TROMBOCYTOPENIE. Poruchy primární hemostázy. Trombocytopenie. Klasifikace trombocytopenie. Klasifikace trombocytopenie

Transkript

1 MUDR.Jana Ullrychová Hematologická ambulance LTS Nemocnice Děčín TROMBOCYTOPENIE Trombocytopenie Poruchy primární hemostázy Pokles trombocytů pod normu ( x10 9 /l) Hemostatická kapacita trombocytů je dána spíše jejich celkovým objemem, než absolutním počtem. Mladší trombocyty mají větší objem. Trombocytopenie s velkým obratem destiček mají menší tendenci ke krvácivým projevům Kvantitativní - Trombocytopenie Kvalitativní- Trombocytopatie Vrozené Získané Vrozené Získané Fanconihoanemie Wiskott-Alldrichsy. Sy. Bernard-Soulier Myeloproliferace MayovaHeglinova anomalie VonWillebrandsy Paraproteinemie Amegakaryocytárnítrombocytopenie TrombasthenieGlanzmann Uremie Aspirin- like-disease MDS Lymfoproliferace Klasifikace trombocytopenie Selhávající tvorba destiček Hematologické malignity (Leukemie, Aplastická anemie, PNH) Myelosuprese navozená léky, chemoterapie, aktinoterapie Alkoholem indukovaná Megaloblastová anemie (nedostatek B 12, folátů) Asociovaná s virovou infekcí (HIV) Klasifikace trombocytopenie Zvýšená destrukce či spotřeba Imunní ITP spojená s infekcí HIV Potransfúzní purpura Polékové trombocytopenie HIT Lymfoproliferace Neonatální alloimunní trombocytopenie Neimunní DIC TTP a jiné, mikroangiopatie Preeklampsie HELLP sy. Trombocytopenie u ARDS Antifosfopilidový sy Infekce ( eliminace na periferii) Umělá srdeční chlopeň Plicní hypertenze Odhojovánípo orgánové transplantaci Hypotermie, mimotělní oběh 1

2 Klasifikace trombocytopenie Pseudotrombocytopenie Diluční Gestace Masivní výměnná transfúze ( 10 EBR) Pseudotrombocytopenie satelitismus( shlukování) destiček v roztoku EDTA 1/1000 vzorků Klinické projevy zvýšená krvácivost při traumatu(při operaci) pod 50-80x10 9 /l spontánní krvácivé projevy pod 20x10 9 /l převažují petechie a slizniční krvácení při těžké trombocytopenii (pod 5x10 9 /l) bývá krvácení do tkání- nejzávažnější - do CNS Tíže trombocytopenie a riziko Riziko krvácení krvácení Počet krevních destiček x10 9 /l 5% x10 9 /l 10% Pod 10 x10 9 /l 20% Klinické projevy Anamneza Zvýšenou krvácivost nebo spontánní krvácivé projevy je možno pozorovat i při vyšších hodnotách trombocytů. je-li současně porušena funkcedestiček (kombinace trombocytopenie-trombocytopatie) nebo při současné poruše dalších hemostatických mechanismů (DIC). krvácivé projevy v RA a v OA -extrakce zubů, operace, menstruace, porody dynamika příznaků v čase nedávno prodělané infekty komzumace alkoholu farmakotherapie (hepariny) transfuse jiná onemocnění a jejich terapie 2

3 Fyzikální vyšetření Petechie krvácivé projevy na kůži a sliznicích projevy vaskulitidy projevy sepse splenomegalie hepatomegalie lymfadenomegalie sufúze Laboratorní nález kompletní KO izolovaná trombocytopenie x bi-, pancytopenie střední objem erytrocytů nátěr na sklíčku satelitismus trombocytů v EDTA morfol. abnormity trombocytů či jiných buněk schistocyty Laboratorní nálezy-další Trombocytopenie LDH, haptoglobin Vitamin B 12,kyselina listová, TSH Jaterní testy vč. GMT, CTD Elfo bílkovin Protilátky proti trombocytům Autoprotilátky (ANA, anti ds DNA, anti ss DNA, antifosfolipidové protilátky). PNH Punkce dřeně či biopsie Nutno především ověřit: zda se skutečně jedná o trombocytopenii zda nejde o projev závažné, život ohrožující choroby Nejčastější trombocytopenie u ambulantního pacienta je ITP. Ne každá trombocytopenie je ITP. 3

4 Těhotenská trombocytopenie Predominance 3. trimestr Středně těžká zpravidla bez krvácivých projevů Nejběžnější příčina trombocytopenie v graviditě Riziko krvácení PLT > x 10 9 /l jako u fyziol. Těhotenství < x10 9 /l může být příčinou souvislostí se zvýšeným krvácením Mechanismus účinku není znám ( nejspíše expanze volumu- relativní trombopenie zvýšená clearance destiček ) Normální hladina destiček před a po těhotenství Pro praxi Observace všech gravidních od začátku gravidity pod 100 x 10 9 /l Vždy porovnat počet destiček v graviditě a před graviditou Nejzávažnější příčiny trombocytopenie v graviditě Jaterní postižení Hemolýza Koagulopatie CNS Renální postižení HELLP +/ /- + DIC +/- +/ TTP ITP ITP v graviditě ITP v graviditě Autoimunní onemocnění autopl namířené proti destičkovým membránovým glykoproteinům( GP IIb/IIIa či Ib/IX Průkaz PL jen v 50-80% Vazba PL na destičky- destrukce v RES (slezině) 1-2/1000 těhotenství IgG PL se váží i na specifické receptory placenty a pronikají do fetálního oběhu Riziko krvácení matky i plodu( zejména intrakraniální) Výskyt ITP u novorozenců matek s ITP 10% (<50 x10 9 /l) Není predikce hloubky trombopenie novorozence dle počtu trombocytů nebo výskytu krvácení u matky Diagnosa per exsclusionem Individuální přístup Prenatální péče- terapie: >30 x10 9 /l bez koagulační poruchy a bez krvácení bez terapie <30 x10 9 /l nebo <50x10 9 /l + krvácivá diateza terapie Monitorace I.a II.trimestr 1x měsíčně III.trimestr 2xměsíčně před porodem 1x týdně ITP v graviditě -terapie ITP v graviditě - porod Kortikoidy 1mgkg v krátkodobé terapii -NÚ při delším podání preeklampsie, gestační DM,snížení kostní denzity, postpartální psychosa, nebývá suprese nadledvinek plodu (90% kortik se metabolisuje v placentě) I.v.imunoglobuliny 0,4g/kg /den po dobu 5dnů -v první linii terapie - zejména ve 3. Trimestru -efekt u 75% matek trvá ovšem 4-6 týdnů -transplacentární průnik.efekt i na plod Splenectomie -po selhání konzervativní terapie -nejlépe ve II.trimestru - laparoskopie do 20.týdne gravidity -příprava i.v. Ig a destičkovými koncentráty Jiná : Azamun, cyklosprin A relativně kontraindikovány. >20x10 9 /l nepožadován předčasný porod >30-50x10 9 /l bezpečný vaginální porod >50 x10 9 /l >80 x10 9 /l bezpečný pro SC Trombocytární koncentráty bezpečný pro SC + epidurální anestezii Je nejlépe podat kompatibilní trombocyty/ pokud není nebezpečí z prodlení/ po omluvě s transfuzním lékařem nemocnice a TO Ústí n.l. Deleukotizované trombocytární koncentráty 4

5 Neonatální trombocytopenie Neonatální trombocytopenie Incidence 0-1,5% novorozenců Těžká trombopenie ( PLT <50x10 9 /l).. Jen 8,9% SC není bezpečnější než vaginální porod Krvácení přichází hodin po porodu Fetální trombocytopenie nemusí mít prediskci v mateřské trombopenii Nelze jednoznačně předvídat hloubku trombopenie novorozence v závislosti na tíží trombopenie matky je velmi nízké riziko vážné hemorhagie Porodní postup by měl být určen výhradně dle porodnické indikace Kontrola novorozence 2-5dní po porodu Pokud je hemorhagie nebo PLT <20 x10 9 /l nutná terapie (Ig do 20. týdne s nebo bez destičkových koncentrátů) HIT HIT- terapie Častěji po nefrakciovaném heparinu než LMWH 5-14 dní po heparinové terapii Imunologicky indukovaná trombopenie ( IgG 80%, IgA a IgM ost.) HIT II vazba na PF4 Rizikovo výskytu 0,1-1% Monitorace PLT každé 2-3 dny od 4. do14. dne od zahájení heparinizace Pokles od normálních hodnot PLT před terapií o 50% Tromboembolické komplikace během podávání heparinu Vysazení heparinu Míra profitu a rizika další antikoagulační terapie Alternativní antikoagulace : Pentasacharidy (Fondaparinux Arixtra) Hirudin ( Lepirudin) Pradaxa ( přímý inhibitor trombinu) Bivalirudin ( přímá selektivní inhibice fx) LMW heparinoidy ( danaproid) Warfarin po porodu Profylaktické podání destičkových koncentrátů není indikováno, pouze při krvácení nebo velmi vysokém riziku TTP v těhotenství schistocyty Vzácné, vážné ( mortalita neléčené TTP 90%) Mikroangiopatie + trombocytopenie + intravaskulární hemolýza Klinika: (5) horečka,alterace renálních funkcí, neurologická symptomatologie měnlivá, anemie, trombopenie Ko+ diff: hemolytická anemie, trombopenie, schistocyty PAT neg. Zvýšené LDH ADAMTS 13 test 5

6 TTP- terapie Výměnná plasmaferesa 1-1,5 objemu plasmy ( substituce Adamts 13 proteázy) Imunosuprese: steroidy rituximab i.v. Ig zde bez efektu Destičkové koncentrát jsou kontraindikovány ( zhorší CNS symptomatologii) Transfúze EBR jsou relativně kontraindikovány Splenectomie Trombotické mikroangiopatie v těhotenství Není vazba na těhotenství Vázané na těhotenství Preeklampsie HELLP sy AFLP TTP HUS postpartální DIC v těhotenství APS Preeklampsie HELLP syndrom 4% gravidit 2.polovina těhotenství Příznaky: hypertenze podmíněná graviditou proteinurie periferní edémy přírůstek hmotnosti cefalea poruchy vizu epigastrická bolest,nauzea, zvracení oligurie edém plic,cyanóza Laboratorní známky: hyperurikemie Hyperkreatinemie hypalbuminemie elevace aminotransferáz anemie trombocytopenie >34 týden gravidity Poporodní komplikace do 7 dnů po porodu S nebo bez preeklampsie (2-12%) Klinika: Nausea, zvracení,malátnost nebo neklid,bolesti v epigastriu a pravém podžebří hypertenze s proteinurií Orgánové komplikace (vzácně selhání CNS, jater a ledvin) Váhový přírustek s otoky Krvácivé projevy v pokročilém stadiu Nespecifické symptomy podobné chřipce Bez varovných symptomů - Laboratorně plně rozvinutý HELLP HELLP sy Laboratorní nálezy Hemolýza anemie, schistocyty, vysoký bilirubin, LDH Elevace jaterních enzymů Trombocytopenie Rozvoj DIC ( D- dimery, FDP, Fibrinogen, APTT, Protrombinový čas, AT III) Komplikace: DIC ( 40%) Eklampsie Akutní selhání ledvin Plicní edém s ARDS ( 6%) Abrupce placenty ( 20%) Subkapsulární hematom jater ( 0,9%) Mozkové komplikace Hypoxie plodu AFLP Akutní steatosa jater těhotných nadměrné hromadění tuku v játrech nebo jaterních buňkách. vzácné 1/10000, potencionálně fatální,3 trimestr Příznaky: nevolnost a zvracení bolesti břicha, zejména v pravé horní části malátnost (obecné nepohodlí), změny chování bolesti hlavy,únava,zmatenost žloutenka Jaterní selhání Hyperglykemie a elektrolytová dysbalance DIC Trombocytopenie ( mírnější), bez hemolytické anemie Preeklampsie u poloviny těhotných Potvrzení - jaterní biopsie 6

7 AFLP Akutní steatosa jater těhotných Etiologie neznámá defekt 3-hydroxy-acyl CoA dehydrogenasy plodu nebo poruchy v mitochondriálních enzymech při oxidaci tuků Antifosfolipidový syndrom v těhotenství Definice: Přítomnost antifosfolipidových protilátek a současně klinických projevů venosní nebo arteriální trombosy nebo mikrotrombotizacev cirkulaci a/nebo reprodukčních ztrát Terapie: Korekce hypoglykemie a elektrolytové dysbalance Terapie DIC : Fibrinogen ČZP ( 10 ml/kg) Trombocytárníkoncentráty Klinické známky: Opakované nevysvětlitelné potraty před 10 týdnem gravidity Jedno nebo více nevysvětlitelných odúmrtí morfologicky normálního plodu v 10. a vyšším týdnu gravidity Jeden nebo více předčasných narození novorozence zdravého před 34. týdnem či dříve spojeném s preeklampsií nebo těžkou insuficiencí placenty APS v těhotenství APS v těhotenství - terapie Laboratoř: LA (průkaz 2x a vícekrát v odstupu 6 týdnů) ACLA IgGa IgM PL proti beta 2 glykoproteinu I Trombocytopenie Anopyrin mg/den monoterapiepři středně významné až významné pozitivitě ACLA nebo La bez APS Anopyrin mg + LMWH v preventivních dávkách adjustované dle hmotnosti j. anti Xa/kg/den Anopyrin prekoncepčně LMWH při průkazu ozev plodu, po porodu zvážení warfarinovéterapie s cílovým INR 2.5 na 8-12 týdnů Přechod z warafinuna LMWHprekoncepčnětam, kde byla manifestace TEN po celou dobu gravidity ( terapeutické) j. antixa/kg/den dle závažnosti předchozí TEN a dalších rizicích Shrnutí GT je nejobvyklejší příčina trombocytopenie v těhotenství PLT < x10 9/l - uvažovat spíše o příčinné trombocytopenii než o GT Pro ITP nebo trombocytopenické krvácení ve 3.trimestru je terapií první volby i.v. imunoglobulin Pro dg. TTP je základem anamnéza, fyzikální vyšetření a laboratorní nález V případě TTP musí porodník a hematolog promptně zvážit porod a výměnu plasmy 7