Popis jednotlivých reflexů : Babkinův reflex (dlaňočelistní r.) : vyšetřování probíhá v poloze na zádech, kdy stiskneme dítěti současně obě dlaně, čímž dojde k otevření úst. Při zatlačení do jedné dlaně dojde k otočení hlavy ke stimulované ruce. Rooting reflex (hledací r.) : vyšetřujeme v poloze na zádech, dráždíme okolí úst nebo koutek dítěte, které má tímto snahu směrovat ústa nebo celou hlavu na danou stranu a hledat zdroj potravy. Sací reflex : V poloze na zádech u dítěte dítě při přímém podráždění úst dochází k sacím pohybům. Fenomén očí loutky : vyšetřujeme v poloze na zádech, při pasivním otočení hlavy novorozence k jedné straně následuje o něco později pohyb očí. Chůzový automatismus : u zdravého novorozence vyvoláváme lokomoční pohyby ve vertikále tak, že ho držíme v podpaží, pak ho postavíme na paty, vybavíme vzpěrný reflex dolních končetin a pak jej můžeme lehce naklánět ze strany na stranu. Tím se objeví tonická extenze na jedné straně a tonická flexe na druhé straně. Morooův reflex : tento reflex je jeden z nejznámějších reflexů. Vybavíme jej tak, že dítě, které leží na zádech na podložce, podráždíme krátkým rychlým trhem podložky, rychlým posunem dítěte za pánev směrem dolů nebo prudkým úderem dlaní vedle hlavy dítěte. Dojde tím k abdukci HKK s rozevřenými dlaněmi a roztaženými prsty. V prvních šesti týdnech potom následuje addukce paží (tzv. objímací fáze). V době, kdy dítě začíná používat stabilní oporu o lokty, Moroo reflex vyhasíná(v. Vojta, 95) 25

26 Extenční reflexy : - primitivní vzpěrná reakce HKK : dítě držíme za trup zády k sobě, přičemž ho přiblížíme k podložce; dojde k automatické opoře o natažené dlaně; - primitivní vzpěrná reakce DKK : dítě uchopíme v podpaží a ploskami nohou je zlehka postavíme na podložku; dostaví se extenze obou DKK, trupu i šíje; - suprapubický reflex : vyšetření v poloze na zádech; tlakčíme na podbřišek, což vyvolává tonickou extenzi DKK a addukci a vnitřní rotaci v kyčli, extenzi kolene, plantární flexi hlezna; - zkřížený extenzorový reflex : pasivně ohýbáme jednu DK v poloze na zádech a druhá DK se reflexně extenduje; - patní reflex : vyšetření v poloze na zádech, DKK jsou v semiflexi v kyčli a koleni; v důsledku poklepu na patu ve směru bérce dochází ke krátké a prudké extenzi v protisměru; - Galantův reflex : vybavení provádíme na dítěti ležícím na naší dlani obličejem dolů nebo v poloze na břiše lehkou stimulací od dolního úhlu lopatky směrem k bederní páteři; dochází k addukci paží, abdukci DKK a úklonu trupu v konkávním směru ke straně dráždění, stah je plynulý, tonický. Úchopové reflexy : - tonický úchop na HK : poloha na zádech, při níž vložíme prst do dlaně dítěte, což u něj vede k reflexnímu stisku; vymizení tohoto reflexu nastává s nástupem opory o ruku a s rozvojem volního úchopu; - tonický úchop na DK : vyšetřujeme v poloze na zádech; terapeut přiloží prst pod bříško prstců na noze dítěte a dochází tím k reflexnímu stisku ve smyslu flexe prstců. Akustikofaciální reflex : v důsledku prudkého akustického podnětu (např. tlesknutí) dojde k mrknutí; Optikofaciální reflex : k oboustrannému mrknutí dojde také po náhlém přiblížení předmětu k obličeji dítěte Tonické šíjové reflexy : Tyto reflexy jsou řízené z dolního mozkového kmene a vybavují se změnou polohy hlavy. - asymetrický tonický šíjový reflex (ATŠR) : při otočení hlavy na jednu stranu zaujímají končetiny následující postavení : čelistní HK je v addukci a vnitřní 26

27 rotaci v rameni, extenzi v lokti, předloktí je dlaní dolů, ruka zaťatá v pěst; čelistní DK je v extenzi, addukci a vnitřní rotaci kyčle, koleno je extendováno, špička protažena; na záhlavních končetinách se nachází flekční vzorce; - symetrický tonický šíjový reflex (STŠR) : vyšetřujeme v poloze na zádech nebo na břiše; při tomto reflexu dochází ke změně svalového tonu na končetinách při symetrickém předklonu (předklon hlavy provokuje flekční vzorec na HKK a extenční vzorec na DKK) nebo záklonu. Tonické labyrintové reflexy : při změně polohy těla se změní i napětí svalů: - poloha na zádech: zvýšení tonu extenzorů; - poloha na břiše: zvýšení tonu flexorů. 2.4 POPIS POLOHOVÝCH REAKCÍ Vojtova reakce Výchozí poloha je vertikální závěs, kdy dítě držíme pod pažemi za hrudník zády k nám. Je nutné, aby dlaně dítěte byly otevřeny. Provádí se to tak, že dítě náhle překlopíme do horizontální polohy na jednu a pak ze středu i na druhou stanu. Vždy testujeme horní a dolní končetinu. Podle dosaženého vývojového stupně se normální reakce liší u všech testovaných poloh: V týdnu paže reagují objímacím způsobem, podobně jako u Moroo reflexu Dlaně jsou otevřeny, vrchní DK se ohýbá v kyčli, koleni a hleznu (trojflexe), na noze můžeme pozorovat inverzi a vějíř prstců, u spodní DK dochází k natažení. V týdnu paže provádějí už jen první fázi objímacího pohybu, u DKK dochází ke ztrátě diferenciace a obě DKK se flektují. V měsíci se všechny končetiny nachází ve volné flexi. Mezi 7. a 9. měsícem paže zaujímají lehké flekční postavení a DKK zřetelně přednožují. V období 9. až 14. měsíce se svrchní končetiny nastavují do abdukce. Asi od 5. trimestru tuto reakci nemůžeme hodnotit, protože dítě již samo ovládá držení těla. 27

28 K abnormální reakcím patří tonické strnulé držení HK s retrakcí ramene a rukou v pěst, dále tonická extenze DKK, masivní hypotonie trupu a končetin a také opožďování za kalendářním věkem(v.vojta,95). Trakční zkouška Výchozí polohou je zde poloha na zádech, hlava se nachází ve středním postavení. Trakční zkoušku provádíme tak, že vyšetřující vloží své palce do dlaní dítěte a tahem za distální část předloktí (ne za hřbety dlaní) pomalu posazuje dítě do úhlu asi 45. Normální reakce se liší podle věku dítěte. V týdnu dítě hlavu nepřitahuje, DKK jsou v semiflekčním postavení. Mezi 7. týdnem a 6. měsícem dochází u dítěte k přitažení hlavy s flexí trupu a DKK (tj. flekční synergie). Kolem 3. měsíce je hlava v prodloužení trupu a DKK jsou v mírné semiflexi, zhruba v 6. měsíci je brada přitažena až na hrudník a DKK jsou flektovány až u břicha. V období měsíce je již hlava přitažena lehce, dítě se přitahuje aktivně, opírá se o hýždě, DKK spíše vyrovnávají těžiště a nejsou již tolik přitaženy. V měsíci se dítě samo přitahuje, hlava je v prodloužení trupu, DKK jsou v abdukci a extenzi; ve měsíci se dítě již může opřít o paty. Mezi abnormální reakce od druhého časového údobí patří především záklon hlavy, zvětšená abdukce DKK, strnulá extenze jedné nebo obou DKK, dále vnitřní rotace a addukce (až překřížení) DKK, rozdělení fází pohybu hlavy a DKK, opožďování za kalendářním věkem() Reakce podle Peipera a Isberta Výchozí poloha je v prvních 4 5 měsících na zádech, později na břiše; hlava je ve středním postavení, dlaně jsou otevřeny. Provedení spočívá v tom, že dítě uchopíme v oblasti kolen a rychle jej zvedneme do visu hlavou dolů. 28

29 Normální reakce jsou i v tomto případě podmíněny věkem. Do 6. týdne nastává pohyb paží stejně jako u Moroo reflexu, později paže provádějí už jen abdukci, šíje se extenduje, dolní část trupu je ve flexi. V období mezi 4. a 5. měsícem dochází k mírné abdukci paží, dlaně jsou otevřené, až k přechodu hrudní a bederní páteře dojde k k symetrické extenzi (V.Vojta,95); V 7. až 12.měsíci dochází ke vzpažení s otevřenými dlaněmi, dále k extenzi šíje a trupu až k přechodu bederní a křížové oblasti páteře. Od 9. měsíce se dítě snaží chytit vyšetřujícího a přitáhnout se. Abnormální reakce jsou strnulá flexe HKK, dlaně v pěst, extenze šíje, chybějící, asymetrie hlavy a krku a opožďování za kalendářním věkem(v.vojta,95). Vertikální visová reakce podle Collisové Výchozí poloha : leh na zádech. Provedení : uchopíme dítě za koleno a náhle bez škubnutí ho zvedneme do vertikálního visu hlavou dolů. Snažíme se o klidné provedení, aby se dítě nepolekalo a nezačalo křičet. Testujeme volnou DK. Normální reakce : - 1. týden 6. měsíc : volná DK se nastavuje do flexe ve všech kloubech; - od 7. měsíce : v kyčli dochází k flexi a v koleni k volné extenzi; Abnormální reakce : strnulá extenze více či méně souběžně s fixovanou DK, equinózní postavení akra, opožděný nástup 2. fáze. Horizontální visová reakce podle Collisové Výchozí poloha v tomto případě je leh na zádech. Dítě uchopíme za paži a stejnostrannou DK, poté ho zvedneme do horizontálního visu. Dítě je vždy otočeno zády k vyšetřujícímu, aby se nezachytávalo volnými končetinami. V týdnu jsou normální reakce takové, že volná paže reaguje jako v 1. fázi Moroo reflexu; v týdnu následuje upažení s otevřenou dlaní. 29

30 Ve 3. měsíci dochází k volné flexi paže, DKK jsou po celé toto období stavěny do flexe. Ve měsíci dochází k vývoji vzpěrné funkce na HK. Koncem 3. měsíce se objevuje lehká promyce 4. měsíc je typický otevíráním ruky od malíčku a opřením o ulnární okraj dlaně. V 5. měsíci se dlaň otevírá až ke třetímu. Prstu. V 6. měsíci se dlaň otevírá úplně, dochází k extenzi prstů (V.Vojta,95). V období mezi 7. a 10. měsícem se vyvíjí vzpěrná funkce DK. Na konci tohoto měsíce dochází k abdukci v kyčli, v 8. měsíci se dítě opírá o plosku nohy. Jako abnormální reakce se projevují strnulá extenze HK a ruka zaťatá v pěst, strnulá flexe HK s retrakcí ramene a rukou v pěst, strnulá extenze DK a equinovarózní postavení akra, dále nepravidelné pohyby ruky, nohy, prstů a střídavé pronace a supinace, pomalé úporné flexe a extenze, opožďování jednotlivých fází. Landauova reakce Výchozí polohou je leh na břiše. Dítě leží v horizontální poloze na dlani vyšetřujícího. Za normálních okolností je hlava v týdnu mírně skloněná, trup i končetiny jsou v mírné flexi. Od 7. týdne do 3. měsíce je šíje v symetrické extenzi až do oblasti ramen, dítě začíná zvedat hlavu, trup je v lehké flexi, končetiny volné Do 6. měsíce je šíje a trup v extenzi až do oblasti bederní páteře. DKK je do konce třetího trimestru v inertní flexi, ve druhém trimestru je pravoúhlá flexe (V.Vojta,95). V 8. měsíci se dítě často brání a křičí, proto je nutné pasivně flektovat hlavu a extendované DKK se uvolní. V tomto období se uvolňuje flexe v kolenou. K abnormálním reakcím patří asymetrické držení hlavy a trupu, vybočení trupu do strany, hypotonie trupu, hlava visí dolů, retrakce paže, opistotonus- pozice těla s obloukovitým prohnutím dozadu (do mostu ), 30

31 extenze DKK, equinózní postavení akra, vnitřní rotace DKK. Chybí extenze šíje, ruce v pěst. Axilární visová reakce Výchozí poloha je leh na břiše. Dítě chytíme pod pažemi a zvedne ho do vertikální polohy zády k sobě. Probíhá testování dolních končetin. V období mezi 1. týdnem a 3. měsícem jsou DKK za normálních okolností v inertní flexi; ve 3. 7.měsíci jsou DKK ve flexi u těla. Od konce 8. měsíce jsou DKK ve volné extenzi, akra v dorzální flexi. Při pohupu je rozkyv DKK stejný. K abnormálním reakcím patří strnulá extenze DKK s vnitřní rotací v kyčli a equinózním postavením aker, dále jednostranná extenze DK a addukce DKK s překřížením v oblasti kolen(v.vojta,95) Zásady při provádění polohových reakcí: Při provádění polohových reakcí musí mít vyšetřující klidný a trpělivý přístup. Navazuje kontakt s dítětem, vysvětluje testování matce. Při uvádění do poloh pracuje rychle, ne však trhaně. Hodnotí okamžité zaujetí polohy trupu a končetin, testuje vždy všechny polohy. Při hodnocení je nutná jeho praxe a zkušenosti vyšetřujícího(v.vojta,95). Tato poslední dvě uvedená diagnostická kritéria jsou samozřejmostí v diagnostice nejen každého dětského neurologa, ale také fyzioterapeuta. Významnou roli hraje při hodnocení PMV dosavadní zkušenost vyšetřujícího. Po provedení diagnosticky vyhodnotí fyzioterapeut získané údaje, pak je zkonfrontuje s vyšetřením lékaře a navrhne rehabilitační plán, který obsahuje stanovení stupně ontogenetického vývoje a podle něj navržení rehabilitačního postupu včetně výchozí polohy či poloh při provádění reflexní lokomoce (V.Vojta,95). 31

32 2.5 REFLEXNÍ PLAZENÍ A REFLEXNÍ OTAČENÍ Reflexní plazení se vybavuje z polohy na břiše. Základním cílem je vzpřímení proti gravitaci a pohyb v před. Hlava je opřena asi ve 30 rotaci k jedné straně čelem o podložku. Této rotaci předchází extenze krční páteře (protažení). Podle polohy hlavy rozlišujeme jednotlivé končetiny. V rameni je flexe (pokrčení) a abdukce (upažení), v lokti flexe, předloktí je v pronaci, zápěstí ve středním postavení, prsty jsou volně pokrčeny, lehce abdukovány a palec v opozici (pro dobré postavení prstů vkládáme často do dlaně tvrdý váleček). Mediální epikondyl pažní kosti je položen na podložce, čímž se při aktivaci stane opěrným bodem. Je nutné dbát na to, aby osa pažní kosti směřovala k přechodu hrudní a bederní páteře. Toto zajišťuje abdukce paže. Ramenní kloub lehce povytáhneme z kloubního pouzdra (trakce). Během této stimulace dojde k jeho zacentrování (V.Vojta,95). Vybavovací zóny První zónou je patní zóna (processus lateralis tuberis calcanei) zevní výběžek kosti patní na vnější hraně paty. Tlak směřujeme ventrálně, kraniálně a mediálně (proti podložce a koleni). Další je epikondylus medialis femoris (vnitřní epikondylus stehenní kosti). Tlak směřujeme dorzálně, mediálně a kraniálně (ve směru kyčelního kloubu a proti addukci). Koleno ale nezvedáme od podložky. Tlakem stimulujeme hlavici kyčelního kloubu do jamky, čímž dochází k protažení adduktorů. Dále sem patří processus styloideus radií (mediální výběžek vřetenní kosti na palcové straně). Tlak směřuje dorzálně, kraniálně a laterálně (do středu a k lokti a rameni); Na epikondylous medialis humeri (vnitřní epikondylus pažní kosti) tlak směřujeme dorsálně, kaudálně a mediálně (směrem k rameni). Stimulujeme hlavici ramenního kloubu do jamky. 32