Zpráva ze semináře Karcinom prostaty nové pohledy na diagnostiku a léčbu v roce 2014

Transkript

1 Informace 193 Zpráva ze semináře Karcinom prostaty nové pohledy na diagnostiku a léčbu v roce 2014 doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc., MUDr. Michaela Matoušková Urocentrum Praha V Praze 5. dubna 2014 proběhlo sympozium na téma Karcinom prostaty nové pohledy na diagnostiku a léčbu v roce Sympozium navštívilo 145 účastníků, urologů, onkologů, radioterapeutů a specialistů dalších profesí. Přednášeli špičkoví odborníci z České republiky v dané problematice. Program byl uspořádán do tematických okruhů diagnostika, terapie a sledování karcinomu prostaty s přihlédnutím k fázi onemocnění. Součástí programu byla prezentace zajímavých případů, diskuze nad nimi v rámci vytvořeného multidisciplinárního týmu a hlasování auditoria k možnému postupu. V dalším předkládáme stručný obsah přednášek a průběhu prezentace kazuistik. Urol. praxi, 2014; 15(4): Sympozium otevřel profesor MUDr. Marko Babjuk (Urologická klinika FN Motol). Obrázek 1. Sympozium Karcinom prostaty nové pohledy na diagnostiku a léčbu v roce 2014 pohled do přednáškového sálu Sekce I obsahovala novinky v diagnostice a zpřesnění stávající diagnostiky karcinomu prostaty. Docent Miroslav Hanuš (Urocentrum Praha) zmínil určitý posun v diagnostice CaP. Prvně zvýšené hodnoty PSA by neměly být důvodem k biopsiím, je vhodné nejméně jednou, lépe dvakrát s několikatýdenním odstupem odběr opakovat při vyloučení iritačních nebo stimulačních momentů. Zajímavá byla informace na webu SIU od profesora Schroedera, duchovního otce studie ERSPC (European Randomised Study on Prostate cancer), který dochází k názoru, že u mužů vyššího věku (> 70 let) by měl být odběr předem probrán s ošetřujícím lékařem a zvážit prospěšnost pro zdraví pacienta. Plošné odběry PSA by neměly být automatické. Pokud na základě komplexního posouzení nálezů (PSA, fyzikální vyšetření DRE, TRUS) indikuje lékař biopsii, měla by obsahovat minimálně 8, spíše 12 vzorků. Tyto biopsie prováděné transrektálně pod TRUS kontrolou bohužel nejsou cílené ve smyslu zaměření na možné nádorové ložisko. Transrektální sondou pouze můžeme zaměřit anatomické zóny prostaty. Z těchto důvodů jsou prováděny jiné varianty odběrů, z nich nejjednodušší jsou tzv. saturační biopsie obsahující vzorků. Pravděpodobnost záchytu karcinomu zvyšuje počet odebíraných vzorků při biopsii, který v jednom sezení může obsahovat vzorků (Chicago prostate center). V těchto případech jsou prováděny cestou transperineální, přes zaměřovací mřížku (template) při transrektální ultrasonografické kontrole. Výhodou je výrazné snížení rizika infektu, nevýhodou nutně složitá manipulace a zpracování materiálu. Tyto biopsie jsou stejně prováděny naslepo a v celkové anestezii. Problém odběru velkého počtu vzorků by mohla nahradit cílená biopsie, při které je na obrazovce promítám obraz dříve provedené mpmri (na kterém lze ložiska CaP lépe vidět) spolu s aktuálním obrazem transrektální ultrasonografie (fusion biopsy). Takto by mohlo být možné cíleně odebrat vzorky nádorové tkáně a navíc celý tento proces i později ze záznamu vyvolat. Dále pomocí metody by byly možné některé terapeutické výkony zaměřené přímo na nádorová ložiska (kryoterapie, HIFU, laser ). Primářka MUDr. Zuzana Rýznarová (radioterapické oddělení FTN) ve své přednášce podrobně rozvedla technické parametry MRI a jednotlivé techniky, které sumárně umožňují přesněji vyhodnotit získaný obraz. Přístroje podle rozlišitelnosti jsou 1,5 a 3teslové, přičemž 3T zobrazení nemusí být jednoznačnou výhodou. Příčinou je zachycení většího množství artefaktů. Multiparametrické MRI sumarizuje výsledky T2 váženého obrazu (sekvence, cíleně na prostatu) axiální, koronární a sagitální, difuzně vážené zobrazení a zhodnocení dynamického kontrastu. Souhrn hodnocení by měl umožnit přesnější posouzení daného ložiska v onkologickém smyslu. Podle různých uváděných pramenů se senzitivita mpmri pohybuje mezi % a specificita mezi %. Primář MUDr. Kubinyi seznámil posluchače s vyšetřeními, která nabízí pracoviště nukleární medicíny, a to jak standardními stagingovými vyšetření, tedy scintigrafií skeletu, ale především s novými diagnostickými postupy umožňujícími stanovit rozsah extraprostatického postižení, tedy PET/ CT a PET/CT s novými diagnostiky, zaměřenými na karcinom prostaty. Zvýšení glukózového metabolizmu využívá 18 F-fluorid, zvýšení membránové proliferace 11 C a 18 F cholin, zvýšení syntézy mastných kyselin 11 C acetát, zvýšené syntézy proteinů 11 C metionin a zvýšení exprese androgenních receptorů 18 F-FDHT. Jejich využití je možné jak u pacientů s relapsem onemocnění, tak i při stagingu high risk karcinomů prostaty ke stanovení léčebného postupu. Prezentoval i vlastní výsledky s použitím 18 F-metylcholin PET/CT. Vzhledem k nákladnosti je vyšetření málo dostupné. Doba vyšetření přesahuje 2 hodiny, aplikovaná dávka se pohybuje mezi 3 4 MBq/kg. Senzitivita vyšetření je udávána až 99 %, specificita dosahuje 85 %. Nové přípravky jsou prezentovány jak v oblasti diagnostiky, tak i terapie CaP, zatím s jedinou výjimkou se pohybují v oblasti klinických studií. Sekce 2 high risk karcinom prostaty, HRCP. Sekci otevřel doc. RNDr. Ladislav Dušek (IBA). Uvedl, že epidemiologická data ke karcinomu prostaty dokládají, že v období narůstá incidence v meziročním průměru + 6,6 %, zatímco mortalita mírně klesá 0,44 %. CaP je u nás v incidenci zhoubných nádorů na prvním místě (mimo kožní nádory). Riziková stratifikace CaP z dat NOR není s potřebnou přesností možná, protože NOR obsahuje TNM klasifikace, dále grade (ne Gleason skóre), neobsahuje též PSA. Vrchol nově diagnostikovaných lézí z hlediska věkové specifikace je u nízkorizikových (LR) a středně rizikových (MR) karcinomů mezi ; 15(4) Urologie pro praxi

2 194 Informace léty 75 79, u vysocerizikových (HR) po 85. roce. Věková struktura podle rizikových kategorií je asi o necelých 10 let dříve. Low risk a medium risk karcinomy představují více než 75 % z nově zjištěných nádorů. Samozřejmě tato data jsou příčinou prudce narůstající prevalence. Nádorově specifické pětileté přežití je u LR 100 %, MR 96,2 % a HR 62,1 %. Prokazatelná regionální nerovnoměrnost záchytu v ČR je dána nejspíše organizací péče v dané oblasti. Predikce IBA pro incidenci a prevalenci předpokládá neměnný, spíše ještě narůstající trend. Závažná je predikce nové léčených metastatických CaP v roce 2015 přes nemocných. Ve druhé prezentaci zaměřené na HRCP prof. Babjuk uvedl literární i vlastní data a zkušenosti z pohledu urologa. Vysocerizikový CaP je obvykle charakterizován hodnotou PSA > 20 μg/l, Gleason score > 7, kategorií ct3a. čím vyšší jsou uvedené hodnoty, tím stoupá pravděpodobnost selhání léčby, vznik lokální recidivy a možná generalizace. Doplňkové informace může poskytnout délka PSA doubling time, doplněné terciální GS a velocita PSA, délka doublig time. V literatuře lze najít návrhy podrobnějšího odhadu možných rizik. Např. 10bodová stupnice autorů ze San Franciska hodnotící více faktorů a umožňující predikci výsledku (UCSF-CAPRA score). Místo u HRCP není jednoznačně stanoveno, avšak její provedení je dnes akceptováno i u značně rozsáhlé lokální penetrace nádoru. Vedle uvedených dat je významným faktorem věk pacienta. Desetileté výsledky srovnávající a RT u HC z hlediska mortality hovoří ve prospěch (CAPSURE). V dlouhodobém srovnání funkčních dopadů a RT (po 15 letech) nejsou rozdíly. Pro úspěch operace je důležitá extenzivní pánevní lymfadenektomie zevních, vnitřních a obturatorních uzlin. Zásadní roli hraje zručnost a technická zkušenost operatéra převažující nad zvolenou operační modalitou. Pouhá LND bez vykazuje menší benefit pro pacienta. Autor přednesl zkušenosti z vlastního souboru 51 HR pacientů, kteří tvoří 9,8 % celého souboru. Biochemická recidiva (BR) se vyskytla v 60,8 % proti 30,1 % u ostatních, rozdíl ve výskytu pozitivních okrajů byl nesignifikantní a v provedených LND byl počet pozitivních uzlin 10,8 % u HR proti 4,6 % u ostatních. Často dochází k tomu, že pacienti s pt3 nebo R1 jsou indikováni k radioterapii, přestože studie dokládají, že % těchto pacientů by bylo vyléčeno samotnou operací. Abychom předešli a minimalizovali overtreatment, k radioterapii indikujeme pouze pacienty s biochemickou recidivou. Závěrem zaznělo, že má své místo v léčbě HR CaP, její součástí musí být extenzivní pánevní lymfadenektomie. Nezbytnost multimodálního přístupu je vysoce pravděpodobná, ale v budoucnu bude upřesňováno načasování jednotlivých kroků. V dalším sdělení se high risk karcinomu prostaty věnoval prof. MUDr. Karel Odrážka (Multiscan Pardubice). A to jak u nemocných primárně léčených radioterapií, tak i pooperačním postupům v rámci multimodální léčby. Při primární léčbě HR CaP je cílovým objemem prostata ± pánevní uzliny s podáním hormonální léčby na 2 3 roky, podle závěrů ASCO na 18 měsíců. Přidání HT do algoritmu léčby snižuje riziko lokální recidivy a distančních metastáz, zlepšuje celkové přežití o 10 18,3 %. Profesor Odrážka upozornil, že hormonální léčbou jsou míněna LHRH analoga, nikoliv antiandrogeny. Doporučenou technikou je IMRT nebo IG-IMRT s dávkou 75,6 81 Gy ve 39 frakcích. Pooperační radioterapii pak rozděluje na adjuvantní při pt3 s pozitivním okrajem resekátu a záchranou při lokální recidivě nebo biochemickém relapsu. V tomto případě je záření cíleno na lůžko po prostatektomii. Technikami pak jsou 3D-CRT, IMRT, IG-IMRT s dávkami do 70 Gy bez podpory hormonální léčby. Optimální výsledky při záchranné radioterapii jsou dosaženy při PSA 0,5 μg/l. Moderní postupy v radioterapii ovlivňují jak gastrointestinální, tak i genitourinární toxicitu. IMRT ve srovnání s 3D-CRT snižuje GI i GU toxicitu, naopak protonová léčba má GI toxicitu vyšší ve srovnání s IMRT. Protonová léčba byla zmíněna i v souvislosti s účinností, kdy podle ASTRO existují důkazy o účinnosti protonů u karcinomu prostaty, ale nic nenasvědčuje tomu, že by byly lepší než fotony. Na vlastním souboru srovnával prof. Odrážka chronickou toxicitu jednotlivých technik, tedy 3D-CTR, IMRT a IG-IMRT. Tříleté riziko GI, resp. GU toxicity 2 stupně dosahuje u IG-IMRT 4, resp. 3 %, u IMRT 20, resp. 12 % a při použití 3D-CRD 14, resp. 15 %. Farmakologické léčbě HR CaP se v posledním sdělení věnoval MUDr. Petr Macek (Urologická klinika VFN). Použití hormonální léčby představuje široké spektrum názorů, kombinujících jednotlivé preparáty (LHRH analoga, LHRH antagonisty, antiandrogeny). Hormonální léčba je používána v kombinaci s ostatními léčebnými modalitami, chirurgickou léčbou, radioterapií, dokonce i chemoterapií a v rámci studií i cílenou léčbou. Rozdílné názory jsou na sekvence léčebných postupů. Odborníci se shodují pouze v názoru, že neadjuvantní hormonální léčba u chirurgické léčby nemá opodstatnění. Ve třetí sekci věnované metastatickému kastračně refrakternímu karcinomu prostaty (mcc) MUDr. Michaela Matoušková nejprve definovala onemocnění. mcc je fází onemocnění, které progreduje a přes veškeré možnosti terapeutického ovlivnění vede k úmrtí pacienta. Předpokládáme, že počet mužů s CC v ČR dosahuje ročně Pro jejich velkou část je vhodná pouze symptomatická léčba. Ale necelých 500 pacientů je v dobrém biologickém stavu s nevelkým rozsahem metastatického postižení. Tato skupina nemocných by mohla profitovat z nových léčivých přípravků, které jsou postupně regulační agenturou schvalovány k použití a uváděny na trh. V roce 2004 byla na podkladě výstupů studie TAX327 stanovena jako standardní léčba režimem docetaxel + prednison ve třítýdenním podání. Postupně jsou však zveřejňovány výsledky dalších prací, nové molekuly jsou pak zařazovány do linie léčby po selhání docetaxelu, ale i před jeho podání. Jednou z takových látek je sipuleucel T, přípravek ze skupiny imunoterapie. Protinádorová vakcína využívá dendritické buňky (APCs) izolované leukaferézou aktivující T lymfocyty nasměrované proti kyselé fosfatáze. Podle závěrů subanalýz se zdá, že doba odpovědi je závislá na výchozí hladině PSA a výši Gleasonova skóre. Odpověď byla dosažena i při odloženém zahájení imunoterapie. Profesor MUDr. Bohuslav Melichar shrnul současné poznatky o chemoterapii mcc. Dlouhá léta byl CaP považován za chemorezistentní. Zatímco režim mitoxantron s prednisonem znamenal přínos pro symptomatické pacienty, docetaxel vedl k prodloužení přežití, kabazitaxel prodlužuje přežití i po selhání docetaxelu. Kabazitaxel je jediným z nových přípravků, který byl v rámci klinických studií srovnáván s aktivní léčbou. Chemoterapie je v současné době pro symptomatické nemocné léčbou volby, její postavení při zavádění alternativních přípravků bude revidováno, ale její role je nezastupitelná. Nová linie hormonální léčby byla představena ve sdělení MUDr. Michaely Matouškové. Zprvu schválené pro selhání docetaxelu, nyní nově i před jsou abirateron a enzalutamid. Abirateron je již dostupný našim nemocným, enzalutamid bude nepochybně v brzké době. Do léčebných standardů jsou v ČR postupně zařazovány. V současné době je jejich podání vázano na KOC (komplexní onkologická centra). V klinickém výzkumu jsou i další přípravky. Léčba pro pacienta s mcc bude vyžadovat individualizaci léčebných postupů, hledání pro- Urologie pro praxi 2014; 15(4)

3 Informace 195 Graf 1. Hlasování k případu 1 Tabulka 1. Prodloužení přežití pacientů s mcc podle registračních studií active survilance Graf 2. Hlasování k případu 2 radioterapie zevní brachyterapie + LA + LA + radioterapie radioterapie samostatná gnostických faktorů a především rozhodování v rámci multidisciplinárního týmu, abychom pro konkrétního pacienta vybrali optimální léčebný postup. Stanovení optimálního postupu, sekvence léčby ev. začlenění cílené léčby budou námětem pro další klinické studie. Nedílnou částí péče o nemocného s mcc je podávání látek modifikujících kostní metabolizmus (BMA). Primářka MUDr. Jana Katolická uvedla komplikace související s kostním postižením a jejich dopad na kvalitu života nemocných. Dobu do kostní komplikace (zlomenina, ev. léze míšní) příznivě ovlivní podání bisfofonátů (zoledronát) nebo denosumabu. Výstupem klinických studií je doložená superiorita Dmabu ve srovnání se zoledronátem. Posledním, ale neméně zajímavým sdělením, bylo hodnocení a zařazení 223 radia do léčebných schémat mcc. Primář MUDr. Josef Kubinyi zmínil historii radionuklidové léčby, podání β zářiče 89 Stroncia je datováno od roku K omezení nežádoucích účinků radionuklidů a zlepšení jejich efektu je nově podáváno. Přípravek je inkorporován na místo kalcia do nových depozit hydroxyapatitu v novotvořené kosti okolo metastázy. Vzhledem ke krátkému dosahu záření má lokalizovaný efekt pouze na několik buněk v okolí, poškození zdravých tkání je tak minimalizováno. Pacientům po selhání docetaxelu nebo nevhodných k chemoterapii pak při kostním postižení může být 223 radium podáno v celkově 6 aplikacích v dávce 50 kbq/ kg hmotnosti v intervalu 4 týdny. Léčba je vázána na schválení multidisciplinárního týmu ve složení urolog, nukleární medicína, onkologie. Ve srovnání s β zářiči kromě analgetického efektu vede 223 Ra i k prodloužení přežití a oddálení doby závažné kostní příhody. Aktuálně probíhá jeho schvalování SÚKLem. Přehled kazuistik, rozhodování multidisciplinárního týmu a hlasování auditoria Jednotlivé kapitoly (sekce) byly doplněny kazuistikami. V rámci multidisciplinárního týmu byly diskutovány a lékaři v sále měli možnost porovnat své postupy a názory na daný problém se členy MDT. Členy MDT byli Marko Babjuk, Miroslav Hanuš, Petr Macek, Michaela Matoušková, Karel Odrážka a Tomáš Svoboda, v poslední sekci byl tým rozšířen o profesora Melichara a primářku Katolickou. Případ 1 právník, 60 let, z anamnézy: appe v dětství, jinak nestonal, bez chronické medikace, alergie: PNC, BIS, strýc + ZN kolon, sportovec, ženatý, dvě partnerky, pravidelný dosti intenzivní sexuální život. Provedena 2x biopsie prostaty, ve druhé biopsii verifikován adenoca GS6 (3+3) + HG PIN, ipsa 4,12 μg/l, ICTP 3,96 μg/l, testo 18,32 nmol/l. Nález hodnocený klinicky ct1c Nx M0 GS6 (3+3). S pacientem byly probrány možnosti léčby. Všichni členové týmu se shodli na tom, že především informovaný pacient se musí rozhodnout o typu další léčby s ohledem své preference a rizika typu léčby. Skutečným osudem pacienta byl během dalších vyšetření zjištěn neinvazivní nádor močového měchýře, 2 podstoupil TUR, adjuvantně lokální chemoprofylaxi MMC, v průběhu dalších 4 let měl pacient diagnostikovaný ZN pankreatu, na který pacient zemřel. Případ 2 popisuje 63letého ekonoma, který s výjimkou hypotyreózy je zcela zdráv, alergický na PNC. V rodinné anamnéze má M. Hodgkin, na který zesnul jeho otec. Je rozvedený, žije s partnerem, je HIV negativní. Sportuje, sexuální život bez obtíží. Podstoupil bx prostaty při ipsa 8,63 μg/l, ICTP 4,12 μg/l, testo 13,71 nmol/l. Histologicky byl verifikován adenokarcinom prostaty GS8. Po stagingových ; 15(4) Urologie pro praxi

4 196 Informace vyšetřeních hodnoceno jako ct1c Nx M0 GS8 (3+5). S pacientem byl probrán další postup. Účastníci v sále navrhovali postup (graf 2). Multidisciplinární tým se shodl na nezbytnosti multimodální léčby u nemocného. Konkrétní postup u dalšího pacienta pacient podstoupil hodnoceno po operaci jako pt2c pn0 (0/18) PN0 GS 8 (3+5) s dosaženým nadirem spsa 0,098. Adjuvantně provedena EBRT na lůžko (CLD 72 Gy) s dosaženým spsa 0,005 μg/l. Po dalších 3 letech biochemický relaps s následnou intermitentní androgenní supresí LHRH analogy. Po 8 letech pak CC s příslušnou terapií. Případ 3 65letý penzionovaný ekonom, hypertonik s dlouholetou anamnézou vředové choroby, řešenou před lety operací podle Bilrotha II. typu. Užívá Prestarium neo, Zorem, ANP, omeprazol, bez zjištěných alergií. V RA matka + ZN prsu, otec + ZN pankreatu, kuřák, ženatý, pro podporu ED užívá sildenafil, styk 1 týdně. Chodí se psem, pečuje s manželkou o zahradu. Při ipsa 8,64 μg/l, ICTP 4,22 μg/l a hladině testosteronu 9,32 nmol/l verifikován adenoca prostaty oboustranně GS6. Po doplnění stagingu klasifikován ct2c Nx M0 GS6 (3+3). Podrobně probrán další postup léčby. Na grafu 3 jsou výsledky hlasování z pléna. V rámci multidisciplinárního týmu diskutován rozsah onemocnění a ev. konzervativní postup, přesto i zde je akceptovatelné každé rozhodnutí informovaného pacienta. Pacient sám zvolil chirurgické řešení, podstoupil, histologie pt3a NX PN1 M0, bez adjuvantní léčby. Současné spsa dosahuje 0,024 μg/l. Pacient je 4 roky bez relapsu. Graf 3. Hlasování k případu 3 active survilance radioterapie zevní brachyterapie Graf 4. Hlasování k případu 4 + LA + LA + radioterapie radioterapie samostatná Graf 5. Hlasování k případu 5 active survilance radioterapie zevní Případ 4 54letý celník, inženýr ekonomie, ženatý, rekreační sportovec, který má několik let hypertenzi na monoterapii Emzokem. Alergik není. V RA bez pozoruhodností. Podstoupil 2x biopsii prostaty, v první zjištěna AAH, proto po 7 měsících rebiopsie s nálezem adenokarcinom GS8. Laboratroní parametry ipsa 5,13 μg/l, ICTP 5,22 μg/l, testosteron 14,26 nmol/l. Klinicky byl nález po doplnění stagingových vyšetření hodnocen ct1c Nx M0 GS8 (4+4). O dalším postupu hlasovali účastníci v auditoriu viz graf 4. S výjimkou radioterapeutů byla většina pro operační řešení s rozšířenou lymfadenektomií a ev. doplněním radioterapií. Skutečným postupem u nemocného pak bylo provedení, pt3a Nx M0 GS9 (4+5), po výkonu dosažen nadir spsa 0,488 μg/l. Adjuvantně pak doplněna radioterapie (74 Gy) s LHRH analogy s následným poklesem spsa na 0,002 μg/l. Sex po operaci 0, inkotinence 2 vložky denně. Zvažovali jsme pro přetrvávání inkontinence umělý svěrač. Po 18 měsících biochemický relaps s spsa 0,508 μg/l ICTP 5.37 μg/l, na CT ložisko dorzálně od měchýře vlevo, bez lymfadenopatie malé brachyterapie Obrázek 1. Lokální recidiva v místě semenného váčku pánve (obrázek 1). Doplnění PET/CT s cholinem, kde navíc presakrálně zvětšená uzlina, ložisko u prostaty metabolicky inaktivní. Zde rozhodoval o dalším postupu MDT, dr. Svoboda se klonil k další radioterapii, část k paliaci hormonální léč- Urologie pro praxi 2014; 15(4)

5 Informace 197 bou, prof. Babjuk zvažoval doplnění chirurgické léčby s doplněním lymfadenektomie a exstirpací ložiska. MDT tady nedošel ke shodě. Dalším postupem pacienta bylo chirurgické odstranění ponechaného semenného váčku a extenzivní lymfadenektomie. Histologie váček bez mtx postižení, v uzlině adenoca GS8. Po výkonu pokles spsa na 0,012 μg/l. Pacient zatím ponechán bez systémové terapie. Případ 5 popisuje 72letého ženatého penzionovaného pedagoga. V anamnéze má letitě hypertenzi (Lozap, Refluin, ANP), je po operaci pravého kolene (meniscektomie), známá je alergie na ciprofloxain. V rodině bez pozoruhodností, je exkuřák, víno 4 dcl denně, sex si užívá, pravidelně 4 do měsíce, hraje golf, pečuje o zahradu. Příšel s elevací PSA při nevelkých mikčních obtížích, provedena biopsie prostaty s histologickým nálezem adenoca GS7a při ipsa 9,14 μg/l, ICTP 4,36 μg/l a hladině testosteronu 10,46 nmol/l. Po doplnění staginových vyšetření nález hodnocen jako ct2b Nx M0 GS7 (3+4). S pacientem probrán další postup. Jak hlasovali účastníci v sále, je na grafu 5. MDT tým je víceméně pro rozhodnutí Graf 6. Hlasování k případu 6 + LA + LA + radioterapie radioterapie samostatná samotného poučeného pacienta, spíše se kloní ke konzervativními postupu. A co pacient? Ten se rozhodl pro sledování, jeho hladiny PSA již 7 let kolísají do 10 μg/l a pacient žije uspokojivým životem. Případ 6 popisuje 59letého ženatého překladatele, který nikdy vážněji nestonal, léky pravidelně neužívá, alergie nemá zjištěny. Je po plastice hydrokély vlevo. V rodinné anamnéze otec + CLL. Nekuřák, nikdy nekouřil, rekreační sportovec. Při vyšetření elevace PSA a suspektní nález při vyšetření per rektum, proto provedena biopsie prostaty, která vedla verifikaci adenoca GS9 při ipsa 128,24 μg/l, ICTP 5,49 μg/l a iniciální hladině testosteronu 10,72 nmol/l. Podle doplněných staginogových vyšetření nález klasifikován jako ct3b N+ M0 GS9 (4+5). O dalším postupu hlasovali účastníci v auditoriu jejich rozhodnutí je na grafu 6. Ve skutečnosti byla pacientovi nasazena LHRH analoga, radioterapie neprovedena pro velký rozsah uzlinového postižení. Při terapii dosažen PSA nadir 3,46 μg/l. Během roku významná lokální progrese, která byla řešena transuretrální resekcí 60 g tkáně prostaty adenoca GS8 (3+5). Obrázek 2. CT nález infiltrace močového měchýře, objemné uzliny vlevo od měchýře Po výkonu restaging, kde na CT tu infiltrace baze měchýře, regrese uzlin v retroperitoneu, výrazná lymfadenopatie parailicky, na PET/CT hypermetabolické uzliny parailicky bilat, ostatní bez nálezu. Otázka o dalším postupu byla předložena MDT. Většina účastníků zastávala spíše farmakologický přístup k léčbě. Profesor Babjuk se přiklonil k řešení chirurgickému. Pacient podstoupil radikální prostatektomii a parciální resekci močového měchýře, odstraněny mu byly i uzliny kolem ilik. Po výkonu pokračováno LHRH analogy, pokles PSA na 4,8 μg/l. Po výkonu je očekávaně pacient inkontinentní, ale jsou zažehnány problémy s nekontrolovaného lokálního růstu a hematurií. Případ 7 popisuje 63letého strojního inženýra. V anamnéze má hypertenzi, z roku 2008 embolizaci plícnice při nasazené hormonální léčbě, od roku 2011 má ICHS a arytmii. Užívá Vasocardin, Telmisartan, Loseprazol, Torvacard, Warfarin, Cordarone, nemá alergii. Je exkuřák, alkohol pouze příležitostně. ZN prostaty byl náhodně zjištěn při transuretrální resekci prostaty v roce 2005, adenokarcinom GS6 (3+3) při ipsa 2,01 μg/l. Pro progresi PSA na 8,23 μg/l indikován k radikální prostatektomii. podstoupil v roce 2007 histologie adenokarcinom GS7 (4+3) pt3b pn0 M0. Následovala adjuvantní radioterapie s hormonální léčbou, komplikovaná embolií plícnice (7/2008). 12/2011 relaps onemocnění, kdy znovu nasazena LHRH analoga, 9/2012 doplněna bicalutamidem na maximální androgenní blokádu, 3/2013 vysazení antiandrogenů. 10/2013 znovu progrese onemocnění, navržena chemoterapie, proveden restaging ct3 N1 M1b ECOG 0 a zahájena chemoterapie 1/2014 DOC + P 75mg/m 2 W3 a přidána 2/2014 Xgeva se suplementací kalcia a vitaminem D3. Po 3 cyklu docetaxelu výrazná neuropatie a pancytopenie (PLT 17, WBC 2.9, Hb 93), zahájena podpůrná léčba, další chemoterapie není možná. Otázka na MDT tým se týkala dalšího postupu. Účastnici MDT navrhovali buď čistě paliativní péči nebo některý z nových hormonálních přípravků. Vzhledem k anamnestické embolizaci plícnice je méně vhodný abirateron, u kterého je nezbytná kortikoterapie. Hlasování z auditoria nedáváme k dispozici, protože problematika velice úzká a pro urology okrajová. Pacientovi schválila ZP podle 16 léčbu enzalutamidem. Terapii dobře snáší, došlo k poklesu nádorových markerů a úpravě bolesti. Poslední případ 8 rovněž předkládá mladého muže, nyní 66letého. Po interní stránce ; 15(4) Urologie pro praxi

6 198 Informace celkem zdravého, v anamnéze od r vředová choroba duodena, od r hypertenze. Chronická medikace Lozap, Vasocardin, Lanzul, Kinito, alergie nejsou zjištěny. V rodinné anamnéze nic významného, pacient je nekuřák, alkohol pouze příležitostně. V roce 2004 provedena biopsie prostaty při ipsa 7,35 μg/l histologie adenom GS7 (4+3). Pacientovi navržena radikální prostatektomie, se kterou souhlasil a v 5/2004 byla provedena histologicky pt2b Nx M0 GS7 (4+3), byl dosažen nadir spsa 0,024 μg/l. Pro časný biochemický relaps byl pacient 8/2005 zařazen do studie MSKCC s podáním docetaxelu + prednisonu (W3) a leuprorelidu, s dobrou odpovědí. 6/2010 znovu biochemický relaps s elevací PSA na 5,46 μg/l, nasazen goserelin (Zoladex) a 1/2011 rozšířena léčba o antiandrogen na MAB. Laboratorní i radiologická progrese. Proveden restaging ct0 Nx M1b PSA 36 μg/l ECOG 1 a od 2/2012 znovu terapie DOC + P W3, celkově dostal pacient 8 cyklů. Dále pouze bisfosfonáty se suplemetací. 1/2013 vzestup PSA na 598 μg/l (10/2012 PSA 83 μg/l). V rámci SLP nasazen enzalutamid, vysazen prednison, pokračuje LHRH analogy + bisfosfonáty. Klinicky došlo ke zlepšení stavu, poklesu PSA na 6,58 μg/l, na scinti skeletu regrese několika ložisek. Trvání odpovědi nyní déle než 13 měsíců. Podle MDT je léčba enzalutamidem jednou z možností. Podle současně platné Modré knihy by bylo nutné znovu zkusit podání docetaxelu, protože předcházela dlouhá odpověď. Ani zde neprezentujeme hlasování auditoria. Doporučení podle Modré knihy nezaznělo u nikoho. Závěr Závěrem je možno říci, že seminář byl nejen velmi početně navštíven různými specialisty, ale především byla v celém průběhu sdělení velmi pozorně sledována a diskutována. O tom svědčí i aktivní zapojení účastníků do elektronického hlasování v uvedených případech. Každý tak měl možnost svou volbu porovnat s názory členů ad hoc vytvořeného multidisciplinárního týmu. Zdá se, že takto multidisciplinárně pojaté semináře jsou více atraktivní a přínosné než semináře vedené v jediné odbornosti. doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc. Urocentrum Praha Karlovo náměstí 3, Praha 2 hanus@urocentrum.cz Urologie pro praxi 2014; 15(4)