Ortoptika metodika, princip přístrojů

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékářská fakulta Ortoptika metodika, princip přístrojů Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Kateřina Šenková Vypracovala: Veronika Příkrá Optometrie Brno, duben 2010

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně za použití literárních a elektronických zdrojů, jež jsem uvedla v seznamu ukončujícím tuto práci. Zároveň souhlasím s poskytnutím své práce pro studijní účely. V Brně 30. dubna

3 Děkuji MUDr. Kateřině Šenkové za vedení mé práce a cenné rady. Za ochotu při pořizování fotografických materiálů bych chtěla poděkovat MUDr. Miroslavu Dostálkovi, Ph.D. a ortoptistkám z Centra pro funkční poruchy vidění v Litomyšli a ortoptistkám z brněnské Dětské nemocnice.

4 Anotace Ve své bakalářské práci se zabývám léčebnou metodou zvanou Ortoptika, které se užívá pro obnovení jednoduchého binokulárního vidění. Největší důraz jsem kladla na ortoptické přístroje. Kapitola jim věnovaná pojednává o jejich konstrukci, využití a práci s nimi. V prvních třech kapitolách jsou popsány základní poznatky z oblastí anatomie, fyziologie a patologie oka, nutné pro pochopení smyslu ortoptického cvičení. Strabismu, jako největšímu podnětu pro započetí cvičení, je dokonce věnována samostatná kapitola. Anotation In my bachelor thesis I deal with the method of the treatment called Orthoptics, which is used to renewal of the binocular single vision. I emphasized the orthoptic equimpent. The chapter addicted to this equipment deals with the construction, the application and working with them. The basic knowledge from the area of anatomy, physiology and pathology of the eye, which is necessary to understand the reason of orthoptic excercises is described in the first three chapters. A separated chapter is devoted to strabismus, which is the biggest impulse for the treatment. Klíčová slova cvičení, oko, ortoptika, přístroj, strabismus, šilhání, útlum Key words excercise, eye, orthoptics, equipment, strabismus, squint, attenuation

5 Obsah 1. Úvod Okohybné svaly Anatomie Motilita oka Heringův a Sherringtonův zákon Fyziologie binokulárního vidění Vývoj binokulárního vidění Jednoduché binokulární vidění Podmínky jednoduchého binokulárního vidění Formy jednoduchého binokulárního vidění Vedoucí oko Patologie binokulárního vidění Útlum Amblyopie Rozdělení amblyopie Charakteristické rysy strabické amblyopie Pleoptika Anomální retinální korespondence Strabismus Rozdělení strabismu Heteroforie Pseudostrabismus Konkomitující strabismus Paralytický strabismus Sekundární strabismus Ortoptika Historie Předpoklady pro cvičení Postup ortoptického cvičení Ortoptické přístroje Troposkop (synoptofor) Stavba troposkopu a jeho využití...34

6 Diagnostické obrázky Cvičení na troposkopu Cheiroskop Zrcadlový stereoskop Brewster-Holmesův stereoskop Vergenční stereoskop Rémyho separátor Rémyho diploskop Další ortoptické metody Diploptika Čtení s překážkou Cvičení motility Cvičení konvergence Závěr...48 Seznam použité literatury:...49

7 1. Úvod Dokonalá spolupráce obou očí jako párového orgánu je pro vnímání okolního prostředí a psychický vývoj dítěte nesmírně důležitá. Nejlepšího stupně binokulárního vidění je u každého jedince dosaženo správným vývojem zrakového ústrojí a dostatkem vjemů, jím přijímajícím. Je-li tento vývoj narušen, je třeba ihned po odstranění příčiny přistoupit k metodám obnovujícím jednoduché binokulární vidění. Touto léčbou se zabývá obor zvaný Ortoptika. Jedná se o soubor cvičení vykonávaných kvalifikovanými pracovnicemi ortoptistkami. Příslušná cvičení jsou prováděna především na přístrojích, které jsou hlavní prioritou této práce. Dítě dochází na ortoptická cvičení 2 až 3 týdně. Největší účinnosti léčby by bylo ovšem docíleno, pokud by pacient cvičil každý den. K tomu jsou uzpůsobena internátní zařízení, jejichž součástí bývají většinou i školky, resp. školy nebo logopedická cvičení. Jednou z nejdůležitějších podmínek účinné léčby je včasný příchod pacienta. Čím později se na poruchu jednoduchého binokulárního vidění přijde, tím více se snižuje šance na rehabilitaci. (2) 9

8 2. Okohybné svaly 2.1. Anatomie Hybnost oka je obstarávána pomocí 6 okohybných svalů. Rozeznáváme 4 svaly přímé a 2 šikmé. musculus rectus superior (horní přímý sval) musculus rectus inferior (dolní přímý sval) musculus rectus externus (zevní přímý sval) musculus rectus internus (vnitřní přímý sval) musculus obliquus superior (horní šikmý sval) musculus obliquus inferior (dolní šikmý sval) Kromě dolního šikmého svalu začínají všechny ostatní okohybné svaly ve hrotu očnice na šlašitém prstenci (anulus tendineus communis Zinnii). Přímé svaly odtud vybíhají přímo vpřed a upínají se pomocí šlachového úponu před ekvátorem bulbu ve stěně skléry. Jejich úpony jsou různě vzdálené od limbu rohovky a tvoří tak tzv. Tillauxovu spirálu (obr.1). Nejblíže limbu je vnitřní přímý sval. Délka svalů se pohybuje kolem 4 cm. obr.1 - Tillauxova spirála (3) Oba šikmé svaly mají rozdílný průběh. Horní šikmý sval je nejdelší z okohybných svalů (6 cm). Začíná v hrotu orbity a probíhá směrem nazálně mezi horním přímým a vnitřním přímým svalem až k chrupavčitému výstupku, tzv. kladce (trochlea), o kterou se otáčí a míří dozadu a zevně. Po průchodu pod horním přímým svalem se upíná v horním temporálním kvadrantu bulbu těsně za ekvátorem, asi 13 mm za úponem horního přímého svalu. 10

9 Dolní šikmý sval je nejkratším okohybným svalem (37 mm), o čemž nasvědčuje jak jeho neobvyklý začátek, tak i konečný úpon. Jako jediný ze svalů se neupíná ve hrotě orbity, ale vychází z dolní nazální části očnice. Probíhá mezi dolním přímým svalem a stěnou očnice směrem zevně a dozadu, kde se na temporálním dolním kvadrantu upíná stejně jako horní šikmý sval za ekvátorem. Okohybné svaly jsou inervovány třemi motorickými nervy: n. oculomotorius (n. III) inervace horního přímého, dolního přímého, vnitřního přímého a dolního šikmého svalu n. trochlearis (n. IV) inervuje horní šikmý sval n. abducens (n. VI) inervuje zevní přímý sval (4) 2.2. Motilita oka Oko se pomocí svalů pohybuje v 9 pohledových směrech: nahoru, nahoru doprava, doprava, dolů doprava, dolů, dolů doleva, doleva, nahoru doleva a přímo vpřed. Oční pohyby máme trojího typy: dukce pohyb jednoho oka verze souhlasný pohyb obou očí vergence protichůdný pohyb obou očí obr. 2 - Fickovy osy (2) 11

10 Pohyb oka probíhá podle tří tzv. Fickových os (obr.2). Jejich průsečíkem je tzv. otočný bod bulbu, který je zároveň rotačním středem oka. horizontální osa pohyb oka nahoru a dolů (elevace/sursumdukce a deprese/deorsumdukce) vertikální osa dovnitř a zevně (addukce a abdukce) předozadní osa stáčení dovnitř a zevně (intorze/incyklodukce a extorze/excyklodukce) Každý ze svalů vykonává určité pohyby kolem těchto os (obr.3). Nejjednodušší funkci vykazují vnitřní přímý a vnější přímý sval, které se pohybují pouze v jednom směru. Vnitřní přímý v addukci a vnější přímý v abdukci. Funkce ostatních svalů je už složitější, jelikož každý z nich vykonává pohyby tři: horní přímý sval elevace, addukce, intorze dolní přímý sval deprese, addukce, extorze horní šikmý sval deprese, abdukce, intorze dolní šikmý sval elevace, abdukce, extorze obr. 3 - hybnost svalů (3) Při pohybu obou očí potom rozlišujeme pohledy: dextroverzi (pohled obou očí doprava), sinistroverzi (pohled obou očí doleva), sursumverzi (obě oči nahoru), deorsumverzi (obě oči dolů) a protichůdnou konvergenci (stočení očí k sobě), divergenci (stočení očí od sebe). Každý sval (agonista) má: a) stejnostranného antagonistu sval, který stáčí oko v opačném směru Př. zevní přímý sval pravého oka antagonista vnitřní přímý sval pravého oka b) druhostranného synergistu = spřažený sval sval druhého oka, který je aktivním účastníkem při pohledech Př. zevní přímý sval pravého oka synergista vnitřní přímý sval levého oka c) druhostranného antagonistu je antagonistou druhostranného synergisty 12

11 (3) Př. zevní přímý sval pravého oka antagonista zevní přímý sval levého oka 2.3. Heringův a Sherringtonův zákon Zákon Sherringtonův o reciproké inervaci Akce agonisty je provázena relaxací stejnostranného antagonisty. Zákon Heringův o synergní inervaci Z motorického centra přichází stejný nervový impuls do obou svalů spřažené dvojice pro pohyb očí v určitém směru. Totéž platí v opačném smyslu o jejich antagonistech. (3) 13

12 3. Fyziologie binokulárního vidění 3.1. Vývoj binokulárního vidění Zrakový orgán dozrává ze smyslových orgánů jako poslední. Některé zrakové funkce jsou přítomné již od narození, jiné musí být v průběhu života naučeny. Jednoduché binokulární vidění není vrozené, ale vyvíjí se až po narození a do 6 let věku se upevňuje. Předpokladem pro vznik dokonalého binokulárního vidění je neporušený vývoj dítěte. Oční pohyby jsou ihned po narození nepravidelné, bezcílné nebo žádné. Do dvou měsíců po narození se vyvíjí monokulární fixační reflex, kdy se dítě dívá převážně jedním okem, lépe zaznamenává pohyb. Na druhém oku můžeme zaznamenat zašilhání, které je fyziologické. Takovému stavu říkáme strabismus spurius. Během 2. měsíce se začíná dítě dívat oběma očima binokulárně. Jedná se o pohyby očí, kdy oční osy zůstávají paralelní. Ve 3. měsíci dochází již k reflexům konvergence a divergence. Dítě je schopno pozorovat bližší a vzdálenější předměty. Nejprve jsou tyto reflexy nepodmíněné, postupem času se utvářejí jako podmíněné. Čtvrtý měsíc souvisí s vývojem akomodace - schopností bližší a vzdálenější předměty zaostřovat. Reflex fúze, tedy schopnost spojit obrazy z obou očí v jeden zrakový vjem, dosahuje rozvoje až v 6. měsíci. Tyto fúzní pohyby se upevňuje v jednom roce života. Využíváním koordinace oko-ruka se binokulární reflexy stabilizují a upevňují. Dítě na základě dotykových zkušeností tak rozvíjí své prostorové a hloubkové vnímání. Koncem prvního roku, kdy začíná chodit, dokáže tento smysl pro vzdálenost, velikost a polohu předmětu jasněji využít, a tím zdokonalit propojení mezi akomodací a konvergencí. Získává tak určitou reálnou představu o svém okolí. Do 6. roku se binokulární vidění ustáluje. Je-li průběh vývoje vidění nějakým způsobem narušen, vznikají různé patologické defekty jako je šilhání, tupozrakost či anomální retinální korespondence. (1,3) 14

13 3.2. Jednoduché binokulární vidění Jednoduché binokulární vidění (JBV) je koordinovaná senzomotorická činnost obou očí, která zajišťuje vytvoření jednoduchého obrazu pozorovaného předmětu. Předmět vidíme jednoduše, pokud obrazy z levého a pravého oka spojíme v jeden zrakový vjem. Toho dosáhneme, jestliže obraz předmětu dopadne na sítnice obou očí do místa nejostřejšího vidění (fovey). Objekty, které jsou vnímané oběma foveami spolu sdílejí společný pohledový subjektivní směr, který je hlavním pohledovým směrem. Pozorovaný předmět zaznamenáme ve směru kyklopského oka, které pomyslně leží při kořeni nosu. (obr.4) Obě fovey jsou tak hlavními vzájemně korespondujícími body. obr. 4 - kyklopské oko (2) obr. 5 - korespondující body (3) Každý bod na sítnici sdílí společný pohledový směr s určitým bodem druhé sítnice. Tyto dva body ležící na stejném místě stejně daleko od fovey jsou korespondujícími body sítnic (obr.5). Normální retinální korespondence (NRK) je fyziologický stav, při kterém body na sítnicích obou očí mající spolu stejný vzájemný vztah k foveám, sdílí společný subjektivní směr. Všechny ostatní body, které jsou vztaženy ke konkrétnímu bodu a vzájemně spolu nekorespondují nazýváme disparátními body sítnice. Objekty promítnuté na disparátní body vnímáme dvojitě. Rovina složená ze všech bodů, jejichž obrazy dopadají na korespondující body sítnice, se nazývá horopter. Ve vzdálenosti 1 m od oka nabývá horopter tvaru frontoparalelní roviny. Prostor, v němž jsou stimulovány lehce disparátní místa sítnice a přitom předměty vidíme 15

14 ještě jednoduše byl definován jako Panumův prostor. V rámci této plochy je umožněno prostorové (stereoskopické) vidění. Hloubka Panumova prostoru se od fixačního bodu směrem do periferie rozšiřuje. Předměty, které se vyskytují před a za horopterem dopadají na sítnici na disparátní místa a jsou vnímány dvojitě. Mluvíme o tzv. fyziologické diplopii, která bývá potlačena, ale dokážeme ji úmyslně vyvolat. Toho lze docílit pomocí dvou tužek vzdálených od sebe asi 30 cm, které umístíme svisle za sebou. Sledováním přední tužky se zadní rozdvojí (nezkřížená diplopie) a fixací na zadní tužku se rozdvojí tužka přední (zkřížená diplopie). Při zkřížené diplopii se zobrazí body na sítnici temporálně od makuly, obraz předmětu vnímaný pravým okem pozorujeme vlevo a naopak. Při diplopii nezkřížené se promítnou objekty nazálně od makuly, obraz předmětu tedy vnímáme pravým okem vpravo a levým vlevo. (obr.6) (1,3) obr. 6 - fyziologická diplopie nezkřížená A a zkřížená B (3) Podmínky jednoduchého binokulárního vidění Pro zajištění JBV musíme dodržet určité podmínky vidění, které jsou určeny dvěma skupinami složek: 1. Senzorické složky normální nebo téměř normální vidění obou očí přibližně stejně velké sítnicové obrazy obou očí centrální fixace obou očí normální retinální korespondence 16

15 schopnost fúze normální funkce zrakových drah a center 2. Motorické složky paralelní postavení očí do dálky volná pohyblivost očí do všech směrů normální funkce motorických drah a center koordinace akomodace a konvergence (3) Formy jednoduchého binokulárního vidění JBV se skládá ze tří úrovní: 1. Superpozice = schopnost překrýt dva nestejné obrázky oběma očima 2. Fúze = schopnost spojit oběma očima dva stejné obrázky v jeden vjem. Obrázky přitom obsahují kontrolní detaily, které poukazují na spolupráci obou očí. Fúzi dělíme do tří stupňů: fúze I periferní fúze II makulární fúze III foveolární Dále se fúze projevuje jako senzorická (spojení vjemů z obou očí bez pohybu bulbů) a motorická (natočení osy obou očí na fixovaný předmět). Nejdůležitějším aspektem fúze co do udržení spojení dvou obrazů je její šířka (konvergence, divergence) a výška. 3. Stereopse = schopnost vytvořit hloubkový vjem stimulováním lehce horizontálně disparátních bodů sítnice. Prostorové vidění umožňuje projekci objektů v třírozměrném prostoru. (3) 3.3. Vedoucí oko Vedoucí oko se od podřízeného liší pouze mírou intenzity v uplatnění se při binokulárním vidění. Tato dominance není vrozená, ale formuje se během raného dětství. Není pravdou, že vedoucí oko souvisí s dominancí ruky. Dokonce neplatí ani pravidlo, že zraková ostrost vedoucího oka musí být jednoznačně lepší. Nejběžnějším postupem ke zjištění dominance oka je metoda ukazováku a hrany: zvedneme ukazovák do úrovně očí tak, aby se kryl s hranou nějakého předmětu při otevřených očích. Střídavě zavíráme jedno 17

16 a druhé oko. V případě, kdy se nám při otevřeném jednom oku stále kryje prst s hranou předmětu, nalezli jsme vedoucí oko. Oko, u něhož dojde k odskočení obrazu je potom okem podřízeným. (1,3) 18

17 4. Patologie binokulárního vidění 4.1. Útlum Útlum, nebo-li suprese, je psychické potlačení vizuálního vjemu jednoho oka ve prospěch oka druhého, a to při obou otevřených očích. Může k němu dojít jak u JBV, tak zejména při manifestním strabismu. V rámci JBV se jedná o fyziologickou supresi. Je tedy vnímán pouze konkrétní objekt, na který je zaměřena naše pozornost. Vše ostatní je potlačeno. (6) Patologická suprese se může vyvinout při strabismu, zejména u dětí do 8 let. Dospělí mají narozdíl od dětí při vzniku strabismu problém s diplopií, jelikož nejsou schopni vlivem již dříve upevněného JBV obraz z uchýleného oka utlumit. Patologickou supresi můžeme lokalizovat na dvou místech v makule a v periferii - ve formě skotomů. Centrální makulární útlum zabraňuje konfúzi, tedy překrytí dvou nestejných obrázků, a je fyziologický. Skotom v periferii sítnice brání diplopii a je považován za patologický. Přesnou polohu a rozsah skotomu lze určit pomocí perimetrie. V případě stálého a přetrvávajícího útlumu obrazu uchýleného oka může dojít k amblyopii. (2,3) 4.2. Amblyopie Amblyopie (=tupozrakost) je snížení zrakové ostrosti při normálním anatomickém nálezu na oku, a to bez možnosti zlepšení nejlepší brýlovou korekcí. Může vznikat jednostranně i oboustranně. (3) Rozdělení amblyopie Podle typu: a) kongenitální = vrozená, je přítomna již od narození, vyskytuje se při albinismu a nystagmu, částečné nebo žádné šance na zlepšení b) amblyopia ex anopsia amblyopie z nepoužívání oka, vzniká na základě zamezení vstupu běžných zrakových podnětů do oka, a to zejména při zkalení optických médií (katarakta, krvácení do sklivce). Součástí jsou ještě další dvě amblyopie, které Roweová 19

18 (Clinical ortoptics, 2004) uvádí samostatně: deprivační amblyopie má podobnou charakteristiku, z nedostatku vizuálních podnětů, neléčitelná; okluzní amblypie léčitelná, nastává přetáhnutím léčby celkovou okluzí či atropinizací c) anizometropická zaviněna rozdílem dioptrických hodnot obou očí, může být spojena se šilháním d) ametropická oboustranná, je výsledkem vysokého stupně nekorigované refrakční vady e) meridionální jednostranná nebo oboustranná, u vyšších stupňů nekorigovaného astigmatismu f) relativní vzácná, vzniká následkem malé organické vady v centru sítnice g) strabická její příčinou je aktivní útlum fovey uchýleného oka Tyto druhy amblyopie se nemusí vyskytovat pouze jednotlivě, ale mohou být navzájem spojovány. Podle stupně snížení zrakové ostrosti: a) lehká - vizus 6/8 6/18 b) střední vizus 6/18 6/60 c) těžká vizus < 6/60 (2,3,6) Charakteristické rysy strabické amblyopie snížení zrakové ostrosti - útlum nastává v centrální oblasti. Periferní vidění zůstává neporušeno, proto se vidění za šera zlepšuje. Adaptace na tmu a barvocit jsou zachovány. změny fixace rozeznáváme 3 typy fixace: centrální, excentrická (vzniká v raném dětství), bloudivá (nestálá fixace, vzniká brzy po narození v době nedokončené zralosti fovey). V případě excentrické fixace (EF) používá oko k fixaci jiné místo sítnice, které přebírá úlohu fovey a stává se tzv. pseudomakulou. Tato pseudomakula může být umístěna různě daleko od fovey, a podle polohy určujeme EF parafoveolární, paramakulární a periferní. (obr.7) S rostoucí vzdáleností místa EF od makuly ubývá zrakové ostrosti oka. Směr excentricity odpovídá obvykle směru šilhání. V opačném případě pak mluvíme o paradoxní fixaci. 20

19 obr. 7 - excentrická fixace A-parafoveolární,B-paramakulární,C-periferní (3) porucha lokalizace excentrické místo se stává dominantním, přesouvá se na něj hlavní pohledový směr. Děje se tak i za binokulárních podmínek při anomální retinální korespondenci. Falešná makula začíná spolupracovat s foveou druhého oka. porucha rozlišovací schopnosti crowding fenomen její podstatou je lepší rozeznávání samostatných znaků než znaků stávajících v řadě. Čím jsou znaky optotypu více nahuštěny, tím je obtížnější je tupozrakým okem odlišit. Velikost poruchy potom určujeme rozdílem vizu na izolovaných a řádkových optotypech. (2,3) Pleoptika Léčba tupozrakosti se nazývá Pleoptika. Úzce souvisí s oborem Ortoptika. V rámci ortopticko-pleoptických cvičeben je jejím obsahem aktivní a pasivní léčba při současném zalepení zdravého oka okluzorem. Cvičení probíhají formou her, které se odvíjí od fantazie ortoptistky (navlékání korálků, puzzle aj.). Pod dohledem se odvíjí pasivní léčba prováděná na přístrojích (euthyskop, pleoptofor, metoda CAM). Rozvoj tupozrakého oka výše zmíněnými metodami je důležitý pro další postupy léčby, jejichž završením jsou ortoptická cvičení Anomální retinální korespondence Anomální retinální korespondence (ARK) je stav, při kterém fovea vedoucího oka a falešná makula spolu začínají spolupracovat a vytváří tak společnou prostorovou lokalizaci. ARK nesmí být zaměněna s EF. ARK je anomálie binokulární, kdežto EF je anomálií monokulární. Vývoj ARK je pomalý, závislý na věku, době vzniku šilhání a velikosti úchylky. Většinou se objevuje při menší a konstantní úchylce než při velkém úhlu šilhání. Jsou známy 2 formy ARK: 21

20 harmonická (HARK) - úhel šilhání je roven úhlu anomálie, kdy fovea vedoucího oka spolupracuje s místem uchýleného oka, na které dopadá obraz objektu, sledovaný okem vedoucím. disharmonická (DARK) úhel šilhání je větší než úhel anomálie, při čemž spolupracuje fovea vedoucího oka a místo mezi foveou a místem, kam dopadá obraz objektu pozorovaný vedoucím okem. Úhlem anomálie rozumíme rozdíl mezi objektivním a subjektivním úhlem. (2,3) 22

21 5. Strabismus Jednou z podmínek JBV je ortoforie = paralelní postavení očí při pohledu přímo vpřed. Je-li toto paralelní postavení porušeno, dochází ke vzniku strabismu. Strabismus, česky šilhání, vychází z řečtiny (strabidzein = šilhati). Pro tuto poruchu máme i jiný výraz heterotropie. Jedná se o stav, při němž se osy vidění při pohledu do blízka nebo do dálky neprotínají ve stejném bodě a dochází tak k poruše jednoduchého binokulárního vidění. Tato porucha je funkční, projevující se zřetelným asymetrickým postavením očí. (2,3,6) 5.1. Rozdělení strabismu A) primární latentní (heteroforie) manifestní (heterotropie) konkomitující (dynamický) konvergentní jednostranný alternující akomodativní kongenitální akutní cyklický divergentní základní typ insuficience konvergence typ excesu divergence sursumvergentní strabismus sursoadductorius alternující hypertropie zvláštní formy mikrostrabismus AV syndrom 23

22 paralytický (inkomitující) vrozený (kongenitální) získaný B) sekundární (3) Heteroforie Označením heteroforie rozumíme skryté šilhání. Tento typ strabismu není na první pohled zjevný, osy obou očí jsou v primárním postavení paralelní. Projeví se až po zrušení fúze (např. zakrývacím testem), díky poruše rovnováhy okohybných svalů. Oslabení určitého svalu může být jak vrozené, tak získané po prodělání choroby. Podle směru uchýlení oka rozeznáváme forie horizontální, vertikální a smíšené. U mnohých nepůsobí forie žádné potíže. Jsou-li však v případě nadměrného svalového úsilí o udržení binokulárních funkcí přítomny astenopické potíže, je třeba je začít řešit. Ty začnou být patrné zejména při únavě, fyzickém či psychickém vypětí. Léčba spočívá v korekci refrakční vady, ortoptickém cvičení šířky fúze nebo v korekci hranoly. Pokud selžou konzervativní postupy, přichází na řadu chirurgická léčba. (2,3) Pseudostrabismus Šilhání, zejména kongenitální esotropii, nesmíme zaměňovat s tzv. pseudostrabismem. Jde o zcela zdánlivý dojem šilhání při normálním postavení očí. Tento dojem vzniká nejčastěji ze dvou příčin. První příčinou je epikanthus = kožní řasa při vnitřním očním koutku. Vzniklý široký kořen nosu vybízí k nesprávnému posouzení postavení bulbů. Druhým znakem bývá hypertelorismus = pupilární distance s rozsahem větším než 70 mm. Tím dospíváme k dojmu exotropie. Strabismus lze vyloučit posouzením polohy rohovkových reflexů vůči zornicím. (2,3) Konkomitující strabismus Strabismus pramenící z funkční senzomotorické poruchy vzniká vlivem překážek optických (refrakční vady, zákaly optických médií), senzorických (poruchy zrakové dráhy), 24

23 motorických (poruchy svalů, motorické dráhy) nebo centrálních (poruchy vyšších mozkových center). Významnou roli zde hraje i dědičnost. Velice důležité je odlišit konkomitující strabismus od paralytického. Znaky charakterizující konkomitující strabismus dělíme na objektivní a subjektivní: Objektivní znaky: a) volná pohyblivost očí ve všech pohledových směrech b) primární úchylka = úchylka sekundární Primární úchylkou rozumíme úhel, který svírají osy obou očí v primárním postavení, tedy pohledu přímo vpřed. Sekundární úchylka nastává při zakrytí dominantního oka, které se stáčí při převzetí fixace okem šilhajícím. Subjektivní rysy: a) nepřítomnost JBV b) žádná diplopie c) někdy anomální binokulární vidění (3) Klasifikace konkomitujícího strabismu: 1. strabismus convergens (esotropie) je nejčastějším typem konkomitujícího strabismu (až 70% heterotropií) esotropia monolateralis (jednostranná) charakterizuje se fixací jednoho a toho samého oka a úchylkou oka druhého. Vyskytuje se mnohem častěji než esotropie střídavá. Téměř vždy je přítomna tupozrakost. Běžným projevem je hyperfunkce musculus obliquus inferior. esotropia alternans (střídavá) jak už napovídá sám název, obě oči se střídají ve fixaci. Díky tomu je i vizus oboustranně dobrý, v důsledku proměnlivé fixace a suprese. JBV chybí. esotropia accommodativa (akomodativní) nejčastější forma šilhání, vyvíjí se na podkladě poruchy mezi akomodační konvergencí a akomodací (AC/A). Jsou známy 3 formy: typický - refrakční (úchylka stejná do dálky i do blízka, větší hypermetropie), atypický (úchylka pouze do blízka, menší hypermetropie, léčba u dětí pomocí Franklinových skel) a částečně akomodativní - smíšený (úchylka do blízka je větší než do dálky, opět hypermetropie, operovatelný) esotropia congenitalis (vrozená) vznik šilhání spadá nejpozději do půl roku věku dítěte. Současně s velkým úhlem esodeviace, který je stejný jak na dálku, 25

24 tak i na blízko, bývá spojena i malá refrakční vada. Nutností je časná operace, jako jediný způsob léčby. Nejpříznivější doba je 9-18 měsíců věku dítěte. esotropia acuta (akutní) počátek je náhlý, typickým znakem bývá velká úchylka, která je konstantní ve všech směrech, a diplopie. Příčinou bývá zejména psychické vypětí. Esotropie nastává zřejmě v důsledku poruchy okulomotorické rovnováhy. esotropia alternate-day (cyklická) méně obvyklý typ. Jedná se o stav, při kterém se převážně ve 48hodinových intervalech střídá velká úchylka s paralelním postavením očí. Terapie je převážně chirurgická. 2. strabismus divergens (exotropie) vyskytuje se v populaci oproti konvergentnímu šilhání vzácněji a jeho vznik je i pozdější (kolem 7 roku věku). Anton uvádí, že na jednu divergenci připadá 4-5 konvergencí. (1) Postiženy bývají převážně ženy. exotropia basalis (základní) nejčetnější forma všech exotropií. Velká úchylka do dálky i do blízka bývá konstantní. Existují 2 stavy: alternující a monokulární. Často se vyskytuje i světloplachost. insuficience konvergence vlivem nedostatečné konvergence je úchylka při pohledu do blízka větší než do dálky. Zmenšení tonu konvergence nastává s přibývajícím věkem. Proto se výskyt tohoto typu exotropie přičítá až dospělosti (zejména kolem 18. roku). exces divergence přehnaná divergence začíná asi kolem 9. roku. Exoúchylka je výraznější při pohledu do dálky (zejména na větší vzdálenost než klasických 6 metrů), do blízka bývá menší nebo jsou oči paralelní. 3. strabismus sursumvergens (hypertropie) samostatně se vyskytují málo, častější jsou v kombinaci s horizontálním strabismem strabismus sursoadductorius projevuje se při pokusu oka jít do addukce, kdy se bulbus stáčí směrem dovnitř a nahoru. Dochází k tomu vlivem hyperfunkce musculus obliquus inferior. alternující hypertropie (disociovaná vertikální deviace) použitím zakrývací zkoušky se překryté oko stáčí nahoru a po odkrytí dolů. V primárním postavení jsou obě oči paralelní nebo je přítomna malá střídavá hypertropie. 4. zvláštní formy strabismu mikrostrabismus jedná se o méně výrazný typ jednostranného strabismu, u něž úchylka nepřesáhne 5 stupňů. Součástí je HARK a může se objevit i amblyopie. Více se setkáme s esotropií. Obvyklá je i porucha rozlišovací schopnosti do blízka. 26

25 AV syndrom jde zvláštní typ kombinované vertikální a horizontální deviace. Principem je změna úhlu strabismu při pohybu očí do elevace a deprese. V případě A syndromu se oči při pohledu nahoru k sobě přibližují, v důsledku V syndromu se pohledem nahoru od sebe vzdalují. (1,2,3) Terapie konkomitujícího strabismu Léčba může být dvojího typu: a) konzervativní korekce refrakční vady brýle okluze a pleoptika aktivní, pasivní; léčba tupozrakosti ortoptika obnova JBV; léčba předoperační i pooperační b) chirurgická léčba operace na svalech sval posilující, sval zeslabující (3,7) Paralytický strabismus Oftalmoplegie, nebo-li ochrnutí okohybných svalů, se může vyskytovat jako částečná obrna (paréza) nebo úplná obrna (paralýza). Tento defekt vychází z poruchy v motorické složce zrakového orgánu: z poruchy svalu, nervosvalového spojení, okohybného nervu nebo jeho jádra. Příčinou mohou být záněty, úrazy, tumory, cévní onemocnění, metabolické a degenerativní choroby nebo otravy. Paralytický strabismus je méně častý než strabismus konkomitující a můžeme se s ním setkat v jakémkoliv věku. V případě obrny jednoho svalu následují sekundární změny na dalších 3 svalech: hyperfunkce stejnostranného antagonisty hyperfunkce druhostranného synergisty relativní paréza druhostranného antagonisty (2,3,7) 27

26 Znaky paralytického strabismu a) objektivní znaky omezení pohyblivosti ve směru maximální akce ochrnutého svalu odklon oka opačným směrem než je maximální akce ochrnutého svalu kompenzační postavení hlavy natočení obličeje ve směru maximální akce ochrnutého svalu, oči jsou natočeny na stranu opačnou. Je obranou proti diplopii. b) subjektivní znaky diplopie chybná lokalizace předmětů v prostoru závrať, nauzea (z diplopie) Objektivní znaky jsou charakteristické jak pro vrozený, tak i pro získaný paralytický strabismus. Subjektivní znaky platí pouze u strabismu získaného vlivem změny ve zvyku postavení očí. (2,3) Klasifikace paralytického strabismu Kromě základního rozdělení na vrozený a získaný se paralytický strabismus nejsrozumitelněji dělí na obrny a restriktivní strabismus (=omezující). 1) Obrny jednostranná získaná obrna musculus rectus externus (n. VI) vzniká většinou po otitidě (= zánětu ucha), spontánní úprava po odeznění zánětu oboustranná vrozená obrna musculus rectus externus (n. VI) tato obrna bývá často dědičnou. Vznik poruchy vychází z hypoplazie jader a dráhy n.vi. Úprava bývá samovolná, v případě, že v primárním postavení očí zůstává úchylka, je zapotřebí operace. oční tortikolis = krutihlavost oční bývá obvykle vrozenou obrnou musculus obliquus superior (n. IV). Zjevná je hypertropie ochrnutého oka. Typický náklon hlavy ke zdravé straně způsobuje kontraktury krčních svalů a deformace páteře. V případě této obrny je operace nutná. dvojitá obrna zvedačů je vrozenou poruchou musculus rectus superior a musculus obliquus inferior stejného oka. Příčina je supranukleární. Tento typ obrny se projevuje především ptózou horního víčka, hypotropií postiženého oka 28

27 a kompenzačním záklonem hlavy. Chirurgická léčba je indikována při přetrvávajících projevech v primárním postavení. obrna n. III při této poruše je postiženo více okohybných svalů. Dělí se na totální a částečnou: a) ophtalmoplegia totalis jedná se o obrnu všech vnějších i vnitřních okohybných svalů inervovaných n. III. Oko se uchyluje zevně a dolů, přítomna je ptóza horního víčka (postižen musculus levator palpebrae superioris), zornice je rozšířena (zasažení musculus sphinkter pupillae), vyvolaná obrna akomodace (vlivem postižení musculus ciliaris). a) ophtalmoplegia partialis postižena je jen jedna z větví inervovaná okulomotoriem vnější nebo vnitřní 2) Restriktivní strabismus Brownův syndrom také nazývaný syndromem šlachové pochvy horního šikmého svalu. Projevuje se neschopností zvednout postižené oko v addukci. V primárním postavení je přítomna hypotropie postiženého oka, což napodobuje obrnu dolního šikmého svalu. Porucha bývá vrozená. Napravuje se operačně, je-li v primárním postavení výšková úchylka. Duanův retrakční syndrom příčina je zakotvena v anomální inervaci, čímž dochází ke kokontrakcím zevního přímého a vnitřního přímého svalu. Důsledkem je omezení hybnosti zejména zevně. Při addukci je oko vtahováno do očnice a dochází k zúžení oční štěrbiny vlivem poklesu víčka, které ztratilo oporu. Operace je na místě v případě konvergentní úchylky a kompenzačním postavení hlavy v primárním postavení. strabismus fixus vrozený stav, kdy vnitřní přímé svaly jsou přeměněny ve vazivové pruhy, což má za následek velkou konvergenci. Jedinou metodou léčby je brzká operace. hydraulická fraktura orbity vzniká v důsledku prudkého vzestupu tlaku úderem tupého předmětu na vchod očnice, čímž dojde ke zlomení spodiny orbity. Může tak dojít k uskřinutí očních tkání a dolního šikmého a dolního přímého svalu. Porucha připomíná obrnu zvedačů, často bývá omezena hybnost oka v depresi. Vertikální změny v hybnosti bývají doplněny diplopií. Potvrzení diagnózy zajistí patřičná vyšetření jako je RTG očnice či test pasivní dukce. Operace se doporučuje co nejdříve, ve spolupráci s ORL. (3,12) 29

28 Terapie paralytického strabismu Léčbu paralytického strabismu dělíme stejně jako u konkomitujícího na dva druhy: a) konzervativní funkční cvičí se pohyblivost oka ve směru akce ochrnutého svalu fyzikální probíhá formou rehabilitace pomocí iontové galvanizace farmakoterapie aplikují se vazodilatancia a spektrum vitamínu B symptomatická indikuje se zejména následkem nepříjemné diplopie a jako prevence vzniku amblyopie a kontraktur svalu. Řešení spočívá v nošení okluzoru (sektorová/totální okluze), předepsáním prizmat a ortoptickém cvičení. b) chirurgická U získané formy se indikuje pouze při selhání účinnosti konzervativní léčby nebo ihned při poúrazových stavech. Pro vrozený paralytický strabismus je léčba výhradně chirurgická. Principem operačního zákroku je oslabení či posílení okohybných svalů. Tzv. transpoziční operace je jedinou účinnou metodou při paralýze. Spočívá v náhradě paretického svalu jinými extraokulárními svaly. Jinou možností je aplikace botulotoxinu (paralyzující látky) do antagonisty ochrnutého okohybného svalu. Tím docílíme zlepšení v postavení očí. (3,7) Sekundární strabismus Sekundárním strabismem rozumíme poruchu, jejíž příčinou je jiné onemocnění. U dětí nastává zejména vlivem retinopatie nedonošených, kataraktou, úrazy, tumory či odchlípením sítnice. V dospělé populaci souvisí základní onemocnění většinou s věkem (metabolické, cévní a degenerativní choroby). Účinná terapie spočívá nejdříve v léčbě primárního onemocnění, pak až lze přejít k nápravě strabismu. (3) 30

29 6. Ortoptika Termín ortoptika pochází z řeckých slov orthos = rovný a optikos = oční. Je to snaha o obnovení porušeného jednoduchého binokulárního vidění, jak v motorické, tak v senzorické složce. (3) Spolupráci mezi oběma očima lze obnovit pouze tehdy, bylo-li před poruchou jednoduché binokulární vidění vyvinuto. Jednotlivá cvičení jsou prováděna na speciálních přístrojích určených nejen k nápravě JBV, ale i motility a postavení očí. Jedná se tedy o rehabilitaci zrakových funkcí vrozených a získaných očních vad, jejímž vrcholem je získání prostorového vidění. Cvičení provádějí kvalifikované ortoptistky. Mohou probíhat ambulantně i hospitalizačně. Pacienty jsou zejména předškolní a školní děti. Příznivé výsledky cvičení jsou založeny především na spolupráci dítěte a jeho rodičů. (11) 6.1. Historie Šilhání přitahovalo pozornost již dříve. První zmínky se datují kolem roku 1550 př.n.l., kdy lidé věřili, že obracející se oči lze vyléčit směsí z mozku želvy smíchaného s medem, trusem krokodýla a krví ještěrky. Kolem roku 200 n.l. si Galen povšiml, že stočení os obou očí souvisí s binokulárním viděním. S další teorií přišel roku 550 n.l. Paulus z Aeginy, který považoval šilhání za křeč extraokulárních svalů. Začal strabismus léčit pomocí vlastnoručně vyrobené masky, která obsahovala dva otvory vytvořené právě v místech správného postavení očí. Měly za úkol napřímit osy vidění. Koncem 13. století byly vyrobeny v Itálii první brýle. Ty se však v léčbě šilhání začaly využívat až v 19. století. Tehdy si všiml Donders vztahu akomodace a konvergence při šilhání a dospěl k závěru, že takto vzniklé strabismy lze léčit brýlovými skly. Neméně významným pokrokem byla Javalova myšlenka a následná realizace použití stereoskopu k terapii šilhání. Za praotce ortoptiky je považován Claud Worth, žijící koncem 19. století a na začátku 20. století, který byl v Londýně očním chirurgem. Jako první zavedl pojem fúze. K její stimulaci používal modifikovaný stereoskop, tzv. amblyoskop. Z tohoto přístroje se 31

30 později vyvinuly troposkop a synoptofor. Kvůli velkým časovým nárokům na vyšetření v roce 1919 E. E. Maddox ortopticky vyškolil svou dceru Mary Maddox. Ta si po nabytí dostatečné praxe o 9 let později otevřela vlastní kliniku a spolu s Sheilou Mayou založily ortoptickou školu Maddox-Mayou Orthoptic Training School. Ve 30. letech 20. století se ortoptické školy začaly objevovat po celém světě. I přes obrovský pokrok ve vývoji zůstává do druhé světové války léčba šilhání ryze chirurgická (kosmetická) a na obnovu binokulární vidění nebyl brán zřetel. Svůj rozmach nabírá teprve po válce, kdy vznikaly školy kolem A. Bangertera, C. Cüpperse, nebo W. Starkiewicze. I u nás tomu nebylo jinak. Jako první se prosadil v ortoptice zejména prof. J. Kurz. Po celé republice začala být zakládána různá zařízení pro strabující a amblyopické děti: v Kroměříži (1948), ve Štramberku (1952), ve Dvoře Králové (1953), v Machníně u Liberce (1955) nebo v Ostravě-Porubě (1973). Studium ortoptiky se u nás zrealizovalo až v roce 1979 v Brně formou dvouletého pomaturitního specializačního studia určeného pro zdravotní sestry. Vstupem České republiky do Evropské unie byla uznána Ortoptika jako samostatný obor pro studium tříletého bakalářského programu (Olomouc). Dle zákona od roku 2006 poskytuje ortoptistka specifickou péči pacientům s oční poruchou, pracuje zcela samostatně bez dohledu lékaře, ve spolupráci s oftalmologem nebo strabologem navrhuje léčbu, edukuje rodiče a provádí screening. (3,10) 6.2. Předpoklady pro cvičení vyrovnaná zraková ostrost rozdíl maximálně 3 řádky centrální fixace obou očí normální retinální korespondence obě oči přirozeně pohyblivé žádná nebo jen malá úchylka věk dítěte mezi 4-8 lety normální inteligence dítěte complience pacienta (3) 32

31 6.3. Postup ortoptického cvičení V prvé řadě je třeba každé dítě ortopticky vyšetřit (zraková ostrost, zakrývací test, zkouška motility aj.), a tím potvrdit či vyvrátit poruchy vedoucí k ortoptické léčbě. V případě pozitivní diagnózy je koncipován postup léčby, která je odvislá od stupně binokulárního vidění a věku dítěte. Důležitá je zejména motivace dítěte pro snadnější spolupráci a účinnou léčbu. Jednotlivá cvičení praktikují děti s nasazenou brýlovou korekcí. Na přístrojích se za dohledu ortoptistek postupně realizuje: odtlumování a cvičení superpozice nácvik fúze cvičení šířky fúze cvičení stereopse cvičení pohyblivosti cvičení konvergence nácvik správného vztahu akomodace a konvergence (3,10) 33

32 7. Ortoptické přístroje Všechny níže uvedené přístroje jsou založeny na stejném principu, na disociaci (=oddělení) vjemu pravého a levého oka. Ta se lépe navozuje v přístrojovém prostoru, ve kterém je opticky vytvořeno nekonečno (virtuální). Nevýhodná je proximální reakce a úhlová velikost podmětů. Jinou možností je disociace v reálném prostoru, ale ta je pouze omezená. Manipulace vjemem je částečná, hodí se zejména pro doléčování za běžných podmínek vidění. Velkou výhodou většiny ortoptických přístrojů je jejich lehkost a nenáročnost na speciálně upravené prostředí, která dovoluje práci s nimi prakticky kdekoliv Troposkop (synoptofor) Troposkop je základním a nejpoužívanějším diagnostickým a terapeutickým přístrojem ortoptické léčby. Počátek jeho vývoje je zakotven ve Wheatstonově zrcadlovém stereoskopu pocházejícího z roku Jiným předchůdcem klasického troposkopu je Worthův amblyoskop. Modernizace troposkopu byla podnětem pro vývoj synoptoforu, který se stal pomocnou silou ortoptistek zejména využitím nastavitelných programů při odtlumování. Zařízení je založeno na řízené disociaci v přístrojovém prostoru. Podstatou je tzv. haploskopický princip, kdy je každému oku zvlášť předkládán individuální obrázek z určitého směru, za současného pozorování obou těchto snímků. (2,3,8) Stavba troposkopu a jeho využití Přístroj se skládá ze základny, na které jsou umístěny opěrka pro bradu a čelo a dvě do písmene L zahnutá ramena. Každé z nich obsahuje čočkový systém, zrcadlo, prostor pro zasouvání terapeutických snímků a zdroj světla. Okuláry troposkopu (přivráceny k očím vyšetřovaného) jsou vybaveny čočkami D o +6,5 D, jež odstraňují akomodaci. Na opačných koncích obou tubusů jsou prostory pro vkládání testových obrázků B (ve vzdálenosti 14,3 cm) a zdroj světla A. V místě ohybu ramene bývá situováno zrcadlo C sloužící k vidění přímo vpřed. (obr.8) 34

33 obr. 8 - schéma troposkopu (6) Po průchodu světelného paprsku, vycházejícího ze zdroje světla, všemi optickými médii, a následném dopadu na sítnici oka, se vyšetřovanému obrázek jeví jako by vycházel z nekonečna. Tímto způsobem je uvolněna proximální akomodace, která bývá zapojena vlivem blízkosti přístroje. Oběma tubusy můžeme pohybovat v horizontálním i vertikálním směru. Jejich vzájemnou polohu odečítáme na stupnici vyjádřené ve stupních a v prizmatických dioptriích. Můžeme je vzájemně přibližovat či od sebe oddalovat podle pacientova PD (=pupilární distance). Výhodou troposkopu je kontrola rohovkových reflexů, které lze za přístrojem snadno sledovat. Troposkop má nejrůznější využití. Lze jím diagnostikovat především přítomnost binokulárního vidění a jeho stupně. Z terapeutického hlediska se zaměřuje na odstranění suprese, rozvoj fúze a stereopse, či na léčbu ARK a centralizaci fixace. (foto.1, foto.2) foto. 1 - troposkop 35

34 foto. 2 - synoptofor (2,3,6,8,9) Diagnostické obrázky Existuje celá řada snímků používajících se pro zjištění a nácvik superpozice (= simultánní percepce), fúze a stereopse. Pro snadnější orientaci jsou superpoziční obrázky označeny červenou, fúzní zelenou a stereoskopické žlutou barvou. Dvojice obrázků pro superpozici se skládá ze dvou nestejných motivů (př. lev a klec). Obrázek viděný pravým okem je při zachovalém JBV překryt obrázkem viděným okem levým. Slouží např. k určení subjektivní odchylky. (obr.9) obr. 9 - snímky pro superpozici (6) Fúzními snímky jsou dva stejné obrázky, které jsou opatřeny kontrolními detaily rozdílnými pro pravé i levé oko (př. parník s kouřem, parník s vodou). Po fúzi vidí obě oči jeden centrální parník, který pluje na vodě a kouří se z něj. (obr.10) Pomocí těchto obrázků 36

35 lze určit, které oko případně utlumuje a současně detekovat polohu útlumových skotomů. Tato dvojice obrázků je používána k měření senzorické a motorické fúze. Obrázek velikosti 3,8 mm se na troposkopu jeví pod úhlem 1. Dle rozdělení fúze z podkapitoly určujeme velikost obrázků pro tyto oblasti. fúze I (periferní) 10 (10 3,8 mm) fúze II (makulární) 3 (3 3,8 mm) fúze III (foveolární) 1 (1 3,8 mm) obr snímky pro fúzi (6) Třetí variantou jsou stereoskopické obrázky, kterými zjišťujeme kvalitu prostorového vidění. (obr.11) Snímky se skládají ze shodného prvku, který dopadá na korespondující místa sítnic. Obsahují také detaily stimulující lehce horizontálně disparátní místa sítnic. Ty se pro obě oči liší. Jedná se tak o napodobení projekce z Panumova prostoru. Stereoskopické obrázky mohou být dvojího typu: 1) navozující dojem plasticity, který vzniká v troposkopu posunem obrázku od středu 2) vytvářející stereoskopický lesk vlivem sjednocení černé a bílé barvy (pro každé oko je stejná část obrázku v jiné barvě černé nebo bílé) (2,3,6,8,9) obr snímky pro stereopsi (6) 37

36 Cvičení na troposkopu Před začátkem každého cvičení je nutno dítě pohodlně usadit, upravit mu bradovou opěrku, následně dohlédnout, aby čelo bylo opřené a nastavit PD. Stupnice troposkopu musí být na začátku všechny na nule, v případě tropie je nastavíme do objektivního úhlu.. Důležitou funkcí ortoptistky je stálá pečlivá kontrola rohovkových reflexů. Na troposkopu se provádějí tyto druhy ortoptického cvičení: odtumování, cvičení superpozice, cvičení fúze a její šířky, cvičení stereopse. K odtlumování přistupujeme z důvodu suprese uchýleného oka dítěte. Do jeho objektivního úhlu natočíme ramena troposkopu a do zásobníků vložíme obrázky pro simultánní percepci. Intenzitu světla upravíme tímto způsobem: před vedoucím okem ji ztlumíme na minimum, před okem uchýleným naopak na maximum a oscilujeme. Výsledek se dostaví v momentu, kdy dítě vidí oba obrázky současně (pohyb je lépe vnímán). Po odtlumení následuje nácvik superpozice, tedy překrytí nestejných vjemů. Tubusy ponecháme v objektivní úchylce a do ramen vložíme největší obrázky (pro periferní simultánní percepci). Cvičení provádí vyšetřující formou tzv. lovu na troposkopu, kdy obě ramena jsou volně pohyblivá. Ortoptistka ovládá jedno rameno přístroje před vedoucím okem, dítě rameno druhé. Úkolem vyšetřovaného je tyto nestejné obrázky překrýt. Pro cvičení fúze vyměníme superpoziční snímky za snímky pro fúzi I (největší velikosti). Zda je dítě schopno vnímat oba obrázky najednou zjistíme pomocí kontrolních značek. Pokud se mu některá ztrácí, provádíme tímto obrázkem opět oscilaci, a to do té doby, kdy je vyšetřovaný schopen vnímat oba snímky bez oscilace. Stabilitu fúze udržujeme zmenšováním snímků nebo pomocí kinetické retinální stimulace. (foto.3) Jedná se o metodu, při níž zafixujeme v subjektivní úchylce dítěte ramena troposkopu a synchronizovaně jimi pohybujeme ze strany na stranu (od minimální amplitudy až po maximální). Dítě se snaží udržet fúzi. foto. 3 kinetická retinální stimulace 38

37 Nácvik šířky fúze probíhá opět s fúzními obrázky (většínou fúze II). Tubusy nastavíme dítěti do subjektivního úhlu, kde je spojí. Následně ortoptistka posunuje oběma rameny do konvergence nebo divergence. Vyšetřovaný musí udržet fúzi co nejdéle, aniž by se obrázky rozpojily. Cvičení praktikujeme ve směru proti úchylce. Prostorové vidění cvičíme pomocí stereoskopických obrázků. Vyšetřovaný zodpovídá dotazy na polohu obrázku a popisuje jeho detaily. Pomocí troposkopu můžeme nacvičovat i přeměnu anomální retinální korespondence na normální retinální korespondenci. Toto cvičení lze provádět jen u některých jedinců a pouze s určitým věkovým omezením (zhruba do 8 let věku). Základem léčby je rozdílnost práce na přístroji s navyknutými okolními běžnými podmínkami. Princip nácviku spočívá ve stimulaci makuly. Při cvičení používáme superpoziční obrázky. Nejdříve je třeba nastavit tubusy tak, abychom vyloučili podmínky běžného vidění. V případě jednostranného strabismu nastavíme před uchylující se oko 0, před oko fixující hodnotu objektivní úchylky. Tubusy zafixujeme a kmitáme jimi do stran v rozpětí asi 3. Podaří-li se vyvolat a udržet superpozici, snažíme se ji procvičit metodou lovu na troposkopu. Při zvládání tohoto úkonu přejdeme k výměně snímků a inverzi nastavení ramen přístroje - před fixující oko 0, uchylující se oko do objektivní úchylky. Tato pozice je o poznání těžší, jelikož zde většinou dochází opět k projevení se ARK. V takovém případě je třeba opět přistoupit k předešlé pozici cvičení. (2, 3, 9) 7.2. Cheiroskop Cheiroskop je druhým nejvíce používaným přístrojem v rámci ortoptiky. (foto.4) Slouží zejména k překonání suprese a nácviku superpozice. Stejně jako předchozí troposkop je i tento přístroj založen na disociaci v přístrojovém prostoru, které je dosaženo pomocí zrcadla. Zařízení sestává z vodorovné pracovní podložky a svislé předložky, do které se vkládají předlohy s obrázkem. Dítě se do cheiroskopu dívá přes okuláry s čočkami +8,0D, jež mají ohniska v místě vodorovné podložky. Okuláry je třeba nastavit podle PD vyšetřovaného. Jsou od sebe odděleny zrcadlem nastaveným do úhlu 45 stupňů, pomocí něhož se obraz promítá převráceně na podložku, která je upravitelná podle vedoucí ruky dítěte. 39

38 foto. 4 - cheiroskop Vyšetřovaný levým okem sleduje přes zrcadlo předlohu zdánlivě se promítající na podložku a pravým okem papír, který je na podložce upevněný. Úkolem dítěte je obkreslit na papír obrázek sledující druhým okem. (foto.5) K tomu je potřeba jistá spolupráce obou očí. Ortoptistka kontroluje správnost spolupráce třemi způsoby: 1) sledováním očí dítěte přes položené zrcátko 2) srovnání kresleného obrázku s předlohou při překrytí 3) vlastní kontrola v okulárech cheiroskopu V případě, že dítě kreslí obrázek po paměti, jde o střídání se očí ve fixaci. Výsledná kresba je větší nebo menší než předlohová. Posun obrázku na podložce je vždy ve směru úchylky. U nejmenších dětí se doporučuje před cvičením na cheiroskopu nejdříve natrénovat obkreslování přes průhledný papír. foto. 5 - obkreslování na cheiroskopu foto. 6 - lov na cheiroskopu 40

39 Další variantou je stejně jako na troposkopu tzv. lov, ke kterému se používají většinou atrapy motýla a síťky na kovové tyčce. Ortoptistka drží v ruce motýla, kterého umísťuje kamkoliv na předlohové straně a dítě ho na kreslící podložce chytá do síťky. (foto.6) (2,3,7) 7.3. Zrcadlový stereoskop Zrcadlový stereoskop má využití při odtlumování, cvičení superpozice i fúze. Princip pro cvičení je stejný jako u cheiroskopu. Stereoskop se skládá ze dvou desek A a B od sebe oddělených mechanickou přepážkou, na jejíž jedné straně je umístěno zrcadlo M. (obr.12) Přepážka se dá přenastavit do pravé nebo levé pozice. Disociace pomocí zrcadla se tentokrát dosahuje v reálném prostoru. Vyšetřovaný pravým okem sleduje kreslící část plochy, levým okem obrazovou předlohu. Cvičení probíhají jak formou obkreslování, tak v rámci hry lov motýla do síťky. Desky mohou být nastaveny do dvou poloh: 1) poloha I (vodorovná) desky jsou rozevřeny do 180 2) poloha II (šikmá) desky spolu svírají úhel 135 Tyto pozice a výsledek cvičení může cvičící kontrolovat pomocí deskami opatřené stupnice. (3) obr zrcadlový stereoskop (3) 7.4. Brewster-Holmesův stereoskop Brewster-Holmesův stereoskop je ortoptický přístroj zaměřující se na cvičení fúze, její šířky a stereoskopického vidění. (foto.7) Sestává z vodorovné lišty obsahující nosič s obrázky a okulárů tvořených decentrovanými čočkami (bází vně) o síle +5,0D. Je založen na disociaci v přístrojovém prostoru, která je uskutečněna pomocí mechanické přepážky umístěné 41

40 mezi oběma okuláry. Nosičem s obrázky můžeme po vodící liště volně posunovat. Rozteč obrázků je neměnná, středy jsou od sebe 60 mm vzdálené. Na výběr máme z fúzních a stereoskopických obrázků. foto. 7 - Brewster-Holmesův stereoskop Po vložení fúzní šablony do nosiče musíme najít na liště místo, ve kterém dítě oba snímky spojí. Kontrolu provedeme dotazy na fúzní detaily. Posunováním nosiče po liště cvičíme šířku fúze. (foto.8) Přiblížením dvouobrázku procvičujeme negativní (divergenční) fúzi, oddálením dvouobrázku pozitivní (konvergenční) fúzi. Děje se tak vlivem prizmatického efektu zapříčiněného decentrací okulárových čoček. V rámci stereopse se po vložení příslušných šablon opět dožadujeme popisu detailů. (2,3,8) foto. 8 - cvičení na Brewster-Holmesově stereoskopu 42

41 7.5. Vergenční stereoskop Vergenční stereoskop má stejné použití jako Brewster-Holmesův (fúze a její šířka, stereopse). Je jeho obdobou, ale s tím rozdílem, že lze měnit i vzdálenost mezi oběma obrázky, navzájem je přibližovat a oddalovat. (3) 7.6. Rémyho separátor Rémyho separátor je jednoduchý mechanický přístroj sloužící ke cvičení relaxace akomodace a konvergence a k nácviku jejich vzájemného vztahu. Částečné disociace v reálném prostoru je dosaženo pomocí 30 cm dlouhé svislé lišty, která se přikládá ke kořeni nosu. Na jejím opačném konci je připevněn nehybný nosič průhledných superpozičních fólií, přes které lze vidět do dálky. Dítě je vyzváno, aby se přes fólie dívalo na předem určený vzdálený objekt a snažilo se za uvolnění akomodace a konvergence spojit obrázky na fóliích. (foto.9) Přístroj obsahuje také sadu různě silných tyčinek, které se vkládají mezi oba obrázky a zvětšují tak jejich vzájemnou vzdálenost. Tímto způsobem zvyšujeme obtížnost cvičení. (2,3) foto. 9 - cvičení s Rémyho separátorem 7.7. Rémyho diploskop Rémyho diploskop, založený na částečné disociaci ve skutečném prostoru, slouží stejně jako Rémyho separátor k nácviku správného vztahu mezi akomodací a konvergencí. Konstrukce přístroje sestává z kovové lišty, na níž se nachází opěrka pro nos, snímatelná 43

42 fixační tyčinka, posuvná clona se 4 otvory o průměru 7 mm (nastavitelná podle PD) a nosič pro předlohy. Clona a fixační tyčinka jsou po liště posuvné. Zespodu lišty je umístěn držák pro lepší manipulaci. Vzdálenost clony od očí je 250 mm. Otvory jsou umístěny do tvaru židle, dva horizontálně, dva vertikálně. Předloha bývá tvořena třemi písmeny: PES, LES, DEN aj. (obr.13) Ty vidí vyšetřovaný přes dva prostřední (horizontální) otvory ve cloně. (foto.10) obr. 13 šablona diploskopu foto cvičení s diploskopem a clona s otvory (8) Princip spočívá v tom, že každé oko vidí pouze dvě písmena, tzv. diplogram. Diplogram v závislosti na úchylce: stav očí pravé oko levé oko čte paralelní LE ES LES esotropie LE ES ESLE exotropie LE ES LEES (2,3,8) 44

43 8. Další ortoptické metody 8.1. Diploptika Diploptiku jako další metodu ortoptické léčby popsal v roce 1978 Avetisov. Užívá se jí pro nácvik fúze. Je založena také na disociaci v reálném prostoru, tentokrát ovšem na řízené disociaci červeným sklem. Nejprve se vyvolá diplopie, posléze se oživí nebo se zvládne překonat fúzí. Léčba probíhá v zatemnělé místnosti opatřené bodovým zdrojem světla ze vzdálenosti 1 m nebo 6 m. Dítě tento zdroj fixuje, zatímco ortoptistka mu před utlumující oko předkládá červený filtr tak dlouho, dokud si dítě neuvědomí svoji diplopii (exotropie - nezkřížená, esotropie - zkřížená). Navozenou diplopii musí vyšetřovaný udržet i při zeslabování intenzity světla a následně při zeslabování disociace červeným sklem tak, aby i bez skla viděl okolní předměty dvakrát. Vlivem nastalé nepříjemné diplopie se dítě snaží motorickou fúzí obrazy spojit. Učí se tak kontrole správného postavení očí. Lze dítěti vypomoci i použitím prizmat o síle odpovídající úchylce. Postupně sílu prizmat zeslabujeme. (3) 8.2. Čtení s překážkou Čtení s překážkou slouží k upevnění fúze, tedy k docvičování JBV. Je založeno na částečné disociaci v reálném prostoru. Spočívá v tom, že před čtený text umístíme svisle překážku v podobě tužky či mřížky. Člověk s normálním JBV bude číst plynule a bez potíží, jelikož se části slov komplementárně doplňují. Dítěti s poruchou JBV se část textu bude ztrácet. Součástí čtecí mřížky používající se v ortoptických cvičebnách je opěrka pro fixaci hlavy. (foto.11) Zabraňuje se tak nežádoucích náklonů při poruchách JBV z důvodu chybění části textu. Mřížku lze posunovat blíž textu nebo dál od něj a měnit i šířku štěrbin. Čím blíže se mřížka nastaví, tím více znesnadňuje čtení. (2,3) 45

44 foto mřížka na čtení 8.3. Cvičení motility Následující cvičení nejsou klasickou ortoptikou, ale pouze jejím doplňkem. Probíhají již bez disociace vjemů. Praktikování těchto cviků může ovlivnit funkce musculi recti externi. Cvičíme motilitu každého oka zvlášť (dukce) nebo vzájemnou pohybovou spolupráci obou očí (verze). Dukce se provádí pouze za monokulárních podmínek (použití okluzoru). Při jednotlivých cvicích se musí dbát zejména na fixaci hlavy, aby dítě pohybovalo pouze očima. Trénink motility nemusí být provozován pouze v ortoptické cvičebně, ale existuje i jeho domácí použití. U menších dětí jej vykonávají rodiče, větší pacienti jej zvládají sami. Spočívá ve fixaci drobného předmětu, kterým se pohybuje z přímého pohledu do směru maximální akce cvičeného svalu. Pro maximální účinnost léčby je potřeba cvičit víckrát denně, stačí pár minut. V ortoptické cvičebně se setkáváme s tzv. svalovým trenažérem, užívaným zejména pro cvičení po paréze či paralýze svalu nebo jako rehabilitace po operačním zákroku. Jedná se o zařízení skládající se z otočného ramene, na jehož konci je poutač, opatřené podpěrkou brady a čela. Pacient se zafixovanou hlavou sleduje okem/očima poutač, který se pohybuje do různých směrů. Modernější trenažéry lze natočit do jakéhokoliv směru (horizontální, vertikální, šikmý) a úhlu a nastavit patřičnou rychlost pohybu. (3) 46

45 8.4. Cvičení konvergence Druhým doplňkovým cvičením klasické ortoptiky je cvičení konvergence. Výhodou je stejně jako u cvičení motility i domácí použití. Rodič drží v ruce drobný předmět, který dítě fixuje ze vzdálenosti asi 1 m. Postupně jej přibližuje k očím dítěte, dokud se mu předmět nerozdvojí. Důležitým faktorem je nehybnost hlavy. Pracovat by měly pouze oči, a to symetricky konvergovat. Ve cvičebně se užívá zejména konvergometru, trenažéru konvergence. Na liště je umístěn světelný jezdec se středovým černým bodem, který cvičící sleduje. Lišta funguje jako měřítko opatřené stupnicí v centimetrech. Pacient, sedící za přístrojem, pohybuje světelným jezdcem směrem k sobě. (foto.12a,b) Zjišťujeme tak zejména blízký bod konvergence, který se nachází v místě, kde se černá tečka rozdvojí (u dítěte 5 cm od očí). Cvičení konvergence je časté u divergentních strabismů nebo po chirurgickém zákroku (retropozice musculus rectus internus). (3) foto. 12a - cvičení na konvergometru foto. 12b - cvičení na konvergometru 47