ZRAKOVÝ TRÉNINK. EFEKT LÉČBY PORUCH JEDNODUCHÉHO BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ.

Transkript

1

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA DIPLOMOVÁ PRÁCE ZRAKOVÝ TRÉNINK. EFEKT LÉČBY PORUCH JEDNODUCHÉHO BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ. Vedoucí práce: Mgr. Andrea Jeřábková Bc. Spomenka Vrček Optometrie Brno, duben 2015

3 " Πάντες ἄνθρωποι τοῦ εἰδέναι ὀρέγονται φύσει. Σημεῖον δ ἡ τῶν αἰσθήσεων ἀγάπησις: καὶ γὰρ χωρὶς τῆς χρείας ἀγαπῶνται δι αὑτάς, καὶ μάλιστα τῶν ἄλλων ἡ διὰ τῶν ὀμμάτων. Οὐ γὰρ μόνον ἵνα πράττωμεν ἀλλὰ καὶ μηθὲν μέλλοντες πράττειν τὸ ὁρᾶν αἱρούμεθα ἀντὶ πάντων ὡς εἰπεῖν τῶν ἄλλων. Αἴτιον δ ὅτι μάλιστα ποιεῖ γνωρίζειν ἡμᾶς αὕτη τῶν αἰσθήσεων καὶ πολλὰς δηλοῖ διαφοράς " " All men naturally desire knowledge. An indication of this is our esteem for the senses; for apart from their use we esteem them for their own sake, and most of all the sense of sight. Not only with a view to action, but even when no action is contemplated, we prefer sight, generally speaking, to all the other senses. The reason of this is that of all the senses sight best helps us to know things, and reveals many distinctions..." Aristotle, Metaphysics I (980a 21), tr. by Hugh Tredennick.

4 NÁZEV DIPLOMOVÉ PRÁCE: "Zrakový trénink. Efekt léčby jednoduchého binokulárního vidění." AUTOR: OBOR: Bc. Spomenka Vrček Optometrie KLIČOVÁ SLOVA: zrakový trénink, terapie, léčba, binokulární vidění, pleoptika, ortoptika, behaviorální, efekt léčby, vízus, pleoptické cvičení, ortoptické cvičení Diplomová práce pod názvem: "Zrakový trénink. Efekt léčby poruch jednoduchého binokulárního vidění." začíná krátkým popisem jednoduchého binokulárního vidění jeho patologií a šilhání. Dále je uvedeno, jak se termín "zrakový trénink" chápe v různých oblastech očních oborů. Další kapitola je věnována behaviorálnímu zrakovému tréninku, jeho technikám a postupům. Následující kapitoly popisují pleoptickou a ortoptickou léčbu. Také uvádějí různé použití přístrojů a pomůcek, různé postupy cvičení pro výše uvedené léčby. Praktická část je zaměřena na pleoptickou a ortoptickou léčbu. Tato část práce obsahuje výzkum závislosti efektu léčby na věku pacientů. Poté je v práci ještě zkoumán efekt léčby u pacientů rozdělených do skupin podle hlavních diagnóz bez ohledu na věk.

5 THESIS TITLE: "Visual training. The effect of treatment of disorders of simple binocular vision." AUTHOR: FIELD OF STUDY: Bc. Spomenka Vrček Optometry KEYWORDS: visual training, therapy, treatment, binocular vision, pleoptics, orthoptics, behavioral, effect of the treatment, visual acuity, pleoptic exercise, orthoptic exercise The thesis entitled: "Visual training. The effect of treatment of disorders of simple binocular vision." begins with a short description of a simple binocular vision of its pathology and strabismus. Further it is noted how the term "visual training" can be understood in different areas of ophthalmic discipline. Another chapter is devoted to the visual behavioral training, its procedures and techniques. The following chapters describe pleoptic and orthoptic treatment. Different use of equipment, exercise also different procedures regarding the above treatment. The practical part is focused on pleoptic and orthopic treatment. This section contains the research dependence treatment effect on patients' age. Than in this work is investigated the effect of treatment in patients grouped according to primary diagnosis, regardless of age.

6 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že svou diplomovou práci na téma "Zrakový trénink. Efekt léčby jednoduchého binokulárního vidění." jsem vypracovala samostatně pod odborným vedením vedoucí diplomové práce Mgr. Andreji Jeřábkové, a s použitím odborné literatury a dalších informačních zdrojů, které jsou všechny uvedeny v seznamu literatury na konci práce. V Brně dne. Bc. Spomenka Vrček

7 PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala vedoucí mé diplomové práce Mgr. Andreji Jeřábkové za odborné vedení, cenné rady a připomínky. Poděkovala bych také Světlaně Orosiové za finální úpravy a korekci, a také všem co mi pomohli kolem výzkumné části mé práce, hlavně MUDr. Editě Unčovské. Ráda bych poděkovala všemu, co existuje kolem mě, nás. Slunci, které nás zahřívá a vodě, která nám dává energii. Chci také poděkovat své rodině a přátelům za jejich trpělivost a víru. V Brně dne. Bc. Spomenka Vrček

8 SOUHLAS Souhlasím, aby má bakalářská práce byla uložena v knihovně Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně a byla použita ke studijním účelům. Taktéž souhlasím, aby byla citována dle platných norem. V Brně dne. Bc. Spomenka Vrček

9 OBSAH ÚVOD JEDNODUCHÉ BINOKULÁRNÍ VIDĚNÍ (JBV) VYVOJ JBV FORMY JBV PODMINKY JBV PATOLOGIE JEDNODUCHÉHO BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ ÚTLUM AMBLYOPIE ANOMÁLNÍ RETINÁLNÍ KORESPONDENCE STRABISMUS ZRAKOVÝ TRÉNINK BEHAVIORÁLNÍ ZRAKOVÝ TRÉNINK ZAKLADNÍ POSTUPY A POKYNY TECHNIKY ZRAKOVÉHO TRÉNINKU Anaglyfní a polarizační filtry Čočky, hranoly a zrcadla Přepážky a apertury (otvory) Papír, tužka a různé úkoly Stereoskopy Paobrazy, entoptické fenomény a elektrofyziologické metody PLEOPTIKA LÉČBA KAPKAMI OKLUZE OPTICKÁ PENALIZACE dle Poliquena (do blízka) dle Quérého (do dálky) dle Berondoa (totální) zvláštní typy PLEOPTICKÉ CVIČENÍ A PŘÍSTROJE AKTIVNÍ PLEOPTICKÁ LÉČBA Jednoduchá aktivní pleoptická cvičení Aktivní dráždění fovey na přístrojích... 28

10 7.2 PASIVNÍ PLEOPTICKÁ LÉČBA Léčba Bangerterovou metodou Léčba Cűppersovou metodou LÉČENÍ BRINKEROVOU METODOU LÉČENÍ S VYUŽITÍM VNÍMÁNÍ KONTRASTU A JEHO ZMĚN Léčba metodou CAM (kontrast bílých a černých pruhů) Laserová pleoptika (kontrast červených a černých pruhů) LÉČENÍ STIMULACÍ ROTUJÍCÍM SVĚTLEM LÉČBA PRIZMATICKOU HYPERKOREKCÍ Pigassová metoda (1966) Metoda podle Starkiewiczé a Baranowské (1973) Léčba vertikálním hranolem LÉČBA ROZLIŠOVACÍCH OBTÍŽÍ CVIČENÍ NA E SEPARÁTORU PODLE BARANOWSKÉ (1973) CVIČENÍ NA SPECIÁLNÍCH TEXTECH ČTENÍ S MŘÍŽKOU ORTOPTIKA HISTORIE ORTOPTIKA A ORTOPTISTÉ ORTOPTICKÉ CVÍČENÍ PŘEDPOKLADY PRO ORTOPTICKÉ CVIČENÍ POSTUP ORTOPTICKÉHO CVIČENÍ Odtlumování a cvičení superpozice Nácvik fúze Cvičení šířky fúze Cvičení stereopse Cvičení pohyblivosti (motility) Cvičení konvergence OBRÁZKY POUŽÍVANÉ PRO ORTOPTICKÉ CVIČENÍ Obrázky pro simultánní percepci (superpozici, překrytí) Obrázky pro fúzi Obrázky pro stereopse ORTOPTICKÉ PŘÍSTROJE WORTHŮV AMBLYOSKOP TROPOSKOP (SYNOPTOFOR)... 50

11 11.3 CHEIROSKOP STEREOSKOP (BREWSTERŮV HOLMESŮV, VERGENČNÍ, ZRCADLOVÝ) RÉMYHO SEPARÁTOR DIPLOSKOP CVIČENÍ JEDNODUCHÉHO BINAKULARNÍHO VIDĚNÍ V PROSTORU CVIČENÍ NA STEROPROJEKTORU CVIČENÍ NA FÁZOVÉM STEROHAPLOSKOPU AULHORNOVÉ DIPLOPTIKA CVIČENÍM VE VOLNÉM PROSTORU POMOCÍ DISOCIAČNÍCH FILTRU, ELIMINAČNÍ METODOU LÉČBA POMOCÍ HRANOLŮ VE VOLNÉM PROSTORU CVIČENÍ POMOCÍ FYZIOLOGICKÉ DIPLOPIE ČTENÍ S PŘEKÁŽKOU LÉČBA ŠTĚTÍNSKOU LOKALIZAČNÍ METODOU LÉČBA BRÝLOVOU KOREKCÍ POUŽITÍ CYKLOPLEGIK VÝZKUM ÚVOD DO VÝZKUMU Cíl výzkumu Pracovní hypotézy METODA VÝZKUMU Vyšetřované osoby Použité přístroje a pomůcky VÝSLEDKY Rozdíl efektu léčby s věkovým rozdílem Rozdíl efektu léčby s rozdílnou hlavní diagnózou ZÁVĚR VÝZKUMU Diskuze výsledku Kazuistiky Souhrn ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM VYOBRAZENÍ SEZNAM PUŽITÉ LITERATURY

12 ÚVOD Na počátku se ovšem musíme seznámit se základy jednoduchého binokulárního vidění, jeho patologiemi, také se šilháním. Poté se teprve můžeme věnovat zrakovému tréninku. Nejprve se pokusím popsat, jak je zrakový trénink chápán ve světě zdravotních pracovníků zaměřených na zrak. V další části představím a popíšu některé typy zrakových tréninků. Hlavně se zaměřím na pleoptiku a ortoptiku, ty budou zkoumány i ve výzkumné části. Prvně zmíním jenom základy behaviorálního zrakového tréninku. Tento trénink nebude součástí praktické části diplomové práce, proto se o něm zmíním jenom krátce, uvedu základní postupy a pokyny, a také popíšu techniky toho typu zrakového tréninku. Pleoptika je léčba, která se snaží odstranit sníženou zrakovou ostrost, přesněji tupozrakost. Existují různé způsoby léčby. Následně bude popsána léčba kapkami, okluzí, optickou penalizací. Rovněž zmíním různé způsoby pleoptických cvičení a použití přístrojů. Dalším tématem bude také léčba rozlišovacích obtíží. S ortoptikou se budu zabývat dále, konkrétně její historií, pracovníky. Jak u pleoptické léčby, tak i tady budu popisovat různá cvičení a přístroje. Poté se zmíním o cvičení jednoduchého binokulárního vidění v prostoru. Pleoptické a ortoptické léčbě jsem se ve výzkumné části věnovala nejvíce. Pacienti byli děti. U všech pacientů byl sledován parametr vízus. Pro výzkum použiji jak první měření před léčbou tak průběžná měření a také poslední naměřený vízus. Z první a poslední hodnoty vypočítám procentuální rozdíl vízu u pravého a levého oka v průběhu léčby. To budu dále ve výzkumné části zpracovávat statisticky. Prvně si vydělím vyšetřované na věkové skupiny a budu zkoumat rozdíl v efektu léčby podle hodnoty vízu. Poté rozdělím tytéž pacienty do pěti skupin podle hlavních diagnóz, bez ohledu na jejich věk, a budu opět hodnotit efekt léčby podle hodnoty vízu. 11

13 1 JEDNODUCHÉ BINOKULÁRNÍ VIDĚNÍ (JBV) "Vidění je zprostředkováno dvěma očima, ale obě sítnice fungují za fyziologických podmínek jako jeden orgán."[22.] Jednodušeji tedy můžeme říci, že se jedná o schopnost obou očí, konkrétně vidět pozorovaný předmět jednoduše. 1.1 VYVOJ JBV Jednoduché binokulární vidění není vrozené, ale rozvíjí se postupně po narození, stejně jako i sítnice, žlutá skvrna, zraková ostrost atd. Postupně se vyvíjí do prvního roku života, a pak se do šesti let upevňují měsíc po narození dítě rozeznává pohyb a vyvíjí se monokulární fixační reflex - 2. měsíc: rozeznává blízké předměty a vyvíjí se binokulární fixační reflex - 3. měsíc: dítě rozeznává vzdálené předměty (možnost sledovat bližší a vzdálenější předměty), vývoj konvergence a divergence - 4. měsíc: zaostřovaní na různou vzdálenost, vývoj akomodace, pozvolné dokončení žluté skvrny - 6. měsíc: spojení obrazu obou očí v jeden vjem (vývoj fúze) - 1. rok: rozvoj prostorového vidění na podkladě dotykových reflexů - 3. rok: dokončení vývoje žluté skvrny - 4. rok: zraková ostrost je již na úrovní dospělého 1.2 FORMY JBV Binokulární vidění se dělí na tři stupně: 1. Simultánní vidění - je schopnost vidět každým okem jednotlivě obraz okolí 2. Fúze - je schopnost spojení stejného obrazu z pravého a levého oka v obraz jediný 3. Stereoskopické vidění - je schopnost nejen vnímat obraz okolí jako jediný obraz, ale i schopnost vidět ho trojrozměrně, tedy s hlubokou ostrostí. 12

14 1.3 PODMINKY JBV "Podmínkou normálního JBV jsou tyto složky: A)Složky senzorické Normální nebo téměř normální vidění obou očí Přibližně stejně velké sítnicové obrazy obou očí Centrální fixace obou očí Normální retinální korespondence Schopnost fúze Normální funkce zrakových drah a center B)Složky motorické Přibližně paralelní postavení očí při pohledu do dálky Volná pohyblivost očí ve všech směrech Normální funkce motorických drah a center Koordinace akomodace a konvergence"[8] [13, 22] 13

15 Obrázek 1 "Schematický se funkce očí vyjadřuje pomocí kyklopského oka, které je uprostřed mezi oběma očima a na které je možné promítnout projekci obrázků předmětů na sítnicích obou očí."[25.] 14

16 2 PATOLOGIE JEDNODUCHÉHO BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ Pokud do normálního vývoje jednoduchého binokulárního vidění zasáhne nějaká porucha, pokračuje vývoj patologicky. "Může tak vzniknout strabismus, amblyopie či narušení centrální retinální fixace (anomální retinální korespondence ARK)."[26.] 2.1 ÚTLUM Fyziologický útlum je přítomen u normálně rozvíjeného oka, kde zraková kůra vnímá jenom to, na co je naše pozornost zaměřena. Ostatní je utlumeno. Patologický nález je proces, kdy psychické jedno oko potlačuje vizuální vjem ve prospěch oka druhého. Když tento patologický útlum přetrvává delší dobu, může vzniknout amblyopie. 2.2 AMBLYOPIE Dalším patologickým jevem je amblyopie neboli tupozrakost. Jde o pokles zrakové ostrosti, u které může být anatomický nález na oku normální. Příčinou je například abnormální či naopak nedostačující stimulace postiženého oka v dětství. Tato patologie může vzniknout již v prenatálním stádiu. Existuje také možnost poškození po dokončení funkčního vývoje. 2.3 ANOMÁLNÍ RETINÁLNÍ KORESPONDENCE "Je senzorická adaptace na motorickou poruchu, strabismus. Je to záležitost binokulární a korová. Při anomální retinální korespondence dochází ke splynutí obrazů z disparátních míst sítnice. Foveola vedoucího oka získává společnou prostorovou lokalizaci s periferním místem sítnice oka šilhajícího. Anomální retinální korespondence může být při změně postavení očí, např. operací, zdrojem diplopie."[14.] [5, 6, 9, 14] 15

17 3 STRABISMUS Strabismus, šilhání nebo také heterotropie je stav, kdy oči v základním postavení nemají osy bulbu paralelní, ale jejich osy svírají určitý úhel. Tento úhel je nazýván úhlem šilhání, nebo primární úchylkou. Jedno oko je vždy fixující, dívá se přímo před sebe, kdežto druhé, šilhající oko se odchyluje. Strabismus dělíme podle směru odchylky na čtyři základní typy, a to konvergentní strabismus (ezotropie), divergentní (exotropie), supravergentní (hypertropie) a infravergentní (hypotropie). Strabismus lze také dělit podle odlišnosti patogeneze, prognózy a terapie na dvě hlavní formy. Jsou to konkomitující a paralytický strabismus. Při stanovení diferenční diagnózy je potřeba vyšetřit tyto znaky: pohyblivost bulbů, proměnlivost úchylky a velikost primární a sekundární úchylky. [6, 9, 10, 16] 16

18 4 ZRAKOVÝ TRÉNINK Zrakový trénink nebo terapie je druh fyzikální terapie pro oči a část mozku, která kontroluje vidění. Provádí se pod dohledem zdravotnického pracovníka. "Je používán v podmínkách, které zahrnují okohybné dysfunkce, nestrabologické binokulárně koordinačně problémy, akomodační poruchy, strabismu, amblyopie a nystagmus."[4.] Jedná se o velmi vysoce účinnou nechirurgickou léčbu, která může odstranit mnoho zrakových problémů. Hlavním cílem je opravit některé zrakové problémy nebo zlepšit zrakové schopnosti. Brýle nebo kontaktní čočky kompenzují problémy se zrakem, oční operace mění anatomii oka nebo okolních svalů. Naproti tomu zraková terapie má za cíl "naučit" zrakový systém, aby se opravil sám. Mohou se také používat různé pomůcky, například čočky, hranoly, filtry, prizma, vyvážení desky atd. Ale trénink není jen o použitých nástrojích a technikách, důležitá je aktivita pacienta. Když je pacientem dítě, je důležitá také aktivita rodičů. Terapeutický proces nezřídka pokračuje i po návštěvě zdravotnického zařízeni. Různá cvičení může totiž pacient dělat sám. Vše samozřejmě podle návodu zdravotnického pracovníka. Celkovým cílem je tedy léčit problémy se zrakem, které nelze úspěšně řešit brýlemi, kontaktními čočkami anebo operací. Zrakový trénink pomáhá lidem dosáhnout pohodlné binokulární vidění. "Mnohé studie prokázaly, že zrakovou terapií lze opravit problémy se zrakem, které interferují s efektivním čtením u dětí školního věku. To také může pomoci snížit únavu očí a další příznaky syndromu počítačového vidění, který má zkušenost mnoha dětí a dospělých."[29.] Cílem je tedy zlepšení zrakových zpracování a zrakových percepcí. Taková terapie se nazývá behaviorální zrakový trénink. Je ovšem považována za vědecky neprokázanou. Amblyopie, nebo se také můžeme setkat s názvem líné oko, je patologie binokulárního vidění, kdy oko nedokáže dosáhnout běžnou zrakovou ostrost. Tímto problémem se zabývá specifická část zrakové terapie zvaná pleoptika. Zrakový trénink je někdy nazýván zraková terapie, často je název také spojován s ortoptikou. Ortoptikou se ovšem rozumí rovnání očí a je to tedy omezená technika pro trénink očních svalů za účelem vyrovnání očí, které šilhají. Můžeme tedy říci, že ortoptika je jenom část zrakového tréninku. Zrakový trénink si totiž klade za cíl optimalizovat celý zrakový systém, včetně očí a oblasti mozku, které kontrolují vidění, zrakové vnímání a jiné zraku příbuzné funkce. 17

19 Můžeme se také setkat s názvem optometrická zraková terapie. Tento pojem se užívá v Americe, kde takové zrakové terapie provádějí optometristé. Sportovní zrakový trénink nepatří mezi popsanou zrakovou terapii. I když se podobné techniky využívají. Sportovní zrakový trénink optimalizuje zrakové dovednosti pro konkrétní sport. Musíme si ale uvědomit, že zraková terapie není program ke zlepšení vidění, kdy po absolvování můžeme zahodit brýle. Tyto programy nejsou schváleny optometrickými sdruženími nebo nějakou profesní organizací. Neexistuje žádný vědecký výzkum, který podporuje tvrzení, že programy očních cvičení můžou zvrátit krátkozrakost nebo jiné refrakční vady. [4, 29, 31, 36, 37, 38] Obrázek 2 figurativní příkaz zrakového tréninku [39] 18

20 5 BEHAVIORÁLNÍ ZRAKOVÝ TRÉNINK Jak už bylo zmíněno v předchozí kapitole, cílem tohoto tréninku je zlepšení zrakových zpracování a zrakových percepcí. Tento trénink je efektivní při zlepšovaní akomodačních, motorických a nestrabických binokulárních poruchách. Pro takové cvičení je potřebná určitá úroveň inteligence, motivace a také možnost udržení pozornosti a soustřednosti. Behaviorální zrakový trénink je poměrně finančně náročný. A to nejen v České republice, ale i v jiných zemích. Někde ale existuje možnost využít na tento druh tréninku zdravotní pojištění. 5.1 ZAKLADNÍ POSTUPY A POKYNY Takový typ zrakového tréninku může být považován za formu učební nebo vzdělávací. A proto je potřeba si ujasnit specifické pokyny a postupy, aby mohl být dosažen úspěch. Požadavky jsou následující: Definovat náročnost cvičení, tak aby vše bylo pacientu jasné a mohl tak trénovat co nejsnadněji. Vysvětlit samému subjektu, co má očekávat, jaká bude naše strategie, a také mu musíme sdělit cíle této léčby. Důležitá je zpětná vazba, kterou získá lékař. Pomáhá mu vybudovat si větší motivaci a důvěru. Pacient musí být informován o úrovni frustrace, která muže být příznakem nervového nebo svalového napětí. Dalším požadavkem je pozitivně pacienta odměňovat, a to nejen za úspěšně ukončený úkol, ale také za snahu úkol zvládnout, i když není úspěšně dokončen. Začíná se vždy nějakou počáteční úrovní cvičení. Pokud pacient úkol lehce zvládne, přejdeme na další s většími nároky. Vždy musíme mít na zřeteli možné frustrace a také pacientovy možnosti. Pacientu nikdy nesmíme předkládat úkoly, o kterých dopředu víme, že je nezvládne. Musíme také pacientu vysvětlit, že pro úspěch nejsou důležité jen vhodné pomůcky a správná technika, ale také jeho spolupráce, snaha a aktivita. Lékařovou povinností je pacienta seznámit s tím, co se od něj očekává, co má dělat, popřípadě co má vidět. Také jej musí poučit o tom, že veškeré změny musí nastat v jeho zrakovém systému. 19

21 Všichni, kteří se zrakové terapie účastní, musí vědět, proč potřebují zrakový trénink, co vlastně mají za úkoly, a jak jich mají provádět. Jinak řečeno, měli by být seznámeni se svým problémem, proč daný problém vznikl, a jak jej lze odstranit, popřípadě jaké jsou cíle léčby. Lidé nejsou stejní, proto se i u každého pacienta liší počáteční léčba a technika. V průběhu terapie se v průběžných cvičeních nemusí dosahovat úplně nejlepších výsledků. Důležité je dosáhnout dobrého výsledku pro samého pacienta v každé etapě zrakového tréninku. Velmi důležité je používat takové techniky, u kterých může mít pacient nějakou zpětnou vazbu. To má velmi pozitivní vliv na jeho motivaci a také je potom i samotný zrakový trénink mnohem efektivnější. Mezi tyto techniky řadíme: diplopii, rozostření, supresi, binokulární lesk, dojem pohybu, dojem plutí, "small in large out" (SILO) odezvy, lokalizace, paralaxe. 5.2 TECHNIKY ZRAKOVÉHO TRÉNINKU Tato kategorie zrakového tréninku se dělí na dvě větší kategorie. Jedna z nich používá převážně přístroje, druhá zase více využívá podmínky, které jsou podobnější běžnému vidění v prostoru. Přístrojový trénink žádá od vyšetřovaného, aby se díval přímo do přístroje, což přináší horší kontrolu jeho očí vyšetřujícím. Označuje se jako méně přirozená terapie. Druhá terapie se provádí ve volném prostoru. Tím je umožněno více pohybu, a také je lehčí kontrolovat oči pacienta. Je obtížné rozdělit do těchto dvou kategorií, kam která část terapie patří. Proto se podle Scheimana (2008) vydělují další kategorie, a to podle toho jaké techniky a vybavení se používá Anaglyfní a polarizační filtry Fungují na principu filtrace světla při příchodu do oka. Takže každé oko vidí jednu část světla, kterou to druhé nevidí. Tyto filtry se často používají u pacientů s heteroforií. Výhodou je možnost používání různých stimulů. Mohou se také používat u cvičení vergence, kdy se pacient nedívá do volného prostoru. Naopak nevýhody jsou nepopulárnost pro mladší generaci a velmi drahé pomůcky. 20

22 5.2.2 Čočky, hranoly a zrcadla Hranoly nebo prizma a zrcadla mění směr světla, kdežto čočky mění akomodaci a vergenci. Často se kombinují s výše popsanými filtry a používají se u heteroforií. Další využití je v antisupresivním tréninku, fúzní vergenci, akomodaci a pohyblivosti oka. Výhodou je velmi efektivní cvičení akomodace a vergence. Nevýhodou je opět nezajímavost pro mladší populaci. Tuto generaci tudíž musíme zaujmout různými jinými způsoby Přepážky a apertury (otvory) Jak už z názvu vyplývá, separátory předělují nějakou mechanickou překážkou obraz levého a pravého oka. Otvory fungují na stejném principu, rozdvojují obraz každého oka zvlášť, jenom jsou to otvory. Využívají se k léčbě suprese. Nevýhodou je potřeba po celou dobu cvičení udržet hlavu ve stejné pozici. Často není také možné nastavit požadavky na nulu, a proto se všechny výše uvedené pomůcky mají používat dříve, a až poté by se měly použít přepážky a apertury Papír, tužka a různé úkoly Tady patří různé testy vytištěné na papír tak, aby vyvolaly vergence, akomodace a přesné pohyby oka. Často jsou používané společně s anaglifními filtry. Další, co se používá, je řetězec s kuličkami, který slouží k využití fyziologické diplopie. Výhodou je to, že se jedná o nejméně nákladnou techniku. Využívá se pro supresi a konvergenci. Ovšem zaujmout s ní mladší generaci je velmi těžké Stereoskopy Stereoskop jsem detailněji popsala v kapitole nazvané Ortoptické přístroje. V podstatě se jedná o přístroje, které mechanicky rozdělují (prizmata, tubusy, zrcadla) zrakové pole každého oka zvlášť. Výhodou je možnost cvičení všech tří stupňů jednoduchého binokulárního vidění a hluboké suprese. Nevýhodou jsou drahé přístroje a přístrojový vjem. 21

23 5.2.6 Paobrazy, entoptické fenomény a elektrofyziologické metody Techniky v této kategorii jsou používány pro léčbu amblyopie, excentrické fixace, anomální retinální korespondence, strabismu a nystagmu. Paobrazy se také někdy používají k nácviku motorických funkcí oka. [3, 4, 24] 22

24 6 PLEOPTIKA Pleoptika je část zrakové terapie, kterou léčíme snížení vidění oka (tupozrakost). Nejlepší výsledky přináší, když se s pleoptikou začíná v brzkém věku. Nejlépe u dětí do osmi let. Využívají se kapky, okluze, optické penalizace a pleoptická cvičení. 6.1 LÉČBA KAPKAMI Půlročnímu dítěti se nemohou předepsat brýle, proto se tady snažíme tupozrakost léčit kapkami. "Vedoucí oko znevýhodňujeme atropinem, zhoršení vidění je způsobeno obrnou akomodace, zvětšením sférické a chromatické vady a oslněním."[9.] Vkapuje se 0,5 % nebo 1 % atropin jedenkrát za den. Vkapuje se, dokud se jednostranné šilhání nezmění v alternující. Pokud ani nadále není možnost předepsat brýle, pokračujeme ve střídavém kapání atropinu. U těžkých amblyopií je i toto nedostačující, proto se pokračuje nejprve jednostrannou okluzí a pak střídavou celodenní náplasťovou okluzí. [6, 7, 9] 6.2 OKLUZE Nošení okluze vedoucího oka a nošení správné brýlové korekce je základní léčbou tupozrakosti. Okluze se používá od roku 1973 dodnes. Cílem je zlepšit zrakovou ostrost nezakrytého (amblyopického) oka a zmenšit jeho útlum. Slouží také k prevenci vzniku anomální retinální korespondence, kdy se obě oči nedívají současně. Okluze se může dělit na totální, parciální a sektorovou. Rozdíl mezi nimi je takový, že totální okluze plně vyřazuje vidění vedoucího oka. Parciální zhoršuje vidění vedoucího oka pod úroveň vidění amblyopického oka. Sektorová pak zakrývá celou část brýlí. 23

25 Obrázek 3 různé typy okluzí [39] Obvyklé rozdělení je na: 1) přímou (totální) okluzi Používá se u dětí v předškolní době pro centrální a excentrickou fixaci. Okluze se na začátku dává šest dní na vedoucí oko a jenom jeden den v týdnu na amblyopické oko. Potom přecházíme na nerovnoměrně střídavou léčbu, pět (dva) dní vedoucí oko a čtyři (tří) dny oko amblyopické. Před operací bychom už měli přejít na okluzi rovnoměrně střídavou. Každý den druhé oko. 2) nepřímou (inverzní) okluzi Tato okluze se dává, na rozdíl od přímé, na amblyopické oko. Používá se u excentrické fixace. [1, 6, 7, 9, 32] 24

26 6.3 OPTICKÁ PENALIZACE Dnešní metoda volby pří léčení tupozrakosti, která brýlemi nebo cykloplegiky znevýhodňuje lepší oko, nemůže nahrazovat okluzi u těžkých případů tupozrakosti. Rozlišujeme několik penalizací: dle Poliquena (do blízka) Na vedoucím oku je vyvolána cykloplegie, proto pacient nevidí na blízko, ale s hypermetropickou korekcí vidí dobře do dálky. Na tupozrakém oku je hyperkorekce, která působí jako lupa. Na začátku léčby dáme tedy + 3 dpt, poté postupně snižujeme. Léčbu můžeme prohlásit za úspěšnou, když se vidění do blízka postupně zlepšuje. Často se zlepšuje i vidění do dálky dle Quérého (do dálky) V této metodě dobré, vidoucí oko překorigujeme o + 3 dpt a vkapujeme do něho atropin. Překorekce nedovolí oku, aby vidělo do dálky, ale v kombinaci s atropinem mu umožní, aby se dívalo do blízka. Tupozraké oko je tak přesně korigované podle své refrakční vady. Na začátku léčby musí tupozraké oko mít vízus 0,4, což se mu poté pomocí tohoto cviční zlepší na 0,7 až 0,9 do dálky dle Berondoa (totální) Tento typ penalizaci se zase používá pro zlepšení vízu do dálky. Vedoucí oko znevýhodňujeme do dálky a na blízko. Podkorigujeme ho s 4 dpt, a také vkapujeme denně atropin. Tupozraké oko je zase přesně vykorigované podle své refrakční vady. Musíme ale říci, že podle Catrose (1972) léčebné výsledky této metody nejsou dobré. 25

27 6.3.4 zvláštní typy Penalizace brýlovým sklem funguje na způsob postupně zvyšujících hodnot překorigování do dálky a na blízko. Stejně tak podkorigování. Podle Weise (1966) se alternující penalizace provádí v podobě měsíčního střídaní dálkové a totální penalizace pravého a levého oka. Používá se krátkodobá cykloplegika a musí se také používat dvojí brýle. Tato metoda nastupuje tehdy, když je odstraněna tupozrakost, ale nelze pokračovat v ortoptických cvičeních či nelze provést operační léčbu. "Podle některých autorů slouží alternující penalizace jako léčebný prostředek normalizující sítnicovou korespondenci u tropií s anomální retinální korespondenci."[6.] "Quéré (1970) používá penalizaci na dálku s atropinizací, ale i bez atropinizace. Tato penalizace vylučuje u akomodačních ezotropií co nejvíce akomodaci, a tím podstatně zmenšuje objektivní úchylky šilhání." Principem toho typu penalizace je znevýhodnění v různém stupňi vedoucího oka do dálky a na blízko.[6] [1, 7] 26

28 7 PLEOPTICKÉ CVIČENÍ A PŘÍSTROJE Léčba okluzí se doplňuje pleoptickým cvičením a taky i ortoptickým. Pleoptické cvičení můžeme rozdělit na aktivní a pasivní. Dále se ještě k léčbě tupozrakosti využívá Brinkerová metoda, léčba s využitím kontrastu a jeho změn, léčba s excentrickou fixací stimulující rotujícím světlem a léčba prizmatickou hyperkorekcí. 7.1 AKTIVNÍ PLEOPTICKÁ LÉČBA Jednoduchá aktivní pleoptická cvičení Při aktivní pleoptické léčbě má pacient okluzi na vedoucím oku. Tupozrakým okem se dívá při plnění úkolů na blízko, musí tedy využívat hmat, sluch nebo paměť. Léčba se provádí u tupozrakosti s centrální fixaci bez věkového ohraničení. Po zaučení může pacient pokračovat i v domácnosti. Při léčbě se mohou používat společenské hry, skládání barevných kvádrů či modelování z hlíny. Starkiewiczova lokalizační cvičení jsou uchopovací cvičení rukou a stíhací cvičení ukazovákem. Dají se tady zařadit všechny míčové hry a vlastně všechna pohybová cvičení, kde ruka nebo noha manipuluje se cvičebním vybavením. [6, 9] Obrázek 4 pleopticko - ortoptické pomůcky (společenské hry, míče, hračky, karty...)[39] 27

29 7.1.2 Aktivní dráždění fovey na přístrojích V ambulanci se léčba provádí také na jednoduchých přístrojích, jako jsou lokalizátor a korektor, které fungují na principu ruka paže oko, nebo také mnemoskop, jenž se využívá na principu paměti. "Lokalizátor je kovová deska s otvory, které se postupně rozsvěcují. Velikost otvorů se může výměnou desek měnit od největších po nejmenší. Dítě má za úkol rozsvícený otvor v desce zakrýt prstem nebo ukazovátkem. Ortoptista kontroluje, zda dítě zakrývá správný otvor a dále sleduje rohovkové reflexy."[13.] Cvičí se až do doby, kdy se dítěti dobře daří. Myslí se tím tak dlouho, dokud to dítě stíhá a ukazuje na přesné místo. Ke cvičení se také používají průhledné desky, které jsou pokládány na otvory. Pacient tak musí vyvinout větší úsilí. Obrázek 5 Lokalizátor [39] "Korektor upevňuje naučenou lokalizaci. Využívá lokalizačního cvičení založeného na svazku oko ruka sluch. Korektor je také kovová deska, na které je vyryt obrázek. Dítě obtahuje obrázek speciální kovovou tužkou, která je zapojena do proudového okruhu obrázku. Jestliže konturu obrázku přetáhne, ozve se zvukový signál a rozsvítí se červená žárovka. Dítě 28

30 začíná cvičení vždy s jednoduchými obrázky."[13.] Když dítě zvládá jednoduché obrázky bez chyb, můžeme pokračovat se složitějšími. Ty jsou komplikovanější a obsahují tenčí čáry. Mnemoskop: na šikmý kreslicí pult se pomocí posuvného diaprojektoru promítají konturové obrázky, které má dítě obkreslovat. Velikost obrázků se přibližováním diaprojektoru postupně zmenšuje od do 5 5 cm. Mění se i ostrost obrázků. Výhodou tohoto přístroje je měnitelná světlost obrazu v nějakém určitém rozmezí. Stejně jako u korektoru, obrázky jsou postupně složitější a jejich kontury jsou tenčí. Mnemoskop trenažér jako projektor. Na pohyblivé promítací ploše se pacientovi promítá barevný film. Na začátku se film promítá v největší velikosti a pak se pohyblivá plocha přibližuje vyšetřovanému a zmenšuje se velikost promítaného filmu. Když pacient začíná špatně vidět, stiskne tlačítko a plocha se přestane přibližovat. Také může nastat situace, kdy může ortoptista zmenšit velikost obrazu, aniž by si toho pacient všiml. To se děje za předpokladu, že pacient se soustředí na film, který jej zaujal. Věnuje tak veškerou pozornost ději filmu. Tímto cvičením se nutí fovea k maximálním výkonu. [1, 6, 21] 7.2 PASIVNÍ PLEOPTICKÁ LÉČBA Provádí se u vyšetřovaného s excentrickou fixací pomoci prizmat a přístrojů Léčba Bangerterovou metodou Pleotofor dle Bangerta funguje na principu oslnění excentrického místa sítnice a přímou stimulací fovey. Silným světlem se provádí skotomizace sítnice periferně od fovey včetně místa excentrické fixace. Oko má být v mydriáze, následně pak dráždíme foveou přerušovaným světlem. Lékař se pak dívá na oční pozadí. Někdy se doporučuje lehce anestezovat rohovku z důvodu zabránění slzení. Průběh oslnění trvá jednu minutu, následný skotom potom může trvat i do patnácti minut. Ze začátku cvičení se fovea dráždí jenom pasivně. Postupně pacient přepíná pozornost na centrální světelný podnět. Na konci jej vnímá už aktivně. Postupně se pacient koncentruje na centrální světelný podnět. "Cílem cvičení je přesunut fixaci do středu sítnice, prolomit centrální skotom, přesunout hlavní foveální směr vidění do směru lokalizace a vytvořit správnou lokalizaci."[6.] Toto cvičení nemůže probíhat v přítomnosti tupozrakosti kvůli nemožnosti vyvolat paobrazu. 29

31 Centrofor slouží pro upevňování centrální fixace. Ale tady už nesmí být přítomen centrální skotom. Vyšetřovaný má za úkol sledovat otáčející se světelnou spirálu. Ortoptistka musí pořad kontrolovat fixaci. Kde je pak pasivně převáděna pozornost oka na foveu. Obrázek 6 Centrofor [39] Léčba Cűppersovou metodou Euthyskop dle Cűpperse. Nejméně 4 týdny před cvičením na tomto přístroji musí vyšetřovaný nosit inverzní okluzi. V ortoptické vyšetřovně se cvičí dvakrát po třiceti minutách. Potom vyšetřovaný zase musí do příští návštěvy3 nosit inverzní okluzi. Opět rozšiřujeme zorničku pomocí mydriatika. Euthyskop funguje na principu zaclonění fovey a oslnění makulární a paramakularní časti sítnice. Důsledkem takového oslnění je pozitivní paobraz, který se po osvětlení místnosti nebo otevíráním očí mění na negativní. Po oslnění euthyoskopem pacient prvně zavře oči a popíše, co vidí. Měl by to být pozitivní paobraz, který pak, když vyšetřovaný otevře oči, hlavně to amblyopické oko, vidí jako negativní paobraz. Jestli se nemění na negativní paobraz, prognóza léčby je špatná. V tomto případě by se mělo s tímto druhem léčby přestat. Dívá se na něj prvně z 1 m a poté z 5 m. Promítají se tam E háky různé velikosti a mají se nacházet ve světlém středu temného kruhu. Cvičení je velmi namáhavé, vyžaduje průměrné IQ vyšetřovaného, větší spolupráci a také je i časově náročné. "Cvičením 30

32 euthyoskopem se snažíme pomocí paobrazů zlepšit jak dominanci foveoly, tak rychlost vedení vzruchu." "Nedá se však vyvolat u všech případů tupozrakosti."[6.] Cűppersův stolní koordinátor (makulotest) upevňuje centrální fixaci, dosaženou léčbou euthyskopem. " Proto léčba koordinátorem navazuje na cvičení pomocí paobrazů nebo se může přímo provádět u amblyopie s nestálou centrální nebo parafoveolární fixací. Odlehlost excentrické fixace od centra smí však být nejvýše 1 až 3, poněvadž se jinak nevnímá Haidingerův svazek. Dále musí být nemocný schopen pochopit, oč jde, což vyžaduje určitou vyspělost a nejnižší věk 7 let."[6.] Toto cvičení vychází z teorie, že pouze zdravá fovea vidí Haidingerův svazek. Cvičit se začíná překrytím tupozrakého oka, aby se zajistilo, že vyšetřovaný vidí v přístroji to, co má vidět. A poté se zakrývá oko zdravé a odkrývá oko tupozraké. Jestli vyšetřovaný vidí svazek, musí se soustředit na jeho střed. Nejčastější obrázky v tomto testu jsou letadlo nebo věterný mlýn. Obrázek 7 obrázky pro vyvolání Haidingerová svazku (věterný a vodní mlýn, vrtulník, kolo) [39] Vyšetřovaný musí vidět otáčející se vrtuli na určitém místě na obrázku, fixace je pak správná. Víme tak, že pacient dosáhl fyziologický směr vidění. Dále se může pomocí irisové clony zúžit zorné pole, i tak by ale měl vyšetřovaný vnímat svazek ve středu. Pokud tomu tak není, vyšetřovaný vidí otáčející se svazek někde stranou. Z toho můžeme poznat, že pacient má 31

33 nevyvinutou foveolarní fixaci a také špatnou lokalizaci. V takové situaci se vrátíme k cvičení paobrazů. Měněním rychlosti otáčení svazku a intenzity osvětlení kontrolujeme, jestli vyšetřovaný jev vůbec vnímá. [1, 6] Obrázek 8 Cűppersův stolní koordinátor [39] 7.3 LÉČENÍ BRINKEROVOU METODOU Červený filtr dle Brinker- Katze funguje na principu teorie, že fovea obsahuje více čípků citlivých na červenou barvu než periferie sítnice. Proto se na vedoucí oko dává náplasťová okluze a na amblyopické červený Kodak Wratten filtr. "Metoda se hodí pro školní a předškolní děti u amblyopie s nestálou paramakulární, parafoveolární a centrální fixací. Podle Schuma (1976) má zabránit vzniku paradoxní fixace u ezotropie s amblyopií a excentrickou fixací."[6.] 32

34 7.4 LÉČENÍ S VYUŽITÍM VNÍMÁNÍ KONTRASTU A JEHO ZMĚN Léčba metodou CAM (kontrast bílých a černých pruhů) Campbellův zrakový stimulátor (CAM) se skládá ze sedmi disků, které jsou tvořeny černobílými pruhy nebo černobílou šachovnicí. Šachovnice se postupně zmenšuje z rozměru 60 mm až na 0,5 mm. Každý z těchto disků se otáčí dokola jednu minutu. Nad diskem je plexová kryta, na kterou vyšetřovaný může kreslit. Tím se zvětšuje pozornost. Tímto cvičením jsou stimulovány korové neurony různými prostorovými frekvencemi. "Cvičení CAM 2krát denně při hospitalizaci je méně účinné než cvičení prováděné jednou týdně po dobou 7 minut. Podle zkušenosti dalších autorů se metoda CAM stimulace hodí velmi dobře pro anizometropické amblyopie a pro strabické amblyopie s centrální fixací. U strabických amblyopií s excentrickou fixací jsou léčebné výsledky špatné."[6.] Obrázek 9 Campbellův zrakový stimulátor (CAM) [39] 33

35 7.4.2 Laserová pleoptika (kontrast červených a černých pruhů) Helio neonový laser, vlnové délky 638 nm, vytváří pomocí optického systému na sítnici laserovou interferenční mřížku. Ta se skládá ze střídajících se červených a černých pruhů. Začíná se s nadprahovým průměrem pruhů, kde se pak postupně zmenšuje úhlová velikost pruhů. Velikost úhlu zmenšujeme až do doby, kdy se vyšetřovanému pruhy rozdvojí. V průběhu cvičení se také mění orientace pruhů ve třech hlavních směrech. Celý proces trvá pět minut a po půl hodinové přestávce se opakuje. "Metodu publikoval v roce 1985 Avetisov z moskevského pracoviště. Avetisov léčil laserovou pleoptikou 50 dětí ve věku od 3,5 do 9 let s jednostrannou amblyopií při monokulárním sbíhavém doprovodem šilhání. Léčbou se dosáhlo zlepšení obou ukazatelů ostrosti vidění v 78 % případů a jen 6 % zůstalo nezlepšených."[6.] 7.5 LÉČENÍ STIMULACÍ ROTUJÍCÍM SVĚTLEM "Tuto metodu vyzkoušel a v roce 1977 publikoval Lowndes Yates. Dosáhl u dětí od 2 do 14 let normalizace vizu a centrální fixací v 66 %."[6.] Cvičení se provádí pomoci baterky, na vedoucím oku je okluze. Ve vzdálenosti 33 cm se krouží baterkou v průměru 8 cm a rychlostí tří otáček za vteřinu. Vyšetřovaný se má dívat do středu kruhu, lékař pak kontroluje rohovkový reflex. Postup se provádí 30 sekund. Následující půl hodinu až hodinu přímá okluze. Celý proces by se měl provádět minimálně dvakrát denně. Po poučení je možno cvičit i doma. 7.6 LÉČBA PRIZMATICKOU HYPERKOREKCÍ Prizmata se používají umístěním hyperkorekčního hranolu před tupozraké oko. Rozdělí se motorická a senzorická složka, kde pak dojde k změně napětí na zevních očních svalech. To má za následek změnu excentrické fixace na centrální. Waferova prizma jsou v podobě folie a mohou se lepit přímo na brýlové sklo, proto se používají velice často Pigassová metoda (1966) Jedná se o cvičení, které je vhodné pro dětí starší 4 let. Báze hranolu je orientovaná ve směru decentrace excentrické fixace. Pokud je tedy směr fixací nazálně, stejně bude také otočena báze 34

36 hranolu. Síla hranolu je u malých decentrací téměř stejná, nebo nepatrně větší. U větších decentrací se nepoužívají hranoly silnější než 20 pdpt. Cvičení má probíhat třikrát denně po 30 minut a každý třetí týden se kontroluje fixace. Pro dobrou prognózu se předpokládá nestálá excentrická fixace. Ale musíme mít na paměti, že se u tohoto cvičení rychleji zlepšuje ostrost vidění než sama fixace Metoda podle Starkiewiczé a Baranowské (1973) Tato metoda je již vhodná pro děti od 2 do 14 let, a to s centrickou i excentrickou fixací. Amblyopické oko je v mydriáze. Vyšetřovaný musí fixovat vedoucím okem světelný bod vzdálen 5 m. Na pozadí tupozrakého oka svítí vyšetřující oftalmoskopem. Před vedoucí oko je předkládán stále silnější hranol až do doby, kdy se ve foveole amblyopického oka zobrazí hvězdička oftalmoskopu. Síla hranolu pak odpovídá velikosti objektivního úhlu úchylky. Rozdíl mezi centrální fixací a excentrickou je, že u centrální se používá síla hranolu rovnající se objektivní úchylce, když u excentrické nejméně dvojnásobně silnější. U tohoto cvičení se ostrost vidění i lokalizace zlepšují souběžně a také se excentrická fixace posunuje k centru Léčba vertikálním hranolem Jak už z názvu léčby vyplývá, před amblyopické oko předkládáme prizma ve vertikálním směru. Každý týden měníme směr bázi nahoru a pak dolů. Vidoucí oko je pořad pod totální okluzi, vyšetřovaný pak provádí různá lokalizační pohybová cvičeni. Podle umístění excentrické fixace se používají hranoly různých sil. Pro parafoveální 7 až 8 pdpt, ale pro paramakulární 9 až 10 pdpt. "Pištělka (1981) dosáhl touto léčbou u 50 dětí ve věku 5 až 11 let se strabismem a amblyopií s excentrickou fixací v 64 % centrální fixace. Centrace fixace předcházela normalizaci vízu na ostrost 1,0. Před léčbou mělo vizus 0,66 až 1,0 0 % pacientů a po léčení 16 %. Před léčbou mělo vizus 0,16 a horší 60 % dětí a po léčení pouze 18 %."[6.] 35

37 Obrázek 10 prizmatické liště [39] 36

38 8 LÉČBA ROZLIŠOVACÍCH OBTÍŽÍ U amblyopie se často setkáváme s problémem přečíst písmena, která jsou blízko sebe. Se zmenšujícími se rozestupy mezi písmeny tak klesá ostrost vidění. 8.1 CVIČENÍ NA E SEPARÁTORU PODLE BARANOWSKÉ (1973) Na velkou čtvercovou matici se promítají Pflűgerový háky. Háky jsou uspořádaný do řádků a sloupců. Odpovídají vízu 0,3 a postupně se zvětšují do vízu 1,0. Pak jsou také mezi nimi různé rozestupy. Začíná se vždy největším rozestupem a postupně se jde k menšímu. Když už vyšetřovaný má obtíže při čtení, přecházíme znovu na větší rozestup a cvičení se opakuje. Cvičíme do doby, kdy pacient čte plynule optotyp s normálními mezerami. 8.2 CVIČENÍ NA SPECIÁLNÍCH TEXTECH Rozlišovací obtíže do blízka se při čtení nějakého textu dají ohraničit zvětšením rozmezí mezi písmeny a také mezi slovy. Začíná se tady se čtením krátkých slov, pak postupně delších. Postupně přidáváme více slov vedle sebe, více řádek, dvojřádky a nakonec přistoupíme až k řídce tištěnému textu. Nebo se také může podle Sédanu (1958) používat tabulka s písmeny nebo číslicemi, s podobným uspořádáním jako u E separátoru. Dál je také známa Thomasová hvězda. Je to hvězda, u které jsou různé obrázky zvířat nebo předmětů. Postupně se pak zmenšuje jejich úhlová velikost a také i mezery mezi nimi. Větší problém vyšetřovanému dělají vodorovně položená písmena, číslice nebo obrázky. Svislé položené poznává totiž hodně lépe. 37

39 Obrázek 11 různé obrázky a písmena pro vyšetření vízu (každý zvlášť) [39] Jednoduší je pro vyšetřující vidět jedno písmeno, než cele slovo. Nebo víc písmen za sebou, nazývá se to "vytěsnění fenomén".[19.] Obrázek 12 samostatné písmeno E pro vyšetření vízu [39] 38

40 8.3 ČTENÍ S MŘÍŽKOU "Podle Nemetze (1955) lze použit čtení s mřížkou u tropie k docvičování původně amblyopického oka, když se dosáhlo vyrovnaného vízu a centrální fixace."[6.] U toho cvičení mřížka odděluje text tak, že pravé oko vidí jednou část textu, levé oko zase jinou část a obě oči zároveň vidí ten zbytek textu. Text je pořad ve stejné vzdálenosti a mřížka se muže přibližovat nebo oddalovat od textu. Čím blíže je mřížka textu, tím je cvičení obtížnější. Tady se zase začíná s většími písmeny a mezerami mezi nimi, které se postupně zmenšují. [6, 19, 34] 39

41 9 ORTOPTIKA 9.1 HISTORIE Ještě před naším letopočtem, přesněji 1550 př. n. l., se lidé zajímali o to, jak fungují oční svaly. Svědčí o tom také text, ve kterém autor radí používání určité směsi na "obracející se oči". Že úhly očí souvisí s binokulárním viděním, rozeznal Galen kolem roku 200 našeho letopočtu. O 350 let později se předpokládalo, že šilhání je křeč očních svalů. Potvrzuje to zaznamenané léčení šilhání pomocí masky s malými otvory. Na začátku 20. století oční chirurg Worth jako první zavedl pojem fúze do ortoptiky. Používal modifikovaný stereoskop, který nazval amblyoskop ke stimulaci fúze. Cvičení na amblyoskopu bylo časové náročné. E. E. Maddox se zabýval různými oftalmologickými instrumenty. S těmito znalostmi o pohybu očí, o ortoptice seznámil i svou dceru Mary Maddox, aby se také mohla zabývat výzkumem v této oblasti. V roce 1928 otevřela vlastní kliniku a brzy také založila ortoptickou školu "Maddox Mayou Orthoptic Training School". V roce 1937 se stala první prezidentkou nově založené profesní organizace "British Orthoptic Society". Studium ortoptiky se ve 30. létech 20. století rozšířilo po celém světě. Ortoptika se rozvíjela docela rychle, ale do druhé světové války byli oftalmologové v Evropě většinou spojováni s kosmetickou operací šilhaní. Až po druhé světové válce dochází k léčení tupozrakosti a binokulárního vidění, tím došlo k plnému rozvoji ortoptiky. Po druhé světové válce se problematika šilhání začala objevovat a rozvíjet i v bývalém Československu. Důležitost včasného záchytu strabismu a také jeho komplexní léčby včetně chirurgického řešení prosazoval profesor Kurz. První ortopticko pleoptické oddělení vzniklo v Praze na II. oční klinice. Kvůli malému množství informací o samém oboru ortoptiky, komplikovanému shánění různých potřebných přístrojů bylo počáteční období docela těžké. I přesto pomalu vznikaly ústavní zařízení pro rehabilitaci binokulárního vidění. Vyskytovaly se například v Kroměříži, ve Štramberku, ve Dvoře Králové a v dalších městech. V roce 1979 bylo v Brně založeno dvouleté pomaturitní specializační studium určené zdravotním sestrám, které poté mohly pracovat jako ortoptistky. Když vstoupila Česká republika do EU, proběhla jakási harmonizace zdravotních zákonů právě s právem EU. Jedním z požadavků bylo i bakalářské studium ortoptistů. Od té doby také ortoptisti mohou pracovat bez dohledu lékaře. Dále došlo i ke většímu sdružení ortoptistů, jak v rámci státu, tak i v rámci celé EU. [9, 11, 12, 31, 36] 40

42 9.2 ORTOPTIKA A ORTOPTISTÉ Slovo ortoptika pochází z řeckých slov ortho a potos, co znamená "rovné oči". "Ortoptika je specializovaný oční obor, jehož hlavním cílem je obnovit jednoduché binokulární vidění."[11] Ortoptisté jsou specializovaní zdravotníci pro zrakový vývoj a pohyblivost zrakového ústrojí. Člověk, který se touto práci chce zabývat, by měl splňovat požadavky, jako jsou: být klidný, trpělivý, spolehlivý, musí mít o tuto práci zájem, potřebu se stále učit a svou práci neustále zlepšovat. Potřebné jsou také pedagogické pediatrické znalosti, protože velkou část pacientů tvoří děti. Ortoptista provádí jak diagnostiku, tak i samotnou léčbu. Také spolupracuje s lékařem oftalmologem strabologem. Základní a první vyšetření provádí lékař a teprve potom posílá pacienta na ortoptistovo pracoviště. Ortoptista se podívá na některé lékařem vyměřené parametry, poté provede vlastní měření. Ortoptista pak objedná pacienta již na své pracoviště. Na ortoptické ambulanci pak proběhne část vyšetření a celá ortoptická pleoptická léčba zaleží prakticky jen na ortoptistovi. Proto je pro ortoptisty velmi důležité mít dobrý teoretický základ a pak i zkušenost. Nestačí se jen vše naučit a na tom stavět. Je ale potřeba stále se vzdělávat, chodit na různá oborová školení. V ortoptické vyšetřovně se nachází mnoho ortoptických a pleoptických přístrojů, které ortoptista musí umět plně používat a taky je musí umět udržovat a čistit. Ortoptista často musí sám pomůcky pro cvičení vyrábět. Dalším jeho úkolem je pečlivě psát dokumentaci, vyšetřit zrakovou ostrost, podívat se na vyšetřovaného, jestli má správnou korekci, či čisté brýle. Měl by organizovat cvičení tak, aby probíhalo hladce a rychle. Jak jsem uvedla výše, velkou část pacientů tvoří děti. Proto je také nutná spolupráce s rodiči. Rodič musí být seznámen s oční vadou svého dítěte, s jejími důsledky, a také se samotnou léčbou. Musí také vědět, co, jak a proč má dítě cvičit. Má být také seznámen s tím, že nespolupráce přináší špatné výsledky. Ortoptista musí vše vysvětlit ústně, jestli to nestačí, tak i v písemně formě. Cvičení musí naplánovat tak, aby bylo pro dítě zajímavé a ono tak neztratilo trpělivost a pozornost. Je také žádoucí, aby se dítě těšilo na příští cvičení a mělo tak motivaci cvičit i doma s rodiči. Jednoduché binokulární vidění je nejčastěji porušeno šilháním a tupozrakostí, kvůli které se pak často spojuje pleoptika s ortoptikou. Ortopticko pleoptická léčba může probíhat v různých formách. Pacient může ordinaci pravidelně navštěvovat, ideálně dvakrát týdně. Také může být hospitalizován v nemocnici nebo může pobývat v internátní léčebně zrakových vad, kde probíhá intenzivní léčba. Výsledek léčby je, dalo by se říct, věkově ohraničen. Čím dřív je léčba 41

43 zahájena, tím větší je šance pozitivního a úplného vyřešení problému. Horní hranicí věku je osm let. Proto je velmi důležitá spolupráce s pediatrií, mateřskou školou atd. Je důležité problém co nejdříve diagnostikovat a začít s léčbou. Léčba trvá většinou dlouho dobu, do několika týdnů, měsíců, nebo let. Ještě existuje jeden důvod důležitosti rané diagnostiky. I když léčba trvá delší dobu, nemusí vždy přinést pozitivní výsledky. Ale pokud naopak dítě není léčeno včas, nese to s sebou trvalé následky na celý život. Jako jsou špatný zrak, nevyvinuté prostorové vidění, psychické problémy a podobně. [9, 11, 12, 31, 36] 42

44 10 ORTOPTICKÉ CVÍČENÍ 10.1 PŘEDPOKLADY PRO ORTOPTICKÉ CVIČENÍ Jak už bylo uvedeno, základní a první vyšetření probíhá u lékaře. Pacient musí mít správnou korekci. Také musí mít vyrovnanou zrakovou ostrost, rozdíl mezi oběma očima nemá přesahovat tři řádky na optotypech. Dalšími podmínkami jsou centrální fixace obou očí, normální retinální korespondence, normální pohyblivost očí, žádná nebo jen malá úchylka, ortoptický věk 4 8 let, normální inteligence a spolupráce dítěte. Pacient nesmí být epileptik. Většinou jsou před ortoptickým cvičením prováděna pleoptická cvičení, která připravují pacienta na pokračování v ortoptickém cvičení. [9] 10.2 POSTUP ORTOPTICKÉHO CVIČENÍ Před ortoptickým cvičením je důležité pacienta detailně vyšetřit. Zjistit jeho refrakce, a zda má správnou korekci, jeho pupilární distanci, vedoucí oko, úchylky šilhání, postavení oči, jejich motalitu, korespondenci sítnice. Podle naměřených hodnot a stavu navrhujeme postup ortoptické léčby. U všech cvičení je nutná korekce a dozor ortoptisty Odtlumování a cvičení superpozice Pro odtlumování a superpozici se používá stejný typ obrázků. Jsou to dva nestejné obrázky. Například na jednom obrázku je pták a na druhém klec. Na troposkopu nastavíme objektivní úchylku vyšetřovaného. Do tubusu dáme superpoziční obrázky. Ramena troposkopu můžeme i uvolnit, aby jimi mohl vyšetřovaný pohybovat. A opakovaně tak spojovat nestejné obrázky, tedy v našem případě má za cíl umístit ptáka do klece. V ramenu, kde je vedoucí oko, se také ztlumí osvětlení a v tom druhém se osvětlení nastaví na maximum. Ortoptistka musí neustále kontrolovat správnost rohovkových reflexu. Principem tohoto cvičení je oscilace obrázku před utlumujícím okem. Přístroje, které se používají na toto cvičení, jsou: troposkop, synoptofor, zrcadlový stereoskop a cheiroskop. 43

45 Nácvik fúze Pro nácvik fúze se opět používají dva obrázky. Tyto dva obrázky jsou téměř stejné. Jeden obrázek má ovšem některý detail, který na druhém obrázku chybí. Na prvním je například sněhulák, který má knoflíky a místo nosu mrkev, nemá ale koště a hrnec na hlavě. Sněhulák na druhém obrázku zase má koště a hrnec a nemá knoflíky a mrkev. Takovéto detaily slouží jako kontrolní značky. Pro fúzi existují tři typy obrázků, které mají různé velikosti. Jsou to obrázky pro fúzi I, fúzi II a fúzi III. Vždy se začíná s obrázky pro fúzi I, cvičí se s nimi až do doby, kdy pacient vidí oba obrázky se všemi kontrolními značkami. Poté se přechází na obrázky pro fúzi II, platí pro ně postup totožný s obrázky fúze I. Následují obrázky pro fúzi III. Pokud si nejsme jistí, zda pacient již fixuje, můžeme ještě zkontrolovat rohovkový reflex. U tohoto cvičení je principem opět oscilace obrázku před utlumujícím okem nebo před okem, u kterého se vyšetřovanému ztrácí detaily. Může se cvičit také v podobě kinetické retinální stimulace. První se zafixuje subjektivní úchylka vyšetřovaného s přítomností obrázku pro fúzi II. Potom ortoptistka pohybuje ramenem a pacient musí udržet obrázky spojené. Při rozdvojení obrázku lze ještě oscilovat obrázek před utlumujícím okem. Dosahuje se tím možnost udržení spojených obrazů při větším rozsahu rozdvojení. Další možnost je nácvik pomoci prizmat. Velikost prizmat vždy odpovídá velikosti úchylky šilhaní, a prizmata se před oko dávají proti směru úchylky šilhaní. Poté se pacient přes tyto prizmata dívá na nějaký obrázek, který musí spojit. Dívá se na něj z určité vzdálenosti, kterou určuje ortoptista. Je to vzdálenost, ve které pacient spojí obrázek nejlépe. Postupně během cvičení se zeslabuje síla prizmat. Celkovým cílem je, aby vyšetřovaný spojil obrázek bez prizmat. Přístroje, které se používají na toto cvičení, jsou: troposkop, zrcadlový stereoskop, diploptika, prizmata Cvičení šířky fúze V subjektivním úhlu vyšetřovaný spojí obrázky pro fúzi II. Pak on nebo ortoptista pohybuje s rameny tubusu dovnitř nebo vně. Pohybuje se do doby, kdy se mu rozdvojí obrázky nebo se mu ztratí některá kontrolní značka. Do pacientovy karty zapisujeme úhel fúze v kladném i 44

46 záporném směru. Z těchto údajů poté můžeme spočítat hodnotu šířky fúze. Podmínkou pro takové cvičení je stálá superpozice. Vždy se cvičí šířka fúze opačného směru, než je směr samotné úchylky. Přístroje, které se používají na toto cvičení, jsou: troposkop, prizmata, zrcadlový stereskop, Holmesův stereoskop Cvičení stereopse Zde se používají obrázky pro stereopsi. Jedná se o obrázky, které zobrazují mírně disparátně v oblasti Panůmova prostoru. Pacient má za úkol popsat, co vidí na obrázku, jak je daný předmět, prvek lokalizován. Například uvádí, co se nachází v popředí a co v pozadí (3D vidění nebo prostorové). Přístroje, které se používají na toto cvičení, jsou: troposkop a Holmesův stereoskop Cvičení pohyblivosti (motility) Pokud se pohyblivost cvičí intenzivně, je možno ovlivnit funkce zevních očních svalů. Důležité u tohoto cvičení je to, že hlava pacienta musí vždy být nehybná, měl by totiž pohybovat pouze očima. Může se cvičit také monokulárně, kdy cvičíme dukce při zakrytí necvičeného oka. Existuje také verze cvičení, kdy jsou oči odkryté. Vyšetřovaný fixuje na blízko různé předměty, jako je například hrot tužky, světlo a podobně. Ortoptista pohybuje předmětem ve všech směrech, hlavně do směru maximální akce svalu, který má být cvičen. Cvičení by se mělo provádět minimálně pět minut denně. Cvičit může pacient i doma. Dál se ještě cvičí pomocí svalového trenažéru. Například ruský svalový trenažér se skládá z podpěry pro bradu a čelo, ručičky zakončené poutočem. Je možné nastavit rychlost pohybu ručičky a také rozsah exkurzí pohybu. Nedostatkem tohoto přístroje ovšem je možnost cvičení pouze v horizontálním směru. Na rozdíl od toho Bangerterů svalový trenažér má možnost cvičit v horizontálním, vertikálním i diagonálním směru. Přístroj, který se používá na toto cvičení, je svalový trenažér. 45

47 Cvičení konvergence Jako u předchozího cvičení jeho základem je opět nehybná hlava. Vyšetřovaný pohybuje jen očima. Sleduje předmět, kterým ortoptista pohybuje ze vzdálenosti 1 metru směrem k obličeji pacienta, až do doby, kdy se mu předmět rozdvojí. Opět je vhodné provádět cvičení pět minut denně. Vyšetřovaný může po náležitém poučení cvičit i doma. Cvičit se může také pomoci přístrojů pro cvičení konvergence. Jsou to lišty s graduovanou stupnicí v centimetrech, po které se posunuje světelný poutoč s tmavým středem. Stejným principem se posunuje směrem k obličeji pacienta až do doby, kdy se poutoč rozdvojí. Místo, kde se rozdvojí, můžeme změřit to je blízký bod konvergence. Ten by měl u dětí být 5 cm, věkem se postupně od obličeje vyšetřovaného vzdaluje. Celkem se cvičí rok, ale když po několik měsíců nejsou zřetelné žádné výsledky, s cvičením přestáváme. Obrázky pro superpozici na troposkopu mohou také sloužit pro cvičení motorické či volní konvergence. Vsadíme je do tubusů troposkopu, kterýma pak pohybujeme směrem dovnitř až do doby, kdy pacient obrázky ještě vidí spojené pomoci konvergence. Potom vyměníme obrázky pro fúzi a zase pohybujeme rameny stejným směrem. Tím pak cvičíme fúzní konvergenci. Ta se může také cvičit i pomoci akomodační konvergence, hlavně u myopů s exoforií nebo intermitentní exotropií. Když chceme, aby se pacient snažil akomodovat, zasuneme do přístroje mínusovou korekci. Ta celý obraz zamlží. Na začátku vkládáme - 4 dpt a v průběhu cvičení konvergence snižujeme až do síly, kterou má pacient ve vlastní korekci. Přístroje, které se používají na toto cvičení, jsou: trenažér konvergence, troposkop. [6, 9] 10.3 OBRÁZKY POUŽÍVANÉ PRO ORTOPTICKÉ CVIČENÍ Obrázky, které se používají v ortoptice, jsou většinou dva. Do přístrojů se pak vkládají pro každé oko zvlášť. Když se vyšetřovaný dívá monokulárně, vidí jenom jeden obrázek. Binokulárně vidí oba, a pak podle toho, co vidí, se mohou určit různé stupně binokulárního vidění. Nebo se mohou také cvičit. Z toho vidíme, že obrázky můžeme používat jak pro diagnostiku, tak i pro léčbu. 46

48 Obrázky pro simultánní percepci (superpozici, překrytí) Jedná se o dva úplně odlišné obrázky. Mohou to být například pavučina a pavouk, žába a kruh, nebo také již zmiňovaný pták a klec. "Pro cvičení foveolárního okrsku má větší z obrázků zorný úhel 1, makulárního okrsku 3, pro paramakulární oblast pak 5 a pro periferní 10 a více."[6.] Obrázek 13 obrázky pro superpozici (vyšetřovaný má umístit sovu do stromu) [39] 47

49 Obrázky pro fúzi Na rozdíl od superpozičních obrázku jsou zde obrázky téměř stejné, ale obsahují takzvané kontrolní značky. Což znamená, že daný prvek na jednom obrázku je a na druhém není. Pro příklad si představme domeček, který má na prvním obrázku komín a vedle domečku je strom. Na obrázku není kočka a sluníčko. Domeček na druhém obrázku zase nemá komín a není vedle něj strom, ale obrázek obsahuje kočku a sluníčko. Úhlové velikosti obrázku jsou stejné jako u obrázku pro simultánní percepci. Obrázek 14 obrázky pro fúze (s kontrolními značkami) [39] 48

50 Obrázky pro stereopse Zde se opět používají čtyři stejné úhlové velikosti obrázku. Nákresy jsou horizontálně posunuty do strany pro každé oko v opačném směru. To proto, aby se obrázky zobrazovaly mírně disparátně. V důsledku toho vzniká prostorový vjemu. Například spirála točicí se směrem dovnitř nebo vně. [6] Obrázek 15 obrázky pro stereopse (posunuté do strany) [39] 49

51 11 ORTOPTICKÉ PŘÍSTROJE I když člověk má dvě oči vedle sebe, není pravda, že každé z nich vidí úplně stejně. Na podobném mechanizmu fungují ortoptické přístroje. V těchto přístrojích každé oko vidí dva podobné plošné obrazce, které zdravý organismus dokáže spojit v jeden prostorový obraz. "Ve vědomí však nemáme dva podobné plošné obrazy, jak bychom je dostali současnou činností dvou fotografických přístrojů, nýbrž obraz jediný, a to třírozměrný."[15.] Jestli organismus není schopen spojit tyto obrazy do jednoho prostorového obrazu, jde nejčastěji o poruchu jednoduchého binokulárního vidění. Pro vyšetření, léčbu a taky k nácviku současného vidění (fúze, stereopse) používáme přístroje, které popisuji níže. Důležitou část takových přístrojů tvoří ta, která odděluje obrazové předlohy pravého oka od levého. Takovému oddělení se říká disociace. Disociace může být dosažena pomoci neprůhledného separátoru, jedním či více zrcadly, polarizačními filtry a jinými různými způsoby WORTHŮV AMBLYOSKOP Hlavní část tohoto přístroje jsou dva samostatné zahnuté tubusy, které jsou spojené na otočném čepu. Čep je zase spojen se stupnicí. Můžeme nastavit a odečítat konvergence do 50 a divergence do 15. V tubusu se nacházejí okuláry a drážky, které jsou umístěny na každé straně tubusu. Na jedné straně slouží pro umístění korekčních skel a na druhé pro testy a předlohy. Amblyoskop lze používat pro diagnostiku a také pro cvičení či léčbu TROPOSKOP (SYNOPTOFOR) Troposkop je složitý opticko-mechanický přístroj s vlastními světelnými zdroji a také elektrickým napájením. Patří mezi nejdůležitější přístroje pro cvičení binokulárních funkcí. Zkráceně můžeme říct, že se jedná o zdokonalený Worthův amblyoskop. Přístroj je umístěn na podstavci, na kterém jsou hlavní funkční elementy. Těmi jsou například vypínač osvětlení, ovládací páčka pro nastavení osvětlení atd. Fixaci hlavy nám umožňuje čelní a bradová opěrka. Na tomto přístroji máme i možnost přizpůsobovat pupilární vzdálenosti, aby pohledové osy očí zůstávaly identické s optickou osou přístroje. Tubusy jsou zase jako u amblyoskopu, navíc jsou ale osvětlené. Výhodou je to, že máme možnost kontrolovat postavení očí podle reflexu 50

52 rohovky. "V okulárech troposkopu jsou čočky o hodnotě 7,0 dioptrií, které ruší akomodaci a simulují vidění na dálku."[26.] To by mělo také vyloučit konvergence, ale u některých jedinců se objevuje přístrojová konvergence. Troposkop má největší disociace. Na konec tubusu se zase vkládají různé testy a obrázky. Může se používat diagnosticky i terapeuticky. Obrázek 16 troposkop [39] Pokud má vyšetřovaný šilhání s malou objektivní úchylkou, je ho možné vyléčit jenom pomoci cvičení. A u pacienta s tupozrakostí začínáme s ortoptickou léčbou, až je pleoptickou dosáhnuto vízus 0,3 a centrální fixace. Pro cvičení na takovém přístroji je potřeba se soustředit a je požadována také určitá inteligence. Léčba na tom přístroji trvá většinou dva až tři měsíce, zaleží na tom, jak často se cvičí. Ale v jednom dnu by cvičení mělo trvat půl hodiny. U troposkopu vypadá cvičení tak, že nejprve na přístroji nastavíme pupilární vzdálenost tak, aby souhlasila s vzdálenosti pacienta. Musí se nastavit tak, aby to pacientu bylo pohodné, a také tak, aby byly oči ve stejné výšce okulárů. U šilhaní postavíme ramena do objektivní úchylky, a u menší poruchy nastavíme na nulu. Rozsvítíme tubusy a vložíme do nich obrázky. Mohou se tam vkládat obrázky pro superpozice, fúzi a stereopse. A mohou se cvičit také totožné formy binokulárního vidění. Ale pomoci troposkopu se také muže utlumovat a cvičit konvergence. 51

53 11.3 CHEIROSKOP Tento přístroj vypadá jako malý stoleček. Okuláry s čočkami jsou na horní části, jejich ohniska musí být dole na podložce. Například když jsou horní část a podložka ve vzdálenosti 12 cm, síla čočky by měla být +8 dpt. Disociace obrázku obou očí je dosažena postavením šikmého zrcadla, které může být otočené na pravou nebo levou stranu. Je to kvůli levákům nebo pravákům. V ohniskové vzdálenosti na podložce se nachází čistý list papíru, na který se obkresluje obraz. Obraz se vkládá na svislou vnitřní stranu přístroje, tam kam je otočeno zrcadlo. Což znamená, že jedním okem je sledován předmět v zrcadle a druhým okem papír a tužka na podložce. Je velmi důležitě používat obě oči zároveň, což vyžaduje plné soustředění a pozornost. Správnost obkreslení je možné kontrolovat více způsoby: 1) sledováním očí dítěte, položením zrcátka na stůl 2) porovnání nakresleného a obkresleného obrázku 3) vlastním zrakem podíváním se do cheiroskopu. Obrázek 17 Cheiroskop[39] 52

54 11.4 STEREOSKOP (BREWSTERŮV HOLMESŮV, VERGENČNÍ, ZRCADLOVÝ) Princip disociace u stereoskopu je zajištěna pomoci mechanické překážky. Obrazy, které se vkládají, jsou téměř stejné, odlišují se jenom v detailech. Vyšetřovaný tyto dva obrazy spojí v jeden vjem, říká nám, co tam vidí a popřípadě i ukazuje. Podle toho, jestli sděluje všechny přítomné detaily, nebo naopak něco opomene, diagnostikujeme. Pro cvičení je můžeme používat jako doplněk synoptoforu. Také zlepšují fúzi a stereopse. Vyšetřovaný musí mít normalizován vízus, centrální fixaci, normální retinální korespondenci a paralelní postavení oči. A) Brewsterův Holmesův stereoskop Na dřevěné liště s držákem je na začátku okulár, který se skládá ze spojných čoček o + 5,00 dpt. Pak se tam také nachází mechanická přepážka. Další důležitá část tohoto stereoskopu je posuvný nosič s obrazy. Můžeme jím pohybovat dopředu i dozadu. Do nosiče s obrázky se prvně vkládají dva obrázky pro stereopozice. Mezi různými obrázky pro stereopozice jsou hlavním rozdílem vzdálenosti mezi středy obrázků. Další sada obrázků jsou stereoskopické obrázky, které jsou většinou označeny číslicemi s mírným stranovým posunem. Vyšetřovaný má za úkol číst čísla od nejvzdálenějšího po nejbližší. Dalším typem jsou fúzní obrázky. Když je vyšetřovaný dobře spojuje, muže se pokračovat s cvičením obrázků, které mají různou středovou vzdálenost. Cvičí se tak šířka fúze. Konvergence cvičíme, když se vzdálenost mezi středy obrázků zmenšuje, a naopak když se zvětšuje, cvičí se divergence. A to zda se zmenšuje nebo zvětšuje, zaleží také na zorničkové vzdálenosti vyšetřovaného. 53

55 Obrázek 18 Brewsterův - Holmesův stereoskop [39] B) Vergenční stereoskop Je podobný stereoskopu výše popsaném. Rozdíl je v tom, že se zde může měnit nejenom vzdálenost obrazu od oka, ale také vůči sobě. Nevýhodou obou je horší kontrola rohovkových reflexu a taky nemožnost cvičení větších amplitud fúze. Na tomto přístroji je kvůli složitého mechanického zařízení dostatečně odstraněna nerovnoměrnost mezi akomodací a konvergencí. Obrázky jsou zde zasunuty pro každé oko zvlášť, aby se tak mohlo s nimi pohybovat vůči sobě. Když se přibližují oku, vzdálenost mezi nimi se v malém rozsahu přibližuje také k sobě. Naopak když se vzdalují od vyšetřovaného, tak se vzdalují mezi sebou. Pomocí tohoto přístroje se může cvičit jak superpozice, fúze tak i stereopse. C) Zrcadlový stereoskop Jde o stereoskop, který nemá dioptrický systém. Tvoří ho dvě základní desky a mezi nimi je v polovině přepážka. Na této přepážce se nachází zrcadlo, kde se odrazuje obraz, který je 54

56 položen na téže straně základní desky. Druhým okem vyšetřovaný, tak jako u cheiroskopu, vidí papír a tužku, kterou obkresluje odražený obraz viděný druhým okem. Základní desky mohou svírat úhel 135 nebo 180. Užívá se ke cvičení kreslení u šilhání s normální retinální korespondenci a také pro normalizování vízu obou oči. Pomocí jednoduchých obrázků se dá cvičit superpozice a fúze RÉMYHO SEPARÁTOR Na rukojeti je upevněna přepážka rozdělující zorné pole očí. Přepážka na jednom konci má opěrku na nos. Druhá strana je určena pro nosič předloh pro obrázky. Obrázky se mohou různě nastavit vůči vzdálenosti mezi sebou. Důležitou věcí jsou obrázky na průhledném podkladě. Pacient přes ně musí vidět. Tím se dosahuje uvolněná akomodace a konvergence. Obrázek 19 Remýho separátor [39] 55

57 11.6 DIPLOSKOP Zde nalezneme přepážku v podobě clony s otvory. Nachází se na liště, která má na jedné straně opěrku pro nos a na druhé straně jsou umístěny testy. Tyto testy se skládají ze tří písmen, která tvoří nějaké slovo. Pohyblivou částí tohoto přístroje je clona. [6, 9, 17, 20, 26, 35] Obrázek 20 Diploskop [39] 56

58 12 CVIČENÍ JEDNODUCHÉHO BINAKULARNÍHO VIDĚNÍ V PROSTORU "Přechod od přístrojové ortoptiky ke cvičení ve volném prostoru tvoří dvě metody: cvičení stereoprojektorem a cvičení pomocí fázového stereohaploskopu Aulhornové (1968)."[6.] 12.1 CVIČENÍ NA STEROPROJEKTORU Cvičení na steroprojektoru je metoda, u které se disociace binokulárního zorného pole získá pomocí polarizačních filtru. Rozdíl mezi synaptoforem a stereoprojektorem je v tom, že zorné pole u stereoprojektoru je mnohem větší. Velmi dobře se pomoci něj dá cvičit periferní a i centrální fúze, což se vlastně podoba fúzi ve volném prostoru. Sám přístroj se skládá ze dvou projektorů s objektivy, kde můžeme také nalézt polarizační folie. Přes ně se světlo promítá ve dvou rovinách, které jsou na sebe kolmé. Obrázky se mohou posunovat stranově a výškově. Používají se obrázky pro superpozice, fúzi a stereopsi, které jsou průhledné a jsou ve čtyřech základních úhlových velikostech. Aby cvičení mohlo probíhat, musí pacient mít normální vízus, centrální fixaci, normální retinální korespondenci a rovnoběžné postavení očí. Cvičení probíhá tak, že vyšetřovaný sedí před projekční plochou, která by měla být homogenně metalizovaná, aby nerušila polarizace světla. Vyšetřovaný má nasazené polarizační brýle, které mají folie polarizačně orientované ve stejném směru jako polarizační filtry v projektorech. Pokud má pacient malou objektivní úchylku, tak se do předvěs brýlí mohou dát také hranoly. Důležitě je, aby vyšetřovaný byl od projekční plochy vzdálen jen 2 až 5 metrů. Je to kvůli akomodaci, kterou má pacient na tuto krátkou vzdálenost jen nepatrně malou. Důvod, proč je lepší, aby měl co nejmenší akomodaci, je ten, že poměr mezi konvergencí a akomodací v projekci pomoci polarizačního světla není shodný s poměrem v úplně volném prostoru CVIČENÍ NA FÁZOVÉM STEROHAPLOSKOPU AULHORNOVÉ V tomto cvičení nebo častěji v diagnóze je zorné pole rozděleno mechanicky, rotujícími clonami s fázovým posunem 90, které jsou částí dvoustěnného kruhu. Část přístroje jsou znovu dva projektory, které se mohou otáčet ve dvou, na sebe kolmých, rovinách. Rotující clony jsou 57

59 umístěny mezi vyšetřovaným a přístrojem. Zde také můžeme nastavit, aby se clony synchronizovaně různě otáčely DIPLOPTIKA "O této metodě poprvé referoval v roce 1978 Avetisov. Spočívá v tom, že se u vyšetřujícího vyvolá diplopie a pak se oživí nebo vybuduje schopnost překonat diplopie fúzním optomotorickým reflexem."[9.]cvičení je vhodné pro měnlivou nebo intermitentní úchylku bez větší amblyopie nebo s normální retinální korespondenci. Vyšetřovaný také musí mít vyrovnán vízus, symetrické postavení očí. Toho může být dosáhnuto brýlovou korekcí, operací nebo hranoly. Samo cvičení probíhá v zatemněné místnosti. Vyšetřovaný pozoruje světelný bod buď na dálku (6m) nebo na blízko (1m). Před utlumující oko se překládá červené sklo, až do doby, kdy si pacient uvědomí svou disparátní diplopii. U konvergence je to nezkřížená u divergence naopak zkřížena. Postupně se snižuje intenzita světelného bodu, vyšetřovaný pak musí dál udržet diplopii. Poté musí udržet diplopii i bez červeného skla, pacient by měl vidět dva bílé světelné body. V takovém stavu s diplopii si pacient uvědomuje, že šilhá a snaží se diplopické obrazy spojit. Tím si sám kontroluje postavení svých očí. Spojení diplopických obrazů pomocí prizmat se využívá v případě, kdy má pacient stálou diplopii, kterou již nedokáže spojit. Prizmata se předkládají před oči v síle jejich úchylce a bázi proti směru úchylky. Začíná se ve vzdálenosti, ve které pacient obrazy ještě dobře spojuje, a pak se postupně snižuje sila prizmat. Cílem je, aby sám vyšetřovaný spojoval obrazy bez překládání prizmat CVIČENÍM VE VOLNÉM PROSTORU POMOCÍ DISOCIAČNÍCH FILTRU, ELIMINAČNÍ METODOU Je to metoda, která vyžaduje inteligenci, představivost, spolupráci a pozornost. Můžeme říct, že není náročná, ale je těžší kontrolovat správnost cvičení. Vyšetřovaný se postupně musí seznámit s tím, že má normální diplopii spojenou s potlačenou normální retinální korespondencí. Například Heringův paobraz vnímá jako 58

60 pravidelný křiž, když Bagoliního rýhovanými skly nebo disociaci červeným filtrem má normální diplopie. Často se ze začátku musí začít se sytými filtry, které se pak postupně zeslabují. Je to z toho důvodu, že si vyšetřovaný jinak diplopií neuvědomuje. Až se s filtrací skončí, přejde se na Bagoliniho skla až do doby, kdy vyšetřovaný vidí dvojitě bez disociačních pomůcek. Poté musí vyšetřovaný v prostoru pomoci prizmat sfúzovat diplopické obrázky. Obrázek 21 Bagoliního skla [39] Další možnost je cvičení eliminační metodou. Korespondence je u některých šilhání v různých pohledových polích jiná. Začíná se vždy tam, kde je normální retinální korespondence a postupně se přechází k anomální. Pacient se totiž musí naučit vyvolat diplopií a sfúzovat ji. Jestli se najde možnost korespondující diplopie, prognóza léčby je dobrá. Tato metoda se může také používat u intermitentní exotropie a excesu divergence. "Lyonské ortoptické oddělení má dobré zkušenosti s těmito dvěma technikami. Hugonnierová (1966) udává 50 % funkčně vyléčených u exotropií a 37 % u ezotropií."[6.] 12.5 LÉČBA POMOCÍ HRANOLŮ VE VOLNÉM PROSTORU V této podkapitole popíšu dva druhy léčení, jeden při normální retinální korespondenci a druhý při abnormální. U pacienta nesmí být zjištěna přítomnost amblyopie nebo nějaké jednostranné či střídavé překážky. Léčba se může provádět u pacientů do deseti let. 59

61 U normální retinální korespondence se předkládají hranoly různé síly podle toho, jaká je objektivní úchylka u tropií. Cílem je dosáhnout bifoveální stimulace. Pokud se dosáhne určitá fúze v prostoru, sílu hranolu snižujeme. Tropie se může vyléčit konzervativně, a jestli to nelze, kombinuje se s operací. Při anomální retinální korespondenci je nutná fixace uchýleným okem. Toho se dosahuje hyperkorekčními hranoly, které jsou o 15 až 20 pdpt silnější než je objektivní úchylka. Léčba často trvá 6 měsíců a i víc. Trvá až do doby, kdy anomální retinální korespondence přechází v normální. Poté se pokračuje postupem, který byl vysvětlen u normální retinální korespondence. "Pigassouvá uvádí, že se touto metodou uzdravilo 95 % dětí s různými druhy tropií ve věku do 8 let. U strabismu s anomální retinální korespondencí klesá uzdravených na 75 %."[6.] 12.6 CVIČENÍ POMOCÍ FYZIOLOGICKÉ DIPLOPIE Abychom mohli praktikovat toto cvičení, musí být nejdříve odstraněna objektivní úchylka ortoptickým cvičením, a to operací nebo prizmaty. Pacient musí mít také vyrovnán vízus na obou očích, normální retinální korespondenci a dobrou šířku makulární fúze. Rozsvícený bodový světelný zdroj se nachází ve vzdálenosti 5 m od vyšetřovaného. Poté před něj vedle sebe překládáme ve vzdálenosti 30 cm průhledné obrázky pro troposkop. Pacient se dívá na světlo a ve stejnou dobu se snaží obrázky mezi sebou překrýt. Dále pak vidí obrázky položené na sebe a z každé strany ještě jednou každý obraz. Například pozoruje obrázek ptáka a klece. Přesně uprostřed vidí ptáka v kleci, a pak navíc ještě na jedné straně ptáka a na druhé klec. Tímto způsobem je nejlépe uvolněna akomodace. Pokud jsou používány neprůhledné obrázky, fixuje se před nimi například hrot tužky a tímto se obrázky spojí v jeden vjem. Poté se tam nachází zvětšený rozsah konvergence. Známe ještě jeden princip tohoto cvičení a to s půlobrázky pro stereopsi. Na tomto principu funguje cvičení na diploskopu. Je považováno za nejtěžší z uvedených cvičení pomocí fyziologické diplopie ČTENÍ S PŘEKÁŽKOU Čtení s překážkou může sloužit jako kontrola jednoduchého binokulárního vidění. Může se také používat pro upevňování totožného. Před text se předkládá přepážka v podobě tužky apod. 60

62 Vyšetřovaný má při neporušeném binokulárním vidění pocit, že vidí přes přepážku a čte plynule. I když většinu textu čte binokulárně, jedna část textu je zakryta pro levé oko, takže čte jenom pravým a obráceně. Čím blíže je překážka pacientu, cvičení je obtížnější LÉČBA ŠTĚTÍNSKOU LOKALIZAČNÍ METODOU V této metodě se nepoužívají žádné ortoptické přístroje. Mělo by se s ní začít co nejdříve po vzniku šilhání, kdy ještě nejsou upevněny patologicky podmíněné reflexy. "Podle Starkiewicze se štětínskou lokalizační metodou vyléčí 75 % šilhajících dětí, kdežto klasickou přístrojovou ortoptikou pouze 40 %."[6.] Léčba se dělí na čtyři etapy: 1. léčení šilhání a amblyopie Jedná se o lokalizační a pleoptická cvičení, která se provádějí po stanovené době nošení inverzní okluze. Po které je potom objektivní úchylka vyrovnaná operací nebo prizmaty. 2. monokulární léčba hranolovou hyperkorekcí při vyrovnaném vízu Ve druhé etapě se očekává normalizace sítnicové korespondence a také současně dívání oběma očima. Na vedoucím oku je okluze, když s amblyopickým okem, na kterém je dvojnásobná hyperkorekce objektivní úchylky šilhaní, intenzivně provádíme lokalizační cvičení. Špatná lokalizace na amblyopickém oku se postupně zlepšuje. Na vedoucím oku se ovšem může zhoršovat (pokud je pořad zakryto). Proto se po týdnu na vedoucím oku mění okluze za hyperkorekce, a poté přechází opět na oko amblyopické. Touto střídavou okluzí se nejrychleji dosahují cíle této etapy, která trvá přibližně 6 měsíců. 3. binokulární léčba prizmatickou ortoforií Po předchozí etapě má vyšetřovaný vybudované binokulární vidění s normální retinální korespondencí. Zde už není potřeba hyperkorekce. Nasazujeme ale přesnou korekci prizmaty se stejnou silou, jakou má objektivní úchylka. A také se v lokalizačních cvičeních pokračuje bez okluzí. Obě sítnice se tak symetricky dráždí stejným obrazem. Postupně vzniká fyziologický podklad pro normální fúzí. 61

63 4. cvičení normální fúze v prostoru při paralelním postavení očí V době, kdy už oči s brýlovou korekcí samovolně přejdou do rovnoběžného postavení, pokračujeme s prováděním lokalizačních cvičení bez prizmatické korekce. Posiluje se tady fúze. Je ale velmi důležité kontrolovat to, zda jsou oči pořád rovnoběžné. Pokud by to tak nebylo, museli bychom se vrátit na předchozí etapu, anebo provést operaci pro odstranění zbývající úchylky šilhaní LÉČBA BRÝLOVOU KOREKCÍ Plná korekce dalekozrakosti má velký význam u plně akomodační ezotropie. Aby pacient zaostřil na obraz a položil ho na sítnici, potřebuje nadměrnou akomodaci. Ta sebou paralelně vede i nadměrnou konvergenci. Nadměrná konvergence muže s sebou přinášet střídavé konvergentní šilhání s vysokou hypermetropií. Jestliže hypermetropie není korigovaná včas, přejde šilhání v trvalou ezotropii, anebo se vytvoří amblyopie s anomální retinální korespondencí. Naopak, jestli je hypermetropie korigovaná včas na svou plnou korekci, upraví se poměr akomodační konvergence a akomodace. Což vede k ostrému obrazu na sítnici, nepotřebuje k tomu nadměrnou akomodaci a konvergenci. Ezotropie je vyléčena korekcí, kterou zanikne objektivní úchylka na dálku a i na blízko. U částečně akomodační ezotropie by se vždy mělo podle Réthy (1973) překorigovat o půl nebo jednu dioptrii a dlouhodobě kapat atropin. Po nějakém čase objektivní úchylka vymizí a šilhaní přejde v plnou akomodaci. U akomodačních ezotropií s excesem konvergence po plné korekci hypermetropií přetrvává objektivní úchylka do blízka. Což se může vyřešit pomocí přidané korekce do blízka, anebo vkapováním cykloplegika. Jestli se jedná o ezotropii s myopií a myopickým astigmatismem, sférická vada se podkoriguje a astigmatismus se plně koriguje. Vše se děje z důvodu odlehčení akomodace. U exotropií s myopií a myopickým astigmatismem, korigujeme astigmatismus plnou korekcí a sférickou vadu předkorigujeme. Tady se snažíme uměle zvýšit tonus ciliárního svalu, aby měly oči, zvýšenou akomodační konvergencí, rovnoběžné osy vidění. Ze stejného důvodu se u exotropií s hypermetropií snižuje brýlová korekce. 62

64 12.10 POUŽITÍ CYKLOPLEGIK Kapaní cykloplegik se, jak už bylo zmíněno, provádí u dětí, a to do doby, kdy nemůžou trvale nosit brýlovou korekci. Nedoporučuje se používat delší dobu, protože nedostatkem této léčby je možnost vzniku duhovkových cyst anebo drobných čočkových zákalů. Akomodační ezotropie s hypermetropií je důvod pro aplikaci cykloplegik. Kape se šest týdnu ráno po probuzení a po obědě. Poté následuje alespoň dvoutýdenní přestávka, a pak se může pokračovat s kapáním. Křečí ciliárního svalu se snižuje manifestní hypermetropie a oslabí se nervový impuls ke konvergenci. Pořad se kontroluje objektivní úchylka šilhání. [6, 9, 24] 63

65 13 VÝZKUM 13.1 ÚVOD DO VÝZKUMU V teoretické části práce byly popsány různé druhy zrakového tréninku. Pro praktickou část jsem se rozhodla podívat na efekt léčby v pleoptice a ortoptice. Jako studentka bakalářského směru optometrie jsem měla možnost připojit se do ambulantních cvičení. Proto mě zajímalo, jaký efekt taková léčba má a nakolik je závislá na samotném vízu. Zvolila jsem si sledování změn v průběhu léčby podle parametru vízu. Jde totiž o parametr, který se během celé léčby kontroluje. Říká nám, jak dotyčný vidí, zda se dějí nějaké změny v jeho zraku. Během pleoptické a ortoptické léčby se měří a kontrolují i jiné parametry, jako jsou úchylky naměřené na troposkopu, nebo potom i hodnocení různých testu. Ale tyto parametry do statistických zpracování nebudu uvádět. Jak už jsem uvedla, vízus je v průběhu léčby nejčastěji kontrolován. Proto budu těmto hodnotám ve výzkumné části této diplomové práci věnovat velkou pozornost Cíl výzkumu Cílem výzkumu bylo zjistit, jestli má pleoptické a ortoptické cvičení vliv na hodnotu vízu a pokud má, tak jak velký. Jaký je efekt dané léčby, můžeme zjistit sledováním změny vízu v průběhu léčby. Pak porovnám první naměřený vízus a výsledky léčby v podobě decimálního zápisu vízu a také procentuálního rozdílu mezi prvním a posledním naměřením vízu. Dále uvedu rozdíl mezi věkovými skupinami a také rozdíl mezi skupinami vytvořenými podle hlavních diagnóz bez ohledu na věk. Parametry zpracuji statisticky a následně výsledky zkonfrontuji s předem zadanými hypotézami. 64

66 Pracovní hypotézy Hypotéza 1: "Efekt léčby, ohodnocen podle vízu, s růstem věku vyšetřovaného klesá" Hypotéza 2: "Efekt léčby, ohodnocen podle vízu, nezaleží na věku vyšetřovaného" Hypotéza 3: "Nejhorší výsledek léčby, v podobě vízu, má věková skupina začínající léčbu nad sedm let" Hypotéza 4: "Nejlepší výsledek léčby, v podobě vízu, má věková skupina začínající léčbu v intervalu dva až tři roky" Hypotéza 5: "Efekt léčby, ohodnocen podle vízu, je závislý na hlavní diagnóze bez ohledu na věk vyšetřovaného" Hypotéza 6: " Efekt léčby, ohodnocen podle vízu, není závislý na hlavní diagnóze bez ohledu na věk vyšetřovaného" Hypotéza 7: "Efekt léčby, ohodnocen podle vízu, je nejlepší s hlavní diagnózou refrakční vady, hypermetropií" Hypotéza 8: "Efekt léčby, ohodnocen podle vízu, je nejhorší s hlavní diagnózou amblyopií" 13.2 METODA VÝZKUMU V dětské nemocnici Brno, jsem sehnala karty pacientů, ve kterých jsem zkoumala průběh léčby dětí, které prošli nebo procházejí pleoptickou nebo ortoptickou léčbou, anebo oběma léčbami. Sepsala jsem jejich vízus od prvního naměřeného po poslední naměřený. Pak jsem udělala i procentuální rozdíl mezi nimi. To vše jsem dále zpracovávala. Hlavním parametrem pro efekt léčby je vízus. Ten jsem zkoumala a pozorovala jeho změnu v průběhu léčby každého pacienta. Prvně jsem si vydělila vyšetřující podle věku a zkoumala, zda je přítomen nějaký rozdíl mezi efektem léčby pacientů patřících do daných věkových skupin. Toto jsem znázornila graficky i statisticky. Dále jsem vydělila pacienty podle jejich diagnóz do pěti skupin a podívala se na změnu vízu v průběhu léčby bez ohledu na věk. Zase jsem to zpracovala statisticky. Po zpracování údajů jsem výsledky porovnala s hypotézami. Pak rozhodla o jejich správnosti či nesprávnosti. Vše jsem patřičně okomentovala. 65

67 Vyšetřované osoby Vyšetřených osob je čtyřicet, 20 chlapců a 20 dívek. Což je znázorněno na následujícím grafu. rozdělení vyštřovovaných osob dívky 50% clapci 50% clapci dívky Graf 1 rozdělení vyšetřovaných podle pohlaví Věková škála je mezi jedním rokem až deset let. V následující tabulce můžeme vidět, kolik respondentů ze čtyřiceti patřilo k daným věkovým skupinám. Věk dívky chlapci celkem Počet dětí v každém věku. Tabulka 1 rozdělení vyšetřovaných podle věku 66

68 Pro lepší představivost, uvádím údaje v grafické podobě. grafické rozdělení vyšetřovaných podle věku dívky clapci věk počet vyšetřovaných Graf 2 grafické rozdělení vyšetřovaných podle věku Dále jsem rozdělila vyšetřované do tří skupin podle věku, abych mohla porovnat efekt léčby v různých věkových skupinách. Tyto skupiny jsem vydělila stejně tak, jak se děti dělí v pediatrii, jenom jsem si do batolat dovolila přidat i jednoroční děti. Je to kvůli tomu, že těmto dětem chyběly pouze dva až tři měsíce do dosažení dvou let, a ve statistice by nemělo význam zkoumat je zvlášť. jméno skupiny věk počet chlapců Počet dívek Celkový počet batole 1, 2, předškolák 4, 5, školák 7, 8, Tabulka 2 rozdělení vyšetřovaných podle věku do tří skupin (batole, předškolák, školák) 67

69 Potom jsem si pro další potřebu statistického srovnání vydělila děti na pět různých skupin podle hlavní diagnózy. rozdělení vyšetřovaných podle hlavní diagnózy AMBLYOPIE; ANISOMETROPIE A ANISEIKONIE DIVERGENTNÍ KONKOMITUJÍCÍ ŠILHÁNÍ KONVERGENTNÍ KONKOMITUJÍCÍ ŠILHÁNÍ hypermetropie ASTIGMATISMUS HYPERMETROPIE konvergentní divergentní konkomitující šilhání konkomitující šilhání astigmatismus amblyopie; anisometropie a aniseikonie dívky chlapci celkem dívky chlapci celkem Graf 3 rozdělení vyšetřovaných podle hlavní diagnózy Můžeme si všimnout, že celkový součet je 41. Což je z důvodu toho, že u jednoho subjektu došlo ke změně z konvergentní na divergentní strabismus. Také jsem si dovolila do poslední skupiny zařídit jak amblyopií, tak i anisometropii a aniseikonii. Dělení na tyto skupiny neznamená, že jedinec má jenom tuto diagnózu, ale jsou tam přítomny i jiné diagnózy. A většinou se kombinují právě ty, které znázorňuji graficky. Vždy tedy uvádím hlavní diagnózu pacienta. A ještě uvedu fakt, že z čtyřiceti respondentů pouze jeden neměl přítomnou žádnou refrakční vadu. Takže u 97,5 % zkoumaných byla přítomna refrakční vada, a to hypermetropie s větším nebo menším astigmatismem. 68

70 Použité přístroje a pomůcky U samého vyšetření se používají různé pomůcky, například pomůcky pro zakrývací test, vyšetření motility, různé optotypy pro vyšetření vízu, oftalmoskop pro vyšetření fundu, autorefraktometr pro vyšetřeni refrakce, štěrbinová lampa pro vyšetření předního segmentu a také i pro fundus i okolí oka. Dalé troposkop, synaptofor diagnostický a terapeutický. V pleoptické ortoptické ambulanci se pro cvičení používají přístroje popsané v teoretické části této diplomové práce. Také se používá i Worthův test a Bagolíniho skla pro zjištění jednouchých binokulárních funkcí. Pro vyšetření vízu byly hlavně používány různé typy optotypů. Existují jak obrázkové, tak s písmenky. Vždy byl vybrán ten, který dítě určitého věku mohlo zvládnout. V různých místnostech nemocnice byly optotypy umístěny na různou vyšetřující vzdálenost. Například 5m, 6m, 4m. Obrázek 22 Optotypy [39] 69

71 Proto se u popisu každého jedince v kazuistice budeme setkávat s různým zápisem vízu, ale většinou bude použit zlomkový způsob. Dále už budu uvádět vízus v decimální podobě, abych je mohla společně kombinovat a podívat se na průběh léčby. Obrázek 23 zvláštní řádky z optotypu [39] 13.3 VÝSLEDKY Rozdíl efektu léčby s věkovým rozdílem V každé věkové skupině se podíváme, jak se vízus v průběhu léčby změnil. Na prvních grafech bude vždy znázorněn nejhorší vízus a i ten nejlepší. Jsou to vízy naměřené před léčbou a také poslední záznam (naměření). Každé oko bude znázorněno zvlášť, proto budou uvedeny vždy dva grafy. Další grafický záznam se bude týkat procentuálního zlepšení vízu v průběhu léčby pravého a levého oka. Dále pak bude tabulka se statisticky zpracovanými údaji, také pro každou věkovou skupinu. 70

72 vízus Prvně se podíváme na grafické znázornění pravého oka na začátku léčby, poté také na poslední naměření u první skupiny, kterou jsem nazvala batole. vízus pravého oka Vod1 Vod2 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Vod1 0,1 0,01 0,08 0,5 0,08 0,08 0,8 0,25 0,1 0,25 0,66 0,26 0,25 0,5 0,5 0,16 0,6 0,16 0,5 0,4 0,3 0,1 0,3 0,5 0,06 0,5 0,1 0,66 Vod2 1 0,1 0, ,26 1 0,5 0,66 0,66 1 0,66 0,6 0,6 1 0,6 1 0,5 0,6 0,6 1 0, ,25 0, ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Graf 4 vízus pravého oka u skupiny batole, první a poslední naměření Jak vidíme, pořad je přítomna nějaká změna, někdy větší a někdy menší. Ale pořad je vízus naměřený jako poslední nad prvním naměřeným. Nejmenší vízus na grafu byl 0,01, ten se zlepšil v průběhu léčby na 0,1. Což je jenom 9 % zlepšení. Ale můžeme tam také nalézt i zlepšení z 0,1 na 1, což je 90 % zlepšení. Nejčastěji byl na začátku léčby vízus 0,5. Naopak jako poslední záznam se nejčastěji objevoval vízus 1. 71

73 vízus Dále se podíváme na stejný graf pro levé oko. vízus levého oka Vos1 Vos2 1,2 1, ,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0, Vos1 0,05 0,5 0,4 0,1 0,5 1 0,26 0,16 0,33 0,4 0,5 0,2 0,3 0,1 0,1 0,3 0,6 0,5 0,16 0,6 0,3 0,3 0,25 0,6 0,13 0,5 0,44 0,44 Vos2 1 0, ,5 0,5 0,66 1 0,66 0,6 0, , , , Graf 5 vízus pravého oka u skupiny batole, první a poslední naměření Tady si už všímáme levé oko u vyšetřujícího číslo 7. Vízus byl na začátku 1 a po dobu léčby zůstal na stejné úrovni. Toto do statistiky nebudu uvádět a počítat, jen by to zkreslovalo výsledky. Nejmenší hodnota na grafu je vízus 0,05. V průběhu léčby se změnil na 1 a dosáhl změnu vízu o 95 %. Nejčastěji se začínalo s vízem 0,5 a jako poslední záznam byl nejčastěji uveden vízus 1. 72

74 ZLEPŠENÍ VÍZU V % V následujícím grafu můžeme vidět, o kolik se ve skupině batolat procentuálně změnil vízus. změna vízu v průběhu léčby (%) Vod Vos ZLEPŠENÍ VÍZU V % Vod3 Vos3 Graf 6 změna vízu v průběhu léčby (%) u skupiny batol Nejčastěji se objevovalo zlepšení o 50 %, a to jak u levého oka, tak i u pravého. Minimální hodnoty zlepšení byly 9 % u pravého oka, 10 % u levého. Stejně blízko byly i maximální hodnoty zlepšení, u pravého oka 92 % a u levého 95 %. Když jsme se graficky podívali na změnu vízu v léčbě, podíváme se i na statistické hodnoty. Některé jsem už vysvětlila při okomentovaní grafu. BATOLE Vod 1 Vos 1 Vod 2 Vos 2 Vod 3 Vos 3 Počet subjektů: Minimum: 0,01 0,05 0,1 0,1 9 % 10 % Maximum: 0,8 0, % 95 % Aritmetický průměr: 0,31 0,33 0,73 0,81 42,93 % 50,96 % Medián: 0,26 0,3 0, ,5 % 50 % Modus: 0,5 0, % 50 % Variační rozpětí: 0,79 0,55 0,9 0,9 83 % 85 % Průměrná odchylka: 0,19 0,15 0,23 0,22 19,92 % 16,77 % Variační koeficient: 61,72 % 44,24 % 32,08 % 27,53 % 46,41 % 32,90 % Tabulka 3 statistické hodnoty pro skupinu batole 73

75 vízus Jak vidíme, na začátku léčby byla průměrná hodnota vízu pro pravé oko (0,31 ± 0,19), pro levé oko (0,33 ± 0,15). Což se do posledního záznamu změnilo na průměr pravého oka na (0,73 ± 0,23), a levého na (0,81± 0,22). U procentuálních změn vízu pro pravé oko je průměr (42,93 ± 19,92) %, pro levé oko (50,96 ± 16,77) %. Když srovnáváme pravé a levé oko, můžeme podle variačního koeficientu říci, že nejméně homogenní soubor je vízus pravého oka. Dále jsem zkoumala korelace mezi počátečním a posledním naměřeným vízem. Pro pravé oko to je 0,53 a pro levé 0,33. Tyto výsledky nám ukazují pozitivní korelaci nebo přímou závislost, což znamená, že na sobě závisí v podobě narůstajících hodnot. Nejprve se podíváme na grafické znázornění vízu pravého oka. Opět uvádím počáteční a poslední záznam vízu. vízus pravého oka Vod1 Vod2 1,2 1 0,8 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Vod1 0,53 0,66 1 0,3 0,5 1 0,8 0,14 Vod2 0, , ,6 0,4 0,2 0 Graf 7 vízus pravého oka u skupiny předškoláků, první a poslední naměření V této skupině je již méně dětí, než u skupiny batolat, a také máme dva oka, která začínala s tím nejlepším vízem, a taky se v průběhu léčby nezměnila. Proto tyto hodnoty opět v statistickém zpracování vynechávám. Minimální hodnota na tomto grafu je vízus 0,14, který v průběhu léčby dosáhnul vízu 1. Vidíme tak zlepšení vízu o 96 %. 74

76 ZLEPŠENÍ VÍZU V % vízus Tento graf znázorňuje levé oko u skupiny předškoláků. vízus levého oka Vos1 Vos2 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Vos1 0,4 0,1 0,6 0,5 0,6 0,5 0,4 0,14 Vos2 0,6 0, ,6 0,8 0,6 Graf 8 vízus levého oka u skupiny předškoláků, první a poslední naměření Nejmenší naměřený vízus je 0,14. Ten se v průběhu léčby změnil o 46 %, což znamená na 0,6. Nejčastěji byl na začátku vízus 0,4. A jako poslední 0,6 a 1. Podíváme se na procentuální změnu vízu ve skupině předškoláků. změna vízu v průběhu léčby (%) Vod Vos ZLEPŠENÍ VÍZU V % Vod3 Vos3 Vod3 Vos3 Graf 9 změna vízu v průběhu léčby (%) u skupiny předškoláků 75

77 Když se podíváme do tohoto grafu, uvidíme 0 % zlepšení. To je zřejmé u těch, kteří měli na začátku vízus pravého oka 1. Tyto údaje nebudu do statistiky uvádět, protože nechci výsledky zkreslit. Minimální hodnoty zlepšení vízu u pravého oka jsou 7 %, u levého 10 %. Maximální jsou u pravého oka 86 % a 50 % u levého oka. Statistické výsledky pro předškoláky zpracujeme stejným způsobem. PŘEDŠKOLÁK Vod 1 Vos 1 Vod 2 Vos 2 Vod 3 Vos 3 Počet subjektů: Minimum: 0,14 0,1 0,6 0,33 7 % 10 % Maximum: 0,8 0, % 50 % Aritmetický průměr: 0,49 0,41 0,87 0,74 37,83 % 32,38 % Medián: 0,52 0,45 1 0,7 32 % 40 % Modus: - 0,4 1 0,6-40 % Variační rozpětí: 0,66 0,5 0,4 0,67 79 % 40 % Průměrná odchylka: 0,18 0,15 0,18 0,21 20,11 % 13,53 % Variační koeficient: 36,51 % 35,37 % 20,43 % 28,21 % 53,16 % 41,79 % Tabulka 4 statistické hodnoty pro skupinu předškoláků Průměrné hodnoty vízu byly na začátku léčby pro pravé oko (0,49 ± 0,18), a pro levé (0,41 ± 0,15). Poslední naměřený vízus měl průměrnou hodnotu pro pravé oko (0,87 ± 0,18), pro levé (0,74 ± 0,21). Když se podíváme na rozdíl vízu v procentech, tak je průměrná hodnota pro pravé oko (37,83 ± 20,11) %, pro levé (32,38 ± 13,53) %. Podle variačního koeficientu je na posledním vyšetření více homogenní levé oko, a pravé na počátečním měření. A v procentuálních hodnotách vízu je více homogenní levé oko. Vypočítáním korelace jsem dostala výsledky pro pravé oko 0,24 a pro levé 0,82. Což nám říká, že je přítomna přímá závislost mezi prvním a posledním měřením vízu. 76

78 vízus oku. Na začátku se opět podíváme na grafické znázornění změny vízu v průběhu léčby na pravém vízus pravého oka Vod1 Vod2 1,2 1, ,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0, Vod1 0,05 1 0,2 0,1 Vod2 0,66 1 0,6 0,6 0 Graf 10 vízus pravého oka u skupiny školáků, první a poslední naměření Nejmenší hodnotou na začátku byl vízus 0,05, ten se v průběhu léčby změnil na 0,66. Je to změna o 61 %. Také se zde zase vyskytuje jedno oko, které má od začátku do konce vízus 1. Naposled se v této časti, podíváme na průběh léčby vízu levého oka. 77

79 ZLEPŠENÍ VÍZU V % vízus vízus levého oka Vos1 Vos2 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Vos1 1 0,1 0,3 1 Vos2 1 0, ,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Graf 11 vízus levého oka u skupiny školáků, první a poslední naměření Zde se již vyskytuje půlka pacientů s vízem 1 od začátku až do posledního záznamu. Nejmenší záznam na začátku byl 0,1, který se v průběhu léčby změnil o 16 %, na 0,26. Procentuální změna vízu pravého a levého oka u skupiny školáků. změna vázu v průběhu léčby (%) Vos Vod Vos ZLEPŠENÍ VÍZU V % Vod3 Vod3 Vos3 Graf 12 změna vízu v průběhu léčby (%) u skupiny školáků 78

80 Minimální změna byla na levém oku 16 %, maximální 60 %. U pravého oka je minimální hodnota zlepšení 40 %, a maximální 61 %. Statistika školáků bude zobrazena stejným způsobem jako u předchozích dvou skupin. ŠKOLÁK Vod 1 Vos 1 Vod 2 Vos 2 Vod 3 Vos 3 Počet subjektů: Minimum: 0,05 0,1 0,6 0,26 40 % 16 % Maximum: 0,2 0,3 0, % 60 % Aritmetický průměr: 0,12 0,2 0,62 0,63 50,33 % 38,5 % Medián: 0,1 0,2 0,6 0,63 50 % 38,5 % Variační rozpětí: 0,15 0,2 0,06 0,74 21 % 44 % Průměrná odchylka: 0,06 0,1 0,03 0,37 7,11 % 27 % Variační koeficient: 27,78 % 33,33 % 4,04 % 37 % 11,66 % 45 % Tabulka 5 statistické hodnoty pro skupinu školáků Zase se podíváme na průměrné hodnoty vízu před léčbou, která na pravém oku byla (0,12 ± 0,06), a na levém (0,2 ± 0,1). Na posledním měření vízu byly průměrné hodnoty pro pravé oko (0,62 ± 0,03), a pro levé oko (0,63 ± 0,37). V procentuálním vyjádření změny vízu v průběhu léčby je průměrná hodnota pro pravé oko (50,33 ± 7,11) %, pro levé oko (38,5 ± 27) %. Podle variačního koeficientu si můžeme všimnout, že největší homogenitu má pravé oko na posledním měření, a naopak levé má v té stejné situaci nejmenší homogenitu. V procentuálním vyjádření vízu má větší homogenitu pravé oko, a levé menší. Korelace je tady pro pravé oko 0,76 a pro levé 1, což znamená, že nekoreluje. A pravé oko antikoreluje. Když ale přidáme oči, které měly po celou dobu léčby vízus 1, výsledky se změní. Potom je korelace pro pravé oko 0,96 a pro levé 0,71. Jak můžeme podle statisticky zpracovaných hodnot vidět, ve třetí skupině se nachází poměrně málo subjektů hodících se pro vážné zpracování. A tento počet je ještě snižován přítomností očí, které měly vízus po celou dobu léčby 1. 79

81 vízus Rozdíl efektu léčby s rozdílnou hlavní diagnózou Jelikož jsme se u prvního rozdělení podívali na grafickou změnu vízu, tak se zde opět podíváme na to samé, abychom pak mohli testovat hypotézy. Předchozí grafy znázorňují všechny pacienty podle věkových skupin, následující grafy znázorní pacienty podle hlavních diagnóz, bez ohledu na věk a pohlaví. Pro každou skupinu jsem vytvořila graf znázorňující změny vízu v průběhu léčby pro pravé a pak pro levé oko. Dále také znázorním procentuální zlepšení vízu pro pravé a levé oko společně. Další tabulka bude obsahovat statistické údaje. Veškeré hodnoty následně okomentuji. vízus pravého oka Vod 1 Vod2 1,2 1, ,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0, Vod 1 0,1 0,08 0,5 0,08 0,66 0,25 0,16 0,16 0,5 0,4 1 0,2 0,06 0,8 0,1 0,66 Vod2 1 0, ,6 0,6 0,5 0,6 0,6 1 0,6 0, Graf 13 vízus pravého oka u skupiny s hlavní diagnózou hypermetropie, první a poslední naměření 80

82 ZLEPŠENÍ VÍZU V % vízus vízus levého oka Vos1 Vos2 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Vos1 0,05 0,4 0,1 0,5 0,1 0,3 0,3 0,5 0,16 0,6 0,1 0,3 0,13 0,4 0,44 0,44 Vos ,33 0, ,6 1 0,26 1 0,5 0, ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Graf 14 vízus levého oka u skupiny s hlavní diagnózou hypermetropie, první a poslední naměření změna vízu v průbehu léčby (%) Vod Vos ZLEPŠENÍ VÍZU V % Vod3 Vos3 Graf 15 změna vízu v průběhu léčby (%) u skupiny s hlavní diagnózou hypermetropie 81

83 Vod 1 Vos 1 Vod 2 Vos 2 Vod 3 Vos 3 Počet subjektů: Minimum: 0,06 0,05 0,25 0,26 10 % 16 % Maximum: 0,8 0, % 95 % Aritmetický průměr: 0,31 0,30 0,76 0,82 44,67 % 51,44 % Medián: 0,2 0,3 0, % 50 % Modus: 0,1 0, % 40 % Variační rozpětí: 0,74 0,55 0,75 0,74 82 % 79 % Průměrná odchylka: 0,22 0,15 0,22 0,23 20,89 % 17,12 % Variační koeficient: 69,47 % 48,60 % 29,37 % 27,79 % 46,77 % 33,28 % Tabulka 6 statistické hodnoty pro skupinu s hlavní diagnózou hypermetropií Minimální hodnota vízu pro pravé oko je 0,06 a maximální 0,8, čemu pak odpovídá variační rozpětí od 0,74. Nejmenší hodnota v této skupině je 0,06, maximální hodnota dosaženého vízu je 1. Který je i nejčastěji uveden jako hodnota posledního měření vízu pravého a levého oka. Průměrná hodnota počátečního vízu pravého oka je (0,31 ± 0,22) a levého (0,30 ± 0,15). Na posledním měření měl vízus průměrnou hodnotu, u pravého oka (0,76 ± 0,22), u levého oka (0,82 ± 0,23). V procentuální změně vízu v průběhu léčby byla průměrná hodnota vízu pravého oka (44,67 ± 20,89) %, a levého oka (51,44 ± 17,12) %. Variační koeficient nám říká, že větší homogenitu mají hodnoty naměřené jako poslední. Co se týče procentuálních změn, hodnoty naměřené na začátku léčby jsou nejméně homogenní. Opět jsem počítala korelace mezi prvním a posledním naměřením vízu jak pravého oka, tak potom i levého. U pravého oka je tady korelace 0,42 a u levého 0,49. Vidíme tedy, že přímá závislost mezi hodnotami existuje. 82

84 vízus vízus vízus pravého oka Vod 1 Vod2 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Vod 1 0,01 0,25 0,1 0,66 0,26 0,5 0,1 0,3 0,5 0,5 0,5 Vod2 0,1 0,5 0,66 1 0,66 1 0, ,6 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Graf 16 vízus pravého oka u skupiny s hlavní diagnózou konvergentního konkomitujícího šilhání, první a poslední naměření vízus levého oka Vos1 Vos2 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Vos1 0,5 0,16 0,33 0,5 0,2 0,1 0,3 0,25 0,6 0,6 0,5 Vos2 0,6 0,5 0,5 1 0,66 1 0, ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Graf 17 vízus levého oka u skupiny s hlavní diagnózou konvergentního konkomitujícího šilhání, první a poslední naměření 83

85 ZLEPŠENÍ VÍZU V % změna vízu v průběhu léčby (%) Vod Vos ZLEPŠENÍ VÍZU V % Vod3 Vos3 Graf 18 změna vízu v průběhu léčby (%) u skupiny s hlavní diagnózou konvergentního konkomitujícího šilhání Vod 1 Vos 1 Vod 2 Vos 2 Vod 3 Vos 3 Počet subjektů: Minimum: 0,01 0,1 0,1 0,5 9 % 10 % Maximum: 0,66 0, % 90 % Aritmetický průměr: 0,33 0,37 0,73 0,81 43,36 % 43,82 % Medián: 0,3 0,33 0, % 40 % Modus: 0,5 0, % 50 % Variační rozpětí: 0,65 0,5 0,9 0,5 61 % 80 % Průměrná odchylka: 0,18 0,16 0,25 0,21 16,26 % 16,71 % Variační koeficient: 53,66 % 42,75 % 33,78 % 26,35 % 37,51 % 38,14 % Tabulka 7 statistické hodnoty pro skupinu s hlavní diagnózou konvergentního konkomitujícího strabismu Minimální hodnota v této skupině byla 0,01. A maximální 1. Vidíme 99 % rozdíl mezi nimi. Ale netyká se to pouze jednoho jedince, tyká se to celé skupiny. Zase jako u předchozí skupiny, 84

86 vízus byla nejčastější hodnota u posledního měřeného vízu 1. Velmi často je procentuální zlepšení 50 %. Opět se podíváme na průměrné hodnoty vízu před léčbou. Na pravém oku byla (0,33 ± 0,18), a na levém (0,37 ± 0,16). Poslední měření vízu bylo pro pravé oko (0,66 ± 0,25), a pro levé oko (0,81 ± 0,21). V procentuálním vyjádření změny vízu v průběhu léčby je průměrná hodnota pro pravé oko (43,36 ± 16,26) %, pro levé oko je (43,82 ± 16,71) %. U této skupiny je homogenita obrácená, menší je pro první vízus, než pro ten posledně zaznamenán. A mezi nimi se nachází procentuálně změněný vízus v průběhu léčby. Korelace pro pravé oko je tady 0,78, pro levé oko 0,37. Zase se zde vyskytuje přímá závislost mezi hodnotami. A u pravého oka je to lineárnější než u levého. vízus pravého oka Vod1 Vod 2 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Vod1 0,6 0,3 0,3 0,1 Vod 2 1 0,6 1 0,5 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Graf 19 vízus pravého oka u skupiny s hlavní diagnózou divergentního konkomitujícího šilhání, první a poslední naměření 85

87 ZLEPŠENÍ VÍZU V % vízus vízus levého oka Vos1 Vos2 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Vos1 0,6 0,5 0,3 0,3 Vos ,6 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Graf 20 vízus levého oka u skupiny s hlavní diagnózou divergentního konkomitujícího šilhání, první a poslední naměření změna vízu v průběhu léčby (%) Vod Vos ZLEPŠENÍ VÍZU V % Vod3 Vos3 Graf 21 změna vízu v průběhu léčby (%) u skupiny s hlavní diagnózou divergentního konkomitujícího šilhání 86

88 Vod 1 Vos 1 Vod 2 Vos 2 Vod 3 Vos 3 Počet subjektů: Minimum: 0,1 0,3 0,5 0,6 30 % 30 % Maximum: 0,6 0, % 70 % Aritmetický průměr: 0,33 0,43 0,78 0,90 47,50 % 47,50 % Medián: 0,3 0,4 0, % 45 % Modus: 0,3 0, Variační rozpětí: 0,5 0,3 0,5 0,4 40 % 40 % Průměrná odchylka: 0,14 0,13 0,23 0,15 12,50 % 12,50 % Variační koeficient: 42,31 % 29,41 % 29,03 % 16,67 % 26,32 % 26,32 % Tabulka 8 statistické hodnoty pro skupinu s hlavní diagnózou divergentního konkomitujícího strabismu Zde už je minimální hodnota 0,1, a maximální zase 1, která je opět nejčastější hodnotou posledně naměřeného vízu. Průměrné hodnoty vízu na začátku léčby byly pro pravé oko (0,33 ± 0,14), a pro levé (0,43 ± 0,13). Poslední naměřený vízus měl průměrnou hodnotu pro pravé oko (0,78 ± 0,23), pro levé (0,90 ± 0,15). Když se podíváme na rozdíl vízu v procentech, tak je průměrná hodnota pro pravé oko (47,50 ± 12,50) %, pro levé (47,50 ± 12,50) %. Z variačního koeficientu můžeme vidět, že největší homogenitu mají hodnoty z posledního naměřeného vízu, jak pravého tak levého oka. Vypočítaná korelace pro pravé oko je 0,75, pro levé je to 0,56. Vidíme přítomnost přímé závislosti mezi počátečními a posledními naměřenými hodnotami. 87

89 vízus vízus vízus pravého oka Vod1 Vod2 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Vod1 0,53 1 0,25 0,5 Vod2 0,6 1 0,66 0,6 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Graf 22 vízus pravého oka u skupiny s hlavní diagnózou astigmatismus, první a poslední naměření vízus levého oka Vos1 Vos2 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Vos1 0,4 0,6 0,4 0,1 Vos2 0,6 1 0,66 0,6 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Graf 23 vízus levého oka u skupiny s hlavní diagnózou astigmatismus, první a poslední naměření 88

90 ZLEPŠENÍ VÍZU V % změna vízu v průběhu léčby v % Vod Vos ZLEPŠENÍ VÍZU V % Vod3 Vos3 Graf 24 změna vízu v průběhu léčby (%) u skupiny s hlavní diagnózou astigmatismu Vod 1 Vos 1 Vod 2 Vos 2 Vod 3 Vos 3 Počet Minimum: 0,25 0,1 0,6 0,6 7 % 10 % Maximum: 0,53 0,6 0, % 50 % Aritmetický průměr: 0,43 0,38 0,62 0,72 19,33 % 31,50 % Medián: 0,5 0,4 0,6 0,63 10 % 33 % Modus: - 0,4 0,6 0,6 - - Variační rozpětí: 0,28 0,5 0,06 0,4 34 % 40 % Průměrná odchylka: 0,12 0,14 0,03 0,14 14,44 % 13,50 % Variační koeficient: 27,60 % 36,67 % 4,30 % 19,93 % 74,71 % 42,86 % Tabulka 9 statistické hodnoty pro skupinu s hlavní diagnózou astigmatismu Nejmenší hodnota v této skupině je vízus 0,25, naopak ta nejvyšší je vízus 1. Ale teď už není nejčastější hodnotu vízu u posledního měření vízus 1, ale je to vízus 0,6. Jak je znázorněno v tabulce, na začátku léčby byla průměrná hodnota vízu pro pravé oko (0,43 ± 0,12), pro levé oko (0,38 ± 0,14). Což se do posledního záznamu změnilo na průměr 89

91 vízus pravého oka (0,62 ± 0,03), a levého (0,72 ± 0,14). U procentuálních změn vízu pro pravé oko je průměr (19,33 ± 14,44) %, pro levé oko (31,50 ± 13,50) %. Nejmenší variační koeficient je zde u pravého oka na posledním měření vízu, což znamená nejmenší homogenitu ze všech. Naopak nejvyšší koeficient má procentuální vízus pravého oka, což vede k nevětší homogenitě hodnot. Korelace je tady pro pravé oko už i negativní, což znamená nepřímou závislost, nebo antikorelaci. A levé oko naopak má velmi dobrou přímou závislost, korelace až 0,77. vízus pravého oka Vod1 Vod2 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Vod1 0,8 0,05 1 0,14 0,08 0,1 Vod2 1 0, ,26 0,6 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Graf 25 vízus pravého oka u skupiny s hlavní diagnózou amblyopie; aniseikonie a anisometropie, první a poslední naměření 90

92 ZLEPŠENÍ VÍZU V % vízus vízus levého oka Vos1 Vos2 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Vos1 0,26 1 0,5 0, Vos ,6 0, ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Graf 26 vízus levého oka u skupiny s hlavní diagnózou amblyopie; aniseikonie a anisometropie, první a poslední naměření změna vízu v pruběhu léčby (%) Vod Vos ZLEPŠENÍ VÍZU V % Vod3 Vos3 Graf 27 změna vízu v průběhu léčby (%) u skupiny s hlavní diagnózou amblyopie; aniseikonie a anisometropie 91

93 Vod 1 Vos 1 Vod 2 Vos 2 Vod 3 Vos 3 Počet subjektů: Minimum: 0,05 0,14 0,26 0,6 18 % 10 % Maximum: 0,8 0, % 74 % Aritmetický průměr: 0,23 0,30 0,70 0,73 39,60 % 43,33 % Medián: 0,14 0,26 1 0,6 61 % 46 % Modus: ,6 - - Variační rozpětí: 0,75 0,36 0,74 0,4 68 % 64 % Průměrná odchylka: 0,23 0,13 0,24 0,18 22,40 % 22,22 % Variační koeficient: 96,75 % 44,44 % 33,64 % 24,24 % 56,57 % 51,28 % Tabulka 10 statistické hodnoty pro skupinu s hlavní diagnózou amblyopií; anisometropií a aniseikonií V této skupině je nejnižší hodnota vízu 0,05. Nejvyšší je opět vízus 1, který je opět nejčastější hodnotu posledního naměřeného vízu, ale pouze u pravého oka. Pro levé oko je to vízus 0,6. Průměrná hodnota počátečního vízu pravého oka je (0,23 ± 0,23) a levého (0,30 ± 0,13). Na posledním měření měl vízus průměrnou hodnotu u pravého oka (0,70 ± 0,24), u levého (0,73 ± 0,18). V procentuální změně vízu v průběhu léčby je průměrná hodnota pravého oka (39,60 ± 22,40) %, a levého oka (43,33 ± 22,22) %. Velmi vysokou hodnotu variačního koeficientu má počáteční vízus pravého oko, což znamená velmi nízkou homogenitou. Nejnižší hodnotu koeficientu má levé oko při posledním měření vízu. Korelace v této skupině je podobná jako u předchozí skupiny astigmatismu. Pravé oko zde má ovšem přímou závislost, 0,58. A levé oko má nepřímé závislé hodnoty, korelace je 0,19. 92

94 13.4 ZÁVĚR VÝZKUMU Diskuze výsledku V této kapitole se budeme zabývat už jen průměrem počátečního, posledního a procentuálního rozdílu vízu. Ze všech údajů vypočítáme průměry. Průměrnou hodnotu počátečního vízu vypočítáme pro levé i pravé oko dohromady (pro obě oči). Podle tohoto budeme vyhodnocovat předem stanovené hypotézy. Budeme je buď potvrzovat, nebo zavrhovat. Stejně budeme postupovat i u posledního a procentuálního vízu. Průměry vypočítáme jak pro skupiny stanovené podle veku (batole, předškolák, školák), tak i pro skupiny vydělené podle hlavních diagnóz (hypermetropie, konvergentní konkomitující strabismus, divergentní konkomitující strabismus, astigmatismus a amblyopie; aniseikonie a anisometropie) 1) Rozdělení skupin podle věku počáteční V(x) 1 poslední V(x) 2 procentuální V(x) 3 BATOLE Vod (0,31 ± 0,19) (0,73 ± 0,23) (42,93 ± 19,92) % Vos (0,33 ± 0,15) (0,81 ± 0,22) (50,96 ± 16,77) % PŘEDŠKOLÁK Vod (0,49 ± 0,18) (0,87 ± 0,4) (37,83 ± 20,11) % Vos (0,41 ± 0,5) (0,74 ± 0,21) (32,38 ± 13,53) % ŠKOLAK Vod (0,12 ± 0,06) (0,62 ± 0,03) (50,33 ± 7,11) % Vos (0,2 ± 0,1) (0,63 ± 0,37) (38,5 ± 27) % Tabulka 11 průměrné hodnoty vízu skupin rozdělených podle věku Když se podíváme na všechny průměrné hodnoty vízu u věkově rozdělených skupin, jak u prvního změřeného vízu, tak u posledního a ještě u procentuálního rozdílu vízu v průběhu léčby, vždy uvidíme nějaký rozdíl. Tím pádem můžeme označit druhou hypotézu za nesprávnou. Abych dál mohla posuzovat, který ze skupiny je lepší nebo horší, budu počítat aritmeticky průměr z průměru hodnot vízu pravého a levého oka při prvním a posledním měření. 93

95 Jako první se podíváme na začínající hodnotu vízu. Můžeme vidět, že rozdíly jsou v začínajícím vízu. Největší vízus mají předškoláci, průměrný vízus je 0,45, na druhém místě jsou batolata s průměrným vízem 0,32, další jsou školáci s vízem 0,16. Když se podíváme na poslední naměřený vízus, uvidíme skoro stejné průměrné dosažení vízu u batolat a předškoláků. Ale opět je na prvním místě skupina předškoláků s vízem 0,81, pak jsou batolata s 0,77 a na posledním místě jsou, s vízem 0,63, školáci. Tím se potvrzuje třetí hypotéza. Jako nepravdivá se odmítá čtvrtá hypotéza. Procentuálním vydělením vízu v průběhu léčby jsou všechny skupiny na podobné úrovni, ale když spočítáme průměrnou hodnotu těchto dvou průměrů v procentech, jsou na tom batolata nejlépe 46,92 %, potom školáci 44,42 % a pak jako poslední předškoláci 35,11 %. Podle těchto údajů můžeme potvrdit třetí a čtvrtou hypotézu. 2) Rozdělení skupin podle hlavních diagnóz počáteční V(x) 1 poslední V(x) 2 procentuální V(x) 3 Hypermetropie Vod (0,31 ± 0,22) (0,76 ± 0,22) (44,67 ± 20,89) % Vos (0,30 ± 0,15) (0,82 ± 0,23) (51,44 ± 17,12) % Konvergentní konkumitující šilhání Vod (0,33 ± 0,18) (0,66 ± 0,25) (43,36 ± 16,26) % Vos (0,37 ± 0,16) (0,81 ± 0,21) (43,82 ± 16,71) % Divergentní konkumitující šilhání Vod (0,33 ± 0,14) (0,78 ± 0,23) (47,50 ± 12,50) % Vos (0,43 ± 0,13) (0,90 ± 0,15) (47,50 ± 12,50) % Astigmatismus Vod (0,43 ± 0,12) (0,62 ± 0,03) (19,33 ± 14,44) % Vos (0,38 ± 0,14) (0,72 ± 0,14) (31,50 ± 13,50) % Amblyopie; aniseikonie a anisometropie Vod (0,23 ± 0,23) (0,70 ± 0,24) (39,60 ± 22,40) % Vos (0,30 ± 0,13) (0,73 ± 0,18) (43,33 ± 22,22) % Tabulka 12 průměrné hodnoty vízu skupin rozdělených podle hlavních diagnóz 94

96 Podle hodnot uvedených v tabulce můžeme zavrhnout šestou hypotézou a potvrdit sedmou. Na první pohled je totiž zřejmé, že se hodnoty ve skupinách podle hlavní diagnózy liší. Když se podíváme na první naměřený vízus, počáteční, tak se na posledním místě s průměrnou hodnotou vízu pravého a levého oka 0,27 umístila skupina amblyopie a anizometropie a aniseikonie (dále budu uvádět jenom amblyopie). Další skupinou je s vízem 0,31 hypermetropie, dále s vízem 0,35 konvergentní konkomitující strabismus a hned nad ním s vízem 0,38 divergentní konkomitující strabismus. S nejlepším vízem začíná skupina s hlavní diagnózou astigmatizmu, vízus 0,41. Průměrné hodnoty posledního naměřeného vízu jsou již seřazené, skupina s hlavní diagnózou astigmatismus je tady na posledním místě s vízem 0,67. Nad ní je skupina s hlavní diagnózou amblyopie s vízem 0,72. Další je s hlavní diagnózou konvergentního konkomitujícího strabismu, vízus 0,76. Druhá je skupina hypermetropie s vízem 0,79. A nejlepší výsledky vízu dosáhla skupina s hlavní diagnózou divergentního konkomitijícího strabismu, s průměrnou hodnotou vízu 0,84. Dle těchto údajů můžeme označit sedmou a osmou hypotézu za nepravdivé. Nyní se podíváme na procentuální průměrné hodnoty vízu v průběhu léčby. Nejhorší procentuální rozdíl vízu 16,86 % vidíme u skupiny s hlavní diagnózou astigmatismu, nad ní je hodnota 41,47 % pro skupinu s hlavní diagnózou amblyopie. Skupina s hlavní diagnózou konvergentního konkomitujícího strabismu se umístila na třetím místě, nad ní je s hodnotou 47,50 % skupina divergentního konkomitujícího strabismu. Nejlepší je hodnota skupiny s hlavní diagnózou hypermetropie, 48,06 %. Tímto se opět odmítá osmá hypotéza, ale potvrzuje se sedmá Kazuistiky Podíváme se na pár kazuistik. To proto, abychom viděli průběh léčby na konkrétních případech. A také proto, abychom mohli lépe porozumět tomu, co se v léčbě odehrálo. 1) Hypermetropie; anisometropie, amblyopie, konvergentní konkomitující strabismus, 4-8(10) let, muž (1) Na první vyšetření se pacient dostavil kvůli předklonu hlavy u pozorování televize, který sám registroval. Levým okem neviděl dobře a pravým okem šilhal dovnitř. Naturální vízus byl na pravém oku 6/60 a levým viděl na tři metry. Na troposkopu byla změřena objektivní úchylka 95

97 bez korekce + 10, a subjektivní nelze změřit. Byl napsán recept na Atropin, který se kapal čtyři dny ráno a večer, naposled ráno v den vyšetření. V mydriáze byla naměřena refrakce: REFRAKCE Sph (dpt) Cyl (dpt) Ax ( ) OD + 8,00 + 0,25 6 OS + 10,25 + 0, Tabulka 13 první naměřená refrakce u vyšetřovaného označeného jako číslo (1) Malá měnlivá levostranná esotropie, uvnitř oka nález fyziologický. Doporučují se brýle. Zatím bez okluze, a pak se na následující kontrole rozhodne, jak se bude pokračovat v léčbě. BRÝLE Sph (dpt) Cyl (dpt) Ax ( ) OD + 4, OS + 5, Tabulka 14 první doporučení brýle u vyšetřovaného označeného jako číslo (1) Hospitalizace na měsíc, vyšetřeni na VEP, cvičení nošení okluze a brýlí, pleopticko ortoptické cvičení. Poté byly doporučeny silnější brýle, celodenní zalepovaní pravého oka, šest dní v týdnu. BRÝLE Sph (dpt) Cyl (dpt) Ax ( ) OD + 7, OS + 9, Tabulka 15 další doporučení brýle u vyšetřovaného označeného jako číslo (1) Po třech měsících se vízus s korekcí zlepšil na 6/12 u pravého oko, u levého 6/36. Pokračuje se dále stejným principem léčby. A za pár měsíců se začíná i s ambulantním cvičením, vždy jednou za týden. Za šest měsíců se vízus na pravém oku zhoršil na 6/18. Objektivní úchylka na troposkopu byla + 6, levé oko utlumovalo. Doporučení i dál zalepovat pravé oko co nejvíce a pokračovat se cvičením na ambulanci. Po dalších šesti měsících se vízus s korekci zlepšil na pravém oku na 5/7,5 a na levém 5/15. Na troposkopu byla objektivní úchylka s korekcí + 3 a subjektivní + 1, superpozice na chvíli, útlum levého oka. S korekcí paralelní postavení, bez korekce esotropie. Pokračuje se zalepováním co nejvíce pravého oka, jednou za týden pleopticko ortoptické cvičení. 96

98 VÍZUS Na kontrole po čtyřech měsících byl vízus levého oka trošku horší než byl předtím (po prázdninách). Objektivní úchylka byla + 2 a subjektivní + 1, přítomna superpozice, první a druhý stupeň fúze. U vyšetření s Bagolíniho skly nález v normě. Pokračovalo se zalepováním pravého oka co nejvíce, ambulantním cvičením jednou za týden a nošením brýlí. Po pár měsících zlepšení vízu s korekcí na pravém oku 5/5, a na levém 5/15. A jinak všechno stejné. Za dalších pár měsíců byl zlepšen i vízus na levém oku na 5/7,5 a pravé zůstalo 5/5. Útlum na levém oku, motilita v normě. Pokračovat se stejným principem léčby. Za rok se stále zlepšovalo prostorové vidění a snižovala se úchylka. Teprve za dva roky se zlepšil vízus obou očí na 6/6. Jak už jsem uvedla výše, na první vyšetření přišel kvůli předklonu hlavy u sledování televize, levým okem neviděl, a pravým šilhal dovnitř. Když se podíváme na graf, můžeme vidět, jak se vízus měnil. Pod grafem vysvětluji, proč někdy ke změnám dochází. 1,2 změna vízu v průběhu léčby (1) ,8 0,66 0,66 0,66 0,6 0,4 0,2 0,5 0,33 0,33 0,33 0,33 0,25 0,16 0,16 0,1 0,5 0,5 0,5 0, VĚK DÍTĚTE (V MĚSÍCÍCH) Vod Vos Graf 28 změna vízu v průběhu léčby u vyšetřovaného označeného jako číslo (1) Na první prohlídce měl pacient vízus mnohem horší, hlavně na tom levém oku. V tuto dobu dostává brýle, neplnou korekci. Už na následujícím vyšetření se vízus na pravém oku zlepšil o 97