ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ VERGENČNÍHO SYSTÉMU

Transkript

1 PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI KATEDRA OPTIKY ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ VERGENČNÍHO SYSTÉMU Bakalářská práce VYPRACOVAL: Petr Langer obor 5345R008 OPTOMETRIE studijní rok 2012/2013 VEDOUCÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE RNDr. Mgr. František Pluháček, Ph.D.

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením RNDr. Mgr. Františka Pluháčka, Ph.D. za použití literatury uvedené v závěru práce. V Olomouci

3 Touto cestou bych chtěl poděkovat RNDr. Mgr. Františku Pluháčkovi, Ph.D., za odborné vedení mé práce a za rady, které mi při psaní poskytoval. Dále bych chtěl poděkovat Viktoru Čápovi (fotograf), Lucii Charvátové a Veronice Vítkové (figurantky) za skvělou práci a trpělivost při pořizování fotografických a video materiálů a Mgr. Janě Lýskové (jazyková korektorka) za její čas a ochotu.

4 Obsah ÚVOD ÚVOD DO PROBLEMATIKY BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ Vergenční systém Poruchy vergenčního systému VYŠETŘOVÁNÍ VERGENČNÍHO SYSTÉMU Objektivní vyšetření odchylky Zakrývací testy Subjektivní vyšetření odchylky Maddoxův cylindr Von Graefeho metoda Schoberův test Blízký bod konvergence Fúzní rezervy Vergenční facilita Worthova světla Bagoliniho skla Vyšetření AC/A poměru Vyšetření komitance Fixační disparita a asociační forie Stereopse ZÁVĚR SEZNAM LITERATURY

5 Úvod Aby mohl zrak plnit funkci nejdůležitějšího lidského smyslu, kterým člověk získává podstatnou část informací z okolního světa, je nutné, aby se oči nacházely ve správné vzájemné pozici. Takové postavení očí zajišťuje svou aktivitou vergenční systém (VS), jehož součástí jsou okohybné svaly. Pokud tyto svaly spolupracují správně, nic nebrání vzniku jednoduchého binokulárního vidění (JBV). Díky JBV je při pozorování předmětu vytvořen jednoduchý prostorový vjem, který nám umožňuje lehce se orientovat v prostoru. Existuje mnoho testů a vyšetření, které mohou pomoci identifikovat případný problém ve vergenčním systému a předejít tak ještě závažnějším komplikacím, jako jsou dvojité vidění či suprese. Postupy vyšetření jsou rozmanité, každý test je založen na jiném principu a má své klady i zápory. Právě tomuto se věnuje stěžejní část napsané práce. Podrobný postup krok po kroku by měl každému vyšetřujícímu pomoci zdokonalit se ve vyšetřování binokulárního vidění a dle naměřených výsledků vynést zhodnocení. Práce čtenáře seznamuje se základní problematikou JBV nutnou pro porozumění vyšetřovacích postupů, které tvoří stěžejní část práce. Součástí některých popisů vyšetření jsou také fotografie zachycující průběh vyšetření včetně potřebných pomůcek. Postupy jsou psané takovým způsobem, aby čtenář zcela pochopil účel a princip testu, nikoliv aby se pouze naučil nazpaměť postup vyšetření. U tří základních testů pro vyšetření BV byl pořízen videomateriál, který je přiložen jako příloha na DVD. Cílem práce je vytvoření výukových materiálů pro studenty optometrie v podobě psaných textů, fotografií a videomateriálů, které mají studentům pomoci zdokonalit se ve vyšetřování vergenčního systému. 5

6 1 ÚVOD DO PROBLEMATIKY BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ Jednoduché binokulární vidění (JBV) je koordinovaná senzomotorická činnost obou očí, která zajišťuje vytvoření jednoduchého obrazu pozorovaného předmětu. Je to schopnost vytvořit jednoduchý prostorový vjem při pozorování oběma očima. [1] Správné fungování binokulárního vidění je závislé na mnoha faktorech, které můžeme rozdělit dle složek JBV do tří skupin: Optická složka - optická složka obstará vytvoření ostrého obrazu, který pozorujeme, na sítnici. Jedná se např. o rohovku nebo čočku. Poruchou může být refrakční vada, která zamezí vytvoření ostrého obrazu na sítnici. Motorická složka - motorická složka zabezpečí postavení obou očí tak, aby obraz dopadal přímo do fovey každého oka. Tyto pohyby očí zajišťují okohybné svaly. Poruchami motorické složky mohou být např. lokální změny intrakraniálního tlaku v blízkosti nervu nebo krvácení ovlivňující nervy, které řídí okohybné svalstvo. Senzorická složka - senzorická složka zajišťuje převod podráždění sítnice do korových center mozku. Neúplná funkce senzorické složky může být způsobena např. anizekonií (rozdílná velikost sítnicových obrazů v obou očích) nebo amblyopií (tupozrakost). [1, 2] JBV se dělí na tři stupně, které na sebe navazují a tato návaznost odpovídá i kvalitě JBV: Simultánní vidění - simultánní vidění je současné vidění oběma očima. Je to schopnost současně vidět dva makulární obrazy a složit tyto obrazy dohromady Fúze - schopnost spojit dva téměř shodné sítnicové obrazy v jeden binokulární smyslový vjem Stereopse - binokulární vnímání hloubky, nejvyšší stupeň JBV [2, 3] Fúzi je možné rozdělit buď podle rozsahu zapojených sítnicových oblastí na paramakulární, makulární a foveolární fúzi nebo podle zapojení složek JBV na motorickou a senzorickou fúzi. Motorická fúze, která je charakterizována fúzními rezervami, a senzorická fúze, charakterizovaná fúzním podnětem, se vzájemným působením podílí na vzniku jednoho jednoduchého binokulárního vjemu. Nutným 6

7 předpokladem senzorické fúze je motorická fúze. Senzorická fúze je smyslová kombinace dvou shodných nebo téměř shodných sítnicových obrazů do jednoho binokulárního vjemu. Obr. 1: Vytvoření jednoho jednoduchého binokulárního vjemu Při binokulárním vidění nastává výrazné zlepšení zrakového vnímání, a to hlavně zvýšení prahových hodnot. Tento jev se nazývá binokulární sumace. Týká se zrakové ostrosti, zorného pole, kontrastní citlivosti, detekce blikání, detekce tlumeného světla a vnímání jasu. [1] Projekce na sítnici probíhá přes uzlový bod, který je protínán primární a sekundární zrakovou osou. Primární zraková osa dále vede do fovey oka, proto mají body na primární zrakové ose okulocentrickou lokalizaci 0. Směrová hodnota se vztahuje ke každému bodu sítnice a odpovídá relativnímu směru příslušné sekundární zrakové osy. Dvojice bodů obou sítnic se stejnou směrovou hodnotou se nazývají korespondující body sítnic, zatímco disparátní body sítnic jsou dva body s různou směrovou hodnotou. Spolupůsobením korespondujících bodů sítnic vzniká jednoduchý binokulární vjem a tento jev se nazývá sítnicová (retinální) korespondence. Ta se rozlišuje na normální sítnicovou korespondenci (NRK) a na anomální sítnicovou korespondenci (ARK). Při NRK jsou fovey obou očí korespondující body, u ARK disparátní body. [1, 4] Množina bodů v prostoru, které se při fixaci daného bodu zobrazí na korespondující body sítnic, tvoří horopter. Okolí horopteru se nazývá Panumův prostor, ve kterém ještě dochází k jednoduchému vidění. Mozek je schopen tolerovat 7

8 i disparátní zobrazení a vytvořit tak jednoduchý binokulární vjem za podmínky, že vjem dopadá do okolí sítnicového bodu. Takové okolí nazýváme Panumův areál. [1, 4] 1.1 Vergenční systém Nepostradatelnou složkou celého procesu vzniku JBV je vergenční systém, kam řadíme okohybné svaly, které svou aktivitou natáčí obě oči tak, aby obraz předmětu dopadal do fovey každého oka. Okohybné svaly tak tvoří motorickou složku JBV. Aktivita svalů je závislá na pohledovém směru, pozorovací vzdálenosti, pohybu předmětu nebo pozorovatele. V případě anomálie okohybných svalů může být narušeno JBV a zrakové funkce mohou být výrazně oslabeny. [3, 4] Monokulární pohyby očí Monokulární pohyby očí jsou obstarávány okohybnými svaly. Šest okohybných svalů (musculi bulbi) představuje čtyři přímé (musculi recti) a dva šikmé svaly (musculi obliqui) a řadíme je mezi přídatné struktury oka. Svaly přímé jsou musculus rectus superior, m. rectus inferior, m. rectus medialis a m. rectus lateralis. Mezi šikmé svaly patří m. obliquus superior a m. obliquus inferior. S výjimkou m. obliquus inferior začínají okohybné svaly ve společném šlachovém začátku (anulus tendineus communis). Z něj se pak rozbíhají k úponům přímé svaly se upínají do skléry před ekvátor oka, šikmé svaly za ekvátor oka. [5, 6] Okohybné svaly i s úpony jsou znázorněny na obrázku 2. Účinky jednotlivých svalů jsou popsány v tabulce 1. Okohybný sval Hlavní účinek svalu m. rectus medialis addukce m. rectus lateralis abdukce m. rectus superior elevace m. rectus inferior deprese m. obliquus superior intorze m. obliquus inferior extorze Tabulka 1: přehled účínků jednotlivých okohybných svalů [5] 8

9 V případě vyvážené funkce všech okohybných svalů nastává ortoforie, tedy svalová rovnováha. Pokud dojde k narušení svalové rovnováhy, je přítomna heteroforie, tedy skryté šilhání, které je kompenzováno zvýšeným úsilím okohybných svalů. Vážnější formou poruchy svalové rovnováhy je heterotropie, což je manifestní (zjevné) šilhání, které se projeví viditelnou odchylkou daného oka. [5] Obr. 2: Okohybné svaly s úpony na bulbus [17] Binokulární pohyby očí Binokulární pohyby očí rozdělujeme na verse a vergence. Verse jsou konjugované oční pohyby, u kterých se nemění úhel zrakových os. Vergence jsou disjunktní oční pohyby, u kterých se mění úhel zrakových os. Pohyby u vergence nastávají při změně fixační vzdálenosti. Mezi binokulární pohyby očí zařazujeme i motorickou fúzi. Svaly pracují při pohybu očí vždy ve dvojicích, proto rozlišujeme agonistu (synergistu), což je souhlasně působící sval a antagonistu, tedy opačně působící sval. Sheringtonův zákon o reciproké inervací říká, že Paralelní pohyb obou očí je umožněn současnou kontrakcí agonistů a relaxací jejich antagonistů. [1, 3] Vergence Vergenci dělíme dle změny fixační vzdálenosti. Pokud dojde ke zmenšení fixační vzdálenosti, nastane konvergence, v případě jejího zvětšení dojde k divergenci. Vergence je s akomodací velmi úzce propojena, neboť akomodace navozuje 9

10 konvergenci, konvergence navozuje akomodaci. Na základě tohoto pravidla rozlišujeme akomodační konvergenci AC (konvergence navozená akomodací) a konvergenční akomodaci CA (akomodace navozená konvergencí). Vztah, který udává, jak silný konvergenční podnět je vytvořen danou akomodací, se nazývá AC/A poměr. CA/C poměr udává, jak silný akomodační podnět je vytvořen danou konvergencí. AC/A poměru je věnována kapitola 2.8 Vyšetřování AC/A poměru. [1, 4] Bez jakéhokoliv vlivu inervace se oči nachází v rozložení, které nazýváme anatomická klidová pozice, při které jsou oči vytočeny kolem 17 pd exo. Stejně jako akomodace, má i vergence čtyři složky: a) Tonická stáčí osy z anatomické klidové pozice mírně do pozice eso, pozice očí bez stimulu. b) Akomodační konvergence navozená akomodací. c) Proximální vergence navozená odhadem vzdálenosti pozorovaného předmětu. d) Fúzní vergence navozená sítnicovou disparitou, při HTF dorovnává oči do ideální pozice. Při nedokonalé funkci fúzní složky vergence vznikne fixační disparita. [1, 2] Vergenci je také možné rozlišit na adaptační vergenci a volní vergenci. Adaptační vergence účinkuje při dlouhodobější fixaci na danou vzdálenost. V tomto případě postupně nahradí akomodační a fúzní vergenci (FV). Volní vergence je ovládaná vůlí. Vergence je popisována pomocí úhlu konvergence, Dondersovy linie, blízkého bodu konvergence, vergenční facilitou a fúzními rezervami. [1, 15] Jak postupovat při těchto vyšetřeních je popsáno v kapitole 2 Vyšetřování vergenčního systému. 1.2 Poruchy vergenčního systému Pokud jsou funkce okohybných svalů nevyvážené, tento stav často vede k okohybným odchylkám. Tímto může být narušena složka JBV a vzniknou nežádoucí jevy, jako jsou diplopie či konfúze. Tyto nežádoucí jevy vedou k adaptačním procesům, jejichž výsledkem může být buď suprese, amblyopie, excentrická fixace (EF) nebo anomální retinální korespondence (ARK). Suprese je útlum informací přicházející ze sítnice jednoho oka, který je možné vyšetřit pomocí několika testů, např. Worthovými světly, Bagoliniho skly nebo polarizovanými testy. Amblyopie 10

11 označuje sníženou zrakovou ostrost i s optimální korekcí, bez zjevné příčiny při normálním anatomickém nálezu. Amblyopii je možné vyšetřit stenopeickou clonou předkládanou monokulárně. Pokud se pacientovi s předloženou stenopeickou clonou výrazně zlepší vidění, jedná se o refrakční vadu, nikoliv amblyopii. V opačném případě, tedy pokud vidění zůstane stejné, je přítomna amblyopie. Monokulárním adaptačním jevem je excentrická fixace, kdy funkci fovey (místo nejostřejšího vidění na sítnici) převezme jiný bod sítnice při monokulárním i binokulárním vidění. Poslední možností adaptace je anomální retinální korespondence, která je na rozdíl od EF binokulárním adaptačním jevem. Funkci fovey přebírá jiná oblast sítnice (pseudofovea), a to jen při binokulárním vidění. ARK brání konfúzi a diplopii, pro vyšetření je možné použít stejné testy jako pro vyšetření suprese, tedy Worthova světla nebo Bagoliniho skla. [7,8] Okohybné odchylky Okohybné odchylky můžeme rozdělit podle stálosti odchylky v různých směrech pohledu, a to na komitantní a inkomitantní odchylky. Komitantní odchylka je při dané fixační vzdálenosti stálá ve všech směrech pohledu. Inkomitantní odchylka je různá v různých pohledových směrech, mění se tedy se směrem pohledu. Inkomitantním odchylkám je velmi důležité věnovat pozornost, neboť jejich příčinou může být vážná choroba (nádory) či důsledek úrazu (krvácení). Pokud se tedy jedná o novou odchylku, je nutné pacienta okamžitě odeslat k lékaři. Přítomnost inkomitantní odchylky lze zjistit pomocí vyšetření motility, kterému se věnuje kapitola 2.9 Vyšetření komitance. [7, 9] Odchylky se rozdělují také podle toho, zda jsou skryté nebo zjevné (manifestní), a to na heteroforii (HTF), respektive heterotropii (HTT). Heteroforie je skrytá okohybná odchylka, která se viditelně projeví až při zrušení fúze, tedy při zakrytí jednoho oka. Vergenční systém je schopen zvýšeným úsilím fúzní vergence odchylku plně překonat. Pokud je síla fúzní vergence nedostatečná, skrytá okohybná odchylka se změní na manifestní (heterotropie). Příčinou vzniku okohybných odchylek mohou být refrakční nebo akomodační příčiny, dědičnost, vysoký AC/A poměr. [5, 12] Podrobně je etiologie a další klasifikace okohybných odchylek popsána v materiálech [4] a [7]. Heteroforie (HTF) Směr skryté odchylky se hodnotí při oddělení vjemu obou očí (disociace). Při disociaci se tak oči vytáčí temporálně (směrem od nosu), pokud je přítomna exoforie (XO). U esoforie (SO) se oči stáčí nasálně (k nosu), u hyperforie vpravo (hypoforie 11

12 vlevo) se pravé oko stáčí nahoru (nebo levé dolů) a u hypoforie vpravo (hyperforie vlevo) se pravé oko stáčí dolů (nebo levé nahoru). [10] Jednotlivé odchylky (eso i exo) jsou způsobeny nedokonalou funkcí vergenčního systému, a to buď základní exoforií/insuficiencí konvergence/excesem divergence u exoforie, nebo základní esoforií/excesem konvergence/insuficiencí divergence u esoforie. Podrobně jsou příznaky odchylek rozděleny a popsány v tabulce 2. O jaký přesný typ odchylky se jedná, lze zjistit vyhodnocením základních vyšetření vergenčního systému zakrývací testy, měření AC/A poměru, fúzních rezerv, NPC a FD. Těmto vyšetřením se podrobně věnuje kapitola 2 Vyšetřování vergenčního systému. Heteroforii můžeme dále klasifikovat dle kompenzace, a to na kompenzovanou HTF a dekompenzovanou HTF. Při kompenzované HTF je vergenční systém sám schopen plně překonat HTF, proto není nutné řešení poruchy. Naopak u dekompenzované HTF není vergenční systém schopen HTF plně překonat, a proto mohou vznikat symptomy, při jejichž výskytu je nutné poruchu řešit. [11, 15] Při dekompenzované HTF může nastat suprese, která již není doprovázena dalšími symptomy. V případě výskytu symptomů naopak obvykle není přítomna suprese. Mezi symptomy se řadí např. rozmazané vidění, distorze, diplopie, obtíže při změně zaostření, slabá stereopse, bolest hlavy, špatná koncentrace a nevolnost. Dalším příznakem dekompenzované HTF je fixační disparita (FD), jejíž přítomnost značí stres ve vergenčním systému. Jestliže platí FD = 0, jedná se o kompenzovanou HTF. Jestliže FD 0, znamená to možnou dekompenzovanou HTF. Vyšetření FD probíhá za pomoci polarizovaných testů, které umožní úplnou disociaci prostřednictvím polarizace. [12] Detailněji se typům testů a postupu vyšetření věnuje kapitola 2.10 Fixační disparita a asociační forie. Minimální prizmatickou hodnotu, která je třeba k úplné eliminaci HTF, nazýváme asociační forie (AF). Zda je HTF dekompenzovaná, určujeme dle Malletova kriteria, které je zmíněno opět v kapitole Kompenzovaná HTF Dekompenzovaná HTF - asymptomatická - symptomatická - plynulý návrat po disociaci - pomalý návrat po disociaci - stabilní BV - přítomno BV - odpovídající fúzní rezervy - neodpovídající fúzní rezervy - obvykle bez FD - FD - bez suprese - možná přítomnost suprese - dobrá stereopse - slabá stereopse 12

13 ZÁKLADNÍ EXOFORIE HTF XO (dálka - D) º XO (blízko - B) AC/A normální Pozitivní FV redukovaná do dálky i blízka Exo FD (fixační FD do dálky i blízka disparita) INSUFICIENCE KONVERGENCE HTF (D) ortoforie (D)/XO (D) < XO (B) HTF (B) mírná až vysoká XO AC/A nízký Pozitivní FV redukovaná do dálky i blízka Exo FD FD do blízka NPC daleko EXCES DIVERGENCE HTF (D) vysoká XO HTF (B) ortoforie nebo XO (B) < XO (D) AC/A vysoký Pozitivní FV redukovaná pozitivní FV Exo FD FD do dálky NPC normální ZÁKLADNÍ ESOFORIE HTF SO (D) º SO (B) AC/A normální Negativní FV redukovaná negativní FV Eso FD FD do dálky i blízka EXCES KONVERGENCE HTF (D) ortoforie (D)/SO (D) < SO (B) HTF (B) mírná až vysoká SO AC/A vysoký Negativní FV redukovaná do dálky i blízka Eso FD FD do blízka i dálky INSUFICIENCE DIVERGENCE HTF (D) SO HTF (B) Ortoforie nebo SO (B) < SO (D) AC/A nízký Negativní FV redukovaná do blízka Eso FD FD dálky Tabulka 2: Klasifikace odchylek, jejich příčiny a příznaky [7, 11] Heterotropie (HTT) Při fixování předmětu do dálky nejsou osy bulbů rovnoběžné, ale svírají spolu úhel, který se měří troposkopem. Jedná se tedy o zjevnou okohybnou odchylku, neboli manifestní strabismus, při které je porušeno BV. Základní klasifikace rozděluje HTT na komitantní a inkomitantní strabismus. U komitantního strabismu je odchylka 13

14 konstantní ve všech směrech. Naopak u inkomitantního strabismu je narušena motilita, proto je odchylka různá v různých směrech pohledu. Příčinou může být paralýza (obrna) nebo paréza (částečná obrna) okohybných svalů. Dále se HTT klasifikuje podobně jako HTF, tedy dle směru odchylky. Při konvergentním strabismu se šilhající oko stáčí nasálně a odchylku nazýváme esotropie (SOT), při divergentním strabismu se stáčí temporálně, jedná se tedy o exotropii (XOT). U hypetropie se oko uchyluje směrem nahoru, u hypotropie směrem dolů. [7, 11] Další rozdělení manifestního šilhání včetně etiologie a řešení je detailně popsáno v materiálech [7] a [11]. 14

15 2 VYŠETŘOVÁNÍ VERGENČNÍHO SYSTÉMU Každému vyšetření BV a akomodace by měly předcházet anamnéza, symptomy a pozorování. V anamnéze se vyšetřující pacienta dotazuje na oční anamnézu, zaměřenou na strabismus, operace a úrazy. Dále se táže na celkovou anamnézu (systémové choroby, léky) a anamnézu porodu. Již při příchodu pacienta je vhodné pozorovat náklon a pohyby jeho hlavy a očí. Dotazy jsou také zaměřeny na přítomnost rozmazaného vidění, dvojitého vidění, bolesti hlavy či očí a potíže s přeostřováním. Tímto je vytvořen tzv. profil vidění a vyšetřující si tímto předběžně posoudil stav BV. Po tomto předběžném posouzení následuje základní vyšetření BV, do něhož řadíme vyšetření objektivních, popř. subjektivních odchylek, NPC, motilitu a vyšetření fúze a stereopse. V případě zjištění problému je vhodné provést další vyšetření vergenčního systému vyšetření fúzních rezerv, FD a AF. V následujících kapitolách bude popsáno, jak tahle vyšetření provést. 2.1 Objektivní vyšetření odchylky Objektivní vyšetření není závislé na reakcích a odpovědích pacienta, odchylku tak může vyšetřující určit na základě viditelných pohybů očí. Mezi objektivní testy řadíme intermitentní a alternující zakrývací testy Zakrývací testy Zakrývací testy jsou jedinou metodou, při které je možné rozpoznat heterotropii a heteroforii. Základem tohoto testu je disociace vjemu obou očí zakrytím jednoho oka okluzorem, zatímco druhé oko sleduje fixační značku. Sice se jedná o objektivní test, nicméně subjektivní reakce pacienta může zpřesnit vyšetření (až o 2 pd) [9]. Je to rychlý a jednoduchý test, který poskytuje spolehlivé informace o směru, velikosti a stabilitě odchylky. Pro jeho správné provedení a vyhodnocení je potřeba cvik a zkušenosti vyšetřujícího. Vyšetření se provádí s optimální korekcí i bez ní. Vždy záleží na režimu nošení. Pokud ji pacient nosí trvale nebo alespoň většinu dne, berou se v úvahu hodnoty naměřené s korekcí. Pokud korekci pacient téměř nenosí, vyšetřující se přikloní k hodnotám naměřených bez korekce. [12, 13] Při vyšetření horizontálních odchylek do blízka je nezbytná dostatečná kontrola akomodace. [14] Příklady provedení zakrývacího testu jsou zobrazeny v přiložených videomateriálech. 15

16 Vybavení: optotyp (5 nebo 6 metrů), tabulku s fixačním bodem (na blízko), okluzor, prizmatická lišta. Zakrývací test se rozlišuje na intermitentní test a alternující test. Intermitentní test: intermitentním testem vyšetřující zjišťuje přítomnost manifestního strabismu (heterotropie, HTT). Vyšetřující zakrývá/odkrývá první oko, sleduje druhé (nezakryté) oko při zakrytí prvního. Okluze oka by měla trvat 2 3 sekundy. Pokud je viditelný pohyb nezakrytého oka při zakrytí prvního, jedná se o heterotropii (nezakrytého oka). V takovém případě je v tomto oku přítomna esotropie, exotropie, hypertropie či hypotropie. V případě pohybu obou očí se jedná o alternující strabismus. [14] Tropie není přítomna, pokud nenastane pohyb ani jednoho oka. Každé oko pacienta je zakryto 3krát až 4krát. V případě komitantní odchylky jednoho oka se dá očekávat, že dané oko bude amblyopické a jeho schopnost vidění tak bude snížená. [9] U silně strabického a amblyopického oka může být refixační pohyb velmi pomalý. V případě zjištění odchylky je třeba rozlišit komitantní a inkomitantní odchylku, pokud je zjištěna nová inkomitantní odchylka, je třeba pacienta okamžitě poslat k lékaři, může se jednat o nádor či krvácení. [14, 15] Alternující test: pomocí alternujícího testu je zjišťována přítomnost a směr skryté odchylky (heteroforie, HTF). Vyšetřující střídavě zakrývá pravé a levé oko a sleduje pohyby odkrývaného oka. Protože může být obtížné sledovat pohyby obou očí současně, je vhodné se nejdříve zaměřit na pohyby jednoho oka, a pak druhého. Okluze jednoho oka by měla trvat 2-3 sekundy a pohyb okluzoru z jednoho oka na druhé musí být velmi rychlý, protože pacient nesmí vidět značku binokulárně. Pro správné provedení testu se doporučuje každé oko zakrýt 3krát až 4krát. Pokud nastane pohyb odkrývaného oka, je přítomna buď esoforie nebo exoforie. Jen velmi výjimečně je možné zaznamenat vertikální odchylky. Pokud nenastane žádný pohyb, HTF není nebo je velmi malá. Pohyb oka po odkrytí je refixační pohyb, tzn. návrat z odchylky. Pokud se tedy po odkrytí oko posune směrem od nosu, jedná se o esoforii. Pokud se posune k nosu, je přítomna exoforie. Vedle směru sleduje vyšetřující i rychlost refixačního pohybu. Pomalý, váhavý pohyb oka značí dekompenzovanou HTF. [14] 16

17 Subjektivní alternující test: subjektivní alternující test se používá v případech, kdy není zaznamenán žádný pohyb očí u objektivního alternujícího testu. Zde již záleží na reakcích a odpovědích pacienta. Díky tomu je možné výsledné hodnoty zpřesnit o 1 až 2 pd. Pacient je tázán na pohyb fixační značky vzhledem k pohybu okluzoru. Pokud značka přeskakuje ve směru okluzoru, jedná se o exoforii, v opačném případě o esoforii. [14] Neutralizace prizmaty: Pro ulehčení a zrychlení vyšetření je výhodné použít prizmatickou lištu, na které plynule narůstá prizmatická hodnota. Pomocí lišty je u pacienta stanovena velikost objektivní odchylky HTF tak, že kompenzuje pohyb oka (pohyb značky subjektivně) prizmatem. Vyšetřující orientuje prizmatickou lištu dle směru odchylky: base in u exoforie, base out esoforie. Je vhodné zapamatovat si pravidlo, jak orientovat prizmatickou lištu vzhledem ke směru odchylky lištu orientujeme bází proti odchylce. Postup: Vyšetření do dálky: Vyšetřovací vzdálenost 5 nebo 6 metrů. 1) Pacient sedí ve vyšetřovacím křesle a je seznámen s postupem vyšetření. 2) Vyšetřující sedí v blízkosti pacienta (25 až 40 cm), aby dobře viděl pohyby obou očí. Vyšetření začíná intermitentním zakrývacím testem do dálky. Pacient fixuje na optotypu jedno písmeno o jeden řádek výš, než je visus slabšího oka. Pokud není intermitentním zakrývacím testem zjištěn problém, vyšetření pokračuje dále alternujícím zakrývacím testem do dálky. 3) Následuje alternující zakrývací test do dálky. Střídavým zakrýváním pravého a levého oka je zjištěna přítomnost a směr odchylky. Hodnota heteroforie je určena pomocí prizmatické lišty. [9, 13] Vyšetření do blízka: Vyšetřovací vzdálenost kolem 40 cm. 1) Dále následuje opět intermitentní zakrývací test, nyní však do blízka. 2) Poslední částí vyšetření zakrývacím testem je alternující test do blízka. Princip vyšetření je shodný s alternujícím testem do dálky. [9] Nejčastější chyby: vyšetřující nesedí v blízkosti pacienta a nevidí tak dokonale na jeho oči, nemůže tak správně rozpoznat malé pohyby očí, 17

18 pohyb s okluzorem je příliš rychlý, oko pacienta tak nestihne uskočit, pohyb okluzoru je naopak příliš pomalý, pacient tak v jednom okamžiku vidí binokulárně, nedostatečná kontrola akomodace při vyšetření do blízka, což může být způsobeno velkou vyšetřovací vzdáleností nebo nedostatečnou velikostí fixační značky. [9] Obr. 3: Intermitentní zakrývací test do dálky Obr. 4: Alternující zakrývací test do blízka 2.2 Subjektivní vyšetření odchylky U subjektivních testů je velmi důležitá spolupráce pacienta, protože správné provedení těchto testů je závislé na reakcích pacienta a jeho odpovědích. Subjektivní testy se vyznačují úplnou disociací, tedy oddělení vjemů pravého a levého oka. Díky 18

19 tomu je možné přesně určit směr a velikost odchylky. Disociace je možné dosáhnout několika způsoby. Buď okluzí (zakrytím) jednoho oka (subjektivní zakrývací test), narušením viděného obrazu (Maddoxův cylindr) nebo jeho přemístěním (von Graefeho prizma). [9] Tyto testy je vhodné provádět jako doplněk k zakrývacímu testu, pokud je u pacienta zjištěna výrazná heteroforie. Subjektivní testy není možné provádět u pacientů se supresí (potlačení vjemu jednoho oka). Vedle subjektivního zakrývacího testu, Maddoxova cylindru, von Graefeho metodě řadíme mezi subjektivní testy i testy anaglyfické, kde se využívají červenozelené brýle. Jedná se o Schoberův test Maddoxův cylindr Maddoxův cylindr se využívá pro měření velikosti horizontální a vertikální heteroforie. Je to červená nebo průhledná čočka složená z paralelních plankonvexních cylindrů, které vytvoří z bodového světla Maddoxovu linii kolmou na osy cylindru. [12] U tohoto vyšetření dochází k disociaci vjemů obou očí. Měření subjektivní odchylky je vhodný test k doplnění zakrývacích testů, protože u něho vyšetřující není schopen rozeznat zanedbatelný pohyb očí. Vyšetření probíhá s pacientovou optimální korekcí do dálky. Vyšetřovací vzdálenost na dálku je 6 m, při vyšetření do blízka 40 cm. [9] Vybavení: Maddoxův cylindr, zkušební obruba, Maddoxův kříž. Postup: 1) Pacient stojí 6 metrů od Maddoxova kříže a je stručně seznámen s postupem vyšetření. Střed Maddoxova kříže s bodovým světlem je na úrovni pacientových očí. 2) Světla v místnosti jsou zeslabena tak, aby byl světelný zdroj v Maddoxově kříži viděn. Před pravé oko je do zkušební obruby vložen Maddoxův cylindr. Tím dojde k disociaci vjemů obou očí. Pravé oko uvidí vertikální/horizontální Maddoxovu linii vytvořenou Maddoxovým cylindrem a bodovým světlem, levé oko uvidí Maddoxův kříž. 19

20 3) Vyšetření horizontální odchylky: Vyšetřující vloží před pravé oko pacienta Maddoxův cylindr. Ten je orientovaný tak, aby jeho drážky byly v ose 180. Pacientovi se tak vytvoří vertikálně orientovaná linie, kterou vnímá pravým okem. Pacient je tázán na umístění čáry vůči bodovému světlu. Pokud linie prochází světýlkem, jedná se o ortoforii (Obr. 5a), pokud se nachází vlevo od zdroje, jedná se o exoforii (Obr. 5b), pokud vpravo, u pacienta je přítomna esoforie (Obr. 5c). Vyšetřující pak pomocí prizmatické lišty zjistí velikost odchylky. Prizmatická hodnota je postupně zesilována až do doby, kdy se pacientovi překryje linie se světýlkem. 4) Následuje vyšetření vertikální odchylky. Postup je podobný jako u vyšetřování horizontálních odchylek. Jediný rozdíl je v orientaci cylindru, jehož drážky prochází osou 90. V tomto případě se vytvoří horizontálně orientovaná Maddoxova linie. Pokud ta prochází světýlkem, jedná se u pacienta o ortoforii (Obr. 5d), pokud se nachází nad ním, je přítomna pravá hypoforie (Obr. 5e). V případě, že se nachází pod světýlkem, jde o pravou hyperforii (Obr. 5f). [9] Doporučení: Někteří pacienti špatně reagují na test, nevidí červenou linii. Pokud nastane tato situace, je vhodné pacientovi zakrýt nejdříve jedno oko, potom druhé a takto mu demonstrovat, že jedno oko vidí světýlko a druhé červenou linii. Pokud problém přetrvává, umístí se před oko, které vidí bodové světlo, zelený filtr. Další možností je přemístit Maddoxův cylindr před levé oko. [9] Nejčastější chyby: u pacienta není přítomno JBV, špatně vycentrovaná zkušební obruba může způsobit přítomnost či nárůst odchylky. Horizontální odchylky: vyšetřovací vzdálenost 6m 40 cm normální hodnoty HTF/pD 2 eso až 4 exo 0 až 6 exo Vertikální odchylky: 0,5 pd hypoforie až 0,5 pd hyperforie Tabulka 3: Horizontální a vertikální odchylky normální hodnoty [12] 20

21 a) ortoforie b) HTF exo odchylka. Base in. c) HTF eso odchylka. Base out. d) ortoforie e) HTF hypo odchylka vpravo (hyper vlevo). Base up. f) HTF hyper odchylka vpravo (hypo vlevo). Base down. Obr. 5: Příklady vjemů s Maddoxovým cylindrem vloženým před pravé oko Von Graefeho metoda Von Graefeho metoda je častým vyšetřením pro měření velikosti horizontálních odchylek. Lze jej však použít i pro zjištění vertikální HTF. Jedná se o subjektivní vyšetření. Principem vyšetření je disociace vjemů obou očí, která je dosažena rozdvojením obrazu pomocí hranolu. Případná heteroforie se projeví vzájemným posunutím obrazů. Podle míry posunutí je možné určit velikost a směr HTF. Vyšetření se provádí na dálku (5 nebo 6 m) a na blízko (40 cm). Měření probíhá s optimální korekcí do dálky, při vyšetření na 40 cm mají presbyopové do obruby vloženou optimální adici. Před samotným vyšetřením je velmi důležité přesně nastavit PD, jinak by mohlo dojít ke změně prizmatického účinku Von Graefeho prizmatu. [9] Vybavení: Von Graefeho prizma, zkušební obruba, vyšetřovací karta se stupnicí pro měření HTF, optotyp. Postup: Vyšetření do dálky: 1) Pacient sedí ve vyšetřovacím křesle a je seznámen s postupem vyšetření. 21

22 2) Pacient sleduje písmeno na optotypu, jehož velikost je o řádek vyšší, než je visus slabšího oka. 3) Vyšetřující vloží do zkušební obruby před pravé oko Von Graefeho prizma o hodnotě 6 8 pd bází dolů (BD). Pacient může při vložení prizmatu zavřít oči, protože pohyb a rozdvojení obrazu by mohlo být nepříjemné. Vyšetřující se ujístí, zda se pacientovi obraz (optotyp) rozdvojil. Pokud ano, zakrytím pravého a levého oka zjistí, zda pravým okem vidí horní obraz a levým dolní obraz. 4) Pacient je tázán, v jaké jsou oba obrazy optotypu pozici, zda jsou vzájemně posunuty. Pokud je vidí přesně nad sebou, není přítomna HTF do dálky (obr. 6). Při posunutí horního obrazu doleva je přítomna exoforie (obr. 7), při posunutí dolního obrazu vlevo je detekována esoforie (obr. 8). 5) Hodnotu odchylky je možné zjistit prizmatickou lištou, pomocí které jsou obrazy zarovnány přesně nad sebe. [9] Vyšetření do blízka: 1) Při vyšetření na blízkou vzdálenost se postupuje stejně jako při vyšetření do dálky, do zkušební obruby je tedy před pravé oko vloženo prizma 6 8 pd BU. 2) Pacient sleduje stupnici na vyšetřovací kartě. Stupnice se vlivem prizmatu rozdvojí, pravé oko vidí horní obraz, levé vidí dolní obraz. 3) Pacient sdělí vyšetřujícímu, kde leží horní šipka. Pokud leží šipky přímo nad sebou, není zjištěna HTF. Jestliže je horní šipka posunuta do pole se sudými čísly, tedy vlevo od nuly, je detekována exoforie. Pokud šipka ukazuje na lichá čísla, tedy v poli vpravo od nuly, je zjištěna esoforie. 4) Čísla na stupnici odpovídají odchylce HTF v pd. [9] Výhody: Postačí základní vybavení bez speciálních zařízení. Nevýhody: Naměřené hodnoty většinou neodpovídají výsledkům zakrývacího testu. Je třeba maximální spolupráce a soustředění ze strany pacienta. Během vyšetření může nastat prizmatická adaptace. 22

23 Obr. 6: Ortoforie Obr. 7: Exoforie, Graefeho prizma base down před pravým okem Obr. 8: Esoforie, Graefeho prizma base down před pravým okem Schoberův test Schoberův test je anaglyfický (červeno-zelený) test, který je využíván pro vyšetření heteroforie. Disociace vjemu obou očí se dosáhne použitím červeno-zelených brýlí. Na černém pozadí se nachází červený kříž a kolem něj jsou umístěny 2 různě velké soustředné kružnice zelené barvy. Na základě posunu kříže vůči kružnicím lze snadno zjistit přítomnost heteroforie a určit její velikost. Vzdálenost středu kříže a konců jeho ramen odpovídá hodnotě 1 pd, stejně tak vzdálenost konce ramen a první kružnice. Vzdálenost mezi soustřednými kružnicemi odpovídá rovněž hodnotě 1 pd. Vyšetření se provádí s optimální korekcí do dálky. [16] Vybavení: LCD optotyp se Schoberovým testem, 23

24 červeno-zelené brýle. Postup: 1) Pacient sedí ve vyšetřovacím křesle a je seznámen s postupem vyšetření. 2) Pacient je tázán, zda oběma očima zřetelně rozezná kříž a soustředné kružnice. 3) Vyšetřující předloží pacientovi červeno-zelené brýle. Červený filtr je umístěn zpravidla před pravé oko, zelený před levé. 4) Vyšetřující se ujistí, zda pacient vidí pravým okem červený kříž a levým okem zelené soustředné kružnice. 5) Vyšetřující se ptá, zda je kříž vzhledem ke kružnicím posunutý. Na základě pacientových odpovědí pak určí velikost a směr heteroforie. [16] Příklady možných vjemů pacienta jsou uvedeny v obrázku 11. Nejčastější chyby: nezjištěná suprese jednoho oka, která způsobí špatné reakce pacienta. Obr. 9: vjem levého oka Obr. 10: vjem pravého oka 24

25 Obrázek 11: Příklady vjemů pacienta: a) ortoforie, b) exoforie, c) esoforie, d) hyperforie vpravo, e) hyperforie vlevo 2.3 Blízký bod konvergence Blízký bod konvergence (Near Point of Convergence, NPC) je bod, ve kterém se protínají optické osy oka při maximálním konvergenčním úsilí. Je to tedy nejbližší bod, na který jsou oči schopny konvergovat. Měření NPC je standardní a jednoduchý test, bez nutnosti speciálních pomůcek. Rozlišuje se subjektivní NPC, který je měřen na základě dipolopie, a objektivní NPC, ve kterém přestane jedno oko fixovat. [14] Příklady vyšetření NPC jsou zobrazeny v přiložených videomateriálech. Vybavení: propisovací tužka. Postup: 1) Pacient sedí na vyšetřovacím křesle a vyšetřující mu vysvětlí následný postup. 2) Vyšetření se provádí bez korekce do dálky, presbyopové mají nasazenou korekci do blízka. 3) Vyšetřující sedí přímo před pacientem, aby mohl sledovat pohyby očí. 4) S propisovací tužkou může pohybovat buď sám pacient, nebo vyšetřující. Pacient pozoruje hrot propisovací tužky a začne ji přibližovat k sobě ze vzdálenosti asi 50 cm. V okamžiku, kdy se mu hrot rozdvojí, ohlásí to a pohyb tužky zastaví. Tento bod se nazývá break point a značí bod rozdvojení. Jeho 25

26 vzdálenost se měří od kořene nosu. Po změření bodu rozdvojení si pacient posune tužku k nosu a poté ji začne oddalovat. Tímto se zjišťuje tzv. recovery point, tedy bod, ve kterém dojde ke spojení obrazů v jeden. Vzdálenost je opět zaznamenána. 5) Vyšetření zapíšeme ve tvaru break point/recovery point. Tímto postupem je zjištěn subjektivní blízký bod konvergence. V případě objektivního blízkého bodu konvergence vyšetřující pozoruje pohyb očí pacienta. V momentě, kdy propisovací tužka dosáhne bodu rozdvojení, přestane jedno oko fixovat a vytočí se ven. V okamžiku bodu spojení jedno oko začne fixovat. [9] Doporučení: vyšetřující kontroluje, zda se pacient dívá na hrot propisovací tužky oběma očima, vzdálenosti měříme v centimetrech. Pokud pacient nehlásí rozdvojení ani v okamžiku, kdy je tužka bezprostředně u nosu, výsledek zapíšeme např. takto: NPC u nosu, pokud je vyšetřeními zjištěna suprese jednoho oka, NPC se zjišťuje objektivně. [9] Normální hodnoty: Break point: 7,5 cm (a méně). Recovery point 10,5 cm (a méně). [14] V případě vyšších hodnot, např. 13/17, se pravděpodobně jedná o insuficienci konvergence a je tedy nutnost provést další vyšetření vergenčního systému. Nejčastější chyby při vyšetřování: starší pacienti mohou zaměnit rozdvojení s rozmazáním a ohlásí rozdvojení v okamžiku, kdy je hrot pouze rozmazán, poté naměříme vyšší hodnoty NPC; propisovací tužka se nachází v nesprávné poloze (je buď moc vysoko nebo naopak nízko); nerovnoměrný pohyb tužky (směr, rychlost pohybu). [9] 26

27 2.4 Fúzní rezervy Obr. 12: Vyšetření blízkého bodu konvergence Vyšetření fúzních rezerv (FR) je subjektivní test, při kterém se hodnotí maximální možná konvergence, divergence, supravergence a infravergence při akomodaci na danou vzdálenost, kdy je ještě zachováno jednoduché binokulární vidění.[9] Je to důležité vyšetření, které hodnotí stav binokulárního vidění, který je závislý na hodnotách fúzních rezerv, protože ty jsou schopny vykompenzovat heteroforie a latentní odchylky. [9] Pro navozování vergencí se používá prizmatická lišta, foropter s plynule proměnným prizmatem nebo Risleyho prizma. Při vyšetřování dojde ke změnám pacientem pozorovaného obrazu z ostrého, jednoduchého obrazu se plynulým zesilováním prizmatu obraz rozmaže (blur point), rozdvojí (break point) a zeslabením hodnoty prizmatu se opětovně spojí (recovery point). U měření negativních FR do dálky nedojde k rozmazání obrazu, ale rovnou k diplopii. Vyšetřuje se do dálky (5 nebo 6 m) i do blízka (40 cm), vždy s optimální korekcí do dálky, respektive do blízka. [14] Vybavení: prizmatická lišta, optotyp, 27

28 čtecí tabulka s izolovaným písmenem. Prizmatická lišta se předkládá před vedoucí (dominantní) oko, aby bylo vyšetření co nejpřesnější. Určit vedoucí oko pacienta je možné dvěma způsoby. 1) Metoda hrany a palce: pacient binokulárně pozoruje hranu na vzdálené ploše (stěně). Pak předloží vztyčený palec ve směru hrany a střídavě zavírá pravé a levé oko. Při zavření dominantního oka obraz palce uskočí více, než při zavření druhého oka. 2) Pohled přes otvor: pacient pozoruje přes otvor vytvořený pomocí rukou, např. pravé oko vyšetřujícího (ten má obě oči otevřené). Oko, které vyšetřující vidí v otvoru, je dominantní. [1] Navození vergencí je závislé na orientaci prizmatické lišty, kterou je možné umístit bází ven (base-out,bo), bází dovnitř (base-in,bi), bází nahoru (base-up, BU) nebo bází dolů (base-down, BD). Umístěním prizmatu bází ven je obraz pozorovaného předmětu zobrazen na temporální části sítnic obou očí, což nutí oči konvergovat. Jedná se tak o pozitivní fúzní rezervy (PFR). Negativní fúzní rezervy (NFR) změříme umístěním prizmatické lišty bází dovnitř. Obraz je tak zobrazen na nasální části sítnic a oči jsou nuceny divergovat. Při měření pozitivních fúzních rezerv většinou dojde nejprve k rozmazání obrazu, protože oči jsou nuceny konvergovat. Konvergencí se navozuje akomodace, která ovšem v jednom okamžiku dosáhne své meze a obraz se rozmaže. Při vyšetřování negativních fúzních rezerv na vzálenost 6 m nedojde k bodu rozmazání, ale rovnou k rozdvojení, protože při pohledu do dálky není zapojena akomodace a oči navíc začnou divergovat, tudíž se akomodace ani nezačne stimulovat. Postup: Vyšetření pozitivních FR: 1) Pacient sedí ve vyšetřovacím křesle, vyšetřující sedí tak, aby byl schopen pacientovi před oko předřazovat prizmatickou lištu a aby mohl pozorovat pohyby očí. Pacient je stručně obeznámen s průběhem vyšetření. 2) Při vyšetření FR do dálky pacient pozoruje na optotypu izolované písmeno, jehož velikost odpovídá řádku, který přečetl slabším okem. 3) Před vedoucí oko pacienta předloží vyšetřující prizmatickou lištu bází ven a začne ji pomalu po krocích posouvat, čímž zesiluje prizmatickou hodnotu. Oči 28

29 začínají konvergovat. Pacient oznámí, kdy se mu obraz rozmaže. Pokud jej již nedoostří, vyšetřující si zapamatuje tento bod jako bod rozmazání (blur point). 4) Při dalším zesilování prizmatu dojde k rozdvojení obrazu (bod rozdvojení, break point). Po oznámení o rozdvojení vyšetřující pro kontrolu o krok zesílí prizmatickou hodnotu, obraz by se měl rozdvojit ještě více. 5) Vyšetřující plynule zeslabuje prizmatickou hodnotu, dokud pacient neoznámí spojení dvou obrazů v jeden jednoduchý obraz. Dojde tak k opětovnému spojení (recovery point). 6) Stejné vyšetření FR provedeme na blízko. Pacient zde fixuje čtecí kartu s písmenkem na vzdálenost kolem 40 cm. Následný postup je totožný s vyšetřením FR do dálky. [9] Vyšetření negativních FR: Postup vyšetření je téměř podobný jako vyšetřování pozitivních FR. U negativních FR vyšetřující předloží před vedoucí oko pacienta prizmatickou lištu bází dovnitř. Oči tak budou divergovat. Při vyšetření na dálku nedojde k rozmazání obrazu, ale rovnou k jeho rozdvojení. Vyšetření vertikálních FR: Využívá se odlišná prizmatická lišta, pomocí které je možné předřadit prizmata bází nahoru nebo bází dolů, čímž se navozuje infravergence (BU) respektive supravergence (BD). Vertikální fúzní rezervy nemají bod rozmazání, nastane pouze bod rozdvojení a opětovné spojení. [9] Význam FR: Pacienti se silnými fúzními rezervami využijí část těchto rezerv ke kompenzaci odchylky. Pozitivní FR jsou významné při exoforii, negativní jsou využity při esoforii. Nejčastější chyby: špatná kontrola akomodace způsobená nevhodnou korekcí nebo nedokonalým fixačním bodem; velmi rychlý pohyb prizmatickou lištou, pacient tak nestihne vyhodnotit vjem. [9] Pozitivní fúzní rezervy Vyšetřovací vzdálenost 6 (5) m 40 cm Blur point Break point Recovery point Tabulka 4: Pozitivní fúzní rezervy normální hodnoty [14] 29

30 Negativní fúzní rezervy Vyšetřovací vzdálenost 6 (5) m 40 cm Blur point není bod rozmazání 6 10 Break point Recovery point Tabulka 5: Negativní fúzní rezervy normální hodnoty [14] Normální hodnoty u supravergence a infravergence: 2 4 pd 2.5 Vergenční facilita Obr. 13: Vyšetření FR prizmatickou lištou Vergenční facilita je schopnost dostatečně pružně, rychle a přesně reagovat na změny vergenčního požadavku. Výsledkem je počet cyklů za minutu (cpm). Vyšetření se provádí s korekcí do blízka, na kterou je pacient zvyklý. Nejčastěji se vyšetření provádí na blízkou vzdálenost, je však možné vyšetřovat i na dálku pomocí optotypu. [14] Vybavení: dvojprizma nejčastěji 12 pd BO a 3 pd BI, vyšetřovací karta s fixačním bodem (písmeno), stopky. Postup: 1) Pacient sedí ve vyšetřovacím křesle a je stručně obeznámen s průběhem vyšetření. 30

31 2) Pacient drží vyšetřovací kartu s fixačním bodem ve vzdálenosti asi 40 cm a dívá se na řádek o visu 1,0 nebo nejmenší, který přečte. 3) Vyšetření se provádí za binokulárních podmínek, vyšetřující předloží dvojprizma před pacientovo vedoucí oko. Začíná se polohou BO. 4) Po předložení dvojprizmatu se pacientovi fixační bod rozdvojí. Jakmile se mu obrazy spojí v jeden, řekne TEĎ a vyšetřující posune dvojprizma do polohy BI. Po spojení obrazů posuneme dvojprizma do původní pozice BO. V tento okamžik je započítán jeden cyklus. Vyšetření se provádí po dobu jedné minuty. 5) Po dokončení vyšetření je nutné vyhodnotit počet cyklů. [9] Normální hodnoty: optimální vergenční schopnost při 12 cpm, nízká vergenční schopnost při < 9 cpm. [14] 2.6 Worthova světla Obr. 14: Vyšetření vergenční facility Worthova světla jsou anaglyfický (červeno-zelený) test, který se využívá pro vyšetření fúze, tedy sloučení téměř shodných retinálních obrazů v jeden binokulární smyslový vjem. Pokud se sítnicové obrazy liší, může u jednoho oka dojít k supresi. Tu lze pomocí Worthových světel také snadno zjistit. Jedná se o rychlé a nenáročné vyšetření stavu jednoduchého binokulárního vidění. Test se skládá ze 4 světýlek umístěných na černém pozadí. Dvě světýlka jsou zelená, jedno červené a jedno bílé. 31

32 Při vyšetření se používají červeno-zelené brýle, dojde tak k disociaci vjemů obou očí. Pacient má během testu nasazenou svou optimální korekci. [1, 7] Vybavení: optotyp do dálky s Worthovými světly, červeno-zelené brýle Postup: 1) Pacient sedí ve vyšetřovacím křesle a je stručně seznámen s následným postupem vyšetření. Vyšetřující se zeptá, zda pacient na optotypu zřetelně vidí testovací značku. 2) Pacientovi jsou předsazeny červeno-zelené brýle, červený filtr se zpravidla umisťuje před pravé oko, zelený před levé. 3) Vyšetřující se ujistí, zda pacient vidí pravým okem červeně horní a dolní značku a levým okem zeleně boční a spodní značky. To zjistí zakrytím levého a poté pravého oka pacienta. 4) Pacient již sleduje optotyp oběma očima a odpoví vyšetřujícímu na otázku, kolik světýlek vidí. Může odpovědět čtyřmi způsoby: vidí čtyři světla (fůze je v pořádku), dvě světla (suprese levého oka), tři světla (suprese pravého oka) nebo 5 světel (diplopie). V případě střídavé suprese se počet světýlek mění. Dolní světýlko bílé barvy může přejímat jednu barvu vlivem oční dominance. [9, 12] Příklady možných vjemů pacienta jsou znázorněny na obrázku 15. Vyhodnocení: V případě zjištění suprese je důležité určit, vjem kterého oka byl potlačen. V případě diplopie uvedeme směr odchylky. Nejčastější chyby: pacient nemá při vyšetření nasazenou optimální korekci do dálky, tudíž špatně rozezná testovací značku a světýlka. 32

33 a) fúze je přítomna, ortoforie b) fúze je přítomna, HTF zde esoforie c) suprese levého oka d) suprese pravého oka e) diplopie + exo odchylka f) diplopie + eso odchylka g) diplopie + hyper odchylka vpravo h) diplopie + hyper odchylka vlevo Obr. 15: Příklady vjemů pacienta s červeným filtrem před pravým okem Obr.16: Vyšetření fúze Worthovými světly pomocí červeno-zelených brýlí 33

34 2.7 Bagoliniho skla Pomocí Bagoliniho skel je možné zjistit přítomnost suprese jednoho oka a směr odchylky HTF. Jedná se o subjektivní test s minimální disociací vjemu obou očí. Skla jsou paralelně rýhovaná, před pravé oko se vkládá sklo s rýhami v ose 45, před levé v ose 135. Paralelní rýhy v kombinaci s bodovým světlem vytvoří linii kolmou na rýhy na sklech. Vyšetření se provádí na dálku i blízko, s optimální korekcí do dálky, respektive do blízka. [12] Vybavení: Bagoliniho skla, bodové světlo. Postup: 1) Pacient sedí ve vyšetřovacím křesle a je obeznámen s postupem vyšetření. 2) Vyšetřující vloží pacientovi do zkušební obruby Bagoliniho skla, před pravé oko s rýhami v ose 45, před levé v ose ) Pacient pozoruje bodové světlo ve vzdálenosti 6 m a je tázán, kolik světel vidí a zda a jakým směrem jsou linie posunuty. Příklady vjemů pacienta jsou zobrazeny na obrázku 18. 4) Velikost odchylky je možné zjistit pomocí prizmatické lišty. 5) Se stejným postupem se vyšetření provede na 40 cm. [2, 12] Nejčastější chyby: nesprávné poučení a obeznámení pacienta o postupu vyšetření. Obrázek 17: Ilustrace orientace Bagoliniho skel z pohledu pacienta a vytvoření vjemu 34

35 a) Normální stav b) Suprese levého oka c) Suprese pravého oka d) Centrální suprese levého oka e) Centrální suprese pravého oka f) HTF a centrální suprese g) Diplopie Obr. 18: Možné vjemy pacienta při vyšetření Bagoliniho skly 2.8 Vyšetření AC/A poměru AC/A poměr označuje poměr akomodační konvergence AC a akomodace A. Udává, jak silný konvergenční podnět (v pd) je vytvořen danou akomodací. Jedná se o konvergenci, která je navozena akomodací. Oproti tomu CA/C poměr udává, jak silný akomodační podnět (v D) je vytvořen danou konvergencí. [4] AC/A poměr je důležitým ukazatelem stavu vergenčního systému. Na základě tohoto poměru lze předpokládat přítomnost a vývoj odchylky. Zvýšený, nebo naopak snížený AC/A poměr může způsobit vznik heterotropie. Při stimulaci akomodace jsou oči nuceny konvergovat, při relaxaci naopak divergovat. Až do okamžiku nástupu presbyopie je AC/A poměr většinou stálý, v presbyopickém věku se vlivem postupné ztráty schopnosti akomodace můžou hodnoty měnit. Indikací pro měření AC/A poměru je zejména rozdíl 35

36 mezi velikostmi odchylek na dálku a blízkou vzdáleností. Vyšetření probíhá na běžnou čtecí vzdálenost, tedy 40 cm a s pacientovou optimální korekcí. Principem vyšetření je změna akomodace pomocí binokulárně předkládaných sférických čoček (+ nebo -2 D). Dojde tak ke změně konvergence AC, kterou změříme. Změnu vergence je možné změřit pomocí subjektivních testů, a to pomocí Von Graefeho prizmatu nebo Maddoxova cylindru. Častější je užití Von Graefeho prizmatu. [9] Možnosti vyšetření: Vyšetřit AC/A je možné dvěma způsoby. Buď gradientní metodou, jejímž výstupem je gradientní AC/A poměr, nebo metodou výpočtu, kde je výsledek nazýván kalkulovaný AC/A poměr. V praxi se dává přednost gradientní metodě vyšetření z důvodu přímého klinického uplatnění než u metody výpočtu. Vybavení: zkušební obruba, sférické čočky, Von Graefeho prizma, vyšetřovací karta. Postup: 1) Pacient sedí ve vyšetřovacím křesle a je stručně seznámen s postupem vyšetření. 2) Vyšetřující změří velikost horizontální odchylky pomocí Von Graefeho prizmatu (postup vyšetření viz kapitola Von Graefeho metoda). 3) Po zapsání hodnoty odchylky jsou do zkušební obruby binokulárně vloženy rozptylky (obvykle -2 D). 4) Vyšetřující opět změří velikost horizontální odchylky pomocí prizmatu a získanou hodnotu zapíše. 5) Výsledný AC/A poměr se spočítá dle vzorce AC/A= AC/ A, tzn. změna konvergence/změna akomodace. [9] Příklad: Pacientovi byla naměřena horizontální odchylka 4 pd exo (Obr. 19), po binokulárním předložení rozptylek o hodnotě -2 D byla naměřena nová hodnota horizontální odchylky 4 pd eso (Obr. 20). Změna vergence AC je tedy 8 pd, změna akomodace A 2 D. Po dosazení do vzorce vychází AC/A poměr 4:1. 36

37 AC 8 Výpočet příkladu: AC / A = = = 4 : 1 A 2 Obr. 19: Horizontální odchylka 4 pd exo Obr. 20: Horizontální odchylka po vložení rozptylek: 4 pd eso Doporučení: Pro docílení přesného výsledku AC/A poměru se doporučuje měnit akomodaci více dioptrickými hodnotami, a to v rozmezí ±3 D po kroku 1 D. [9] Tím získáme více hodnot, které je možné zanést do grafu. Nejčastější chyby: nedostatečné instruování pacienta Normální hodnoty: 2:1 až 4:1 pd/d. [12] Alternativou ke gradientní metodě je metoda výpočtu, není však tak často využívána. Kalkulovaný AC/A poměr lze rychle spočítat pomocí jednoduchého vzorce ( n d) AC / A = PD +, D kde PD je pupilární vzdálenost (v cm), n je odchylka na blízkou vzdálenost, d je odchylka na dálku a D je akomodace. Exoforie se do vzorce dosazuje jako záporná hodnota, esoforie jako kladná hodnota. Normální hodnoty kalkulovaného AC/A poměru 37

38 jsou 4:1 až 7:1. Nevýhodou je nedostatečná kontrola proximální akomodace a vergence. [9] 2.9 Vyšetření komitance Vyšetření komitance probíhá prostřednictvím zhodnocení motility, jejímž vyšetřením se zjišťuje rozsah a kvalita očních pohybů. Dále se vyloučí přítomnost komitantní nebo inkomitantní odchylky, parézy či defekty okohybných svalů. Pacient očima sleduje fixační bodové světlo, aniž by pohyboval hlavou. Vyšetřující sleduje pohyby obou očí a vyhodnotí výsledek. Vyšetření se provádí bez jakékoliv korekce, protože obruba může stínit světlo, může nastat prizmatický efekt při pohledu do strany a vyšetřujícímu se budou snáze pozorovat rohovkové reflexy. Vyšetření motility je jednoduchý test, nenáročný na vybavení. [12] Vyšetření motility je součástí přiložených videomateriálů. Vybavení: bodová svítilna. Postup: 1) Pacient sedí na vyšetřovacím křesle a je seznámen s průběhem vyšetření. 2) Vyšetřující umístí svítilnu přibližně 40 cm od pacientovy hlavy na úroveň očí a začne s ní pohybovat v šesti diagnostických směrech (obrázek). Se svítilnou se pohybuje přibližně v rozsahu binokulárního zorného pole (40 až 50 ). Pohyb musí být pomalý a plynulý. Je důležité, aby měl pacient vzpřímenou hlavu a pozoroval pohybující se bodové světlo bez pohybu hlavy. [9, 13] 3) Při testování se využívají všechny tři modifikace: a) Sledování pacientových očí vyšetřující sleduje plynulost a přesnost očních pohybů a symetrický pohyb obou očí. Rohovkové reflexy výrazně napomáhají rozpoznat případnou odchylku. b) Diplopie vyšetření se opakuje s tím, že pacient je tázán, zda se mu světlo nerozdvojí. c) Zakrývací test ve všech směrech vyšetřující provede alternující zakrývací test a vyhodnotí případnou odchylku. Zvýšená odchylka může znamenat nesprávnou funkci okohybného svalu. [14] 38

39 Nejčastější chyby při vyšetřování: pacient pohybuje hlavou, rychlý a trhavý pohyb svítilny, pacient není dotazován na diplopii. [9] Obr. 21: Vyšetření motility 2.10 Fixační disparita a asociační forie Jak je již uvedeno v kapitole 1.2 Poruchy vergenčního systému, fixační disparita (FD) značí malou odchylku fixačních os, je však stále zachováno JBV. Pro vyšetření FD se využívají polarizované testy, které zajistí úplnou disociaci vjemů. Testy jsou optimálně konstruovány z periferního a centrálního fúzního podnětu, který vidí obě oči, zčásti viděné pravým okem a zčásti viděné levým okem. Nejčastěji se FD vyšetřuje Malletovou jednotkou, což je rychlé a snadné vyšetření. Dále je možné vyšetření provést na soupravě polarizovaných testů Polatest, jehož součástí jsou základní testy MKH křížový, ručičkový, hákový test a stereotest. V případě zjištění FD vyšetřující pomocí prizmatických dioptrií kompenzuje FD. Na základě této minimální prizmatické hodnoty potřebné ke kompenzaci FD vyšetřující snadno zjistí asociační forii (AF). Vyšetřování se provádí jak pro horizontální, tak pro vertikální odchylky, do dálky (6 m) i do blízka (40 cm), a to s optimální korekcí do dálky, respektive do blízka. [14] 39

40 Vybavení: polarizovaný test (Malletův test), polarizační předsádky, prizmatické dioptrie. Postup: Vyšetření vertikální a horizontální odchylky do dálky: 1) Pacient sedí ve vyšetřovacím křesle a je seznámen s postupem vyšetření 2) Ještě před vložením polarizačních předsádek je pacient tázán, zda zřetelně rozezná části testu, tedy znaky OXO a vertikálně/horizontálně orientované proužky, a zda jsou tyhle proužky přesně nad sebou a u znaku X. V případě záporné odpovědi je nutné najít příčinu (např. špatná refrakce, reakce). Pokud pacient odpoví kladně, může vyšetřující předložit pacientovi polarizační předsádky a ověří, který proužek vidí pravé a který levé oko (záleží na orientaci polarizační předsádky). Zpravidla se předsádka orientuje tak, aby byl horní proužek viděn pravým okem. 3) Vyšetřující nejprve provede vyšetření horizontální odchylky a znovu pacientovi pokládá otázky, tentokrát týkající se úplnosti testu Vidíte stále oba proužky? Vidíte je současně? Pokud pacient nevidí jeden z proužků, nebo proužky přeblikávají, jedná se o supresi. 4) Dále je pacient tázán na pozici proužků vzhledem ke znaku X Jsou proužky nad sebou? Jsou oba přímo u znaku X? Při kladné odpovědi není přítomna FD. Pokud nejsou proužky nad sebou a odchylují se, je přítomna FD a pokračujeme tak ve vyšetření. 5) Nyní se vyšetřující ptá, na kterou stranu se který proužek odchyluje. Na základě pacientovy odpovědi určí, o jakou FD se jedná (např. exo vlevo, exo obě oči, eso vpravo). Příklady vjemů pacienta jsou znázorněny na obrázku 22. 6) Vyšetřující již přesně ví, jaká FD je přítomna a na základě této informace vloží do zkušební obruby pacienta prizmata bází proti odchylce. Prizma se vkládá před odchylující se oko, začíná se s nejmenší možnou hodnotou prizmatické dioptrie a pokračuje se, dokud nejsou oba proužky nad sebou a zarovnány se znakem X. Takto se zjistí hodnota AF. 7) Vyšetření se provede s obdobným postupem i pro vertikální odchylky. [7,9,14] 40

41 Vyšetření vertikální a horizontální odchylky do blízka: 1) K vyšetření FD do blízka je třeba použít Malletovu jednotku určenou k měření na blízkou vzdálenost. Tato jednotka se skládá ze stejných znaků jako při vyšetření do dálky, jen s tím rozdílem, že v okolí znaků je přidán drobný text jako periferní fúzní podnět. 2) Pacient by se měl okamžik před vyšetřením zadívat na drobný text v okolí testu, aby dostatečně stimuloval akomodaci. 3) Následně vyšetření probíhá se stejným postupem jako vyšetření horizontální/vertikální odchylky do dálky. [9] Abnormální hodnoty: Pacienti pod 40 let: AF 1 pd. Pacienti nad 40 let: AF 2 pd. Pokud platí tohle Malletovo kriterium, jedná se o dekompenzovanou HTF. [7] Nejčastější chyby: chybná centrace zkušební obruby, nepřesně pokládané otázky, měření AF trvá příliš dlouho, což může vést k prizmatické adaptaci. [9] a) ortoforie vyšetření horizontální odchylky b) ortoforie vyšetření vertikální odchylky c) exo FD d) eso FD e) hypo FD vpravo f) hyper FD vpravo Obr. 22: Malletův test - možné vjemy pacienta. 41

42 2.11 Stereopse Stereopse je třetím stupněm JBV, díky kterému může člověk binokulárně vnímat hloubku. Tohle vnímání je založené na sítnicové disparitě, která je základním stimulem stereopse. Stereopse informuje o přítomnosti binokulárního vidění u pacientů se strabismem a amblyopií stereopse není přítomna, redukovaná stereopse je přítomna u pacientů s dekompenzovanou heteroforií. Vyšetřování stereopse se provádí za pomoci stereotestů, které jsou založeny na principu oddělení vjemů obou očí, a to buď anaglyficky, nebo polarizací. Stereopse se vyšetřuje do dálky (6 m) i blízka (40 cm), vždy s optimální korekcí do dálky, respektive do blízka. Při vyšetřování na blízko je na stereotestu ( Wirt test ) dvanáct políček, v každém z nich jsou tři kroužky, přičemž jeden z nich je dislokován k vytvoření disparity, proto při sledovaní přes polarizační předsádky vystupuje směrem k pacientovi. Políčka jsou seřazena vzestupně podle kvality stereopse ( ), která je měřena v úhlových vteřinách. [9, 11] Vybavení: stereotest do dálky a blízka, polarizační předsádky Postup: 1) Pacient sedí ve vyšetřovacím křesle a je stručně seznámen s postupem vyšetření. 2) Vyšetřující předsadí pacientovi k optimální korekci do dálky polarizační předsádky. 3) Pacient sleduje na vzdálenost 6 metrů optotyp, na kterém je zobrazen stereostest se třemi řádky stereoznaků. Poté pacient vyšetřujícímu sdělí, zda všechny tři řádky vidí prostorově. Pokud ne, tak oznámí, který prostorově vidí jako poslední. 4) Následuje vyšetření stereopse do blízka. Pacient si vezme do rukou stereotest a sleduje jej ve vzdálenosti odpovídající běžné pracovní vzdálenosti, tj. 40 cm. 5) Pacient postupně sleduje políčka a sděluje vyšetřujícímu, který ze tří kroužků vystupuje směrem k němu, zatímco vyšetřující kontroluje jeho odpovědi. [9] Vyhodnocení: Normální hodnoty stereopse by u dospělých lidí neměly přesáhnout 60, optimální hodnoty se pohybují kolem 40. U hodnot větších než 60 nelze předpokládat přesnou bifoveální fixaci. Problém může být způsoben např. nekorigovanou vadou nebo anisekonií. [14] 42

43 Nejčastější chyby: pacient nedodržuje pracovní vzdálenost při vyšetřování do blízka [9] Obr. 23: Vyšetření stereopse - Wirt test 43