Poruchy distribuce vody, elektrolytů a ostatních minerálů v organismu

Transkript

1 Dystrofie bílkovin, amyloidóza Poruchy distribuce vody, elektrolytů a ostatních minerálů v organismu Poruchy pomocných mechanismů metabolismu (tekutosti prostředí, vylučování) související s tvorbou krystalů a konkrementů Pigmentace endogenní a exogenní Z. Kolář

2 Dystrofie bílkovin Dystrofie porucha buněčného metabolismu Hromadění buněčného metabolitu (nízkomolekulární látka - vakuolizace, vysokomolekulární látka hyalinní zkapénkovatění) V řadě případů k hromadění metabolitu nedochází a buněčné změny nejsou žádné, nebo jsou velmi diskrétní (atrofie) Strukturální změny projevující se při poruše metabolismu bílkovin: (a) kalné zduření, (b) vakuolární dystrofie, (c) hyalinní zkapénkovatění, (d) hlenová dystrofie, (e) fibrinoidní dystrofie, (f) hyalinóza, (g) amyloidóza

3 Dystrofie bílkovin (a) (b) (c) (d) (e) Kalné zduření: játra, ledviny, myokard, kosterní svaly, mikroskopicky zvětšení buněk, granulární cytoplasma (zduření mitochondrií, viz ELMI) Vakuolární dystrofie (hydropická degenerace): akumulace elektrolytů a vody, vakuolizace cytoplasmy, edém Hyalinní zkapénkovatění: hyalin bezstrukturní materiál barvící se v HE růžově, hepatocyty při hypoxidóze a při virových hepatitidách (Councilmannova tělíska), kanálky ledvin při albuminurii, plasmocyty při chronickém zánětu (Russellova tělíska), inkluze při virózách Hlenová dystrofie: hromadění hlenu (mucinu), jde o mukopolysacharidy (mukoviscidóza, alopecia mucinóza, mukopolysacharidózy Hurler, Hunter, Sanfilippo, Morqui, Maroteaux- Lamy, deficit beta-glukuronidázy, ganglion, myxedém, ateroskleróza, cystická medionekróza Fibrinoidní a hyalinní dystrofie: změny kolagenního vaziva, ztráta vláknitého uspořádání (stěna cév), zmnožení retikulinových fibril (endokard, klouby, cévy po revmatické horečce, jiných kolagenózách, zmnožení hyalinu (polyserositidy, polevová slezina)

4 . Hyalinní dystrofie-perisplenitis kartilaginea Povrch sleziny Hyalinně ztluštělá kapsula 3 Pulpa sleziny 3

5 .. Přilehlá část pulpy sleziny pod hyalinně ztluštělou kapsulou

6 .3. Perisplenitis kartilaginea 3 4 Hyalinóza pouzdra Vazivové ztluštění pouzdra 3 Fibroblast 4 Siderofágy 5 Pulpa sleziny 5

7 .4. Perisplenitis kartilaginea-hyalinní ztluštění pouzdra, detail

8 . Hlenová dystrofie-pankreas mukoviscidóza, počáteční stádium kopie 3 3 Retence atypického hlenu v luminech acinů a vývodů Lehce zmnožené intersticium 3 Nepostižené aciny

9 .. Hlenová dystrofie-pankreas mukoviscidóza, středně pokročilý stav kopie Retence atypického (krystalizujícího) hlenu. Dilatace lumina acinů a vývodů, atrofie epitelu Zmnožené vazivo v intersticiu

10 .. Hlenová dystrofie-pankreas mukoviscidóza, pokročilý stav s atrofií funkčního parenchymu kopie Zmnožené vazivo s chronickou zánětlivou infiltrací Perzistující Langerhansovy ostrůvky

11 3. Atypický epitelový hlen-alopecia mucinosa 3 Epidermis Korium 3 Vlasový folikul-hromadění atypického hlenu v zevní pochvě epiteliální

12 3.. Atypický epitelový hlen-alopecia mucinosa Bazální membrána vlasového folikulu Rozvláknění epitelu vakuolami atypického epiteliálního hlenu

13 3.. Atypický epitelový hlen-alopecia mucinosa, splývání hlenových vakuol

14 4. Hlenová dystrofie-hromadění mezenchymového hlenu ve vazivu koria, pretibiální myxedém

15 4.. Hlenová dystrofie-hromadění mezenchymového hlenu ve vazivu koria, pretibiální myxedém, barvení alciánovou modří Rohová vrstva epidermishyperkeratóza Hromadění mezenchymového hlenu (modré zbarvení)

16 5. Fibrinoidní nekróza-periartikulární revmatický uzel Fibrinoidní nekróza vaziva Lem z epiteloidních buněk 3 Vazivo

17 5.. Fibrinoidní nekróza-periartikulární revmatický uzel Fibrinoidní nekróza vaziva Lem z epiteloidních buněk

18 6. Fibrinoidní nekróza-arteriitis, přehled Fibrinoidní nekróza arterioly Povrch ledviny

19 6.. Fibrinoidní nekróza-arteriitis, Malloryho trichrom Fibrinoidní nekróza arterioly, vrstvy nekrózy stěny červeně.

20 6.. Fibrinoidní nekróza arterioly ledviny Homogenizace nekrotické stěny Perivaskulární leukocytární infiltrát

21 6.3. Fibrinoidní nekróza-arteriitis, Malloryho trichrom Fibrinoidní nekróza celé arterioly Parciální fibrinoidní nekróza stěny větší cévy

22 6.4. Fibrinoidní nekróza-arteriitis, Malloryho trichrom 3 3 Vazivová obliterace lumina Fibrinoidní nekróza stěny 3 Zánětlivý infiltrát

23 Dystrofie bílkovin Amyloidóza Ukládání zvláštní, zdánlivě bezstrukturní hmoty (v podstatě však fibrilárního proteinu ve formě beta-skládaného listu s akcesorními složkami) v mezibuněčných prostorách barvící se v HE růžově (obvykle se průkazu používá Kongo červeň a zelená fluorescence v polarizovaném světle) Pro rozvoj amyloidózy jsou pravděpodobně důležité genetické faktory determinující abnormální chování imunitního systému Amyloidóza může být orgánová (lokalizovaná) a nebo systémová (generalizovaná, klinicky významnější) Existuje ve 3 hlavních a četných vedlejších biochemických formách

24 Amyloidóza Dystrofie bílkovin 95% hmoty amyloidu tvoří fibrilární proteiny, zbývajících 5% tzv. P glykoprotein a další glykoproteiny Rozeznává se asi 5 biochemicky odlišných forem amyloidového proteinu

25 Dystrofie bílkovin Amyloidóza 3 hlavní formy amyloidu: AL amyloid (lehkých řetězců, plasmocyty, ukládá se v různých orgánech) AA amyloid ( amyloid-associated, dříve označován jako sekundární amyloid, vzniká z prekurzoru SAA sérový s amyloidem-asociovaný protein, který se tvoří v játrech) Aβ amyloid (senilní, mozkové léze u Alzheimerovy choroby) Některé méně časté formy amyloidu: ATTR (amyloid transthyretin, transthyretin je přenašeč thyroxinu a retinolu, mutantní forma TTR je ukládána u skupiny geneticky podmíněných chorob nazývaných familiární amyloidová polyneuropatie, někdy se ukládá nemutovaný ATTR v srdci senilní systémová amyloidóza) Aβm amyloid (hemodyalizační, βmikroglobulin je molekula MHC I. třídy) HA amyloid (hereditární) AE amyloid (endokrinní)

26 Amyloidóza Dystrofie bílkovin I když se dříve používané dělení na primární a sekundární amyloidózu v diagnostické praxi požívat nedoporučuje, jsou podle klinických symptomů tyto termíny pořád používány Klinické dělení: Primární amyloidóza spojená s poruchou plasmocytů Sekundární amyloidóza komplikace předcházejících zánětlivých a destruktivních procesů (osteomyelitida, chronické záněty, rozpadající se nádory Hereditární amyloidóza samostatná heterogenní skupina s různým orgánovým postižením

27 7. Sekundární amyloidóza-játra 3 Portobilia Centrální části lalůčků 3 Růžové masy amyloidu

28 7.. Sekundární amyloidóza-játra Portobilium Centrální část lalůčku-perzistující trámce 3 Atrofický zbytek trámce 4 Růžové masy amyloidu

29 7.. Sekundární amyloidóza-játra 4 3 Pakanálky ve vazivově rozšířeném portobiliu-přechod do cirhosy Větev portální vény 3 Centrální část lalůčku-perzistující trámce 4 Růžové masy amyloidu

30 7.3. Sekundární amyloidóza-játra Endotelie sinusů Kupfferovy buňky 3 Růžové masy amyloidu v perisinusoidálních prostorech 4 Atrofické (utlačené) trámce hepatocytů 3

31 Centrální části lalůčků Cihlově červené zbarvení amyloidu Kongo červení (specifická metoda na amyloid) 7.4. Sekundární amyloidóza-játra, Kongo červeň

32 8. Sekundární amyloidóza při myelomu-kůra ledviny, přehled Glomeruly Proteinové válce v tubulech

33 8.. Amyloidóza při myelomu-kůra ledviny, přehled 3 Glomeruly s amyloidózou Atrofie tubulů 3 Dilatace tubulů proteinovými válci

34 8.. Amyloidóza při myelomu-glomerulus, detail 4 3 Lobulární členění glomerulu nakupením amyloidu v mesangiu Viscerální list Bowmannova pouzdra 3 Epiteliální výstelka pouzdra 4 Kapilára glomerulu obklopená amyloidem

35 8.3. Amyloidóza při myelomu-glomerulus, detail, barvení na amyloid Kongo červení Depozita amyloidu v mesangiu

36 Bílá pulpa s centrální arterií Bílá pulpa (řez mimo arterii) 3 Červená pulpa prostoupená masami růžového amyloidu 4 Zúžené sinusy červené pulpy 9. Sekundární amyloidóza-slezina

37 9.. Sekundární amyloidóza-slezina Bílá pulpa s cenrtální arterií Zúžené sinusy červené pulpy vystlané litorálními buňkami 3 Provazce červená pulpy prostoupené masami růžového amyloidu 4 Slezinná trabekula

38 9.. Sekundární amyloidóza-slezina, Kongo červeň, amyloid zbarven cihlově červeně Bílá pulpa Sinusy červené pulpy

39 Litorální buňky sinusů červené pulpy (histiocyty) Amyloid v provazcích červené pulpy 9.3. Sekundární amyloidóza-slezina, detail

40 0. Kožní amyloid-kongo červeň Rohová vrstva epidermis Depozita amyloidu v papilární vrstvě koria

41 Poruchy distribuce vody Souvisí s distribucí elektrolytů (K+fosfáty - intracelulárně, Na +Cl+bikarbonáty+Mg+sulfáty extracelulárně). intracelulární hromadění vody se projevuje vakuolární dystrofií (přítomnost vakuol s obsahem vody v cytoplasmě pěnitý vzhled). Příčiny: hypoxie, hladovění, osmotické jevy (např. osmotická nefróza při infuzi hypertonického roztoku), hyperaldosteronismus, virózy (balónová degenerace u herpes).. extracelulární změny obsahu vody se projevují: a) dehydratací b) hyperhydratací

42 Dehydratace Příznaky: oschlý jazyk, lepkavé sliznice a serózy, vtažené břicho, facies Hippokratica. Dělí se podle toho, jaký je při ztrátě podíl vody a Na: Ztráty vody (vzestup osmotického tlaku = hypertonická dehydratace) žíznění, diabetes insipidus Ztráty vody a Na (bez osmotických změn = isotonická dehydratace) zvracení, průjmy, popáleniny Ztráty Na (pokles osmotického tlaku, zmnožení intracelulární tekutiny = hypotonická dehydratace) poruchy resorbce Na v ledvinách, hypoaldosteronismus

43 Hyperhydratace Hypotonická: ztráty Na a nadměrný přívod vody (tzv. otrava vodou ) v tropech nebo horkých provozech Isotonická: nadměrná infuse isotonického roztoku, poruchy funkce ledvin Příznaky: hromadění tekutiny, z čehož resultuje při postižení izolovaného orgánu edém či při hromadění v dutých orgánech a tělních dutinách hydrops (viz transudace), při hromadění v řídkém podkožním pojivu anasarka. Dále bývá zvracení, průjmy až koma. Mikroskopicky jsou vidět prázdné štěrbiny a rozvolnění vaziva a buněk. Větší stupeň hyperhydratace provází transudace (hromadění tekutiny v serózních dutinách hydrothorax, hydroperikard, ascites).

44 Edémy. venostatický (při uzávěru žil např. trombózou, účinkem gravitace). kardiální (při selhávání levé komory = edém plic, při selhávání pravé komory = městnání a edémy orgánů ve velkém oběhu včetně perimaleolárního edému) 3. hypalbuminotický (při snížení onkotického tlaku bílkovin např. při hladovění, poruchách funkce ledvin nefrotický syndrom, projevy v místech řídkého pojiva oční víčka, skrotum atd.) 4. lymfostatický (blokáda odtoku lymfy, např. operační výkon, ozáření, nádorové metastázy, filariáza, záněty zvětšení končetiny, skrota nebo vulvy elefantiáza) 5. zánětlivý (zvýšená permeabilita kapilár, tzv. exudát bohatý na bílkoviny) 6. angioneurotický (Quinckeho) 7. hormonální 8. další (při intoxikaci, šoku, hypoxii atd.)

45 Poruchy distribuce elektrolytů Hyperkalémie: Vzniká nejčastěji při nedostatečné činnosti ledvin, zvýšeném rozpadu krevních buněk, nedostatku aldosteronu Addisonova choroba, těžké acidóze. K se nedá ve tkáni přímo prokázat. Morfologickým korelátem bývají mnohočetné drobné nekrózy myokardu. Příznaky svalová slabost, arytmie až zástava srdce. Hypokalémie: Vzniká nejčastěji při průjmech, zvracení, pyelonefritidách, metabolické alkalóze. Morfologicky se projevuje jako vakuolární dystrofie výstelky ledvinných kanálků. Příznaky svalová slabost. Hypernatrémie: Při nedostatku vody, zvýšeném příjmu Na nebo sníženém vylučování Na (Connův syndrom, Cushingův syndrom). Hyponatrémie: Při nadměrném přívodu vody, zvýšených ztrátách Na.

46 Poruchy metabolismu vápníku Konstantní hladina Ca (9-mg%), vyskytuje se v rovnováze s fosfátovými ionty, důležitá fyziologická role. Regulace: parathormon, kalcitonin, vitamín D. Poruchy: Dystrofická kalcifikace (normální hladina Ca, ukládání Ca do patologicky změněných tkání). Metastatická kalcifikace (zvýšená hladina Ca, ukládání Ca do intersticia různých orgánů pemzová plíce, nefrokalcinóza). Příčiny: zvýšený rozpad kostí, hyperparathyreóza, hypovitaminóza D, zvýšený přívod potravin s obsahem Ca např. syndrom pijáků mléka. Kalcinóza vápenná dna (kalcifikace v kůži, fasciích, svalech = myositis ossificans progressiva, nervech při normální hladině Ca). Kalcifylaxe

47 Poruchy metabolismu železa Fe se vyskytuje v hemoglobinu (73%), myoglobinu (%), feritinu, různých enzymech a transferinu. Vstřebává se v tenkém střevě pomocí apoferitinu, vylučování velmi omezené. Při zvýšení obsahu Fe v organismu se vyvíjí:. Hemochromatóza geneticky podmíněná choroba vstřebávání Fe při které dosahuje hladina až 50-násobku normálu. Postiženi hlavně muži starší 40 let. Dochází k ukládání siderinu v různých orgánech (kůže a pankreas bronzový diabetes, játra pigmentová cirhóza, srdce selhání, slinné žlázy, ledviny, hladká svalovina).. Hemosideróza při intravaskulárním rozpadu krve nebo při nadměrném přívodu železa v potravě (nemoc pijáků červeného vína, Bantu cirhóza).

48 Poruchy metabolismu mědi Cu je součástí cytochromoxidázy, vstřebává se ve střevě, kde se váže na albumin a je transportována do jater a kostní dřeně, kde se váže na ceruloplasmin. Při nadměrném střádání Cu z důvodu poruchy tvorby ceruloplasminu se vyvíjí: Hepatolentikulární degenerace: velkouzlová jaterní cirhóza, poškození gangliových buněk bazálních ganglií, poškození tubulů ledvin a Kaiser-Fleischerův kroužek na obvodu rohovky. klinické varianty: Wilsonova choroba poškození jater, extrapyramidové příznaky, demence, tžký průběh od dětství. Westfal-Strümpellova pseudoskleróza menší neurologické poruchy po pubertě.

49 Krystaly. Kyseliny močové a močanů vzniká dna (arthritis uratica), porucha metabolismu purinů, projevuje se ukládáním v kloubech (záněty, trvalé změny), podkoží (dnové tofy), ledvině (acidurický infarkt žlutavé proužkování papil).. Oxalátů bezbarvé světlolomné drůzy v tubulech ledvin nebo intersticiu myokardu při oxalóze = vrozená metabolická porucha nebo otrava. 3. Cholesterolu vřetenité prázdné prostory při atheroskleróze, v pozánětlivých pseudoxantomech atd. 4. Paraproteinu šestiboké nepravidelné a silne oxyfilní krystaly bílkovinného původu nacházející se v ledvinných tubulech při plasmocytomu. 5. Cystinu ploché šestiboké krystaly při cystinóze (Lignac- Fanconiho onemocnění) ve slezině, lymfatických uzlinách, ledvinách, rohovce atd. 6. Charcot-Leydenovy krystaly šestiboká eosinofilní prismata bílkovinného původu vznikající při rozpadu eosinofilních leukocytů.

50 Konkrementy Žlučové, močové, slinných žláz, pankreatické, prostatické. Existují 3 hlavní faktory ovlivňující vznik konkrementů:. zvýšená koncentrace konkrementotvorné látky. porucha koloidního prostředí (záněty) 3. změny ph prostředí (hlavně moči) Význam: ucpání vývodů a s tím spojené komplikace.

51 Pigmentace. autogenní: melanin (zvýšená tvorba Addisonova choroba, melanodermie, chloasma uterinum, piha, névus, maligní melanom / snížená tvorba albinismus, vitiligo, leukoderma) lipofuscin hemosiderin bilirubin. exogenní: pigmentace poraněním, zažívacím traktem a krevní cestou (argyróza Ag, chrysocyanóza Au, chronické otravy Pb lem dásní, kontrastní látky), vdechováním (prostá zaprášení, zaprášení spojená s fibrózou plic pneumokoniózy, koniotoxokózy

52 3. Dystrofická kalcifikace-stěna arterie s ateromovým plátem Lumen cévy s koagulovanou krví Amorfní kalcifikace v ateromovém plátu 3 Vrstevnatá kalcifikace ateromového plátu 4 Odloupnutý endotel 5 Intima 6 Medie 7 Adventicie

53 3.. Dystrofická kalcifikace-stěna arterie s ateromovým plátem, detail Kalcifikovaná elastická membrána

54 3.. Krystaly cholesterolu v ateromovém plátu arteriální stěny (negativní obraz vyplavených krystalů)