HETEROTROPIE A HETEROFÓRIE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA HETEROTROPIE A HETEROFÓRIE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vedoucí práce: Mgr. Simona Bramborová, DiS. Autor: Táňa Tolarovičová Obor: Optika a optometrie Brno, duben 2015

2 ANOTACE: Bakalářská práce na téma heterotropie a heterofórie je rozčleněna do čtyř kapitol. V první kapitole práce se zabývám anatomickými a fyziologickými předpoklady správného fungování očního aparátu pro binokulární vidění. Druhá kapitola je zaměřena na binokulární vidění i patologické stavy binokulárního vidění. V třetí kapitole se věnuji heterotropii jejímu dělení, vyšetřování a samotnou léčbu heterotropie. Heterofórie se zaměřením na vyšetřování a léčbu je popisována v poslední kapitole. KLÍČOVÁ SLOVA: Heterotropie, heterofórie, strabismus, binokulární vidění, ortoptika, měření úchylky, fixace a korespondence sítnic. ANNOTATION: The topic of my Bachelor s thesis is heterotropia and heterophoria. Idivided it into four chapters. The first chapter of the thesis deals with anatomic and physiologic preconditions for correct eye s function ofthe binocular vision. The second chapter focuseds on the binocular vision and its patologies. In the third chapter, I deal with heterotropia, its division, testing and especialy its treatment. Heterophoria focusing on testing and treatment is described in the last chapter. KEY WORDS: Heterotropia, heterophoria, strabismus, binocular vision, orthoptics, measurement of deviation, fixation and retinal correspondence.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, za pomoci vedoucí práce Mgr. Simony Bramborové, DiS. a za použití literatury uvedené v seznamu na konci mé práce. Souhlasím s využitím práce ke studijním účelům. Bibliografická identifikace: TOLAROVIČOVÁ, Táňa. Heterotropie a heterofórie: Bakalářská práce. Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta Vedoucí bakalářské práce Mgr. Simona Bramborová, DiS. V Brně dne podpis

4 PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Simoně Bramborové, DiS. za odborné vedení bakalářské práce, věcné připomínky a veškerou pomoc. Dále děkuji všem, kteří mi radami pomohli při zpracovávání práce.

5 OBSAH: Úvod Anatomie oka Anatomie okohybných svalů Motilita oka Osy otáčení Pohyby očí Nervová inervace a jádra okohybných nervů Motorická centra v mozkové kůře Malé oční pohyby Velké oční pohyby Optokinetický nystagmus Binokulární vidění Vývoj BV Normální retinální korespondence Senzorické a motorické podmínky Stupně binokulárního vidění Patologie binokulárního vidění Útlum Amblyopie Anomální retinální korespondence...19

6 3 Heterotropie Rozdělení heterotropie Konkomitující (dynamický) strabismus Strabismus konvergens (esotropia) Strabismus divergens (exotropia) Vertikální konkomitující deviace Zvláštní formy strabismu Vyšetřování heterotropie Postup vyšetření při heterotropii Rodinná a osobní anamnéza Vyšetření visu a refrakce Postavení očí a motilita Měření úhlu gama Měření úchylky Vyšetření binokulárního vidění Vyšetření fixace a korespondence sítnic Léčba heterotropie Korekce refrakční vady Prizmatická korekce heterotropie Pleoptika, ortoptika a používané přístroje Chirurgická léčba...38

7 3.4 Paralytický strabismus Znaky paralytického strabismu Rozdělení paralytického strabismu Vyšetřování paralytického strabismu Léčba paralytického strabismu Heterofórie Vyšetřování heterofórie Anamnéza Vyšetření visu a refrakce Postavení a motilita očí Měření úchylky Léčba heterofórie Korekce refrakční vady Ortoptika Korekce prizmaty Operace...48 Závěr...49 Seznam použité literatury...50 Seznam použitých zkratek...52 Seznam obrázků, tabulek a graf...53

8 ÚVOD Šilhání není nové téma, ale zjišťují se neustále nové poznatky. Heterofórie jako příčina astenopických potíží se stále častěji diagnostikuje, především u dospělých. Na rozdíl od heterotropie, která se odhalí už v dětském věku. Snaha odstranit šilhání i amblyopií je stále větší i proto, že tím je ovlivněno vidění dítěte a pak už i jako dospělého po celý život. Nejen odstraněním heterotropie se zabývá stále víc odborníků, ale i heterofórie. Je to částečně zapříčiněno i náročnějšími pracovními požadavky nejen na zrak a jeho vliv na pracovní efektivitu, ale i novými možnostmi v diagnostice. Ve své práci se proto zabývám nejen anatomickými a fyziologickými předpoklady správného vývoje jednoduchého binokulárního vidění ale i patologickými stavy binokulárního vidění. Dále se věnuji rozdělení heterotropie podle směru úchylky. Komplexní vyšetření a diagnostika je prvním předpokladem k správné léčbě a výrazně ovlivňuje její úspěšnost. Léčba heterotropie není snadná a u každého nemá stejný efekt. Úspěšnost je taktéž ovlivněna věkem a jinými faktory. Náprava heterotropie začíná nejméně invazivními postupy, čím jsou korekce vady a prizmatická korekce. Pleoptická a ortoptická cvičení jsou důležitá součást léčby. Pokud se nepodaří neinvazivně odstranit šilhání, přistupuje se k chirurgické léčbě. Paralytický strabismus jsem popsala jako samostatnou část, protože vyšetřování i léčba jsou specifické a odlišné od běžných postupů. Další kapitola, kterou jsem se zabývala, je již zmíněna heterofórie. Vyšetřování i léčba je obdobná jako u heterotropie, ale léčba heterofórie se řeší jen pokud heterofórie způsobuje potíže. Vyšetřovací metody jsou doplněny obrázky pro lepší představu. 8

9 1 ANATOMIE OKA 1.1 Anatomie okohybných svalů Okohybné svaly oka tvoří čtyři přímé a dva šikmé. Přímé svaly jsou: o musculus rectus superior- horní přímý sval o musculus rectus inferior- dolní přímý sval o musculus rectus internus- vnitřní přímý sval o musculus rectus externus- vnější přímý sval Šikmé svaly jsou: o musculus obliquus inferior- dolní šikmý sval o musculus obliquus superior- horní šikmý sval Všechny okohybné svaly kromě dolního šikmého svalu začínají na šlašitém Zinniho prstenci- annulus tendineus communis. Pokračují dopředu a upínají se na bulbus. Úpony přímých svalů tvoří Tillauxovu spirálu. Úpony nejsou stejně vzdálené od limbu. Horní šikmý sval je nejdelší, probíhá nazálně a dopředu, obtáčí se kolem trochley-chrupavčitého výstupku a pak směruje dozadu. [1], [3], [4], [7], [8] Obr. č. 1: Tillauxova spirála, úpony svalů a umístnění v očnici 9

10 Histologicky se jedná o příčně pruhované svaly tvořené jemnějšími vlákny. Od jiných příčně pruhovaných svalů se liší i počtem nervových vláken přenášejících akční potenciály. U svalů těla jsou svalová a nervová vlákna v poměru 1:50. U okohybných svalů je důležitá přesnost pohybu, poměr svalových a nervových vláken je tomu přizpůsoben na 1:5. [3], [8] Tab. č. 1: Přehled průběhů jednotlivých okohybných svalů Sval Počátek Úpon Délka Délka Šířka Funkce Nervová svalu šlachy úponu inervace v mm v mm v mm Horní Zinniho 7,7 mm ,6 elevace n. III. přímý šlašitý od incyklotorze oculomotorius sval prstenec limbu addukce Dolní Zinniho 6,5 mm ,8 deprese n. III. přímý šlašitý od excyklotorze oculomotorius sval prstenec limbu addukce Vnější Zinniho 6,9 mm ,2 abdukce n. VI. přímý šlašitý od abducens sval prstenec limbu Vnitřní Zinniho 5,5 mm 41 3,5 10,3 addukce n. III. přímý šlašitý od oculomotorius sval prstenec limbu Horní Zinniho vnější ,8 incyklotorze n. IV. šikmý šlašitý horní deprese trochlearis sval prstenec kvadrant abdukce Dolní dolní vnější ,6 excyklotorze n. III. šikmý nazální dolní elevace oculomotorius sval část kvadrant abdukce orbity 10

11 1.2 Motilita oka Osy otáčení Pohyby oka se uskutečňují kolem tří os otáčení neboli rotace. Otáčení oka kolem horizontální osy působí elevaci a depresi oka čili směrem nahoru a dolů. Kolem vertikální osy addukce a abdukce čili směrem dovnitř a zevně. A kolem sagitální osy intorze (stočení dovnitř) a extorze (stočení zevně). [1], [4], [8] Obr. č. 2: Osy a roviny otáčení oka Pohyby očí Dukce je pohyb jednoho oka. Verze jsou stejnosměrné konjugované pohyby obou očí. Vergence jsou protisměrné disjungované pohyby obou očí. [3], [4], [7] Tab. č. 2: Terminologický přehled rotací jednoho oka Addukce Abdukce Deprese Elevace nasální rotace temporální rotace rotace dolů rotace nahoru 11

12 Intorze Extorze Dextrocyklodukce Sinistrocyklodukce rotace horního okraje dovnitř rotace horního okraje zevně rotace horního okraje doprava rotace horního okraje doleva Tab. č. 3: Terminologický přehled stejnosměrných rotací obou očí Dextroverze Sinistroverze Supraverze Infraverze Dextrocykloverze Sinistrocykloverze rotace obou očí doprava rotace obou očí doleva rotace obou očí nahoru rotace obou očí dolů rotace obou horních okrajů očí doprava rotace obou očí horních okrajů očí doleva Tab. č. 4: Terminologický přehled protisměrných rotací obou očí Konvergence Divergence Pozitivní vertikální vergence Negativní vertikální vergence Incyklovergence Excyklovergence rotace obou očí nazálně rotace obou očí temporálně pravé oko rotuje výš než levé levé oko rotuje výš než pravé rotace obou horních okrajů očí dovnitř rotace obou horních okrajů očí zevně 12

13 Pohyby očí se řídí Sheringtonovým a Heringovým zákonem. Z Sheringtonova zákona o reciproké inervaci antagonistů vyplývá, že kontrakce synergistů je možná jen s relaxací antagonistů. Z Heringova zákona o stranově symetrické inervaci synergistů vyplývá, že inervační signál je veden do obou synergicky působících svalů obou očí, které pracují jako jediný orgán. [3], [4], [21] Obr. č. 3: Heringův a Sheringtonův zákon Nervová inervace a jádra okohybných nervů Z 12 hlavových nervů okohybné svaly inervují tři mozkové nervy. Třetí mozkový nerv, nervus oculomotorius, inervuje horní přímý sval, dolní přímý sval, vnitřní přímý sval a dolní šikmý sval. Čtvrtý mozkový nerv se nazývá nervus trochlearis a inervuje horní šikmý sval, který je specifický tím, že se obtáčí kolem trochley. Šestý mozkový nerv, též nervus abducens, inervuje vnější přímý sval. [3], [4], [8] Jádra okohybných nervů se nachází v zadní části mozkového kmene. Jádra oculomotoria jsou dělena na podjádra pro svaly které inervují. A to na podjádro pro musculus levator palpebrae, které je nepárová středová struktura. Za ním se nachází podjádro pro musculus rectus superior, které je párová kontralaterální struktura. Podjádra pro musculus rectus inferior, musculus obliquus inferior a musculus rectus internus jsou párové stejnostranné struktury. Párová jádra pro musculus obliquus superior se nachází pod jádry oculomotoriu. Jádro pro musculus rectus externus leží za jádry oculomotoria a jádry trochlearia. 13

14 1.2.4 Motorická centra v mozkové kůře Kmenová supranukleární pohledová centra jsou dvě. Horizontální sakadické pohyby jsou ovládány z PPRF- paramediálni pontinní retikulární formace. Vertikální sakadické pohyby a pohyby pro konvergenci jsou řízené z MRF- retikulární formace mezencefala. [3], [20] Korová supranukleární pohledová centra se nachází ve frontálním a parietookcipitálním laloku mozku. Volné pohyby očí jsou řízené z frontálního laloku a reflexní optomotorické pohyby očí zase z parieto-okcipitálního laloku. [3], [4], [20] Vestibulární aparát je motorické centrum pro reflexní pohyby očí při změně polohy hlavy a těla. Nazýváme ho též statokinetickým orgánem. Tyto pohyby jsou vrozené a zachovávány i při slepotě. [3], [4] Malé oční pohyby Oči i během fixace jsou neustále v pohybu. Mezi malé oční pohyby patří mikrosakády. Jsou to rychlé, binokulárně symetrické a nepravidelné pohyby očí. Nejsou ovladatelné vůlí. Vracejí pohledovou osu do základního postavení po vychýlení driftem. Drift je pomalý pohyb, při kterém se osa oka uchýlí nejvíc o 6. Obraz se neposune mimo foveu. Drift je stranově nezávislý a asymetrický pohyb, na který se nevztahuje Heringův zákon. Pravděpodobně má význam ve stabilizaci obrazu. Význam očního třesu neboli tremoru dosud neznáme. [21] Velké oční pohyby Mezi velké oční pohyby patří zejména sakády. Konjugované oční pohyby slouží k pozorování zorného pole a ke změnám fixace. Jestliže se v zorném poli pohybuje předmět, sledovacími pohyby se mění polohy fixačních os. Jsou vůlí neovlivnitelné. Změnou fixovaných předmětů v předozadní ose jsou vyvolané disjunkční pohyby čili konvergence nebo divergence. [21] Optokinetický nystagmus Je to fyziologický pohyb, může vznikat spontánně nebo experimentálně. Má pomalou složku, kterou tvoří sledovací pohyby, a rychlou složku, sakády, kterými je fixační osa přesouvána na nový předmět. [21] 14

15 2 BINOKULÁRNÍ VIDĚNÍ Binokulární vidění je schopnost mozku a očí spojit obrazy z obou očí zároveň do jednoho nezdvojeného obrazu. Pro zachování BV je nevyhnutelné, aby byly splněny tři požadavky. Jako první podmínku můžeme brát úlohu optické součásti oka vytvářet na sítnici ostrý obraz. Druhou podmínkou je, aby obraz dopadal na korespondující místa sítnice. Proto musí být bulby ve správném postavení, což zajišťuje vrozená motorická složka. Heringův a Sherringtonův zákon platí i tady. Poslední, ale neméně důležitá, je úloha senzorické složky, a to vedení a správné zpracování informací z obou očí. [1], [3], [4] Binokulární vidění není vrozené, ale postupně se vyvíjí i po narození. Spoje ve zrakové kůře se vyvíjí bez zrakových zkušeností. Jejich následný rozvoj je výrazně ovlivněn zrakovými a tvarovými zkušenostmi v prvních měsících života dítěte. Vývoj BV je spojen i s vývojem makuly. Kolem jednoho roku dítěte by mělo být vyvinuto, ale obvykle se zdokonaluje a upevňuje až do šesti let. [1], [3], [4] 2.1 Vývoj BV Optokinetický nystagmus je průkazný u dítěte už hned po narození. V prvých týdnech se dítě učí koordinaci pohybů očí. Tohle období trvá asi do konce prvního měsíce života. U dvouměsíčního dítěte je rozvinuta monokulární fixace předmětu. Dítě se na předměty dívá jenom jedním okem, zašilhání jednoho oka je proto pochopitelné. Takovému šilhání říkáme strabismus spurius [4]. [4], [7] S vývojem foveoly se zlepšuje i fixace. Reflex konvergence a divergence se začíná rozvíjet ve třetím měsíci. Dítě sleduje bližší i vzdálenější předměty, ale nedokáže zatím na ně zaostřovat. Akomodační reflex se vyvíjí až ve čtvrtém měsíci. Během šestého měsíce se rozvíjí i fúzní reflex. V mozkové kůře se spojují vjemy z obou očí do jednoho vjemu. Od šestého do devátého měsíce se zlepšuje hloubkové a prostorové vidění i díky dotykovým reflexům vyvíjejícího se dítěte. Když se dítě naučí chodit, zlepší se tím i jeho prostorové vidění, orientace v prostoru, vnímá vzdálenosti a tvary předmětů. Netypický vývoj ovlivní i schopnost binokulárního vidění a nastanou patologické změny. [7] 15

16 2.2 Normální retinální korespondence Fixací předmětu se oči nastavují tak aby obrazy předmětů dopadali na fovey obou očí. Fixovaný předmět a foveoly tvoří hlavní pohledový směr. Hlavní korespondující body jsou právě fovey. Na sítnici jsou i další korespondující body se stejným místním vztahem k foveolám [4]. Autorka Hromádková v knize Šilhání názorně popisuje korespondenci sítnic: Bod, který je vpravo od bodu fixace se zobrazuje na sítnici pravého oka nazálně, na sítnici levého oka temporálně stejně daleko od fovey. Naopak bod, který je vlevo od bodu fixace se zobrazuje na sítnici levého oka nazálně a na sítnici pravého oka temporálně stejně daleko od fovey. [6]. Dopad obrazu na korespondující místa sítnice způsobí, že obraz vidíme jednoduše a nezdvojeně. Když obrazy dopadnou na nekorespondující (disparátní) body, vidíme je dvojitě. Souhrn všech korespondujících bodů se nazývá horopter. Panumův prostor tvoří obrazy bodů, které se nacházejí lehce před nebo za horopterem. Pak je tento obraz z lehce disparátních míst sítnice prostorový, ale nezdvojený. Fyziologickou diplopii (dvojité vidění), způsobenou polohou předmětu před nebo za Panumovým prostorem, jsme se naučili nevnímat rušivě. Fyziologická diplopie může být zkřížená, když fixujeme vzdálenější předmět a bližší předmět pak vidíme dvojitě. Nezkřížená fyziologická diplopie je když fixujeme bližší předmět a vzdálenější předmět vidíme dvojitě. [1], [3], [4], [8], [10], [12] Obr. č. 5: Horopter 16

17 2.2.1 Senzorické a motorické podmínky Aby bylo naše vidění jednoduché binokulární, musí být dodrženy podmínky senzorické i motorické. Mezi senzorické podmínky patří: o normální vidění oběma očima o obrazy na sítnici musí být přibližně stejně velké o centrální fixace oběma očima o normální retinální korespondence o schopnost fúze o správné funkce mozkových center a zrakových drah Zároveň musí být zachovány i motorické podmínky a to jsou: o postavení očí musí být přibližně paralelní při pohledu do dálky o bulby musí být volně pohyblivé o funkce akomodace a konvergence musí být koordinována o správná funkce mozkových center a zrakových drah Stupně binokulárního vidění Superpozice je schopnost očí a mozku překrýt dva nestejné obrázky, na které koukáme každým okem zvlášť. Jako příklad na troposkopu může sloužit obraz pro jedno oko lev a pro druhé klec. Schopností superpozice dokážeme vidět lva v kleci. Fúze je schopnost stejný obraz pravého a levého oka spojit do jednoho obrazu. Fúze podle rozsahu sítnice, která je využívaná, rozdělujeme: paramakulární nebo periferní- spojení obrazů oblastí větší než je makula makulární- spojení obrazů makulou foveolární- spojení obrazu foveou [1], [3], [4] 17

18 Šířka fúze je také důležitá. Větší šířka fúze znamená stabilnější fúzi. Normální šířka fúze konvergence je 30, divergence je 8, a výškově 3. [1], [4] Stereopse je schopnost vytvořit hloubkový vjem z lehce disparátních míst sítnice. Stereopse je vlastně schopnost jednoduchého prostorového vidění. [10] 2.3 Patologie binokulárního vidění Útlum U strabismu na uchýleném oku a zdravém oku nekorespondují místa sítnic. Obraz sítnic není stejný, ale mozek dokáže utlumit vjemy z uchýleného oka a tím zabrání diplopickému vidění. Útlum, někdy označován taky jako suprese, je tedy schopnost zabránit informacím z uchýleného oka vstoupit do zrakového centra a uvědomit si je. [4], [10] Amblyopie Tupozrakost je jednostranné nebo oboustranné výrazné snížení zrakové ostrosti bez viditelné poruchy oka i při správném vykorigování. [1] Podle příčiny vzniku ji dělíme: o o o o o o Kongenitální amblyopie je vrozená z nezjistitelných příčin a léčení nebo zlepšení je jen malé. Amblyopia ex anopsia vzniká po nepoužívání, když zrakové vjemy v raném věku nevstupují do oka. Anizometropická amlyopie je způsobená chybným, nestejně velkým zobrazením předmětů na sítnici a tím, že není možná fúze. Anizometropická amblyopie souvisí s přítomností větší refrakční vady na jednom nebo obou očích. Meridionální je spojená s výskytem velkého včas nekorigovaného astigmatismu. Později po vykorigování zůstává visus nízký v astigmatickém meridiánu. Relativní amblyopii způsobuje nejasný obraz na fovey, který je zapříčiněn vadou v optické části před sítnicí a na sítnici. [1], [3], [7] 18

19 2.3.3 Anomální retinální korespondence Korespondující body sítnice jsou ty, které mají stejnou prostorovou lokalizaci vzhledem k foveole. Obrazy bodů, které dopadají na korespondující body, vidíme v prostoru jednoduše a nezdvojeně. Avšak při uchýlení jednoho oka se obraz promítá na místo sítnice, které začíná spolupracovat s foveou vedoucího oka, vytvářejí si nový sítnicový vztah a začínají spolu korespondovat. Anomální retinální korespondence (ARK) je senzorická adaptace jednoduchého binokulárního vidění na anomálií při strabismu. ARK je poměrně častá a bývá u více než poloviny dětí se strabismem. Může mít dvě formy; a to harmonickou (HARK) a disharmonickou (DARK). U harmonické, místo uchýleného oka, kam dopadá obrazu předmětu pozorovaný vedoucím okem a fovea vedoucího oka spolupracují. Úhel anomálie a úhel šilhání je stejně velký. U neharmonické, místo mezi foveou a místem dopadu obrazu předmětu pozorovaného vedoucím okem spolupracují s foveou vedoucího oka. Úhel šilhání je větší než úhel anomálie. [3], [4], [9], [10] 19

20 3 HETEROTROPIE Strabismus (šilhání) byl odvozen z řeckého strabismós. Dnes se ale více používá název heterotropie. Za strabismus můžeme označit stav, při kterém se fixační osy vidění obou očí neprotínají v jednom bodu, přičemž fixují jeden předmět. Zjednodušeně řečeno jde o asymetrické postavení očí během fixace předmětu. Je to šilhání patrné na venek i při přímém pohledu bez nutnosti provedení zakrývací zkoušky. Jde o poruchu binokulárního vidění. [1], [2], [3], [4], [5], [6] 3.1 Rozdělení heterotropie Konkomitující (dynamický) strabismus Hybnost svalů při konkomitujícím strabismu není primárně porušená. Je-li přítomna senzorická nebo motorická porucha koordinace, je vyloučeno fyziologické binokulární vidění. [1], [3], [4], [5], [10] Výskyt konkomitujícího strabismu: Projevuje se u 4-6 % všech dětí. Nejčastěji (až 50 % případů) vzniká mezi 2. a 4. rokem života. U dospělých je toto procento výrazně nižší, jen 0,5 %. Obecně divergentní strabismus vzniká později než konvergentní, který vzniká především v časném období dětství. [1], [3], [4] Se vznikem strabismu je spojováno několik teorií vzniku. Mechanická teorie za příčinu vzniku považuje anatomické abnormality a anomálie orbity a okohybných svalů, zejména zevních. Refrakční teorie podle Donderse vnímá jako příčinu vzniku konvergentního šilhání poruchu vztahu akomodace a konvergence způsobenou hypermetropií. Worthova fúzní teorie vysvětluje jako příčinu vzniku strabismu vrozenou poruchu schopnosti fúze. Duanova inervační teorie uvádí, že anomálie inervace disjungovaných pohybů mají za následek konvergentní nebo divergentní strabismus. 20

21 Reflexní teorie dle Zeemana vychází z podstaty vlivu podmíněných optomotorických reflexů na vývoj binokulárního vidění. V dnešní době se teorie přeformulovaly do čtyř hlavních typů překážek, které způsobují strabismus. Mezi optické překážky patří refrakční vady, dlouhodobá okluze, žádná nebo nesprávná korekce, vrozená nebo získaná neprůhlednost a zákaly optických prostředí. K senzorickým překážkám řadíme poruchy zrakové dráhy začínající na sítnici. Motorické překážky jsou vrozené nebo získané poruchy svalů a jejich nervů od zakončení až po jádra. K centrálním překážkám řadíme poruchy senzoricko-motorické koordinace očí vyšších mozkových center. Často se strabismus projevuje u dětí s vrozeným poškozením centrální nervové soustavy. Taktéž dědičnost sehrává svou roli. Dědičnost strabismu je multifaktoriální a můžeme ji rozdělit do dvou skupin, podle toho, jestli se jedná o součást komplexního systémového onemocnění, nebo jen familiární strabismus u normálních jedinců. Často se strabismus nevyskytuje v každé generaci, ale vyskytuje se ob generaci. [3], [4] Znaky konkomitujícího strabismu: Objektivní znaky, které odlišují konkomitující strabismus od paralytického jsou: o pohyblivost (motilita) očí je volná ve všech směrech pohledů o velikost primární úchylky se rovná velikosti sekundární úchylky Subjektivní znaky jsou: o nepřítomnost normálního jednoduchého binokulárního vidění o anomální binokulární vidění o nebývá diplopie 21

22 Rozdělení konkomitujícího strabismu: Strabismus convergens (esotropia) Nejčastější formou, která se vyskytuje až u 75 % šilhajících dětí je esotropie neboli konvergentní strabismus. Může být vrozený, ale častěji vzniká po narození do věku tří let. o Strabismus convergens monolateralis Jedno oko se uchyluje, přičemž druhé fixuje. Úchylka bývá trvalá a vyskytuje se 2 až 3 krát častěji než střídavá forma konvergentního strabismu. Při dlouhodobé úchylce jednoho oka vzniká amblyopie, protože mozek vjemy z uchýleného oka utlumuje. Ve více než polovině případů bývá ARK. Abychom zabránili amblyopii, znevýhodňujeme vedoucí oko okluzí a tím měníme jednostranný strabismus na střídavý. [1], [2], [3], [4] o Strabismus convergens alternans Úchylka je střídavá, přičemž se obě oči střídají ve fixaci předmětu často nerovnoměrně, tj. vedoucí oko šilhá méně. Obě oči vidí dobré, ale bývá ARK. [1], [2], [3], [4] o Strabismus accomodativus Akomodativní šilhání vzniká u hypermetropie při narušení poměru akomodační konvergence a akomodace (AC/A). Může být typický, atypický nebo smíšený. Typický se vyznačuje vždy přítomnou větší hypermetropií, při snaze o ostré vidění pomocí akomodace. Po úplném vykorigování refrakční vady by měla úchylka do blízka i dálky úplně vymizet. Oči se vracejí do paralelního postavení, když není zapojena akomodace, proto operace tohohle typu strabismu není vhodná. Atypický akomodativní při zvýšeném poměru akomodační konvergence a akomodace se projevuje jen při pohledu do blízka. Ke korekci se používají bifokální brýle. Smíšený typ je taky spojen s hypermetropií. Úchylka do blízka je větší, ale patrná je i úchylka do dálky. Částečně se dá upravit úchylka korekcí vady. Část úchylky, která se neupraví korekcí, upravujeme operací. [1], [2], [3], [4] 22

23 o Esotropia congenitalis Ukazuje se již během prvních týdnů po narození, přibližně do šesti měsíců. Oboustranná stejně velká je úchylka do blízka i do dálky. Refrakční vada nebývá moc velká. Chirurgická náprava by se měla dělat co nejdříve, tedy mezi šestým až dvanáctým měsícem. [1], [3], [4] o Syndrom kongenitální esotropie podle Langa Vzniká do šestého měsíce od narození a vyznačuje se velkou alternující konvergentní úchylkou a taktéž disociovanou vertikální divergentní úchylkou. Přítomný je latentní nebo manifestní nystagmus. Refrakční vada nebývá, nebo bývá jen malá. Sklon hlavy nekompenzuje diplopií. Pravděpodobná příčina je nesprávná koordinace optických a vestibulárních vlivů okulomotoriky. [3], [4] o Akutní konkomitující strabismus Vzniká náhle při normální pohyblivostí ve všech směrech. Diplopie vzniklá esotropií s větší úchylkou se často objevuje u větších dětí či zvýšené námaze či už fyzické nebo psychické a po delším zakrývání oka. Selhání okulomotorické rovnováhy se považuje za příčinu u tohoto typu strabismu. [1], [3], [4], [7] o Cyklický strabismus Můžeme ho zařadit do méně obvyklých forem strabismu, kvůli ne příliš častému výskytu. Obvykle se úchylka opakuje pravidelně každých 48 hodin. To znamená, že jedno oko 48 hodin šilhá a pak je postavení obou očí 48 hodin paralelní.[1], [3], [4] Strabismus divergens (exotropia) Tvoří asi 25 % všech strabismů a výrazně častěji se objevuje u žen a vzniká později než konvergentní strabismus. Způsobit ho může dorůstání obličeje u dětí nebo nerovnováha mezi konvergencí a divergencí. o Základní (bazální) divergentní strabismus Bývá stejně velká úchylka do dálky i do blízka, tvoří polovinu všech exotropií. Forma divergentního strabismu může být jednostranná i střídavá. Nejčastěji nacházíme u jednostranné formy lehkou amblyopií jednoho oka. Retinální korespondence bývá normální, ale někdy se prokáže hyperfunkce obou dolních šikmých svalů.[1], [3], [4] 23

24 o Insuficience konvergence Je charakteristická tím, že se projevuje až téměř v dospělosti kolem 18 let. Velikost úchylky při pohledu do blízka je větší než do dálky, ale může být proměnlivá. [1], [3], [4], [7] o Exces divergence Obvykle se projevuje v předškolním věku. Do dálky je výrazná exotropie jednostranná nebo alternující, přičemž do blízka je postavení očí paralelní. Na malou vyšetřovací vzdálenost nemusí být exotropie viditelná a může být přehlédnuta. [1], [3], [4] o Akutní konkomitující divergentní strabismus Podobá se konvergentní formě svou charakteristikou. [3], [4] Vertikální konkomitující deviace o Konkomitující monokulární hypertropie Bývá trvalá nebo alternující. Při volném pohledu je postavení očí paralelní, kdežto při střídavém zakrytí se oči stáčejí nahoru a po odkrytí dolů. [1], [3], [4] o Strabismus sursoadductorius concomitans Je kombinace vertikální i horizontální úchylky vlivem hyperfunkčního dolního šikmého svalu. Oči se stáčejí nahoru a dovnitř.[1], [3], [4] Zvláštní formy strabismu o Mikrostrabismus Mikrostrabismus nazýváme malé nenápadné šilhání s úhlem menším než 5. Retinální korespondence bývá anomální harmonická a fixace excentrická nebo i centrální. Může být amblyopie, nebo normální visus. Častěji se projevuje jako konvergentní šilhání než divergentní. Sekundární mikrostrabismus může být dosažen po chirurgické léčbě větších úchylek jako zbytkové šilhání. [1], [10] o A-V syndrom Je nestejná úchylka při pohledu nahoru a dolů. Při pohledu nahoru se oči k sobě přibližují a při pohledu dolů se oči vzdalují, pak se tohle šilhání nazývá A syndrom. U V syndromu je 24

25 tomu naopak, tedy při pohledu očí nahoru se vzdalují od sebe a při pohledu dolů přibližují. V syndrom je podle pravidla, protože při pohledu dolů oči přirozeně konvergují, zatímco A syndrom je proti pravidlu. V syndrom se vyskytuje častěji. [3], [4] o Pseudostrabismus Je jen zdánlivé šilhání způsobené anatomickými znaky obličeje, jako jsou epicantus, čili kožní řasa horního víčka, překrývající vnitřní koutky a visuálně působící jako esotropie, nebo větší PD anebo větší úhel γ. [1], [5] 3.2 Vyšetřování heterotropie Čím přesnější a podrobnější je vyšetření, tím snadnější a úspěšnější je volba správné léčby, proto je důkladné vyšetření nevyhnutné. Nejčastěji vzniká konkomitující strabismus mezi 2-3 rokem věku dítěte. Pokud dítě ještě nespolupracuje, využívají se především objektivní vyšetřovací metody. [1] Postup vyšetření při strabismu Rodinná a osobní anamnéza Vyšetření začínáme zjištěním anamnézy. Obvykle od rodičů, kteří nejlépe znají rodinnou i osobní anamnézu malého dítěte. Zajímáme se především o souvislosti se strabismem, jako jsou refrakční vady v rodině, amblyopie a šilhání. Z osobní anamnézy se soustředíme na těhotenství, porod, úrazy a onemocnění. Zjištění oční anamnézy má největší vliv na další postup a léčbu. Předcházející brýlová korekce, okluze, operace. Některých anatomických znaků, si všímáme již během vyšetřování. [1], [9], [10] Vyšetření visu a refrakce Po zjištění anamnézy následuje vyšetření visu. U dospělého bývá zjištění visu na optotypu jednoduché. U novorozence reakce jen osvětlené a nereagování druhé neosvětlené zornice může značit slepotu. Děti ve věku 2-3 roky rodiče dokážou naučit obrázky z optotypu, na kterém se pak vyšetřuje. U mladších dětí, u kterých není možné vyšetřovat na optotypu, lze reakcí na známé předměty a bránění zalepení vedoucího oka odhadnout vidění, či případnou amblyopii. Předškolní děti jsou naučeny ukazovat směr písmene na optotypu s Pflügerovými háky. Když dítě rozlišuje a pojmenovává písmena, vyšetření po rozkapání probíhá stejně jako u dospělého. Visus vyšetřujeme monokulárně, nejdříve naturální, pak 25

26 s eventuální korekcí. Všímáme si mimiky i polohy hlavy během vyšetřování, která může napovědět. Refrakci u nespolupracujících dětí provádíme jen objektivními metodami. Jsou to zejména skiaskopie, ARM, Plusoptix, Hartingerův koincidenční refraktometr a jiné. Kvůli vyloučení akomodace je u dětí nevyhnutné její vyloučení aplikací mydriatik. [1], [9] Postavení očí a motilita Postavení očí při přímém pohledu vpřed a napřímenou hlavou označujeme jako primární. Při sekundárním postavení je hlava přímo, ale oči hledí na stranu. Při terciárním postavení je hlava přímo, ale oči hledí na stranu i nahoru nebo dolů. Motilita oka, resp. očí se dá jednoduše ověřit. Pacient s fixovanou hlavou sleduje fixační bod do devíti směrů pohledu. Sníženou nebo zvýšenou funkci svalu zjistíme, ale kvantitativní vyšetření na perimetru je průkaznější. Verze je snáz pozorovatelná díky porovnání obou očí. [7], [9] Měření úhlu gama Úhel gama svírá optická osa s pohledovou osou. Jestliže protíná osa pohledu rohovku nazálně, je úhel gama kladný. Jestliže protíná temporálně, pak je úhel gama záporný. Normální je kladný 3 až 5 úhel. Můžeme ho změřit na troposkopu, perimetru i Maddoxově kříži. Obr. č. 5: Úhel Gama 26

27 Měření úchylky Velikost úchylky je daná úhlem, který spolu svírají osa vidění uchýleného oka a fixujícího oka. Můžeme ji měřit různými způsoby Maddoxův kříž Měří se na vzdálenost 1 m od kříže a vyšetřovaný sleduje reflexy středového světla kříže, které jsou umístněné na fixujícím oku ve středu pupily přesněji mírně nazálně a nahoru. Na uchýleném oku je excentricky posunut. Vyšetřovaný sleduje po stupnici se posouvající prst vyšetřovaného. Když se reflex posune do středu pupily, číslo na stupnici, kde ukazuje vyšetřovaný, určuje velikost úchylky. [1], [9] Perimetr Na obdobném principu jako na Maddoxově kříži se postupuje i na perimetru. Vyšetřovaný fixuje značku a vyšetřující posunuje světlem, dokud není rohovkový reflex na uchýleném oku přibližně ve středu pupily. Velikost úchylky se odečítá na oblouku perimetru. [9] Troposkop Na uvolnění akomodace před okulár vkládáme spojné čočky +5 nebo +7 D. Používáme obrázky určené pro superpozici. Ramena troposkopu nastavíme tak, aby při střídavém rozsvěcování nebyl patrný vyrovnávací pohyb a rohovkové reflexy byly na správných místech v pupile. Hodnota na stupnici ukazuje velikost objektivní úchylky. Požádáme vyšetřovaného, aby si posunul rameny troposkopu tak, aby byl jeden obrázek v druhém, např. lev v kleci, voják v budce atd. [7], [9] Rohovkové reflexy Metoda měření rohovkových reflexů podle Hirschberga využívá světlo oftalmoskopu na vybavení rohovkových reflexů a sledování jejich polohy. Posunutí reflexu o 1 mm znamená velikost úchylky 7. [6] Vyšetření binokulárního vidění Maddoxův kříž Maddoxův kříž je vyšetřovací test obvykle umístněný na zdi vyšetřovny. Tvoří ho dvě kolmo překřížená ramena se stupnicemi a se světlem ve středu. Na malé stupnici se odečítá hodnota v pd při vyšetřování na blízko, tj. 1 metr. Na velké stupnici je hodnota pro 27

28 vyšetřování na dálku z 6 metrů. Před vyšetřované oko předřadíme červené Maddoxovo sklo, ale vyšetřovaný se dívá oběma očima. Místo kde vytvořená vertikální čára (nebo při otočení skla o 90 horizontální čára) protíná rameno kříže, se odečítá hodnota heterotropie. Maddoxovo sklo nebo jinak nazývaný Maddoxův cylindr, který je výbavou zkušební skříně. [1], [3], [4], [7], [13] Zakrývací testy Cover test je jednoduché vyšetření bez nutnosti přístrojů nebo speciálního vybavení. Provádí se k zjištění heterofórie i heterotropie. Vyšetřovaný sleduje fixační značku (světlo, tužka, u dětí se k udržení pozornosti používá panáček nebo jiná postavička). Vyšetřující neprůhlednou destičkou nebo jen rukou střídavě zakrývá oči vyšetřovaného. Zakrytím oka dochází k zrušení fúze. Jestliže po odkrytí nenastane vyrovnávací pohyb oka, jedná se o ortofórii nebo jen velice malou a téměř nepatrnou, zcela bezvýznamnou heterofórii. Když se po odkrytí oko pomalu vrací fúzním pohybem zpět do paralelního postavení, jedná se o heterofórii. Stále zjevná úchylka u manifestního strabismu zůstává i po odkrytí oka nebo rychle fixačním pohybem přebírá fixaci a uchyluje se druhé oko. Zakrývací test sestává z dvou částí. Je to intermitentní cover test a alternativní cover test. Intermitentní cover test se vyznačuje pomalým zakrytím a odkrytím jednoho oka a návazně pomalým odkrytím oka druhého. Především si všímáme, pohybu na nezakrytém oku, ale i pohybu po odkrytí předtím zakrytého oka. Alternatívní cover test se provádí rychlým, střídavým zakrýváním očí, přičemž si všímáme zejména vyrovnávacího pohybu očí. Důležité je sledovat možný pohyb ve všech pohledových směrech. Vyšetření probíhá bez korekce a umí odhalit heterofórii, alternující strabismus, jednostranný strabismus i strabismus s amblyopií. [1], [2], [3], [4], [9], [15] Obr. č. 6: Maddoxův kříž Obr. č. 7: Zakrývací (cover) test 28

29 Polarizační testy Polarizační testy fungují na principu polarizace světla, jak je jistě pochopitelné již z názvu. Světlo je polarizováno lomem, odrazem a přechodem prostředí. Polarizací se oddělí vjem pravého a levého oka. Polarizační filtry jsou součástí zkušební skříně. Pozice V" postavení filtrů v astigmatické zkušební obrubě jsou v ose 135 a pro levé oko v ose 45. Polarizace bývá pozitivní, když se zobrazují černé znaky na bílém pozadí. Kdežto u negativní polarizace je tomu naopak, tedy zobrazují se bílé znaky na černém pozadí. Po monokulární korekci obou očí do zkušební obruby vložíme polarizační filtry nebo nasadíme polarizační brýle. Polarizační filtry slouží jako analyzátory. Křížový test je tvořen z dvou polarizovaných na sebe kolmých ramen. Po předložení analyzátorů levé oko vnímá jenom horizontální rameno černé barvy a pravé oko vnímá jen vertikální rameno. Při paralelním postavění očí vyšetřovaný vidí černý kříž přetínající se přesně ve středu, kde je přerušen. Při některé z tropií se jedno z ramen posouvá do strany dle příslušné tropie. Křížovým testem zjišťujeme fixační disparitu prvního stupně tzv. fúzní disparitu. Fixační disparita je zobrazení, přičemž předmětový bod neleží v oblasti horopteru a obrazové body neleží na stejném místě. [10] Obr. č. 8: Křížový test Obr. č. 9: Ručičkový test Ručičkový test patří do skupiny testů fixační disparity druhého stupně. Odhalíme jím cyklotropie nebo cyklofórie. V černém čtverci je bílý polarizovaný kruh se stupnicí, viditelnou s analyzátory jen levým okem a ručičkou směřující ke stupnicím viditelnou pravým okem. Při paralelním postavení očí nebo ortofórii vyšetřovaný vidí kruh se stupnicí a ručičkou směřující přesně do středu stupnice. Jestliže je přítomná cyklotropie, ručička se stáčí a 29

30 nesměřuje na střed stupnice. Obdoba tohoto testu může být s dvěma na sebe kolmými ručičkami. [10] Hákový test patří do skupiny testů fixační disparity druhého stupně. Existuje forma testu pro horizontální a vertikální úchylky. Při vertikálním testu jsou háky přerušené nahoru a dolů. Při horizontálním testu jsou nalevo a napravo. Vyšetřovaný s paralelním postavením očí vidí s analyzátory stejně velký pravý hák pravým okem a levý hák levým okem ve stejné výšce. Ve středu testu je polarizovaná značka tvaru kruhu viditelná oběma očima. [10] Obr. č. 10: Horizontální a vertikální hákový test Stereotesty prověřujeme stereopsi. Ta může být porušená při výrazně rozdílném visu očí nebo jiných binokulárních poruchách. Přes analyzátory se vyšetřovaný dívá na fixační černý kroužek viditelný oběma očima a dva trojúhelníky nahoru a dolů mírně vlevo od fixačního kroužku viditelné pravým okem a dva trojúhelníky nahoru a dolů mírně vpravo od fixačního kroužku viditelné levým okem. Výsledný obraz obou očí při správné stereopsii by měl býtve formě dvou černých trojúhelníků nahoru a dolů a mezi nimi fixační kroužek ve středu testu. [10], [13] 30

31 Obr. č. 11: Stereotest Obr. č. 12: Test s Bagoliniho skly Bagoliniho skla Jsou vroubkovaná skla zasazená v obrubě v osách 135 a 45. Vyšetřuje se na vzdálenost 6 metrů od bodového světla. Tohle bodové světlo se přes Bagoliniho skla zobrazuje jako dvě přímky, jedna pro pravé oko s osou 135 a druhá pro levé oko s osou 45. Pokud vyšetřovaný vidí bodové světlo a dva šikmé paprsky, které se středem protínají ve světle, vypovídá to o paralelním postavení očí s normální retinální korespondencí, nebo mírnou úchylku s harmonickou retinální korespondencí. Pokud vidí jen světlo a jeden paprsek mozek supresí potlačuje jedno oko. Pokud je jeden z paprsků posunut výš, jedná se o hypertropii oka, pokud níž o hypotropii. V případě, kdy vyšetřovaný vidí dvě světla a dva paprsky u zkřížené diplopie u esotropie jsou světla umístněná nad křížem z paprsků, u nezkřížené diplopie u exotropie jsou světla umístněná pod křížem z paprsků. [3], [4], [7], [13] Worthův test Worthův test probíhá při nasazených červeno- zelených brýlích. Obvykle se předsazuje červený filtr před pravé oko a zelený filtr před levé oko. Test je sestaven ze čtyř znaků na černém pozadí a to červeného čtverce nakoso, pod ním dvou zelených křížů a pod nimi bílého kruhu. Při správném postavení očí a normální retinální korespondenci sítnic vyšetřovaný vidí všechny čtyři znaky na správných místech. Suprese pravého oka se projeví chyběním zelených křížů a dolní bílé světlo je červené. Suprese levého oka se projeví chyběním červeného čtverce stočeného nakoso a dolní bílé světlo je zelené. Převaha zelené barvy na dolním bílém kruhu značí dominanci levého oka a převaha červené dominanci pravého oka. 31

32 Jestli se barvy míchají stejně, je vyrovnaná dominance. Pokud se znaky jeví stranově nebo výškově posunuté je přítomná heterotropie nebo heterofórie. Posunutí červených světel doleva signalizuje exotropii nebo exofórii. Posunutí doprava signalizuje esotropii nebo esofórii. Posunutí červených světel dolů znamená hypertropii nebo hyperfórii pravého oka. Naopak nahoru značí hypotropii nebo hypofórii pravého oka. Varianta Worthova testu na blízko tedy na vzdálenost 30 cm je Hardyho test. [3], [4], [7], [13] Schoberův test Schoberův test také využívá červeno- zelené filtry, aby odhalil případné poruchy binokulárního vidění. Testové značky jsou dva soustředné zelené kruhy s červeným křížem uprostřed na černém pozadí. Před pravým okem se nachází červený a před levým zelený filtr. Posunutí kříže do stran nebo výškově značí heterotropii nebo heterofórii. Poloha kříže přibližně určuje i velikost úchylky. Vzdálenost konce ramena kříže od kružnice je 1 pd. Když se tedy kříž dotýká první kružnice úchylka je rovna 1 pd. Pokud se dotýká druhé kružnice úchylka je velká 2 pd. Schoberův test se už běžně nachází v možnostech projekčních a LCD optotypů. [3], [4], [13] Obr. č. 13: Worthův test Obr. č.14: Schoberův test Vyšetření fixace a korespondence sítnic Zjištění fixace, zda se jedná o centrální nebo excentrickou. Orientačně se dá zjistit z polohy rohovkových reflexů při fixaci jedním okem. Oftalmoskopem se zeleným světlem osvětlíme pupilu a pozorujeme místo, kam dopadá světlo. Je nutná spolupráce pacienta, který musí fixovat otvor ve středu. Jestliže světlo 32

33 dopadá na foveu je fixace centrální. Excentrická fixace bývá rozdělená na parafoveolární, paramakulární, periferní. Parafoveolární excentrická fixace je pokud světlo nedopadá na foveu, ale dopadá na oblast makuly. Jestliže nedopadá ani na makulu, ale je blízko ní označuje se excentrická fixace jako paramakulární. Jestliže světlo dopadá dál od makuly, je fixace periferní. Obr. č. 15: Excentrická fixace Korespondenci sítnic lze zjistit na troposkopu rozdílem objektivní a subjektivní úchylky. U normální retinální korespondence nebývá rozdíl větší jak 3. Rozdíl větší než 3 značí anomální retinální korespondenci. Harmonická anomální retinální korespondence je, jeli úhel úchylky a rozdíl objektivní a subjektivní úchylky stejný. Pokud je rozdíl objektivní a subjektivní úchylky menší než úhel úchylky jedná se o disharmonickou anomální retinální korespondenci.[3], [4], [10], [21] 3.3 Léčba heterotropie Korekce refrakční vady První řešení léčby strabismu bývá správná korekce refrakční vady. U dětí se refrakce zjišťuje po rozkapání, aby byla vyloučená akomodace. Brýlová korekce zlepšuje visus i úchylku. U dětí je možná korekce kontaktními čočkami, ale není vhodná z hlediska péče a manipulace. Výjimku tvoří novorozenci a děti do jednoho roku, kde brýlová korekce není možná a vada musí být korigována například u afakie nebo kvůli vysoké vrozené refrakční vadě, aby nevznikla amblyopie. Od 1 roku lze dítěti předepsat brýlovou korekci. Děti dobře snáší změny v korekci i cylindrické složky, a proto se volí plná korekce astigmatizmu. Obzvlášť pečlivě třeba dbát na správnou centraci brýlových čoček. Největší roli sehrávají v léčbě právě rodiče a jejich pečlivé dodržování rad lékaře. Musí dbát na celodenní nošení 33

34 brýlí i na čistotu a stav brýlových čoček. Musí naučit dítě přijmout korekční pomůcku a náležitě s ní zacházet. [1], [7], [10] Prizmatická korekce Prizmatická čočka je optický klín, který láme paprsek. Síla prizmatické čočky je velikost jakou láme paprsek. Jednotka prizmatická dioptrie udává, o kolik se odkloní paprsek procházející prizmatickou čočkou. Jedna prizmatická dioptrie způsobí odklon paprsku na 1 m o 1 cm, takže při vzdálenosti 4 m je paprsek odkloněn o 4 cm. Prizmatická čočka má bázi, dvě lomivé plochy a vrchol čočky. Paprsky dopadající kolmo na přední plochu čočky se lámou vždy směrem k bázi. Uplatňuje se postup, kde 1 pd se rovná 1/2 stupně úchylky. [1], [10], [14] Obr. č. 16: Prizmatická čočka Vyrábějí se ze skla nebo plastu. Dnes se upřednostňují plastové díky snížené hmotnosti. Prizmatické čočky využívané k diagnostice jsou seskupeny v sadách nebo častěji jako prizmatické lišty. Horizontální prizmatická lišta obsahuje spojená prizmata s bází horizontálně se zvyšující se sílou a vertikální obsahuje vertikální prizmata. Fresnelova prizmata se lepí na brýlové čočky. Jsou složená z malých prizmat z plastové folie. Výhody těchto prizmat jsou jednoznačně v jejich malé hmotnosti a rychlosti výměny. Jako nevýhodu vnímáme určité snížení visu s jejich použitím. [1], [7] Orientace báze prizmatických čoček u hypertropie nebo hyperfórie pravého oka je na pravém oku v ose 270 a na levém oku 90. U hypotropie nebo hypofórie pravého oka je na pravém oku orientace báze v ose 90 a levém oku 270. U esotropie nebo esofórie je báze orientovaná na pravém oku v ose 180 a levém 0. U exotropie nebo exofórie je báze pravého oka v ose 0 a levého 180.Orientace báze je určovaná podle TABO-schématu. [14], [19] 34

35 3.3.3 Pleoptika, ortoptika a používané přístroje Pleoptika Pleoptickou léčbou se snažíme odstranit amblyopii. Léčba kapkami se využívá u malých dětí do věku 18 měsíců. Vedoucí oko oslabujeme kapáním atropinu. Atropin působí obrnu akomodace, mydriázu a tím oslnění a zvětšení chromatické a sférické aberace. Jednostranný strabismus se mění v alternující. Při těžké amblyopii nebývá účinná. [3], [4], [5], [6] Okluzí také znevýhodňujeme vedoucí oko. Amblyopické neboli slabší oko je nuceno k fixaci. Visus nezakrytého oka se zlepšuje. Monokulární fixací zabraňujeme vzniku ARK a i útlum se zmenšuje. Totální okluze je úplné zabránění vidění jednoho oka. Parciální vidění nezabraňuje vidění, ale výrazně ho zhoršuje. Sektorová okluze se lepí na brýlové sklo a zakrývá část zorného pole při zbytkové úchylce. Okluzi můžeme rozdělit na přímou a nepřímou, neboli inverzní. [3], [4] U přímé okluze se zamezuje vidění vedoucím okem a nutí se vidění okem amblyopickým. Nejlepší je úplné přelepení oka aby se dítě nemohlo dívat bokem nasazeného okluzoru na brýlích. Kvapilíková: Totální okluzi dáváme na vedoucí oko 6 dní, na amblyopické oko 1 den v týdnu až do úplného vyléčení amblyopie. Pak přecházíme na okluzi nerovnoměrnou střídavou- 5:2, 4:3 a při dobré alternaci na okluzi rovnoměrnou střídavou, nejlépe 1:1. I po přechodu na alternující šilhání je nutné pokračovat v okluzi, aby nevznikla ARK. Nejnovější výzkumy se snaží prokázat možnost léčby amblyopie i v dospělosti. Obecně panuje přesvědčení, že čím časněji se začne s léčbou, tím je šance na vyléčení vyšší. Musíme sledovat i vedoucí oko, aby se jeho vidění nezhoršovalo a nevznikla na něm okluzní amblyopie. Pravidelné kontroly i po ukončení léčby jsou nezbytně nutné. [3], [4] U inverzní okluze se nezlepšuje zraková ostrost amblyopického oka, které okludujeme, ale narušuje se excentrická fixace. Nepoužívá se často, spíš jen před přímou okluzí. Při okluzní léčbě, je vhodné zahrnout do léčby i pleoptická cvičení. Aktivní pleoptická cvičení jsou založena na principu soustředěné práce na blízko pomoci hmatu, paměti a sluchu. Děti neudrží pozornost dlouhý čas a důraz se proto klade na zábavu. Cvičení nemusí být jen na speciálních přístrojích, ale i běžné společenské hry a rukodělné práce jako vystřihování 35

36 obrázků, navlékání korálků, obkreslování, stavění stavebnice a jiné. V ortoptických cvičebnách se využívají zejména tyto přístroje: [3], [4] Korektor Obrázek vrytý do kovové desky je napojen na elektrický obvod. Úkolem dítěte je obtahovat kontury. Jestli kovovou tužkou vyjede z kontur, zazní zvukový signál Lokalizátor Ortoptistka postupně rozsvěcuje otvory v desce a dítě prstem překládá osvětlené otvory Mnemoskop Dítě obkresluje obrázky, které se promítají na šikmou kreslící plochu Pleoptofor Silné oslnění periferie sítnice i místa excentrické fixace vyvolá skotom oslněného místa a následná stimulace fovey snižuje centrální útlumový skotom fovey Centrofor Dítě sleduje otáčející se spirálu a pasivně upřednostňuje foveu a tím upevňuje centrální fixaci. [4] Cüppersův koordinátor Taktéž upevňuje centrální fixaci, a to sledováním Haidingerova svazku foveou. Jestli se vrtule letadla nebo vrtulníku nachází na správném místě na obrázku, dítě fixuje foveou. [3], [4] Obr. č. 17: Korektor Obr. č. 18: Haidingerův svazek Obr. č. 19: CAM zrakový stimulátor 36

37 Ortoptika Po úspěšné pleoptické léčbě a zajištění předpokladů nastupuje ortoptické cvičení. Nejčastěji cvičíme děti věku 4 až 8 let s normální pohyblivostí očí, centrální fixací a spoluprací dítěte. Hlavním cílem ortoptického cvičení je nácvik, obnova a posílení JBV, zejména fúze. Přístroje využívané v ortoptice jsou založené na disociaci obrazu očí. [3], [4], [5] Troposkop Je nejčastěji používaný přístroj na cvičení, ale především také na diagnostiku. Stupnice přístroje nastavíme na nulu a tubusy na PD dítěte Cheiroskop Disociace pohledů mezi obkreslovací papír a obrázkovou předlohu zrcadlem. Střídání pohledu na papír a předlohu způsobí zmenšení nebo zvětšení překresleného obrázku. Cvičení využívá koordinaci oko- ruka. Ortoptistka položením zrcadla může sledovat pohledy dítěte. [3], [4] Diploskop Na liště, kterou si dítě opírá o nos je umístěna clona se čtyřmi otvory a za ní předloha se třemi písmeny, nejčastěji LES, PES. Pravé oko vidí písmena L a E, levé vidí E a S. Dítě s esotropií čte písmena jako ESLE a s exotropií LEES. Dítě, které už rozlišuje písmena, se soustředěné dívá a snaží se udržet vidění jen tří písmen LES/ PES. [4], [18] Brewsterův- Holmesův stereoskop Svislá přepážka na liště rozděluje obrazy očí. Spojné čočky + 5 D jsou decentrovány a slouží jako prizmata. Po liště dítě pohybuje obrázky a snaží se je spojit fúzi. Výměnou fúzních za stereopskopické obrázky nacvičujeme stereopsi. [4], [18] CAM stimulátor Campbellův zrakový stimulátor je přístroj s otáčejícím se kruhem se vzorem šachovnice. Políčka šachovnice se zmenšují s obtížností. 7 minutové cvičení s okluzí vedoucího oka má zlepšit amblyopii. [4], [18] Rémyho separátor Rozděluje zorné pole a uvolňuje akomodaci a konvergenci. Přes průhledné obrázky kruh, na druhém oku kříž, se dítě dívá do dálky. Úkolem je spojit obrázky při pohledu do 37

38 dálky. Tyčinky se vsazují mezi obrázky a oddalují je od sebe a tím stěžují jejich spojování. [4], [18] Obr. č. 20: Troposkop Obr. č. 21: Cheiroskop Chirurgická léčba Některé zdroje uvádí, že až polovina konkomitujících strabismů se musí léčit i chirurgicky. Operací se snažíme o paralelní postavení očí. Na úspěšnost operace má vliv mnoho parametrů. Časná operace u malých dětí s velmi časným vznikem strabismu je nevyhnutelná, aby se mohlo vyvíjet jednoduché binokulární vidění. Před operací je nutná korekce brýlemi. Ortoptická cvičení před a po operaci může stav jen zlepšit. Rodiče je nutné upozornit, že bude potřeba víc zákroků. Ukončené by měly být do školního věku. U později vzniklých strabismů není vhodné spěchat a operace může navodit diplopii a k obnově JBV nemusí dojít. Obzvláště opatrně postupujeme s pevnou ARK. [3], [4] Princip operací je v oslabení svalu po směru úchylky a posílení svalu proti směru úchylky. Zeslabující operace se provádí několika způsoby. Jeden z nich je posunutí úponu retropozicí k ekvátoru. Posun o 1 mm upraví úchylu asi 2 až 3. Další způsob může být elongace, čili protisměrné nastřihnutí svalu asi do 1/3 šířky. Sval se prodlouží a zeslabí. Třetí způsob se provádí jen na musculus rectus externus. Sval se odstřihne od úponu a přišije blíž u ekvátoru. Nevyužívá se však často. [3], [4] Zesilující operace se provádí v podstatě na opačném principu jako zeslabující operace. Antepozicí se úpon posune dál od ekvátoru a blíž k limbu. Odstřižení svalu a zkrácení sešitím se nazývá resekce. Resekce 1 mm upraví 1 úchylky. Další možnost je zřasení a tím zkrácení svalu. Operace se obvykle vykonávají na více svalech zároveň a oboustranně na obou očích. 38

39 Oboustrannou zeslabující operaci je nutné provést i na dolním šikmém svalu při jeho hyperfunkci. Na konečný výsledek má vliv mnoho faktorů a dopředu se ne vždy dá odhadnout úspěšnost. [3], [4] 3.4 Paralytický strabismus Paralytický strabismus vzniká poruchou motorické části zrakového orgánu. Porucha může být ve svalech, ve zrakové dráze i v jádrech okohybných nervů. Nemusí jít výhradně o paralýzu ale i omezení motorické schopnosti oka. Vyskytuje se u 1 % populace. [1], [2] Znaky paralytického strabismu Obdobně jako u konkomitujícího strabismu můžeme znaky rozdělit na objektivní a subjektivní. Mezi objektivní řadíme omezení pohyblivosti svalu ve směru jeho akce. Obr. č. 22: Směr maximální akce svalů Primární úchylka bývá proměnlivá a její velikost je závislá na směru pohledu. Velikost sekundární úchylky bývá větší než primární. Kompenzační postavení hlavy je obrana postiženého před diplopií. Oči se otáčejí na stranu minimální akce postiženého svalu, kdežto hlava se natáčí na stranu maximální akce. Následkem dlouhodobého kompenzačního postavení hlavy mohou být problémy s páteří, vysunutí lopatek, nadměrná námaha kyčelních kloubů a celkové držení těla. Subjektivní znak je zejména diplopie, s čímž souvisí i špatná lokalizace předmětu a nevolnost vyvolaná diplopií. [1], [2], [9], [12] 39

40 3.4.2 Rozdělení paralytického strabismu Mezi vrozeným a získaným paralytickým strabismem jsou určité odlišnosti, a proto má dělení podle etiologie význam, i když oba mají společnou příčinu, a to poruchu motorické části zrakového orgánu Kongenitální paralytický strabismus Způsobuje ho vývojová vada v období uterinního vývoje často spojená s jinými malformacemi hlavy a obličeje. Postižené mohou být svaly, fascie i jádra svalů. Další možná příčina může vzniknout komplikovaným porodem. Jednostranná nebo oboustranná paréza nervu abducens, který inervuje musculus rectus externus je nejčastější postižení. Příznaky parézy mohou být těžké, a to při velké úchylce a výrazném omezení pohybu oka a neparalelní postavení očí. Není možná fúze a obrannou supresí před diplopií vzniká amblyopie. Kongenitální inkomitantní strabismus se mění v konkomitující s úpravou motility oka. Při mírnějších parézách se vyvíjí kompenzační postavení hlavy, které upravuje postavení očí natolik, aby byl možný vývoj JBV pouze s omezeným zorným polem. Diplopie nenastává, protože při pohledu s úchylkou nastává suprese. [2], [3], [4] Duanův retrakční syndrom je způsoben společnou inervací zevního a vnitřního přímého svalu nervem okulomotoriem, přičemž anatomicky správně by měl být zevní přímý sval inervován nervem abducens. Tahle společná inervace má za následek při addukci zúžení oční štěrbiny a vpadnutí oka do orbity. [2], [3], [4] Moebiův syndrom je oboustranná paréza nervu facialis spojená s poruchami motility očí, která má za následek výraznou esotropii. Vyskytuje se i s jinými anatomickými anomáliemi. [2], [3] Při Brownově syndromu není oko schopné zvednutí v addukci. Podobá se obrně dolního šikmého svalu, ale spíš je vyvolán anomálií šlachy horního šikmého svalu. [2], [4], [12] Získaný paralytický strabismus Není vrozený, ale vzniká během života a má mnoho rozličných příčin. Mezi nejčastější příčiny můžeme zařadit úrazy, tumory, poruchy cévního zásobení, záněty, celkové metabolické onemocnění, infekční choroby ale i intoxikace a degenerativní onemocnění. Sdružené obrny postihují svalové skupiny a ne jen jeden sval.supranukleární obrny imitují svalové obrny, ale jejich původ je supranukleární léze. Obrna konvergence má příčinu v lézi 40

41 středního mozku způsobenou tumorem, traumatem, sklerózou multiplex nebo encefalitidou. Při pohledu do dálky jsou oči paralelně postaveny, kdežto při pohledu do blízka nekonvergují. Dukce a verze je normální. Obrna divergence je zřídkavá. Projevuje se konvergentním strabismem s nezkříženou diplopií na dálku a bez diplopie do blízka. Normální je dukce i verze. [2] Vyšetřování paralytického strabismu U vyšetřovaného se nejdříve zjistí anamnéza. Vyšetřuje se postupně motilita a její omezení, velikost a směr úchylky, kompenzační postavení hlavy, diplopie. Nevyhnutelné je vyšetření celkové i jinými specialisty. [1] o Vyšetření motility Motilita obou očí do všech pohledových směrů odhalí, jestli není pohyb omezen v směru maximální akce a tím můžeme odhalit paralýzu nebo parézu určitého svalu nebo skupiny svalů. Vyšetřuje se verze i dukce, jako základní vyšetření motility. Verze bývá průkaznější než dukce kvůli porovnání obou očí. Test verze a dukce můžeme provádět i na troposkopu. Rozsah omezení motility se dá objektivně změřit ve stupních. Test na základě fenoménu hlavy loutky se používá u příliš malých, nespolupracujících dětí. Hlava dítěte se náhle, ale jemně otočí směrem proti směru maximální akce svalu, který vyšetřujeme. Oči se otáčejí opačně než hlava. Při vyšetřování vertikálních svalů je nevyhnutelné sklonění nebo zaklonění hlavy. Někdy je potřebná okluze (i delší) a opakování vyšetření. Test pasivní dukce se provádí v celkové narkóze. Spojivka se jemně uchytí do pinzety a zkouší se pohyby oka ve vyšetřovaných směrech. Testem se odlišuje obrna od kontrakturní poruchy svalu, nebo mechanické překážky. Aktivní dukční test se provádí obdobně jako pasivní, ale jen s lokální anestezií. Výsledky jsou subjektivní a ne vždy spolehlivé. [1], [2], [3], [4] o Vyšetření úchylky Oko se uchyluje proti směru akce postiženého svalu. Velikost úchylky nebývá konstantní ve všech směrech. Primární i sekundární úchylka se dá měřit na troposkopu, prizmaty nebo na perimetru, Maddoxově kříži, Hessově plátně. [1], [9] o Kompenzační postavení hlavy Pohyb brady, natočení obličeje, sklonění hlavy jsou složky kompenzačního postavení hlavy. Brada a obličej se stáčí ke straně maximální akce postiženého svalu, kdežto oči se stáčí 41

42 na stranu opačnou. Autorka Hromádková [4] udává: Při obrně vertikálních svalů je hlava vždy skloněna na stranu hypotropického oka, jehož obraz stojí výše. Při obrně zvedačů je hlava skloněna ke straně postižené, při obrně skláněčů ke straně zdravé. Oční tortikolis při obrně horního šikmého svalu zamezuje diplopii a udržuje binokulární vidění. Je důležité odlišit ji od tortikolis ortopedické. Ortopedickou způsobují anomálie krční páteře. Po zakrytí jednoho oka se u oční tortikolis hlava po určitém čase narovná. U tortikolis ortopedické nikoli. [1] o Diplopie Principy, na kterých je založeno vyšetření diplopie jsou jeden podnět pozorovaný oběma očima a odlišné podněty pozorované každým okem. Vyšetření se světelnou tyčinkou se provádí u starších dětí a dospělých tak, že před jedno oko se předřadí červené sklo a vyšetřovaný pozoruje světelnou tyčinku. Vyšetřující pohybuje v rozsahu 2 m do všech 8 směrů světelnou tyčinkou. Zjišťuje se, jestli vyšetřovaný vidí jen jeden růžový obraz nebo dva obrazy, jeden bílý a druhý červený. Zjišťuje se taky, jestli jsou obrazy ve stejné výšce, ve kterém směru jsou nejdále od sebe a který obraz je periferní. Vyšetření na Hessově štítu se uskutečňuje pomocí červeno- zelených brýlí. Vyšetřovací vzdálenost bývá obvykle 50 cm a vyšetřují se obě oči. Skrz červené sklo vyšetřovaný vidí postupně rozsvěcované body štítu a přes zelené sklo, které je vyšetřované, vidí zelený konec ukazovátka, kterým překrývá rozsvěcené červené body. Správné překrytí bodů se zaznamenává a vyhodnocuje. Výhodou je využití u dětí v předškolním věku. Vyšetření na Lancasterově plátně je obdobné, ale červené světlo promítá vyšetřující na plátno a vyšetřovaný ho překrývá promítáním zeleného světla. Vyšetřovací vzdálenost jsou 2 m. Shodně s vyšetřením na Hessově štítu se vyšetřují obě oči, proto je nutné červeno zelená skla brýlí prohodit. [1], [9], [12] 42

43 Obr. č. 23: Hessův štít Léčba paralytického strabismu Konzervativní léčba Léčba by měla být zaměřena na příčinu vzniku. Zjištění příčiny není snadné a až ve čtvrtině případů se to nepodaří. Toto platí zejména u získaného paralytického strabismu. Oftalmologové řeší pouze symptomy. Symptomatická léčba je zaměřena na zamezení diplopie, nevolnosti způsobené diplopií a kompenzačního postavení hlavy. Využívá se k tomu zejména okluze, prizmat a ortoptického cvičení. Při okluzi paretického oka matným brýlovým sklem, okluzorem nebo černou páskou se zruší diplopie a nepoškozeným okem vyšetřovaný fixuje. Prizmatické čočky mají snížit kontrakturu antagonisty ochrnutého svalu a tím zamezují diplopii a podporují JBV. Odstraňuje se tím i kompenzační postavení hlavy. Velikost úchylky se směrem mění, ale hodnota prizmat zůstává stejná, proto je diplopie omezená jen při pohledu přímo vpřed. Báze prizmatické čočky se volí vždy proti směru úchylky a dává se na zdravé oko u menších úchylek. U větších úchylek se hodnoty prizmat dělí na obě oči. Hromádková [4] uvádí: Při konvergentní úchylce dáváme prizmata bází zevně, při divergentní bází dovnitř. Při korekci vertikální úchylky předepisujeme na jednom oku prizma bází nahoru, na druhém bází dolů. 43