ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY A VÝŽIVA

Transkript

1 Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY A VÝŽIVA Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Věra Hrbková Autor: Kristýna Foltýnová Obor: Nutriční terapeut Brno, květen 2012

2 Jméno a příjmení autora: Kristýna Foltýnová Studijní obor: Nutriční terapeut Název bakalářské práce: Onemocnění štítné žlázy a výživa Title of bachelor s thesis: Diseases of thyroid gland and nutrition Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Věra Hrbková Rok obhajoby bakalářské práce: 2012 Počet stran: 84 Počet příloh: 4

3 Anotace Bakalářská práce je zaměřena na problematiku onemocnění štítné žlázy a vlivu výživy na tato onemocnění. Onemocnění štítné žlázy mohou vzniknout v důsledku mnoha příčin a patří v populaci mezi velmi častá onemocnění, která postihují nejméně 5-10 % obyvatelstva. Většina z těchto onemocnění v případě, že jsou včas diagnostikována a léčena, nezanechává žádné trvalé následky. Teoretická část popisuje jednotlivá onemocnění štítné žlázy, jejich příčiny, výskyt v populaci, klinické projevy, diagnostiku, prognózu a faktory, které mohou přispívat ke vzniku nebo naopak sloužit jako určitá preventivní opatření těchto onemocnění. Pojednává také o významu jednotlivých složek stravy a jejich vlivu na vznik či průběh onemocnění štítné žlázy..v praktické části jsou popsány tři kazuistiky pacientek. Klíčová slova: štítná žláza, onemocnění štítné žlázy, faktory vzniku onemocnění, výživa, deficit stopových prvků, deficit mikronutrientů, štítná žláza a těhotenství Annotation The bachelor thesis is focused on the issue of thyroid diseases and the influence of nutrition on those diseases. The diseases of thyroid gland may result from various causes and are frequently occurring affecting at least 5-10% of the population. Most of these diseases, if diagnosed in time, do not leave any lasting effects. The theoretical part describes various thyroid diseases, their causes, incidence in population, clinical manifestations, diagnosis, prognosis and factors hat may contribute to the creation or on the other hand serve as a preventive measures for these diseases. The thesis also discusses the importance of individual dietary components and their influence on the creation or progression of thyroid gland diseases. The practical part describes three case reports of patients. Key words: thyroid gland, diseases of thyroid gland, factors for disease, nutrition, deficiency of trace elements, deficiency of micronutrients, thyroid gland and pregnancy

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Onemocnění štítné žlázy a výživa vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Věry Hrbkové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne Kristýna Foltýnová

5 Poděkování Na tomto místě bych velmi ráda poděkovala paní MUDr. Věře Hrbkové za pomoc, odborné vedení a poskytnutí cenných rad a připomínek při zpracování mé bakalářské práce. V neposlední řadě také za věnovaný čas a příjemnou spolupráci při konzultacích. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Lydii Ryšavé, Ph.D. a MVDr. Halině Matějové za ochotu a poskytnutí literatury. Závěrem patří můj dík všem pacientkám za jejich skvělou spolupráci a obohacující zkušenosti, které jsem získala při rozhovorech s nimi.

6 OBSAH: 1 ÚVOD ZÁKLADNÍ POZNATKY O ŠTÍTNÉ ŽLÁZE Anatomie a histologie štítné žlázy Fyziologie štítné žlázy Jódované hormony štítné žlázy Regulace funkce štítné žlázy Účinky hormonů štítné žlázy KLASIFIKACE A CHARAKTERISTIKA ZÁKLADNÍCH ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Funkční poruchy štítné žlázy Hypotyreóza Definice Klasifikace a etiologie Incidence Klinické příznaky Diagnostika Prognóza Hypertyreóza Definice Klasifikace a etiologie Incidence Klinické příznaky Diagnostika Prognóza Morfologické poruchy štítné žlázy Struma, uzel, cysta Záněty štítné žlázy Akutní infekční zánět štítné žlázy... 27

7 3.3.2 Subakutní zánět štítné žlázy Chronický autoimunitní zánět štítné žlázy Nádory štítné žlázy Klasifikace Incidence Klinické příznaky Diagnostika Prognóza FAKTORY MAJÍCÍ VLIV NA POSTIŽENÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Vnitřní faktory Vnější faktory Přírodní látky Chemické látky Životní styl Bakteriální a virové nákazy Stres Léky VÝZNAM VÝŽIVY PŘI ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Jód Charakteristika a výskyt jódu Metabolismus jódu u člověka Obsah jódu v potravinách Příčiny snížení obsahu jódu v potravinách Deficit jódu Historie deficitu jódu Současnost Nadměrný příjem jódu Doporučené denní dávky jódu... 47

8 5.2 Selen Charakteristika a výskyt selenu Metabolismus selenu u člověka Obsah selenu v potravinách Ztráty selenu v potravinách při kulinárních úpravách Deficit selenu Nadměrný příjem selenu Doporučené denní dávky selenu Vliv dalších mikronutrientů na štítnou žlázu ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY A VÝŽIVA V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ Hypotyreóza Hypertyreóza Výživová doporučení a preventivní opatření PRAKTICKÁ ČÁST Cíl Metodika Kazuistika A Kazuistika B Kazuistika C DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY... 83

9 SEZNAM ZKRATEK AIT CAT CLT CNS CRP D-A-CH DDD DIT DM 1. typu DNA EFSA autoimunní tyreoiditida chronická autoimunitní tyreoiditida chronická lymfocytární tyreoiditida centrální nervová soustava C-reaktivní protein společnosti pro výživu - Německo, Rakousko a Švýcarsko doporučené denní dávky dijódtyrosin diabetes mellitus 1. typu deoxyribonukleová kyselina European Food Safety Authority (Evropský úřad pro bezpečnost potravin) FAO Food and Agriculture Organization of the United Nations (Organizace OSN pro výživu a zemědělství) FT 3 FT 4 GB choroba GIT hcg ICCIDD trijódtyronin volný thyroxin volný Gravesova-Basedowova choroba gastrointestinální trakt lidský choriogonadotropní hormon International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (Mezinárodní organizace pro řešení jódového deficitu) IDA IFNα IQ LDL MIT MK anémie z nedostatku železa (iron deficiency anaemia) interferon α inteligenční kvocient lipoprotein s nízkou hustotou (low density lipoprotein) monojódtyrosin mastné kyseliny

10 MKJD mrna NIS OVD PAS PPT RNA Se SZÚ T 3 T 4 TAG TBC TgAb Tg TPOAb TPO TRAK TRH Meziresortní komise pro řešení jódového deficitu mediátorová ribonukleová kyselina natrium jodidový importér (jodidová pumpa) slovenské doporučené výživové dávky polyautoimunní syndrom poporodní tyreoiditida ribonukleová kyselina selen Státní zdravotní ústav 3, 5, 3 -trijódtyronin 3, 5, 3, 5 -tetrajódtyronin, thyroxin triacylglyceroly tuberkulóza protilátka proti thyreoglobulinu thyreoglobulin autoprotilátky proti tyreoidální peroxidáze tyreoidální peroxidáza protilátky proti TSH receptorům hormon uvolňující tyreotropin (thyreotrophin-releasing hormone) TSH USG VLDL thyreotropin (thyroid-stimulating hormone) ultrasonografie lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (very low density lipoproteins) WHO World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

11 1 ÚVOD Štítná žláza je právem pokládána za životně důležitý orgán. Produkuje hormony, které zasahují do všech metabolických dějů a významně ovlivňují činnost ostatních orgánů v lidském těle. V důsledku mnoha různých příčin mohou vzniknout onemocnění štítné žlázy. Tyto choroby patří v populaci mezi velmi častá onemocnění, která postihují nejméně 5-10 % obyvatelstva. Většina z těchto onemocnění v případě, pokud jsou včas diagnostikována a léčena, nezanechává žádné trvalé následky (19). Jedním ze závažných faktorů vyvolávající vznik onemocnění štítné žlázy je nedostatek jódu ve stravě. V současné době je dle WHO/ICCIDD deficit jódu v ČR pokládán za zvládnutý a příjem jódu za optimální, avšak ženy těhotné, kojící, ženy v reprodukčním věku a děti do tří let stále spadají do skupiny obyvatel vysoce ohrožených tímto deficitem. Z tohoto důvodu je nutné provádět neustálý monitoring jódurie v populaci a sledovat další vývoj situace, což je jedním z cílů MKJD (2, 34, 37). Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Na začátku práce je popsána anatomie a fyziologie štítné žlázy. V navazujících kapitolách je pozornost zaměřena na jednotlivá onemocnění štítné žlázy, jejich příčiny, výskyt v populaci, klinické projevy, diagnostiku, prognózu a na faktory, které mohou přispívat ke vzniku nebo naopak sloužit jako určitá preventivní opatření těchto onemocnění. V další části práce je pojednáno o důležitosti jednotlivých složek stravy a jejich vlivu na vznik či průběh onemocnění štítné žlázy. V praktické části jsou popsány tři kazuistiky pacientek. Cílem bakalářské práce bylo nashromáždit poznatky týkající se problematiky onemocnění štítné žlázy a vlivu výživy na tato onemocnění. 11

12 2 ZÁKLADNÍ POZNATKY O ŠTÍTNÉ ŽLÁZE 2.1 Anatomie a histologie štítné žlázy Štítná žláza je žláza z vnitřní sekrecí umístěná v podkoží přední části krku v oblasti štítné chrupavky, tedy v úrovni obratlů C 5 -Th 1. Je tvořena dvěma laloky hruškovitého tvaru, které jsou vzájemně propojeny můstkem (tzv. istmem). Istmus nalezneme pod prstencovou chrupavkou, nacházející se mezi vrcholem štítné chrupavky a jugulární jamkou. Jedná se o velmi dobře prokrvený orgán, obsahující také bohatý lymfatický systém. Žlázou proteče okolo 5 ml/g/min krve. Z mikroskopického hlediska je štítná žláza složená z funkčních buněk, které jsou uspořádány do folikulárních struktur různých velikostí. Tyto struktury jsou vyplněny tekutinou, tzv. koloidem, obsahujícím sloučeniny jódu. Druhým typem buněk jsou buňky parafolikulární tzv. C-buňky, které jsou zastoupeny v menším počtu a jsou součástí difúzního endokrinního systému (16, 19, 20, 25, 54). Obr. 1. Štítná žláza (46) 12

13 2.2 Fyziologie štítné žlázy Štítná žláza má dva systémy hormonální sekrece. Parafolikulární systém (C-buňky) produkuje hormon kalcitonin, který napomáhá regulaci kalciofosfátového metabolismu. Folikulární systém produkuje podle potřeb organismu hormony tyreoidální (33, 54) Jódované hormony štítné žlázy Tyreoidální hormony hrají velkou roli v regulaci celkového metabolismu, vývoje, diferenciace tkání, genové exprese a mají povahu jódovaných aminokyselin. Mezi tyto hormony patří více účinnější 3, 5, 3 -trijódtyronin (T 3 ) a 3, 5, 3, 5 -tetrajódtyronin (T 4, tyroxin). Prekurzorem T 3 i T 4 je jódovaný glykosylový protein tyreoglobulin. Jde tedy o zásobní formu T 3 a T 4. V normální štítné žláze dostačuje zásoba těchto hormonů na několik týdnů. Zhruba 70 % jodidu v tyreoglobulinu se nachází ve formě inaktivních sloučenin, v monojódtyrosinu (MIT) a dijódtyrosinu (DIT). Zbylých 30 % je ve formě jódtyronylových zbytků, T 3 a T 4. Za dostatečného přívodu jódu je poměr T 3 : T 4 asi 7 : 1. Denně dochází k vyloučení 50 µg tyreoidálních hormonů. Při průměrném vychytávání jódu (25-30 % z přijatého jodidu) je potřeba přijmout µg jódu/den (28, 30) Regulace funkce štítné žlázy Existuje několik mechanizmů, kterými je regulována funkce štítné žlázy. Hlavní roli při regulaci hraje příjem jódu. Při nedostatečném příjmu se aktivuje mechanizmus šetřící jód a zároveň dochází ke zvýšení citlivosti tyreocytů vůči TSH. Naopak při nadbytečném příjmu dochází ke zvýšení hladiny tyreoidálních hormonů v krvi a snížení sekrece TRH a TSH. Dalším důležitým mechanismem je regulace pomocí hypothalamo-hypofyzárního systému. V hypothalamu dochází k uvolnění tripeptidu TRH. Ten následně stimuluje adenohypofýzu k sekreci hormonu TSH, díky kterému dochází k vylučování T 3 a T 4 a růstu štítné žlázy. Účinky T 3 a T 4 ovlivňují také enzymy-dejódázy, které působí v hypofýze i na periferii. Určitá forma regulace štítné žlázy je také regulace imunitním systémem. B lymfocyty jsou schopny produkovat protilátky proti receptorům TSH, tím znemožňují navázání TSH a blokují jeho účinek (16, 18, 54). 13

14 Obr. 2. Regulace funkce štítné žlázy (20) Účinky hormonů štítné žlázy Tyreoidální hormony mají jak metabolické účinky, tak účinky ovlivňující vývoj organismu. Mezi metabolické účinky řadíme schopnost hormonů indukovat transkripci a stimulaci RNA, ovlivňovat bazální metabolismus, růst a diferenciaci buněk, díky navození syntézy proteinů, a regulovat tělesnou teplotu. Mimo jiné regulují metabolismus proteinů, lipidů a sacharidů. Dostatečné množství hormonů je důležité pro látkovou výměnu, duševní vývoj dětí a jejich správný růst a ovlivňují tělesný i dušení stav člověka. Většina účinků hormonů štítné žlázy je zprostředkována díky interakci hormonu T 3 se specifickými receptory v buněčném jádře (20, 33, 43). 14

15 Účinky hormonů z nutričního hlediska: 1. Vliv na gastrointestinální trakt Tyreoidální hormony stimulují motilitu střev. Při zvýšené funkci štítné žlázy (hypertyreóze) se mohou dostavit průjmy a zvýšení motility střev, naopak při hypotyreóze, tedy snížené funkci, dochází ke zpomalení střevní peristaltiky, což může vést k zácpě. Oba tyto stavy pak mohou mít dopad na hmotnost člověka. U pacientů trpících hypertyreózou většinou dochází, i přes zvýšenou chuť k jídlu, k úbytku hmotnosti. Naopak je tomu u pacientů s hypotyreózou, i když zde nebývá přírůstek hmotnosti vysoký. U pokročilejších případů hypotyreózy je však chuť k jídlu spíše snížena (6, 16). 2. Vliv na metabolismus sacharidů Hormony štítné žlázy zvyšují rychlost resorpce glukózy ze střeva a její utilizaci tukovou a svalovou tkání. Nízké dávky hormonů, za přítomnosti inzulinu, zvyšují syntézu glykogenu, naopak vysoké dávky stimulují glykogenolýzu a zvyšují rychlost glukoneogeneze (20). 3. Vliv na metabolismus lipidů Hormony stimulují syntézu MK v játrech i v dalších tkáních a zvyšují lipolýzu v tukové tkáni. T 3 zvyšuje také esterifikaci MK na TAG a fosfolipidy a zvyšuje hladinu mrna, čímž dochází ke stimulaci syntézy cholesterolu. Zvyšuje se hladina cholesterolu v séru, zejména LDL, ale také VLDL. Při hypertyreóze naopak hladina cholesterolu v séru klesá, stejně jako hladina fosfolipidů a triacylglycerolů. Hormony ovlivňují také metabolismus hnědé tukové tkáně. Předpokládá se, že hypotyreóza zvyšuje riziko rozvoje aterosklerózy (20, 33, 43). 4. Vliv na metabolismus proteinů Stav štítné žlázy ovlivňuje syntézu i degradaci proteinů. O regulaci metabolismu proteinů je známo méně než o regulaci metabolismu sacharidů a lipidů. Tyreoidální hormony stimulují syntézu proteinů, což má pozitivní dopad na normální tělesný růst člověka. Přebytek hormonů však urychluje katabolismus proteinů, což vede ke zvýšenému vylučování dusíku a úbytku svalové hmoty (20, 43). 15

16 5. Vliv na rychlost bazálního metabolismu Tyreoidální hormony zvyšují spotřebu O 2. U jedinců s hypotyreózou je bazální nebo klidová spotřeba O 2 snížena o 30 %. U jedinců s hypertyreózou dochází k jejímu zvýšení, a to o 50 %. Obecně se předpokládá, že většina tkání, s výjimkou mozku, sleziny a varlat, reagují na tyreoidální hormony zvýšením spotřeby O 2. Nicméně toto tvrzení je založeno na měření spotřeby O 2 in vitro na preparátech tkání zvířat s různým stavem štítné žlázy, ale není známo, do jaké míry odpovídají měřením in vivo (43). 16

17 3 KLASIFIKACE A CHARAKTERISTIKA ZÁKLADNÍCH ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY 3.1 Funkční poruchy štítné žlázy Hypotyreóza Definice Hypotyreóza je nedostatečné zásobení organismu hormony štítné žlázy. Synonymum hypotyreózy je snížená funkce štítné žlázy (16, 41) Klasifikace a etiologie Rozlišují se čtyři typy hypotyreózy. Primární hypotyreózou bývá označováno tyreoidální selhání. Sekundární forma hypotyreózy se projevuje jako nedostatek hypofyzárního TSH, terciární hypotyreóza vzniká v důsledku nedostatku hypothalamického TRH a kvartérní je způsobena periferní rezistencí na účinky tyreoidálních hormonů. Hypotyreóza je také klasifikována jako hypotyreóza se strumou či bez ní, ale toto rozdělení je nedostačující. Stárka toto rozdělení zjednodušuje. Ve své publikaci uvádí klasifikaci na centrální formu hypotyreózy, která bývá podmíněna poruchou hypothalamo-hypofyzární regulace a na formu periferní vyvolanou poruchou funkce štítné žlázy (16, 41). Podle Límanové je nejčastější příčinou hypotyreózy chronický zánět štítné žlázy imunogenní etiologie. V tomto případě často uniká onemocnění pozornosti, jelikož probíhá pozvolna. Mezi další příčiny patří stavy po operacích štítné žláze. U těchto zákroků se však hypotyreóza očekává a závažnost záleží na rozsahu výkonu. Hypotyreóza může vzniknout také po zevním ozáření krku, orofaciální oblasti či hrudníku. Zhruba v % případů se onemocnění projeví po prodělaných zánětech (subakutním, poporodním). Příčinou hypotyreózy je také nedostatečný příjem jódu (viz Deficit jódu). Dále může hypotyreóza nastat po léčbě určitými léky (iatrogenně), např. amiodaronem asi v 6 %, cytokiny asi v 10 %, lithiem a dalšími léky, ale také v případě terapeutického podání jódu při léčbě hematologických chorob (25). Podle Stárka jsou nejčastějšími příčinami centrální formy expanzivní procesy v oblasti hypothalamu a hypofýzy (např. nádory, úrazy, operace, ozáření či vrozené enzymatické defekty). Příčiny vyvolávající periferní hypotyreózu jsou různorodé. Patří k nim poruchy 17

18 vývoje a enzymatického vybavení štítné žlázy tzv. kongenitální hypotyreóza a další příčiny, které se již shodují s dříve zmíněnými příčinami podle Límanové (19, 41). (42). Příčiny subklinické hypotyreózy jsou shodné s příčinami manifestní hypotyreózy Výskyt různých příčin hypotyreózy závisí na geografické poloze a okolnostech zevního prostředí (příjem jódu ve stravě, příjem strumigenů, genetická charakteristika populace, věk) (16) Incidence Hypotyreóza se v České republice vyskytuje u 3-5 % obyvatelstva. Incidence hypotyreózy se liší v závislosti na pohlaví a věku, přičemž ženy tímto onemocněním trpí 8x častěji než muži. Po 60. roce věku značně narůstá riziko vzniku hypotyreózy. V případě, že jsou zahrnuty také subklinické stavy hypotyreózy, je incidence u žen nad 70 let zhruba %. Hypotyreóza je tedy ve stáří nejčastěji diagnostikovaným funkčním onemocněním štítné žlázy. Prevalence subklinické hypotyreózy samotné se udává v rozmezí 2-6 % populace. Častěji se vyskytuje u bílé rasy a zhruba 2-5 % z těchto stavů přecházejí ročně v manifestní hypotyreózu. V případě centrální formy hypotyreózy se jedná o v populaci poměrně vzácné onemocnění (16, 25, 42, 54) Klinické příznaky Toto onemocnění má velmi širokou škálu příznaků, které jsou závislé především na hloubce deficitu hormonů, na délce trvání onemocnění, na věku i celkovém stavu pacienta. Významnou roli hraje také výskyt přidružených onemocnění (25). Výskyt příznaků je velmi individuální. Pacienti s poměrně vážnou hypotyreózou mohou mít jen minimum příznaků, zatímco pacienti s lehkou či subklinickou formou mohou zaznamenat typické hypotyreózní projevy. Subklinická forma je však ze 70 % laboratorní diagnózou a klinicky se neprojevuje (25). 18

19 Tab. 1. Příznaky hypotyreózy (6, 54) Oběhové Nervové Subjektivní příznaky palpitace (při přítomnosti prolapsu mitrální chlopně) únava, snížená výkonnost, spavost, deprese Objektivní příznaky bradykardie, kardiomegalie, změny EKG, perikardiální výpotek u pokročilých případů zpomalené reflexy, zpomalené myšlení i motorika, hypomimie Gastrointestinální zácpa, nechutenství, nadýmání ascites Pohybové bolesti ve svalech a kloubech ztuhlost svalů Oční pocity tlaku v očích otoky víček Tolerance tepla Charakter kůže Změny hmotnosti Ostatní zimomřivost, špatná tolerance chladu suchá vzestup tělesné hmotnosti (není však extrémní) padání vlasů, infertilita, poruchy menstruačního cyklu, menoragie suchá, chladná, může být lehce nažloutlá (snížené odbourávání karotenů), prosáklé podkoží (myxedém) zvýšení hmotnosti vypadávání laterální části obočí, zhoršení kvality vlasů, anémie (většinou normochromní, perniciózní asi v 10 % při autoimunitní etiologii), hluboký hlas U dětí se hypotyreóza projevuje opožděným růstem a známkami mentální retardace. U dospívajících může, v důsledku hypotyreózy, nastat předčasná puberta a obvyklý je také malý vzrůst (25) Diagnostika Základem diagnózy je vyšetření laboratorních hodnot TSH a volné frakce T 4. Vyšetření T 3 nemá pro diagnózu hypotyreózy velký význam (41). U centrální hypotyreózy jsou hodnoty TSH sníženy nebo v normě. Hodnoty FT 4 jsou snížené. U periferní formy hypotyreózy jsou pak hodnoty TSH zvýšené a hodnoty FT 4 snížené. Hodnoty FT 3 jsou v obou případech sníženy. Subklinická hypotyreóza je provázena zvýšenými hodnotami TSH (horní mez 4,12 miu/l popř. 4,5 miu/l), ale hodnoty FT 4 popř. FT 3 jsou v normě. Ke zjištění etiopatogeneze procesu a k průkazu autoimunitního původu se sta- 19

20 novují protilátky proti tyreoidálním antigenům, tyreoglobulinu a tyreoidální peroxidáze. Ty jsou u centrální formy negativní a u periferní bývají často pozitivní. Důležité je před zahájením léčby vyšetřit také koncentrace lipidů. Typicky bývají zvýšeny hodnoty cholesterolu (25, 41, 42). Normální hodnoty TSH, FT 4, FT 3 a protilátek jsou uvedeny v tab. 2. Uvedené normy se mírně liší v jednotlivých laboratořích. Uvedeny jsou hodnoty používané v Endokrinologickém ústavu (25). Kromě laboratorní diagnostiky je cenné vyšetření USG krku, hlavně v případech, kdy je hypotyreóza provázena výskytem strumy a uzlové přestavby štítné žlázy. Při hypotyreóze je štítná žláza často zmenšená, hypoechogenní a nehomogenní, může však být také nodózní a zvětšená (6, 41). Tab. 2. Normální laboratorní hodnoty (41) Hormony TSH FT 4 FT 3 Tg protilátky TPO protilátky Normální hodnoty 0,25-4,2 miu/l 12,0-22,0 pmol/l 3,95-6,80 pmol/l do 125 IU/ml do 25 IU/ml Prognóza Jedná se o pozoruhodné onemocnění. Ve většině případů se totiž, i přes velké fyzické či psychické obtíže, správně léčený hypotyreózní pacient vrací do běžného života (25). V případech, kdy je onemocnění včas diagnostikováno a následně správně léčeno je prognóza dobrá. Nezanechává žádné následky, časem dochází také k úpravě projevů onemocnění, např. možná sterilita, oligomenorea či metroragie u žen se často během léčby upraví v průběhu několika měsíců. Léčba hypotyreózy je obvykle doživotní, ale nemá jakýkoli vliv na délku života (19, 25). Zvláštním případem jsou pacienti s výrazným oběhovým postižením. V tomto případě může být tolerance podávaného tyroxinu snížena a prognóza tak zhoršena (41). 20

21 V případě neléčené hypotyreózy může pacienta postihnout život ohrožující stav tzv. myxedémové kóma. Příčinami vzniku mohou být u pacientů s neléčenou hypotyreózou zejména infekce a chlad. Výskyt tohoto stavu je však při současné úrovni lékařské péče spíše ojedinělý. Mezi nejvíce ohroženou skupinu v populaci patří staré, osaměle žijící ženy (6, 41) Hypertyreóza Definice Hypertyreóza je nadměrné zásobení organismu tyreoidálními hormony. Na základě hypertyreózy vzniká klinický syndrom tyreotoxikóza. Synonymum hypertyreózy je zvýšená funkce štítné žlázy (16, 41) Klasifikace a etiologie Etiopatogeneze onemocnění je poměrně složitá. Mezi časté důvody vzniku hypertyreózy patří skupina periferních a exogenních etiologických činitelů. Poměrně vzácné jsou centrální příčiny (19). Do skupiny periferních činitelů jsou řazeny onemocnění štítné žlázy imunogenní etiologie, a to Gravesova-Basedowova (GB) choroba, silentní tyreoiditida, počáteční fáze Hashimotovy tyreoiditidy a poporodní tyreoiditida, dále tyreoidální uzly (např. nodózní struma) a v neposlední řadě také vznik hypotyreózy v důsledku příjmu určitých léků (např. amiodaron, cytokiny) a náhlého přísunu jódu. Mezi exogenní příčiny patří předávkování tyreoidálními hormony (např. levotyroxinem). Centrálními příčinami jsou adenom hypofýzy produkující TSH a rezistence hypofýzy na tyreoidální hormony (19, 25). Nejčastější příčinou jak v Evropě, tak v USA je hypertyreóza vzniklá na základě GB choroby. U GB choroby není v současné době příčina známa, vznikají při ní protilátky (tzv. TRAK), které se vážou na TSH receptory a stimulují štítnou žlázu k vysoké tvorbě tyreoidálních hormonů. Vyskytuje se u ní silná familiární predispozice. Blízcí příbuzní zhruba 15 % pacientů jsou také postiženi tímto onemocněním a zhruba 50 % příbuzných má cirkulující tyreoidální autoprotilátky (16, 19, 25). Příčiny subklinické hyperfunkce se často shodují s již zmíněnými příčinami. Její nejčastější příčinou je nodózní struma. V některých případech představuje počáteční stadia one- 21

22 mocnění např. GB choroby, různých typů tyreoiditidy. Mezi netyreoidální příčiny jsou k již zmíněným řazeny také 1. trimestr gravidity, mentální anorexie atd. (6, 42) Incidence Výskyt onemocnění je závislý na typu populace, věku, stavu zásobení jódem a výskytu autoimunitních onemocnění. V publikacích je uváděn výskyt 0,2-1 % populace. Vyšší výskyt je zaznamenán u žen, je zhruba 4-8x častější než u mužů (41). Nejvíce zastoupena je autoimunitní tyreotoxikóza GB typu. Její výskyt je rozšířen po celém světě. Límanová uvádí prevalenci zhruba 1,8-2 %. Vliv věku zde není tak výrazný jako u forem hypotyreózy, jelikož vrchol výskytu je mezi lety. GB toxikóza je však zastoupena ve všech věkových skupinách (25, 54). Co se týče subklinické hypertyreózy, ta bývá stejně častá jako manifestní forma hypertyreózy. Prevalence se udává 0,2-3,2 % populace. Opět je zaznamenán až 5x častější výskyt u žen, dále je vyšší výskyt u černé rasy a v oblastech s plnou saturací jódem (41, 42) Klinické příznaky Klinické příznaky hypertyreózy bývají často přisuzovány jiné etiologii nebo přehlíženy. U všech forem hyperfunkce se vyskytují stejné příznaky, avšak obvykle se liší svou intenzitou. Jednotlivé příznaky onemocnění závisí také na věku pacienta a přítomnosti přidružených onemocnění (25). 22

23 Tab. 3. Příznaky hypertyreózy (6, 25, 54) Oběhové Nervové Gastrointestinální Pohybové Oční Tolerance tepla Charakter kůže Subjektivní příznaky palpitace, zrychlená srdeční akce nesoustředěnost, podrážděnost nervozita, překotnost, třes prstů průjmy nebo častější kašovité stolice, pocity hladu, zvýšená chuť k jídlu svalová slabost (adynamie), únava řezání a pálení v očích, dvojité vidění (u GB choroby), slzení pocení, pocity horka, termofobie Objektivní příznaky tachykardie, event. fibrilace síní, známky srdečního selhání (u predisponovaných jedinců, u dlouhodobě trvající tyreotoxikózy) neklid, v těžkých případech až delirium, zkrácený reflex Achillovy šlachy, jemný třes prstů a jazyka fyzikální známky urychlené pasáže atrofie kořenového a žvýkacího svalstva záněty rohovky, protruze bulbů (u autoimunitní tyreotoxikózy), vyšší lesk očí, lagoftalmus (neschopnost zavřít oko) zvýšené pocení teplá, opocená, jemná pokožka Změny hmotnosti Ostatní hubnutí poruchy menstruačního cyklu a fertility, snížení libida redukce hmotnosti (pokles o kg za měsíc) zvětšení štítné žlázy (není podmínkou), šelest nad štítnou žlázou, prořídlé ochlupení i kštice Výše popsané příznaky hypertyreózy se vyskytují také u starších dětí a adolescentů, u kterých bývá navíc přítomen zrychlený růst a kostní zrání. U menších dětí nemusí, díky jejich velké toleranci, klinické příznaky korelovat s patologickými laboratorními hodnotami, v důsledku čehož se u nich příznaky plně neprojeví (16, 42). Při subklinické hypertyreóze se často žádné klinické příznaky neprojevují a bývá zjištěna náhodně při laboratorním vyšetření. U mladších jedinců bývá dobře tolerována, u jedinců starších se často projeví kardiovaskulárními příznaky a tato skupina je také ohrožena rozvojem osteoporózy (6, 25). 23

24 Diagnostika Prvním krokem je vyšetření výše zmíněných subjektivních a objektivních klinických příznaků. Základem laboratorní diagnostiky je vyšetření hladin TSH, FT 4, FT 3 a protilátek (41). U centrální formy hypertyreózy bývají hodnoty TSH proměnné, většinou však zvýšené, a hodnoty FT 4 a FT 3 také zvýšené. Vyšetření na protilátky jsou negativní. U periferní formy jsou v naprosté většině případů hodnoty TSH a FT 3 sníženy a FT 4 zvýšeny. V případě T 3 toxikóz je zvýšena hladina FT 3 a hladina FT 4 je v normě. Vyšetření TPO i Tg protilátek může být u GB choroby pozitivní. Subklinická hypertyreóza je provázena sníženými hodnotami TSH (dolní hranice 0,45 miu/l, někdy až 0,27 miu/l), hodnoty FT 4 a FT 3 jsou v normě. Protilátky mohou být pozitivní. U GB choroby jsou pozitivní protilátky proti TSH receptorům (TRAK). Někdy se protilátky vyskytují až později v průběhu nemoci, proto nelze GB chorobu vyloučit při normálních hodnotách TRAK (6, 41, 42). Normální hodnoty TSH, FT 4, FT 3 a TPO i Tg protilátek byly již uvedeny v tab. 2. Horní hranice normálních hodnot TRAK se udává 9 UI/l (41). Při tyreotoxikóze mohou být lehce zvýšeny hladiny transamináz a hladiny kalcia (kolem 2,6-2,7 mmol/l). Někdy se vyskytuje lehká normocytární anémie, ale i hypochromní, zejména při nižším příjmu železa potravou a zrychlené střevní pasáži. Často jsou také snížené hladiny vitaminu D, vitaminu A, někdy také vitaminů skupiny B (pyridoxinu a thiaminu) (6) Prognóza V případech, kdy je hypertyreóza včas podchycená a správně léčená, je prognóza dobrá. Začátek léčby, stav po operaci a po léčbě radiojódem většinou provází krátkodobá pracovní neschopnost. Závažná endokrinní orbitopatie nebo oběhová postižení mohou vést v konečném důsledku až k trvalé invaliditě. U všech pacientů trpících GB chorobou je nutné doživotní sledování stavu. Po ukončení léčby může u nich nastat víceletá až trvalá remise, ale také relaps choroby, v některých případech se vyvine hypotyreóza (16, 25, 41). Tyreotoxikóza je spojována s vyšším rizikem sklonu k poruchám srdečního rytmu, včetně arytmií, rozvoji osteoporózy a předpokládá se, že se podílí na vzniku degenerativních chorob CNS (např. Alzheimerovy choroby) (54). 24

25 Závažným a život ohrožujícím stavem může být tzv. tyreotoxická krize, která vzniká v důsledku neléčené tyreotoxikózy a působení nejrůznějších stresových faktorů. Tento stav vyžaduje léčbu na specializovaných metabolických jednotkách (41). 3.2 Morfologické poruchy štítné žlázy Struma, uzel, cysta Definice Prostá struma je jakékoli difuzní či uzlové zvětšení štítné žlázy, které není způsobeno v důsledku zánětu, maligních procesů a funkčních poruch štítné žlázy (6). Uzlem je označován jakýkoliv kulovitý útvar ve štítné žláze, přičemž není důležité, jaká je jeho biologická povaha (19). Cysta je dutina s epiteliální výstelkou (54). Klasifikace a etiologie Pokud prostá struma neobsahuje ve své struktuře uzly, jedná se o difúzní strumu. V případě, že se ve strumě uzly nacházejí, označuje se, v závislosti na počtu uzlů, jako nodózní (1 uzel) nebo polynodózní struma (více uzlů). Uzlová ložiska ve štítné žláze mohou být buď solidní, cystická nebo komplexní. Dále rozlišujeme uzly studené, které mají omezenou schopnost hormonální tvorby, uzly horké, které mají zvýšenou funkci a uzly teplé, které mají funkčnost stejnou jako normální štítná žláza. Struma vznikající na základě deficitu jódu se nazývá endemická (6, 41). Strumy se vyskytují jako klinický příznak některých tyreopatií (např. tyreotoxikózy, autoimunitní tyreoiditidy, nádorů). Dalšími důležitými příčinami vzniku jsou vrozené enzymatické defekty, nedostatek či nadbytek jódu a vzácné příčiny (např. amyloidóza, cévní malformace). Cysty ve štítné žláze jsou jednou z příčin uzlovatění tyreoidey, v důsledku čehož mohou také zapříčinit vznik strumy (16, 25, 41). Incidence Struma postihuje asi 7-9x častěji ženy než muže, zatímco endemická struma se vyskytuje u obou pohlaví ve stejném počtu, jelikož její výskyt závisí pouze na zásobení 25

26 jódem. V populaci žen je častější výskyt strumy u těch, které víckrát rodily, naopak konzumace alkoholu a užívání hormonální antikoncepce riziko vzniku významně snižuje (6, 25). Uzlová ložiska jsou nejběžnějším a nejčastějším nálezem. Zhruba 20 % populace má ve štítné žláze nehmatné uzlovité útvary, a z toho asi 98 % těchto nodulárních změn je benigní. Se stoupajícím věkem se zvyšuje také výskyt uzlů ve štítné žláze. Jiskra ve své publikaci udává, že se uzly ve štítné žláze vyskytují zhruba u % žen nad 50 let. Výskyt nodózní strumy je velmi vzácný u osob pod 40 let (6, 19, 25). Cystická ložiska jsou velmi častým nálezem a představují zhruba % ze všech nodulárních změn štítné žlázy (6). Klinické příznaky Většina pacientů s prostou strumou nemá žádné nebo jen malé příznaky. Během dalšího růstu a uzlovatění se projeví pocity tlaku na krku, špatná snášenlivost oblečení upnutého okolo krku a poruchy polykání. Velké strumy mohou vést k útlakům trachey, jícnu a velkých cév, v důsledku čehož se může objevit překrvení orgánů či tkáně, výrazné obtíže při polykání nebo vzácně změny hlasu, dušnost, nucení k odkašlávání. Dušnost se projevuje nejdříve při námaze, později i v klidu a zhoršuje se vleže. Struma je bolestivá pouze v případě náhlého krvácení do uzlu či cysty v důsledku obstrukce (6, 25, 41). Diagnostika Základem je anamnestické vyšetření pacienta. Dále se provádí palpační vyšetření štítné žlázy a laboratorní vyšetření, kde se zjišťuje koncentrace TSH. Je-li tato koncentrace normální, koncentrace hormonů štítné žlázy se nevyšetřují. Důležité je také zobrazovací vyšetření štítné žlázy pomocí ultrazvuku. USG je totiž velmi citlivá a přesná při detekci uzlů, určení jejich velikosti a dokáže od sebe odlišit uzly solidní a cystické. U uzlů, které se zvětšují, popřípadě mají nehomogenní strukturu, a cyst je prováděna jejich biopsie tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou a následně cytologické vyšetření punktátu (6, 25). Prognóza Benigní struma není důvodem pracovní neschopnosti či invalidity. Pokud nepůsobí potíže, nezvětšuje se, není podezření z další tyreopatie a nevadí z kosmetického hlediska, není potřeba ji léčit. Neléčená struma se nemusí během života měnit při úpravě příjmu jódu. Nebo naopak může docházet k jejímu zvětšování, tvorbě uzlů, pseudocyst, v ojedinělých případech 26

27 cyst pravých. Polynodózní struma ve vyšším věku přispívá, po zátěži jódem, ke vzniku tyreotoxikózy, která může vyvolat oběhové selhání a ohrozit tak nemocného (41). 3.3 Záněty štítné žlázy Akutní infekční zánět štítné žlázy Definice Akutní infekční tyreoiditida je bolestivé zánětlivé onemocnění části štítné žlázy. Ve většině případů vzniká absces, který je provázený klasickými symptomy zánětu (41). Etiologie Hlavní příčinou vzniku je obvykle bakteriální infekce, ke které může dojít na základě sepse, endokarditidy, hnisavé pyelonefritidy (tzv. hematogenní cestou) nebo v důsledku rozšíření infekce z okolí (např. hnisavá tonzilitida, hnisavá periodontitida, submandibulární absces aj.). Velmi vzácně může být infekce zavlečena při diagnostické punkci štítné žlázy (25). Incidence Onemocnění je velmi vzácné a téměř vždy se vyskytuje u imunologicky oslabených jedinců (imunosuprese) nebo u osob s výraznou imunitní poruchou (41). Klinické příznaky Onemocnění se projevuje horečkami s třesavkou, dále pak zarudnutím, ztepláním, bolestivým zduřením a zřetelným vyklenutím v oblasti abscesu (25, 41). Diagnostika Základem je posouzení již zmíněných symptomů. Důležitou součástí diagnózy je ultrazvukové vyšetření, při kterém by mělo být nalezeno abscesové ložisko nebo hypoechogenní ložisko a mělo by dojít k biopsii a odběru materiálu, který je vyšetřen na přítomnost TBC i přímou baciloskopii. Zánět se projeví leukocytózou a vysokou sedimentací erytrocytů (25, 41). 27

28 Prognóza V současnosti je onemocnění dobře léčitelné širokospektrými antibiotiky. V případě jinak zdravých osob dochází téměř vždy k úplnému vyléčení a funkce štítné žlázy není nijak ohrožena. Nedochází k recidivám. Pouze výjimečně je nutné chirurgické odstranění abscesu. Závažnější průběh může nastat u imunologicky oslabených osob, které mají závažná přidružená onemocnění. V jejich případě může dojít k rozšíření infekce do mediastina. Jedná se o extrémně vzácný stav, který je však často smrtelný (25, 41) Subakutní zánět štítné žlázy Synonyma Subakutní zánět štítné žlázy bývá také označován jako de Quervainova tyreoiditida, obrovskobuněčná nebo granulomatózní tyreoiditida (41). Definice Jedná se o akutní, výrazně bolestivý zánětlivý proces jednoho, v ojedinělých případech i obou, laloků štítné žlázy (16, 41). Etiologie Předpokládá se, že onemocnění je vyvoláno viry (např. adenoviry, viry spalniček, coxsackie), ve výjimečných případech také některými bakteriemi (např. Haemophilus). Přesná příčina však není známa. Častá bývá návaznost na manifestní či inaparentní katar horních cest dýchacích v odstupu zhruba 2-3 týdnů (25, 41). Incidence Subakutní tyreoiditida bývá asi 8x častější u žen než mužů a mívá sezonní výskyt (jaro, podzim). U dětí není nemoc známa, nejvíce postihuje osoby středního věku. Incidence se v průběhu let nemění (25, 41). Klinické příznaky Nejčastěji se subakutní tyreoiditida projeví spontánní bolestí v oblasti štítné žlázy, která se často šíří do ucha, mandibulárního kloubu, ramenního kloubu nebo do sterna. Výrazná bolest provází také palpace žlázy. V počátečním stadiu nemoci se mohou objevit 28

29 projevy stejné jako u hypertyreózy, např. neklid, zvýšené pocení, palpitace. Téměř vždy bývají přítomny zvýšené teploty (obvykle do 38 C), slabost a únava. Může se vyskytnout bolestivé či omezené polykání, zívání a žvýkání. Na rozdíl od akutní tyreoiditidy nedochází u subakutního zánětu k typickému zarudnutí postiženého místa (16, 25, 41). Diagnostika V prvé řadě je důležité posoudit klinické příznaky. Významnými laboratorními ukazateli jsou výrazně zvýšená sedimentace erytrocytů a vysoká hladina CRP. Na rozdíl od akutního infekčního zánětu se subakutní zánět neprojevuje leukocytózou. Protilátky proti TSH receptoru jsou negativní, ale koncentrace FT 3 a FT 4 jsou zvýšeny v důsledku úniku hormonů poškozenou štítnou žlázou. Ultrazvukové vyšetření obvykle prokáže střídání normálních ložisek s ložisky hypoechogenními (6, 41). Prognóza Onemocnění má tendence spontánně regredovat a někdy u něj dochází k recidivám. V některých případech, převážně při předčasném ukončení léčby, se může objevit bolest v druhém laloku (tzv. migrující tyreoiditida). Ve zhruba 11% případů může onemocnění přejít do chronické autoimunitní tyreoiditidy s hypotyreózou, kdy jsou nutné pravidelné kontroly a celoživotní léčba. U nekomplikovaných pacientů dochází během 2-6 týdnů k vyléčení a kontroly jsou doporučeny pouze do 2-3 let (41, 54) Chronický autoimunitní zánět štítné žlázy Synonyma Chronický autoimunitní zánět je znám také pod označením Hashimotova tyreoiditida, chronická lymfocytární tyreoiditida, popřípadě jen chronická tyreoiditida nebo autoimunitní tyreoiditida (25, 41). Definice CLT je orgánově specifické autoimunitní onemocnění štítné žlázy (41). 29

30 Etiologie a klasifikace Jedná se o multifaktoriální onemocnění, vznikající v důsledku spolupůsobení vnitřních a vnějších faktorů a za účasti vlivů hormonálních (viz kapitola 4). CLT se může projevit v návaznosti na nejrůznější zátěžové situace (infekce, operace, stres aj.) (25, 41). Varianty chronické lymfocytární tyreoiditidy a jejich charakteristika (41): Z etiologického a patogenetického hlediska jde ve všech případech o stejnou nemoc a používá se souhrnné označení CLT nebo CAT. Zda se manifestuje ta, či ona varianta záleží na genetické výbavě a dalších okolnostech (25). Hashimotova tyreoiditida (s nodózní či difuzní strumou) Chronická lymfocytární tyreoiditida bez strumy nebo s atrofií Chronická lymfocytární tyreoiditida dětí a dospívajících Poporodní tyreoiditida Fibrózní varianta CLT (tzv. Riedlova tyreoiditida) Silentní tyreoiditida Incidence Jedná se velmi časté onemocnění, jehož výskyt se udává okolo 3-7 % v české i evropské populaci. Přibližně 5-8x častěji bylo onemocnění zaznamenáno u žen než u mužů, významně stoupá s věkem a častěji je zaznamenáno v obdobích hormonálních změn v pubertě, po porodu a v menopauze. Je uváděno, že ve věku nad 55 let postihuje chronická tyreoiditida 8-17 % populace a ve věku nad 70 let již 10 % mužů a 20 % žen. Vyšší výskyt je zaznamenán v oblastech s dostatečným až vysokým příjmem jódu, kde je také příčinou většiny případů hypotyreóz (25, 41). Výskyt jednotlivých forem CLT: Hashimotova tyreoitida spolu s chronickou lymfocytární tyreoiditidou bez strumy nebo s atrofií se vyskytuje zhruba u 3-7 % osob a u 8-17 % lidí ve věku nad 55 let. Chronická lymfocytární tyreoiditida dětí a dospívajících postihuje asi 3-4 % mladých dívek. Poporodní tyreoiditida je zaznamenána u 5-10 % žen po porodu. Riedlova tyreoiditida je velmi vzácné onemocnění (25). 30

31 Klinické příznaky Zpočátku probíhá CLT asymptomaticky, poté se onemocnění začne obvykle projevovat hypofunkcí. Jsou rozlišovány příznaky lokální a celkové. Mezi lokální příznaky jsou řazeny tlaky na krku, pocity škrcení a knedlíku v krku a nesnášenlivost límečků. Příznaky vnímají i pacienti s nezvětšenou štítnou žlázou. V důsledku výrazného zvětšení tyreoidey se mohou vyskytnout také různé formy dysfagie. Únavový syndrom je častý celkový příznak CLT. Další příznaky se odvíjí od poruchy funkce štítné žlázy (25, 41). Diagnostika Toto onemocnění bývá často diagnostikováno náhodně při vyšetření z jiného důvodu. Základem diagnózy je podrobná anamnéza. Důležitým ukazatelem je výskyt tyreopatií v rodinné či osobní anamnéze a dále údaj o přítomnosti nebo léčbě strumy v pubertě. Dalším krokem v diagnostice je vyšetření sérových koncentrací TPOAb, které bývají u 90 % pacientů pozitivní, a TgAb, pozitivní asi v % případů. Doplňujícím vyšetřením je USG vyšetření štítné žlázy, popř. cytologické vyšetření, které ovšem nebývá u většiny pacientů nutné (25). Prognóza CLT se nemusí celý život klinicky projevit. Ve většině případů však dochází k pozvolnému rozvoji hypotyreózy. Neléčené onemocnění může vyústit až v myxedém. CLT je často součástí mnohočetného autoimunitního postižení (PAS), a to zhruba v 5-30 % případů. Nejčastěji bývá CLT spojena s DM 1. typu, celiakií a perniciózní anémií. Pokud tedy pacient trpí nějakým autoimunitním onemocněním, je vhodné vyšetřit také stav štítné žlázy. U forem CLT se strumou a subklinickou hypotyreózou je zvýšené riziko vzniku lymfomu i karcinomu (41). Co se týče PPT, ta buď v průběhu několika měsíců odezní, nebo vyústí v hypotyreózu. Silentní tyreoiditida je obvykle po několika měsících vyléčena. U Riedlovy strumy je často nutné odstranění tkáně štítné žlázy z důvodu mechanických obtíží, které struma způsobuje (41). 31

32 3.4 Nádory štítné žlázy Klasifikace Nádory ve štítné žláze bývají všech histologických skupin. 1. Adenomy Jedná se o benigní epitelové novotvary, zvrat do malignity je vzácný. Do této skupiny spadá např. adenom folikulární a adenom onkocytární. Někdy bývají adenomy, s výjimkou onkocytárního, klinicky provázeny hypotyreózou (25). 2. Papilární karcinom Jedná se o maligní karcinom, který dobře vychytává radiojód. Je poměrně málo agresivní, ale často tvoří mikrometastázy do druhého laloku a dochází k jeho šíření lymfatickou cestou. Tumor prorůstá přes pouzdro tyreoidey do okolí a může tak postihovat dýchací cesty, jícen, krční svaly a nervy, popř. se fixovat ke kůži. Typicky se vyskytuje u žen ve středním věku, jeho nález je však častý také u dospívajících a dětí (25, 41). 3. Folikulární karcinom Jedná se o 2. nejčastější maligní nádor štítné žlázy. Často dochází k tvorbě vzdálených hematogenních metastáz hlavně do plic a kostí (15-20 %). Vyšší výskyt je zaznamenán v oblastech s jódovým deficitem a u starších lidí (25, 31). 4. Anaplastický karcinom Tento karcinom je řazen mezi nejagresivnější lidské nádory. Nádor špatně nebo prakticky vůbec neakumuluje radiojód a pacienta hubí hlavně lokálním růstem. K šíření dochází jak hematogenní, tak lymfatickou cestou. Vyskytuje se převážně u starších osob, nejvíce mezi 60 a 70 lety (41). 5. Medulární karcinom Karcinom vychází z parafolikulárních buněk (tzv. C-buněk), neakumuluje radiojód a oproti výše uvedeným, častěji metastazuje do jater (41). 32

33 6. Další nádory štítné žlázy Ostatní nádory jsou poměrně vzácné. Nejčastěji se jedná se o lymfomy, které vycházejí z lymfatické tkáně a vznikají na podkladě autoimunitní tyreoiditidy. Dalšími, vzácně se vyskytujícími nádory jsou sarkomy nebo hemangiomy (25). Sekundární nádory jsou taktéž ojedinělé. Jedná se o metastázy nádorů do štítné žlázy, vznikající šířením s okolních orgánů (25) Incidence Jedná se o nejčastější skupinu maligních onemocnění v endokrinologii, kde tvoří okolo 90 % všech diagnostikovaných nádorů. Celkově jsou však nádory štítné žlázy řazeny mezi poměrně vzácná onemocnění. Incidence je zhruba případů na 1 milion obyvatel. U osob ve věku let však bývá jedním z pěti nejčastějších karcinomů a jejich počet stále narůstá. Nádory štítné žlázy bývají asi 5x častější u žen než u mužů, což znázorňuje graf v příloze č. 1 a postihují všechny věkové skupiny, viz. graf v příloze č. 2. V roce 2008 byla ČR celosvětově řazena na 19. místo ve výskytu maligních karcinomů štítné žlázy. Od roku 1999 do roku 2009 byla zaznamenána největší incidence ve Zlínském, Olomouckém, Pardubickém, Králové Hradeckém okrese a v okrese Praha, viz. graf v příloze č. 3 (10, 25, 31, 41). Tab. 4. Přibližná frekvence maligních karcinomů štítné žlázy (31) Papilární karcinom % Folikulární karcinom 5-18 % Medulární karcinom 3-12 % Anaplastický karcinom 3-15 % Klinické příznaky Nejčastějšími příznaky jsou zvětšující se štítná žláza z důvodu rostoucího uzlu a infiltrace spádových krčních lymfatických uzlin, které se taktéž zvětšují. Zřetelně zvětšené krční lymfatické uzliny bývají hlavně u dětí a dospívajících pro papilární karcinom (41). 33

34 3.4.4 Diagnostika Při diagnóze se vychází ze sonografického a cytologického vyšetření, dále z palpace, klinického obrazu a vyšetření laboratorních, ve kterých jsou zjišťovány převážně plazmatické hladiny TSHss, FT 4, protilátky proti tyreoglobulinu a také nádorové markery tzn. tyreoglobulin u diferencovaného karcinomu a kalcitonin u medulárního karcinomu. V případě medulárního karcinomu je prováděn screening pokrevních příbuzných, zahrnující biochemický test a test DNA (41) Prognóza Mortalita nebývá v běžné populaci vyšší než 1 % úmrtí na obyvatel. Srovnání incidence a mortality v ČR od roku je znázorněno v příloze č. 4. Prognóza, a tím pádem také přežití pacienta, je závislé na mnoha důležitých faktorech, mezi které řadíme věk a pohlaví pacienta, histologický typ nádoru, jeho velikost a prorůstání mimo pouzdro, vytváření lokálních nebo vzdálených metastáz, možnost provedení radikálního chirurgického výkonu a v neposlední řadě také schopnost tyreoidální tkáně vychytávat radiojód. Mezi nejméně agresivní nádory se řadí papilární karcinomy, agresivnější jsou pak medulární a nejhorší průběh mají karcinomy anaplastické, které vedou brzy k úmrtí. Pacienti s přítomností vzdálených metastáz v době stanovení diagnózy mívají až 5x vyšší úmrtnost (25, 41). 34

35 4 FAKTORY MAJÍCÍ VLIV NA POSTIŽENÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Na vzniku získaných onemocnění štítné žlázy se podílejí vnitřní i vnější faktory. Kombinací působení těchto faktorů dochází ke vzniku autoimunitních procesů ve štítné žláze. Genetická predispozice se na vzniku autoimunitních onemocnění podílí až 80 %, zbylých 20 % je přisuzováno faktorům vnějším (36). 4.1 Vnitřní faktory Jak již bylo zmíněno, genetická zátěž se významnou měrou podílí na vzniku autoimunitních tyreopatií. Účast na patogenezi autoimunitních onemocnění štítné žlázy byla již prokázána u řady genů, především pro jednotlivé složky imunitního systému, výzkumy však dále probíhají (25). Mezi další vnitřní faktory patří také pohlaví, emocionální citlivost, rychlý růst, období puberty, menopauzy, těhotenství a stárnutí (36). 4.2 Vnější faktory Přírodní látky Mezi tyto faktory se řadí strumigeny, přírodní látky s možným efektem na karcinom štítné žlázy, přírodní látky s vysokým obsahem jódu a selen (42). Strumigeny Tyto látky způsobují zvětšení štítné žlázy, popř. snížení její funkce. Působením strumigenů totiž dochází v různé míře k inhibici tvorby tyreoidálních hormonů. Důsledkem je zvýšení hladiny TSH. Přirozeně se tyto látky nacházejí v celé řadě potravin. Přestože deficit jódu je hlavní příčinou endemické strumy, v některých oblastech světa může konzumace strumigenů připívat k jejímu vzniku (37, 42, 50). Přírodní strumigeny jsou ve formě glukosidů, ze kterých se během kulinářské úpravy nebo v průběhu zažívání ve střevě uvolňují (42). 35

36 Můžeme je rozdělit na: 1. Glukosinoláty Mezi tyto sloučeniny řadíme thiokyanáty, isothiokyanáty, oxazolidony atd. Nejúčinnějšími z nich jsou oxazolidony, které se strukturně podobají tyreostatikům. Tyto látky mohou buď inhibovat tyreoidální peroxidázu a ovlivňovat tak organifikaci, nebo působit kompetitivní inhibici na NIS. Účinky se dostavují po konzumaci nadměrného množství syrové košťálové zeleniny (37, 42). Glukosinoláty způsobují typickou štiplavou chuť a nejvýznamnějšími zdroji pro člověka jsou hlavně růžičková kapusta, zelí, brokolice, květák, kedluben a ředkvičky. Dále se vyskytují v bambusových výhoncích, manioku, v semenech řepky, tuřínu, ale také v cibuli, česneku a hořčici. Průměrný obsah glukosinolátů ve vegetativních částech rostlin (čerstvá zelenina) je různý a pohybuje se v rozmezí mg/kg. V semenech je jejich obsah až mg/kg. Tento fakt je důležitý, jelikož řepkovými šroty, vzniklými po získání oleje z rozdrcených semen, jsou krmena hospodářská zvířata. V 80. letech byly vyšlechtěny nové odrůdy řepky, které obsahují nižší množství glukosinolátů (42, 49). 2. Flavonoidy Flavonoidy se nacházejí ve stravě převážně ve formě rostlinných barviv, která můžeme nalézt v ovoci, zelenině, obilninách, ořeších, vínu a čaji. V případě ovoce a zeleniny se jedná převážně o druhy z čeledi révovitých (hrozny révy vinné) a z čeledi růžovitých (třešně, švestky, maliny, jahody, jablka, hrušky, ostružiny aj.). Z hlediska potravinářského jsou důlité také flavonoidy z čeledi lilkovitých (lilek, brambory s červenou slupkou), olivovitých (olivy) a brukvovitých (červené zelí, ředkvičky aj.). Člověk zkonzumuje v běžné stravě až 2 g flavonoidů za den (7, 49). Je prokázáno, že flavonoidy mohou snížit organifikaci štítné žlázy a sekreci tyreoidálních hormonů. Hlavním mechanismem působení je inhibice tyreoidální peroxidázy. Důsledkem tohoto procesu je následně zvýšení koncentrace TSH, které vede k růstu štítné žlázy a vzniku strumy. Tyto negativní účinky se projevují, zejména pokud jsou konzumovány vysoká množství flavonoidů (7). 36

37 3. Humidní látky Humidní látky jsou komplexy polymerů a tvoří hlavní součást organického materiálu v půdě a ve vodách. Různými pochody z nich mohou vznikat účinnější látky. Stejně jako předešlé látky způsobují zvětšení štítné žlázy (42). Přírodní látky s možným efektem na karcinom štítné žlázy Flavonoidy účinkují také jako fytoestrogeny, které mohou mít preventivní účinek vůči rakovině štítné žlázy vyvolané příjmem karcinogenů. Dále snižují frekvenci výskytu rakoviny prsu. Účinnými látkami v těchto procesech jsou převážně isoflavonoidy. Jejich hlavním zdrojem je sója. Při konzumaci vyššího množství sójových bobů bylo prokázáno snížení frekvence rakoviny štítné žlázy. U osob, které však konzumovaly pouze extrahované sójové proteiny, nebyl tento vztah potvrzen (42, 49). Flavonoidy konzumovány v přiměřeném množství mají antioxidační účinek. Při jejich vysokém příjmu mohou naopak působit jako mutageny, prooxidanty a mohou zvyšovat produkci volných radikálů (42). Selen Selen je obsažen v enzymu jódtyroninu-5 dejódáze, který katalyzuje dejodaci hormonu štítné žlázy T 4 na účinnější hormon T 3. Selen tedy významně ovlivňuje metabolismus jódu a hormonů štítné žlázy. V důsledku zánětlivých onemocnění klesá stav selenu v organismu a je zhoršena také biosyntéza selenoproteinů. Studie u pacientů s Hashimotovou tyreoiditidou prokázala snížení koncentrace protilátek a zlepšení kvality života u pacientů, kterým byl tento stopový prvek dodáván. Dodáním selenu může být tedy pozitivně ovlivněn průběh a závažnost autoimunitních onemocnění štítné žlázy. Zda stav selenu ovlivňuje vznik autoimunitních onemocnění štítné žlázy nebo nádorů tyreoidey není zatím známo (38, 48) Chemické látky Existuje tisíce organických látek a několik látek anorganických, které více či méně ovlivňují syntézu hormonů. Jejich účinek lze částečně potlačit dostatečným příjmem jódu. Efekt se však projeví u osob s geneticky podmíněnými defekty syntézy hormonů, u osob se začínajícím autoimunitním postižením štítné žlázy nebo v případě větších dávek chemických látek (42). 37

38 Jednomocné anionty jsou kompetitivní inhibitory, které mají schopnost inhibice vychytávání jodidu. Jejich účinek lze do jisté míry snížit dostatečným příjmem jódu. Řadíme zde např. thiokyanát (SCN - ), přírodní strumigen, který se nachází ve formě toxinů ve znečištěném prostředí. Dále chloristan (ClO - 4), který je používán ve formě draselné soli k zablokování štítné žlázy. Nitráty (NO - 3) jsou obsaženy hlavně v zelenině a vodě v důsledku znečištění hnojivy a jedná se o slabé inhibitory jodidové pumpy. Bromid (Br - ) je schopen zvýšit vylučování jodidu ledvinami a účastní se jeho vychytávání. Jeho zdrojem jsou např. insekticidy (42). Mezi organické látky, které působí na tyreoperoxidázu, patří polychlorované sloučeniny, především polychlorované bifenyly, dibenzo-p-dioxiny, dibenzofurany atd. Tyto látky jsou řazeny k nejvýznamnějším znečišťovatelům životního prostředí. Nejvíce je jimi kontaminována půda, ze které se šíří dále do prostředí. Jedná se o lipofilní látky, proto se nejvíce nacházejí ve vejcích, mléčných výrobcích a mase. Mají karcinogenní a imunomodulační efekt a fungují jako endokrinní disruptory. U exponovaných jedinců byla zjištěna vyšší tvorba protilátek a zvětšení objemu štítné žlázy, dokonce i vyšší výskyt karcinomu štítné žlázy. Strumigenní a karcinogenní účinky mají také insekticidy, pesticidy a PVC, ze kterého se uvolňují strumigenní ftaláty (42). Nemalý podíl na vzniku autoimunitních onemocnění mají také těžké kovy (25) Životní styl Kouření Cigaretový kouř obsahuje několik silných strumigenů a je tedy významným rizikovým faktorem pro vznik onemocnění štítné žlázy. Jednou ze strumigenních látek je thiokyanát (SCN - ), který kompetitivní inhibicí jodidové pumpy blokuje vychytávání jódu (9, 42). Funkci štítné žlázy narušuje také pasivní kouření, které vyvolává zánětlivý stres z důvodu zvýšení produkce interleukinu, což vede ke zhoršení syntézy tyreoidálních hormonů a vychytávání jódu (9). Mnoho studií dokazuje, že kouření zvyšuje riziko GB tyreotoxikózy, především podporuje vznik endokrinní oftalmopatie a zhoršuje průběh i výsledky terapie. Hlavním faktorem je počet cigaret vykouřených za den, přičemž s ukončením kouření se riziko významně snižuje. U kuřáků je také 3x vyšší výskyt dvojitého vidění a exoftalmu. Paradoxně většina 38

39 studií potvrzuje, že kuřáci mají nižší výskyt karcinomu štítné žlázy, za to u kuřaček je vyšší výskyt poporodní tyreoiditidy (42). U kuřáků se subklinickou hypotyreózou byly zjištěny vyšší hladiny TRH a vyšší hladiny cholesterolu a LDL než u nekuřáků. Naproti tomu koncentrace tyreoidálních hormonů a TRH byly u kuřáků a nekuřáků trpících hypotyreózou podobné, pouze u kuřáků byl zaznamenán vyšší výskyt klinických projevů (45). Obezita Dle Duntase přibývá stále více poznatků o tom, že obezita ovlivňuje činnost štítné žlázy, a to skrze porušenou regulaci hypothalamo-hypofyzární osy a tukové tkáně. Navíc studie, která byla prováděna na 165 obézních osobách, potvrdila, že obezita zvyšuje citlivost k rozvoji autoimunitních procesů ve štítné žláze a leptin hraje v tomto procesu zřejmě důležitou roli (9). Sarne naopak ve své práci tvrdí, že mnoho studií prokázalo u obézních jedinců normální funkce štítné žlázy a metabolismu tyreoidálních hormonů a nebyly u nich dokázány žádné abnormality v regulaci hypothalamo-hypofyzární osy (37). Výsledky jsou proto stále nedostačující a vyžadují další potvrzení (9) Bakteriální a virové nákazy Velmi vzácným onemocněním bakteriálního původu je zánět štítné žlázy, který bývá nejčastěji způsoben streptokoky a stafylokoky. Celkově však bakteriální infekce způsobují vyšší výskyt autoimunitních onemocnění, např. revmatické horečky, revmatoidní artritidy (42). Virové nákazy se také mohou podílet na vzniku autoimunitních onemocnění. Problémem je však jejich identifikace. Předpokládá se, že virové infekce, nejčastěji infekce dýchacích cest, mohou způsobovat či indukovat subakutní tyreoiditidu. Infekce hepatitidou C i její terapie IFNα je spojena s vyšším výskytem hypotyreózy na podkladě AIT (9, 42) Stres Při stresu dochází ke zvýšení hladiny kortisolu. Ten působí na lymfocyty, v důsledku čehož klesá buněčná imunita a zvyšuje se tak možná perzistence virů. Předpokládá se tedy, 39

40 že stres ovlivňuje přímo či nepřímo imunitní systém, což může vyvolat u citlivých jedinců autoimunitní procesy ve štítné žláze. Stres přispívá hlavně ke vzniku GB toxikózy a zhoršuje její průběh. Negativní vliv má stres také na průběh endokrinní orbitopatie (9, 25, 42) Léky Léky obsahující jód a jeho deriváty Do této kategorie se zařazují jódové kontrastní látky, dezinfekční látky a amiodaron. Všechny tyto léky mohou u citlivých jedinců vyvolat či zhoršit autoimunitní procesy ve štítné žláze. Amiodaron je na jód velmi bohatá směs. Bývá indikován pouze při léčbě těžkých poruch rytmu, které neodpovídají na jinou léčbu nebo kde není jiná léčba možná. Během léčby obvykle dochází ke zvýšení T 4 a ke snížení koncentrace T 3 v séru. Amiodaron může vyvolat hypotyreózu nebo hypertyreózu. V některých případech může hypertyreóza představovat velký terapeutický problém. Obvykle však tento stav do několika měsíců od ukončení léčby vymizí (9, 40, 42). Lithium Léčba lithiem carbonicem se používá u pacientů trpících maniodepresivními psychózami či mániemi. Ovlivňuje uvolňování hormonů štítné žlázy, dále způsobuje snížení hormonální sekrece a in vitro přímo působí na růst tyreoidálních buněk (42). Lithium má tedy strumigenní efekt, který byl prokázán u zhruba 40 % pacientů, kteří byli léčeni lithiem. Jedním z důvodů tohoto efektu může být snížení tyreoidálních hormonů a následný vzestup TSH. Dalším důvodem by mohl být přímý vliv lithia na růst tyreoidálních buněk. Třetím důvodem je vysoké zastoupení kuřáků u psychiatrických pacientů. Růst štítné žlázy zde může být ovlivněn také kouřením. U 20 % pacientů vyvolává hypotyreózu (9, 42). Dopamin, glukokortikoidy, somatostatin Všechny tyto látky snižují koncentraci TSH. Hypotyreóza však nevzniká (42). Sulfoamidová antibiotika, sulfamethazin Tyto látky se používají ve veterinární medicíně, proto je nutné sledovat jejich rezidua v mléce a mase. Tím, že inhibují tyreoidální peroxidázy, dochází ke vzniku reverzibilní hypo- 40

41 tyreózy. V pokusech na hlodavcích bylo prokázáno, že ve vyšších dávkách mohou mít tato rezidua také karcinogenní účinek (42). Estrogeny Ve štítné žláze se nacházejí receptory pro estrogeny. Estrogeny zvyšují sekreci TSH. Mají také proliferativní efekt na buňky štítné žlázy. Toto by mohl být také jeden z důvodů zvětšení štítné žlázy v těhotenství (42). Glukokortikoidy, betablokátory, salicyláty Působením těchto látek se snižuje přeměna T 4 na T 3 (42). Interferony Interferony mají imunomodulační účinky, které mohou ovlivnit produkci autoprotilátek a hrají tak u vnímavých jedinců důležitou roli při rozvoji autoimunitního onemocnění štítné žlázy (9, 42) Radiace Do dvou týdnů po terapii radiojódem může nastat akutní radiační tyreoiditida. Projevuje se otokem a bolestivostí. Většinou spontánně odezní. Bylo prokázáno, že vnitřní ozařování v důsledku terapie uzlové strumy může u vnímavých jedinců vyvolat GB tyreotoxikózu. Onemocnění se objevuje zhruba 3-6 měsíců po ozáření, kdy dochází ke zvýšení protilátek proti TSH receptoru (9, 42). Vliv zevního ozáření na štítnou žlázu závisí na dávce, která je schopná vyvolat autoimunitní onemocnění. Jedná se o rizikový faktor pro vznik karcinomu štítné žlázy a hypotyreózy (9, 42). 41

42 5 VÝZNAM VÝŽIVY PŘI ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY 5.1 Jód Charakteristika a výskyt jódu Jód je biogenní esenciální prvek, který je zařazen v periodické soustavě prvků mezi halogeny. Přirozeně se vyskytuje v zemské kůře (cca 0,5 mg/kg), v oceánech (45-60 µg/l) a atmosféře (10-20 ng/m 3 ), a to převážně ve formě solí, které jsou nejvíce tvořeny jodidy. V dnešní době jsou největší zásobárnou jódu oceány a moře, avšak koncentrace jodidu je v různých vodách rozdílná. V menší míře mohou být sloučeniny jódu obsaženy také v některých minerálních vodách (např. Vincentka a další minerální vody z moravské oblasti). Z důvodu dobré rozpustnosti jodidů ve vodě, dochází k jejich vymývání z půd, což má za následek snižování koncentrace jódu v některých regionech. Nejčastěji se jedná o vrchoviny, horské a podhorské oblasti. Mezi regiony chudé na jód patří také Česká republika (33, 52, 53). Organismus dospělého člověka obsahuje přibližně mg jódu, z čehož zhruba 8-15 mg je využito štítnou žlázou k syntéze tyreoidálních hormonů. V současnosti se jedná o jedinou známou funkci jódu v organismu (8, 14) Metabolismus jódu u člověka Jód přijatý potravou bývá ve formě jodidu nebo jeho organických sloučenin, které jsou absorbovány až po redukci na jodid. Jodid je vstřebáván rychle a téměř všechen v tenkém střevě. Poté vstupuje do krevního oběhu, kde je pomocí enzymatického systému NIS vychytáváno denně přibližně 60 µg jodidu štítnou žlázou, kterou je poté využit k syntéze hormonů. Přebytečné množství jodidu je vyloučeno z těla močí a přibližně µg také stolicí. Stanovení koncentrace jódu v moči je považováno za dobrý ukazatel jeho příjmu. Zjednodušený diagram metabolismu jódu je znázorněn na obrázku 3 (8, 14, 48, 53). Důležitým krokem ve využití jódu štítnou žlázou je jeho navázání na jódtyronin. Předtím však dojde k redukci jodidu na neutrální jód, což zajišťuje systém peroxidáz. Ve štítné žláze jsou jódtyroniny uloženy v tyreoglobulinu, odkud jsou při potřebě uvolňovány proteolýzou tyreoglobulinu do krevního oběhu (53). 42

43 Obr. 3. Zjednodušený diagram metabolismu jódu (14) Obsah jódu v potravinách Hlavním zdrojem příjmu jódu pro populaci je potrava. Typicky nejvyšší obsah jódu vykazují mořské ryby (průměrně 660 µg/kg), korýši, mořské řasy (1-2 mg/kg) a mořská sůl (vyšší než 1,4 mg/kg). V průmyslových zemích jsou však nejvýznamnějšími zdroji jódu mléko a mléčné výrobky (průměrně µg/kg), vejce (průměrně 93 µg/kg) a výrobky z obilovin (průměrně 47 µg/kg). Dalšími zdroji jódu jsou sladkovodní ryby (průměrně 30 µg/kg), všechny druhy masa (průměrně 50 µg/kg), lusková zelenina (průměrně 30 µg/kg) a další druhy zeleniny (průměrně 29 µg/kg). Nejméně jódu je obsaženo v ovoci (průměrně 18 µg/kg). V ČR patří mezi významné zdroje také masné výrobky. Konzumace ryb je zde stále nízká (35, 52). Obsah jódu v potravinách závisí na oblasti, koncentraci jódu v půdě, ročním období a dále na úpravě potravin při přípravě pokrmů (druh kulinářské úpravy, použití soli obohacené jódem aj.). Obsah jódu v potravinách živočišného původu závisí na hladině jódu v krmivech, případně suplementaci krmiv jódem a na použití veterinárních farmak obsahujících jód. Ke zvýšení přirozeného obsahu jódu v mléce a mléčných výrobcích může dojít prostřednictvím kontaminace z dezinfekčních přípravků obsahujících sloučeniny jódu. Tyto přípravky jsou využívány např. při dezinfekci vemene dojnic nebo výrobního zařízení v mlékárnách. 43

44 V letních obdobích bývá koncentrace jódu v mléce nižší než v zimním období, kdy jsou krmiva bohatší na suplementované směsi (33, 48) Příčiny snížení obsahu jódu v potravinách Ke snížení množství jódu v potravinách může dojít hned několika způsoby. Prvním způsobem je nesprávné balení potravin. Vyšší ztráty byly zaznamenány v případě, kdy jódem obohacená sůl byla skladována v plastových sáčcích namísto skleněných nádob. Druhým způsobem je skladování ve vlhkém prostředí. Ztráty jódu byly zjištěny také při vystavení potravin slunečnímu záření. Vyšší ztráty byly zaznamenány při teplotě 37 C a vlhkosti 76 % nežli při teplotě v rozmezí C a nižší úrovni vlhkosti. Ztráty v průběhu vaření jsou velmi proměnné a jsou závislé na typu kulinářské úpravy, druhu vařené potraviny a obsahu vody v potravinách. V čínské studii byla, v průběhu vaření různých druhů zeleniny, zjištěna retence jódu v rozmezí 36,6-86,1 %. Dále bylo prokázáno, že retence je vyšší při vaření nežli při smažení. Celková výše ztrát dle FAO/WHO se pohybuje v rozmezí %. Fritováním se ztrácí zhruba 20 %, grilováním 23 % a vařením až 58 %. Goindiho studie udává průměrné ztráty jódu při vaření 37 %, při pečení 6 %, při dušení 20 %, při fritování 20 %, při smažení 27 % a při vaření v tlakovém hrnci 22 %. Tato studie podporuje tvrzení, že při vaření dochází k největším ztrátám jódu, což může být způsobeno tím, že sůl má hygroskopickou povahu, a proto absorbuje vodu a jód obsažený v soli se vyluhuje ven z potravin. V případě tepelného zpracování mléka byl pozorován úbytek jódu při 100 C, u mořských ryb při teplotách 100, 150, 200 a 250 C. Výraznější ztráta jódu, zhruba 34 %, byla zaznamenána až při teplotách nad 200 C. V neposlední řadě bylo zjištěno, že organická forma jódu v potravinách má vyšší stabilitu než forma anorganická (13, 15, 33, 39, 51, 52) Deficit jódu Nedostatek jódu ovlivňuje veškerou populaci ve všech obdobích života, od nitroděložního vývoje až do stáří. Důsledky deficitu v jednotlivých obdobích jsou znázorněny v tabulce 5. Ženy těhotné, kojící, ženy v reprodukčním věku a děti do tří let patří do skupiny obyvatel vysoce ohrožených deficitem jódu, u níž je důležitá včasná diagnostika a léčba tohoto nedostatku, jelikož nedostatek jódu v průběhu růstu plodu a novorozence vede k nevratnému poškození mozku a CNS, a tedy k nevratné mentální retardaci (14). Za nedostatečný přísun jódu je u běžné populace považován příjem méně než 150 µg denně a u těhotných a kojících žen méně než 250 µg denně (35). 44

45 Tab. 5. Vliv nedostatku jódu v rámci jednotlivých životních období (14) STADIA ŽIVOTA Plod Novorozenec Děti a dospívající Dospělí DŮSLEDKY DEFICITU JÓDU Potraty Mrtvě narozené děti Vrozené vady Zvýšená perinatální úmrtnost Zvýšená dětská úmrtnost Neurologický kretenismus: duševní poruchy, hluchoněmost, spastická diplegia (forma mozkové obrny) a šilhání Myxedematózní kretenismus: duševní poruchy, hypotyreóza a zakrnělost Psychomotorické defekty Novorozenecká struma Novorozenecká hypotyreóza Struma Juvenilní hypotyreóza Zhoršená duševní funkce Opožděný tělesný vývoj Struma s komplikacemi Hypotyreóza Zhoršená duševní funkce Jódem indukované hypertyreózy Historie deficitu jódu Primární příčinou jódového deficitu v ČR je nízká koncentrace jódu v prostředí. Od roku 1947 je tento deficit řešen jódovou profylaxí v podobě obohacování jedlé kuchyňské soli. V této době se zdál problém vyřešen. Morfologický i funkční stav štítné žlázy se v populaci výrazně zlepšil a došlo ke snížení výskytu velkých strum. V 2. polovině 80. let byl zjištěn rostoucí počet dětí a mladistvých s palpačně zjistitelnými zvětšenými štítnými žlázami. Příznivá situace totiž způsobila snížení zájmu o jódovou profylaxi, došlo ke snížení kvality jodace jedlé soli, ke zhoršení opatření při jejím balení a její distribuci. Důsledkem bylo snížení příjmu jódu, jak v běžné populaci, tak u těhotných a kojících žen. V 90. letech vznikla při Státním zdravotním ústavu (SZÚ) v Praze Meziresortní komise pro řešení jódového deficitu (MKJD) (11, 34, 55). 45

46 Současnost Na základě vyhodnocení platných kritérií WHO komisí expertů ICCIDD z roku 2002 je v ČR deficit jódu pokládán za zvládnutý a příjem jódu za optimální (2). Cílem MKJD je koordinovat, řešit a předcházet zdravotním problémům v důsledku jódového deficitu, ale také sledovat vývoj situace, aby naopak nedošlo k nadměrnému příjmu jódu z potravin (34). V soli byl navýšen obsah jódu na mg/kg a forma jodidu je v současné době nahrazena stabilnějším jodičnanem. Z důvodu prevence ztrát jódu je sůl balena do vrstevného obalu (34) Nadměrný příjem jódu Program probíhající již několik let v Dánsku hodnotí účinky zvýšeného příjmu jódu na lidský organismus. Nepříznivé účinky zahrnují změny ve funkci štítné žlázy a zvýšený výskyt autoimunitních tyreopatií (55). V důsledku zvýšeného příjmu jódu byl zaznamenán nárůst výskytu tyreotoxikóz. Mívají pouze přechodný charakter, tzn. zhruba během 3-5 let se incidence a prevalence tohoto onemocnění vrací k původním hodnotám. U osob s autoimunitní tyreoiditidou a osob po subtotální tyreoidektomii, tedy po operaci štítné žlázy, se často vyskytuje hypotyreóza, která bývá často zapříčiněna náhlým přísunem vysokých dávek jódu. Po zvýšení přísunu jódu u matek před nebo po porodu byla zjištěna přechodná hypotyreóza u novorozence. Zvýšená spotřeba potravin bohatých na jód, např. mořských řas, je spojována s narušením funkce štítné žlázy a bývá spojena se zvýšeným výskytem subklinické hypotyreózy. V rámci dánské studie byl prokázán zvýšený výskyt hypotyreóz vzniklých na základě autoimunitní tyreoiditidy a byl zjištěn také vyšší výskyt poporodní tyreoiditidy. Zda jsou autoimunitní tyreoiditidy také přechodným stavem, není zatím známo (3, 55). (35). Nepříznivé účinky se zpravidla projevují při příjmu vyšším než µg jódu/den 46

47 5.1.7 Doporučené denní dávky jódu Tab. 6. DDD jódu (8) Věk Jód Německo, Rakousko (µg/den) Jód WHO, Švýcarsko (µg/den) Kojenci 0-3 měsíce* měsíců Děti 1-3 roky let let let let Dospívající a dospělí let let let let let * jedná se o odhadovanou hodnotu 5.2 Selen Charakteristika a výskyt selenu Selen je esenciální prvek, který je řazen mezi polokovy. Přirozeně se v nízkých koncentracích vyskytuje v půdě ( µg/kg), vodě (méně než 1 µg/l) a ovzduší, do kterého se dostává především při spalování fosilních paliv. Množství selenu v rostlinách závisí právě na jeho koncentraci v půdě. Česká republika patří mezi oblasti s nízkými hladinami Se v půdě. Naopak nejvyšší koncentrace se nacházejí ve vyvřelinách a sedimentárních horninách (32, 47). Celkové množství selenu v lidském těle se pohybuje v rozmezí mg. Selen je ve tkáních obsažen v různých koncentracích. Zhruba 30 % z celkového množství selenu v organismu je obsaženo v játrech, přibližně 15 % v ledvinách, 30 % ve svalové tkáni a 10 % v krevní plazmě. Štítná žláza obsahuje největší množství selenu kovalentně zabudovaného do selenoproteinů (21, 29, 47). 47

48 5.2.2 Metabolismus selenu u člověka Selen přijatý potravou je z větší části ve formě organické (selenomethionin syntetizovaný rostlinami, selenocystein syntetizovaný živočichy) a méně ve formě anorganické. Účinnost vstřebávání selenu v GIT je poměrně vysoká, ale závisí na jeho formě (obvykle je vstřebáno % z přijatého množství). U organických forem je resorpce zhruba z %, zatímco anorganické formy se vstřebávají pouze ze %. Vstřebaný selen je částečně využit krevními buňkami a část je transportována ve formě selenoproteinu P krevní plazmou do všech tkání, nejvíce do štítné žlázy, ledvin, jater, sleziny a varlat. Hladina selenoproteinu P v plazmě je citlivá na fyzický a psychický stres, při kterém dochází k poklesu této koncentrace. Selen je z těla vylučován především močí, ale významné jsou taktéž ztráty stolicí. Navíc malé množství Se je vyloučeno také kůží a plícemi (29, 47, 48) Obsah selenu v potravinách Na selen bohaté potraviny jsou hlavně mořské ryby, měkkýši a korýši (např. ústřice, krevety atd. s obsahem Se µg/kg), sladkovodní ryby a vnitřnosti jatečných zvířat (především ledviny s obsahem Se µg/kg). Vysoký obsah selenu mají také vejce ( µg/kg), přičemž většina z něj je obsažena ve žloutcích. Nižší obsah selenu se nachází v mléce (5-20 µg/kg), mléčných výrobcích a mase ( µg/kg) a je velmi závislý na výživě zvířete. V ovoci a zelenině se nachází, s výjimkou česneku, nízké hladiny selenu ( 0,02 mg.kg -1 ). Koncentrace selenu v houbách je zhruba 0,03-1,4 mg.kg -1. Nejvyšší obsah selenu je nachází v para a brazilských ořeších ( µg/kg) (27, 48). O koncentraci Se v potravinách rostlinného původu rozhoduje z velké části obsah Se v půdě nebo v použitých hnojivech a využitelnost pro rostlinu. V České republice jsou koncentrace Se v půdách ve stopových množstvích (0,07-0,12 mg.kg - 1) a z tohoto důvodu je obsah v potravinách velmi nízký (48). U potravin živočišného původu je pro obsah selenu rozhodující výživa zvířete, resp. koncentrace selenu v krmivech (48). Ve výživě člověka jsou nejdůležitějšími zdroji selenu maso, mléko a mléčné výrobky, z důvodu jejich časté konzumace. Ideální je však rovnovážný příjem selenu z živočišných a rostlinných zdrojů (27). 48

49 5.2.4 Ztráty selenu v potravinách při kulinárních úpravách V řecké studii byl zkoumán vliv různých kulinářských úprav na obsah selenu v potravinách. Veškeré druhy potravin v průběhu úprav ztratily určité množství selenu. Nejvyšší ztráty byly zaznamenány během smažení. Úpravou ryb došlo ke ztrátě Se v rozmezí %, při úpravě masa byly ztráty Se přibližně %, obilovin %, zeleniny % a úpravami luštěnin a cereálních výrobků bylo ztraceno 5-10 % Se (5) Deficit selenu Deficit selenu může způsobit srdeční chorobu, anglicky označovanou jako Keshan s disease, jejíž výskyt byl zaznamenán v Číně v oblasti Keshan. Toto onemocnění postihuje zejména děti ve věku 2-10 let a do jisté míry také ženy v reprodukčním věku. Hlavním důvodem tohoto deficitu jsou především nízké koncentrace selenu v půdě. V jiných oblastech Číny způsobil nízký příjem Se nemoc, anglicky označovanou jako Kashin Beck disease, projevující se zvětšením kloubů, zkrácenými prsty na rukou i nohou a v extrémních případech až nanismem. Kashin Beck disease postihuje především děti ve věku 5-13 let (29). Studie prováděné v letech ukazují na velmi nízký příjem selenu dospělými obyvateli ČR. Příjem selenu byl odhadnut z koncentrace Se v moči a činil µg Se/den. Po roce 2000 má koncentrace Se v moči vzrůstající tendence, což dokázal také průzkum dospělých obyvatel ze tří regionů ČR v letech , kdy dosáhla tato koncentrace průměrných hodnot přes 17 µg Se/l, což odpovídá příjmu 43 µg Se/den, avšak stále je jedním z nejnižších v Evropě. Výzkum příjmu Se u seniorů z r také prokázal velmi nízké hodnoty. Průměrný příjem činil 22 µg Se/den (22) Nadměrný příjem selenu Přestože je selen esenciálním prvkem a v mnohých případech může být obohacení potravin Se nebo jeho suplementace výhodná, v neúměrně vysokém množství je však mimořádně toxický a může vést až ke smrti. Klinické příznaky intoxikace jsou zvýšená lámavost a vypadávání vlasů, praskání nehtů, tvorba kožních lézí, albinismus a zápach z úst připomínající česnek. EFSA udává horní hranici denního příjmu selenu z potravy a potravinových doplňků 300 µg/den. Při studiích byly známky intoxikace u dospělých pozorovány při příjmech nad 800 µg selenu/den. V jiných zdrojích se uvádí první nežádoucí příznaky až při příjmu okolo 5000 µg/den, přičemž příjem nad µg/den se toxicky projevuje 49

50 v GIT a periferní nervové soustavě a může končit smrtí. V publikaci Science of the total environment jsou uváděny hodnoty o něco nižší. Toxické účinky jsou zde spojeny s příjmem µg/den. Méně závažné symptomy jako je např. praskání nehtů jsou hlášeny při hodnotách vyšších než 1260 µg/den (8, 12, 22, 29). Určitým rizikem je také izolované zvýšení příjmu selenu v případech, kdy je příjem jódu nižší než DDD. Za těchto podmínek by mohlo dojít aktivací dejódáz ke zvýšené přeměně T 4 na T 3 a následně k inhibici uvolňování hormonu TSH, a tím až k hypotyreóze (8) Doporučené denní dávky selenu Tab. 6. DDD selenu (8) Věk Selen (µg/den) Kojenci 0-3 měsíce měsíců 7-30 Děti 1-3 roky let let let let Dospívající a dospělí let let let let let Tab. 6 ukazuje DDD pro jednotlivé věkové skupiny dle D-A-CH. Do rizikové skupiny s nízkým příjmem selenu jsou zařazovány osoby s jednostrannou výživou, např. přísní vegani, lidé s nízkoenergetickou nebo nízkobílkovinnou dietou, dále senioři, pacienti s dlouhodobou hemodialýzou, pacienti s dlouhodobou parenterální výživou, pacienti s poruchami vstřebávání aj. (8, 22). WHO vydala v r vlastní DDD pro selen, které činí pro muže 40 µg/den a 30 µg/den pro ženy (22). 50

51 5.3 Vliv dalších mikronutrientů na štítnou žlázu Mnohé studie prováděné na zvířatech dokazují, že anémie z nedostatku železa (IDA) zhoršuje metabolismus štítné žlázy. IDA snižuje celkové plazmatické koncentrace T 4 i T 3, dále omezuje periferní přeměnu T 4 na T 3 a může zvýšit koncentraci cirkulujícího TSH. Z klinických studií vyplývá, že IDA se často vyskytuje současně s deficitem jódu, ale přinášejí zatím rozporuplné výsledky. Studie prováděná Zimmermannem a kolektivem byla první studií, která potvrzovala vliv železa na metabolismus jódu. Byla zde zkoumána skupina dětí se strumou trpících deficitem jódu, přičemž některé z těchto dětí trpěly také anémií z nedostatku železa. Po týdnech došlo u dětí bez anémie k významnému zmenšení objemu štítné žlázy a výrazně se zlepšily také koncentrace TSH a T 4 ve srovnání s dětmi s deficitem železa. Později byla prováděna řada dalších kontrolovaných studií, které také potvrdily významné snížení objemů štítné žlázy u dětí s deficitem železa v případě, že bylo železo užíváno zároveň se solí obohacenou jódem. V závislosti na množství, frekvenci konzumace a na obsahu železa jsou nejdůležitějšími zdroji železa chléb, maso, uzeniny a zelenina. DDD železa u dospělého člověka se pohubují v rozmezí mg/den (8, 17). V současné době existuje pouze málo informací o společném výskytu deficitu vitaminu A a deficitu jódu, ale vzhledem k jejich vysoké prevalenci v zemích s nízkými příjmy, je vysoce pravděpodobné, že značný počet jednotlivců je ovlivněn obojím. Bylo zjištěno, že deficit vitaminu A má mnohonásobný vliv na metabolismus štítné žlázy a reguluje, jak metabolizmus tyreoidey samotný, tak periferní metabolizmus hormonů štítné žlázy a produkci hormonu TSH hypofýzou. Deficit vitaminu A způsobuje hypertrofii štítné žlázy, narušuje syntézu tyreoglobulinu, snižuje vychytávání jódu štítnou žlázou a snižuje hladiny T 3 a T 4 ve štítné žláze. Na periferii způsobuje deficit vitaminu A zvýšení celkového a volného T 4 a T 3, snižuje jaterní přeměnu T 4 na T 3 a vázání T 3 a snižuje vychytávání. Byly nalezeny pouze 2 studie zabývající se tímto tématem. V první studii v Maroku bylo zjištěno, že dodání vitaminu A spolu se solí obohacenou jódem zlepšilo odpověď štítné žlázy na jódovou profylaxi u dětí s deficitem vitaminu A a strumou. Druhá studie prováděná v Jižní Africe nenalezla žádné rozdíly mezi skupinou, která přijímala pouze olej obohacený jódem a skupinou, která současně přijímala také vysoké dávky vitaminu A, přestože zde byl zjištěn značný dopad samotného vitaminu A na objem štítné žlázy a koncentraci TSH. Různorodé výsledky mohly být způsobeny rozdílnými stupni závažnosti deficitu jódu, délkou trvání studií, různými druhy jódových profylaxí (sůl obohacená jódem v Maroku a olej obohacený jódem v Jižní Africe) 51

52 nebo kombinací těchto faktorů. Hlavními zdroji vitaminu A jsou játra a zelenina s vysokým obsahem ß-karotenu (např. mrkev, špenát, kapusta). Za bezpečnou horní hranici u dospělého člověka je považován příjem do 3 mg vitaminu A/den (8, 17). Existují domněnky, že zinek je také důležitý pro normální homeostázu štítné žlázy. Role zinku je komplexní a může tedy ovlivňovat jak syntézu, tak způsob působení hormonů štítné žlázy. Existující studie však přinesly pouze nepřesvědčivé důkazy dokládající interakce mezi nedostatkem zinku a metabolismem štítné žlázy, byly ovšem založeny na relativně slabých studiích. Dobrými zdroji zinku jsou hovězí, vepřové a drůbeží maso, vejce, mléko a sýry. Příjem zinku vyšší než 25 mg/den není doporučován (8, 17). V případě, že je vápník konzumován ve stravě v nadměrném množství, předpokládá se, že má strumigenní efekt. Podávání 2 g vápníku denně bylo spojováno se snížením clearence jodidu štítnou žlázou. Mechanismus působení je neznámý, ale vápník může způsobit zjevný hraniční deficit jódu. Nedávno bylo také prokázáno, že vápník intenzivně a chronicky snižuje vstřebávání tyroxinu. Dobrými zdroji vápníku jsou mléko a mléčné výrobky, dále některé druhy zeleniny (např. brokolice, kapusta, pórek a fenykl) a minerální vody. Horní hranice pro příjem vápníku, kterou udává EFSA, je 2500 mg/den (8, 37). Fluor není hromaděn štítnou žlázou, ale má mírný antityreoidální účinek, způsobený možná tím, že zabraňuje transportu jodidu. Ve větším množství má strumigenní efekt. Fluor přijímaný stravou může zhoršit stav deficitu jódu. Horní hranice pro příjem fluoridů, kterou odvodila EFSA, je 0,12 mg/kg tělesné hmotnosti a dále udává při hmotnosti 60 kg absolutní příjem 7 mg/den (8, 44). 52

53 6 ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY A VÝŽIVA V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ 6.1 Hypotyreóza Hypotyreóza v průběhu těhotenství je spojována s výrazně nepříznivými výsledky, jak pro matku, tak pro plod. Mateřská hypotyreóza je charakterizována zvýšenou hladinou TSH a vyskytuje se zhruba u 2,5 % gravidních žen v USA (24, 26). American Thyroid Association uvádí jako nejběžnější příčinu snížené funkce štítné žlázy Hashimotovu tyreoiditidu. Přibližně 2,5 % gravidních žen bude mít zvýšenou hladinu TSH nad 6 a asi 0,4 % těhotných dokonce vyšší než 10 (1). Vážná a neléčená hypotyreóza nebo neadekvátně léčená je spojena s preeklampsií, abrupcí placenty, nízkou porodní hmotností plodu a poporodním krvácením (hemoragií). Je zde také vyšší riziko vzniku arteriální hypertenze a anémie. Ve většině případů nemohou tyto ženy ani otěhotnět, ale není to pravidlem. Většina žen s lehkou hypotyreózou nemá žádné projevy nebo jsou symptomy přisuzovány těhotenství, avšak i toto postižení má zásadní vliv na psychomotorický vývoj dítěte. Dále může dojít, u dětí narozených s kongenitální hypotyreózou, která u nich není včas rozpoznána a léčena, k závažnému postižení mozku. Naopak správně léčená hypotyreóza neovlivňuje průběh gravidity ani fertilitu (1, 25). Subklinická hypotyreóza a nízká hladina volného T 4 u těhotných žen jsou rizikovými ukazateli postižení vývoje CNS jejich dětí. Studie Haddowa a kolektivu dokazuje, že děti ve věku 7-9 let, jejichž matky v době těhotenství trpěly lehkou hypotyreózou, která nebyla adekvátně léčena, mají v průměru o 7 bodů nižší IQ než děti, jejichž matky byly léčeny. Subklinická hypotyreóza je spojena také s potraty a předčasnými porody (24, 26). Léčba těhotných žen probíhá stejně jako u žen netěhotných. Důležité je nahradit hormony štítné žlázy formou syntetického levothyroxinu. Požadavky na dávku levothyroxinu v průběhu těhotenství vzrůstají často o % (1). Kojení není v tomto případě kontraindikováno, je ale nutná léčba matky (25). 53

54 6.2 Hypertyreóza Hypertyreóza vzniká v průběhu těhotenství pouze výjimečně a vyskytuje se zhruba u 0,05-3 % těhotných žen. Dle Límanové se tyreotoxikóza vzniklá v těhotenství vyskytuje přibližně u 1-2 z 1000 těhotných žen (4, 25). American Thyroid Association uvádí, že nejběžnější příčinou hypertyreózy v těhotenství je GB choroba, a to z %, dle Límanové až z 95 %. Tato choroba se vyskytuje pouze u jedné z 1500 gravidních žen. Další možnou příčinou, zhruba u 2 % těhotných, je velmi vysoká hladina hormonu hcg, která nastává v případě vážných ranních nevolností (hyperemesis gravidarum) a vyvolává dočasnou hypertyreózu. V průběhu těhotenství častokrát nastává zmírnění příznaků většiny autoimunitních onemocnění, ale po porodu dochází k jejich opětovnému vzplanutí (1, 25, 42). V případě, že je hypertyreóza u matky v průběhu těhotenství neléčená, jedná se vždy o závažné onemocnění, které může způsobit komplikace gravidity a poruchu vývoje plodu. V důsledku medikamentózní léčby matky vysokými dávkami tyreostatik může dojít ke vzniku hypofunkce u plodové štítné žlázy, jelikož léky dobře prostupují placentou. Transplacentární cestou prochází do plodu také speciální mateřské imunoglobuliny, které stimulují štítnou žlázu a v případě, že působí dlouhodobě, urychlují plodový metabolismus a kostní zrání. Tento stav vede ke vzniku strumy a eventuálně až k selhávání srdeční činnosti plodu. Dalšími důsledky neléčené hypertyreózy v těhotenství je nízká porodní hmotnost plodu, předčasný porod, eklampsie a zvýšené riziko potratu (4, 19, 23). Jednou z možností léčby je léčba medikamentózní za neustálého monitorování hladin tyreoidálních hormonů matky. Druhou možností je totální mateřská tyreoidektomie, kterou je nejlépe provést v 2. trimestru, jelikož ve 3. trimestru je plod nejvíce ohrožen antityreoidálními protilátkami. K této možnosti se však přistupuje pouze v případě, že ani vysoké dávky antityreoidálních léků nedostačují ke zvládnutí onemocnění, nebo v případě výskytu závažných nežádoucích účinků těchto léků. Kojení je možné při nízké dávce tyreostatik, nicméně je nutné stále monitorovat stav (4, 23). U matky je mimo jiné možnost vzniku poporodní tyreoiditidy. Objevuje se zhruba 2-6 měsíc po porodu a jedná se o přechodné onemocnění. Příznaky jsou shodné s příznaky hypertyreózy. Léčba probíhá symptomaticky. Zhruba u 20 % žen přechází poporodní tyreoiditida do hypotyreózy. U těchto pacientek je nutné zahájit včasnou léčbu (6). 54

55 6.3 Výživová doporučení a preventivní opatření Tab. 7. DDD vybraných mikronutrientů pro těhotné a kojící ženy (8) Prvek Těhotné ženy Kojící ženy Jód Německo, Rakousko WHO, Švýcarsko Německo, Rakousko WHO, Švýcarsko 230 µg/den 200 µg/den 260 µg/den 200 µg/den Selen µg/den µg/den Železo 30 mg/den 20 mg/den Zinek od 4. měsíce 10 mg/den 11 mg/den V tab. 7 jsou zaznamenány DDD vybraných mikronutrientů pro těhotné a kojící ženy dle D-A-CH (8). Velíšek ve své publikaci udává doporučenou denní dávku selenu pro těhotné a kojící ženy µg (48). Nejen v období těhotenství a kojení je důležité všímat si složení vitaminových doplňků a sledovat především obsah železa. Železo totiž může zhoršit vstřebávání levothyroxinu z GIT. Z tohoto důvodu by neměly být užívány doplňky zároveň s léky, ale měly by být užívány vždy s odstupem nejméně 2-3 hodiny (1). Deficity mikronutrientů se ve velké míře vyskytují v zemích s nízkými příjmy a každý z nich má závažné nežádoucí účinky na zdraví a pohodu, zvláště pak v období rychlého růstu a těhotenství. Deficity mikronutrientů by měly být cílem preventivních opatření a mohou být kontrolovány buď individuálně, např. prostřednictvím programů (obohacování soli jódem, kapsle s vysokým obsahem vitaminu A atd.) nebo více deficitů současně, např. fortifikace potravin více mikronutrienty atd. (17). 55

56 7 PRAKTICKÁ ČÁST 7.1 Cíl Cílem praktické části bakalářské práce bylo vypracování kazuistik u pacientek s různým onemocněním štítné žlázy. Snahou bylo zpracovat jednotlivé případy onemocnění a jejich průběh. Hlavním úkolem však bylo zjistit, jak se pacientky stravují a zhodnotit denní příjem minerálních látek ve stravě, které jsou potřebné ke správné funkci metabolismu štítné žlázy vzhledem k daným onemocněním. 7.2 Metodika Anamnestické údaje byly získány na základě osobních rozhovorů s pacientkami a výsledky biochemických vyšetření retrospektivně z lékařské dokumentace. Případné doplňující či nepřesné informace byly s pacientkami řešeny prostřednictvím elektronické pošty. Všichni dotazovaní podepsali informovaný souhlas a svolili k nahlédnutí do jejich lékařské dokumentace, k použití osobních údajů a výsledků vyšetření. Byla provedena podrobná nutriční anamnéza, která zahrnovala zjištění nutriční spotřeby, obvyklého denního příjmu stravy formou 24-hodinového recallu a také obsahovala frekvenční dotazník. Výsledky 24-hodinového recallu byly hodnoceny programem Alimenta a jednalo se vždy o dva pracovní a jeden víkendový den. Na základě získaných informací byla stanovena nutriční diagnóza pacientů, dále nutriční cíl a nutriční intervence. 56

57 7.3 Kazuistika A Osobní anamnéza Základní údaje: žena, M.F., 26 let. V dětství byly pacientce odstraněny krční mandle. V roce 2001 měla nehodu na motorce. Utrpěla zlomeninu kotníku a krvácení do mozku. Udává alergii na ampicilin. Nynější onemocnění: Na endokrinologickou ambulanci odeslána v důsledku migrén. Kvůli velkým bolestem hlavy byla sledována na neurologii, zda to není v důsledku úrazu na motorce. Všechny výsledky vyšly negativně. Na endokrinologii byla diagnostikována autoimunní tyreoiditida eufunkční. Proto zůstává pacientka dispenzarizována na endokrinologii, riziková období jsou obzvláště období těhotenství a kojení. Po vyměnění hormonální antikoncepce migrény ustaly. Rodinná anamnéza: Nevýznamná, rodiče i bratr jsou zdrávi. Pouze u otce z otcovy strany diagnostikována rakovina tlustého střeva. Pracovní a sociální anamnéza: Svobodná. Pracuje jako chemik metrolog. Farmakologická anamnéza: Pacientka každé ráno užívá Ascorutin z důvodu slabé žilní stěny, hormonální antikoncepci a také doplněk stravy Magne B6 (hořčík + vitamin B 6 ) z důvodu častých křečí v nohou. Abúzus: Pacientka nyní nekouří. Příležitostně kouřila přibližně 2 roky. Udává, že alkohol konzumuje, a to v množství zhruba 2 skleničky vína týdně. Výjimečně vypije jedno malé pivo či panák tvrdého alkoholu. 57

58 Laboratorní hodnoty: 1. vyšetření (2010) 2. vyšetření (2011) 3. vyšetření (2012) TSH (miu/l) 1,05 2,29 1,69 Tg protilátky (IU/ml) TPO protilátky (IU/ml) 6,9 - - Nutriční anamnéza: Pacientka udává, že zhruba v roce 2007 byla její hmotnost 70 kg. Poté začala přibírat. Během této doby se stravovala dost nepravidelně. V průběhu dne měla nízký příjem stravy a večer po práci se přejídala. Konzumovala velké množství sladkostí. Její hmotnost vzrostla na 110 kg. Od února 2011 si začala psát záznamy o zkonzumovaném jídle během dne. V důsledku toho zmenšila velikosti porcí, omezila příjem sladkostí, soli a také odpolední a večerní přejídání. Zhubla 20 kg za 5 měsíců. Během následujících sedmi měsíců dalších 10 kg. Poslední 3 měsíce je již hmotnost konstantní, a to 80 kg, ale pacientka by si přála ještě zhubnout. Od září 2011 má také zvýšenou pohybovou aktivitu. Chodí do tanečních. Zátěž snáší dobře. Na snídaně obvykle mívá pudinky, oběd je většinou studený a skládá se z kukuřičných plátků, různých pomazánek nebo ohřívaného tofu, večeře již bývá teplá, ale v průběhu roku bývala spíše studená a lehká např. ovoce. Z důvodu omezení solení, pacientka nekonzumuje téměř žádnou kuchyňskou sůl. Pacientka udává, že se spíše nejedná o sůl obohacenou jódem. Dále preferuje sójové výrobky. Zeleninu konzumuje zhruba 1x za 2 dny. Ovoce ve formě ovocného salátu v průměru 1x za týden. Rohlíky či podobné pečivo konzumuje zřídka. Udává, že na něj nemá po hořčíku, který pravidelně užívá, ani chuť. Chléb nejí vůbec. Nekonzumuje také kefírová ani acidofilní mléka, protože jí nechutnají. Pitný režim bývá zastoupen převážně zředěnými džusy nebo vodou se sirupem. Každý den bývá doplněn třemi neoslazenými šálky kávy s mlékem. Mléko a káva v poměru 1:1. Minerální vody a čaje nepije. Pacientka během dne nepociťuje hlad ani žízeň. Popisuje pouze chuť na sladké. Problémy s vyprazdňováním či močením neguje. Stolice je pravidelná, formovaná, bez patologických příměsí. Antropometrické parametry: Výška 170 cm, hmotnost 80 kg, BMI = 27,68 kg/m 2. 58

59 Nutriční spotřeba: Pacientka jí pravidelně 3x denně 3 hlavní jídla. Podle chuti zařazuje občas odpolední svačinu nebo 2. večeři. Frekvenční dotazník: POTRAVINA Sladkovodní ryby (kapr, amur, lín, pstruh, štika atd.) Mořské ryby (treska, sardinky, makrela, losos, tuňák, sleď atd.) Mořské řasy Mořské plody (mušle, krevety, ústřice, langusta, chobotnice atd.) Mléko Mléčné výrobky Sušené mléko Vejce Maso Vnitřnosti (játra, ledviny atd.) Ořechy Vincentka Hanácká kyselka NIKDY X X X X 1X TÝDNĚ X X X 2-4X TÝDNĚ X 5-6X TÝDNĚ DENNĚ X 1X ZA MĚSÍC X X 1X ZA 3 MĚSÍCE X 1X ZA ROK X 24-hodinový recall: 1. den (středa) Čas Jídlo Snídaně 8:00 60 g domácí müsli (ovesné vločky, oříšky-lískové, mandle, kondenzované mléko), 250 ml polotučné mléko Přesnídávka 9: ml káva s polotučným mlékem (100 ml mléka) Oběd 10:30 40 g kukuřičné plátky, 100 g provensálská pomazánka Svačina 14: ml káva s polotučným mlékem (200 ml mléka) 100 g polomáčené sušenky s mléčnou čokoládou Večeře 18:00 80 g domácí sekaná, 100 g brambory vařené, 5 g kečup, 100 g zelenina (rajčata, okurek, ředkvičky) 2. večeře 22:00 50 g pistácie, 200 ml pivo Tekutiny přijaté navíc v průběhu dne: 0,5 l voda s malinovým sirupem. 59

60 2. den (pátek) Čas Jídlo Snídaně 8: g čokoládo-vanilkový pudink, 200 ml káva s polotučným mlékem (100 ml mléko) Oběd 11:15 50 g kukuřičné plátky, 100 g sójová pomazánka Svačina 12: ml káva s polotučným mlékem (200 ml mléka) 14: g polomáčené sušenky s mléčnou čokoládou Večeře 18: g smažený hermelín, 100 g brambory vařené, 5 g kečup, 120 g rajče 2. večeře 22: ml zázvorový tonik, 2 panáky vodky, 20 g topinky s česnekem, 400 ml kofola, 200 ml horký pomerančový džus Tekutiny navíc přijaté v průběhu dne: 0,3 l voda s pomerančovým sirupem. 3. den (sobota) Čas Jídlo Snídaně 9: ml voda se sirupem Oběd 11: g míchaná vajíčka na cibulce se slaninou, salámem a kečupem, 400 ml vody Svačina 17:00 60 g čokoládové buchty Večeře 19:30 20 g brambůrky solené, 250 ml kofoly 2. večeře 22:00 20 g domácí sekaná, 5 g polotučné hořčice Výpočet jídelníčku kazuistiky A a grafické znázornění hodnot minerálních látek a vitaminu A: Minerální látky a Množství ve vitaminy stravě DDD (8) Vápník (Ca) mg 821, Železo (Fe) mg 10,23 10 Zinek (Zn) mg 18,44 10 Selen (Se) mg 0,164 0,03-0,07 Jód (I) mg 0,083 0,15* Retinol (Vitamin A) mg 0,78 1,0 Množství (g) Bílkoviny celkové 53,77 Lipidy celkové 91,15 Sacharidy celkové 188,23 Množství (kj) % Celková energetická hodnota 7456,52 Energie z bílkovin 900,62 12,1 Energie z lipidů 3434,63 46,1 Energie ze sacharidů 2986,52 40,1 * hodnoty DDD dle WHO 60

61 DDD (%) 250 Minerální látky a vitamin A Vápník (Ca) Železo (Fe) Zinek (Zn) Selen (Se) Jód (I) Retinol (Vitamin A) Nutriční problém (diagnóza): Na základě anamnestických a antropometrických údajů a výpočtu jídelníčků byly stanoveny následující nutriční problémy. velké rozdíly v hodnotách energetického příjmu nedostatek bílkovin nedostatečný příjem sacharidů nadměrný přísun tuků nedostatek jódu nedostatek vápníku nedostatek vitaminu A vysoký příjem kofeinových nápojů nízký příjem ovoce a zeleniny nízký příjem vlákniny Nutriční cíl: zvýšit pravidelnost v energetickém příjmu zvýšit příjem kvalitních bílkovin a sacharidů na úkor tuků dostatečný příjem jódu dostatečný příjem vápníku dostatečný příjem vitaminu A zvýšit příjem nekofeinových tekutin v průběhu dne zvýšit příjem ovoce a zeleniny zvýšit příjem vlákniny 61

62 Hodnocení recallu a nutriční intervence: Výsledky jsou průměrné hodnoty vypočtené ze tří jídelníčků získaných pomocí 24 - hodinového recallu. Hlavní nutriční problém spočívá ve velmi velkých rozdílech v hodnotách energetických příjmů v rámci sledovaných tří dnů. Dle slovenských hodnot OVD, které jsou vygenerovány nutričním softwarem Alimenta podle pohlaví, věku a fyzické aktivity pacienta, byl stanoven energetický příjem pacientky 9500 kj/den. Energetické hodnoty za tři dny činily u pacientky 2617 kj, 9665 kj a 10087,3 kj. Průměrný příjem energie (7456,5 kj) je tedy značně zkreslující. Důležité je dbát na správné rozložení živin. Příjem tuků ve stravě je téměř dvojnásobný, a to na úkor sacharidů a bílkovin. Z jídelníčku je patrné vyloučení pečiva ze stravy, což má za následek nízký příjem již zmíněných sacharidů. S tímto faktem souvisí také nízký přívod vlákniny. Průměrný denní příjem vlákniny byl 9,07 g. OVD je 22 g/den. Z důvodu tohoto významného nedostatku bych doporučila zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a také by bylo vhodné zařadit do jídelníčku pečivo. Více vlákniny obsahují celozrnné výrobky. Toto opatření by zajistilo také vyšší příjem sacharidů ve stravě, zvýšilo by pestrost jídelníčků a v důsledku toho, by bylo možné snížit také vedlejší příjem sladkostí a slaných pochoutek, a tím i nadměrný příjem tuků. Z minerálních látek byly mírně deficitní I a Ca. Naopak vyšší příjem než je doporučován, byl zaznamenán u Zn a Se. V důsledku deficitu jódu bych doporučila zvýšit konzumaci mořských ryb a živočichů a zařadit více porcí mléka a mléčných výrobků do jídelníčků, jakožto hlavního zdroje jódu v průmyslových zemích (např. sýry do 30 % t.v.s., polotučné tvarohy, jogurty aj). V důsledku zařazení těchto potravinových komodit by se zvýšil také příjem deficitního vápníku. Ten je mimo jiné ve vyšší míře obsažen také v některých druzích zeleniny (např. brokolice, kapusta, pórek). Průměrný příjem soli byl vypočten přibližně 3 g. Mírně deficitní byl taktéž příjem vitaminu A. Bylo by tedy vhodné zařadit potraviny s vyšším obsahem tohoto vitaminu. Hlavními zdroji jsou játra a zelenina s vysokým obsahem ß-karotenu (např. mrkev, špenát, kapusta). V neposlední řadě by bylo dobré snížit příjem kofeinových nápojů z důvodu jejich dehydratačního účinku a vzhledem k tomu, že má pacientka poměrně nízký příjem tekutin. Nápoje s obsahem kofeinu jsou zařazeny v jídelníčku vždy 3x denně. Dle hmotnosti by měla přijmout zhruba 2400 ml tekutin/den, což bylo splněno pouze v jednom ze tří sledovaných dnů. V dalších dnech byla množství značně pod touto hranicí. 62

63 7.4 Kazuistika B Osobní anamnéza Základní údaje: žena, L.W., 26 let. V dětství byla pacientka léčena z důvodu snížené imunity. Často trpěla záněty nosohltanu, angínami atd. Přibližně 3-4 roky brala léky. V této době také podstoupila tonsilektomii. V pěti letech prodělala operaci oka kvůli strabismu. Zhruba v deseti letech jí byla odstraněna dvě mateřská znaménka. Udává alergii na pyl z trav a prach. Z důvodu této alergie byla očkována. Nynější onemocnění: Pacientka udává, že v roce 2003 prodělala určitý kolapsový stav. Upadala do mdlob a pociťovala bušení srdce. Podstoupila vyšetření u svého praktického lékaře a na imunologii. Na základě těchto vyšetření byla v roce 2006 odeslána na endokrinologii a bylo doporučeno sledování. Během půl roku došlo k rapidnímu zvednutí laboratorních hodnot. Jednalo se o hladinu FT 4, která se zvýšila na hodnotu 39,3 pmol/l. Pacientka udává, že možnou příčinou byl stres přestup na VŠ. Zhoršily se i subjektivní obtíže. Pociťovala zvýšenou únavu, při chůzi do schodů se velmi zadýchávala, objevil se třes, tlak až bolesti v očích a zvýšené pocení. Byla jí diagnostikována GB tyreotoxikóza. V roce 2007 v důsledku přetrvávajících bolestí očí, hlavně při námaze, jí byla doporučena operace. Ve stejném roce jí byla provedena subtotální tyreoidektomie. Byl nasazen vápník a vitamin D 3 z důvodu možného poškození příštítných tělísek. Po operaci se objevily výrazné potíže s chrupem, který se jí rozpadal. Nyní je stav stabilní, chodí co půl roku na pravidelné kontroly a je léčena s hypotyreózou. Při větší námaze či stresu se stále objevují nežádoucí příznaky, hlavně bušení srdce, třes a únava. Rodinná anamnéza: Rodiče i bratr jsou zdrávi. Pouze matka byla jednou poslána na vyšetření štítné žlázy na endokrinologii, ale nemá pravidelné kontroly a trpí alergií na mořské ryby. Matka z matčiny strany léčena ve stáří pro sníženou funkci štítné žlázy. Matka z otcovy strany léčena z důvodu těhotenské toxikózy štítné žlázy, později pro hyperfunkci, která nyní přešla v hypofunkci. Dále má aneurysma srdce. Otec z matčiny strany trpí Parkinsonovou chorobou. Otec z otcovy strany se léčí s DM II. typu a Alzheimerovou chorobou. 63

64 Pracovní a sociální anamnéza: Svobodná. Zhruba 14 dní pracuje. Předtím studovala. Obě tato zaměstnání byla převážně sedavá. Farmakologická anamnéza: Každé ráno užívá 1 tabletu Euthyroxu 125. Do loňského roku užívala také hormonální antikoncepci. V případě akutních bolestí krční páteře užívá Nimesil (nejčastěji 1x za 2 měsíce). Příležitostně, většinou přes zimu, konzumuje preventivně doplňky stravy s obsahem vitaminu C či multivitaminové doplňky. Abúzus: vína. Pacientka nekouří ani nekouřila. Alkohol konzumuje příležitostně, např. skleničku Laboratorní hodnoty: 1. vyšetření (2006) 2. vyšetření (před operací) 3. vyšetření (po operaci) současná vyšetření 2012 TSH (miu/l) 0,81 0,37 3,9 0,09 ( ) TPO (IU/ml) 70 (pozit.) Tg protil. (IU/ml) neg FT 4 (pmol/l) 39,3 (1) ( ) 11,2-18,8 (2) (1) výsledky dodělány půl roku po 1. vyšetřením (2) výsledky z roku 2011 Po operaci: Ca 2,53 mmol/l (norma: 2,1 2,6) kreatinin 62,5 µmol/l (norma: 44,0 104,0) anorganický P 0,88 mmol/l (norma: 0,85 1,60) Před rokem: Ca 2,33 mmol/l 64

65 Nutriční anamnéza: V roce 2006 měla pacientka hmotnost 50 kg, která kolísala +- 2 kg a nedařilo se jí přibrat. Při stresu docházelo většinou k poklesu hmotnosti zhruba 2 kg, např. ve zkouškových obdobích. V únoru 2007 udává přírůstek hmotnosti asi 2 kg, tedy zhruba 54 kg. V roce 2009 se zvyšuje hmotnost na 56 kg. V lednu 2010 ve zkouškovém období měla zažívací problémy v podobě gastroezofageálního refluxu. Podstoupila gastroskopické vyšetření. Zhruba 2 měsíce užívala Helicid. Problémy se již nevyskytují. Pacientka začala pravidelně 6x denně jíst a také zvýšila svou pohybovou aktivitu. Během této doby přibrala přibližně 3 kg (hmotnost 59 kg). Před operací popisuje pacientka sníženou chuť k jídlu, po úkonu se chuť opět vrátila a přetrvává dodnes. Omezuje příjem soli. Při přípravě pokrmů používá spíše sůl obohacenou jódem. Uzeniny dříve nepreferovala, ale v současné době má na ně větší chuť. Z tohoto důvodu jsou zastoupeny v jídelníčku poměrně často. Ze všech druhů mas konzumuje pacientka pouze drůbeží maso. Hovězí a vepřové jí od operace štítné žlázy nechutná. Zhruba 1x za ½ roku sní uzené vepřové. Největší zastoupení v pacientčině denním pitném režimu zaujímá voda z vodovodu. V poslední době ji častěji přislazuje sirupem. Téměř každý den také konzumuje kakao. Do pitného režimu zařazuje také čaje, rozpustnou bílou kávu a výjimečně jemně perlivou minerální vodu Rajec. V současnosti snáší fyzickou zátěž dobře. Snaží se chodit na pravidelné procházky a 1-2x za měsíc navštěvuje fitness. Problémy s vyprazdňováním či močením neguje. Udává však, že má pocit, že močí velmi často. Stolice je pravidelná, formovaná a bez patologických příměsí. Antropometrické parametry: Výška: 171 cm, hmotnost: 59 kg, BMI: 20,18 kg/m 2. Nutriční spotřeba: Pacientka se snaží jíst pravidelně 5x denně. 65

66 Frekvenční dotazník: POTRAVINA Sladkovodní ryby (kapr, štika, amur, pstruh, lín atd.) Mořské ryby (treska, sleď, losos, sardinky, tuňák, makrela atd.) Mořské řasy Mořské plody (chobotnice, krevety, mušle, ústřice, langusta atd.) Mléko Mléčné výrobky Sušené mléko Vejce Maso Vnitřnosti (játra, ledviny atd.) Ořechy Vincentka Hanácká kyselka NIKDY X X X X 1X TÝDNĚ 2-4X TÝDNĚ X X 5-6X TÝDNĚ X DENNĚ X X 1X ZA MĚSÍC X X 1X ZA 3 MĚSÍCE X 1X ZA ROK X 24-hodinový recall: 1. den (pondělí) Čas Jídlo Snídaně 8:00 50 g drůbeží párek, 43 g rohlík, 5 g plnotučná hořčice, 250 ml rozpustná bílá káva (100 ml polotučné mléko) Oběd 13: ml drůbeží vývar, 120 g smažený kuřecí řízek, 200 g bramborová kaše, 250 ml voda se sirupem Svačina 16: g jablko, 50 g čokoládová tyčinka, 250 ml bylinkový čaj Večeře 21: ml kakao, 120 g konzumní chléb, 10 g máslo, 20 g jahodový džem 66

67 2. den (čtvrtek) Čas Jídlo Snídaně 8: g drůbeží párky, 43 g rohlík, 5 g plnotučná hořčice, 250 ml čaj Oběd 12: ml zeleninová polévka, 150 g steak s brokolicí zapečený se sýrem, 100 g hranolky, 200 ml jemně perlivá voda Svačina 17: ml čokoládový jogurt (1,5 % t.v.s.) Večeře 21: g drůbeží párky, 43 g rohlík, 5 g plnotučná hořčice, 250 ml voda se sirupem 3. den (sobota) Čas Jídlo Snídaně 8:00 43 g rohlík, 10 g máslo, 40 g kuřecí debrecínka, 250 ml čaj Oběd 12: ml houbová polévka, 100 g uzené maso, 200 ml křenová omáčka, 150 g houskový knedlík, 200 ml džus-multivitamin Svačina 16: ml bílá káva (100 ml polotučné mléko), 150 g domácí perník Večeře 20:30 60 g konzumní chléb, 15 g čerstvý sýr Žervé, 200 g červená paprika, 200 ml bílý jogurt slazený, 250 ml bylinkový čaj Výpočet jídelníčku kazuistiky B a grafické znázornění hodnot minerálních látek a vitaminu A: Minerální látky a Množství ve vitaminy stravě DDD (8) Vápník (Ca) mg 1062, Železo (Fe) mg 17,20 10 Zinek (Zn) mg 19,74 10 Selen (Se) mg 0,132 0,03-0,07 Jód (I) mg 0,696 0,15* Retinol (Vitamin A) mg 0,639 1,0 Množství (g) Bílkoviny celkové 89,5 Lipidy celkové 78,065 Sacharidy celkové 237,93 Množství (kj) % Celková energetická hodnota 8157,92 Energie z bílkovin 1499,18 18,4 Energie z lipidů 2941,5 36 Energie ze sacharidů 2005,82 24,6 * hodnoty DDD dle WHO 67

68 DDD (%) Minerální látky a vitamin A Vápník (Ca) Železo (Fe) Zinek (Zn) Selen (Se) Jód (I) Retinol (Vitamin A) Nutriční problém (diagnóza): Na základě anamnestických a antropometrických údajů a výpočtu jídelníčků byly stanoveny následující nutriční problémy. nadměrný příjem tuků nízký příjem sacharidů nízký příjem vlákniny nadměrný příjem soli nedostatečný příjem vitaminu A nízký příjem ovoce a zeleniny nízká frekvence jídel v průběhu dne nadměrného příjem jódu Nutriční cíl: zvýšení příjmu sacharidů na úkor tuků zvýšit příjem vlákniny snížit příjem soli zvýšit příjem vitaminu A zvýšit příjem ovoce a zeleniny zvýšit počet porcí jídel během dne snížit příjem jódu 68

69 Hodnocení 24-hodinových recallů a nutriční intervence: Výsledky jsou průměrné hodnoty vypočtené ze tří jídelníčků získaných pomocí 24 - hodinového recallu. Průměrný denní příjem energie činil u pacientky 8157,92 kj. Dle slovenských hodnot OVD, které jsou vygenerovány nutričním softwarem Alimenta podle pohlaví, věku a fyzické aktivity pacienta, byl stanoven energetický příjem pacientky 9500 kj/den. U pacientky byl propočtem jídelníčků zjištěn významný deficit sacharidů ve stravě (pouze 24,6 % z celkového energetického příjmu). Naopak příjem tuků byl vyšší. Vzhledem k tomuto zjištění by bylo vhodné zvýšit frekvenci jídel za den, např. přidáním dopolední svačiny a malé druhé večeře, aby nebyly mezi jídly tak dlouhé intervaly. Pacientka má průměrný příjem vlákniny 14,9 g. OVD je 22 g/den. Zvýšení příjmu vlákniny by bylo možné dosáhnout zařazením celozrnného pečiva, ovoce a zeleniny do jídelníčku. Co se týká zeleniny a ovoce, pacientka zařazuje tyto potravinové komodity zhruba 1x denně, takže je vhodné toto množství navýšit. Všechny sledované minerální látky byly přijímány v dostatečném množství. Naopak jód až v poměrně vysokém, což může být zapříčiněno dosti velkým příjmem uzenin, soli (průměrný denní přísun 7,5 g) a také mléka. Avšak příjem mléka a mléčných výrobků je žádoucí. Příjem uzenin by bylo vhodné omezit nebo jej nahradit za kvalitnější výrobky s vyšším podílem masa, pokud by je pacientka vyhledávala. Namístě by bylo také hlídat si příjem soli. Mírný deficit byl zjištěn u vitaminu A. Příjem je možno navýšením konzumace již zmíněných potravinových skupin, a to ovoce a zeleniny. Hlavními zdroji jsou játra a zelenina s vysokým obsahem ß-karotenu (např. mrkev, špenát, kapusta). Pitný režim je dostačující. Podle hmotnosti pacientky by měl přívod tekutin být 1770 ml, kterých pacientka téměř vždy dosáhla. Jeden den ze tří byl příjem tekutin mírně deficitní. 69

70 7.5 Kazuistika C Osobní anamnéza Základní údaje: žena, M.B., 62 let. V dětství prodělala pacientka zánět srdeční nitroblány. Dále prodělala pacientka běžné dětské nemoci a neutrpěla žádná vážná zranění. Pacientka podstoupila hysterektomii z důvodu metroragie. Alergie neguje. Nynější onemocnění: Pacientka trpěla po dobu 1 a půl roku velkými stresy. V únoru odešla do důchodu a po strávené dovolené na horách dostala teploty kolem 38 C, kterým nepřikládala velký význam a zhruba týden onemocnění přecházela. Po návštěvě praktického lékaře byly nasazeny antibiotika, která nezabrala. Pacientka pociťovala velkou únavu, bušení srdce, bolesti při polykání, bolestivost krku v oblasti štítné žlázy na dotek, bolestivost a pálení očí. V průběhu noci měla problémy s polykáním slin, zvýšeně se potila a párkrát měla zimnice. Připadala si zchvácená, kašel a teploty přetrvávaly. Později byla odeslána na endokrinologii, kde jí byla diagnostikována tyreotoxikóza nasedající na virózu. Při dalším vyšetření byla diagnostikována tyreotoxikóza na podkladě subakutní tyreoiditidy. Rodinná anamnéza: Má dvě děti. Matka trpí tyreopatií a Parkinsonovou chorobou. Jiná významná onemocnění v rodině nejsou. Pracovní a sociální anamnéza: Pacientka je druhým měsícem v důchodě. Farmakologická anamnéza: Pacientka každé ráno užívá ½ tablety a večer 1 tabletu Vasocardinu. Dále užívá 1x denně Prednison 5 mg a ob den 10 mg (tlumí zánět ve štítné žláze) a vždy na noc Helicid (při Prednisonu na žaludek). Z důvodu gynekologické operace používá estrogeny v náplastech. 70

71 Abúzus: Pacientka nekouří ani nekouřila. Udává, že alkohol konzumuje příležitostně, a to víno (většinou při oslavách). Laboratorní hodnoty: 1. vyšetření (6.3) 2. vyšetření (13.3) 3. vyšetření (19.3) TSH (miu/l) 0 ( ) - - FT 4 (pmol/l) 54,8 ( ) 27,39 ( ) 16,5 CRP (mg/l) 28,4 ( ) 5,0 - Tg protilátky (IU/ml) neg. - - FT 3 (pmol/l) - 6,79 ( ) 4,5 Nutriční anamnéza: Z důvodu nástupu do důchodu došlo u pacientky ke změně stravovacích i dalších návyků. Po dobu zaměstnání mívala sice pravidelné stravování v podobě lehkých snídaní, např. kávy se sušenkami, obědů, odpoledních svačin a studených večeří, ale v současnosti má na jídlo více času. Snaží se dodržovat pravidelnost v jídlech. Pitný režim je nejvíce zastoupen vodou z vodovodu a střídavě bylinkovými a ovocnými čaji. Každé ráno má pacientka rozpustnou kávu s mlékem. Denní příjem tekutin udává v průměru 1-1,5 l. Zhruba 1x za měsíc si kupuje také balenou minerální vodu. Konzumuje zhruba 2 porce zeleniny denně a 1 porci ovoce. Má velmi ráda sýry (např. ementály, plísňové sýry atd.) a celkově mléčné výrobky. Uzeniny moc nevyhledává, výjimečně sní šunku. Dále preferuje celozrnné pečivo. Kupuje pouze lámankový chléb se semínky. Z důvodu nadýmání konzumuje luštěniny zhruba 1x za 2 měsíce. Pro přípravu pokrmů používá sůl s jódem. Pacientka má kladný vztah ke sportu. Pravidelně plave a dochází na aquaaerobik. Zátěž snáší dobře. V současnosti již nepociťuje zvýšenou únavu. V průběhu onemocnění udává pacientka váhový úbytek zhruba 2 kg z důvodu nechutenství a velké únavy. V současnosti neudává žádné zažívací potíže. Během minulých let měla problémy s vyprazdňováním, často trpěla zácpami. Nyní je stolice pravidelná, formovaná a bez patologických příměsí. Potíže s močením neguje. Antropometrické parametry: Výška 162 cm, hmotnost 57 kg, BMI = 21,72 kg/m 2. 71

72 Nutriční spotřeba: Pacientka jí zpravidla 4x denně 3 hlavní jídla a odpolední svačinu. Frekvenční dotazník: POTRAVINA Sladkovodní ryby (kapr, štika, amur, pstruh, lín atd.) Mořské ryby (treska, sleď, losos, sardinky, tuňák, makrela atd.) Mořské řasy Mořské plody (chobotnice, krevety, mušle, ústřice, langusta atd.) Mléko Mléčné výrobky Sušené mléko Vejce Maso Vnitřnosti (játra, ledviny atd.) Ořechy Vincentka Hanácká kyselka NIKDY X X 1X TÝDNĚ X X X 2-4X TÝDNĚ X 5-6X TÝDNĚ DENNĚ X X 1X ZA MĚSÍC 1X ZA 3 MĚSÍCE X X X X 1X ZA ROK X 24-hodinový recall: 1. den (neděle) Čas Jídlo Snídaně 8:00 80 g celozrnná bulka, 50 g ementál 45 % t.v.s., 10 g rostlinný margarín 40 % t.v.s., 200 ml káva s mlékem (10 ml polotučné mléko) Oběd 12: g smažený kuřecí řízek, 100 g bramborový salát, 200 ml bílé víno Svačina 16: g ovocný dort, 200 ml káva s mlékem (10 ml polotučné mléko) Večeře 21: g bílý smetanový jogurt, 18 g medu, 120 g jablko, 60 g jahody Tekutiny navíc přijaté v průběhu dne: 1 l voda 72

73 2. den (pondělí) Čas Jídlo Snídaně 8: g lámankový chléb, 20 g rostlinný margarín 40 % t.v.s., 50 g ementál 45 % t.v.s., 200 ml káva s mlékem (10 ml polotučné mléko) Oběd 13: g vařený květák, 10 g ementál 45 % t.v.s, 100 g vařené brambory, 100 g zeleninový salát Svačina 16: g jablko Večeře 20: g těstoviny, 50 g zelenina (rajčata, okurka), 50 g tuňák Tekutiny navíc přijaté v průběhu dne: 0,5 l voda, 0,5 l ovocný čaj 3. den (středa) Čas Jídlo Snídaně 8:00 60 g lámankový chléb, 15 g tavený sýr 30 % t.v.s., 60 g tvarohový koláč, 200 ml káva s mlékem (10 ml polotučné mléko) Oběd 12:00 80 g kuřecí maso, 50 g dušená zelenina, 100 g bramborové noky Svačina 16: g bílý smetanový jogurt, 120 g jablko, 200 ml káva s mlékem (10 ml polotučné mléko) Večeře 21:00 60 g lámankový chléb, 50 g hermelín, 50 g rajčata, 20 g okurek Tekutiny navíc přijaté v průběhu dne: 0,75 l voda, 0,5 l zelený čaj Výpočet jídelníčku kazuistiky C a grafické znázornění hodnot minerálních látek a vitaminu A: Minerální látky a Množství ve vitaminy stravě DDD (8) Vápník (Ca) mg 1040, Železo (Fe) mg 19,66 10 Zinek (Zn) mg 22,57 10 Selen (Se) mg 0,149 0,03-0,07 Jód (I) mg 0,09 0,15* Retinol (Vitamin A) mg 0,779 1,0 Množství (g) Bílkoviny celkové 82,19 Lipidy celkové 64,08 Sacharidy celkové 202,77 Množství (kj) % Celková energetická hodnota 6832,12 Energie z bílkovin 1376,76 20,15 Energie z lipidů 2414,67 35,34 Energie ze sacharidů 3040,72 44,5 * hodnoty DDD dle WHO 73

74 DDD (%) Minerální látky a vitamin A Vápník (Ca) Železo (Fe) Zinek (Zn) Selen (Se) Jód (I) Retinol (Vitamin A) Nutriční problém (diagnóza): Na základě anamnestických a antropometrických údajů a výpočtu jídelníčků byly stanoveny následující nutriční problémy. nedostatečný energetický příjem zvýšený příjem tuků nedostatek sacharidů nedostatek jódu nedostatečný příjem vitaminu A nízký příjem jídel během dopoledne Nutriční cíl: zvýšit energetický příjem zvýšit příjem sacharidů na úkor tuků zvýšit příjem jódu zvýšit příjem vitaminu A zařadit dopolední přesnídávky 74

75 Hodnocení recallu a nutriční intervence: Výsledky jsou průměrné hodnoty vypočtené ze tří jídelníčků získaných pomocí 24 - hodinového recallu. Dle slovenských hodnot OVD, které jsou vygenerovány nutričním softwarem Alimenta podle pohlaví, věku a fyzické aktivity pacienta, byl stanoven energetický příjem pacientky 8500 kj/den. Průměrná hodnota denního energetického příjmu získaná propočtem jídelníčků je 6832,12 kj. Dále bylo zjištěno, že pacientka má nízký příjem sacharidů, z tohoto důvodu by bylo vhodné zvýšit příjem pečiva a zvětšit porci příloh. Naopak byl prokázán zvýšený příjem tuků ve stravě, což úzce souvisí s preferencí tučnějších sýrů (např. ementál 45 % t.v.s a plísňové sýry). Bylo by tedy vhodné konzumovat různé druhy sýrů. V důsledku velkých intervalů mezi jídly, hlavně v dopoledním čase, by bylo namístě zařadit dopolední svačinu. Delší prodlevy jsou také mezi odpolední svačinou a večeří. Průměrný denní příjem vlákniny byl propočtem stanoven na 20,4 g. OVD je 22 g/den. Příjem vlákniny by ještě bylo možné ovlivnit navýšením konzumace ovoce a zeleniny v průběhu dne. Jedinou deficitní minerální látkou je jód, jehož hlavními zdroji jsou mléko a mléčné výrobky, ale také mořské ryby nebo živočichové. Zdrojem je také sůl obohacená jódem, jejíž průměrný denní přísun činil u pacientky 3,3 g. Mírně deficitní byl také příjem vitaminu A. Tento deficit by mohlo vyřešit zařazení např. jater a zeleniny s vysokým obsahem ß-karotenu, což je kupříkladu mrkev, špenát a kapusta do jídelníčku. Dle hmotnosti pacientky byl stanoven doporučený denní příjem tekutin 1710 ml. Ve sledované dny byl přívod tekutin vždy vyšší a tedy dostačující. 75

76 8 DISKUZE Onemocněním štítné žlázy jsou asi 6-8x častěji postiženy ženy než muži (19). Z tohoto důvodu jsem ve své praktické části neměla zastoupeny žádné muže. Praktická část byla založena na propočtech jídelníčků za tři dny. Tudíž výsledky mohou být zkresleny například tím, že pacientky neuvedly všechny potraviny, které za den zkonzumovaly nebo uvedly jejich nepřesné množství, dále nepřesnými daty o obsahu jódu v daných potravinách, jelikož tyto údaje jsou značně rozdílné v závislosti na různých faktorech a vyhodnocení probíhalo dle slovenského programu. I přestože je určování obsahu jódu v potravinách logickým postupem k posuzování jodového deficitu, jedná se o technicky náročný postup, který je realizován pouze v cílených studiích. Z tohoto důvodu je základním a přesným parametrem hodnocení stavu zásobení jódem v populaci vyšetření koncentrace jódu v moči (53), což ale nebylo v mých možnostech provést. Dalším nedostatkem výpočtů byl fakt, že pacientky přesně nevěděly, zda při vaření používají sůl obohacenou jódem a bylo automaticky počítáno se solí jódem obohacenou. V mnohých studiích je zmiňován častý společný výskyt deficitu jódu s deficitem železa (19). Ani u jedné z pacientek nebyl tento deficit dle vypočtených hodnot z jídelníčků zjištěn. Studiemi bylo také prokázáno, že deficit vitaminu A způsobuje hypertrofii štítné žlázy, narušuje syntézu tyreoglobulinu, snižuje vychytávání jódu štítnou žlázou a snižuje hladiny T 3 a T 4 ve štítné žláze (19). Mírný nedostatek vitaminu A byl, dle propočtů z jídelníčků, zjištěn u všech tří pacientek. U pacientky z kazuistiky B, která je po subtotální tyreoidektomii byl zjištěn velmi vysoký příjem jódu stravou, a to téměř pětinásobek DDD. Výsledky mohly být samozřejmě zkresleny, ale vzhledem k vysokému příjmu uzenin, soli a mléka, by tyto hodnoty mohly odpovídat skutečnosti. Po této operaci se často vyskytuje hypotyreóza, která bývá zapříčiněna zmenšením funkční tkáně. V některých případech také náhlým přísunem vysokých dávek jódu (55). V případě, že tato pacientka dříve takto vysoký příjem jódu nemívala, je zvýšená možnost vzniku tohoto onemocnění. 76

77 9 ZÁVĚR Jak je známo, výživa a životní styl ovlivňují velkou řadu různých onemocnění. Podílí se na jejich vzniku, průběhu, léčbě a v neposlední řadě jsou také důležitou součástí preventivních opatření. Stejně tak jsou těmito faktory ovlivňována onemocnění štítné žlázy. Důležitou roli v tématu onemocnění štítné žlázy a výživa hraje jód. Dle WHO je v ČR jodový deficit pokládán již za zvládnutý, avšak je nutné neusnout na vavřínech a situaci neustále sledovat, jelikož v populaci se vyskytují rizikové skupiny, které jsou k možnému nedostatku velmi náchylné. Stejná situace platí samozřejmě i v případě nadměrného přísunu. Celkově je nutné dbát a dodržovat pestrost a pravidelnost jídelníčku a ovlivnit správnou výživou některé rizikové faktory vzniku onemocnění. 77

78 10 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. AMERICAN THYROID ASSOCIATION. Thyroid Disease and Pregnancy [online] [cit. 20. března 2012]. Dostupné na www: 2. ANDERSSON, M. et al. Iodine Deficiency in Europe: A continuing public health problem. France: WHO Press, 2007, 70 s. ISBN AZIZI, F.; SMYTH, P. Breastfeeding and maternal and infant iodine nutrition. Clinical Endocrinology, 2009, vol. 70, no. 5, s AZIZI, F.; AMOUZEGAR, A. Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation. European Journal of Endocrinology, 2011, vol. 164, no. 6, s BRATAKOS, M.S. et al. Selenium losses on cooking Greek foods. International Journal of Food Science & Technology, 1988, vol. 23, no. 6, s BRUNOVÁ, J.; BRUNA, J. Klinická endokrinologie a zobrazovací diagnostika endokrinopatií. Praha: Maxdorf, 2009, s ISBN DE SOUZA DOS SANTOS, M.C. et al. Impact of flavonoids on thyroid function. Food and Chemical Toxicology, 2011, vol. 49, no. 10, s DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ERNÄHRUNG. Referenční hodnoty pro příjem živin. 1. vyd. Praha: Společnost pro výživu, 2011, 192 s. ISBN DUNTAS, L.H. Environmental factors and thyroid autoimmunity. Annales d Endocrinologie, 2011, vol. 72, no. 2, s DUŠEK, L. aj. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita Brno, 2005 [cit. 2. května 2012]. Dostupné na www: DVOŘÁKOVÁ, M. aj. Štítná žláza od minulosti k současnosti u dětské a dospělé populace v České republice. DMEV, 2007, roč. 10, č. 1, s

79 12. FAO/WHO. Trace elements in human nutrition and health. Geneva: WHO, s. ISBN FAO/WHO. Human Vitamin and Mineral Requirements [online]. Rome, 2001 [cit. 16. března 2012]. Dostupné na www: ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/004/y2809e/y2809e00.pdf 14. FAO/WHO. Vitamin and Mineral Requirements in Human Nutrition. China: Sun Fung, s. ISBN GOINDI, G. et al. Estimation of losses of iodine during different cooking procedures. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 1995, vol. 4, no. 2, s GREENSPAN, F.S.; BAXTER, J.D. Základní a klinická endokrinologie. 4. vyd. Praha: H&H, 2003, s ISBN HESS, S.Y. The impact of common micronutrient deficiencies on iodine and thyroid metabolism: the evidence from human studies. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2009, vol. 24, no. 1, s HOUSTON, R. Iodine. In CABALLERO, B.; ALLEN, L.; PRENTICE, A. Encyclopedia of Human Nutrition. vol. 3, 2 nd edition. London: Academic Press, 2005, s ISBN JISKRA, J. Poruchy štítné žlázy: praktický přehled nejen pro laickou veřejnost. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, s. ISBN KOVACS, W.J.; OJEDA, S.R. Textbook of endocrine physiology. 6 th edition. New York: Oxford University Press, 2012, s ISBN KÖHRLE, J.; GÄRTNER, R. Selenium and thyroid. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2009, vol. 23, no. 6, s KVÍČALA, J. Význam selenu, stav a příjem selenu u jednotlivce i populace způsoby určování, výhody, chyby. DMEV, 2009, roč. 12, č. 1, s LEBL, J.; ZAPLETALOVÁ, J.; KOLOUŠKOVÁ, S. aj. Dětská endokrinologie. Praha: Galén, s. ISBN

80 24. LEUNG, A.M.; PEARCE, E.N.; BRAVERMAN, L.E. Iodine Nutrition in Pregnancy and Lactation. Endocrinol Metab Clin North Am, 2011, vol. 40, no. 4, s LÍMANOVÁ, Z. aj. Štítná žláza. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN MILANESI, A.; BRENT, G.A. Managment of hypothyroidism in pregnancy. Current Oponion in Endocrinology, Diabetes & Obesity, 2011, vol. 18, no. 5, s MINISTERSTVO ZEMĚDĚLSTVÍ. Selen zdroje, účinky a zásobování [online]. listopad [cit. 28. března 2012]. Dostupné na www: MURRAY, R.K. aj. Harperova biochemie. 4. vyd. Jinočiny: H+H, 2002, s ISBN NAVARRO-ALARCON, M.; CABRERA-VIQUE, C. Selenium in food and the human body: A review. Science of The Total Environment, 2008, vol. 400, no. 1-3, s NELMS, M.; SUCHER, K.; LONG, S. Nutrition Therapy and Pathophysiology. Belmont: Thomson Brooks/Cole, 2007, 914 s. ISBN OLŠOVSKÁ, V. O nádorech štítné žlázy [online]. Brno, září 2009 [cit. 2. května 2012]. Dostupné na www: REILLY, C. Selenium in Food and Health. 2 nd edition. New York: Springer, 2006, 206 s. ISBN RYŠAVÁ, L. Trendy v saturaci dětské populace jódem v okrese Frýdek-Místek. Doktorská disertační práce, Olomouc: Univerzita Palackého, Lékařská fakulta, 2001, 58 s. 34. RYŠAVÁ, L. aj. Zásobení jódem a prevence tyreopatií se zaměřením na období těhotenství a kojení. Praha: SZÚ, s. Dostupné na www: 80

81 35. RYŠAVÁ, L. JÓD je nezbytný pro zdraví - máme ho dnes dostatek? [online]. Praha, březen 2010 [cit. 4. dubna 2012]. Dostupné na www: SARANAC, L. et al. Why Is the Thyroid So Prone to Autoimmune Disease?. Hormone Research in Paediatrics, 2011, vol. 75, no. 3, s SARNE, D. Effects of the Environment, Chemicals and Drugs on Thyroid Function [online]. Chicago, prosinec 2010 [cit. 15. března 2012]. Dostupné na www: SCHOMBURG, L. Selenium, selenoproteins and the thyroid gland: interactions in health and disease. Nature Reviews Endocrinology, 2012, vol. 8, no. 3, s SHI, L.; ZHOU, R.; WANG, G. Effects of cooking methods on iodine content in iodized salt. Journal of hygiene research, 1998, vol. 27, no. 6, s Souhrn údajů o přípravku Cordarone [online]. Sanofi, [cit. 20. března 2012]. Dostupné na www: STÁRKA, L. aj. Endokrinologie. 1. vyd. Praha: Triton, s. ISBN STÁRKA, L. aj. Pokroky v endokrinologii:[molekulární biologie, diagnostika, léčba]. Praha: Maxford, 2007, s ISBN STIPANUK, M.H. Biochemical and physiological aspects of human nutrition. Philadelphia: W. B. Saunders company, 2000, 997 s. ISBN X. 44. TRIGGIANI, V. et al. Role of Iodine, Selenium and Other Micronutrients in Thyroid Function and Disorders. Endocrine, Metabolic & Immune Disorders - Drug Targets, 2009, vol. 9, no. 3, s UTIGER, R.D. Effects of smoking on thyroid function. European Journal of Endocrinology, 1998, vol. 138, s

82 46. VANDERPUMP, M.; TUNBRIDGE, W. Thyroid Disease. 4 th edition. New York: Oxford University Press, 2008, 212 s. ISBN VAŠKOVÁ, P. Selen v lidské výživě. Bakalářská práce, Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, s. 48. VELÍŠEK, J. Chemie potravin vyd. Tábor: OSSIS, 2002, 303 s. ISBN VELÍŠEK, J. Chemie potravin vyd. Tábor: OSSIS, 2002, 343 s. ISBN X. 50. VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK [online]. Maxdorf, [cit. 15. března 2012]. Dostupné na www: WANG, G.Y. et al. Effects of storage and cooking on the iodine content in iodized salt and study on monitoring iodine content in iodized salt. Biomedical and environmental sciences, 1999, vol. 12, no. 1, s WHO. Iodine and inorganic iodides: human health aspects. Stuttgart: WHO Press, s. ISBN ZAMRAZIL, V. Problematika optimální saturace jodem. DMEV, 2004, roč. 7, č. 2, s ZAMRAZIL, V. Nemoci štítné žlázy. In BLAHOŠ, J.; ZAMRAZIL, V. Endokrinologie - interdisciplinární obor. 1. vyd. Praha: Triton, 2006, s ISBN ZAMRAZIL, V. Profylaxe jodového deficitu a problematika s ní spojená. DMEV, 2007, roč. 10, č. 1, s

83 11 PŘÍLOHY Příloha č. 1. (10) Příloha č. 2. (10) 83

84 Příloha č. 3. (10) Příloha č. 4. (10) 84