KLINICKÁ BIOCHEMIE A METABOLISMUS

Transkript

1 KLINICKÁ BIOCHEMIE A METABOLISMUS 3 ČASOPIS ČESKÉ SPOLEČNOSTI KLINICKÉ BIOCHEMIE A SPOLEČNOSTI LÉKAŘSKÉ GENETIKY A GENOMIKY ČLS JEP Z OBSAHU Dědičné poruchy glykosylace: alfa-dystroglykanopatie Harmonizace výsledků měření a klinická doporučení u pacientů s renálními chorobami Sborník XIII. celostátního sjezdu České společnosti klinické biochemie ČLS JEP Ročník 25 září / 2017 (BCB 46) Kč 117,50 VYDÁVÁ ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J. E. PURKYNĚ ISSN INDEXED IN EMBASE/Excerpta Medica. Elsevier BIOBASE/Current Awareness in Biological Sciences. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, Scopus.

2 Od návrhu»»»»»» k realizaci PT21 Recapper B36356 B36321 PT23 Aliquoter (B45344) Inlet AU680 PT23 B36349 B36348 B36336 B36321 B36324 B36321 B36331 Decapper Outlet B45342 (B94371) B36355 B36345 B36346 PT22 B36338 B36347 B36319 B36316 B36318 B36320 B36317 B36347 Decapper B47988 (B47988) B45344 (B45344) B45341 (B45341) (B47988) PT22 (B94371) (B94371) B36351 B94371 B90915

3 KLINICKÁ BIOCHEMIE A METABOLISMUS ČÍSLO 3 září 2017 ROČNÍK 25 /BCB 46/ VEDOUCÍ REDAKTORKA Prof. MUDr. Marta Kalousová, Ph.D. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha ZÁSTUPKYNĚ VEDOUCÍ REDAKTORKY Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní nemocnice, Hradec Králové REDAKČNÍ RADA Prof. RNDr. Tomáš Adam, Ph.D. Oddělení klinické biochemie, Fakultní nemocnice Olomouc Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA Oddělení klinické biochemie a hematologie, FN Brno-Bohunice Prof. Michael J. Duffy, Ph.D. St Vincent s University Hospital and School of Medicine, University College Dublin, Ireland RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní nemocnice Hradec Králové Prof. Dr. med. Stefan Holdenrieder Institut für Laboratoriumsmedizin, Deutsches Herzzentrum München, Germany Prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc. Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha Prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. Pracoviště laboratorních metod, IKEM, Praha Prof. MUDr. Mgr. Milan Jirsa, CSc. Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha Prof. MUDr. Antonín Kazda, DrSc. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Petr Kocna, CSc. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha Ing. Karolína Pešková Ústav dědičných metabolických poruch VFN a 1. LF UK, Praha Prof. MUDr. Richard Průša, CSc. Ústav lékařské chemie a klinické biochemie 2. LF UK a FN Motol, Praha Prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. Ústav klinické biochemie a hematologie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Plzni MUDr. Daniel Rajdl, Ph.D. Ústav klinické biochemie a hematologie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Plzni Doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. Katedra biomedicínských oborů, LF OU, Ostrava Pharm.Dr. Jiří Skalický, Ph.D. Nemocnice Pardubického kraje a.s., Pardubická nemocnice, Pardubice Doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc. Ústav molekulárnej biomedicíny LF UK, Bratislava, Slovenská republika RNDr. Miloš Votruba, CSc. Mi-Vo-La, Milos Votruba Laboratory Consulting, Praha Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc. Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c. Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní nemocnice Hradec Králové Klinická biochemie a metabolismus 3/

4 OBSAH Editoriál Verner M., Racek J.: Pozvání na XIII. Celostátní sjezd ČSKB 17. až v Českých Budějovicích...91 Kalousová M.: Normální laboratorní nálezy...92 Zdražilová L., Ondrušková N., Honzík T., Hansíková H.: Dědičné poruchy glykosylace: alfa-dystroglykanopatie...96 Malíčková K.: Terapeutické monoklonální protilátky v klinické laboratoři Friedecký B., Kratochvíla J.: Stanovení albuminu v séru a plasmě. Harmonizace výsledků měření a klinická doporučení u pacientů s renálními chorobami Bořecká K., Sečník P., Jabor A., Granátová J., Bolková M.: Srovnání stanovení koncentrace volných lehkých řetězců na analyzátoru Spa PLUS a Immage XIII. celostátní sjezd ČSKB ČLS JEP s mezinárodní účastí Ocenění prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr.h.c. (Hořejšího cena) Doc. Ing. Pavel Blažíček, Ph.D. (Čestné členství) MUDr. Jaroslav Čech (Čestné členství) Petr Coufal (Čestné členství) Program přednáškových bloků Seznam posterů Abstrakta přednášek Abstrakta posterů Restřík autorů abstraktů CONTENT Editorial Verner M., Racek J.: Invitation to XIII th State-wide Meeting of the Czech Society of Clinical Biochemistry 17 th to 19 th September 2015 in České Budějovice...91 Kalousová M.: Normal laboratory finding...92 Zdražilová L., Ondrušková N., Honzík T., Hansíková H.: Congenital disorders of glycosylation: alpha-dystroglycanopathies...96 Malíčková K.: Therapeutic monoclonal antibodies in clinical laboratory Friedecký B., Kratochvíla J.: Determination of albumin in serum and plasma. Harmonization of results and clinical recommendations in patients with renal diseases Bořecká K., Sečník P., Jabor A., Granátová J., Bolková M.: Comparison of Measurement Free Light Chains by SPA PLUS and Immage XIII th National Congress of the Czech Society of Clinical Biochemistry Appreciation prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr.h.c Doc. Ing. Pavel Blažíček, Ph.D MUDr. Jaroslav Čech Petr Coufal Program of lecture blocks List of posters Abstracts of lectures Abstracts of posters Index of the authors of abstracts Tento časopis patří mezi recenzovaná neimpaktovaná periodika uznávaná Radou vlády pro výzkum, vývoj a inovace. Klinická biochemie a metabolismus je časopisem zařazeným do databáze SCOPUS, tato největší světová abstraktová a citační databáze odborné recenzované literatury stojí v hierarchii posuzovatelů na vyšším stupni než Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2017 KLINICKÁ BIOCHEMIE A METABOLISMUS Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve společnosti STAPRO s. r. o., Pernštýnské nám. 51, Pardubice. Vedoucí redaktorka: Prof. MUDr. Marta Kalousová, Ph.D., Zástupkyně vedoucí redaktorky: Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. Odpovědná redaktorka: RNDr. Lucie Korecká, Ph.D. Grafická úprava: Jan Korecký. Foto na obálce: Can Stock Photo / focalpoint Tiskne: Studio Press s. r. o., V Kapslovně 2770, Praha 3. Vychází 4x ročně. Předplatné na rok 470 Kč, jednotlivé číslo 117,50 Kč. Informace o předplatném a inzerci podává a objednávky českých i zahraničních předplatitelů a inzerentů přijímá: Jan Adamec, STAPRO, s. r. o., Pernštýnské nám. 51, Pardubice, tel ; Registrační značka MK ČR E Rukopisy zasílejte na adresu: Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D., ÚKBD FN Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové. Rukopis byl dán do výroby Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. 90 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

5 Editorial Pozvání na XIII. Celostátní sjezd ČSKB 17. až v Českých Budějovicích Miroslav Verner, Jaroslav Racek Vážené kolegyně a kolegové, milí přátelé a partneři klinické biochemie, naposledy byl pořádán sjezd ČSKB v Českých Budějovicích před 10 lety. Poslední sjezd v Brně svou celkovou úrovní nastavil pro organizátory následujících konferencí velmi vysoko pomyslnou laťku. Pořadatelé a vědecký výbor se proto snažili nabídnout maximálně zajímavá a aktuální témata, vybrané přednášející, dobrou a profesionální organizaci a celkově přívětivé prostředí s nenuceným doplňkovým společenským programem. V úvodu sjezdu vystoupí president Evropské federace klinické chemie a laboratorní medicíny profesor Sverre Sandberg a své vstupní poselství doplní plenární přednáškou. Hořejšího přednášku přednese prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c. Témata našeho sjezdu budou prezentována v šesti blocích. Zaměříme se na zpracování dat, kardiovaskulární onemocnění, onkologii, problematiku sepse a její diagnostiky, toxikologii a klinickou farmakologii, z instrumentální analýzy pak na využití hmotnostní spektrometrie. V každém bloku by se měly skloubit klinické a laboratorní aspekty dané problematiky, proto jsme oslovili klinické kolegy se žádostí o prezentaci jejich úhlu pohledu na aktuální problematiky. V pondělí dopoledne vystoupí se svou plenární přednáškou prezident Slovenské společnosti klinické biochemie profesor Oliver Rácz, který se dlouhodobě věnuje problematice diabetické neuropatie. Po pondělním odpoledním programu proběhne předání Čestných členství a plenární schůze naší společnosti. Slavnostní večer v pondělí proběhne v kulturním domě Metropol, kde se Vás organizátoři pokusí překvapit zajímavým vystoupením. K atmosféře sjezdu tradičně patří firemní expozice a workshopy. Budeme mít příležitost shlédnout i premiérové prezentace laboratorní techniky. Všichni členové vědeckého a organizačního výboru a další pracovníci, kteří se podíleli na přípravě XIII. celostátního sjezdu České společnosti klinické biochemie v Českých Budějovicích, věří, že se podařilo připravit program, který přinese účastníkům užitečné poznatky a nové podněty pro práci či vědeckou činnost. Věříme, že se nám též podařilo připravit podmínky a zázemí pro příjemnou a přátelskou společenskou atmosféru, která zůstane pozitivně zaznamenána ve vašich vzpomínkách. MUDr. Miroslav Verner, předseda organizačního výboru Prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc., předseda ČSKB, ČLS JEP Klinická biochemie a metabolismus 3/

6 Klin. Biochem. Metab., 25 (46), 2017, No. 3, p Normální laboratorní nálezy Kalousová M. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze SOUHRN Laboratorní vyšetření jsou součástí diagnosticko-terapeutického procesu. Hrají významnou roli při rozhodování o postupu u řady akutních i chronických stavů i při jejich monitorování. Jasné změny můžeme vidět při orgánovém postižení a obecně, čím je toto poškození těžší, tím jsou i laboratorní změny více vyjádřeny. Na druhou stranu jsou i případy, kdy se pacient necítí dobře, ale výsledky jsou tzv. normální, či skoro normální, tedy správně označeno v referenčních mezích. Cílem práce je zamyšlení nad tím, co nálezy v referenčních mezích mohou znamenat. Referenční rozmezí zahrnuje 95 % populace, tzn. 5 % zdravých bude mít hodnoty mimo toto rozmezí a budou falešně pozitivní. Naopak část nemocných může mít hodnoty v tomto rozmezí a budou falešně negativní. Pacient, který se cítí špatně, ale v laboratoři má jen relativně malé či žádné změny (vše v referenčních mezích či hraniční výsledky), nemusí být zdráv. Laboratorní výsledky je třeba hodnotit individuálně v souvislosti s anamnézou, klinickým stavem a výsledky dalších vyšetření. Na místě je také sledovat trendy. Tito nemocní mohou představovat jen minoritu, ale přesto by měli zasluhovat pozornost. Klíčová slova: biomarker, falešně negativní, falešně pozitivní, referenční rozmezí. SUMMARY Kalousová M.: Normal laboratory finding Laboratory examinations are part of the diagnostic-therapeutic process. They play an important role in the decision how to proceed in acute and chronic diseases and in their monitoring. Obvious changes can be seen in organ damage, and generally, the more severe the damage, the more expressed are the changes. On the other hand, there are also cases when the patient is not feeling well but the results are so called normal or almost normal, i.e. correctly described in the reference range. The aim of the work was to consider what the results in reference ranges can mean. Reference range contains 95 % of population, i.e. 5 % of healthy subjects will have results out of this range and will be false positive. On contrary, some patients can have results in this range and be false negative. A patient who is not feeling well but the changes in the laboratory results are only discrete if any (everything in reference range or boundary results) is not necessarily healthy. Laboratory results have to be interpreted individually in line with the case history, clinical state and results of other examinations. Trends should be followed up as well. These patients may represent just a minority but they should deserve attention. Keywords: biomarker, false negative, false positive, reference interval Úvod Laboratorní vyšetření jako součást diagnostickoterapeutického procesu hrají významnou roli v péči o nemocné. Jsou nezastupitelné především v rozhodovacím procesu u řady akutních stavů, při monitoraci nemocných v kritickém stavu na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačních odděleních a také při diagnostických rozpacích a monitoraci nemocných s chronickými chorobami. Jasné změny můžeme vidět při orgánovém postižení a obecně, čím je toto poškození těžší, tím jsou i laboratorní změny více vyjádřeny. Význam laboratorních vyšetření v těchto stavech je tedy obrovský, nutná je ale správná interpretace výsledků. Na druhou stranu jsou i případy, kdy se pacient necítí dobře, ale výsledky jsou tzv. normální, či skoro normální, tedy správně označeno v referenčních mezích. Z hlediska laboratoře jsou tyto stavy často nepříliš zajímavé a je jim věnována i relativně malá pozornost. Na druhou stranu je potřeba si uvědomit, že vždy záleží na spektru stanovovaných parametrů, a bude-li se rozšiřovat, je větší pravděpodobnost, že se nějaká patologie, tj. nález mimo referenční meze najde. Podobně i ve výzkumu nových biomarkerů je důraz kladen na to, co je statisticky signifikantní, tedy se významně odlišuje, a ostatní výsledky jsou brány jako nezajímavé a obtížně publikovatelné. Přitom i zjištění, že u některých onemocnění nedochází ke změně některých parametrů, může být významné, minimálně z důvodu, že v těchto případech není nutné uvažovat o postižení určitého orgánu či o falešné pozitivitě. Tento článek si neklade za cíl podat vyčerpávající přehled stavů, kdy jsou laboratorní výsledky tzv. normální, tedy v referenčních mezích, či téměř normální. Jde spíše o zamyšlení nad tím, co nálezy v referenčních mezích mohou znamenat. Podívejme se nejdříve na definici referenčních rozmezí, tedy toho, co je běžně považováno za tzv. normální. Referenční rozmezí je oblast mezi referenčními mezemi. To jsou takové hodnoty laboratorního testu, mezi nimiž leží většina hodnot získaných měřením referenční populace. Za většinu je považováno 95 % výsledků a referenční populace je určena jako skupina jedinců splňujících určité předpoklady, nejčastěji je to nepřítomnost nemoci [1]. Nejlépe by to měli být jedinci zdraví, nicméně splnění tohoto kritéria je poměrně složité a často ne zcela jednoznačné. 92 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

7 Problémem je definice zdraví, kterých je celá řada a stále je snaha vytvořit nějakou lepší a dokonalejší. Definice zdraví dle Světové zdravotnické organizace (WHO, World Health Organization) je platná poměrně dlouho byla podepsána již v roce 1946 a v platnost vstoupila v roce 1948: Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merily the absence of disease or infirmity. ( [2]. Zdraví je tedy definováno jako stav tělesné, duševní a sociální pohody a ne pouze nepřítomnost nemoci. I když nějakým způsobem přijmeme referenční populaci, která by měla být v podstatě zdravá, přesto musíme počítat s tím, že 5 % zdravých má hodnoty ležící mimo referenční rozmezí, a jsou tedy falešně pozitivní. U některých laboratorních parametrů je preferováno používat místo referenčního rozmezí rozhodovací limity, pokud je např. od určité hodnoty prokázáno zvýšené riziko určitého onemocnění (např. cholesterol) [1]. Co mohou hodnoty v referenčním rozmezí znamenat? Věnujme pozornost intra i interindividuální variabilitě jednotlivých parametrů. Podobně jako referenční rozmezí zahrnuje 95 % zdravé populace a část zdravých má hodnoty vyšší, jsou tedy falešně pozitivní, bude mít v referenčním rozmezí hodnoty i část nemocných a budou tedy falešně negativní. Tito nemocní s normálními hodnotami mohou, ale také nemusí mít subjektivní potíže. V této souvislosti bychom se měli zaměřit mj. na rychlost a intenzitu změn. Referenční rozmezí zahrnuje 95 % populace Pro podrobnější hodnocení vezměme v úvahu faktory, které mohou ovlivnit výsledek, jak ovlivnitelné, tak neovlivnitelné - pohlaví, věk, rasa, cyklické změny, fyzická aktivita, stres, příjem potravy a tekutin, kouření apod. [1, 3]. Ve snaze alespoň některé vlivy minimalizovat se provádí standardizovaný odběr ráno na lačno a v řadě případů jsou k dispozici samostatné referenční meze dle věku, pohlaví, fáze cyklu apod. Referenční rozmezí může být často poměrně široké. Výsledek zde může být různě položen zhruba uprostřed, spíše nižší či spíše vyšší. Interpretace je snazší pro lékaře, který pacienta vidí, tzn. vidí i jeho konstituci. Příkladem může být tzv. normální koncentrace kreatininu v séru, která bude ležet na horní hranici referenčního rozmezí pro ženy, a tím pádem ještě v referenčním rozmezí, ale blízko jeho horní hranici pro muže. Tato hodnota bude mít zcela jiný význam u 50 kg gracilní ženy a 100 kg muže s mohutně vyvinutou svalovou hmotou. Toto může vyřešit, pokud je současně vypočtena glomerulární filtrace egfr dle doporučené rovnice CKD-EPI pro kreatinin [4]. Další rozšíření pohledu na výsledky poskytne sledování trendu, tedy vývoj v čase. Opět bude mít zcela jiný význam, pokud je tato hodnota při opakovaných odběrech stabilní či se jedná o náhlý vzestup ze sérové koncentrace kreatininu při dolní hranici referenčního rozmezí. Problémem ovšem potom je, pokud je k dispozici jen jedna hodnota. Sledování trendů, tedy rychlosti a velikosti změn v čase je obecně doporučováno - hs troponiny, nádorové markery a další [5, 6]. Vyšetření by v rámci srovnatelnosti měla být provedena stejnou metodou v jedné laboratoři. Počínající onemocnění či komplikace Problém může nastat, pokud pacient vnímá nějaké potíže, ale přichází k lékaři příliš brzy, ještě než se určité laboratorní změny mohly rozvinout, též vzhledem k příp. kompenzačním mechanismům. Tyto diagnostické rozpaky jsou postupně odstraňovány vývojem supersenzitivních testů jako hs troponiny [6] či hscrp. Je třeba si uvědomit, že daní za vysokou citlivost často může být nespecifita převážně nízkých hodnot a že hodnocení musí být vždy komplexní v souvislosti s klinickým stavem a výsledky dalších pomocných vyšetření. Některé změny by případně mohly být vidět ve speciálních parametrech, které nejsou rutinně vyšetřovány. V laboratorním výzkumu jsou neustále testovány nové biomarkery. Pro jejich využití je třeba prokázat, že mají větší význam než doposud používané parametry, tzn. že přinášejí více informací, informace je specifičtější či se objevuje dříve. Je řada markerů, které souvisejí s klinickým stavem a mohou přispět k jeho charakterizaci, i když např. nejsou vzhledem k náročnosti stanovení dále rutinně využity v klinické praxi. Mohou mít obrovský význam pro další výzkum a popis choroby a jejích komplikací. Se zvětšujícími se možnostmi léčby a prodlužováním délky života nemocných se objevují další dříve neznámé komplikace chorob a bohužel někdy také léčby. Toto jsou věci nové a k jejich popisu často nestačí standardní rutinní markery, je nutné je popsat podrobněji nelze generalizovat a jen jednoduše přenášet znalosti a výsledky z in vitro studií, protože organismus jako celek se může chovat jinak. Doznívající změny Opačným případem mohou být doznívající změny, kdy ještě nedošlo k úplné úpravě stavu. V některých parametrech mohou být sice výsledky již v pořádku, v jiných parametrech ale mohou přetrvávat delší dobu, a ty zrovna nemusely být vyšetřeny. Pacient si předcházející problémy ani nemusí uvědomovat a je třeba je zjistit až pečlivou anamnézou. Příkladem může být přetrvávající únava po zánětu, na který již pacient zapomněl, a s tím spojené hodnoty leukocytů sice již v referenčním rozmezí, ale vyšší, než je pro daného nemocného obvyklé. Transientní změny Některé změny mohou být jen přechodné krev či bílkovina v moči [7] či krev ve stolici. Může se jednat o přechodnou endotelovou dysfunkci vlivem stresu, vliv fyzické zátěže u netrénovaného člověka či vliv stravy. Když je pacient vyšetřen, tyto změny již mohly odeznít a nebudou zachyceny. Nevíme, co všechno mohly Klinická biochemie a metabolismus 3/

8 způsobit, nicméně organismus se s tím nějak vyrovnal. Také např. v klidovém období chronické pankreatitidy hodnoty amylázy nemusí být nijak změněny a zvýšení může být patrné jen při recidivě [8]. Reakce vyčerpaného organismu U starších jedinců či nemocných vyčerpaných chorobou často laboratorní změny nemusí být příliš patrné [3]. I klinicky je jiný obraz i běžných infekčních onemocnění u dětí a ve stáří. Nedostatečná reakce vyčerpaného organismu může být patrná i laboratorně, protože žádné převratné změny již není schopen vyvinout. Také např. vzestup amyláz při chronické pankreatitidě nemusí být pravidlem [8]. Lokální změny V některých případech mohou být změny patrné jen lokálně. Příkladem mohou být lokální záněty bez systémových projevů, nebo třeba v likvoru, přičemž v krvi tyto změny nemusí být rozpoznatelné, např. intratékální syntéza IgG [9]. Změny jsou funkční Další specifickou oblast představují změny funkční, tedy neorganické, a problematika je psychosomatická. Nicméně v tomto případě bychom měli uvažovat i o možnosti, zda se nejedná o případ časných změn, které se doposud nestihly plně rozvinout. Čím dříve bude zahájena adekvátní léčba, tím lépe. Daný marker není exprimován a produkován Tento případ je známý pro nádorové markery. Proto je doporučováno sledovat dva markery nejtypičtější pro daný typ nádoru a lokalitu, protože je větší pravděpodobnost záchytu nádoru. Je velmi dobře známo, že tato situace může nastat i z genetických příčin. Konkrétně se jedná o CA19-9, který je markerem krevní skupiny Lewis A a asi 5 % populace ho neprodukuje. Pokud tedy není v séru zachycena elevace nádorového markeru, nemusí to vždy znamenat nepřítomnost nádoru. Nejasný proces může být vidět na zobrazovacím vyšetření a pro diagnózu je směrodatné vyšetření histopatologické [5]. u hyperurikémie, ovlivnění PSA při léčbě hyperplazie prostaty α-lytiky nebo suplementace železem při současných ztrátách. Také vitamin C může způsobit řadu falešně negativních výsledků při vyšetření moči testačními proužky [10]. Ovlivnění laboratorní analýzy V ojedinělých případech by v úvahu mohl přicházet i problém při laboratorní analýze. Konkrétním příkladem by mohla být interference HAMA (human anti-mouse antibodies, lidských anti-myších protilátek), které mohou interferovat při imunochemických stanoveních, např. nádorových markerů, zánětlivých parametrů nebo hormonů. Tyto protilátky mohou být u části jedinců přítomny a mohou vznikat také v souvislosti s biologickou léčbou monoklonálními protilátkami. Podezření na tento problém lze vyslovit, pokud výsledky měření v několika ředěních nejsou lineární. Stanovení je pak na místě ověřit jinou imunoanalytickou technologií či je možné provést vysycení HAMA [5]. Vliv preanalytické fáze I když se jedná o interpretaci výsledků, nesmíme opomenout ani preanalytickou fázi. Jistě bychom našli více případů, kdy dochází k falešnému zvýšení výsledků, nicméně např. bilirubin může být nevhodným zacházením se vzorkem vlivem světla snížen [3]. Další možnosti Vždy bychom měli uvažovat, zda není možný ještě nějaký jiný důvod. Krajní možností výsledků v referenčním rozmezí je pak i to, že pacient si sice stěžuje, ale může být i simulant Závěr Závěrem můžeme shrnout, že pacient, který se cítí špatně, ale v laboratoři má jen relativně malé či žádné změny (vše v referenčních mezích či hraniční výsledky) nemusí být zdráv. Laboratorní výsledky je třeba hodnotit individuálně v souvislosti s anamnézou, klinickým stavem a výsledky dalších vyšetření. Na místě je také sledovat trendy. Těchto nemocných sice může být jen malé procento, ale o to více pozornosti by si měli zasluhovat. Vliv léčby Pacient může být na medikaci, která hodnoty některých parametrů snižuje či zvyšuje a ty pak mohou být i v referenčních mezích. Příkladem může být aplikace inzulinu u diabetiků, užívání hypolipidemik u hypercholesterolémie, léků ovlivňujících hladinu kyseliny močové Literatura 1. Racek, J. et al. Klinická biochemie. 2. přepracované vydání. Praha: Galén, 2006, 329 s Zima, T. Laboratorní diagnostika. Třetí doplněné a přepracované vydání. Praha: Galén, 2013, 1146 s. 94 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

9 4. Zima, T., Racek, J., Tesař, V., Viklický, O., Teplan, V., Schück, O., Janda, J., Friedecký, B., Kubíček, Z., Kratochvíla, J., Rajdl, D., Šálek, T., Kalousová, M., Granátová, J. Doporučení k diagnostice chronického onemocnění ledvin (odhad glomerulární filtrace a vyšetřování proteinurie) České nefrologické společnosti ČLS JEP a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP. Klin. Biochem. Metab., 2014, 22 (43), 3, p Valík, D., Nekulová, M., Zdražilová, Dubská, L., Springer, D., Malbohan, I., Zima, T., Topolčan, O., Fuchsová, R., Svobodová, Š. Doporučení k využití nádorových markerů v klinické praxi. Klin. Biochem. Metab., 2014, 22 (43), 1, p Friedecký, B., Jabor, A., Kratochvíla, J., Rajdl, D., Kettner, J., Franeková, J., Janota, T., Pudil, R., Hnátek, T., Rokyta, R. Doporučení ČSKB: Používání kardiálních troponinů při podezření na akutní koronární syndrom. Klin. Biochem. Metab., 2015, 23 (44), 2, p Viklický, O., Tesař, V., Dusilová-Sulková, S. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. Praha: Grada, 2010, 192 s. 8. Thomas, L. Labor und Diagnose. Indikation und Bewertung von Laborbefunden für die medizinische Diagnostik. 8. Auflage. Frankfurt, Germany: TH-Books, 2012, 2360 s. 9. Mrázová, K., Zeman, D., Bořecká, K., Ženková, J., Brož, P., Mareš, J., Hanzalová, J., Král, V., Krbková, L. Doporučení k vyšetřování mozkomíšního moku. Klin. Biochem. Metab., 2017, 25 (46), 1, p Fialová, L. Návody k praktickým cvičením z lékařské chemie a biochemie s klinicko-biochemickými aplikacemi. Praha: Medprint, 2003, 185 s. Práce byla podpořena výzkumným záměrem MZ ČR VFN64165 a Progres Q25. Do redakce došlo Adresa pro korespondenci: Prof. MUDr. Marta Kalousová, Ph.D. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Kateřinská 32, Praha 2 marta.kalousova@lf1.cuni.cz, marta.kalousova@vfn.cz Klinická biochemie a metabolismus 3/

10 Klin. Biochem. Metab., 25 (46), 2017, No. 3, p Dědičné poruchy glykosylace: alfa-dystroglykanopatie Zdražilová L., Ondrušková N., Honzík T., Hansíková H. Laboratoř pro studium mitochondriálních poruch, Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Ke Karlovu 2, Praha 2, , Česká republika SOUHRN Alfa-dystroglykanopatie jsou vzácná dědičná onemocnění patřící do skupiny dědičných poruch glykosylace a díky svým klinickým příznakům spadají i do skupiny kongenitálních svalových dystrofií. Jsou způsobeny deficity v glykosylaci mucinové domény proteinu alfa-dystroglykanu, což má za následek snížení afinity tohoto proteinu k lamininové G-doméně ligandů extracelulárního matrixu. Alfa-dystroglykan je nejvíce zastoupen ve svalech, ale vyskytuje se i v nervových buňkách, očích, epitheliích a dalších orgánech a tkáních. Nejčastějšími klinickými příznaky alfa-dystroglykanopatií jsou svalová dystrofie, porucha centrální nervové soustavy a periferního nervstva a oční malformace. V dnešní době je známo okolo 20 genů, jejichž mutace vedou k těmto onemocněním. Klíčová slova: alfa-dystroglykan, alfa-dystroglykanopatie, dědičné poruchy glykosylace. SUMMARY Zdražilová L., Ondrušková N., Honzík T., Hansíková H.: Congenital disorders of glycosylation: alpha-dystroglycanopathies Alpha-dystroglycanopathies are rare inherited diseases that belong to the group of congenital disorders of glycosylation, and due to their clinical symptoms they also fall into the category of hereditary muscular dystrophies. They are caused by deficient glycosylation of alpha-dystroglycan s mucin domain, resulting in reduced affinity of this protein to the laminin G- domain of extracellular matrix ligands. Alpha-dystroglycan is most represented in muscles, but it is also expressed in nerve cells, eyes, epithelium and other organs and tissues. The most common forms of alpha-dystroglycanopathies manifest with muscular dystrophy, ocular malformations and defects of central nervous system. To this date, mutations in about 20 different genes have been described to cause alpha-dystroglycanopaties. Keywords: alpha-dystroglycan, alpha-dystroglycanopathy, congenital disorders of glycosylation. Úvod Dědičné poruchy glykosylace (CDG, z anglického Congenital disorders of glycosylation ) jsou vzácná dědičná většinou autosomálně recesivní onemocnění, která jsou způsobena poruchami téměř všech kroků glykosylační dráhy od biosyntézy glykosylačních substrátů až po proteinový transport v Golgiho aparátu. V dnešní době je známo přes 100 genů [1], jejichž mutace vedou k těmto onemocněním a tento seznam nadále roste. Vzhledem k široké distribuci glykoproteinů a glykolipidů v lidském organismu je i spektrum klinických příznaků široké a zahrnuje poruchy téměř všech tkání a orgánů. Tato onemocnění jsou dále rozdělena do menších skupin podle typu glykosylace, která se rozlišuje podle způsobu navázání oligosacharidového řetězce na daný protein či lipid. Jedná se o N-glykosylaci navázanou před amidovou skupinu asparaginu a O-glykosylaci navázanou přes hydroxylovou skupinu serinu nebo threoninu. Alfa-dystroglykanopatie (α-dgp) jsou skupina dědičných onemocnění, která se také řadí do skupiny dědičných poruch glykosylace, a to konkrétně do poruch O-glykosylace. Dystroglykan Transmembránový protein dystroglykan je nejvíce zastoupen v kosterním svalstvu, ale je i součástí dalších orgánů a tkání, jako např. epithelií, očí a nervové tkáně. Je kódován genem DAG1 [MIM ] [1], který je umístěn na 3. lidském chromozomu [2]. Jeho sekvence se skládá ze dvou kódujících exonů rozdělených dlouhým intronem [2]. Dystroglykan je posttranslačně rozštěpen na proteiny alfa-dystroglykan (α-dg) a beta-dystroglykan (β-dg), které jsou na sebe navázány nekovalentně (viz obr.1) [3]. Alfa-dystroglykan Tento protein obsahuje dvě globulární domény, které jsou propojeny centrální mucinovou doménou [4] (obr. 2). Tato doména je bohatá na serinové a threoninové zbytky, které mohou být dále ve velké míře O-glykosylovány. Predikovaná molekulová hmotnost proteinového jádra α-dg je 72 kda [3], ale díky své rozsáhlé posttranslační glykosylaci je jeho výsledná molekulová hmotnost mnohem vyšší a pohybuje se okolo 120 kda v mozku a 156 kda v kosterním svalstvu [5]. Posttranslační glykosylace tohoto proteinu je tkáňově specifická. Hlavní funkcí tohoto proteinu je vytvořit vazby s určitými ligandy extracelulárního matrix [6], a to pomocí oligosacharidových zbytků napojených O-glykosidickou vazbou přes mannosu, čímž udává strukturní stabilitu daných buněk. Ve svalových buňkách tak zajišťuje jakousi 96 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

11 Fig. 1. Dystrophin-glycoprotein complex in muscle and it s ligands. α-dg oligosacharide chains binds laminin G domain in extracellular matrix. β-dg is transmembranal protein and binds dystrophin in cytosol. nnos- NO synthase proteins, SSPN- Sarcospan. pevnost svalových vláken při svalovém stahu díky navázání na proteiny laminin, agrin a perlecan [7], v nervových buňkách ovlivňuje jejich funkci, strukturu a vývoj díky interakci s neurexinem, pikachurinem [8] a v očích je důležitý pro fotoreceptorovou signalizaci, a to díky interakci α-dg s ligandem pikachurinem [9]. Na α-dg je navázán transmembránový protein β-dg, který zajišťuje svoji intracelulární doménou vazbu na dystrofin [9]. Posttranslační modifikace alfa-dystroglykanu α-dg je posttranslačně velmi hojně glykosylován. V současné době jsou na jeho povrchu známá tři N-glykosylační místa, na kterých se napojuje oligosacharidový řetězec přes N-acetylglukosamin [10]. Na jeho mucinové doméně je zatím známo deset O-glykosylačních míst, kam se váží oligosacharidové řetězce hlavně přes mannosu a dva jsou napojeny přes N-acetylgalaktosamin [10]. O-vázaná glykosylace alfa-dystroglykanu Všechny O-glykosidicky vázané oligosacharidové řetězce přes mannosu jsou funkčně důležité pro navázání na lamininovou G-doménu daných ligandů extracelulárního matrix [11]. Posttranslační O-glykosylace začíná navázáním mannosy na α-dg v endoplasmatickém retikulu pomocí enzymů protein O-mannosyltransferázy 1 a 2 (kódované geny POMT1 a POMT2) [12]. Dalším krokem je navázání N-acetylglukosaminu na mannosu a to vazbou β-1,2 pomocí enzymu protein O-mannosa-β 1,2-N-acetylglukosaminyltransferázy 1 (kódován genem POMGNT1) nebo vazbou β-1,4 pomocí enzymu protein O-mannosa β 1,4-N-acetylglukosaminyltransferázy 2 (kódován genem POMGNT2) [3]. Následující kroky biosyntézy těchto oligosacharidových řetězců jsou velmi rozmanité a některé doposud nejsou popsány. Dalšími důležitými enzymy jsou také glykosyltransferázy kódované geny FKTN a FKRP, které přenáší ribitol-5-fosfát na vznikající oligosacharidový řetězec [14]. Alfa-dystroglykanopatie Alfa-dystroglykanopatie jsou vzácná dědičná onemocnění, která patří do skupiny dědičných poruch glykosylace a zároveň do skupiny dědičných svalových dystrofií. Jsou to autosomálně recesivně dědičná onemocnění s rozmanitými klinickými příznaky a tedy i variabilními stupni klinické závažnosti [15]. Hlavními příznaky jsou svalová dystrofie, poruchy centrální nervové soustavy a zraku [16]. Dají se rozdělit na primární, sekundární a terciární alfa-dystroglykanopatie. Primární α-dgp jsou způsobené mutací v genu DAG1 kódujícím přímo dystroglykan (DG) [17]. Sekundární skupina je nejrozšířenější a řadí se do ní poruchy enzymů zapojujících se do samotné glykosylace [18] a do terciární skupiny patří defekty v syntéze sacharidových donorů účastnících se posttranslační glykosylace α-dg [19]. Klinická biochemie a metabolismus 3/

12 Fig. 2. Dystroglycan domain organization. α-dg binds noncovalently at β-dg. α-dg has a signal peptide (SP), N-terminal domain with one N-linked sugar (N), mucin domain (M) with extensive O-glycosylation (circles indicates O-linked sugar) and on the right side has C-terminal domain with two N-linked sugars. β-dg has one N-linked sugar, transmembrane domain (TM) and dystrophin biding site (DBS). V současné době je známo okolo 20 genů (seznam viz Tabulka 1), jejichž mutace vedou k těmto onemocněním. Incidence je zatím neznámá. Diagnostika alfa-dystroglykanopatií Diagnostická analýza je založena na kombinaci podrobného klinického popisu, biochemických nálezů a molekulárně genetických analýz. Mezi nejzávažnější α-dgp patří Walker-Warburgův syndrom (z angl. Walker-Warburg syndrome, WWS) [21], kterému ve většině případů pacient podlehne do věku tří let. Jedná se o velice závažnou svalovou dystrofii spojenou s abnormální oční a mozkovou strukturou a intelektuální zaostalostí. Dalšími syndromy jsou pak Muscle-Eye-Brain syndrom (z angl. Muscle-Eye-Brain syndrome, MEB), Fukuyamova kongenitální svalová dystrofie (z angl. Fukuyama congenital muscular dystrophy, FCMD) [15] a některé typy pletencové svalové dystrofie (z angl. Limbgirdle muscular dystrophy, LGMD) [22], vyznačující se svalovou dystrofií, hypotonií a ve většině případů i intelektuálním deficitem. Je velice těžké definovat genotyp-fenotypovou korelaci, neboť mutace v jednom genu může vést k téměř jakémukoli fenotypovému znaku. K určení diagnózy je vhodné provedení biochemické analýzy, která může nasměrovat vyšetřování ke konkrétnímu genu, paralelně s molekulárně- -genetickou analýzou. Table. 1. Summary of genes whose mutations cause alpha-dystroglycanopathy. Genes, whose mutations cause primary α-dgp are shown with white background, secondary α-dgp with light grey and tertiary α-dgp with dark grey colour. Adjusted by [20]. GENE Function of the encoded protein POMT1 protein O-mannosyltransferase 1 POMT2 protein O-mannosyltransferase 2 POMGNT1 protein O-linked mannose beta-1,2-n-acetylglucosaminyltransferase 1 POMGNT2 protein O-linked mannose beta-1,4-n-acetylglucosaminyltransferase 2 FKTN transfer of ribitol-5-phosphate FKRP transfer of ribitol-5-phosphate DPM1 dolichyl-phosphatemannosyltransferase subunit 1 DPM2 dolichyl-phosphatemannosyltransferase subunit 2 DPM3 dolichyl-phosphatemannosyltransferase subunit 3 DOLK dolichol kinase ISPD CDP-ribitol synthesis B3GALNT2 beta-1,3-n-acetylgalactosaminyltransferase 2 TMEM5 putative glycosyltransferase B3GNT1 beta-1,3-n-acetylglucosaminyltransferase 1 GMPPB GDP-mannosepyrophosphorylase B POMK protein O-mannose kinase DAG1 dystroglycan MPDU1 protein mannose-phosphate-dolichol utilization 1 LARGE xylosyltransferase, glucoronyltransferase 98 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

13 Současné možnosti laboratorní diagnostiky alfa-dystroglykanopatií V dnešní době je biochemická diagnostika CDG založena na více metodách postupně zužujících výběr kandidátních genů. Prvním krokem je selektivní screening, v rámci něhož je detekována hypoglykosylace markerů, tedy vybraných sérových glykoproteinů. Tyto analýzy však mohou zachytit pouze část typů poruch glykosylace. Jsou to metody isoelektrické fokusace transferinu v séru detekující poruchy v N-glykosylaci a isoelektrické fokusace apolipoproteinu C-III detekující poruchy O-glykosylace přes N-acetylgalaktosamin. Tyto metody však umožňují odhalit jen malou podskupinu α-dgp (např. deficit podjednotek dolichyl-fosfátmannosasyntázy v důsledku mutací v genech DPM1-3). Pro diagnostiku α-dgp jsou nejčastěji používány metody Western Blot a imunohistochemie ve svalu, které jsou založeny na schopnosti vazby protilátky IIH6C4 proti specifickému epitopu oligosacharidového řetězce na α-dg [15]. Novou alternativou je použití průtokové cytometrie, kterou lze provádět i ve fibroblastech pacientů [15]. Za účelem definitivního potvrzení diagnózy jsou pak prováděny molekulárně-genetické analýzy, často s využitím metody Next-generation sequencing. V případě nalezení nových mutací s neznámým dopadem v genech zodpovědných za α-dg mohou být pak biochemické metody využity i k ověření patogenicity nalezených variant. Závěr α-dgp jsou vzácná onemocnění s rozsáhlou škálou klinických příznaků, která jsou způsobena sníženou O-glykosylací vázanou přes mannosu na mucinové doméně proteinu alfa-dystroglykanu. Jedná se o onemocnění, která doposud nebyla plně prozkoumána a pro která zatím neexistuje žádný účinný lék. Správné a včasné určení diagnózy je nezbytné pro genetické poradenství v postižených rodinách. Seznam zkratek CDG DG DAG1 α-dg β-dg α-dgp kda WWS LGMD FCMD FKRP FKTN POMT1 dědičné poruchy glykosylace (z angl. Congenital disorders of glycosylation) dystroglykan gen kódující dystroglykan alfa-dystroglykan beta-dystroglykan alfa-dystroglykanopatie kilo Dalton Walker-Warburgův syndrom (z angl. Walker- Warburg syndrome ) Pletencová svalová dystrofie (z angl. Limb-girdle muscle dystrophy ) Fukuyamova kongenitální svalová dystrofie (z angl. Fukuyama congenital muscular dystrophy ) enzym Fukutin related protein fukutin gen kódující enzym protein O-mannosyltransferáza 1 POMT2 gen kódující enzym protein O-mannosyltransferáza 2 POMGNT1 gen kódující enzym protein O-mannosa-β 1,2-N acetylglukosaminyltransferáza 1 POMGNT2 gen kódující enzym protein O-mannosa-β 1,4-N acetylglukosaminyltransferáza 2 MEB Muscle-Eye-Brain syndrom (z angl. Muscle- Eye-Brain syndrome ) Literatura 1. Freeze, H. H., Chong, J. X., Bamshad, M. J., Ng, B.G. Solving glycosylation disorders: Fundamental approaches reveal complicated pathways. Am. J Hum. Genet., 2014, 94 (2), p Ibraghimov-Beskrovnaya, O., Milatovich, A., Ozcelik T. et al. Human dystroglycan: skeletal muscle cdna, genomic structure, origin of tissue specific isoforms and chromosomal localization. Hum. Mol. genet., 1993, 2 (10), p Ibraghimov-Besrovnaya, O.,Ervasti, J. M., Leveille, C. J., Slaughter, C. A., Sernett, S. W., Campbell, K. P. Primary structure of dystrophin-associated glycoproteins linking dystrophin to the extracellular matrix. Nature.,1992, 355, p Brancaccio, A., Schulthess, T., Gesemann, M., Engel, J. Electron microscopic evidence for a mucin-like region in chick muscle α-dystroglycan. FEBS lett., 1995, 368 (1), p Ervasti, J. M., Campbell, K. P. Membrane organization of the dystrophin-glycoprotein complex. Cell., 1991, 66 (6), p Blake, D. J., Weir, A., Newey, S. E., Davies, K. E. Function and genetics of dystrophin and dystrophin-related proteins in muscle. Physiol. Rev., 2002, 82 (2), p Bowe, M. A., Deyst, K. A., Leszyk, J. D., Fallon, J. R. Identification and purification of an agrin receptor from Torpedo postsynaptic membranes: a heteromeric complex related to the dystroglycans. Neuron, 1994, 12 (5), p Saito, F., Moore, S. A., Barresi, R. et al. Unique role of dystroglycan in peripheral nerve myelination, nodal structure, and sodium channel stabilization. Neuron, 2003, 38 (5), p Winder, S. J. The complexities of dystroglycan. Trends Biochem. Sci., 2001, 26 (2), p UniProt [Online], [Citace: ], Dostupný na www: < 11. Chiba, A. K., Matsumura, H., Yamada, T. et al. Structures of sialylated O-linked oligosaccharides of bovine peripheral nerve α-dystroglycan. The role of a novel O-mannosyl-type oligosaccharide in binding of α-dystroglycan with laminin. J Biol. Chem., 1997, 272 (4), p Willer, T., Valero, M. C., Tanner, W., Cruces, J., Strahl, S. O-mannosyl glycans: from yeast to novel associations with human disease. Curr. Opin. Struct. Biol., 2003, 13 (5), p Live, D., Wells, L., Boons, G. J. Dissecting the Molecular Basis of the Role of the O-Mannosylation Pathway in Disease: α-dystroglycan and Forms of Muscular Dystrophy. Chembiochem, 2013, 14 (18), p Kanagawa, M., Kobayashi, K., Tajiri, M. et al. Identification of a Post-translational Modification with Ribitol- Phosphate and Its Defect in Muscular Dystrophy, Cell Rep., 2016, 14 (9), p Klinická biochemie a metabolismus 3/

14 15. Stevens, E., Torelli, S., Feng, L. et al. Flow cytometry for the analysis of α-dystroglycan glycosylation in fibroblasts from patients with dystroglycanopathies. PLoS ONE., 2013, 8 (7), e Hewitt, J.E. Abnormal glycosylation of dystroglycan in human genetic disease. Biochim. Biophys. Acta., 2009, 1792 (9), p Geis, T., Marquard, K., Rodl, T. et al. Homozygous dystroglycan mutation associated with a novel muscleeye-brain disease-like phenotype with multicystic leucodystrophy. Neurogenetics, 2013,14 (3), p Wells, L. The O-mannosylation pathway: glycosyltransferases and proteins implicated in congenital muscular dystrophy. J Biol. Chem., 2013, 288 (10), p Riemersma, M., Froese, D. S., van Tol W. et al. Human ISPD Is a Cytidyltransferase Required for Dystroglycan O-Mannosylation. Chem. Biol., 2015, 22 (12), p Zdražilová, L. Dědičné poruchy glykosylace: alfadystroglykanopatie., Univerzita Karlova v Praze, 2016, Bakalářská práce. 21. Wang, C. H., Bonnemann, C. G., Rutkowski, A. et al. Consensus statement on standard of care for congenital muscular muscular dystrophies. J Child. Neurol., 2010, 25 (12), p Mahmood O. A., Jiang X, Zhang Q. Limb-girdle muscular dystrophy subtypes: First-reported cohort from northeastern China. Neural Regen. Res., 2013, 8 (20), p Práce vznikla za podpory projektu AZV A a RVO- VFN Do redakce došlo Adresa pro korespondenci: RNDr. Hana Hansíková, CSc. 1. LF UK a VFN v Praze Laboratoř pro studium mitochondriálních poruch Klinika dětského a dorostového lékařství Ke Karlovu 2, Praha 2 hana.hansikova@lf1.cuni.cz 100 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

15 Klin. Biochem. Metab., 25 (46), 2017, No. 3, p Terapeutické monoklonální protilátky v klinické laboratoři Malíčková, K. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha SOUHRN Léčba monoklonálními protilátkami je formou imunoterapie, která využívá monospecifické vazby monoklonálních protilátek na cílové proteiny nebo jiné buněčné struktury, a jejímž cílem je stimulace odpovědi pacientova imunitního systému vůči těmto cílovým strukturám. Aktuálně je schváleno pro léčebné využití 50 monoklonálních protilátek a ve vývoji je mnoho dalších druhů. Terapeutické monoklonální protilátky vykazují interindividuální variabilitu účinku a nežádoucích reakcí, se kterou je v praxi potřebné počítat. Monitorování sérových hladin léčiv a protilátek proti nim přispívá k individualizaci léčby, personalizaci dávkování a tím k optimalizaci léčby a nákladů na tuto finančně velmi náročnou léčebnou modalitu. Klíčová slova: Monoklonální protilátky, účinnost, nežádoucí účinky, údolní koncentrace, imunogenicita, protilátky proti biologickým léčivům. SUMMARY Malíčková, K.: Therapeutic monoclonal antibodies in clinical laboratory Monoclonal antibody therapy is a form of immunotherapy that uses monoclonal antibodies to bind monospecifically to certain proteins or cells. This may then stimulate the patient s immune system to attack those targets. About 50 monoclonal antibodies are currently accepted for clinical use as therapeutics, with many others been at various trial stages. Therapeutic monoclonal antibodies display an interindividual variability in their efficacy and side effects, which must be taken into consideration in clinical praxis. Biological monitoring of serum drug levels and antibodies to these drugs allowing for individualized prescription and dose adjustments may lead to therapeutic optimization and limitation of the high costs of this kind of treatment. Keywords: Monoclonal antibodies, efficacy, side effects, trough levels, immunogenicity, anti-drug antibodies. Úvod Monoklonální protilátky jsou produktem jediného klonu B lymfocytů, jsou namířeny specificky proti jediné antigenní determinantě, a jsou tedy homogenní a totožné co se týká všech biologických vlastností. Uměle připravené monoklonální protilátky jsou produktem B-lymfocytárních hybridomů, vznikajících indukovanou fúzí jednoho B-lymfocytu a jedné buňky speciálně připravených nádorových buněčných linií. Všechny molekuly jedné monoklonální protilátky jsou identické, z čehož vyplývají jejich unikátní vlastnosti, především vysoká specifičnost, biologická funkce a v neposlední řadě jejich dostupnost. Příprava prvního hybridomu a celé hybridomové technologie byla poprvé popsána v roce 1975 Césarem Milsteinem a Georgem F. Köhlerem [1], kteří se za svůj objev stali v roce 1984 nositeli Nobelovy ceny za fyziologii a lékařství. Milsteinova a Köhlerova hybridomová technologie dovolovala získat jen myší monoklonální protilátky. Jejich používání pro léčebné účely provázela celá řada komplikací, vyplývající z významné imunogenicity zvířecích antigenů. Díky pokrokům molekulární biologie pak vznikly chimérické, humanizované a nakonec i zcela humánní monoklonální protilátky, čímž se otevřely široké možnosti jejich terapeutického uplatnění. K léčebným účelům se monoklonální protilátky využívají od 80. let 20. století. První monoklonální protilátkou schválenou k terapeutickému využití v roce 1985 byl muromonab - protilátka proti CD3 receptoru T-lymfocytů k prevenci rejekce transplantátu [2]. V uplynulých 30 letech se použití monoklonálních protilátek v terapii nebývalým tempem rozvíjelo. Ke konci roku 2016 jich bylo v EU registrováno celkem padesát [3]. Jde o přípravky k léčbě řady nemocí - vzácnými nemocemi typu paroxysmální noční hemoglobinurie počínaje, až po velmi častá onemocnění typu roztroušené sklerózy, astmatu, revmatoidní artritidy, jakož i k terapii řady onkologických nemocí. Nomenklatura terapeutických monoklonálních protilátek Názvy monoklonálních protilátek se řídí pravidly INN (International Nonproprietary Names) Světové zdravotnické organizace [4]. Terapeutickou monoklonální protilátku snadno rozpoznáme podle přípony -mab, které předchází slabika identifikující původ molekuly. Třetí slabika od konce charakterizuje monoklonální protilátku podle jejího cílového antigenu či cílové nemoci. Pouze předpona názvu je unikátní, identifikující konkrétní produkt. Schéma tvorby názvů terapeutických monoklonálních protilátek uvádí Tabulka 1. Příklady Palivizumab. Pali- unikátní předpona, -vi- je virus, -zu- jde o humanizovaný protein, -mab- jde o terapeutickou monoklonální protilátku. Klinická biochemie a metabolismus 3/

16 Table 1: Nomenclature of monoclonal antibodies [3] Unique prefix identificator unique prefix to identify an individual product Target antigen/disease -BA/B/BAC -CL/C -FU/F -KI/K -LE/LES -LI/L -NE/N -SO/OS/S TOX/TOXA -TU/T -VI/V - bacteria - cardiovascular - fungal - interleukin - inflammatory lesion - immune system - nervous system - bone - toxin - tumor* - virus Species -O- -A- -AXO- -E- -I- -XI - -XIZU- -ZU- -Umouse rat mouse/rat hamster primate chimeric chimeric-humanized humanized human Monoclonal antibody MAB * other subgroups: - COL- colon, -GO/GOT- testis, -GO/GOV- ovarium, -MA/MAR- breast, -ME/MEL- melanoma, -PR/PRO- prostate, -TU/TUM- different tumors. Infliximab. Inf- unikátní přepona, -li- cílovou strukturou je složka imunitního systému, -xi- jde o chimérický protein, -mab- jde o terapeutickou monoklonální protilátku. Canakinumab. Cana- unikátní přepona, -kin- cílovou strukturou je interleukin, -u- jde o humánní protein, -mab- jde o terapeutickou monoklonální protilátku. Využití terapeutických monoklonálních protilátek v klinické praxi Využití monoklonálních protilátek v klinické praxi má obrovský potenciál. Léčivé přípravky se v mnoha případech již staly základními kameny v léčbě řady závažných onemocnění. Jejich nespornou výhodou je jejich přesně určená specificita a schopnost reagovat se solubilními molekulami nebo membránovými glykoproteiny, které slouží jako jejich antigeny. Reakce protilátky se solubilní makromolekulou vede k neutralizaci jejího biologického účinku. Po vazbě na membránovou molekulu blokuje protilátka signální cestu, která je s danou membránovou molekulou spojena. Vazba monoklonální protilátky na cílový antigen může vést též k aktivaci komplementového systému a k likvidaci buňky, k indukci apoptózy, nebo ke spuštění dalších kaskád, vedoucích k likvidaci nebo modifikaci cílové struktury [5]. Přehled aktuálně využívaných terapeutických monoklonálních protilátek, jejich cílových antigenů a hlavních klinických indikací uvádí Tabulka 2. Table 2: Therapeutic monoclonal antibodies currently marketed with regulatory approvals [3]. Situation at the end of the year 2016; in alphabetical order. Name Target antigen Clinical indications abciximab Glykoprotein IIb/IIIa Percutaneous coronary intervention adalimumab TNF-α Crohn s disease, rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, psoriasis, ancylosing spondylarthritis ado-trastuzumab emtansin HER2 Breast carcinoma alemtuzumab CD52 Chronic lymphatic leukemia, multiple sclerosis alirocumab PCSK9 Hyperlipidemia, atherosclerosis basiliximab α- chain of IL-2 receptor (CD25) Transplant rejection belimumab BlyS Systemic lupus erythematosus bevacizumab VEGF-A Colorectal, lung, breast, ovarian carcinomas, glioblastoma blinatumomab CD19/CD3+ Acute lymphoblastic leukemia brentuximab CD30 Hodgkin s lymphoma canakinumab IL-1β Periodic fevers catumaxomab EpCAM/CD3 Malignant ascites certolizumab pegol TNF-α Crohn s disease, rheumatoid arthritis cetuximab EGFR Colorectal, head and neck carcinomas daratumumab CD38 Multiple myeloma denosumab RANKL Osteoporosis, bone tumors dinutuximab GD2 Neuroblastoma eculizumab C5 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, atypical hemolytic uremic syndrome 102 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

17 Table 2: Continuation elotuzumab SLAMF7 Multiple myeloma evolocumab PCSK9 Hyperlipidemia golimumab TNF-α Rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ancylosing spondylarthritis ibirtumomab CD20 Non-Hodgkin s lymphoma idarucizumab dabigatran Bleeding in dabigatran treatment infliximab TNFα Crohn s disease, ulcerative colitis, rheumatoid arthritis, ancylosing spondylarthritis, psoriatic arthritis, psoriasis ipilimumab CTLA-4 Melanoma ixekizumab IL-17A Psoriasis mepolizumab IL-5 Asthma natalizumab α4 - integrin Multiple sclerosis, Crohn s disease necitumumab EGFR Lung carcinoma nivolumab PD-1 Melanoma obiltoxaximab Bacillus anthracis Anthrax obinutuzmab CD20 Chronic lymphatic leukemia ofatumumab CD20 Chronic lymphatic leukemia omalizumab IgE Asthma, chronic idiopatic urticaria palivizumab RSVF RSV infection panitumumab EGFR Colorectal carcinoma pembrolizumab PD-1 Melanoma, lung carcinoma pertuzumab HER2 Breast carcinoma ramucirumab VEGFR2 Colorectal and lung carcinoma ranimizumab VEGF-A Macular degeneration raxibacumab Bacillus anthracis Anthrax reslizumab IL-5 Asthma rituximab CD20 Non-Hodgkin s lymphoma, chronic lymphatic leukemia, ANCA-associated vasculitis, rheumatoid arthritis secukinumab IL-17A Psoriasis silutuximab IL-6 Castelman disease tocilizumab IL-6R Rheumatoid arthritis, juvenile arthritis trastuzumab HER2 Breast and gastric carcinoma ustekinumab IL-12, IL-23 Psoriasis, psoriatic arthritis vedolizumab α4β7 integrin Crohn s disease, ulcerative colitis Předpokládá se, že do roku 2020 bude pro terapeutické účely k dispozici nejméně 65 monoklonálních protilátek a ve vývoji je dalších více než 500 druhů [6]. Celosvětové náklady na tuto terapii jsou nyní odhadovány na 125 miliard amerických dolarů [3,7], jde tedy o léčbu nesmírně nákladnou. Nejinak je tomu i v ČR - dle zveřejněných údajů eviduje VZP v aktuálním období na třicet tisíc pacientů s touto léčbou a náklady na ni v roce 2016 dosáhly téměř 10 miliard korun [8]. Možnosti laboratorního monitorování léčby monoklonálními protilátkami Jedním z faktorů, které ovlivňují úspěšnost biologické léčby, je dostatečně vysoká sérová hladina terapeutické monoklonální protilátky. Nemocní s detekovatelnou sérovou hladinou léčiva častěji dosahují setrvalé terapeutické odpovědi na biologickou léčbu a mají méně nežádoucích poinfuzních reakcí ve srovnání s pacienty s nedetekovatelnou sérovou hladinou biologika [9-15]. Kromě tělesné hmotnosti a charakteru základního onemocnění se na výši sérové hladiny terapeutické monoklonální protilátky podílejí i další faktory, mj. užívání dalších léčiv a celkový metabolický stav nemocného. V případě zjištění nedostatečných hladin léčiva je možné navýšit dávku léku nebo zkrátit intervaly podání a zvýšit tak šanci na úspěch biologické léčby. Při detekci vysokých hladin léčiva pak lze dávkování snížit, přičemž ekonomický přínos je provázen zachováním efektivity terapie a snížením rizika nežádoucích účinků léku. V praxi se ujalo měření údolních koncentrací (trough levels), tj. nejnižších koncentrací léčiva, měřených těsně před podáním následné dávky léku. Chimérické (fúzní, hybridní), humanizované i humánní proteiny obsahují součásti pro lidský organizmus imunogenní. Lidské protichimérické protilátky (human anti-chimeric antibodies, HACA) [16] mohou být příčinou vzniku Klinická biochemie a metabolismus 3/

18 reakcí přecitlivělosti po podání biologického léčiva, případně mohou ovlivnit účinnost léčby. Humanizované nebo zcela humánní biologika také mohou být cílem pacientovy protilátkové imunitní odpovědi, přičemž vznikají lidské protilidské (human anti-human) HAHA protilátky [16]. Tvorba protilátek proti biologickým léčivům je spojena se zvýšením rizika vzniku alergických reakcí a snížením sérových koncentrací léčiva s následným zkrácením účinku terapie. Polékové reakce vznikají do 1-2 hodin po podání biologického léčiva u cca 10 % léčených pacientů: např. v klinické studii ASPIRE (nemocní s revmatoidní artritidou léčení infliximabem) [17] se časné reakce přecitlivělosti vyskytly u 15 % nemocných a závažné časné reakce u 0,4 % nemocných. Mohou se vyskytnout rovněž pozdní reakce ( den po podání), projevující se jako sérová nemoc. V klinické studii ACCENT I (nemocní s Crohnovou nemocí léčení infliximabem) [18] byla incidence serum-sickness-like projevů 2,4 %. Stanovení protilátek proti biologickým léčivům má praktický význam pro možnost predikce polékových reakcí a při posuzování příčin neodpovídavosti na biologickou léčbu. Je indikováno v případě, že: - terapie nemá adekvátní léčebný účinek (tj. je konstatována primární nebo sekundární neodpovídavost na biologickou léčbu) - po aplikaci biologického léčiva došlo ke vzniku časné nebo oddálené reakce přecitlivělosti. Pozitivní výskyt protilátek proti biologickému léčivu by měl vést klinika k úvaze o změně terapie (změna biologického léčiva, přidání léčiv ovlivňujících imunitní odpověď vůči terapeutické monoklonální protilátce). Pro řadu terapeutických monoklonálních protilátek a některé diagnózy či skupiny diagnóz již existují přesvědčivé důkazy významu detekce sérových hladin léčiv a protilátek proti léčivům. Typickým příkladem jsou studie týkající se biologické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty. Tři roky stará meta-analýza Nandy et. al. [11] analyzovala celkem 13 studií na 1378 pacientech s idiopatickými střevními záněty, kteří byli léčeni infliximabem. Bylo prokázáno, že pozitivita protilátek proti infliximabu je sdružena s více než trojnásobným rizikem ztráty odpovídavosti na biologickou léčbu (pooled risk ratio 3.2) a že detekovatelné sérové hladiny infliximabu byly signifikantně častěji sdruženy s trvalou odpovídavostí na terapii. Jedno z nejvýznamnějších evropských center pro imunologické analýzy v gastroenterologii z Katolické univerzity v Lovani prokázalo na 1487 dlouhodobě sledovaných subjektech, že sérové hladiny infliximabu >2,79 μg/ml a hladina protilátek proti infliximabu <3,15 U/ml jsou signifikantně sdruženy se setrvalou remisí idiopatických střevních zánětů [19]. V Dánsku již byly vypracovány guidelines s doporučením laboratorních vyšetření hladin a protilátek proti biologikům. Ve studii Steenholdta et al. [20] byli pacienti na základě klinického průběhu nemoci a výsledků vyšetření rozděleni do skupin podle toho, zda byl detekován sérový infliximab či adalimumab v subterapeutických terapeutických hladinách, a zda byly či nebyly detekovány protilátky proti infliximabu/ adalimumabu, přičemž na základě laboratorních analýz se výše popsaným způsobem upravovalo dávkování léčiv. Při dodržování těchto guidelines bylo dosaženo úspory až 34 % nákladů na biologickou léčbu: 6038 / rok u laboratorně monitorovaného pacienta vs 9178 / rok u pacienta bez pravidelného sledování hladin léčiv a protilátek proti léčivům (p <0,001). Informace o personalizaci léčby terapeutickými monoklonálními protilátkami se objevují i v onkologii. Interindividuální variabilita farmakokinetiky terapeutických monoklonálních protilátek může být totiž jedním z faktorů, který ovlivňuje úspěch terapie. Byly prokázány signifikantní interindividuální rozdíly v sérových hladinách bevacizumabu, vyšší výskyt nežádoucích účinků léčby u pacientů s hladinami bevacizumabu nad mediánem hodnot a neuspokojivá odpovídavost na terapii u pacientů s nízkými hladinami léčiva [21]. Farmakokinetické studie s trastuzumabem prokázaly, že je-li při léčbě touto anti-her2 monoklonální protilátkou záhy dosaženo dostatečných sérových koncentrací léčiva, je klinický efekt léčby významnější a synergický efekt trastuzumabu s chemoterapií maximalizovaný [22]. V několika studiích byl ověřen význam dostatečných hodnot údolních koncentrací rituximabu pro dosažení odpovídavosti na léčbu [23-25]. Pro rutinní laboratorní diagnostiku máme k dispozici soupravy k detekci hladin a protilátek proti léčivům pro terapeutické monoklonální protilátky, jejichž přehled uvádí Tabulka 3. Table 3: Serum trough levels and antibody to therapeutic monoclonal antibodies measurement - current availability of detection systems. Situation at April Therapeutic monoclonal antibody infliximab adalimumab Availability Producers with the distribution in the Czech Republic trough levels yes ImmunoGuide ImmunDiagnostik anti-drug antibodies yes R-Biopharm Shikari Matriks Biotek TheraDiag Lisa Tracker trough levels yes ImmunoGuide ImmunDiagnostik anti-drug antibodies yes R-Biopharm Shikari Matriks Biotek TheraDiag Lisa Tracker 104 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

19 Table 3: Continuation certolizumab golimumab tocilizumab trastuzumab rituximab bevacizumab cetuximab omalizumab nivolumab daratumumab ranibizumab vedolizumab palivizumab ustekinumab denosumab trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies yes Shikari Matriks Biotek TheraDiag Lisa Tracker trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies yes Shikari Matriks Biotek TheraDiag Lisa Tracker trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies yes TheraDiag Lisa Tracker trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies yes Shikari Matriks Biotek TheraDiag Lisa Tracker trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies yes Shikari Matriks Biotek TheraDiag Lisa Tracker trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies yes Shikari Matriks Biotek TheraDiag Lisa Tracker trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies yes Shikari Matriks Biotek trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies yes Shikari Matriks Biotek trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies yes Shikari Matriks Biotek trough levels anti-drug antibodies trough levels anti-drug antibodies yes no yes no ImmunoGuide ImmunoGuide trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies yes Shikari Matriks Biotek TheraDiag Lisa Tracker trough levels anti-drug antibodies yes no ImmunoGuide trough levels yes ImmunoGuide anti-drug antibodies no TheraDiag Lisa Tracker trough levels anti-drug antibodies yes yes Shikari Matriks Biotek V aktuálním seznamu zdravotních výkonů jsou nově od roku 2017 uvedeny výkony (Stanovení hladiny biologického léčivého přípravku) a (Stanovení protilátek proti biologickému léčivému přípravku), oba s frekvenčním omezením 8x za čtvrtletí a 32x ročně, autorskou odborností je 813 (laboratoř alergologická a imunologická) [26]. Metody detekce sérových hladin a protilátek proti terapeutickým monoklonálním protilátkám Ideální metodou detekce sérových hladin terapeutických monoklonálních protilátek se pro svou jednoduchost a přesnost provedení jeví enzymová imunoanalýza. Doposud však probíhá diskuse o optimálních detekčních systémech, nedořešena je rovněž problematika potenciální interference některých složek krevního séra (například revmatoidních faktorů) s analýzami. Při stanovení hladin léčiv výrobce nanáší na mikrotitrační destičku obvykle samotný cílový antigen vyšetřovaného léčiva. Je-li v séru pacienta přítomno dané léčivo, naváže se na tento cílový antigen, a po vazbě konjugátu (kterým je obvykle anti-lidská IgG Fc) je reakce vizualizována změnou barvy substrátu. Tento logický systém však nestačí v případě, když je cílový antigen společný pro několik terapeutických monoklonálních protilátek. A ačkoliv je souběžná léčba více než jednou terapeutickou monoklonální protilátkou v praxi nejspíše vyloučena, výrobci se snaží eliminovat možnou zkříženou reaktivitu jinými systémy, které jsou založeny na monoklonální protilátce proti léčivu. Odlišnosti dvou systémů detekce sérových hladin monoklonálních protilátek na příkladu infliximabu uvádí obr. 1. Klinická biochemie a metabolismus 3/

20 Literatura Figure 1. Detection of infliximab serum though levels by enzyme immunoassays - two priniciples ELISAs could be based on 1/ target antigen of the examined therapeutic monoclonal antibody, e.g. TNFα for detection of infliximab 2/ monoclonal antibody towards the drug, e.g. antibody to infliximab. Protilátky proti léčivům (HACA a HAHA) jsou rovněž detekovány převážně ELISA metodou. Problémem ELISA metod při detekci HACA/HAHA je volba správného konjugátu, který musí reagovat pouze se sérovými protilátkami proti léčivu, nikoliv se samotným léčivem v séru nemocného [27]. Tento problém řeší výrobci diagnostických souprav v zásadě třemi způsoby: - konjugát je namířen proti určitému úseku/determinantě molekuly imunoglobulinu (kupříkladu v případě infliximabu proti lambda-řetězci, protože infliximab má pouze kappa lehké řetězce), nebo - využitím tzv. bridging assay, ve které je využita enzymem značená samotná terapeutická monoklonální protilátka, která zkříženě reaguje s monoklonální protilátkou navázanou na pevné fázi, nebo - jako antigen jsou na mikrotitrační destičku naneseny určité fragmenty terapeutické monoklonální protilátky - u infliximabu kupříkladu Fab fragmenty a konjugátem je anti-ch2 a/nebo anti-ch3 IgG. Závěr Terapie vysoce účinnými, ale zároveň velmi drahými monoklonálními protilátkami je obrovskou výzvou pro udržitelnost zdravotnických systémů všech zemí. Možným zdrojem úspor je personalizace neboli individualizace biologické terapie, kterou čeká velký rozvoj. Drahá biologika by měla být ideálně nasazována jen tam, kde lze předpokládat jejich účinek, neměl by být ztrácen čas a pacienti zatěžováni neúčinnou léčbou drahými preparáty, které nebudou efektivní a mohou vyvolat nežádoucí vedlejší účinky. Současné možnosti laboratorní diagnostiky při predikci účinnosti biologických léčiv zahrnují mimo jiného laboratorní stanovení sérových hladin přípravků a koncentrací protilátek proti biologickým léčivům. Vzhledem k extrémně vysokým cenám některých terapeutických monoklonálních protilátek jsou už nyní některé specifické testy farmakoekonomicky jednoznačně výhodné. 1. Köhler, G., Milstein, C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature. 1975, 256(5517), p Debure, A., Chkoff, N., Chatenoud, L., Lacombe, M., Campos, H., Noël, L. H. et al. Preventive treatment of rejection by the prolonged administration of OKT3: decrease of the immune response of the host. Nephrologie 1987, 8(3), p Baldo, B. A. Monoclonal antibodies in therapy. In: Safety of biologics therapy. Springer International Publishion Switzerland 2016, ISBN , p Kopp-Kubel, S. International Nonproprietary Names (INN) for pharmaceutical substances. Bull World Health Organ., 1995, 73(3), p Chaigne, B., Watier, H. Theranostic of biopharmaceuticals. Pharmacol. Ther. 2017, pii: S (17) Mould, D. R., Meibohm, B. Drug development of therapeutic monoclonal antibodies. BioDrugs, 2016, 30(4), p Ecker, D. M., Jones, S. D., Levine, H. L. The therapeutic monoclonal antibody market. MAbs, 2015, 7(1), p Hindryckx, P., Novak, G., Vande Casteele, N., Khanna, R., Laukens, D., Vipul, J. et al. Incidence, prevention and management of anti-drug antibodies against therapeutic antibodies in inflammatory bowel disease: a practical overview. Drugs., 2017, 77(4), p Paul, S., Moreau, A. C., Del Tedesco, E., Rinaudo, M., Phelip, J. M., Genin, C. et al. Pharmacokinetics of adalimumab in inflammatory bowel diseases: a systematic review and meta-analysis. Inflamm. Bowel. Dis., 2014, 20(7), p Nanda, K. S., Cheifetz, A. S., Moss, A. C. Impact of antibodies to infliximab on clinical outcomes and serum infliximab levels in patients with inflammatory bowel disease (IBD): a meta-analysis. Am. J Gastroenterol., 2013, 108(1), p Gao, B., Yeap, S., Clements, A., Balakrishnar, B., Wong, M., Gurney, H. Evidence for therapeutic drug monitoring of targeted anticancer therapies. J Clin. Oncol., 2012, 30 (32), p Sivamani, R. K., Goodarzi, H., Garcia, M. S., Raychaudhuri, S. P., Wehrli, L. N., Ono, Y. et al. Biologic therapies in the treatment of psoriasis: a comprehensive evidence-based basic science and clinical review and a practical guide to tuberculosis monitoring. Clin. Rev. Allergy Immunol., 2013, 44(2), p Zhang, X., Peck, R. Clinical pharmacology of tocilizumab for the treatment of patients with rheumatoid arthritis. Expert Rev. Clin. Pharmacol., 2011, 4(5), p Leyland-Jones, B., Colomer, R., Trudeau, M. E., Wardley, A., Latreille, J., Cameron, D. et al. Intensive loading dose of trastuzumab achieves higher-thansteady-state serum concentrations and is well tolerated. J Clin. Oncol., 2010, 28(6), Mirick, G. R., Bradt, B. M., Denardo, S. J., Denardo, G. L. A review of human anti-globulin antibody (HAGA, HAMA, HACA, HAHA) responses to monoclonal antibodies. Not four letter words. Q J Nucl. Med. Mol. Imaging, 2004, 48(4), p Smolen, J. S., Van Der Heijde, D. M., St Clair, E. W., Emery, P., Bathon, J. M., Keystone, E., Maini, R. N. et al. Active-controlled study of patients receiving iinfliximab for the treatment of rheumatoid arthritis of early onset (ASPIRE) study group. Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with 106 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

21 high-dose methotrexate with or without concomitant infliximab: results from the ASPIRE trial. Arthritis Rheum., 2006, 54(3), p Hanauer, S. B., Feagan, B. G., Lichtenstein, G. R., Mayer, L. F., Schreiber, S., Colombel, J. F. et al. AC- CENT I Study Group. Maintenance infliximab for Crohn s disease: the ACCENT I randomised trial. Lancet, 2002, 359(9317), p Vande Casteele, N., Khanna, R., Levesque, B. G., Stitt, L., Zou, G. Y., Singh, S. et al. The relationship between infliximab concentrations, antibodies to infliximab and disease activity in Crohn s disease. Gut, 2015, 64(10), p Steenholdt, C., Brynskov, J., Thomsen, O., Munck, L. K., Fallingborg, J., Christensen, L. A. et al. Individualised therapy is more cost-effective than dose intensification in patients with Crohn s disease who lose response to anti-tnf treatment: a randomised, controlled trial. Gut, 2014, 63(6), p Ternant, D., Cézé, N., Lecomte, T., Degenne, D., Duveau, A. C., Watier, H. et al. An enzyme-linked immunosorbent assay to study bevacizumab pharmacokinetics. Ther. Drug. Monit., 2010, 32(5), p Baselga, J., Carbonell, X., Castañeda-Soto, N. J., Clemens, M., Green, M., Harvey, V. et al. Phase II study of efficacy, safety, and pharmacokinetics of trastuzumab monotherapy administered on a 3-weekly schedule. J Clin. Oncol., 2005, 23(10), p Berinstein, N. L., Grillo-López, A. J., White, C. A., Bence-Bruckler, I., Maloney, D., Czuczman, M. et al. Association of serum Rituximab (IDEC-C2B8) concentration and anti-tumor response in the treatment of recurrent low-grade or follicular non-hodgkin s lymphoma. Ann. Oncol., 1998, 9(9), p Igarashi, T., Kobayashi, Y., Ogura, M., Kinoshita, T., Ohtsu, T., Sasaki, Y. et al. IDEC-C2B8 Study Group in Japan. Factors affecting toxicity, response and progression-free survival in relapsed patients with indolent B-cell lymphoma and mantle cell lymphoma treated with rituximab: a Japanese phase II study. Ann. Oncol., 2002, 13(6), p Tobinai, K., Igarashi, T., Itoh, K., Kobayashi, Y., Taniwaki, M., Ogura, M. et al. IDEC-C2B8 Japan Study Group. Japanese multicenter phase II and pharmacokinetic study of rituximab in relapsed or refractory patients with aggressive B-cell lymphoma. Ann, Oncol., 2004, 15(5), p Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami EZ Centrum 2017, ISBN Geng, D., Shankar, G., Schantz, A., Rajadhyaksha, M., Davis, H., Wagner, C. Validation of immunoassays used to assess immunogenicity to therapeutic monoclonal antibodies. J Pharm. Biomed. Anal., 2005, 39(3-4), p Práce byla podpořena výzkumným projektem RVO VFN 64165/2012. Do redakce došlo Adresa pro korespondenci: MUDr. Karin Malíčková Klinická imunologie a alergologie laboratoř ÚLBLD VFN a 1. LF UK Karlovo nám. 32, Praha 2 karin.malickova@vfn.cz Klinická biochemie a metabolismus 3/

22 Klin. Biochem. Metab., 25 (46), 2017, No. 3, p Stanovení albuminu v séru a plasmě. Harmonizace výsledků měření a klinická doporučení u pacientů s renálními chorobami Friedecký B. 1,2, Kratochvíla J. 2 1 Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní nemocnice Hradec Králové 2 SEKK s.r.o. Pardubice SOUHRN Tři rutinní metody měření albuminu v séru/plasmě jsou posouzeny na základě studií stavu jejich harmonizace, provedených v posledních několika letech. Stupeň dosažené harmonizace výsledků je neuspokojivý, zejména pak z hlediska potřeb jejich klinické interpretace. Za příklad klinické interpretace byl vybrán stav nutrice při chronické ledvinové chorobě se zahrnutím hemodialýzy, transplantací a konečné fáze onemocnění. Na nedostatečnou úroveň harmonizace lze usuzovat z vysokých hodnot bias a zejména z vysokých diferencí mezi hodnotami, dosaženými při použití různých testovacích souprav, založených sice na stejné metodě, ale produkovaných různými výrobci (až 13 %). Podle použitých pramenů se zdá být ke zlepšení úrovně harmonizace lepší použití metody BCP, než obvyklejší metody BCG. Ke kalibraci rutinních metod je sice k dispozici (už řadu let) certifikovaný, komutabilní referenční materiál ERM DA 470 k/ifcc, ale efekt na zlepšení úrovně harmonizace nebyl pozorován v žádoucí míře. I zde se jeví úspěšněji metody BCP ve srovnání s BCG metodologií. Z řady studií je zřejmé, že nejistota měření albuminu v séru je nevhodně vysoká pro účely klinické interpretace a že dílčí složka nejistoty, tvořená systematickými chybami je několikanásobně vyšší, než dílčí složka preciznosti měření. Výrobci diagnostik přistoupili k zásadnímu rozšíření svého portfolia a nabízejí většinou obě možnosti (BCG i BCP) a někteří z nich i možnosti tři, když poskytují k dispozici i imunochemické metody (Roche, Beckman, Siemens). Sami by měli přispět k prohloubení harmonizace lepší verifikací hodnot svých pracovních kalibrátorů patrně lepším využitím ERM DA 470k/IFCC. Výběr z možností zůstává na samotných rutinních laboratořích. K realizaci vyššího stupně harmonizace stanovení albuminu je zapotřebí respektovat také rozdíly mezi výsledky séra a plasmy, které rovněž vykazují závislost na metodě a na výrobci soupravy. Klíčová slova: albumin, sérum/plasma, harmonizace, BCG, BCP, ERM DA 470 k/ifcc. SUMMARY Friedecký B., Kratochvíla J.: Determination of albumin in serum and plasma. Harmonization of results and clinical recommendations in patients with renal diseases. Our presentation deals namely with degree of harmonization of results in serum/plasma albumin measurement. We describe differences between BCG and BCP methods and between serum and plasma. Data are concentrated mainly for using of albumin results in cases of chronic renal diseases including nutrition state these patients including haemodialysis, transplantation and end stage od renal disease. In this moment are present on the market usually two (BCG, BCP) or three (immunochemistry) routine method from majority of significant manufacturers. Nevertheless many studies from last 6 years show three basic drawbacks. Firstly, differences between methods, based on BCG method are very large (up to 13 g/l). Differences between methods based on BCP methods are significantly lower (cca 6 g/l). Secondly, results in serum are significantly higher, than in plasma and these results are higher in BCG method, than BCP method. Thirdly, uncertainty of albumin measurement is higher, than requirements of guidelines and recommendations for published renal diseases and main resource of these differences are systematic errors-precision of albumin measurements is low, in many cases under CV = 1.0 %. Better harmonization level in albumin measurement should be achieved by better calibration (better traceability to ERM DA 470 k/ifcc) and by better selection of routine methods. It seems to be hopeful to prefer BCP method. There is also necessary to know and to apply that serum values are significantly higher than plasma values and this difference also depend on the used method and diagnostic kit. Keywords: albumin, serum/plasma, harmonization, BCG, BCP, ERM DA 470k/IFCC. Albumin v séru/plasmě, nutriční stav a renální onemocnění Klinický význam analytické spolehlivosti stanovení albuminu plyne zejména z jeho použití jako indikátoru nutrice u pacientů s chronickými renálními onemocněními, indikátoru adekvátního průběhu hemodialýzy u pacientů, při posuzování stavu u konečné fáze renální choroby (ESRD), při plánování a predikci průběhu transplantace ledvin a u dalších onemocnění. Pravidelné stanovení koncentrace albuminu v séru je tedy obecnou součásti příslušných lékařských doporučení [1-5]. Nástroje standardizace měření albuminu v séru/plasmě Hlavním nástrojem by měl být již řadu let dostupný certifikovaný referenční materiál ERM DA 470k/IFCC (Institute for Reference Materials and Measurements (IRMM) Geel, Belgium) s referenčními hodnotami získanými optimalizovanými verzemi imunochemických metod, považovanými rovněž za metody vhodné k hodnocení kvality rutinních metod stanovení albuminu [6]. Infusino a spol. se zabývali v roce 2011 otázkou kalibrace rutinních metod měření albuminu referenčním 108 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

23 materiálem ERM DA 470k/IFCC a došli k závěru, že přes nespornou komutabilitu materiálu jsou jeho vztahy (metrologická návaznost) k pracovním kalibrátorům výrobců nejasné, patrně neverifikované a demonstrují své pochybnosti zjištěnou hodnotou rozdílů mezi pracovními kalibrátory dvou rutinních imunochemických metod a ERM DA 470k/IFCC přibližně 8 % [7]. Jistou problematičnost stupně harmonizace měření albuminu naznačuje i to, že v programu externího hodnocení kvality referenčních laboratoří RELA IFCC ( dgkl-rfb.de:81/4daction/g_search_rela/rela2015 / ) není albumin hodnocen vůbec a asi není náhodné, že pilotní mezinárodní studie výsledků programu externího hodnocení kvality v evropských laboratořích, garantovaná pracovní skupinou EFLM (European federation of clinical chemistry and laboratory medicine - pro externí hodnocení kvality, nezahrnuly albumin mezi 17 obecných základních analytů krevního séra [8]. Bias a preciznost Infusino a Panteghini došli při snaze vyhodnotit spolehlivost měření sérového albuminu k závěru, že nejistota měření je významně vyšší, než by vyžadovaly klinické aplikace [9,10] a že rozhodující složkou nejistoty měření není preciznost, ale právě bias. V práci z roku 2011 [9] autoři uvádějí hodnotu b = 6,4 %, zatímco hodnota variačního koeficientu je jen CV = 1,9 %. Vzorky kontrolního cyklu SEKK 2016 V Tabulce 1 jsou uvedeny některé výsledky programu externího hodnocení kvality (EHK) SEKK AKS z roku Přitom u účastníků programu SEKK zcela převládají laboratoře stanovující albumin metodou BCG (vazba na barvivo bromkresolovou zeleň) a asi devítinásobně převyšují účastníky s použitím metody BCP (vazba na barvivo bromkresolový purpur). Imunochemické metody stanovení nejsou rutinně využívány. Metoda BCG poskytuje o něco vyšší výsledky měření než metoda BCP. Mezi skupinami metod různých výrobců lze pozorovat rozdíl až 7 g/l, který je příliš vysoký pro klinické potřeby doporučení, uvedených na začátku sdělení. Program EHK SEKK nemá bohužel validovanou komutabilitu pro stanovení albuminu, nicméně i v rámci tohoto omezení signalizuje potřebu zlepšit harmonizaci výsledků měření vcelku jasně. Table 1: BCG and BCP methods in EQA programme SEKK Participants BCG/BCP ratio cca 0.9 Differences between means for BCG and BCP methods -1.5 to 2.0 g/l Differences between kits means -2.7 to 4.1 g/l Maximální hodnoty ve všech čtyřech kontrolních cyklech poskytuje vždy Erba Lachema (BCG), minimální pak Dimension Siemens (BCP), nebo Beckman (BCP). Stabilita hodnot bias (rozdíl průměrů skupin metod od robustního průměru všech) a jejich souvislost s konkrétními metodami ukazuje na pravděpodobnou nedokonalost a nepropracovanost firemních kalibrací a na z toho faktu hrozící možnosti problémů při klinické interpretaci výsledků. Program CAP USA 2003 až 2004 Výsledky EHK programu CAP (College of American Pathologists) byly získány v letech 2003 a 2004, ale publikovány až o deset let později laboratoří použilo metod stanovení albuminu BCG a 2726 metod stanovení BCP [11]. Z pěti hodnocených kontrolních vzorků byl jeden testován na komutabilitu podle protokolu CLSI C 37-A [12] a právě jeho výsledky jsou uvedeny níže, protože nevykazují žádný významný vliv matrice. Kalibrace byla provedena lidským albuminem s hodnotami získanými navážkami a volumetrickými postupy. Z Tabulky 2 je zřejmé, že rozdíly mezi metodami jsou zde nevýznamné, nicméně diference mezi skupinami metod různých výrobců byly podstatně vyšší u BCG metody. V případě BCG metody byl zjištěn nápadně vysoký negativní bias u metod suché chemie Vitros, hlavní příčina nepřijatelných diferencí mezi maximem a minimem hodnot průměrů D = 7 g/l. Ve skupině BCP metod byl tento rozdíl pouze D = 2 g/l. Volba metody a testovací soupravy zde tedy může výrazně ovlivnit klinický dopad výsledků měření. Table 2: Control sample with validated commutability in programme CAP Method BCG method (g/l) BCP method (g/l) Mean Mean of producer peer groups 37.5 to to 42 Bias ve studiích se vzorky s validovanou komutabilitou a průměrem jako vztažnou hodnotou Data tří nedávno publikovaných prací z let 2012 až 2015 jasně ukazují, že rozdíly mezi jednotlivými testovacími soupravami a jejich rozptyly mezi výrobci jsou významně vyšší u metod stanovení albuminu BCG, než u BCP (Tabulka 3). V kontextu s uvedenými výsledky lze považovat otázku australských autorů [14], zda explicitně nedoporučit účastníkům kontrolních cyklů EHK preferovat metodu BCP před BCG za logickou. Table 3: Recent studies of bias in serum albumin measurement by using the methods BCG-BCP from global producers Methods Bias (%) Origin BCG + BCG methods -7.4 to 5.1 Van Houcke [13] BCG method -3.0 to 4.2 Koerbin [14] BCP method -1.7 to 2.4 Koerbin [14] BCG method -10 to 12 Koerbin [15] BCP method ± 6 Koerbin [15] Klinická biochemie a metabolismus 3/

24 Rutinní metody měření a referenční materiál ERM DA 470k/IFCC [16] Byl připraven referenční kalibrátor z materiálu ERM DA 470k/IFCC, stanovena hodnota jeho nejistoty (pro k = 2) a analyzován 15 metodami (9 BCG, 12 BCP a 3 imunochemicky). Výsledky ukazuje Tabulka 4. Jen u metody BCP bylo dosaženo u všech 12 testovacích souprav různých výrobců shodnosti s hodnotou ERM DA 470k ± U c. U metod BCG byly získány tři výsledky z devíti mimo toto rozmezí a u jedné ze tří imunochemických metod také. Table 4: Recovery of routine methods to reference material ERM DA 470k/IFCC Certified value ERM DA 470k/IFCC [CRM ± U c ] 37.2 ± 1.2 g/l Routine method Inside (n) Outside (n) BCG 6 3 BCP 12 0 Immunochemically 2 1 Diference průměrů metod od hodnoty souprav Tina-quant 2 gen. Roche a preciznost výsledků měření Výsledky v Tabulce 5 pocházejí z nedávné práce [16], která si zvolila rutinní metodu Roche Tina-quant (imunochemicky) za kritérium srovnatelnosti s ostatními, častěji používanými metodami v rutinních laboratořích. Výsledky znovu ukazují dvě podstatné skutečnosti. Extrémní (téměř 14 %) rozdíly mezi testovacími soupravami různých výrobců metod, založených na principu metod BCG a významně příznivější situaci při použití metod, založených na použití metod BCP. Navíc se potvrzuje dřívější poznatek, že rozhodujícím zdrojem chyb a nejistot měření sérového albuminu jsou systematické rozdíly mezi metodami, zatímco jejich preciznost zde hraje minimální roli. Table 5: Bias methods BCG and BCP against Tina-quant Roche (Immunochemistry) Methods Interval of bias (%) Interval of CV (%) BCG method 1.3 to to 2.0 BCP method -5.5 to to 2.1 Sérum vs plasma, pacienti s hemodialýzou a bez ní Už před mnoha lety byly pozorované rozdíly mezi výsledky měření albuminu v séru a plasmě. Bias měření albuminu, posuzovaný metodou Roche Tina-quant 2 gen jako referenční, je vyšší u séra než u plasmy, a to v intervalu 0 až 4 g/l, přičemž metoda BCP vykazuje nižší rozdíly, než metoda BCG [15]. Výsledky u pacientů s hemodialýzou vykazují v průměru vyšší bias, než u ostatních pacientů a tyto rozdíly o velikosti D = -2 g/l jsou opět poněkud nižší při použití metody BCP, než BCG. Velikost těchto rozdílů je nižší, než rozdíly mezi metodami jednotlivých výrobců. Velká přehledná práce o historii, současnosti a budoucnosti stanovení albuminu v séra/plasmě je v současné době připravena k publikaci [17]. Minulost měření albuminu je popsána zajímavě, popis přítomnosti nepřináší ve srovnání s naším sdělením nic podstatného a budoucnost je jako obvykle spekulativní. Diskuse a závěry Zatím stále neexistuje potřebný stupeň harmonizace mezi metodami BCG a BCP tak, aby byla zajištěna klinická efektivita výsledků měření albuminu v séru/plasmě. Navíc není ani dostatečná harmonie mezi výrobci, používajícími stejné metody měření na bázi bazických barviv, přičemž intervaly diferencí mezi testovacími soupravami různých výrobců jsou podstatně vyšší u BCG, než u BCP. Rozdíly mezi testovacími soupravami jednotlivých výrobců u metody BCG mohou být způsobeny rozdílnými metodickými postupy (měření s/ i bez vlastního blanku, hodnota pomocné vlnové délky u bichromatických měření a další) a dosahují až 17 %. Přitom rozdíly mezi testovacími soupravami různých výrobců jsou u metody BCP podstatně nižší (< 5 %). Právě rozdíly mezi metodami BCG a BCP jsou však zásadní. V současnosti výrobci nabízejí dvě a někdy až tři nedostatečně harmonizované rutinní metody. Zdá se, že se málo efektivně využívá metrologické návaznosti rutinních pracovních kalibrátorů výrobců na materiály na bázi ERM DA 470 k/ifcc. Zřejmě ani není zajištěna verifikace hodnot pracovních kalibrátorů u různých výrobců a důsledkem mohou být enormní diference i v případě použití stejných metod od různých výrobců. Naskýtá se otázka, zda nepreferovat BCP metody před metodami BCG, což by zejména v ČR vedlo k velkým změnám ve spektru používaných metod. Ve světě (viz výsledky CAP USA) je přibližná rovnováha mezi oběma metodami běžná. Řada výrobců (Roche, Abbott, Siemens, Beckman) nabízí možnost volby mezi BCG a BCP metodami. Někteří výrobci (Roche a Beckman) umožňují perspektivně i volbu imunochemických metod stanovení albuminu. Při klinické interpretaci výsledků je zapotřebí brát ohled i na rozdíly mezi sérem a plasmou, které nejsou v mnoha případech zanedbatelné. Přístup EBM (evidence base medicine) a na pacienta orientované medicíny by měl v případě laboratorních testů začít maximální harmonizací jejich výsledků. Měření albuminu v séru je jedním z mnoha klasických příkladů, že tomu tak v realitě nebývá a že na počátku harmonizovaných klinických závěrů autoritativních lékařských doporučení bývá nedobře harmonizovaná analytická fáze. Velký počet výrobců na trhu, často nabízejících dvě nebo i tři různé metody měření nemá pozitivní vliv na harmonizaci výsledků měření, spíš je tomu naopak. Literatura 1. Clinical Practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI National Kidney Foundation. Am. J Kidney Dis., 2000, 35(Suppl 6), p The renal network. Clinical performance goals Přístupné na: org/qi/resources/trn-cpmgoals e.pdf 110 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

25 3. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy update. Am. J Kidney Dis., 2015, 66, p Centers for Medicare and Medical Services. End stage renal disease (ESRD) Přístupné na: cms.gov 5. Yang, S. W., Choi, J. Y., Kwon, O. J. The impact of pretransplation serum albumin levels on long-term renal graft outcomes. Transplant. Proc., 2013, 45, p JCTLM database: Laboratory medicine and in vitro diagnostics. Přístupné na: 7. Infusino, I., Braga, F., Valente, C., Panteghini, M. Commutability of the ERM-DA470k Reference Material for two assays measuring serum albumin using immunochemical principles. Clin. Chem. Lab. Med., 2011, 49/8, p Weykamp, C., Secchiero, S., Plebani, M., Thelen, M., Cobbaert, C., Thomas A. et al. Analytical performance of 17 general chemistry analytes across countries and across manufacturers with INPUtS project of EQA organizers in Italy, the Netherlands, Portugal, United Kingdom and Spain. Clin. Chem. Lab. Med., 2017, 55/2, p Infusino, I., Braga, F., Mozzi, R., Valente, C., Panteghini, M. Is the accuracy of serum albumin measurements suitable for clinical application of the test? Clin. Chim. Acta, 2011, 412, p Infusino, I., Panteghini, M. Serum albumin: accuracy and clinical use. Clin. Chim. Acta., 2013, 419, p Lo, S., Miller, G. W., Doumas, B. T. Laboratory performance in albumin and total protein measurement using a commutable specimen. Arch. Pathol. Lab. Med., 2013,137, p CLSI, C 37-A: Preparation and validation of commutable human frozen serum pools as secondary reference materials for cholesterol measurement procedures. Wayne PA Van Houcke, S. K., Rustad, P., Stepman, H. C. M., Kristiansen, G. B. B., Stőckl, D., Roraas, T. H. et al. Calcium, magnesium, albumin and total protein measurement in serum as assessed with 20 fresh-single donation sera. Clin. Chem., 2012, 58/11, p Koerbin, G., Tate, J. R., Ryan, J., Jones, G. R. D., Sikaris, K. A., Kanowski, D. et al. Bias assessment of general chemistry analytes using commutable samples. Clin Biochem Rev 2014,35: Koerbin, G. Albumin. NSW Goverment/Health Pathology. Přístupné na: Bachmann, L. M., Yu, M., Boyd, J. C., Bruns, D. E., Miller, G. W. State of harmonization of 24 serum albumin measurement procedures, and implications for medical decisions. Clin. Chem., 2017, 63/3, p Kumar, D., Banerjee, D. Methods of albumin estimation in clinical biochemistry: Past, present, and future. Clin. Chim. Acta, 2017, 469, p Do redakce došlo Adresa pro korespondenci: RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. Střelničná 1680, Praha 8 friedecky@sekk.cz Klinická biochemie a metabolismus 3/

26 Klin. Biochem. Metab., 25 (46), 2017, No. 3, p Srovnání stanovení koncentrace volných lehkých řetězců na analyzátoru Spa PLUS a Immage 800 Bořecká K. 1, Sečník P. 2,3, Jabor A. 2,3, Granátová J. 1, Bolková M. 1 1 Oddělení klinické biochemie, Thomayerova nemocnice, Praha 2 Pracoviště laboratorních metod, IKEM, Praha 3 3. lékařská fakulta UK, Praha SOUHRN Cíl studie: Cílem experimentu bylo porovnat stanovení koncentrace volných lehkých řetězců kappa a lambda (FLC κ, FLC λ) turbidimetricky na analyzátoru Spa PLUS (The Binding Site) a Immage 800 (Beckman Coulter), včetně srovnání indexu κ/λ. Typ studie: Název a sídlo pracoviště: Oddělení klinické biochemie Thomayerovy nemocnice Praha a Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha Materiál a metody: Vybrali jsme nehemolytická séra (n = 73) zdravých osob a pacientů s různou diagnózou, tj. zdravých osob, s MGUS (monoklonální gamapatií nejasného významu) i MM (mnohočetným myelomem). Změřili jsme koncentraci FLC-κ a FLC-λ simultánně na analyzátorech Immage 800 a Spa PLUS. K měření byly použity diagnostické soupravy The Binding Site. Vypočetli jsme index κ/λ a výsledky statisticky zpracovali. Měřením kontrolních materiálů a kalibračních standardů jsme vyhodnotili vybrané analytické charakteristiky obou metod. Výsledky: Zjistili jsme statisticky významný rozdíl hodnot FLC-κ, FLC-λ i indexu κ/λ. Koncentrace FLC-κ i FLC-λ měřené na Immage 800 byly obecně nižší v porovnání se Spa PLUS. Rozdíl hodnot FLC-κ byl výraznější než FLC-λ, u FLC-κ nebyl ve všech případech shodný trend (u některých vzorků s vysokými koncentracemi byly hodnoty na Immage 800 vyšší). Mezilehlá preciznost a opakovatelnost se lišily od údajů výrobců, nicméně klinickým účelům vyhovovaly. Závěr: Ačkoliv se potvrdil očekávaný rozdíl hodnot měřených různými analytickými systémy, klinická relevance rozdílu je diskutabilní. Pouze v několika případech došlo k posunu indexu κ/λ vůči cut-off (patologická hodnota κ/λ u shodného pacienta na druhém analyzátoru v ref. rozmezí). Klíčová slova: volné lehké řetězce, index κ/λ, monoklonální gamapatie, turbidimetrie. SUMMARY Bořecká K., Sečník P., Jabor A., Granátová J., Bolková M.: Comparison of Measurement Free Light Chains by SPA PLUS and Immage 800 Objective: Comparison of turbidimetric measurement of FLC concentrations by Spa PLUS (The Binding Site) and Immage 800 (Beckman Coulter), including index κ/λ, was the aim of this experiment. Design: Settings: Department of Clinical Biochemistry, Thomayer s Hospital and Institute for Clinical and Experimental Medicine, Prague Materials and Methods: We simultaneously measured FLC-κ and FLC-λ concentrations in serum samples (n = 73) by Immage 800 and Spa PLUS. We chose non-haemolytic samples with different FLC concentration, both from healthy probands, and from patients with MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) and MM (Multiple Myeloma). We calculated index κ/λ and statistically processed results. We also measured FLC concentration in control samples and assessed repeatability and intermediate precision. Results: We found significant difference for FLC-κ, FLC-λ, and κ/λ ratio. Concentrations measured by Immage 800 were generally lower in all parameters in comparison with Spa PLUS. FLC-κ difference was more pronounced than FLC-λ difference. Minority of samples (n = 15), predominantly with high concentrations of FLC-κ, showed inversed trend and FLC-κ results were clearly higher when measured on Immage 800. Measurement precision (CV%) was slightly different in comparison to manufacturer s data, nevertheless satisfactory for clinical purposes. Conclusion: Although we confirmed the expected difference of values measured by different devices, we do not consider the difference clinically relevant. We observed the shift in interpretation of κ/λ ratio using standard reference range (pathological value of κ/λ on the first analyzer, and κ/λ in reference range on second analyzer when measuring identical sample) only in limited number of cases. Keywords: Free Light Chains (FLC), κ/λ ratio, monoclonal gammopathy, turbidimetry. Úvod Měření koncentrace volných lehkých řetězců a především stanovení indexu κ/λ patří k základním vyšetřením u pacientů, u nichž je v diferenciální diagnostice zvažována monoklonální gamapatie. Stanovení koncentrace FLC se využívá nejen pro diagnostiku a monitorování terapeutické odpovědi u pacientů s mnohočetným myelomem, ale i pro sledování průběhu nemoci [1-6]. V roce 2006 se stanovení volných lehkých řetězců stalo součástí doporučení NACB [7] a je také součástí kritérií odpovědi na léčbu mnohočetného myelomu (MM) IMWG (International Myeloma Working Group) [8]. Stanovení FLC je také doporučováno jako jeden 112 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

27 z prognostických faktorů pro rizikovou stratifikaci pacientů s MGUS [4]. Dalším využitím je rozpoznání remise nemoci (kompletní remise je provázena obvykle normalizací hladin a indexu κ/λ), délky trvání stabilní fáze ( plateau ) i včasné zachycení progrese nebo relapsu onemocnění (vzestup hladin FLC, trend indexu κ/λ). K uvedeným změnám dochází mnohem dříve než k nárůstu počtu plazmocytů v kostní dřeni nebo vzestupu koncentrace monoklonálního imunoglobulinu v případě sekrečního typu gamapatie [2, 9, 10]. Stanovení FLC má velký význam jak v diagnostice, tak při sledování průběhu onemocnění i hodnocení terapeutické odezvy u primární amyloidózy (AL) a u tzv. nesekretorického myelomu [5, 6]. Vzhledem k principu rutinního stanovení FLC imunoturbidimetricky nebo imunonefelometricky jsou výsledky významně závislé na použitém analytickém systému. Jedním z problémů stanovení je možná zkřížená reakce s lehkými řetězci navázanými v intaktních imunoglobulinových molekulách a stále ještě nedostatečná standardizace tohoto vyšetření [12], což se odráží v odlišných výsledcích měření různými analytickými systémy [13]. Při interpretaci výsledků je také nutné počítat s několika možnými zdroji analytické variability (nelinearita metody a problematika ředění, polymerizace, nadbytek antigenu) [14]. Materiál a metody Mezilehlá preciznost byla vypočtena z výsledků opakovaného měření materiálů určených pro interní kontrolu kvality (Binding Site Freelite Controls). Ke zjištění opakovatelnosti byl použit kalibrační standard a vzorek séra pacienta s mnohočetným myelomem. Srovnání metod mezi různými analytickými systémy bylo provedeno na vzorcích pacientů s primárním podezřením na gamapatii nebo dlouhodobě pro toto onemocnění sledovaných, jako součást komplexního vyšetření (zahrnuje elektroforézu proteinů séra a moče, stanovení koncentrace IgG, IgA, IgM a FLC-κ a FLC-λ). Vybrali jsme vzorky nehemolytických sér zdravých probandů a pacientů s různou diagnózou (MGUS, maligní monoklonální gamapatie), a tedy i předpokládanými koncentracemi FLC v širokém rozsahu hodnot. Po odběru a separaci byla séra zamražena na -80 C a po rozmražení bylo simultánně provedeno měření koncentrace FLC-κ a FLC-λ na analyzátoru Immage 800 (Beckman Coulter) soupravami Freelite Human Kappa Free Kit a Freelite Human Lambda Free Kit for use on the Beckman Coulter IMMA- GE/IMMAGE 800 (The Binding Site Ltd.) a na analyzátoru Spa PLUS (The Binding Site Ltd.) soupravami Freelite Human Kappa Free Kit a Freelite Human Lambda Free Kit (The Binding Site Ltd.). Principem testu je v obou případech turbidimetrie, design metody je ale rozdílný (rozdílná vlnová délka, čas měření, ředění). Vypočetli jsme index κ/λ a výsledky statisticky zpracovali pomocí programu MedCalc (Bland-Altmanovy diferenční grafy, Passing-Bablokova regresní analýza, box and whiskers grafy, Spearmanův korelační koeficient, Wilcoxonův test). Výsledky a diskuse Design testů a zjištěnou opakovatelnost a mezilehlou přesnost shrnují Tabulky 1 a 2. Relativní nevýhodou analyzátoru Immage 800 pro rutinní použití je nutnost manuálního ředění vzorku u koncentrací nad základní měřící rozsah, které analyzátor Spa PLUS provádí automaticky. Zjištěná opakovatelnost je mírně horší než udává výrobce. Mezilehlá preciznost naměřená v našich podmínkách je překvapivě lepší, než je výrobcem deklarováno v příbalovém letáku. Ačkoli v tabulce uvádíme mezilehlou preciznost pro malý počet měření, naše další data za období šesti měsíců (v Tabulce 2 neuvádíme) jsou podobná preciznosti uvedené v Tabulce 1. Interpretaci dále komplikuje nejasnost metodiky určení přesnosti mezi běhy stanovení která je uvedena výrobcem kitů pro analyzátor Immage a kterou jsme použili jako zástupnou hodnotu za mezilehlou preciznost v Tabulce 1. Opakovatelnost stanovení FLC-κ je lepší na analyzátoru Immage 800, opakovatelnost FLC-λ je naopak výrazně lepší na Spa PLUS. Vzhledem k poměrně nízké intraindividuální biologické variabilitě FLC-κ (CV i = 8,1 %) i FLC-λ (CV i = 7,0 %) se zjištěná mezilehlá preciznost významnou mírou podílí na celkové chybě měření. Table 1: Test design (declared by manufacturer) Test characteristics Spa PLUS Immage 800 FLC-κ FLC-λ FLC-κ FLC-λ Measurement time 20 min 10 min Principle Immunoturbidimetry Immunoturbidimetry Wave-length [nm] Calibration 6 point 6 point Limit of Detection [mg/l] Measuring range [mg/l] Intermediate precision* CV % Repeatability* CV % *declared values for three levels of samples Klinická biochemie a metabolismus 3/

28 Table 2: FLC Spa PLUS vs. Immage 800 IQA: Intermediate precision and repeatability (Intermediate precision was calculated from internal quality control data; date range: 1 month. For assessment of repeatability Binding Site Freelite Calibrator 6 was used as a low sample, and multiple myeloma patient serum was used as high sample.) Intermediate precision Repeatability Spa PLUS Immage 800 FLC-κ FLC-λ FLC-κ FLC-λ high low high low high low high low N Mean % bias (from decl. mean) CV % N Mean CV % Difference % (Spa as reference) n/a n/a n/a n/a Table 3: Results of Passing-Bablok regression and Bland-Altman analysis (SPA = Spa PLUS analyzer, IMM = Immage 800 analyzer) Medians of measured values Passing-Bablok regression Significance of intercept and slope 1 SPA IMM Equation Intercept Slope FLC-κ IMM= SPA Yes Yes FLC-λ IMM= SPA No Yes Ratio κ/λ IMM= SPA No Yes 1 Significance of intercept and slope being different from 0 and 1.0, respectively 2 Average relative difference from Bland-Altman analysis, calculated as (SPA IMM)/average (%) Average relative difference 2 (95% CI) 27.5 (-40.3 to 95.2) 9.3 (-51.8 to 70.4) 19.4 (-49.6 to 88.3) Výsledky měření vzorků sér pacientů ukazuje Tabulka 3. Naměřené koncentrace FLC z obou analyzátorů spolu poměrně dobře statisticky korelovaly (Spearmanův korelační koeficient je 0,964, 0,965 a 0,956 pro FLC-κ, FLC-λ a index κ/λ). Koncentrace FLC-κ i FLC-λ měřené na Immage 800 byly ve většině případů nižší v porovnání se Spa PLUS, je patrný systematický posun i proporcionální odchylka. Zjištěné rozdíly mezi analyzátory jsou statisticky významné FLC-κ (p < 0,0001), FLC-λ (p = 0,0024), index κ/λ (p < 0,0001, vše Wilcoxonův test). Z primárního souboru dat jsme následně oddělili pouze hodnoty FLC-κ a FLC-λ menší než 100,0 mg/l a index κ/λ menší než 3,0 (uvedené hodnoty jsou v praxi nejčastější a z klinického hlediska zajímavé). Také v tomto sekundárním souboru je zřetelný rozdíl měření s nižšími hodnotami FLC-κ i FLC-λ na analyzátoru Immage 800. Pro posouzení vlivu rozdílů měření FLC mezi analyzátory na klinické hodnocení výsledků jednotlivých pacientů jsme rozdělili soubor na jednotlivé diagnostické skupiny (MM, MGUS, oligoklonální syntéza imunoglobulinů, polyklonální hyperimunoglobulinémie, sekundární paraproteinémie u hematologických nebo systémových onemocnění a ostatní). Ve skupinách jsme sledovali výskyt patologických a fyziologických hodnot indexu κ/λ (ref. rozmezí: 0,260-0,650). Pro pacienty s glomerulární filtrační funkcí sníženou pod 0,5 ml/s (4. až 5. stadium dle KDOQI, hodnoceno pomocí egfr dle Lund-Malmö) bylo použito renální referenční rozmezí (0,370-3,100) pro index κ/λ (viz Tabulka 4). Přestože porovnání hodnot FLC měřených oběma analyzátory ukazuje statistické rozdíly, na klinické hodnocení výsledků jednotlivých pacientů nemá ve většině případů významný vliv. Rozdílné zařazení do skupiny fyziologických vs. patologických hodnot vůči referenčním mezím jsme nalezli v cca 11 % případů. Vzhledem k využití sledování dynamiky koncentrací volných lehkých řetězců v monitoraci průběhu onemocnění a terapeutického efektu je vhodné měření provádět na stejném analytickém systému. Závěr Ačkoliv výsledky měření oběma analytickými systémy spolu dobře korelovaly, potvrdili jsme očekávaný rozdíl hodnot měřených různými analytickými systémy, resp. na analyzátoru SPA PLUS a Immage 800. Rozdíly všech měřených parametrů byly statisticky významné, nejvyšší rozdíl jsme zjistili u FLC-κ a indexu κ/λ. Tyto rozdíly přesto vzhledem k zařazení do fyziologických 114 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

29 Table 4: Pathological ratio κ/λ in dg. groups Spa PLUS vs. Immage 800 (MM = Multiple Myeloma, MGUS = Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance, SPA = Spa PLUS analyzer, IMM = Immage 800 analyzer) Pathological κ/λ MEAN κ/λ N (number of cases) SPA IMM SPA IMM MM (incl. M. Waldenström) MGUS Oligoclonality in gamma-globulins Polyclonal hyperimmunoglobulinemia Secondary paraprotein in haematol. or systemic diseases Physiological electrophoretic findings Transient paraprotein or unknown status vs. patologických hodnot u jednotlivých klinických tříd nepovažujeme za zřetelně klinicky významné, pouze u několika případů došlo k rozdílnému hodnocení indexu κ/λ vůči ref. rozmezí (patologická hodnota κ/λ u shodného pacienta na druhém analyzátoru v ref. rozmezí). Preciznost měření se mírně lišila od údajů poskytnutých výrobci, nicméně vyhovovala klinickým účelům. Literatura 1. Špička, I. et al. Mnohočetný myelom a další monoklonální gamapatie. Praha: Galén, 2005, 128 s. ISBN Šumná, E., Nováčková, L., Martínek, A., Ščudla, V. Význam hodnocení sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinů u monoklonálních gamapatií. Interní Med., 2006, 8 (11), p Ščudla, V., Vytřasová, M., Minařík, J. et al. Klinický význam hodnocení sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinů u monoklonálních gamapatií. Trans Hemat dnes, 2005, 2, p Bradwell, A. R., Carr-Smith, H. D., Mead, G. P., Drayson, M. T. Serum free light Chain immunoassays and their clinical application. Clin. Applied Immunol. Rev., 2002, 3, p Bradwell, A. R., Mead, G. P., Carr-Smith, H. D. Serum free light Chain analysis (plus Hevylite). 6 th Edition Birmingham, The Binding Site Ltd., Drayson, M. T., Tang, L. X., Drew, R., Mead, G. P., Carr-Smitth, H. D., Bradwell, A. R. Serum free lightchain measurements for identifying and monitoring patiens with nonsecretory multiple myeloma. Blood, 2001, 97 (9), p Gupta, S., Comenzo, R. L., Hoffman, B. R., et al. National Academy of Clinical Biochemistry Guidelines for the Use of Tumour Markers in Monoclonal Gammopathies. NACB LMPG, 2006, 8. Dispenzieri, A., Kyle, R., Merlini, J. S. et al. International Myeloma Working Group guidelines for serum free-light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia, 2009, 23 (2), p Ščudla, V., Minařík, J., Schneiderka, P., et al. Význam sérových hladin monoklonálních volných lehkých řetězců imunoglobulinu v diagnostice a hodnocení aktivity mnohočetného myelomu a vybraných monoklonálních gamapatií. Vnitř. Lék., 2005, 51, p Lachmann, H. J., Gallimore, R., Gilmore, J. D. et al. Outcome in systemic free immunoglobulin light chains following chemotherapy. Brit. J Haematol, 2003, 122 (1), p Hutchison, C. A., Plant, T., Drayson, M. et al. Serum free light chain measurement aids the diagnosis of myeloma in patients with severe renal failure. BMC Nephrol., 2008, 9(11), Tichý, M., Vávrová, J., Friedecký, B., Maisnar, V. Přehled metod na stanovení volných lehkých řetězců. Klin. Biochem. Metab., 16 (37), 2008, No. 2, p Vávrová, J., Tichý, M., Friedecký, B. et al. Mezilaboratorní studie stanovení volných monoklonálních lehkých řetězců imunoglobulinů. Klin. Biochem. Metab., 18 (39), 2010, No. 2, p Tate, J., Bazeley, S., Sykes, S., Mollee, P. Quantitative serum free light chain assay analytical issues. Clin Biochem Rev., 30 (3), 2009, p příbalové letáky souprav. Práce byla podpořena grantem Ministerstva zdravotnictví České republiky, číslo AZV MZ A. Autoři také děkují za technickou spolupráci firem The Binding Site, s.r.o. a Beckman Coulter. Do redakce došlo Adresa pro korespondenci MUDr. Klára Bořecká Oddělení klinické biochemie Thomayerova nemocnice Vídeňská 800, Praha 4 - Krč klara.borecka@ftn.cz Klinická biochemie a metabolismus 3/

30 116 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

31 Plně automatický víceoborový analyzátor Unikátní, efektivní koncept IDS-iSYS je jedinečný přístroj, jehož technologie je založena na principech chemiluminiscence a absorbance. Plně automatizované provedení a široké produktové portfolio poskytuje vysokou produktivitu a efektivitu pro laboratoře všech typů. Kostní metabolismus Metabolismus vápníku Chronické onemocnění ledvin minerálová a kostní porucha Hypertenze Růst Fertilita Autoimunita Infekce Výhradní distributor BioVendor Laboratorní medicína a.s. Karásek 1767/1, Brno Tel.: , fax: info@biovendor.cz, Navštivte kde najdete více informací o produktech BioVendor.

32

33

34 NT-proBNP Vaše jistota v diagnostice srdečního selhání f Zcela zásadní marker v diagnostice a léčbě srdečního selhání dle doporučení ESC 2016 f Vyšší spolehlivost a méně falešně negativních výsledků než při použití BNP f Jediný vhodný biomarker pro monitorování pacientů léčených přípravky ARNI Více informací prague_marketing.propagace@roche.com

35

36

37 Sborník XIII. celostátní sjezd České společnosti klinické biochemie ČLS JEP s mezinárodní účastí září 2017 České Budějovice Abstrakta přednášek a posterů Seřazeno podle programu, o zařazení abstraktu do sborníku rozhodl vědecký výbor sjezdu. Za obsah plně odpovídají autoři příspěvků. Editor sborníku: Jaroslava Vávrová Klinická biochemie a metabolismus 3/

38 118 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

39 Nejvyšší ocenění České společnosti klinické biochemie Hořejšího cena letos udělena panu prof. MUDr. Vladimíru Paličkovi, CSc., dr.h.c. Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr. h. c. se narodil v Prostějově; vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci s promocí sub auspiciis a po dlouholeté praxi v nemocnici v Bruntále na interním, chirurgickém oddělení a následně na oddělení klinické biochemie zakotvil v r ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové; té zůstal věrný doposud. Vladimíra Paličku mám (a jistě nejen já) vždy spojeného s oborem klinické biochemie; jako klinického biochemika jsem ho poznal krátce po své promoci a musím uvést, že jen málo odborníků ovlivnilo tento obor tak jako on a to nejen u nás doma, ale i v zahraničí. To nemůže udělat nikdo, kdo nemá svůj obor rád a to je právě případ Vladimíra Paličky. Hovoří o tom funkce, které nevykonával jen formálně, i další výsledky jeho práce. Vladimír Palička je klinickým biochemikem s rozsáhlou klinickou erudicí: má kromě dvou atestací z klinické biochemie i atestaci z endokrinologie a z klinické osteologie. Kandidaturu obhájil v r na téma Vedlejší metabolické účinky hormonální antikoncepce. V r. byl 1990 jmenován docentem biochemie. Na základě habilitačního řízení se stal v r docentem vnitřního lékařství a v r byl jmenován profesorem vnitřního lékařství. Čestný doktorát obdržel v r od Univerzity Pecs v Maďarsku. Založil Ústav klinické biochemie a diagnostiky Fakultní nemocnice v Hradci Králové a po dlouhých 28 let stál v jeho čele. Do podzimu roku 2016 byl dlouholetým vedoucím osteocentra Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Vede Katedru klinické osteologie IPVZ v Praze. Organizační schopnosti potvrdil Vladimír Palička jako děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové ( ) i jako proděkan pro zahraniční styky a vnější vztahy. Od r je ředitelem Fakultní nemocnice Hradec Králové. V roce 2009 byl zvolen a od té doby je členem Evropského výkonného výboru AMSE (Association of Medical Schools in Europe). Na počátku roku 1990 byl zvolen s naprostou převahou předsedou Československé společnosti klinické biochemie. Funkci vykonával po dvě volební období, pak z vlastní vůle požádal o uvolnění a následně byl zvolen čestným předsedou. Od počátku devadesátých let se snažil o navázání kontaktů s klinickými biochemiky Evropy, stál u zrodu dohody o spolupráci s holandskou společností klinické chemie. Prakticky od prvního oficiálního výboru FESCC (Forum of the European Societies of Clinical Chemistry, nyní EFLM) byl jeho členem, po čtyři roky byl jeho předsedou. Tři roky byl členem výboru a pak tři roky ( ) místopředsedou IFCC. Za svou aktivní činnost obdržel čestné členství v České lékařské společnosti JEP, ČSKB, České osteologické společnosti, Maďarské společnosti laboratorní diagnostiky, Polské společnosti laboratorní diagnostiky a Slovenské společnosti klinické biochemie. Inicioval vznik Rady pro akreditaci klinických laboratoří a je od počátku jejím předsedou. Pracuje i jako člen několika redakčních rad odborných časopisů v oboru (nejen našeho, ale i Clin Chem Lab Med, Ann Clin Biochem, Biochemia Medica a dlouhé řady dalších). Je předsedou Oborové rady doktorského studijního programu Klinická biochemie, garantem pro jmenovací a habilitační řízení v oboru klinická biochemie LF UK v Hradci Králové. Dále je členem několika dalších oborových rad na Lékařské i Farmaceutické fakultě UK v Hradci Králové, školitelem studentů doktorského studijního programu, včetně úspěšných absolventů. Na Lékařské fakultě UK v Hradci Králové založil výukový program a obor Klinická biochemie. Je členem Atestační komise v oboru klinické biochemie a předsedou Atestační komise v oboru klinická osteologie. Je členem řady vědeckých rad: Odborného kolegia (dříve Vědecké rady) Ministerstva zdravotnictví ČR, Vědecké rady Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové, Lékařské fakulty UP v Olomouci a Výzkumného centra University of Pecs (Maďarsko). V minulosti byl dlouholetým členem Vědecké rady Univerzity Karlovy, Univerzity Palackého v Olomouci a Univerzity Pardubice. Publikační a vědecká aktivita Vladimíra Paličky je obdivuhodná: publikoval jako hlavní autor a spoluautor více než 500 prací v českém i zahraničním odborném písemnictví, včetně kapitol v monografiích. Je autorem a spoluautorem více než 1200 přednášek a posterových sdělení, z toho více než 150 v zahraničí, řešitelem a spoluřešitelem několika desítek výzkumných úkolů a grantů. Ohlas na jeho práci ukazuje počet citací podle WoS: 1252 (bez autocitací) a Hirschův index 19. Nejnovější originální práce jsou směřovány na oblast kostního metabolismu v klinické práci i v experimentu nebo na epigenetické změny DNA u pacientů s nádorovými onemocněními. Většina z nich vzniká ve spolupráci se studenty doktorských studijních programů. V posledních čtyřech letech byl autorem či spoluautorem 41 originálních prací v časopisech s IF (sumární IF za toto období 80,772). Ne náhodou tedy v tomto roce Vladimír Palička dostává nejvyšší vyznamenání České společnosti klinické biochemie Hořejšího medaili. Milý Vladimíre, dovol abych ti za Českou společnost klinické biochemie i za sebe osobně popřál do dalších let hodně zdraví a energie, kterou jistě rozdělíš mezi Fakultní nemocnici a Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové, mezi klinickou biochemii, osteologii a další lékařské obory. Věřím, že si při tom všem najdeš i čas na záliby a snad i na chvilku odpočinku. Jaroslav Racek Klinická biochemie a metabolismus 3/

40 Proč mám rád Vladimíra Paličku a proč má dostat Hořejšího medaili právě on? K výčtu faktů, životních milníků, úspěchů a významných událostí v životě Vladimíra Paličky si dovoluji přidat osobní odstavec. Odpovědi na první otázku v nadpisu jsou samozřejmě osobní: je přátelský, vtipný, má se mnou rád podobné věci a podobné lidi, stejnou (nebo jistě aspoň podobnou) radost z výtvarného umění a hudby, je empatický, umí pomoci. Má všeobecné kulturní zájmy, ale rád se projede na kole v přírodě a umí dokonce jezdit obytnou lodí po holandských kanálech. Ženy by si o něm mohly říci, že je vždy elegantní (to neumím jako muž tak plně ocenit), ale každý jistě zaregistruje jeho vybrané společenské vystupování a můžeme tak od něho zdarma získat lekci společenské etikety. Také obdivuji, že se nevzdává, chce jít dál a něco zlepšit, je dobrým lékařem, dobrým učitelem a výborným přednašečem. Nikdy se nesmířil s nemocí laboratorní medicíny, jejíž některé symptomy již připomínají více prádelnu než klinickou službu pacientům. Podporuje mladé klinické biochemiky, vždy nachází čas na již tradiční setkávání v Písku, podporuje mladé vědce a vytváří jim podmínky pro výzkum v klinické a laboratorní medicíně. Jazykové vybavení mu umožňuje nejen skvěle přednášet na zahraničních kongresech, ale vystupovat v roli skutečného diplomata klinické biochemie na mezinárodním fóru. A na druhou otázku nepochybně odpovídá curriculum vitae Vladimíra Paličky. Ale i zde lze být subjektivní: kdo jiný udělal v klinické biochemii tak nepřehlédnutelnou mezinárodní stopu, kdo jiný nepřetržitě bojoval za lékařskou povahu klinické biochemie, kdo jiný postavil první moderní ústav klinické biochemie, kdo jiný se zasazuje o to, aby klinická biochemie byla klinickým a lékařským oborem. Hořejšího medaile je vyjádřením úcty významné osobnosti klinické biochemie, kterou prof. MUDr. Jaroslav Hořejší, DrSc., nepochybně byl. Do důstojného spolku dosavadních laureátů Hořejšího medaile se plným právem v roce 2017 připojuje Vladimír Palička jako další významná osobnost české klinické biochemie. Milý Vladimíre, gratuluji Ti a přeji vše dobré. Tvůj Tonda Jabor 120 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

41 Čestné členství ČSKB - Doc. Ing. Pavel Blažíček, Ph.D. Doc. Ing. Pavel Blažíček, Ph.D. je nestorom slovenskej klinickej biochémie a jeho kariéra sa vyvíjala rovnako ako moderná klinická biochémia a laboratórna medicína na Slovensku. Po skončení Chemicko-technologickej fakulty Slovenskej technickej univerzity začal pracovať v roku 1968 na hygiene vo Vojenskej nemocnici v Bratislave. Tam ho oslovil primár interného oddelenia plk. MUDr. Langoš, CSc., aby založil výskumné laboratórium na internom oddelení vo Vojenskej nemocnici. Od tých čias docent Blažíček spája nadšenie pre vedu s jej uvádzaním do dennodennej praxe lekárov. Na Slovensku založil vo Vojenskej nemocnici Oddelenie klinických laboratórií, ktoré získalo v r certifikát Good Laboratory Practice a v r akreditáciu podľa ISO V roku 1987 ukončil svoju dizertačnú prácu na Ústave experimentálnej endokrinológie SAV na tému Kinetika enzýmov syntézy a degradácie katecholamínov v nadobličke a v tumoróznom tkanive. Ako predtým, aj potom sa docent Blažíček venoval osvete. Píše články, publikuje v odborných časopisoch a prednáša na konferenciách. V rámci spolupráce s UEE SAV zaviedol metódy stanovenia katecholamínov, ktoré dopomohli k diagnostike viac ako 126 pacientov s feochromocytómom a MEN 2 syndrómom. Ale nielen to. Veľké množstvo biomarkerov, ktoré sú dnes bežnou súčasťou lekárskych vyšetrení začínali na Slovensku práve s jeho účasťou. A vždy, keď sa sety pre meranie stali komerčne dostupné, bolo to laboratórium docenta Blažíčka, ktoré ich zavádzalo do praxe medzi prvými. Bol členom redakčnej rady časopisu Biochemia clinica bohemoslovaca, spolu s prof. Pecháňom v r založili časopis Laboratórna diagnostika, spolu s MUDr. Durbákom založil v r časopis Medicina militaris Slovaca. V r atestoval v špecializačnom odbore Vyšetrovacie metódy v klinickej biochémii na IVZP a v r získal diplom v špecializačnom odbore Laboratórna medicína na Lekárskej fakulte SZU v Bratislave. V spolupráci s prof. Kováčom, MUDr. Porubenovou, Ing. Farkašom a RNDr. Mistríkovou sa v roku 2002 podieľal na založení Slovenskej spoločnosti pre laboratórnu medicínu (SSLM), ktorá sa zaoberá odbornými aspektami laboratórnej diagnostiky ako aj podporou spolupráce medzi laboratóriom a klinikou na Slovensku. Bol opakovane zvolený do funkcie prezidenta tejto spoločnosti. Po rozdelení Československa vznikla Slovenská spoločnosť klinickej biochémie, kde najprv pôsobil ako vedecký tajomník a v súčasnosti je viceprezidentom SSKB a aj znovu zvoleným prezidentom SSLM. Docent Blažíček je autorom viac ako štyroch stoviek článkov v odborných časopisoch a nespočetného množstva popularizačných článkov a rozhovorov. Docent Blažíček si čestné členstvo v Českej spoločnosti klinickej biochémie plne zaslúži; blahoželáme mu k tomuto ocenení. Gustáv Kováč Na návrh výboru ČSKB bylo Doc. Ing. Pavlu Blažíčkovi, Ph.D. uděleno čestné členství České společnosti klinické biochemie. Klinická biochemie a metabolismus 3/

42 Čestné členství ČSKB - MUDr. Jaroslav Čech Kolikrát jsme již slyšeli, že historie se opakuje. V roce 2007 bylo uděleno Jaroslavu Čechovi Čestné uznání o zásluhy o obor. Důvodem nebylo jen dosažení věku 70 let, ale především všeobecně známý, vyhraněný postoj ke klinické biochemii a k laboratorní medicíně. Před 10 lety jsme společně s Bedřichem Friedeckým publikovali v časopise Klinická biochemie a metabolismus životopisné údaje a Bedřich též své životní a pracovní zkušenosti nabyté ze společného pracovního působení. Celý článek je možné vyhledat na webu ČSKB v sekci členská základna : cskb.cz/cskb.php?pg=spolecnost--clenska-zakladna- -cech-jaroslav#01. Pro neznalé čtenáře proto dnes jen velmi stručně shrneme základní životopisné údaje: narozen 1937 LF UK v Praze absolvoval v r po promoci dostal do rukou umístěnku do Jihočeského kraje zvolil okres Jindřichův Hradec a dostal nabídku stát se obvodním lékařem měl zájem pracovat na interním oddělení, snad proto zazněla nabídka výhledové možnosti práce v laboratoři, což pravděpodobně rozhodlo o formování jeho další profesionální dráhy v r složil atestaci z interny, následně se školil v gastroenterologii od září 1965 převzal částečný úvazek v laboratoři, který se od ledna 1966 rozšířil na 0,8 úvazku, nadále však současně pracoval a sloužil na interně a snažil se být opravdovým klinickým biochemikem v r složil atestaci z klinické biochemie zlepšoval laboratorní diagnostiku výrobou řady činidel v době, kdy neexistovali v republice jejich výrobci a dovoz v podstatě nebyl možný Jindřichův Hradec se stal významným pracovištěm laboratorní diagnostiky v jihočeském regionu v r 1992 se stal ředitelem Okresní nemocnice Jindřichův Hradec a tuto funkci vykonával do r. 1994, v té době připravil projekt kompletní konsolidace laboratoří kromě profesních aktivit v nemocnici vyučoval MUDr. Čech od r studenty zdravotní školy internu a somatologii je autorem 19 publikací včetně klinických prací v r ukončil prim. MUDr. Jaroslav Čech svou pracovní činnost a odešel do důchodu nezůstal však nečinným a jako vysokoškolský učitel učil klinickou biochemii v bakalářském programu Zdravotně sociální fakulty na Jihočeské universitě obor zdravotní laborant. Když se dnes zamýšlíme, jaká je moderní medicína? Jaké jsou její sémantické znaky? Mluví se, píše se a zkoumá se medicína: založená na důkazech (EBM) personalizovaná translační precizní. Každá disponuje větším či menším množstvím příslušných časopisů, výzkumných týmů, témat, studií, grantů. Jsou vyhledatelné, je možné je studovat a zvlášť chvályhodná je jejich aplikace v diagnóze a terapii. Jak se od sebe tyto typy medicín liší? To nám řeknou vhodné výkladové slovníky, zadání hesel na vyhledávačích, moudří vědci. Ale co mají společného? Pacienty, jejich choroby, diagnózy a léčbu. Sepětí medicíny s laboratoří a s vědou. Dnes již s nástroji neurověd, nanotechnologií, genetických a omických metod. Ale vždy jde o propojení činnosti lékaře a zdraví lidí, laboratoře a kliniky. Někdy se poněkud zlomyslně píše, že dnešní snahy o řešení translačních a personalizovaných přístupů se hlásají již od druhé poloviny 19. století a pořád je paradoxně třeba je probojovávat jako nejmodernější trend, hodný zavedení a prohloubení. Ale základem u laboratorního lékaře je vždy osobní propojení světa laboratoří, klinik a pacientova zdraví nebo nemoci. Můžeme dosvědčit, že oslavenec byl vždy a již dávno představitelem takového propojení, ještě bez těch nejmodernějších, tehdy nepřístupných nástrojů, ale vždy s osobním nasazením a zájmem o zdraví druhých. Dovolím si přidat subjektivní poznámku člověka, kterého zaskočil příval času, že takových lidí typu Jardy Čecha bylo dříve víc, než je dnes říká člověk, který jej snad profesně i lidsky zná nejlépe, Bedřich Friedecký. Zopakuji to, co jsem již napsal před 10 lety: MUDr. Jaroslav Čech vždy zdůrazňoval klinickou část oboru v racionální vazbě na laboratoř. Jeho krédem bylo a je to, co je skryto v současnosti hojně frekventovaném slovním spojení - personalizovaná medicína (udržet co nejširší informace o oboru, umět je racionálně využít v praxi a školit o nich se smutkem v hlase podotýkal, že si to ovšem vyžaduje i pozorné a pokrokem v medicíně motivované posluchače). Jarda svůj postoj nezměnil, byť v důchodu, neustále se zajímá o novinky. Prožil dobu, kdy nebylo mnoho peněz, ale všemi dostupnými a možnými způsoby hledal cestu k naplnění role laboratorního lékaře. Je smutný z toho, že pokud nám není úředně schválena úhrada, tak abychom nedělali škodu zřizovateli, tak raději nic nového neděláme a nehledáme. Nikdo nám však nezakázal přemýšlet a argumentačně prosazovat nové, užitečnější cesty, přinejmenším přenést své znalosti ku prospěchu klinických kolegů a především pacientů. Souhlasíme s Bedřichem, že kolegové typu J. Čecha existují i mezi mladými lékaři, ale je jich pravděpodobně méně. Těsnější propojení s klinikou a vhodné cesty si musíme hledat každý sám, abychom sami dokázali, že historie se opakuje, jen v jiném prostředí, s jinými aktéry a s jinými prostředky. Základní, principiální cíle by měly být totožné. Když jsme zmínili, že Bedřich Friedecký zná Jardu Čecha asi nejlépe, dovolme mu pár osobních vzpomínek: 122 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

43 KDO NESKÁČE, JE ČECH To byl takový slogan, vztahující se k fotbalovému brankáři Petru Čechovi a skákat se mělo radostí, jak že nám ten fotbal jde. (Už to zase není tak slavné). Ale Jarda nikdy neskákal a držel se svých přesvědčení. A ta měl vylíhnutá ve své hlavě, prověřovaná nebo měněná studiem a praxí, neměněná ze zištnosti a pod nátlakem. Dostal jsem se do jeho laborky po velmi krátkém, naprosto efektivním osobním jednání s nástupem od Laborantky si myslely, že ten hubený, dlouhovlasý frajírek (kdepak ty loňské sněhy jsou!) jde za vedoucím laborantem panem Kličkou domluvit koupi poněkud ojetého skútru. Protože jsem vůbec nevěděl, o co v nastávající práci půjde, nastoupil jsem už v červenci jen tak na neplacenou brigádu. Myslím, že se nikdo nedivil. Asi všichni chápali, že nechci být, až nastoupím oficiálně a začnu komandovat laborantky, příliš velký blbec ve srovnání s nimi. Byly tři: paní Zdena, paní Jitka a paní Marta. Vidím je před sebou jako dnes. Jsou věci, na které se nezapomíná. Z určitého odstupu pozoroval dění vedoucí laborant Honza Klička, dnes by bylo možné říci, že z pozice public relation (ten skútr prodal někomu jinému). Vydržel jsem přes šest let, stály za to. Pamatuji na jednu nedělní dopolední vycházku s Jardou na lukách kolem Jindřichova Hradce, někde směrem na Políkno. Bylo nádherně a já měl za pár týdnů nastoupit na stáž k paní ing. Ireně Štěpánové na Bulovku. A tam ve voňavých jihočeských lukách, za zpěvu nebeského ptactva, mne začal Jarda zkoušet z klinické biochemie. To byl propadák! Dostal jsem tenkrát takové kapky, že mi ani nedělní oběd nechutnal. Co dělat? Vzal jsem knihy a četl a četl. Paní inženýrka Štěpánová mne pak přivítala na Bulovce a že si mne přezkouší. Asi po deseti minutách rozhořčeně vykřikla: Chlape, čemu Tě mám učit, když už všechno víš? Odkud jsi? Aha z JH, tak to je jasné. Od té doby mám aspoň jednu dobrou vlastnost - učit jsem se zatím nikdy nepřestal. Jardo díky moc! Další vzpomínka, vystupující z paměti, je Jardova bravurní diagnóza Connova syndromu jednoho místního rodáka. V té době, kdy se laboratorní diagnostika tohoto případu opírala o výskyt opakovaných koncentrací sérového natria na horní hranici referenčního intervalu a ostatní byla znalost symptomů a lékařské umění! To indikační prasátko u plamenového fotometru Zeiss III se vždy chvělo jako srdce prvně zamilované dívky. V Praze, tuším na třetí interně, byli v šoku. Diagnóza správná. Jestlipak se mi tenkrát podařilo utajit před Tebou ty okamžiky bezmezného obdivu? Víš přece, jak nerad jsem tenkrát uznával, že je někdo chytřejší. Nebyly to vždy idylické chvíle v té prastaré laboratoři. Pan primář byl, je a asi zůstane tvrdá hlava a pro slova nikdy daleko nechodil. A já nebyl jiný. Ale nemyslím, že bych se jinde dostal k takové sumě zkušeností. Byl to bezprecedentní proces edukace bez sylabu, bez akreditace a atestace. Fungoval však parádně. Těch společných diskusí! Měli jsme různé názory na svět, nestejná kriteria posuzování života, četli různé knihy. Vždy jsme ale měli raději pivo, než vodu a děvčata, než chlapce. Kdybych se měl pokusit o riziko závěrečného hodnocení povahových rysů jubilanta, označil bych ho za optimistického skeptika, bližšího posmutnělému Hérakleitovi, než nezřízeně optimistickému Démokritovi. Rozhodně pak za člověka, který bral službu lidskému zdraví zatraceně vážně a dobral se v ní výsledků, na které by se nemělo zapomínat. Život nás rozdělil, ale vnitřní vazby, založené na respektu a vzájemném uznání přetrvávají. A velmi obohacují. Až se zase uvidíme na pivě v JH, kam se vracím za svými milovanými vnoučaty, věřím, že si připijeme spolu na kus poctivého života. A že to nebude naposled. Miroslav Verner, Vladimír Palička a Bedřich Friedecký Na návrh výboru ČSKB bylo MUDr. Jaroslavu Čechovi uděleno čestné členství České společnosti klinické biochemie. Klinická biochemie a metabolismus 3/

44 Čestné členství ČSKB Petr Coufal Při příležitosti konání celostátního sjezdu ČSKB v Českých Budějovicích je uděleno Čestné členství ČSKB panu Petru Coufalovi, zdravotnímu laborantovi od brněnské Svaté Anny. Petr Coufal se narodil v lednu 1970 ve Vyškově a od té doby v jižním cípu Hané setrval. Se svojí paní, která také pracuje ve zdravotnictví, mají tři děti (dcera, syn, syn) - dvě studují gymnázium, třetí chodí do základní školy. Petr svůj profesní start - po maturitě v roce 1988 započal na OKB v Brně ve Fakultní nemocnici U Svaté Anny kde, s malou přestávkou, pracuje dosud. Po sedmi letech praxe absolvoval specializační vzdělání v oboru klinická biochemie a v roce 2000 pedagogické minimum pro vyučující praktických cvičení na SZŠ a VZŠ. Petr došel k závěru, že specializační vzdělání v oboru biochemie je mu málo, a proto v roce 2004 úspěšně absolvoval studium specializace z hematologie a transfuzní služby. Takových nadšenců v oboru mnoho není. Jelikož se v republice rozmohly akreditace a certifikace, tak v roce 2010 prošel i školením auditorů. Když se Petr zamyslí nad tím, co ho v současné době v profesi nejvíce uspokojuje plaše přiznává, že je to výuka nastupujících kolegů a kolegyň. A jak sám říká- i přes veliké bolesti v oblasti vzdělávání zdravotních laborantů mi tato činnost připadá stále smysluplná. Pedagogické činnosti se věnuje od roku Učí jak na SZŠ a VOŠZ Merhautova Brno, tak na LF MU Brno na katedře laboratorních metod a je i školitelem praktické části PSS. Dále, kromě pracovních povinností se intenzivně věnuje i činnosti ve výboru Sekce biochemických laborantů při ČSKB a pracuje v prezídiu ČAZL. Bylo by chybou, kdyby člověk žil pouze prací, ale to Petrovi nehrozí. V osobním životě má na prvním místě rodinu a dále pěší turistiku spojenou se sbíráním turistických známek. Miluje přírodu a v souvislosti s ní i práci na zahradě. Věnuje se historii. Petr vše zvládá s mírným úsměvem a převahou plynoucí ze získaných zkušeností. Petře, čestné členství přijmi, prosím, nejen jako poděkování, ale zároveň jako motivaci do další práce. Mgr. Martina Bunešová, MBA, předsedkyně výboru Sekce biochemických laborantů ČSKB Na návrh výboru Sekce biochemických laborantů ČSKB bylo Petru Coufalovi uděleno čestné členství České společnosti klinické biochemie. 124 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

45 PROGRAM NEDĚLE od 12:30 Prohlídka Centrálních laboratoří Nemocnice České Budějovice 15: Zahájení: přivítání ČSKB a EFLM 15:30-16:10 Plenární přednáška PL-1 Prof. Sverre Sandberg (Bergen, Norway) Biological variation and performance specifications 16:40-17:20 Hořejšího přednáška prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c. (Hradec Králové) Možnosti a limity klinické biochemie (Possibilities and limits of clinical biochemistry) 17:20-18:00 Plenární přednáška PL-2 Dr. Lenard Mueller (Marburg, Germany) Biomarkers for renal disease management 18:00 Uvítací občerstvení, prohlídka výstavy firem PONDĚLÍ :30-10:10 Blok I: Transfer znalostí v medicíně moderní analýza dat Transfer of knowledge in medicine modern data analysis Koordinátor: prof. MUDr. Mgr. Milan Jirsa, CSc. B I-1 Hačkajlo D. Zlatokop-komplexní informační systém pro lékaře, sestry a klinický výzkum (Zlatokop - a complex information system for physicians, nurses and clinic research) 8:30-9:00 B I-2 Kocna P., Májek O., Blaha M., Zima T., Dušek L. Klinický význam analýzy dat z integrovaných databází VFN a ÚZIS pro screening kolorektálního karcinomu (The clinical relevance of data analysis from the integrated VFN and UZIS databases for colorectal cancer screening) 9:00-9:30 B I-3 Kmoch S. Zpracování a interpretace dat získaných sekvenováním nové generace (Analysis of next generation sequencing data) 9:30-10:00 10:10 10:40 Plenární přednáška PL-3 prof. MUDr. Oliver Rácz, CSc. (Košice) Patogenéza a laboratórna diagnostika diabetickej nefropatie (Pathogenesis and laboratory diagnostics of diabetic nephropathy) Klinická biochemie a metabolismus 3/

46 11:00-12:40 Blok II: Kardiovaskulární onemocnění Cardiovascular diseases Koordinátor: prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. B II-1 Rosolová H. Metabolický syndrom a jeho postavení v prevenci kardiovaskulárních nemocí (Metabolic syndrome and its role in the cardiovascular disease prevention) 11:00-11:25 B II-2 Piťha J. Nová hypolipemika: mění se snění ve skutečnost? (New hypolipemics: are dreams transformed to real life?) 11:25-11:50 B II-3 Jabor A. Vysoce senzitivní stanovení troponinů v teorii a praxi (High-sensitivity troponins: theory and practice) 11:50-12:15 B II-4 Pudil R. Natriuretické peptidy v diagnostice srdečního selhání (Natriuretic peptides in diagnostics of heart failure) 12:15-12:40 12:40 14:00 Oběd 14:00-15:40 Blok III. Onkologie Oncology Koordinátorka: doc. MUDr. Milada Zemanová, Ph.D. B III-1 Fínek J., Topolčan O., Hora M. Co potřebuje onkolog od laboratoří-včasný záchyt a stanovení agresivity prostatického karcinomu pomocí PHI markeru u mužů ve věkovém rozpětí 50 až 65 let (What the oncologist needs from the clinical laboratories - early detection and determination of aggressiveness of prostatic carcinoma using a PHI marker in men aged 50 to 65 years) 14:00-14:30 B III-2 Topolčan O., Kučera R., Fuchsová R., Šimánek V., Kinkorová J., Fiala O., Třeška V. Biomarkery a nádorový proces v játrech (Markers for the diagnosis and monitoring of tumor metastases in the liver) 14:30-15:00 B III-3 Müller P., Grell P., Vojtěšek B., Valík D. Predikce odpovědi na léčbu checkpoint inhibitory pomocí exomového sekvenování (Prediction of therapeutic response to checkpoint inhibitors using of exome sequencing.) 15:00-15:20 B III-4 Valik D. on behalf of BBMRI-CZ Síť biobank BBMRI-CZ jako nástroj k posílení translačního výzkumu v onkologii (Biobank network BBMRI-CZ as a critical tool to enhance translational cancer research) 15:20-15:40 15:40 16:00 Přestávka 16:00 16:30 Předávání cen ČSKB 16:30 17:30 Plenární schůze 20:00 Společná večeře 126 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

47 ÚTERÝ :30-10:10 Blok IV: Sepse Sepsis Koordinátor: prof. MUDr. Michal Holub, Ph.D. B IV-1 Holub M. Sepse-od patofyzilogie ke klinice (Sepsis - from pathophysiology to clinical presentation) 8:30-8:55 B IV-2 Záhorec R., Cintula D., Zuzulová M., Mišianik J. Biomarkery sepsy a systémového zápalu (Biomarkers for the detection of sepsis) 8:55-9:20 B IV-3 Chmelík V., Chrdle A., Filipová P., Teplý O., Chlouba V., Kubále J., Štěrba Společná péče o spondylodiscitidy v Nemocnici České Budějovice (Vertebral osteomyelitis - interdisciplinar care at Hospital Ceske Budejovice) 9:20-9:45 B IV-4 Chrdle A., Filipová P., Horníková M., Šípová I., Chmelík V. Bakteriémie způsobené S. aureus-léčebné a preventivní intervence (Staphylococcus aureus bacteraemia - management and prevention) 9:45-10:10 10:10-12:00 Blok V: Toxikologie, klinická farmakologie Toxicology, clinical pharmacology Koordinátor: PharmDr. Viktor Voříšek B V-1 Voříšek V. Úvodní slovo Analytická toxikologie a TDM v klinické praxi ČR na sklonku druhé dekády 21. století (Introduction - Analytical toxicology and TDM in clinical practice of the Czech Republic at the end of the second decade of the 21 st century) 10:10-10:15 B V-2 Zahálková K., Chrdle A., Dvořáčková O., Horníková M., Kašparová M., Chmelík V. Implementace skotského modelu vankomycinu-dávkování a terapeutické monitorování lékových hladin (Implementation of the Scottish model of vancomycine dosing and therapeutic drug monitoring) 10:15-10:35 B V-3 Bačina A., Bartoš P., Skalický J., Verner P., Voříšek V., Živný P. Využití High-Res MS orbitrap s programem ToxFinder v klinické praxi pro screening neznámých nox (Using High-Res MS (orbitrap) with ToxFinder in clinical practice for screening of unknown nox) 10:35-10:55 B V-4 Mžik M., Šesták V., Bayer D., Voříšek V. TDM vybraných antipsychotik (TDM of selected antipsychotics) 10:55-11:15 B V-5 Cibiček N., Cibičková Ľ., Čáran T., Dobiáš M., Ondra P., Voříšek V. Atorvastatin jako součást fatální mnohočetné lékové intoxikace-kazuistika (Multi-drug intoxication fatality involving atorvastatin - a case report) 11:15-11:35 Diskuse, závěr 11:35-12:00 12:00 12:20 Přestávka 12:20-14:00 Blok VI: Hmotnostní spektrometrie Mass spectrometry Koordinátorka: doc. Ing. Drahomíra Springer, Ph.D. B VI-1 Friedecký D., Karlíková R., Mičová K., Gardlo A., Janečková H., Vrobel I., Mádrová L., Václavík J., Najdekr L., Jáčová J., Faber E., Hron K., Adam T. Význam hmotnostní spektrometrie v hledání nových biomarkerů onemocnění (Importance of mass spectrometry for discovery new biomarkers of disorders) 12:20-12:45 Klinická biochemie a metabolismus 3/

48 B VI-2 Rajska M., Prochazkova P. Rutinní využití hmotnostní spektrometrie (Mass spectrometry in routine laboratory practice) 12:45-13:05 B VI-3 Chrastina P., Friedecký D., Votava F., Hlídková E., Pešková K., Pazdírková R., Procházková D., Ješina P., Adam T., Kožich V. Novorozenecký screening v letech (Newborn screening in ) 13:05-13:25 B VI-4 Maláková J., Friedecký B., Vávrová J., Jokešová I. Využití hmotnostní spektrometrie při analýze vitaminu D (Analysis of vitamin D metabolic markers by mass spectrometry) 13:25-13:40 B VI-5 Hrochová Z., Springer D. Stanovení steroidních a thyroidních hormonů pomocí kapalinové chromatografie s tandemovou hmotnostní detekcí u endokrinních onemocnění (Liquid chromatography tandem mass spectrometry for analysis of steroid and thyroid hormones in endocrine diseases) 13:40-13:55 14:00 Závěr sjezdu Workshopy firem PONDĚLÍ : Workshop SIEMENS 12:40 14:00 Workshop BECKMAN COULTER 14:15 15:45 Workshop ABBOT ÚTERÝ : Workshop ROCHE 128 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

49 SEZNAM POSTERŮ P-1 Vysoce senzitivní troponiny po standardizované zátěži High sensitivity troponins after normalized exercise Brož P., Rajdl D., Novák J., Hromádka M., Racek J., Trefil L. P-2 Masivní hyperhomocysteinémie pouze z deficitu MTHFR (kazuistika) Hudge hyperhomocysteinemia caused only due to MTHFR deficiency (Case report) Hyánek J., Dubská L., Miková B., Pejznochová L., Brtnová J., Mecháčková L., Táborský L. P-3 Audit rychlé diagnostiky akutního infarktu myokardu pomocí POCT technologie Fast diagnostic of acute infarct of myocardium by POCT technology Illner J., Polák M., Čepová J., Průša R. P-4 Koncentrace metylglyoxalu a aktivita glyoxalázy 1 u diabetiků 2. typu: Vliv podávání Metforminu Methylglyoxal concentration and glyoxalase 1 activity in type 2 diabetes: The effect of metformin Malínská H., Velebová K., Škop V., Haluzík M., Pelikánová T. P-5 Screening preeklampsie při použití hodnoty poměru sflt-1/plgf >38 ve gestačním týdnu Screening for preeclampsia using sflt-1/plgf ratio 38 at weeks gestation Roubalová L., Ľubušký M., Lochman P. P-6 Genetické markery používané při vyšetření chimerismu po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk Genetic markers used for analysis of chimerism after allogeneic stem cells transplantation Beránek M., Řehounková M., Zavřelová A., Žák P., Palička V. P-7 PHI (index zdraví prostaty) zkušenosti z Thomayerovy nemocnice PHI (Prostate Health Index) experience from Thomayer hospital Bořecká K., Záleský M., Zachoval R., Štěpánková V. P-8 Nádorem indukovaná hypofosfatémie s osteomalácií - kazuistika Tumor-induced hypophosphatemia with osteomalacia - a case report Cibiček N., Lokočová E., Horák P., Flodrová P. P-9 Změny hladin [-2] propsa a PHI při léčbě Dutasteridem (pilotní studie) Changes of serum levels of [-2] propsa and PHI in patient with Dutasteride treatment (pilot study) Fuchsova R., Dolejsova O.,Topolcan O., Hora M., Kucera R., Pecen L., Viktor E. P-10 Calgranulin C a calprotectin jako biomarkery systémové bakteriální infekce Calgranulin C and calprotectin as biomarkers of systemic bacterial infection Bartáková E., Pospíšilová L., Blahutová M., Holub M. P-11 Interleukin-6 v séru je dobrý k vyloučení infekce TEP kyčelního nebo kolenního kloubu Interleukin-6 in serum is good to exclude TEP infection of the hip or knee joint Prošková J., Gallo J., Svoboda M., Hynková P. P-12 Nedetekovatelné hladiny kyseliny močové u pacienta s primární hyperurikémií Undetecable uric acid serum levels in patient with primary hyperuricaemia Adamová A., Hostlovská M., Závada J., Wenchich L. P-13 Interference Dicynone v Trinderově reakci porovnání produktů dodavatelů IVD Dicynone interference in Trinder reaction - IVD supplier products comparison Wiewiorka O., Čermáková Z., Dastych M. P-14 Srovnání hladin cyklosporinu a takrolimu naměřených na systému Architect i 2000SR a Cobas 8000 modular analyzer Comparison of cyclosporine and tacrolimus levels measured with Architect i 2000SR and Cobas 8000 modular analyzer Žánová M., Hupáková I., Racek J. Klinická biochemie a metabolismus 3/

50 P-15 Účinek nově syntetizovaných tryptaminů u potkanů po per os podání The effect of new synthetic tryptamins in rats after per os treatment Živný P., Bačina A., Živná H., Voříšek V., Skalický J., Imramovský A., Pauk K., Nedoma L., Šimon V., Palička V. P-16 Cílená metabolomická analýza CRISPR-Cas9 editovaných HeLa buněk modelového systému pro studium defektů purinové de novo syntézy Targeted metabolomic analysis of CRISPR-Cas9 edited HeLa cells a model for study of defects of purine de novo synthesis Mádrová L., Dobešová D., Friedecký D., Adam T., Krijt M., Barešová V., Součková O., Škopová V., Zikánová M. P-17 Určování molekulárních struktur nových biomarkerů známých dědičných metabolických poruch na základě vícestupňových fragmentačních spekter Structural elucidation of novel biomarkers of known metabolic disorders based on multistage fragmentation mass spectra Václavík J., Friedecký D., Petsalo A., Engelke U., Coene K., van Wegberg A., Kluijtmans L. A. J., Adam T., Wevers R. A. 130 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

51 ABSTRAKTA PŘEDNÁŠEK PL-1 Biological variation and performance specifications Sandberg S. Norwegian Quality Improvement of Laboratory Examinations (Noklus), Bergen, Norway Data from biological variation are used for many purposes, the most common are to set performance specifications, to generate reference intervals, calculate reference change values and index of individualities. One of the Task and Finish Groups (TFGs) after the 1 st EFLM Strategic conference in 2014 was the TFG of the biological variation database. This TFG should develop a critical appraisal check list to evaluate literature on biological variation, to evaluate the literature on biological variation and extract essential information from the papers as well as summarise the information. It should generate a database on the EFLM website with essential information about the biological variation and derived performance specifications for different measurands as well as the evidence behind. The TFG consisted of people interested in the work and was a cooperation between the TFG, the Analytical Quality Commission of the Spanish Society of Clinical Chemistry, the WG of biological variation in EFLM and interested individuals, altogether more than 30 persons. Different groups are established for different measurands. The groups have categorised papers as A, B, C and D depending on their methodological quality, with category A papers indicating high-quality and D poor quality using a checklist that contains 14 items. From each paper 22 items are extracted and presented in the database. The lecture will give a status of the present work. In addition, the WG on biological variation has collected data from about 100 healthy persons in 6 different European countries and is now generating new data for a lot of measurands. The results from this study will be compared with data after the literature search. After the Milan conference, four other TFGs were established: TFG 1: To allocate different tests to different models for estimating performance specifications and to give an overview and a reason for why tests are allocated to the different models; TFG 2: To define performance specifications for the most common measurands that should be used by EQAS organizers; TFG 3: To come up with a proposal for how to use the total error concept and how to possible combine performance specifications for bias and imprecision; TFG 4: To come up with a general proposal on how to generate performance specifications for the pre- and postanalytical phases. Results from these TFGs will be presented in the lecture. PL-2 Biomarkers for renal disease management Mueller L. Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH, Marburg, Germany; Global Marketing Manager Plasma Proteins lenard.mueller@siemens-healthineers.com Chronic Kidney Disease (CKD) is a silent threat because it does not cause pain in early stages and usually remains unnoticed by the patient. Kidney disease often develops as a secondary complication of other common diseases such as diabetes, hypertension, cardiovascular diseases, or autoimmune disease. CKD is the primary risk factor for end-stage renal disease and also puts people at increased risk for acute kidney injury and premature death. Early screening, detection, and treatment are critical in preventing further progression of the disease. Various biomarkers can be utilized for the assessment and differential diagnosis of CKD, as well as for monitoring dialysis patients or detection of acute kidney injury. PL-3 Patogenéza a laboratórna diagnostika diabetickej nefropatie Pathogenesis and laboratory diagnostics of diabetic nephropathy prof. MUDr. Oliver Rácz, CSc. Ústav patologickej fyziológie LF UPJŠ, Košice, Slovenská republika oliver.racz@upjs.sk Abstrakt nedodán. B I-1 Zlatokop - komplexní informační systém pro lékaře, sestry a klinický výzkum Zlatokop - a complex information system for physicians, nurses and clinic research Hačkajlo D. Institut klinické a experimentální medicíny, Praha david.hackajlo@ikem.cz Zlatokop byl stvořen z potřeb klinických pracovníků IKEM jako nástroj na vykopání zlatého pokladu informací uložených v rozmanitých klinických datech. Poskytuje klinikům nástroje na efektivní vyhledávání a propojení dat z různých zdrojů (laboratoře, mikrobiologie, vyšetřovacích metod komplementu i klinické dokumentace). Klíčovým prvkem je důraz na ukládání strukturovaných dat o všech klinických událostech na základní ose pacient-událost. V přednášce budou nejprve představeny klíčové myšlenkové koncepty Zlatokop a jeho klíčové funkce. Konkrétní využití konceptů a komponentů bude ukázáno Klinická biochemie a metabolismus 3/

52 na řešení subsystému kryoskladu, které bylo spuštěno na začátku roku B I-2 Klinický význam analýzy dat z integrovaných databází VFN a ÚZIS pro screening kolorektálního karcinomu The clinical relevance of data analysis from the integrated VFN and UZIS databases for colorectal cancer screening Kocna P., Májek O., Blaha M., Zima T., Dušek L. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN v Praze; Institut biostatistiky a analýz, LF MU v Brně kocna@lf1.cuni.cz Úvod: Kolorektální karcinom (KRCA) je druhým nejčastějším maligním onemocněním v Evropě. Screening založený na kvantitativní imunochemické detekci hemoglobinu ve stolici (FIT) je v současné době považován za nejspolehlivější metodu vhodnou pro populační screening. Metodika: V letech 2008 až 2018 jsme analyzovali ve VFN Praha vzorků stolice FIT metodou, testem OC - Sensor mikro. Analytický nástroj I-COP (Cancer Care Information Center) byl použit k propojení různých datových zdrojů - Laboratorního informačního systému (OpenLIMS Stapro) se záznamy Národního onkologického registru (NOR). Výsledky: Analýzou databází, LIS a NOR (data ÚZIS do roku 2013), jsme nalezli nově prokázaný KRCA pro 97 vzorků FIT. Analýza 64 plně popsaných tumorů odhalila hodnoty Hb (μg/g, medián, percentil) 331 (84-430) pro stádium I, 192 (90-328) stádium II, 169 (97-310) stádium III a 144 (35-279) stádium IV. Hodnoty Hb pro jednotlivé lokalizace KRCA podle ICD - 10 jsou 162 (36-329) pro C180-1, 125 (62-284) pro C182-3, 264 ( ) pro C184-6 a 194 (69-371) pro C187-C200. Falešná negativita pro KRCA při cut-off 15 μg/g je 15,6 % odpovídající senzitivitě 84,4 %. Hodnoty Hb byly nezávislé na stadiu KRCA (p=0,25) a umístění nádoru (p=0,60). Závěr: Podrobná analýza dat 64 KRCA z integrovaných databází VFN a ÚZIS prokazuje, že ani stádium, ani umístění nádoru podstatně neovlivňuje hodnoty koncentrace Hb ve stolici metodu FIT - testem. Tyto skutečnosti by mohly pomoci optimalizovat cut-off hodnotu FIT testu pro populační screening KRCA v České republice. B I-3 Zpracování a interpretace dat získaných sekvenováním nové generace Analysis of next generation sequencing data Kmoch S. Ústav dědičných metabolických poruch; BIOCEV a Národní centrum lékařské genomiky, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova skmoch@lf1.cuni.cz Dostupnost analýzy exomu (všech protein-kódujících oblastí genomu), stále se zvyšující znalost genetické variability člověka a možnost efektivního sdílení genetických a klinických dat, významně zvýšily naši efektivitu v určování genetických příčin vzácných nemocí. V současnosti jsme schopni s použitím těchto standardních nástrojů objasnit genetickou příčinu v přibližně 35 % studovaných případů. Ve zbývajících 65 % případů využíváme původní exomová data a zaměřujeme se na lepší genetickou a funkční analýzu nalezených nesynonymních a synonymních variant, případně jejich individuálních kombinací. Uvažujeme možnosti somatického mozaicismu, genetické heterogeneity jednotlivých typů nemocí, existencí fenokopií, různé penetrance a expresivity mutací a oligogenních typů dědičnosti. V řadě případů přistupujeme k sekvenaci celého genomu a vhodné analýze nekódujících mutací. Zvláštní kapitolu pak představuje analýza repetitivních a homologních oblastí lidského genomu a interpretace jejich variability. Pro ustanovení genetické a molekulární kauzality většiny takto určených genetických změn musíme provést cílenou analýzu tělních tekutin a tkání pacientů, případně vhodných buněčných a zvířecích modelů připravených metodami buněčného reprogramování nebo cílených změn genomu. Tento krok ve většině případů vyžaduje ad hoc propojení unikátních expertiz pracovišť základního biologicky orientovaného výzkumu s pracovišti z prostředí cíleného lékařského výzkumu. Takto koncipovaný a prováděný výzkum není snadné časově, finančně ani personálně plánovat. To představuje velký problém ve vztahu k současným podmínkám většiny organizací zajišťujících financování a hodnocení vědy. B II-1 Metabolický syndrom a jeho postavení v prevenci kardiovaskulárních nemocí Metabolic syndrome and its role in the cardiovascular disease prevention Rosolová H. 2. interní klinika Fakultní nemocnice Plzeň rosolova@fnplzen.cz Kardiovaskulární onemocnění (KVO) na podkladě aterosklerózy představují stále nejčastější příčinu úmrtí ve vyspělém světě včetně ČR. Kromě standardních rizikových faktorů pro KVO (arteriální hypertenze, hypercholesterolémie, kouření, diabetes mellitus, obezita a stres) se na kardiovaskulárním riziku podílí také inzulínová rezistence a její následky v podobě metabolického syndromu (MS); MS je soubor rizikových faktorů, které se často vyskytují spolu. Podle poslední harmonizované definice zahrnuje MS alespoň tři faktory z následujících pěti: krevní tlak 130/85 mmhg a vyšší nebo léčba antihypertenzívy, obvod pasu 94 cm a vyšší u mužů a 80 cm a vyšší u žen, triglyceridy 1,7 mmol/l a vyšší nebo léčba hypolipidemiky, HDL-cholesterol pod 1,0 u mužů a pod 1,2 mmol/l u žen nebo léčba hypolipidemiky a glykémie 5,6 mmol/l a vyšší nebo léčba antidiabetiky. Přítomnost 132 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

53 MS je v asociaci s 5krát vyšším rizikem vzniku diabetu 2. typu a 3krát vyšším rizikem pro KVO. Vyhledávání pacientů s MS má význam především v primární prevenci KVO a DM2. Tento syndrom se stal představitelem reziduálního vaskulárního rizika, tj. rizika, které přetrvává u dobře léčených pacientů v primární nebo sekundární prevenci KVO podle současných doporučení. Jediná komplexní účinná léčba MS je zdravý životní styl (nekouření, pravidelný pohyb, strava bohatá na ovoce a zeleninu a chudá na živočišné tuky kromě rybích). Farmakologicky lze ovlivnit jednotlivé rizikové faktory MS, tj. hypertenzi, aterogenní dyslipidémii nebo hyperglykémii. Vhodným výběrem a kombinací antihypetenzív, hypolipidemik a antidiabetik lze významně snížit riziko vzniku KVO a DM2 neboli snížit kardiometabolické riziko. B II-2 Nová hypolipemika: mění se snění ve skutečnost? New hypolipemics: are dreams transformed to real life? Piťha J. Interní klinika 2. LF FN Motol, Praha, ČR japi@ikem.cz Hlavním a opakovaně usvědčeným hybatelem aterosklerotických změn jsou LDL částice, které odhalíme měřením LDL cholesterolu. Máme spolehlivá data, že razantní snížení LDL cholesterolu je klíčové pro osud rizikových osob z hlediska výskytu kardiovaskulárních příhod aterosklerotického původu. Prvním krokem jsou dietní opatření: nahrazení živočišných tuků a jednoduchých cukrů tuky rostlinnými. Hlavním pilířem terapie zůstávají statiny. I při zdánlivě úspěšné léčbě statiny (hodnocené jako pokles LDL cholesterolu) však 60 až 70 % pacientů následně prodělá závažnou kardiovaskulární příhodu. Jednou z ověřených možností, jak tento stav změnit, je snížit LDL cholesterol na hodnoty výrazně nižší než 1,3 mmol/l. Nejedná se již o převážně teoretickou úvahu, i když u velké části rizikových osob těchto hodnot nelze dosáhnout ani vysokými dávkami vysoce účinných statinů a jejich kombinací s ezetimibem; navíc někteří pacienti tuto léčbu netolerují. Novou skupinou léků, ovlivňujících razantně právě LDL cholesterol, jsou inhibitory proprotein konvertázy subtilisin kexin 9 (ipcsk9); dokáží jej snížit o %. Podávají se subkutánně 1-2 x měsíčně a tato léčba je dle dosavadních zkušeností dobře tolerována. Právě tyto léky jsou schopny snížit koncentrace LDL cholesterolu k původně nedosažitelným hodnotám. Byly již publikovány první rozsáhlé prospektivní studie, které potvrdily příznivý vliv těchto léků na kardiovaskulární příhody a nepotvrdily obavy z jejich vedlejších účinků. V některých případech je však nutné zvážit i náročnější, ale také prověřenou metodu LDL aferézu. U vysoce rizikových pacientů máme tedy v současnosti léčebné metody snižující LDL cholesterol k velice nízkým hodnotám a použitelné i v kombinaci. Jedná se o důsledná dietní opatření, vyšší dávky účinných statinů, jejich kombinaci s ezetimibem, lipoproteinovou aferézu a zcela nově ipcsk9. B II-3 Vysoce senzitivní stanovení troponinů v teorii a praxi High-sensitivity troponins: theory and practice Jabor A. Pracoviště laboratorních metod, IKEM Praha a 3. LF UK v Praze anja@ikem.cz Úvod: Změna paradigmatu používání kardiálních troponinů (ctn) je založena na a) orgánové specifičnosti, b) analytické senzitivitě nových generací metod, c) schopnosti kvantitativně vyjádřit nejméně 50 % hodnot pod 99. percentilem, d) maximálně 10 % CV na úrovni 99. percentilu. Evropská kardiologická společnost (ESC) přijala vysoce senzitivní metody (hs-ctn) do svých guidelines v roce 2011, americké kardiologické společnosti (ACCF/AHA) zatím pracují s konvenčními metodami stanovení ctn. Těžiště použití ctn je v diagnostice infarktu myokardu (MI), především NSTEMI, a mnoha kardiálních a nekardiálních příčin zvýšení ctn. Možnost použití ctn: Pro diagnostiku MI je k dispozici tříhodinový (ESC 2011) a jednohodinový algoritmus se specifickými cut-off hodnotami pro tři výrobce (ESC 2015). Oba algoritmy předpokládají pouze použití hsctn metod. Obecná taktika použití ctn je uvedena v domácích guidelines ČSKB/ČKS Guidelines ESC NSTEMI 2015 jsou postaveny na využití hs-ctn metod. Guidelines ACCF/AHA NSTEMI 2014 doporučují ctn jako hlavní biomarkery (doporučení úrovně I/ důkazy A); CK-MB a myoglobin nejsou pro diagnostiku doporučeny (III/A); doporučená delta je 3 (až 6 hodin). ESC i ACCF/AHA guidelines pro STEMI uvádějí ctn pouze jako doplňkové markery. V USA nejsou zatím dostupné hs-ctn metody, proto jsou přístupy k interpretaci odlišné od ESC guidelines. Praxe: Hledají se klinické situace se specifickými cutoff hodnotami (renální selhání, kardiorenální syndromy, pooperační stavy). Závěry: Vysoce senzitivní metody stanovení srdečních troponinů představují dokonalý diagnostický nástroj, dostatečně podložený důkazy se srozumitelnými pokyny pro jejich používání v široké oblasti klinických situací. B II-4 Natriuretické peptidy v diagnostice srdečního selhání Natriuretic peptides in diagnostics of heart failure Pudil R. 1.interní kardioangiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové pudilradek@yahoo.com Natriuretické peptidy (BNP a NT-proBNP) mají velmi významnou roli v patofyziologii srdečního selhání. Hlavním stimulem pro jejich tvorbu je objemové či tlakové přetížení myokardu, k jejich zvýšení dochází především Klinická biochemie a metabolismus 3/

54 u nemocných se srdečním selháním. Pro své významné účinky (natriuréza, diuréza, vazodilatace, snížení napětí myokardu) jsou nyní i místem terapeutického zásahu (ARNi, inhibitory neprilyzinu a sartany). Nová evropská i česká doporučení pro diagnostiku a terapii srdečního selhání reflektovala na nové poznatky v této oblasti. Zvýšená hladina natriuretických peptidů (BNP nad 35 ng/l a NT-proBNP nad 125 ng/l) spolu se symptomy selhání a průkazem strukturálního (zvětšení levé síně nebo hypertrofie stěny levé komory) nebo funkčního poškození myokardu (např. známky poruchy diastolické funkce myokardu) se staly nezbytnou podmínkou pro potvrzení diagnózy srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí (EF LK nad 50 %) a srdečního selhání s mírně sníženou ejekční frakcí (EF LK %). Natriuretické peptidy mají významné místo ve stratifikaci rizika nemocných jak se srdečním selháním, tak i ostatními onemocněními kardiovaskulárního systému (plicní embolizace, plicní hypertenze, srdeční vady, včasná diagnostika projevů kardiotoxicity a řady dalších). Nově je nutné věnovat pozornost i terapii, která může ovlivnit hladiny natriuretických peptidů (ARNi). Stanovení natriuretických peptidů lze také využít k monitoraci efektu terapie nemocných se srdečním selháním, především pak v některých specifických situacích, kde je nutné včas reagovat na první (často subklinické) známky zhoršení stavu. Natriuretické peptidy doposud zůstávají základním parametrem, který velmi senzitivně odráží funkční stav myokardu. Práce byla podpořena prostředky projektu PROGRES Q 40/03. B III-1 Co potřebuje onkolog od laboratoří - včasný záchyt a stanovení agresivity prostatického karcinomu pomocí PHI markeru u mužů ve věkovém rozpětí 50 let - 65 let What the oncologist needs from the clinical laboratories - early detection and determination of aggressiveness of prostatic carcinoma using a PHI marker in men aged 50 to 65 years Fínek J., Topolčan O., Hora M. Onkologická a radioterapeutická klinika LF a UK v Plzni; Oddělení radioimunoanalýzy FN v Plzni; Urologická klinika FN a LF UK v Plzni jindrich.finek@quick.cz Karcinom prostaty (KP) je onemocnění s celosvětově rostoucím počtem nově zachycených případů. Podle statistických údajů je nejčastějším nádorovým onemocněním mužů v rozvinutých zemích a po karcinomu plic druhou nejčastější příčinou úmrtí z onkologických důvodů. Tento všeobecný trend pochopitelně kopíruje i situace v ČR. Za posledních dvacet let se výskyt (incidence) KP v České republice téměř ztrojnásobil. Odhaduje se, že v roce 2016 bude v ČR zjištěno celkem 7784 nových případů KP. Za posledních třicet let se celkové pětileté přežití u KP zvýšilo z 68 % na současných téměř 100 %; to znamená, že naprostá většina pacientů po pěti letech od diagnózy svého onemocnění stále žije ( Většina karcinomů prostaty je diagnostikována biopticky na základě elevace hladiny prostatického antigenu PSA. Ukazuje se i účelné vyšetření části PSA tzv. pro- PSA. Tato část PSA je více produkována nádorovými buňkami, z hladin PSA, propsa a volné PSA je možné stanovit index zdraví prostaty PHI, kdy hodnota 30 až 40 může znamenat vysoké riziko přítomnosti ca prostaty. Stanovení PHI umožňuje: Časnou diagnostiku karcinomu prostaty Zlepšení diferenciální diagnostiky karcinom vs. hypertrofie prostaty Redukci biopsií a zobrazovacích technik Možnost stanovení prognózy a optimalizaci dalšího léčebného postupu Optimalizaci follow-up vycházející z PHI a jeho monitoraci. Pro klienta znamená stanovení PSA, fre PSA a pro PSA a následně PHI indexu: Časnou diagnostiku karcinomu prostaty Redukce biopsií a zobrazovacích technik Možnost stanovení prognózy a optimalizace dalšího léčebného postupu Optimalizace follow-up vycházející z PHI a jeho monitorace. B III-2 Biomarkery a nádorový proces v játrech Markers for the diagnosis and monitoring of tumor metastases in the liver Topolčan O., Kučera R., Fuchsová R., Šimánek V., Kinkorová J., Fiala O., Třeška V. Onkologická a radioterapeutická klinika LF a UK v Plzni; Oddělení imunochemické diagnostiky FN v Plzni; Chirurgická klinika FN a LF UK v P TOPOLCAN@fnplzen.cz Prezentace řeší využití biomarkerů u karcinomu jater a u metastatického procesu v játrech. U obou nádorových procesů v posledních deseti letech se výrazně zlepšila prognóza a prodloužilo přežívání. Pro úspěch především chirurgické léčby je důležitá především časná diagnostika onemocnění a odhad agresivity onemocnění. Přesto však oba tyto procesy musí mít zcela rozdílné přístupy. Zatímco pro karcinom jater je nutno najít způsob optimalizace rizikové skupiny v populaci, která bude podrobena skríningu, tak u metastatického procesu jde o optimalizaci follow up především kolorektálního karcinomu a karcinomu prsu tak, aby metastatický proces šel řešit chirurgickou resekcí metastáz a ne pouhou paliativní léčbou (radiofrekvenční ablace nebo onkologická cytostatická terapie). U hepatocelulárního karcinomu jsme prokázali, že pro diagnostiku je vhodná kombinace AFP a CA19-9 a v některých případech i cytokeratinů, přínos stanovení GEA je minimální. Z nových markerů se jeví perspektivní Pivka ev. prokolageny. U metastatického procesu v játrech dosud nejsou biomarkery v rutinní praxi používány. Jak ukazuje naše 134 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

55 systematické sledování jsou velkým přínosem jak pro diagnostiku tak pro prognózu. Největší senzitivitu mají cytokeratiny až 88 %, CEA má senzitivitu okolo 70 %, velmi nízkou senzitivitu má CA 19-9 a AFP je většinou nezvýšené a nemá jej cenu stanovovat. Pro nemocného znamená stanovení biomarkerů: Časnou diagnostiku nádorového procesu, Redukci aplikace zobrazovacích technik, Možnost stanovení prognózy a optimalizace dalšího léčebného postupu, Optimalizaci follow-up a komplexu sledovaných biomarkerů. B III-3 Predikce odpovědi na léčbu checkpoint inhibitory pomocí exomového sekvenování Prediction of therapeutic response to checkpoint inhibitors using of exome sequencing Müller P., Grell P., Vojtěšek B., Valík D. Regionální centrum aplikované molekulární onkologie, Masarykův onkologický ústav, Žlutý kopec 7, Brno muller@mou.cz Imunoterapie se v současné době jeví jako velice perspektivní protinádorová léčba. Mechanismus jejího účinku počítá s ovlivněním interakce mezi vlastními imunitními buňkami pacienta, buňkami nádoru a případně i intersticiálním prostředím. Novou skupinou preparátů jsou tzv. immune checkpoint inhibitory. Jedná se o monoklonální terapeutické protilátky, které vedou k inhibici buněčné signalizace, která přirozeně slouží k tlumení imunitní odpovědi. Inhibice receptorů CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) a PD-1 (programmed cell dech 1 receptor) na T-lymfocytech a PD-L1 (Programmed death-ligand 1) na nádorových buňkách vedou k aktivaci CD8 lymfocytů a následné destrukci nádorových buněk. Jako potenciální prediktory efektu léčby pomocí checkpoint inhibitorů se jeví imunohistochemické stanovení exprese PD-1 (u anti-pd-1 a anti-pd-1l inhibitorů). Dále se zjistilo, že přítomnost a infiltrace tumoru CD8 lymfocyty je spojena s lepší odpovědí na léčbu. Poslední práce však ukazují, že nejspolehlivějším ukazatelem léčebné odpovědi je výskyt tzv. neoantigenů vzniklých na základě somatických mutací v nádorovém genomu. Cílem našeho pilotního projektu bylo analyzovat celkový mutační profil u pacientů léčených checkpoint inhibitory a korelovat tyto výsledky s odpovědí na tuto léčbu. Pomocí exomového sekvenování byl stanoven celkový počet somatických mutací a pomocí bioinformatických přístupů byl zhodnocen jejich dopad na tvorbu neoantigenů. Výsledky této studie rovněž ukazují potenciální využití nově identifikovaných neoantigenů pro cílenou imunologickou léčbu. Práce byla podpořena projektem MŠMT NPU I LO1413. B III-4 Síť biobank BBMRI-CZ jako nástroj k posílení translačního výzkumu v onkologii Biobank network BBMRI-CZ as a critical tool to enhance translational cancer research Valik D. on behalf of BBMRI-CZ Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno valik@mou.cz The Czech national research biobanking infrastructure, BBMRI-CZ, was established at Masaryk Memorial Cancer Institute (MMCI) and participating institutions through funding by the Ministry of Education to set up a network of biobanks for cancer research in the Czech Republic. Biobanks collect and store biological material from cancer patients for the long term that would be otherwise lost for future biomedical research. Currently, the BBMRI-CZ network, besides Biobank of MMCI, includes Biobank of 1 st Faculty of Medicine Charles University, Biobank of Faculty of Medicine in Hradec Králové Charles University, Biobank of Faculty of Medicine in Pilsen Charles University and Biobank of Faculty of Medicine Palacký University in Olomouc. The constructed system of biobanks at BBMRI-CZ consists of two types of storage for patient samples longterm storage (LTS) repository, and short-term storage (STS) repository. The LTS repository collects various types of tissues (tumor, metastases, non-tumor) classified by diagnosis, serum at surgery, genomic DNA and RNA. This part of the biobank is filled with low frequency, typically at the moment of the patient s primary surgery. STS repository contains serum only and is iteratively updated at each patient visit to the hospital when the blood specimen is taken for the determination of tumor markers. The STS repository presently stores leftovers of tumor marker patient material for a period of up to one year, however, the aim is to expand this period for up to 5 years. The unique design of storing not only the tissue material but also longitudinal strings of serum enables access to the patient-derived material during the course of the complex patient treatment, thus reflecting pathophysiological and treatment-induced changes in the course of the disease. Grant support LM B IV-1 Sepse - od patofyzilogie ke klinice Sepsis - from pathophysiology to clinical presentation Holub M. Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha michal.holub@lf1.cuni.cz V únoru 2016 byla publikována nová definice sepse a septického šoku. Jde o zásadní změnu, kdy došlo k nahrazení definice platné od roku 1992 a mírně revidované v roce Hlavním důvodem ke změně byla snaha odlišit sepsi od nekomplikované infekce a sou- Klinická biochemie a metabolismus 3/

56 časně reflektovat recentní poznatky v její patofyziologii. V nové definici je položen důraz na známky orgánové dysfunkce nebo selhání, které je kvantifikováno pomocí skórovacího systému SOFA (Sequential Organ Failure Organ Assessment). V současné době je tak zdůrazněna v patofyziologii sepse nehomeostatická hostitelská odpověď na infekci, jejíž letalita převyšuje letalitu způsobenou přímo infekcí. Pro klinickou praxi je důležité, že sepsí indukovaná orgánová dysfunkce může být okultní a naopak nově zjištěná orgánová dysfunkce může být příznakem okultní infekce. Pro klinickou praxi jsou vybrána nová kritéria, která zahrnují akutní vzestup SOFA skóre o dva body v případě sepse a nutnost podávání vazopresorů pro udržení středního arteriálního tlaku nad 65 mmhg a přetrvávající zvýšení laktátu nad 2 mmol/l i přes adekvátní tekutinovou resuscitaci u septického šoku. Je zřejmé, že tato kritéria jsou vytvořena pro intenzivní péči. Pro nemocné na standardním oddělení je pak doporučen skórovací systém pro včasné vyhledávání rizikových pacientů se sepsí, kteří s vysokou pravděpodobností budou vyžadovat intenzivní péči. Systém je zjednodušením systému SOFA (nazývá se quick SOFA) a zahrnuje poruchu vědomí, tachypnoe nad 22 dechů za minutu a pokles systolického krevního tlaku pod 100 mmhg. Jako rizikový se hodnotí pacient, u kterého jsou přítomny alespoň dva ze tří uvedených parametrů. Závěrem je vhodné zdůraznit, že se problematika sepse více posouvá do intenzivní péče a pro lékaře v přednemocniční péči, na centrálních příjmech nebo na standardních odděleních nemocnic je prioritou její rychlé rozpoznání. Podpořeno projektem MO1012. B IV-2 Biomarkery sepsy a systémového zápalu Název v AJ - neuveden Záhorec R., Cintula D., Zuzulová M., Mišianik J. II. KAIM LFUK a Onkologického ústavu svätej Alžbety v Bratislave, Oddelenie klinickej imunológie Úvod: Sepsa je klinický syndróm systémovej zápalovej odpovede na infekciu, s vysokou variabilitou klinických príznakov. Vysoká variabilita klinických príznakov je spôsobená a závislá od množstva viacerých faktorov, ako sú: mikrobiologické agens vyvolávajúce infekciu, jeho kvantita a kvalita napr. virulencia, genotyp a fenotyp mikrobiologického kmeňa, funkčný stav imunitného systému hostiteľa, imunogenetika, fyziologické a funkčné orgánové rezervy, biologický vek, genotyp a fenotyp hostiteľa. Sepsa je syndróm systémovej infekcie, ktorý spôsobujú mikrobiologicky rôznorodé etiologické entity baktérie, vírusy, rickettsie, huby, plesne. Každý infekčný agens má svoje patologické (virulencia, inkubačná doba, kolonizácia) a klinické špecifiká prejavu infekcie. Podľa novšieho delenia rozoznávame dva klinické stupne syndrómu sepsy: 1. Sepsa a Ťažká sepsa (spolu). 2. Septický šok. (Singer M a spol. 2016). Sepsa je dynamický syndróm, v ktorom možno rozlíšiť 3-4 časové fázy priebehu sepsy: hyperakútna fáza (od vzniku prvých príznakov sepsy do hodín), akútna fáza (prvé 2-3 dni), subakútna fáza (4-7 dní trvania sepsy), a chronická fáza (po 7-10 dňoch od vzniku sepsy) označovaná aj ako PICS (persistent inflammatory catabolic syndrome, Gentille 2012). Každá fáza sepsy má svoje typické humorálne, imunologické, neuroendokrinné, metabolické, hemokoagulačné, hemodynamické, a orgánové koreláty (Taylor 2000). Na diagnostiku, objektivizáciu, stratifikáciu a klinickú závažnosť syndrómu sepsy okrem manifestných klinických príznakov (febrility, triaška, hypotenzia stk <13 kpa, tachykardia, tachypnoe, hyperventilácia, zmeny vedomia, oligúria, zmeny v počtoch bielych krviniek) treba rutinne využívať: 1. Skóre na validáciu celkovej klinickej závažnosti podľa stupňa zlyhávania vitálnych funkcií počas rozvoja sepsy (APACHE II, SAPS II, TISS). 2. Biomarkery sepsy a panel 5-10 biomarkerov na dennej báze. 3. Kvantifikovať orgánovú dysfunkciu vyvolanú sepsou pomocou SOFA skóre. Panel biomarkerov, ktoré vyjadrovali klinickú závažnosť sepsy zaviedli už v roku 1983 Elebute a Stoner pod označením Sepsis score. Biomarkery systémového zápalu a sepsy, ktoré odrážajú intenzitu systémovej imunitne zápalovej odpovede tvorí 10 desať skupín: - humorálne zápalové cytokíny (IL-1, IL-5, IL-6. IL- 10), molekulové markery (adenozín, NO, ) - imunologické markery (strem-1, fragmenty komplementu C3a, C5a, scd14 Presepsin, znaky na neutrofiloch, makrofágoch a lymfocytoch: ncd64, scd163, CD39+, CD73+) - proteíny akútnej fázy pozitívne (C-reaktívny proteín, prokalcitonín, sérový amyloid A, fibrinogén), tzv. pozitívne reaktanty akútnej fázy (Maruna 2004). - negatívne proteíny akútnej fázy (albumín, pre-albumín, cholesterol a HDL-cholesterol) - endotelové adhézne a iné molekuly (neutrofil. elastáza, matrix metaloproteináza MMP-9) - rastové faktory (GM-CSF, G-CSF), anémia a voľný hemoglobín ( cell free hemoglobin ) - hemokoagulačné parametre (D-dimer, Protein C, AT III, počet trombocytov, supar) - populácie bielych krviniek z periférnej krvi (počty monocytov, neutrofilov a lymfocytov) - metabolické markery (hladina glykémie, sérového laktátu, base deficit BD) - neurohumorálne a endokrinné markery (ANP, BNP, prolaktín, ADH- vazopresín, adrenomedulín). Z uvedených desiatich skupín biomarkerov systémového zápalu je možné vytvoriť základný a rozšírený panel. Základný panel markerov sepsy obsahuje: počet leukocytov, absolútne počty neutrofilov a lymfocytov, NLR pomer počtu neutrofilov ku lymfocytom, počet trombocytov. Reaktanty akútnej fázy: prokalcitonín a C-reaktívny proteín, fibrinogén, albumín/prealbumín, zo znakov ncd64 a prípadne Presepsin - scd14. (10 parametrov). 136 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

57 Stratégia a taktika hodnotenia biomarkerov systémového zápalu a sepsy: Stanovovanie a sledovanie parametrov systémového zápalu má svoje špecifiká vyplývajúce z rýchlosti priebehu a dynamiky syndrómu sepsy (I. včasná fáza cytokínovej búrky, II. Akútna fáza, III. intermediárna fáza, IV. fáza chronickej perzistujúcej sepsy napr. PICS syndróm), Dôležité je poznať kinetiku a biologický polčas markera, jeho funkciu, biologické vlastnosti, ale tiež jeho výpovednú hodnotu, validitu, senzitivitu a špecificitu pre cut-off hodnoty typické pre sepsu a SIRS. Markery systémového zápalu a sepsy je potrebné vyšetrovať sériovo v pravidelných časových intervaloch podľa biologického polčasu parametra a závislosti od štádia a dynamiky sepsy. Intenzitu systémového zápalu odhadujeme podľa maximálnych alebo minimálnych hodnôt koncentrácie sledovanej látky v krvnej plazme alebo sére, pričom využívame bayesianskú metódu evaluácie. Z proteínov akútnej fázy prokalcitonín stúpa 100 až 1000násobne v priebehu prvých hodín sepsy, C-reaktívny proteín stúpa 20 až 100násobne s pomalším nástupom a vrcholom po hodinách. Dôležité sú nielen maximálne koncentrácie, ale aká je ich následná dynamika/kinetika v plazme, aké sú ich kumulatívne hodnoty za prvých 3-5 dní. Rýchlosť poklesu markera sepsy v plazme znamená správnu terapiu, dobrú odpoveď pacienta na liečbu a dobrú prognózu pacienta. Naopak vzostup, a stagnácia vysokých koncentrácií zápalového markera napr. prokalcitonínu znamená nedostatočnú odpoveď a zlú prognózu (Janssen a kol. 2006). Pravidelné odbery a sledovanie koncentrácie prokalcitonínu v 8hodninových intervaloch vo včasnej akútnej fáze sepsy už po hodinách ukazuje na správnosť empiricky nasadenej antimikrobiálnej a podpornej liečby u septických pacientov (Trásy a kol. 2016). Podľa štádia a fázy sepsy treba voliť náležitý panel biomarkerov sepsy a hodnotiť ho vždy vo vzťahu ku aktuálnemu klinickému stavu. Nerovnováhu vo funkčných vzťahoch počas sepsy vhodne vyjadrujú vzájomné pomery markerov, napr. pomer CRP/pre-albumínu (Pinilla 1998), PINI pomer, pomer PCT/albumínu, NLR pomer počtu neutrofilov ku lymfocytom z diferencovaného krvného obrazu (Záhorec 2001) Záver: Vyšetrovanie a sledovanie biomarkerov sepsy vyžaduje klinickú skúsenosť, pochopenie významu a úlohy markera v patofyziológií sepsy, vždy v kontexte s klinickou závažnosťou syndrómu sepsy. Význam sledovania biomarkerov sepsy plní viacero funkcií: 1. Umožňuje rýchlu a včasnú diagnostiku sepsy spolu s klinickými znakmi a mikrobiologickým vyšetrením. 2. Monitorovať intenzitu zápalu, resp. systémovej zápalovej odpovede. 3. Umožňuje sledovať dynamický priebeh ochorenia syndrómu sepsy. 4. Monitorovať odpoveď na liečbu. 5. Stratifikovať pacientov p. klinickej závažnosti. 6. Stanoviť prognózu pacienta. 7. Hlbšie chápať zložitosť imunopatológie sepsy, a komplexné vzťahy porúch rôznych systémov. Použitá literatúra a články na vyžiadanie u autora. B IV-3 Společná péče o spondylodiscitidy v Nemocnici České Budějovice Vertebral osteomyelitis - interdisciplinar care at Hospital Ceske Budejovice Chmelík V., Chrdle A., Filipová P., Teplý O., Chlouba V., Kubále J., Štěrba Nemocnice České Budějovice chmelik@nemcb.cz Pacienti se spondyldiscitidou jsou z oblasti jižních Čech koncentrováni na Infekčním oddělení v Českých Budějovicích, kde probíhá společná péče s neurochirurgií ve spolupráci s dalšími obory. Představujeme algoritmus Etapová péče o spondylodiscitidy, který znázorňuje ve čtyřech etapách odlišné otázky a odlišné úkoly, před které nás staví složitý vývoj nemoci. Představujeme skupinu 99 pacientů (65 mužů, 34 žen) ve věku let (medián 67) léčených během tří let ( ). U nemocných mladších 60 let byly zpravidla komplikací závažné nemoci spojené s imunosupresí (nádorové onemocnění, revmatoidní artritida a podobně), zatímco starší nemocní jsou zpravidla polymorbidní (3-5 nemocí má 44 % z nich a 6-11 nemocí 29 %) a často v proteinové malnutrici. Jednotlivé etáže páteře byly postiženy takto: C: 9 %, Th:37 %, LS: 63%, u 9 % více úseků páteře současně. Etáž postižení přináší odlišné riziko postižení nervových struktur a šíření zánětu do okolních tkání. Zásadní je objasnění etiologie a cílené podání antibiotik. Řádný odběr a zpracování biologického materiálu vede k vysoké objasněnosti původce 87%: Stafylokoky 56 %, Streptokoky 23%, multirezistentní G-bakterie 8 %, mykobakterie 2 %. Neurodeficit vyžaduje urychlené řešení operativní: 51 % dekompresní, stabilizační 27 %, korporektomie a náhrada titanovou klíckou 7 %, zvláštním problémem je absces m. psoas. Léčba je dlouhodobá, antibiotika podáváme 6 týdnů až 3 měsíce. Během roku zemřelo 17 % pacientů. Dobrých výsledků dosahujeme jen díky dlouhodobé kontinuální spolupráci odborníků z různých medicínských oborů klinických, laboratorních i zobrazovacích metod. B IV-4 Bakteriémie způsobené S. aureus - léčebné a preventivní intervence Staphylococcus aureus bacteraemia - management and prevention Chrdle A., Filipová P., Horníková M., Šípová I., Chmelík V. Nemocnice České Budějovice, a.s. chrdle@ .cz Úvod: Bakteriémie způsobená S. aureus, včetně MRSA, významně prodlužuje dobu hospitalizace a zvyšuje mortalitu. Pracoviště s vypracovanou metodikou Klinická biochemie a metabolismus 3/

58 surveillance a intervence mohou využívat poznatků medicíny založené na důkazech napříč celou nemocnicí a systémově zlepšovat způsob léčby nemocných i preventivní opatření. Metody: Od roku 2013 probíhá v Nemocnici České Budějovice, a.s., průběžné sledování bakteriémií způsobených S. aureus. Členy týmu jsou infektolog, mikrobiolog a nemocniční epidemiolog. Systém klinického auditu a re-auditu umožnil identifikovat oblasti, kde jednotlivé intervence sníží mortalitu a morbiditu stafylokokových bakteriémií. Výsledky: Identifikovaná opatření vycházející z výsledků klinických auditů jsou: 1. nemocniční doporučený postup péče o pacienty se stafylokokovou bakteriémií 2. povinné infektologické/antibiotické konsilium u lůžka nemocného, 3. aktualizovaný způsob alikvotace a zpracování neopakovatelného biologického materiálu 4. jednotný algoritmus léčby vankomycinem 5. nový algoritmus péče o periferní kanyly 6. indikační schéma přidání rifampicinu do dvojkombinace k protistafylokokovému antibiotiku 7. automatické upozornění na doporučený postup v laboratorním i nemocničním informačním systému při hlášení výsledků pozitivní hemokultury 8. indikační schéma pro jícnové versus transthorakální echokardiografické vyšetření. Závěr: Jednotný postup při poskytování zdravotní péče nemocným s bakteriémií způsobenou S. aureus se zapojením multidisciplinárního týmu v rámci celé nemocnice vede k větší penetraci účinných postupů založených na důkazech. B V-1 Analytická toxikologie a TDM v klinické praxi ČR na sklonku druhé dekády 21. století -Úvodní slovo Introduction - Analytical toxicology and TDM in clinical practice of the Czech Republic at the end of the second decade of the 21 st century Voříšek V. ÚKBD FN Hradec Králové vorisek@lfhk.cuni.cz Abstrakt nedodán. B V-2 Implementace skotského modelu vankomycinu - dávkování a terapeutické monitorování lékových hladin Implementation of the Scottish model of vancomycine dosing and therapeutic drug monitoring Zahálková K., Chrdle A., Dvořáčková O., Horníková M., Kašparová M., Chmelík V. Nemocnice České Budějovice a.s., Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita zahalkova.kristyna@seznam.cz Úvod: V Nemocnici České Budějovice a. s. byl v roce 2015 zaveden modifikovaný Skotský model dávkování a monitorování hladin vankomycinu. Metody: Retrospektivní kohortová studie všech dospělých pacientů léčených vankomycinem v roce 2014 (před guidelinem) a v roce 2016 (po zavedení guidelinu) porovnává úspěšnost dosažení a udržení terapeutických hladin a bezpečnost léčby z hlediska nefrotoxicity (modifikovaná kritéria RIFLE/AKIN/KTIGO2). Výsledky: V roce 2014 bylo u 164 pacientů vyšetřeno 551 hladin vankomycinu před podáním a 315 hladin po podání. V roce 2016 bylo u 229 pacientů vyšetřeno 1272 hladin vankomycinu před podáním a 113 hladin po podání. Ve skupině 2016b bylo 161 pacientů, u nichž nebyly žádné hladiny po podání (postup dle guidelinu). 2014: 63 % vyšetřených prvních hladin vankomycinu terapeutických. 27 % hladin subterapeutických a 10 % supraterapeutických 2016: 79 % vyšetřovaných prvních hladin terapeutických, 13 % subterapeutických, 8 % supraterapeutických V roce 2014 nemělo 30 % pacientů žádnou následnou hodnotu v doporučených mezích, u 50 % pacientů byla v doporučeném rozmezí pouze polovina dalších měřených hodnot. V roce 2016 pouze 10 % pacientů nedosáhlo v žádné z dalších měřených hodnot terapeutické hladiny, 50 % pacientů mělo v doporučeném rozmezí až 75 % dalších hladin v mezích. Při hodnocení nefrotoxicity vankomycinu nedošlo k významnému zvýšení incidence akutního poškození ledvin (18% pacientů v roce 2014, 16,2 % v roce 2016). Závěr: Pacienti s dávkováním dle skotského modelu v roce 2016 významně častěji dosahovali doporučených terapeutických hladin již v 1. dávce. V následných měřených hodnotách byla hladina vankomycinu významně častěji v doporučených mezích. I při relativně vyšších údolních hladinách nedošlo v roce 2016 ke statisticky významnému zvýšení incidence akutního ledvinného selhání. 138 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

59 B V-3 Využití High-Res MS (orbitrap) s programem ToxFinder v klinické praxi pro screening neznámých nox Using High-Res MS (orbitrap) with ToxFinder in clinical practice for screening of unknown nox Bačina A., Bartoš P., Skalický J., Verner P., Voříšek V., Živný P. Oddělení klinické biochemie a diagnostiky, Pardubická nemocnice; Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní nemocnice Hradec Králové; Thermo Fisher Scientific (Praha) s.r.o. ales.bacina@nemocnice-pardubice.cz V klinické toxikologii je jednou z priorit rychlá konfirmace neznámé noxy v biologickém materiálu. Nejčastěji se jedná o léčiva okruhů benzodiazepinů, antipsychotik, opiátů, popřípadě jde o zneužívané látky skupiny amfetaminů. Jednou z novějších možností dobře aplikovatelnou v analytické toxikologii je využití vysokoúčinné kapalinové chromatografie s vysokorozlišující hmotnostní detekcí, na principu technologie Orbitrap. Rychlou metodou pro přípravu vzorku pro kapalinovou chromatografii je precipitace makromolekul matrice, kdy takto připravený vzorek je diskutovanou metodou dobře zvladatelný. V dalším kroku se využívá kapalinová chromatografie s hmotnostní detekcí. K analýze výstupních dat vysokorozlišujícího hmotnostního spektrometru a konfirmaci neznámých nox slouží analytické programy pracující na základě vhodně zvolených kritérii (přesná m/z, retenční čas, fragmenty látky, isotopové obálky, databází), takovým programem je například Toxfinder. Toxfinder má v databázi přes 1400 látek (léčiv, metabolitů). S použitím těchto moderních metod konfirmace látek, jsme schopni identifikovat neznámou noxu v čase do 30 minut. B V-4 TDM vybraných antipsychotik TDM of selected antipsychotics Mžik M., Šesták V., Bayer D., Voříšek V. Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní nemocnice Hradec Králové; Psychiatrická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové martin.mzik@fnhk.cz Antipsychotika (neuroleptika) jsou látky, které se používají pro akutní i chronickou léčbu psychóz jako jsou psychoafektivní poruchy nebo schizofrenie. Typická i atypická antipsychotika vykazují při překročení horních limitů bezpečných terapeutických rozmezí celou řadu toxických manifestací, z nichž nejzávažnější jsou ty, které se projevují na úrovni CNS a kardiovaskulárního systému. Vyspělá toxikologická laboratoř centrální úrovně vybavená patřičnou technikou vystupuje v této problematice jako jeden z klíčových nástrojů moderní klinické psychiatrie. Hlavním prostředkem pro individualizaci terapie léčivy, u kterých byl prokázán vztah mezi plazmatickými koncentracemi a klinickým účinkem, je terapeutické monitorování hladin léčiv (TDM). Mimo potřeby TDM je přesné stanovení hladin antipsychotik nezbytné i v případech akutních intoxikací nebo nařízených forenzních pitev. Pro tyto účely byla vypracována a zvalidována moderní, rychlá a robustní UHPLC-HRMS metoda s jednoduchou úpravou vzorku, která umožňuje stanovit 7 antipsychotik a 3 jejich metabolity během jedné pětiminutové analýzy. Především rychlé, dostatečně citlivé a spolehlivé kvantitativní analytické metody jsou základem moderní bioanalýzy. Využití potenciálu hmotnostních spektrometrů, především těch s vysokou rozlišovací schopností, nám umožňuje reflektovat potřeby klinických pracovníků, a tím společně zlepšit a zefektivnit péči o pacienty. B V-5 Atorvastatin jako součást fatální mnohočetné lékové intoxikace - kazuistika Multi-drug intoxication fatality involving atorvastatin - a case report Cibiček N., Cibičková Ľ., Čáran T., Dobiáš M., Ondra P., Voříšek V. Ústav lékařské chemie a biochemie, LF UP v Olomouci; III. Interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN Olomouc; Oddělení anesteziologie a resuscitace, Nemocnice Hranice, a.s.; Ústav soudního lékařství a medicínského práva, LF UP v Olomouci a FN Olomouc; Ústav klinické biochemie a diagnostiky FN v Hradci Králové cibicek@seznam.cz Intoxikace směsí antihypertensiv představuje pro pacienty vysoké mortalitní riziko. Společně s antihypertensivy jsou často předepisována i hypolipidemika (zejm. statiny). Mezi nežádoucí účinky statinů patří rabdomyolýza. Popisujeme případ fatální mnohočetné lékové intoxikace u 65leté alkoholičky. Žena byla přijata do periferní nemocnice v bezvědomí. Prázdné blistry nalezené v domácím prostředí naznačovaly přijetí až 250 tablet urapidilu, 42 tablet verapamilu/trandolaprilu, 50 tablet moxonidinu, 80 tablet atorvastatinu a 80 tablet diacereinu. Běžná léčebná opatření (výplach žaludku, umělá plicní ventilace, masivní vasopresorická podpora a volumová expanze s forsírovanou diurézou a alkalizací) nevedla k dostatečné eliminaci léčiv a hemodynamické stabilitě. Pacientka zemřela čtvrtý den hospitalizace. Laboratorně jsme nalezli dramatické elevace sérového myoglobinu (34880 μg/l) a kreatinkinázy (281 μkat/l), které byly provázeny zvýšenými hodnotami srdečního troponinu I a kreatininu. Plynovou chromatografií (GC) byla potvrzena konzumace etanolu (1,17 g/kg v krvi a 2,81 g/kg v moči). V žaludečním obsahu a v moči se pomocí chromatografie na tenké vrstvě (TLC) a GC podařilo detektovat verapamil, moxonidin a fragment urapidilu (metoda pro detekci diacereinu nebyla dostupná). Stanovení atorvastatinu a trandolaprilu bylo provedeno kapalinovou chromatografií s hmotnostněspektrometrickou detekcí (LC-MSn) s následujícími Klinická biochemie a metabolismus 3/

60 výsledky: 277,7 μg/l, resp. 57,5 μg/l v séru a 8,15 μg/l, resp. 602,3 μg/l v moči. Histologie prokázala precipitáty myoglobinu s akutní nekrózou proximálních renálních tubulů v souvislosti s rabdomyolýzou kosterní svaloviny a dystrofii myokardu. Jako bezprostřední příčina smrti byl uveden kardiogenně-distribuční šok spojený s akutním selháním ledvin při sebevražedné otravě kombinací vasoaktivních látek a atorvastatinu. B VI-1 Význam hmotnostní spektrometrie v hledání nových biomarkerů onemocnění Importance of mass spectrometry for discovery new biomarkers of disorders Friedecký D., Karlíková R., Mičová K., Gardlo A., Janečková H., Vrobel I., Mádrová L., Václavík J., Najdekr L., Jáčová J., Faber E., Hron K., Adam T. Lékařská a Přírodovědecká Fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci david.friedecky@gmail.com Již několik dekád hraje hmotnostní spektrometrie zásadní roli v klinické diagnostice. Úspěšně se tato technika aplikuje na oblast terapeutického monitorování léčby, stanovení vybraných biomarkerů, toxikologický screening anebo diagnostiku dědičných metabolických poruch. Metabolomika je logickým vývojovým krokem vpřed v komplexní analýze biologického materiálu. Zahrnuje široké spektrum metabolitů dle specifik zvolených separačních technik (LC, GC). Jsou aplikovány dva rozdílné přístupy první, cílená metabolomika, je založena na relativní kvantifikaci vybraných metabolitů (řádově stovky) za pomocí hmotnostních analyzátorů s jednotkovým rozlišením (kvadrupól, iontová past, trojitý kvadrupól). Druhý přístup, necílená metabolomika, využívá vysoce rozlišující hmotnostní spektrometry (TOF, Orbitrap) pro komplexní screening tisíců komponent představující potenciální metabolity. Metabolomický workflow se skládá ze specifické přípravy vzorku, měření, zpracování a statistického vyhodnocení dat. Každý krok obsahuje kritická místa, která často bývají zdrojem chyb a negativně ovlivňují výsledky či interpretace metabolomických dat. V příspěvku budou prezentovány klinické aplikace cílené a necílené metabolomiky zaměřené na pochopení patobiochemických procesů (např. u onkologických onemocnění, neurodegenerativních poruch) a hledání nových biomarkerů dědičných metabolických poruch. Grantová podpora: NPU I (LO1304), GAČR I 1910-N26 BVI-2 Rutinní využití hmotnostní spektrometrie Mass spectrometry in routine laboratory practice Rajska M., Prochazkova P. SPADIA Lab, a.s. magdalena.rajska@spadia.cz Cílem této přehledové přednášky je předvedení, jakým způsobem může zavedení této technologie do rutinního provozu klinické laboratoře prospět optimalizaci pracovních postupů. Hmotnostní spektrometrie patří k nejdokonalejším a nejmodernějším analytickým metodám vůbec. Je to metoda všestranná a vysoce senzitivní využívaná v mnoha analytických odvětvích. Různé typy MS s vysokou specificitou, ve spojení s kapalinovou chromatografií (LC-MS), plynovou chromatografií (GC-MS) a s laserovou desorpcí a ionizací za účasti matrice s průletovým analyzátorem (MALDI-TOF MS), jsou stále více ceněny a využívány jako nástroje v klinických laboratořích. I přes mnohá omezení spojená s relativně náročnou přípravou vzorků, automatizací, napojením na LIS (laboratorní informační systém) a nedostatečnou standardizaci, pozice hmotnostní spektrometrie v laboratorní diagnostice roste. Aktuálně nachází využití zejména v oblastech jako TDM (terapeutické monitorování léčiv), toxikologie, novorozenecký screening, v mikrobiologii k identifikaci mikroorganismů. Zavedení hmotnostní spektrometrie do rutinního provozu klinické laboratoře může prospět optimalizaci pracovních postupů, a to zejména díky možnosti zavádění univerzálních home-made metod v multianalytové konfiguraci, dále může vést ke snížení nákladů laboratoře spojených např. s pořizováním drahých ELISA (Enzyme-linked immuno sorbent assay) kitů a v neposlední řadě může vést ke zvýšení kvality péče o pacienta. Všechny tyto aspekty budou v přednášce předvedeny na praktických příkladech z naší laboratorní praxe. BVI-3 Novorozenecký screening v letech Newborn screening in Chrastina P., Friedecký D., Votava F., Hlídková E., Pešková K., Pazdírková R., Procházková D., Ješina P., Adam T., Kožich V. Ústav dědičných metabolických poruch, VFN a 1. LF UK v Praze; Laboratoř dědičných metabolických poruch, Fakultní nemocnice Olomouc; Klinika dětí a dorostu, FN Královské Vinohrady a 3. LF UK v Praze; Pediatrická klinika LF MU a FN Brno viktor.kozich@vfn.cz Úvod: Dědičné poruchy metabolismu (DMP) představují skupinu přibližně 800 vzácných onemocnění. Některé DMP jsou terapeuticky dobře ovlivnitelné, pokud je léčba zahájena včas ještě v presymptomatické fázi nemoci. Novorozenecký screening (NS) je cílený na vyhledávání novorozenců se zvýšeným rizi- 140 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

61 kem některých léčitelných nemocí. Programy NS se liší v jednotlivých zemích a dynamicky se mění s rozvojem technologií, dostupností vhodných biomarkerů nemocí a léčitelnosti vyhledávaných chorob. V ČR se do roku 2009 vyhledávala pouze fenylketonurie, v roce 2009 přibyly další tři aminoacidopatie a šest poruch v beta-oxidaci mastných kyselin, v roce 2016 se NS program rozšířil o další čtyři aminoacidopatie a o deficit biotinidasy. Tandemová hmotnostní spektrometrie: V programech pro NS hraje od 90.let minulého století stále významnější úlohu tandemová hmotnostní spektrometrie (MS/ MS), její hlavní předností je sensitivita a obvykle také analytická specificita analýz. V ČR hrála MS/MS důležitou roli při optimalizaci programu v pilotních projektech, od je MS/MS používaná v novorozeneckém screeningu v ČR rutinně. Výsledky screeningu: V období od 1. října 2009 do 31. prosince 2016 jsme vyšetřili screeningem na DMP celkem 774 tisíc novorozenců a zachytili jsme 204 novorozence s některou z 10 DMP. Celková frekvence pacientů s DMP zachycených pomocí NS byla za uvedené období 1: 3.800, dvě nejčastější nemoci byly fenylketonurie (1:5.400) a deficit medium acyl-coa dehydrogenasy (MCAD, 1:21.500). Závěr: Screening dědičných metabolických poruch pomocí MS/MS je významným nástrojem pro efektivní a včasný záchyt vybrané skupiny léčitelných DMP a umožňuje zvýšit kvalitu života pacientů s jednou skupinou vzácných onemocnění. Podpořeno MZ ČR RVO VFN64165 a projektem OPPK CZ.2.16/3.1.00/24012 BVI-4 Využití hmotnostní spektrometrie při analýze vitaminu D Analysis of vitamin D metabolic markers by mass spectrometry Maláková J., Friedecký B., Vávrová J., Jokešová I. Ústav klinické biochemie a diagnostiky Fakultní nemocnice Hradec Králové malakovaj@lfhk.cuni.cz Přítomnost velkého množství chemických struktur přináší problémy při kvantitativní analýze vitaminu D. Imunoanalytické a separační metody užívané pro stanovení 25-hydroxyvitaminu D3 (25-OH-D3) a 25-hydroxyvitaminu D2 (25-OH-D2) neposkytují srovnatelné výsledky měření. Metody kapalinové chromatografie s hmotnostní detekcí v tandemovém uspořádání s izotopovou dilucí (ID-LC-MS/MS) jsou mezinárodně používány jako referenční. Snaha o standardizaci laboratorních měření v rámci Vitamin D standardizačního programu vede k tomu, že se harmonizují výsledky měření a odstraňuje se závislost na analytické metodě. Nedílnou součástí tohoto programu je metrologická návaznost na referenci SRM 972a, u něhož certifikované hodnoty byly odvozeny právě s využitím ID-LC-MS/MS metod. Ve sdělení uvádíme metodu LC-MS/MS pro kvantitativní analýzu vitaminu 25-OH- D2 a 25-OH-D3 včetně jejich epiderivátů. Pro ověření jsme zařadili vzorky SRM 972a, vzorky z cyklů DEQAS a kontrolní vzorky z kitu MassCheck (Chromsystems). Metodu LC-MS/MS využíváme při analýze vitaminu D u novorozenců a dále v případech, kdy jsou problémy při imunoanalýze z klinického pohledu zjevné. Metody ID-LC-MS/MS pro měření derivátů vitaminu D nejsou bezproblémové a také vyžadují standardizaci. Mají odlišnou přípravou vzorků, kalibrační materiály, různé ionizační techniky a instrumentaci. Matricové efekty jsou kompenzovány použitím deuterovaných standardů a eliminací balastních složek při extrakci a separací na koloně.v případě výskytu izobarických interferencí se uplatňuje detekce hmotnostními spektrometry s vysokým rozlišením (HRMS). Metody LC- MS/MS pro analýzu derivátů vitaminu D i dalších analytů by měly být zahrnuty do spektra metod regionálních laboratoří jako velmi perspektivní. BVI-5 Stanovení steroidních a thyroidních hormonů pomocí kapalinové chromatografie s tandemovou hmotnostní detekcí u endokrinních onemocnění Liquid chromatography tandem mass spectrometry for analysis of steroid and thyroid hormones in endocrine diseases Hrochová Z., Springer D. Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky Všeobecné fakultní nemocnice a 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha zuzanahrochova@seznam.cz Cíl studie: Cílem studie bylo nalezení vhodného postupu pro stanovení steroidních a thyroidních hormonů a následné využití tohoto postupu při detekci endokrinních onemocnění v rutinní praxi. Metody: Pro stanovení byl využit přístroj Agilent 6470 Triple Quadrupole LC/MS systém s analytickou kolonou: Zorbax Eclipse Plus C 18 (3 50 mm; 1,8 mm). Mobilní fáze pro LC byla složena ze dvou složek. Složka A = voda + 1 mmol/l NH 4 F, složka B = Metanol + 1 mmol/l NH 4 F. Jako standardy pro steroidní hormony byly použity komerčně dodávané panely (Chromsystem), konkrétně MassChrom Steroids in Serum/Plasma - LC-MS/MS. Pro stanovení thyroidních hormonů byly použity L-Thyroxin- 13 C 6 a 3,3,5 -Triiodo-L-thyronin- 13 C 6 (Sigma Aldrich). Výsledky: Pomocí LC/MS/MS metody je možné provádět citlivá a specifická stanovení až 13 hlavních steroidních hormonů v průběhu jedné analýzy, a to v několika biologických matricích (sérum, plasma, sliny, moč). Mobilní fáze obsahující NH 4 F je vhodnější pro ionizaci steroidních hormonů jak v pozitivním (ESI + ) tak v negativním (ESI - ) módu. Podařilo se prokázat, že mobilní fáze s NH 4 F je vhodnější pro měření a mnohonásobně zvyšuje citlivost měření (estradiol až 300, u ostatních hormonů 1,5-4 lepší odpověď). Klinická biochemie a metabolismus 3/

62 Závěr: S využitím hmotnostní spektrometrie je možné stanovovat poruchy metabolismu a syntézy steroidních i thyroidních hormonů či sledovat hladinu hormonů v průběhu těhotenství, kdy dochází ke změnám koncentrace vazebných proteinů a stanovení pomocí imunoanalytických metod není vždy vhodné. 142 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

63 ABSTRAKTA POSTERŮ P-1 Vysoce senzitivní troponiny po standardizované zátěži High sensitivity troponins after normalized exercise Brož P., Rajdl D., Novák J., Hromádka M., Racek J., Trefil L. Ústav klinické biochemie a hematologie FN Plzeň; Ústav tělovýchovného lékařství, LF v Plzni, UK v Praze; Kardiologické oddělení FN Plzeň; Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze brozp@fnplzen.cz Cíl: Zjistit vliv dvouhodinové normalizované zátěže na hodnoty vysoce senzitivních troponinů T a I (hstnt, hstni) a posoudit vztah k jednohodinovému (0/1 h) algoritmu užívanému v diagnostice infarktu myokardu. Metodika: 19 trénovaných jedinců, mužů, absolvovalo dvouhodinovou zátěž na běhacím ergometru na úrovni 90 % anaerobního prahu. Koncentrace hstnt a hstni byly stanoveny v časech 0 minut, 60 minut, 120 minut, 180 minut a 24 hodin po skončení zátěže. Změny v hladinách hstnt a hstni byly posouzeny pomocí neparametrické varianty testu ANOVA. Naměřené hodnoty hstnt a hstni byly následně posouzeny z hlediska 0/1 h algoritmu pro diagnostiku akutního infarktu myokardu. Výsledky: Změny v koncentracích hstnt i hstni byly shledány jako statisticky signifikantní (p<0.001, p<0.001, resp.). Po jedné hodině běhu došlo ke zvýšení hstnt u 17 (90 %) běžců, v případě hstni u 16 (84 %) běžců, po dvou hodinách pak u všech běžců v případě obou troponinů. Za 24 hodin po zátěži byla ve většině případů patrná tendence k normalizaci, avšak v jednom případě u hstnt a ve dvou případech u hstni byly hodnoty vyšší než hodinu po konci běhu. Při posouzení koncentrací hstnt a hstni vzhledem k 0/1 h algoritmu by žádný z běžců po dokončení dvouhodinové zátěže nespadal do skupiny vylučující přítomnost infarktu myokardu. Závěr: Zvýšení hladin vysoce senzitivních troponinů nemusí provázet pouze extrémní zátěž. Při posuzování přítomnosti infarktu myokardu pomocí zavedených algoritmů je třeba počítat s vlivem fyzické zátěže jako faktorem ovlivňujícím hladiny hstnt a hstni. Podpořeno projektem MZ ČR - RVO (Fakultní nemocnice Plzeň - FNPl, ) P-2 Masivní hyperhomocysteinémie pouze z deficitu MTHFR (kazuistika) Hudge hyperhomocysteinemia caused only due to MTHFR deficiency (Case report) Hyánek J., Dubská L., Miková B., Pejznochová L., Brtnová J., Mecháčková L., Táborský L. Nemocnice Na Homolce,OKBHI Metabolická ambulance josef.hyanek@homolka.cz Cíl: informovat odbornou veřejnost o výskytu výrazné hyperhomocysteinemie (HHC) pouze z izolovaného deficitu MTHFR A1298C. Pacient a metody: 43letý s nálezem ICHS, trombofilie, cholecystopathie, kardiomyopathie, typického marfanoidního habitu, kytarista odeslán do metabolické ambulance pro vysoký homocystein (thcy) 86 μmol/l, detekovaný v rámci předoperačního vyšetření transplantačního kardioprogramu IKEMu OA: v mládí sportovec, kuřák; 2016 první I. M. spodní stěny a septa; zavedeny stenty; MOF, Killip IV s UPV, PCI RIA+DES a PCI RCx+DES; reoperace PCI CTO ACD s impl. 2 x DES; těžká systolická dysfunkce LK s EF 30 %, aneurysma anteroapikálně, uzávěr defektu septa, implantace kardiostimulátoru, pacient indikován k transplantaci srdce. Rutinní biochemická, hematologická, imunologická vyšetření provedena na analyzátorech v OKBHI, speciální vyšetření remetylačních metabolitů v laboratořích ÚDMP l. LFUK Praha. Výsledky a diskuse: Nálezy při příjmu: thcy: 68 μmol/l; p-folát 1,4 nmol/l; folát v Ery <400 nmol/l; AdoMet 80 μmol/l; AdoHcy 67 μmol/l; CBS 306 nmol/1h; hered. malab. folátů (gen SL C46A1): neg. Kreatininemie 133 μmol/l, FVIII (225 %. Po dif. diagnostice pacient suplementován ac. folicum 10 mg týdně. Následuje promptní vzestup p-folátu i Ery folátu a pokles thcy k normě. Pacientovi dopor. zařazení zpět do transplant. programu IKEM se suplementací 10 mg ac. folicum týdně. Závěr: Hyperhomocysteinemie (HHC) pouze z deficitu MTHFR A1298C je relat.častá metabolická úchylka v naší slovanské populaci, se kterou se v diferenciální dg. musí počítat. Následuje hned za deficitem vit. B-12. Každá výrazná HHC musí být dobře diferencována, aby nedocházelo k poškozování pacientů šarlatány. P-3 Audit rychlé diagnostiky akutního infarktu myokardu pomocí POCT technologie Fast diagnostic of acute infarct of myocardium by POCT technology Illner J., Polák M., Čepová J., Průša R. Ústav lékařské chemie a klinické biochemie 2. LF UK a FN Motol, Praha jan.illner@fnmotol.cz Přetrvávající bolest na hrudi, dušnost, slabost a pocení patří mezi typické příznaky kardiovaskulárního onemocnění. Pacienti s těmito obtížemi, kteří vyhledají lékařskou pomoc, jsou ve FN Motol vyšetřeni nejprve na Oddělení urgentního příjmu dospělých (OUPD), kde je provedena základní diferenciální diagnostika. Následně jsou pacienti buďto hospitalizováni na jedné z klinik dle specifických požadavků na léčbu, nebo posláni zpět do domácího ošetřování. Nejčastějšími základními diagnózami při srdečních obtížích jsou akutní infarkt myokardu (AIM) a akutní nebo chronické srdeční selhání. Klinická biochemie a metabolismus 3/

64 OUPD má kromě dvou kombinovaných analyzátorů acidobazické rovnováhy k dispozici i dva imunochemické analyzátory AQT90 FLEX firmy Radiometer, které do 20 minut změří koncentraci kardiálního troponinu. Analyzátor je kromě troponinu I (TnI) nebo T (TnT) schopen měřit i další kardiální markery jako jsou myoglobin, izoenzym kreatinkinázy MB (CK-MB) nebo N-terminální natriuretický peptid typu B (NT-proBNP). Analyzátor AQT90 FLEX měří koncentrace analytu z plné krve principem vazby značené protilátky na příslušný antigen s následnou fluorimetrickou detekcí. Hodnota cut off AIM pro tento analyzátor je stanovena na 39 ng/l. V roce 2016 bylo na OUPD ve FN Motol provedeno celkem 5307 analýz TnI, přičemž 4310 výsledků bylo negativních. Ze zbývajících 997 vyšetření bylo 662 výsledků pod hranicí cut off AIM. Z celkového počtu 335 pacientů, jejichž hodnota TnI byla nad hranicí cut off pro AIM, bylo více než 57 % hospitalizováno na Kardiologické klinice k invazivní diagnostice a terapii. 43 % pacientů bylo nejčastěji hospitalizováno na Interní klinice ke konzervativní léčbě. Včasný výsledek o stavu kardiálních markerů tak může zachránit život řadě pacientů. P-4 Koncentrace metylglyoxalu a aktivita glyoxalázy 1 u diabetiků 2. typu: Vliv podávání Metforminu Methylglyoxal concentration and glyoxalase 1 activity in type 2 diabetes: The effect of metformin Malínská H., Velebová K., Škop V., Haluzík M., Pelikánová T. Centrum experimentální medicíny, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha haml@ikem.cz Úvod: Hyperglykémie a formování pokročilých produktů glykace (AGE) vedou k rozvoji diabetických komplikací, ale nemusí vždy dobře korelovat s rozvojem těchto komplikací. V patogenezi vaskulárních diabetických komplikací se také mohou významně uplatnit endogenní akumulace vysoce reaktivního dikarbonylu- metylglyoxalu i zhoršená funkce glyoxalázového systému, který se podílí na jeho degradaci. Stanovení metylglyoxalu by se mohlo uplatnit jako prediktor rizika rozvoje těchto komplikací i jako možný cíl farmakologické intervence. Cíl: Cílem práce bylo sledování koncentrací metylglyoxalu v plazmě a aktivity glyoxalázy 1v erytrocytech u pacientů s diabetem 2. typu se srdečním selháním (n=40) a u kontrolní skupiny (n=20) a vliv podávání metforminu na tyto parametry v randomizované crossover studii. Metodika a výsledky: Hladiny metylglyoxalu byly stanoveny HPLC metodou s fluorescenční detekcí (352/386) po předchozí derivatizaci pomocí diamino-dimetoxybenzenu. Aktivita glyoxalázy 1 byla sledována spektrofotometrickou metodou. Plazmatické hladiny metylglyoxalu byly u diabetiků se srdečním selháním signifikantně zvýšené proti kontrolní skupině (0,405 ± 0,017 vs 0,234 ± 0,030 nmol/l, p<0,001) a podávání metforminu tyto hladiny významně snížilo (p<0,01). Vliv diabetu ani podávání metforminu však neovlivnilo aktivitu glyoxalázy 1 v erytrocytech. Závěr: Studie ukázala významně zvýšené plazmatické hladiny metylglyoxalu u diabetu 2. typu se srdečním selháním a naznačila stanovení metylglyoxalu jako možného ukazatele sledování terapeutického ovlivnění. Stejný efekt nebyl pozorován u glyoxalázy 1. Podpořeno MZ ČR RVO ( IKEM, IČ ). P-5 Screening preeklampsie při použití hodnoty poměru sflt-1/plgf >38 ve gestačním týdnu Screening for preeclampsia using sflt-1/plgf ratio 38 at weeks gestation Roubalová L. 1, Ľubušký M. 2, Lochman P. 1 1 Oddělení klinické biochemie, Fakultní nemocnice Olomouc; 2 Centrum fetální medicíny, Fakultní nemocnice Olomouc lucie.roubalova@fnol.cz Úvod: Cílem bylo posoudit využití hodnoty poměru sflt-1/plgf >38 pro predikci předčasného porodu následkem preeklampsie (PE) do 1 týdne, 4 týdnů a za >=4 týdny od vyšetření v gestačním týdnu (GA) u asymptomatických těhotných. Metody: Do studie byly zařazeny asymptomatické těhotné, které měly pozitivní screening v I. trimestru na PE nebo SGA. V rámci tří utz kontrol během GA byla stanovena hladina sflt-1 a PlGF a jejich poměr. Určili jsme diagnostickou senzitivitu (DR), falešnou pozitivitu (FPR), negativní (NPV) a pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) testu při použití hodnoty poměru sflt-1/plgf >38 pro predikci porodu následkem PE do <1 týdne, <4 týdnů a za >=4 týdny od stanovení. Výsledky: Bylo provedeno 508 stanovení u 192 jednočetných těhotenství v GA. Porod následkem PE do <1 týdne, <4 týdnů a >=4 týdny po vyšetření nastal u 11 (2,2 %), 31 (6,1 %) a 25 (4,9 %) případů. Ve skupině těhotných bez PE se zvyšoval medián poměru s GA. Hodnota poměru 38 byla pod 99. percentilem ve 28. GA a pod 90. percentilem v 32. GA. Hodnoty DR, FPR, NPV a PPV pro hodnotu poměru >38 pro predikci porodu následkem PE do 1 týdne byly 100 %, 16,9 %, 100 % a 11,6 %; do 4 týdnů byly 96,8 %, 13,6 %, 99,8 % a 31,6 % a za >=4 týdny byly 44 %, 17,4 %, 96,6 % a 11,6 %. Závěr: Využití hodnoty poměru >38 k predikci porodu následkem PE do 1 a do 4 týdnů po vyšetření je nejednoznačné, za >=4 týdny je nevhodné. DR testu je sice u porodu následkem PE <1 a <4 týdnů vysoká, ale při vysoké hodnotě FPR, což by vedlo k vysokému počtu zbytečných hospitalizací. Naopak NPV testu pro vyloučení porodu následkem PE, byla ve všech případech vysoká. Zároveň jsme prokázali, že se během třetího trimestru fyziologicky zvyšuje hodnota poměru u normálního těhotenství s GA. 144 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

65 P-6 Genetické markery používané při vyšetření chimerismu po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk Genetic markers used for analysis of chimerism after allogeneic stem cells transplantation Beránek M., Řehounková M., Zavřelová A., Žák P., Palička V. Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní nemocnice Hradec Králové; 4. Interní klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové beranek@lfhk.cuni.cz Cíl studie: Aktivitu štěpu po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk lze hodnotit vyšetřením dárcovského chimerismu ve vzorku kostní dřeně odebraném ze sterna nebo v periferní krvi. Cílem studie bylo zhodnotit informativitu a analytickou vhodnost nejpoužívanějších genetických markerů založených na krátkých tandemových repeticích. Metody: Vyšetřený soubor tvořilo 140 transplantovaných osob (77 mužů a 63 žen). 30 transplantací bylo příbuzenských se shodou mezi příjemcem a dárcem štěpu v deseti HLA znacích. U 110 nepříbuzenských transplantací byla shoda v 10 znacích prokázána v 64 % párů. Vyšetření chimerismu bylo provedeno fragmentační analýzou (AmpFlSTR Identifier Kit, Applied Biosystems, USA). Výsledky: Počet informativních a vhodných genetických markerů byl významně nižší u transplantací příbuzenských oproti nepříbuzenským (6 versus 9 použitelných markerů, p<0,001). Signifikantně nižší počty vhodných markerů byly prokázány u párů se shodou v 10 HLA znacích mezi příjemcem a dárcem v porovnání s transplantacemi se shodou nižší (9 vs 11 markerů, p<0,001). Studie nepotvrdila vliv shody pohlaví příjemce a dárce na počet použitelných genetických markerů bez ohledu na jejich příbuzenský vztah (p=0,25). Jako nejinformativnější byly shledány markery D21S11 a D2S1338. Byly klinicky použitelné u 74 % případů. Závěr: Genetické markery založené na krátkých tandemových repeticích jsou vzhledem ke své populační variabilitě vhodným nástrojem pro sledování potransplantačního chimerismu. Počet vhodných markerů významně ovlivňuje příbuzenský vztah příjemce a dárce štěpu a míra jejich shody v HLA systému. Studie byla podpořena prostředky projektu PROGRES Q40-11 Lékařské fakulty UK v Hradci Králové P-7 PHI (index zdraví prostaty) zkušenosti z Thomayerovy nemocnice PHI (Prostate Health Index) experience from Thomayer hospital Bořecká K. 1, Záleský M. 2, Zachoval R. 2, Štěpánková V. 1 1 Oddělení klinické biochemie Thomayerovy nemocnice Praha; 2 Urologické oddělení Thomayerovy nemocnice Praha klara.borecka@ftn.cz Cíl: Screening karcinomu prostaty pomocí vyšetření PSA v séru je stále předmětem diskuzí. Zaměřili jsme se na analýzu nových markerů [-2]proPSA a PHI ve srovnání se stávajícími rutinními postupy u souboru pacientů indikovaných k biopsii prostaty (n = 130), včetně srovnání s výsledky mp-mri (n = 95). Srovnali jsme tzv. homogenní (výpočtem z hodnot stanovených na jednom analyzátoru) a heterogenní PHI (z různých analytických systémů), porovnali jsme výsledky měření PSA a fpsa dvěma rozdílnými analytickými systémy, Roche a Beckman Coulter-kalibrace WHO; n = 291). Metody: Měření bylo provedeno v období 06/ /2017 chemiluminiscenční imunoanalýzou na analyzátoru Access a Cobas Data byla následně statisticky zpracována. Studie byla podpořena dotací MZ ČR. Výsledky: Plocha pod křivkou (AUC, vztaženo k výsledku biopsie) PHI homogenního (0,829), i heterogenního (0,831) byla výrazně vyšší než u rutinních laboratorních metod, tj. PSA (0,777) a fpsa/psa (0,646), pouze kombinace PHI a mp-mri dosáhla lepšího výsledku (0,872). Koncentrace PSA a fpsa měřené různými analytickými systémy (Roche vs. Beckman) byly statisticky významně rozdílné (p < 0,0001), na Roche průměrně vyšší o 2,5 μg/l u PSA a 0,3 μg/l u fpsa. Korelace byla velmi těsná (rs = 0,989 a 0,983). Závěr: PHI je velmi užitečný marker, který významně zpřesňuje diferenciální diagnostiku rakoviny prostaty, což umožní snížení indikací biopsie prostaty. AUC je významně vyšší než u rutinních laboratorních vyšetření, ještě lepších výsledků dosahuje kombinace PHI a mp-mri. Diskriminační schopnost homogenního a heterogenního PHI je zcela srovnatelná. Klinická biochemie a metabolismus 3/

66 P-8 Nádorem indukovaná hypofosfatémie s osteomalácií - kazuistika Tumor-induced hypophosphatemia with osteomalacia - a case report Cibiček N., Lokočová E., Horák P., Flodrová P. Ústav lékařské chemie a biochemie, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci; III. Interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc; Ústav klinické a molekulární patologie, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc cibicek@seznam.cz Hypofosfátemie bývá, vzhledem k nespecifickým projevům, obvykle přehlížena. Mezi základní příčiny patří zvýšená ledvinná exkrece fosfátu. Onkogenní osteomalácie je vzácná forma získané osteomalácie doprovázející většinou benigní mezenchymální nádory produkující fosfatoniny (např. FGF-23), které snižují syntézu kalcitriolu a inhibují zpětnou tubulární reabsorpci fosfátu. Prezentujeme případ hypofosfatémické osteomalácie u 68leté ženy vyšetřované pro bolesti páteře, hrudního koše, dlouhých kostí a pánve. Kromě hypofosfatémie (0,49 mmol/l, s neadekvátně normální frakční exkrecí a 24hodinovým odpadem fosfátu) v laboratoři dominovala elevace kostního izoenzymu alkalické fosfatázy (97 μg/l) a snížený ledvinný práh pro fosfáty (0,58 mmol/l). Průkaz viabilní nádorové tkáně v kosti křížové metodou PET/CT vedl k sérovému imunochemickému vyšetření, které při zvýšené koncentraci FGF-23 (86 ng/l) svědčilo pro paraneoplastickou etiologii hypofosfatémie. Novotvar byl odstraněn a pomocí klasických i imunohistochemických technik popsán jako obrovskobuněčný tumor, FGF-23 pozitivní. Pacientka podstoupila onkologickou léčbu společně se substitucí fosfátu, kalcia a vitamínu D3 s výrazným klinickým, avšak méně výrazným laboratorním efektem, což bylo posléze možno připsat nálezu rezidua nádoru v oblasti resekce. Pacientka byla následně předána do péče specializovaného onkologického centra. Vzhledem k diagnostickému přínosu FGF-23 bude vhodné zavést definitivní metodu jeho stanovení pomocí proteomické analýzy. P-9 Změny hladin [-2] propsa a PHI při léčbě Dutasteridem (pilotní studie) Changes of serum levels of [-2] propsa and PHI in patient with Dutasteride treatment (pilot study) Fuchsova R., Dolejsova O.,Topolcan O., Hora M., Kucera R.,Pecen L., Viktor E. Oddělení imunochemické diagnostiky, FN Plzeň; Urologická klinika, FN Plzeň fuchsovar@fnplzen.cz V léčbě benigní hyperplazie prostaty jsou často využívány inhibitory 5α-reduktázy (Dutasterid), které výrazně ovlivňují hladiny PSA. Komplikací léčby může být výskyt high risk karcinomu prostaty. Monitorace hladin PSA během léčby je proto nutná. Cíl: Sledování změn hladin markerů PSA, freepsa a nových [-2] propsa a PHI během dlouhodobé léčby Dutasteridem u pacientů s benigní hyperplasií prostaty. Metoda: U 30 pacientů Urologické kliniky jsme vyšetřovali za 3, 6 a 12 měsíců po zahájení léčby Dutasteridem chemiluminiscenčně na DxI 800 (Beckman Coulter, USA) hladiny PSA, freepsa, [-2]proPSA a vypočítávali Index zdravé prostaty (PHI). Výsledky: Po 12 měsících léčby došlo k poklesu průměru hodnot PSA z 6,28 na 2,85 μg/l, [-2]proPSA z 14.1 to 3,0 ng/l a PHI z 29,9 na 12,9. Procentuální pokles mediánu PSA po 12 měsících byl 51 % (95 % CI 42 % - 59 %), [-2]proPSA 48 % (95 % CI 31 % - 54 %) a PHI 57 % (95% CI 50 % - 66 %). Závěr: U pacientů léčených inhibitory 5α-reduktázy (Dutasterid) předpokládáme, že PHI bude optimálním markerem k průkazu high-risk karcinomu prostaty. P-10 Calgranulin C a calprotectin jako biomarkery systémové bakteriální infekce Calgranulin C and calprotectin as biomarkers of systemic bacterial infection Bartáková E., Pospíšilová L., Blahutová M., Holub M. Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN, Praha; Oddělení klinické biochemie ÚVN, Praha eva.bartakova@uvn.cz Calgranulin C (S100A12) a calprotetin (S100A8/A9) jsou kalcium-vázající proteiny, které se za fyziologických podmínek podílejí na intracelulárním metabolismu kalcia a buněčném pohybu. Jsou obsaženy především v epiteliálních buňkách a neutrofilních granulocytech, ve kterých tvoří až 45 % solubilního cytosolu. Při tkáňovém poškození dochází k jejich vyplavení do extracelulárního prostoru, kde aktivují buňky přirozené imunitní odpovědi. Tato schopnost je řadí do skupiny tzv. alarminů nebo také DAMPs (Danger Associated Molecular Patterns). Cílem naší práce je studium kinetiky calgranulinu C a calprotectinu u pacientů se systémovou bakteriální infekcí. Do studie byli zařazováni dospělí pacienti infekční kliniky se suspektní bakteriální či virovou infekcí. Pacientům byla odebírána periferní žilní krev 1., 3., 5. a 7. den od přijetí k hospitalizaci. Sérové koncentrace calgranulinu C a calprotectinu byly stanoveny metodou ELISA (Biovendor, Česká republika). Ve sledovaném období bylo zařazeno 43 pacientů se známkami systémové bakteriální infekce; 15 pacientů s virovou infekcí a 25 zdravých dobrovolníků jako kontrolní skupina. Sérové koncentrace calgranulinu C a calprotectinu byly významně vyšší (P<0,05) u pacientů s bakteriální infekcí v porovnání s výsledky u pacientů s virovou infekcí či u zdravých dobrovolníků. Dále jsme zaznamenali významný pokles v koncentraci obou proteinů (p<0,05) po sedmi dnech antibiotické terapie, pokles v hodnotách odpovídal zlepšení klinického stavu pacientů. 146 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

67 Výsledky naší studie naznačují potenciální využití calgranulinu C a calprotectinu jako biomarkerů systémové bakteriální infekce u dospělých nemocných a eventuálně k posouzení účinnosti antibiotické terapie. Studie je podpořena grantem AZV A a projektem MO1012. P-11 Interleukin-6 v séru je dobrý k vyloučení infekce TEP kyčelního nebo kolenního kloubu Interleukin-6 in serum is good to exclude TEP infection of the hip or knee joint Prošková J., Gallo J., Svoboda M., Hynková P. Oddělení klinické biochemie, FN Olomouc; Ortopedická klinika LF UP a FN Olomouc jitka.proskova@fnol.cz Úvod: Infekce kloubních náhrad (IKN) je obávaná komplikace endoprotetiky. Diagnostika jednoznačných IKN je relativně jednoduchá, obtížnější je identifikovat infekci nevýraznou. K rozpoznání IKN používáme aktuálně kritéria MSIS, která mimo jiné obsahují stanovení FW a CRP. Ve spolupráci s Ortopedickou klinikou FN Olomouc jsme hledali další možné markery pro potvrzení či vyloučení diagnózy IKN. Cíle: Cílem této studie bylo ověřit diagnostický přínos stanovení interleukinu 6 (IL-6) v krvi pro diagnostiku IKN. Metodika: Byla provedena prospektivní diagnostická studie 146 pacientů, u kterých byl IL-6 stanoven před revizí totální endoprotézy kyčelního nebo kolenního kloubu. Diagnóza IKN byla stanovena podle kritérií MSIS (mezi která nepatří sérový IL-6). Byly sestrojeny ROC křivky pro sérový IL-6. Interleukin-6 byl stanoven metodou ECLIA na imunochemickém analyzátoru Cobas e602 (Roche) Výsledky: IKN byla diagnostikována u 66 pacientů, u 80 pacientů šlo o aseptickou revizi. IL-6 byl významně vyšší u pacientů s IKN (medián: 55,2 ng/l, rozmezí 5,0-3,471 ng/l; p <0,0001) než u pacientů bez prokázané infekce (medián: 4,7 ng/l, rozmezí 1,5-42,371 ng/l). Plocha pod ROC křivkou (AUC) pro sérový IL-6 byla 0,930. Při posuzování zvlášť infekce kyčelní a kolenní kloubní náhrady byly hodnoty AUC 0,894 a 0,951. Optimální cut-off pro PJI byl stanoven na 10,4 ng/l. Závěr: Interleukin-6 se jeví jako dobrý nezávislý marker pro včasný záchyt IKN. Mohl by být využíván rutinně a nahradit sedimentaci erytrocytů, která se stále využívá v algoritmu pro určení diagnózy IKN a má nižší specificitu i senzitivitu. P-12 Nedetekovatelné hladiny kyseliny močové u pacienta s primární hyperurikémií Undetecable uric acid serum levels in patient with primary hyperuricaemia Adamová A., Hostlovská M., Závada J., Wenchich L. Revmatologický ústav, Praha wenchich@revma.cz Při terapii chronické hyperurikémie se v rutinní praxi nejčastěji používají inhibitory xantynoxidázy a farmaka zvyšující exkreci kyseliny močové (KM). Při nedostatečném efektu nebo intoleranci těchto farmak jsou specialisté odkázány na nové terapeutické možnosti. Cílem studie byla snaha zjistit příčinu neměřitelných hladin KM u pacienta s primární hyperurikémií. Metody: Pro stanovení sérových hladin KM byly použity rutinní laboratorní metody. Výsledky: V rámci standardního vyšetření séra u pacienta s primární dnou a s historií sérových koncentrací KM nad 500 μmol/l jsme dvě hodiny po odběru krve nebyli schopni stanovit koncentraci KM ani v 3x zahuštěném séru, jelikož byla pod detekčním limitem naší metody. Po vyloučení známých preanalytických i analytických zdrojů chyb a po konzultaci s ošetřujícím lékařem jako nejpravděpodobnější příčinou extrémně nízkých hladin KM byla určena terapie polyetylénglykolem konjugované urikázy (PEGU) a její přetrvávající aktivita v odebrané krvi. Pro potvrzení naší hypotézy byl u kontrolního náběru čas mezi odběrem krve a analýzou snížen na nejnutnější minimum. Tímto způsobem byla koncentrace KM detekovatelná, ale při opakovaném stanovení po dalších 30 minutách byla opět pod detekčním limitem metody. Aktivitu PEGU v séru za in vitro podmínek se nám podařilo potvrdit i po přidání PEGU v terapeutických koncentracích do sér se známou koncentrací KM. Navíc aktivita PEGU byla ovlivnitelná/snížená při inkubaci sér při 2-6 C. Závěr: Nové terapeutické možnosti mohou ovlivnit i vysoce standardizované metody a proto je při interpretaci těchto nálezů nutná úzká spolupráce ošetřujícího lékaře a laboratorních specialistů. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace P-13 Interference Dicynone v Trinderově reakci porovnání produktů dodavatelů IVD Dicynone interference in Trinder reaction - IVD supplier products comparison Wiewiorka O., Čermáková Z., Dastych M. Oddělení klinické biochemie, FN Brno; Biochemický ústav, Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita; Katedra laboratorních metod, Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita wiewiorka.ondrej@seznam.cz Lékové interference jsou v klinické laboratorní praxi poměrně častým jevem a mohou významně ovlivnit léčbu pacienta. Naše skupina se zabývá lékovými interferencemi v Trinderově reakci. Tou je stanovován cholesterol, kreatinin, triacylglyceroly nebo kyselina močová. Dosud jsme sledovali účinek léků na laboratorní parametry na analytickém systému Cobas 8000 firmy Roche. V této práci jsme zjišťovali, zda a do jaké míry se vyskytují interference léku Dicynonu u dalších výrobců in vitro diagnostik (IVD). Pro porovnání bylo použito směsné krevní sérum. Alikvoty krevního séra byly upraveny přídavkem Dicynonu Klinická biochemie a metabolismus 3/

68 pro vytvoření vzorků s 50 mg/l a 25 mg/l koncentrací léku a fyziologickým roztokem pro vytvoření základního vzorku pro srovnání. Vzorky byly zamraženy (T= -78 C), následující den v jeden čas rozmraženy a v nich stanoveny parametry cholesterol, kreatinin, triacylglyceroly a kyselina močová na systémech Beckman Coulter, Erba Lachema, Roche a Siemens. Interference Dicynonu byla stanovena jako procentuální rozdíl mezi základním a upraveným vzorkem. U terapeutické koncentrace Dicynonu (50 mg/l) byly pro cholesterol, kreatinin, triacylglyceroly a kyselinu močovou naměřeny procentuální rozdíly (v příslušném pořadí): Beckman Coulter: -6,0; -1,4 (jaffé metoda) ; -15,4; -19,4; Erba Lachema: -2,7; -30,8; -17,8; -26,9; Roche: -4,2; -53,0; -21,2; -17,8; Siemens: -2,3; -60,3; -11,8; -11,7. Tato studie ukázala, že Dicynone způsobuje podobnou interferenci u všech zkoumaných dodavatelů IVD, a to i přesto, že používají rozdílné složení reagenčních setů, včetně alternativních činidel pro Trinderovu reakci. Tato práce vznikla na OKB FN Brno a LF MU v rámci projektu MUNI/A/1205/2016. P-14 Srovnání hladin cyklosporinu a takrolimu naměřených na systému Architect i 2000SR a Cobas 8000 modular analyzer Comparison of cyclosporine and tacrolimus levels measured with Architect i 2000SR and Cobas 8000 modular analyzer Žánová M., Hupáková I., Racek J. Ústav klinické biochemie a hematologie FN Plzeň zanovam@fnplzen.cz Cíl: Porovnat naměřené hladiny cyklosporinu A (CSA) a takrolimu (TCL), používaných zejména u nemocných po transplantaci orgánů, na dvou odlišných systémech - rutinně využívaném analyzátoru Architect i 2000SR od firmy Abbott založeném na principu chemiluminiscenční imunoanalýzy (CMIA) a systému Cobas e602, který je součástí automatické linky Cobas 8000 modular analyzer firmy Roche, využívající elektrochemiluminiscenční technologii (ECLIA). Metodika: Hladiny CSA a TCL byly testovány u 284 vzorků plné krve (K 3 EDTA). Bylo provedeno párové porovnání regresní analýzou (Passing Bablok) a Bland Altmanovými rozdílovými grafy. Výsledky: Analyzátor Architekt poskytuje statisticky významně vyšší hodnoty CSA a tento rozdíl se ve vyšších hodnotách významně zvětšuje. Průměrný rozdíl hladin CSA mezi oběma metodami je 19,5μg/l [n = 169; r = 0,9376; y = 14,45 (95 % CI = 6,81 až 20,34) + 0,86 x (95 % CI = 0,82 až 0,91)]. Nad 2 SD leží 4,7 % výsledků, naopak pod 2 SD neleží žádný výsledek. V případě měření TCL jsou obě metody srovnatelné, průměrný rozdíl mezi CMIA a ECLIA je 0,6 μg/l [n = 115; r = 0,9218; y = -0, (95 % CI = -0,63 až 0,16) + 1, x (0,93 až 1,05). Nad 2 SD se nachází 4,3 % výsledků]. Závěr: Hodnoty CSA naměřené metodou ECLIA Roche Diagnostics jsou obecně nižší než hodnoty stanovené metodou CMIA Architect. Rozdíl je patrný zejména u vyšších hodnot (>= 250 μg/l). V případě TCL jsou metody ve větší vzájemné shodě. Právě odlehlost výsledků ve vyšších koncentracích CSA je předmětem dalšího pokračování studie - porovnání metod CMIA a ECLIA se zlatým standardem HPLC/MS-MS. Studie byla provedena za finanční podpory firmy Roche. P-15 Účinek nově syntetizovaných tryptaminů u potkanů po per os podání The effect of new synthetic tryptamins in rats after per os treatment Živný P., Bačina A., Živná H., Voříšek V., Skalický J., Imramovský A., Pauk K., Nedoma L., Šimon V., Palička V. Oddělení klinické biochemie a diagnostiky, Pardubická nemocnice; Radioizotopové laboratoře a vivárium, Lékařská fakulta UK, Hradec Králové; Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní nemocnice Hradec Králové; Fakulta chemicko-technologická,univerzita Pardubice; Lékařská fakulta UK, Hradec Králové zivny@lfhk.cuni.cz Cílem studie bylo zhodnocení vlivu nově syntetizovaných tryptaminů na chování potkanů pomocí behaviorálních testů a provedení analýz v krvi a tkáních. Metody: Potkani, dospělí samci kmene Wistar, byli po 7 zvířatech rozděleni do 7 skupin: 1. Kontrolní skupina a skupiny s podáním tryptaminů (T): 2) N,N-1,5-pentiliden-T, 3) N,N-diisopropyl-T, 4) N-isopropyl-N-metyl-T, 5) N-etyl -N-isopropyl-T, 6) N-metyl-N-butyl-T, 7) N- propyl-t. Látky byly syntetizovány a charakterizovány z hlediska struktury a čistoty standardizovanými postupy a podány p.o. v dávce 9 mg/kg tělesné hmotnosti. Odběry krve byly provedeny za 15, 30 a 45 minut z retroorbitálních sinů. Byly provedeny tři behaviorální testy, zde uvádíme Open field test. Potkani byli usmrceni za 90 minut po podání T v celkové anestezii, byla odebrána moč, orgány, tkáně a mozek a uchovány do doby zpracování při -80 st.c. Analýzy byly provedeny na přístroji LC-MS-ESI-Orbitrap. Výsledky: Behaviorální testy prokázaly, že dvě látky (skupiny 4 a 5) vedly ke zvýšení pohybové aktivity potkanů na 134 resp. 155 %, ostatní je ovlivnily minimálně ( %). Koncentrace látky skupiny 5 v plasmě byla za 30 minut po podání 220,8 ± 95,3 a za 45 minut 166,1 ± 86,8 μg/l (p=0,060). Závěr: Syntetické tryptaminy ovlivňují stupeň úzkosti a pohybovou aktivitu potkana ve smyslu zvýšení i útlumu, maxima koncentrace tryptaminů v plasmě bylo dosaženo za 30 minut po podání. Podpořeno projekty: UHHK , SVV a projektem MŠMT ČR SG FCHT UPce. 148 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

69 P-16 Cílená metabolomická analýza CRISPR- Cas9 editovaných HeLa buněk modelového systému pro studium defektů purinové de novo syntézy Targeted metabolomic analysis of CRISPR-Cas9 edited HeLa cells a model for study of defects of purine de novo synthesis Mádrová L., Dobešová D., Friedecký D., Adam T., Krijt M., Barešová V., Součková O., Škopová V., Zikánová M. ÚMTM, LF UP Olomouc a FNOL; LDMP Olomouc, FNOL; ÚDMP, 1.LF UK Praha, VFN Praha luca.madrova@gmail.com Purinové nukleotidy mají v buňce mnoho esenciálních funkcí tvoří základní stavební kameny DNA a RNA, jsou součástí různých kofaktorů a podílí se na udržování energetické homeostázy. Purinová de novo syntéza (PDNS) je sledem deseti enzymatických reakcí katalyzovaných šesti enzymy (často multifunkčními), která doplňuje pool purinových nukleotidů v době jejich nedostatku. V rámci této dráhy byly zatím identifikovány dva geneticky podmíněné defekty: deficit adenylosukcinátlyasy (ADSL) a AICA ribosurie (deficit ATIC). Výskyt poruch metabolismu purinů je pravděpodobně podhodnocen. Existence defektů v ostatních genech dráhy je velmi pravděpodobná. Limitujícím faktorem detekce poruch je absence diagnostických metod, daná především nedostupností standardů meziproduktů této dráhy. Pro získání vícestupňových fragmentačních spekter meziproduktů PDNS byl použit hmotnostní spektrometr s orbitální iontovou pastí (orbitrap). Spektra byla anotována pomocí programu predikujícího fragmentace MassFrontier. Metodou vysokoúčinné kapalinové chromatografie ve spojení s hmotnostní detekcí (HPLC-MS) byly analyzovány CRISPR-Cas9 editované HeLa buněčné linie defektní v jednotlivých krocích PDNS (GART, PFAS, PAICS, ATIC, ADSL). Byla naměřena a anotována vícestupňová fragmentační spektra meziproduktů PDNS, připravených enzymatickou cestou, která mohou být vložena do spektrálních databází. S výjimkou GART byla u všech defektních linií detekována akumulace substrátů deficitních enzymů. Existence fragmentačních spekter meziproduktů PDNS může v budoucnu společně s detekcí akumulace normálně nedetekovatelných metabolitů u buněk modelového systému pomoci v identifikaci dosud nepopsaných poruch této dráhy u pacientů s neobjasněnými neurologickými symptomy. Tato práce byla financována Grantovou agenturou České republiky L, grantem UP LF a infrastrukturní část (Ústav molekulární a translační medicíny) byla financována NPU I (LO1304). P-17 Určování molekulárních struktur nových biomarkerů známých dědičných metabolických poruch na základě vícestupňových fragmentačních spekter Structural elucidation of novel biomarkers of known metabolic disorders based on multistage fragmentation mass spectra Václavík J., Friedecký D., Petsalo A., Engelke U., Coene K., van Wegberg A., Kluijtmans L. A. J., Adam T., Wevers R. A. UMTM, LFUP a FNOL.; LDMP, FNOL; Trans. Metabol. Lab., Dep. Lab. Med., Radboud Uni. Med. Cen., Nijmegen, the Nertherlands janvaclavik87@gmail.com Klíčem k efektivní diagnostice a léčbě metabolických poruch jsou specifické diagnostické biomarkery. Současné separační techniky spojené s hmotnostní spektrometrií s vysokým rozlišením umožňující vícestupňovou fragmentaci představují účinný nástroj pro určování molekulárních struktur neznámých látek v biologické matrici. Tato technika byla využita pro určení molekulárních struktur m/z signálů, které byly oproti kontrolním vzorkům signifikantně zvýšené ve vzorcích plazmy pacientů trpících fenylketonurií a hydroxymetylglutarovou acidurií. Hmotnostní spektrometr s orbitální iontovou pastí byl využit pro změření přesných hmot a vícestupňových fragmentačních spekter neznámých m/z signálů. Naměřená data byla prověřena metabolomickými a spektrálními databázemi, a softwarem MassFrontier predikujícím fragmentace molekul. Získaná data vedla k určení molekulárních struktur nových charakteristických látek, které mohou být využity jako biomarkery v diagnostice a následném monitoringu pacientů. Ve vzorcích plasmy pacientů trpících fenylketonurií byly identifikovány dva nové konjugáty glutamyl-glutamylfenylalanin a fenylalanin-hexóza, a u pacientů trpících hydroxymetylglutarovou acidurií byly identifkovány tři poziční izomery 3-metylglutakonylkarnitinu. Naše výsledky ukazují, že s využitím dnešních hmotnostních spektrometrů, které poskytují měření na přesné hmotě a vícestupňovou fragmentaci, lze určit molekulární strukturu neznámých metabolitů v lidském biologickém materiálu a může vést k identifikaci nových biomarkerů i pro známé dědičné metabolické poruchy. Klinická biochemie a metabolismus 3/

70 AUTORSKý REJSTŘíK A Adam T (B VI-1), 140 (BVI-3), 149 (P-16), 149 (P-17) Adamová A (P-12) B Bačina A (B V-3), 148 (P-15) Barešová V (P-16) Bartáková E (P-10) Bartoš P (B V-3) Bayer D (B V-4) Beránek M (P-6) Blaha M (B I-2) Blahutová M (P-10) Bořecká K (P-7) Brož P (P-1) Brtnová J (P-2) C-Č Cibiček N (B V-5), 146 (P-8) Cibičková Ľ (B V-5) Cintula D (B IV-2) Coene K (P-17) Čáran T (B V-5) Čepová J (P-3) Čermáková Z (P-13) D Dastych M (P-13) Dobešová D (P-16) Dobiáš M (B V-5) Dolejsova O (P-9) Dubská L (P-2) Dušek L (B I-2) Dvořáčková O (B V-2) E Engelke U (P-17) F Faber E (B VI-1) Fiala O (B III-2) Filipová P (B IV-3), 137 (B IV-4) Fínek J (B III-1) Flodrová P (P-8) Friedecký B (BVI-4) Friedecký D (B VI-1), 140 (BVI-3), 149 (P-16), 149 (P-17) Fuchsova R (B III-2), 146 (P-9) G Gallo J (P-11) Gardlo A (B VI-1) Grell P (B III-3) H Hačkajlo D (B I-1) Haluzík M (P-4) Hlídková E (BVI-3) Holub M (B IV-1), 146 (P-10) Hora M (B III-1), 146 (P-9) Horák P (P-8) Horníková M (B IV-4), 138 (B V-2) Hostlovská M (P-12) Hrochová Z (BVI-5) Hromádka M (P-1) Hron K (B VI-1) Hupáková I (P-14) Hyánek J (P-2) Hynková P (P-11) Ch Chlouba V (B IV-3) Chmelík V (B IV-3), 137 (B IV-4), 138 (B V-2) Chrastina P (BVI-3) Chrdle A (B IV-3), 137 (B IV-4), 138 (B V-2) I Illner J (P-3) Imramovský A (P-15) J Jabor A (B II-3) Jáčová J (B VI-1) Janečková H (B VI-1) Ješina P (BVI-3) Jokešová I (BVI-4) K Karlíková R (B VI-1) Kašparová M (B V-2) Kinkorová J (B III-2) Kluijtmans L. A. J (P-17) Kmoch S (B I-3) Kocna P (B I-2) Kožich V (BVI-3) Krijt M (P-16) Kubále J (B IV-3) Kučera R (B III-2), 146 (P-9) L Lochman P (P-5) Lokočová E (P-8) Ľubušký M (P-5) M Mádrová L (B VI-1), 149 (P-16) Májek O (B I-2) Maláková J (BVI-4) Malínská H (P-4) Mecháčková L (P-2) Mičová K (B VI-1) Miková B (P-2) Mišianik J (B IV-2) Mueller L (PL-2) Müller P (B III-3) Mžik M (B V-4) N Najdekr L (B VI-1) Nedoma L (P-15) Novák J (P-1) O Ondra P (B V-5) P Palička V (P-6), 148 (P-15) Pauk K (P-15) Pazdírková R (BVI-3) Pecen L (P-9) Pejznochová L (P-2) Pelikánová T (P-4) Pešková K (BVI-3) Petsalo A (P-17) Piťha J (B II-2) Polák M (P-3) Pospíšilová L (P-10) Procházková D (BVI-3) Prochazkova P (BVI-2) Prošková J (P-11) Průša R (P-3) Pudil R (B II-4) R-Ř Racek J (P-1), 148 (P-14) Rácz O (PL-3) Rajdl D (P-1) Rajska M (BVI-2) Rosolová H (B II-1) 150 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

71 Roubalová L (P-5) Řehounková M (P-6) S-Š Sandberg S (PL-1) Skalický J (B V-3), 148 (P-15) Součková O (P-16) Springer D (BVI-5) Svoboda M (P-11) Šesták V (B V-4) Šimánek V (B III-2) Šimon V (P-15) Šípová I (B IV-4) Škop V (P-4) Škopová V (P-16) Štěpánková V (P-7) Štěrba (B IV-3) T Táborský L (P-2) Teplý O (B IV-3) Topolčan O (B III-1), 134 (B III-2), 146 (P-9) Trefil L (P-1) Třeška V (B III-2) V Václavík J (B VI-1), 149 (P-17) Valik D (B III-4), 135 (B III-3) van Wegberg A (P-17) Vávrová J (BVI-4) Velebová K (P-4) Verner P (B V-3) Viktor E (P-9) Vojtěšek B (B III-3) Voříšek V (B V-1), 139 (B V-3), 139 (B V-4), 139 (B V-5), 148 (P-15) Votava F (BVI-3) Vrobel I (B VI-1) W Wenchich L (P-12) Wevers R. A (P-17) Wiewiorka O (P-13) Z-Ž Zahálková K (B V-2) Záhorec R (B IV-2) Zachoval R (P-7) Záleský M (P-7) Závada J (P-12) Zavřelová A (P-6) Zikánová M (P-16) Zima T (B I-2) Zuzulová M (B IV-2) Žák P (P-6) Žánová M (P-14) Živná H (P-15) Živný P (B V-3), 148 (P-15) Klinická biochemie a metabolismus 3/

72 Poznámky: 152 Klinická biochemie a metabolismus 3/2017

73 UCELENÉ ŘEŠENÍ PRO LABORATORNÍ KOMPLEMENT Zvýšení efektivity laboratorního provozu Integrace všech laboratorních odborností v jednom systému Kompletní podpora všech laboratorních procesů Splnění požadavků SUKL a ISO Propojení s nejmodernějšími laboratorními technologiemi Řešení pro řetězce laboratoří a detašovaná pracoviště Dokonalé sledování nákladů a nadstandardní statistiky Flexibilní přizpůsobení provozním zvyklostem Automatizace centrálního příjmu včetně skladu žádanek Zajištění požadované dostupnosti systému a snadná správa IS STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51, Pardubice tel.: fax: stapro@stapro.cz

74 Časopis Klinická biochemie a metabolismus v roce 2017 vychází za laskavé podpory těchto společností: Abbott Laboratories, s.r.o. Hadovka Offi ce Park, Evropská 2590/33d, Praha BECKMAN COULTER Česká republika s. r. o. Murmanská 1475/4, Praha 10 BioVendor - Laboratorní medicína a.s. CT Park Modřice, Evropská 873, Modřice RADIOMETER s.r.o. Křenova 3, Praha 6 ROCHE s.r.o., Diagnostic Division Karlovo nám. 17, Praha 2 SEKK spol. s r.o. Za Pasáží 1609, Pardubice Siemens Healthcare, s.r.o., Laboratory Diagnostics Siemensova 2715/1, Praha 5 Sysmex CZ s.r.o. Elgartova 683/4, Brno