Pfiíprava spodiny rány. v praxi POSITION DOKUMENT. Pfiíprava spodiny rány: aplikace vûdeck ch poznatkû v praxi. Pfiíprava spodiny rány

Transkript

1 POSITION Pfiíprava spodiny rány v praxi Pfiíprava spodiny rány: aplikace vûdeck ch poznatkû v praxi Pfiíprava spodiny rány u diabetick ch vfiedû na noze Pfiíprava spodiny rány u bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu

2 ODPOVùDN EDITEL Suzie Calne HLAVNÍ REDAKâNÍ PORADCE Christine Moffatt Professor and Co-director, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Wolfson Institute of Health Sciences, Thames Valley University, London, UK REDAKâNÍ KONZULTANT Madeleine Flanagan Principal Lecturer, Department of Continuing Professional Development, Faculty of Health and Human Sciences, University of Hertfordshire, UK Tento pfiíspûvek vznikl s podporou edukaãního grantu od spoleãnosti smith&nephew Názory prezentované v této publikaci vyjadfiují postoje autorû a nemusejí nutnû odráïet postoje spoleãnosti Smith & Nephew. MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD, 2004 V echna práva vyhrazena. Tato publikace nesmí b t reprodukována, kopírována nebo ífiena bez písemného svolení. Jakákoli ãást této publikace smí b t reprodukována, kopírována nebo ífiena pouze na základû písemného svolení nebo v souladu s ustanoveními zákona Copyright, Designs & Patents Act 1988 (US zákon o autorsk ch právech, vzorech a patentech z roku 1988) nebo podle podmínek jakékoli licence povolující omezené kopírování, vystavené agenturou Copyright Licensing Agency, 90 Tottenham Court Road, Lond n W1P 0LP. Pfii odkazech na tento dokument uvádûjte následující citaci: European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, REDAKâNÍ PORADCI Vincent Falanga Professor of Dermatology and Biochemistry, Boston University; Chairman and Training Program Director, Roger Williams Medical Centre, Providence, Rhode Island, USA Marco Romanelli Consultant Dermatologist, Department of Dermatology, University of Pisa, Itálie J Javier Soldevilla Ágreda Professor of Geriatric Care, EUE University of La Rioja, Logro_o, panûlsko Luc Téot Assistant Professor of Surgery, University Hospital, Montpellier, Francie Peter Vowden Consultant in General Surgery, Department of Vascular Surgery, Bradford Royal Infirmary, UK Ulrich E Ziegler Senior Consultant and Plastic Surgeon, Department of Plastic and Hand Surgery, University of Wuerzburg, Nûmecko EDITEL REDAKâNÍCH PROJEKTÒ Kathy Day POMOCN REDAKTOR Ann Shuttleworth DESIGN Jane Walker PRODUKCE Kathy Day TISK Viking Print Services, UK REDAKâNÍ EDITEL Jane Jones REDAKCE ZAHRANIâNÍCH P EKLADÒ Alden Translations, Oxford, UK VYDAVATEL: MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD 53 Hargrave Road, London N19 5SH, UK Tel.: +44(0) , info@mepltd.co.uk EUROPEAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION (Evropská spoleãnost pro léãbu ran) Sekretariát: P.O. BOX 864, London SE1 8TT, UK Tel.: +44 (0)

3 POSITION Pfiíprava spodiny rány v praxi CJ. Moffatt Professor and Co-director, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Thames Valley University, London, UK. Immediate Past President, EWMA. V prûbûhu posledních dvou desetiletí se pozornost soustfiedila na zlep ování parametrû hojení u pacientû s rûzn mi chronick mi ranami.v souãasnosti je realistické oãekávat, Ïe pfii pouïití péãe zaloïené na dûkazech se fiada ran zhojí bez komplikací v pfiimûfieném ãasovém intervalu. I pfies celková zlep ení v ak zûstává mal, av ak v znamn podíl chronick ch ran, u nichï nedojde k vyhojení dokonce ani pfii pouïití nejvy ích standardû péãe. Péãe o tyto rány se proto dostává do popfiedí zájmu a pozornost se pfiesouvá na faktory ovlivàující hojení a na pfiípravu spodiny rány. Pfiíprava spodiny rány není statickou, ale dynamickou a rychle se vyvíjející koncepcí. V rámci souhrnného hodnocení v voje této koncepce v prvním ãlánku tohoto dokumentu popisuje Falanga v voj systému TIME. Jedná se o model zahrnující ãtyfii sloïky léãby, které pfiedstavují základ pro pfiípravu spodiny rány (léãba tkánû, kontrola zánûtu a infekce, zaji tûní adekvátní vlhkosti, podpora epitelizace). Falanga uvádí, Ïe systém TIME nabízí klinick m pracovníkûm komplexní pfiístup, umoïàující pouïít v sledky základního v zkumu k rozvoji strategií, které maximalizují potenciál hojení ran. Cílem tohoto poziãního dokumentu Evropské spoleãnosti pro léãbu rány (EWMA) je zlep it chápání koncepce pro pfiípravu spodiny rány.v souladu s tímto cílem popisuje, jak se jednotlivé sloïky TIME uplatàují v praktické léãbû rûzn ch typû ran, z nichï kaïd typ vyïaduje unikátní klinick pfiístup. Edmonds, Foster a Vowden ve svém ãlánku prokazují, Ïe u diabetick ch vfiedû na noze je tfieba podle systému TIME klást dûraz na léãbu tkánû formou radikálního a opakovaného debridementu rány, a Ïe kontrola zánûtu a infekce hraje u tûchto ran v znamnou a komplexní roli. Naproti tomu Moffatt, Morison a Pina uvádûjí, Ïe u bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu je tfieba klást dûraz na obnovu a udrïení adekvátní vlhkosti, zatímco léãba tkánû a kontrola zánûtu a infekce patfií mezi ménû v znamné aspekty. Uvedené ãlánky ukazují, Ïe struktura systému TIME není lineární: u rûzn ch ran je kladen dûraz na rûzné sloïky systému TIME. Jedna intervence mûïe mít dopad na více neï jednu sloïku TIME. Napfiíklad debridement lze pouïít jako intervenci k léãbû tkánû, mûïe v ak mít dopad i na kontrolu zánûtu a infekce. Model pfiípravy spodiny rány vyïaduje úãinné a pfiesné zhodnocení stavu pacienta a rány. Pomocí tohoto pfiístupu mohou kliniãtí pracovníci získat dovednosti, které jim umoïní vãas identifikovat pacienty s nehojícími se ranami. ZároveÀ si osvojí strategie, které mohou mít vliv na prûbûh hojení a zamezí tomu, aby pacient zûstal po del í dobu s nezhojenou ranou bez léãebné intervence.tento poziãní dokument zdûrazàuje v znam integrace systému TIME do celkov ch programû péãe, které zohledàují v echny ostatní aspekty léãby pacientû. Napfiíklad bércové vfiedy Ïilního pûvodu se nezhojí bez pouïití komprese; stejnû tak diabetické vfiedy na noze se nezhojí bez odstranûní tlaku a kontroly diabetu. Posun v na ich názorech na léãbu ran by mûl vést ke zv enému zájmu o v voj cílen ch intervencí, pouïiteln ch v rámci modelu pro pfiípravu spodiny rány. Seznam tûchto intervencí je irok : od základních intervencí, jako je elevace konãetiny pro zaji tûní adekvátní vlhkosti u bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu nebo zakrytí rány pro sníïení rizika infekce u diabetick ch vfiedû na noze, aï po komplexní pouïití pokroãil ch terapeutick ch postupû vedoucích ke stimulaci epitelizace rány. S rostoucím chápáním dané problematiky bude moïné správnû zacílit pokroãilej í a nákladnûj í technologie u tûch pacientû, ktefií budou mít uïitek z jejich pouïití. Systém TIME poskytuje rámec pro cenovû efektivní zavedení tûchto léãebn ch postupû. Pfiíprava spodiny rány skr vá velk potenciál pro zlep ení kvality Ïivota pacientû s úporn mi ranami a umoïàuje zdravotnick m pracovníkûm na v ech úrovních poskytovat efektivní péãi o nehojící se rány. PouÏití systému TIME v rámci nastupující holistické strategie léãby ran mûïe sníïit finanãní nároky kladené na zdravotnictví v souvislosti s léãbou této malé, ale finanãnû nákladné skupiny pacientû. 1

4 POSITION Pfiíprava spodiny rány: aplikace vûdeck ch poznatkû v praxi V. Falanga ÚVOD SLOÎKY POSTUPU PRO P ÍPRAVU SPODINY RÁNY Léãba tkánû Souãasné pokroky v molekulární biologii prohlubují na e znalosti o hojení ran a pfiiná ejí nové technické moïnosti pro jejich léãbu. Pokroãilé terapeutické techniky, napfiíklad pouïití rûstov ch faktorû,1 schopnost pûstovat buàky in vitro2 a v voj produktû tkáàového inïen rství, 3 dále roz ifiují tyto moïnosti. Pfiíprava spodiny rány poskytuje klinick m pracovníkûm komplexní pfiístup pro odstranûní bariér hojení a pro stimulaci procesu hojení a maximalizuje tak v hody dané technologick m pokrokem. Tento ãlánek popisuje, jak m zpûsobem se jednotlivé sloïky techniky pro pfiípravu spodiny rány uplatàují v praxi. Pfiíprava spodiny rány poskytuje fiadu moïností pro léãbu chronick ch ran.4 Tyto moïnosti jsou velmi iroké, od základních aspektû, jako je napfiíklad léãba infekce, nekrotické tkánû a exsudátu, aï po komplexní léãbu napfiíklad fenotypick ch zmûn v poranûn ch buàkách. BuÀky v ránû a v okolí rány se stávají senescentními (stárnou) a pfiestávají odpovídat na urãitou léãbu; pro obnovení struktury kûïe je proto zapotfiebí upravit chronickou ránu pomocí rûzn ch léãebn ch postupû, jako je pouïití biologick ch pfiípravkû (napfi. bunûãná terapie). Pfii pfiípravû spodiny rány je tfieba brát v úvahu ãtyfii v znamné klinické oblasti, které souvisejí s rûzn mi patofyziologick mi abnormalitami provázejícími chronické rány. Tyto oblasti pfiedstavují komponenty rámcového systému, kter klinick m pracovníkûm umoïàuje komplexní pfiístup k léãbû chronick ch ran, odli n od pfiístupu pouïívaného pfii léãbû akutních poranûní. Na základû prací Mezinárodního poradního v boru pro pfiípravu spodiny rány (International Wound Bed Preparation Advisory Board)5 byl pro v e uveden systém vytvofien akronym z názvû jednotliv ch komponent v anglickém jazyce; systém je oznaãován zkratkou TIME.6 Poradní v bor EWMA pro pfiípravu spodiny rány dále vypracoval potfiebnou terminologii (tabulka 1) s cílem maximalizovat hodnotu tohoto systému napfiíã rûzn mi obory a v rûzn ch jazycích. Cílem systému TIME je optimalizovat spodinu rány zmen ením otoku a exsudátu, sní- Ïením bakteriální zátûïe a zejména napravením abnormalit, které mají vliv na zhor ené hojení.tento postup by mûl usnadnit normální endogenní proces hojení, av ak pouze za pfiedpokladu, Ïe budou fie eny i prûvodní vnitfiní a vnûj í faktory, které zhor ují hojení. Systém TIME není lineární; rûzné rány vyïadují bûhem procesu hojení zamûfiení na rûzné sloïky systému TIME. Obrázek 1 znázoràuje aplikaci systému TIME v praxi na pfiíkladu otevfiené, chronické, pomalu se hojící rány. Kliniãtí pracovníci mohou navíc pouïít systém TIME k vyhodnocení role terapeutick ch intervencí. Jednotlivá intervence mûïe mít dopad na více neï jednu sloïku systému, napfiíklad debridement odstraàuje nejen nekrotickou tkáà, ale souãasnû sniïuje i bakteriální zátûï. Pfiítomnost nekrotické nebo po kozené tkánû je bûïná u chronick ch, nehojících se ran a její snesení má fiadu blahodárn ch úãinkû. OdstraÀuje nevaskularizovanou tkáà, bakterie a buàky zhor ující proces hojení (bunûãná zátûï) a tím zaji Èuje prostfiedí, které stimuluje tvorbu zdravé tkánû. Skuteãnost, Ïe debridement odstraàuje bunûãnou zátûï a umoïàuje ustavit stimulující prostfiedí, je velmi dûleïitá ve svûtle soudob ch studií o stárnutí bunûk v ránû a jejich nereagování na jisté signály5. Na rozdíl od akutních ran, které zpravidla nevyïadují Ïádn nebo pfiípadnû jen jedin debridement, mûïe b t u chronick ch ran zapotfiebí opakovan debridement. Professor of Dermatology and Biochemistry, Boston University, Chairman and Training Program Director, Roger Williams Medical Centre, Providence, Rhode Island, USA. Tabulka 1 V voj systému TIME TIME = akronym T = tkáà, neïivotaschopná nebo deficitní I = infekce nebo zánût M = neadekvátní vlhkost E = okraj rány, bez epitelizace nebo podminovan Opatfiení navrïená poradním v borem EWMA Léãba tkánû Kontrola zánûtu a infekce Zaji tûní adekvátní vlhkosti Podpora epitelizace 2

5 P ÍPRAVA SPODINY RÁNY V PRAXI Hojení Hojení Obrázek 1 TIME Hojení Hojení Pfiíprava spodiny rány Pfiíprava spodiny rány Pfiíprava spodiny rány Pfiíprava spodiny rány Léãba tkánû Léãba tkánû Léãba tkánû Léãba tkánû Podpora epitelizace zánûtu a Kontrola Podpora epitelizace zánûtu a Kontrola Podpora epitelizace zánûtu a Kontrola Podpora epitelizace zánûtu a Kontrola adekvátní Zaji tûní infekce vlhkosti adekvátní Zaji tûní infekce vlhkosti adekvátní Zaji tûní infekce vlhkosti adekvátní Zaji tûní infekce vlhkosti 1a Pfiedstavuje otevfienou, chronickou, pomalu se hojící ránu, pokrytou nekrotickou tkání a vyïadující debridement. 1b Dochází ke kritické kolonizaci nebo infekci rány, která zpomaluje hojení. Je zapotfiebí pouïít antimikrobiální léky a dal í debridement. 1c Následkem infekce a/nebo zánûtu produkuje rána více exsudátu, pozornost se nyní soustfiedí na zaji tûní adekvátní vlhkosti. 1d Kritická kolonizace nebo infekce ustupuje a dochází k obnovû adekvátní vlhkosti, pozornost je tfieba pfiesunout na podporu epitelizace. Kontrola zánûtu a infekce Zaji tûní adekvátní vlhkosti Chronické rány b vají ãasto kolonizovány bakteriálními nebo houbov mi organismy. Tato kolonizace je ãásteãnû zpûsobena tím, Ïe rány zûstávají po del í dobu otevfiené, souvisí v ak i s dal ími faktory, jako je napfiíklad patné prokrvení, hypoxie a pfiítomnost prûvodního onemocnûní. 7 Neexistují prakticky Ïádné pochybnosti o tom, Ïe klinické infekce, které vedou k poru e hojení, musejí b t léãeny agresivnû a okamïitû. Bylo prokázáno, Ïe bakteriální zátûï 10 6 a více organismû na gram tkánû v raznû zhor uje hojení,8 aãkoliv pfiíãiny tohoto zhor ení nejsou dobfie známy. V posledních letech se pozornost zamûfiuje na moïnou pfiítomnost biofilmû v chronick ch ranách a jejich podíl na zhor eném hojení nebo rekurencích. Biofilmy jsou tvofieny bakteriálními koloniemi obklopen mi ochrannou vrstvou polysacharidû; tyto kolonie získávají mnohem snadnûji rezistenci vûãi pûsobení antimikrobiálních látek. 9 Ke stanovení role biofilmû v prodlouïeném hojení ran je v ak tfieba dal í intenzivní v zkum. Experimentální zji tûní prokazující, Ïe udrïování rány ve vlhkém stavu urychluje reepitelizaci, je jedním ze zásadních prûlomû posledních 50 let 10,11 avedlo k v voji iroké fiady speciálních obvazû a bandáïí, které podporují vlhké hojení rány. 12 Vût ina dûkazû podporujících vlhké hojení ran byla získána pfii experimentech na akutních ranách, zji - tûní v ak byla rychle interpolována i na chronické rány. UdrÏování rány ve vlhkém stavu nezvy uje v skyt infekce 13,14 v rozporu s dfiívûj ími konvenãními názory. Není jasné, zda retenãní obvazy zadrïující vlhkost pûsobí tak, Ïe udrïují tekutinu vznikající v ránû v kontaktu s prostfiedím rány. Jedním z dûvodû pro na e nejistoty je skuteãnost, Ïe tato tekutina vykazuje odli né vlastnosti u akutních a u chronick ch ran. Napfiíklad tekutina odebraná z akutních ran stimuluje proliferaci fibroblastû, keratinocytû a endoteliálních bunûk in vitro. 15,16 Naproti tomu tekutina odebraná z chronick ch ran inhibuje proliferaci bunûk a angiogenezi 17 a obsahuje velké mnoïství matrixov ch metaloproteáz (MMPs) 18,19 schopn ch tûpit kriticky v znamné proteiny extracelulární matrix, vãetnû fibronektinu a vitronektinu. 19 Nelze pochybovat, Ïe nûkteré MMP hrají klíãovou roli pfii hojení ran napfiíklad intersticiální kolagenáza (MMP-1) je dûleïitá pro migraci keratinocytû. 20 Bylo v ak zji tûno, Ïe hojení zhor uje i nadmûrná aktivita (nebo patná distribuce) jin ch enzymû (MMP-2, MMP-9) 21. Nadbyteãná tekutina v ránû mûïe b t kodlivá, aniï by obsahovala abnormální nebo nesprávnû aktivované MMP. Normální komponenty plazmy, pokud jsou trvale pfiítomny, 3

6 POSITION POKRAâUJTE VE STÁVAJÍCÍ TERAPII ZÁKLADNÍ LÉâBA RÁNY P EHODNOCENÍ OKAMÎITÁ ROZHODNUTÍ napfi. debridement PRÒBùÎNÉ HODNOCENÍ HOJÍCÍ SE RÁNA NEHOJÍCÍ SE RÁNA POSKYTNUTÍ POKROâILÉ TERAPIE P EDBùÎNÁ DIAGNÓZA léãba základní pfiíãiny NÁSLEDNÉ HODNOCENÍ HODNOCENÍ PACIENTA / RÁNY HOJENÍ NEKOMPLIKOVANÉ RÁNY NEZHOJENÁ RÁNA LÉâBA TKÁNù KONTROLA ZÁNùTU A INFEKCE TIME ZAJI TùNÍ ADEKVÁTNÍ VLHKOSTI PODPORA EPITELIZACE ZHOJENÁ RÁNA Obrázek 2 Schéma znázoràuje, jak m zpûsobem se pouïívá pfiíprava spodiny rány v praxi Podpora epitelizace KLÍâOVÉ BODY 1. Pfiíprava spodiny rány není statickou, ale dynamickou a rychle se vyvíjející koncepcí. 2. Pfii pfiípravû spodiny rány je tfieba brát v úvahu ãtyfii v znamné klinické oblasti, které souvisejí s rûzn mi patofyziologick mi abnormalitami provázejícími chronické rány. 3. Systém TIME lze pouïít pro aplikaci pfiípravy spodiny rány v praxi. mohou vést k hypotetickému jevu, kter je oznaãován jako uvûznûní rûstov ch faktorû.tato teorie byla vyvinuta v souvislosti s bércov mi vfiedy Ïilního pûvodu, mûïe v ak platit i pro fiadu jin ch chronick ch ran. Podle této hypotézy jsou urãité makromolekuly a dokonce i rûstové faktory vázány neboli uvûznûny ve tkáních, coï mûïe vést k nedostupnosti nebo patné distribuci nûkter ch kriticky v znamn ch mediátorû, vãetnû cytokinû. 22 Uvûznûní rûstov ch faktorû a cytokinû a dal ích materiálû extracelulární matrix, byè omezené, mûïe vyvolat kaskádu patogenních abnormalit; pouïití obvazu proto mûïe hrát v znamnou roli pfii modulaci tûchto faktorû. Nezbytnou podmínkou úãinného hojení je opûtovné vytvofiení intaktního epitelu a obnova koïní funkce. Proces epitelizace v ak mûïe b t naru en, buì nepfiímo, napfiíklad pokud poruchy v extracelulární matrix rány nebo ischemie inhibují migraci keratinocytû, nebo pfiímo v dûsledku regulaãních defektû, zhor ené bunûãné pohyblivosti ãi adheze keratinocytû. Zhor ená epitelizace na bunûãné úrovni Proces hojení se dûlí na dobfie definované fáze. U chronick ch ran v ak patrnû neprobíhají definované ãasové rámce hojení a nedochází k postupnému pokroku v prûbûhu jednotliv ch fází. Bylo napfiíklad zji tûno, Ïe diabetické vfiedy zûstávají uvûznûny v proliferaãní fázi. Byly nalezeny dûkazy o zhor eném metabolismu urãit ch proteinû extracelulární matrix vãetnû fibronektinu, kter postihuje akumulaci a remodelaci tkání u diabetick ch vfiedû na noze. 23 V poslední dobû se mnoïí dûkazy o tom, Ïe buàky chronick ch ran procházejí fenotypick mi zmûnami, které zhor ují jejich schopnost proliferace a migrace. 24 Do jaké míry lze tento jev pfiiãítat procesu stárnutí bunûk není známo, zdá se v ak, Ïe fibroblasty z diabetick ch vfiedû vykazují zhor enou odpovûì na rûstové faktory a vyïadují pfiítomnost urãité posloupnosti rûstov ch faktorû. 24 Podobná pozorování byla uãinûna i u chronick ch ran. Napfiíklad fibroblasty z venózních nebo tlakov ch vfiedû vykazují sníïenou schopnost proliferace a jejich sníïená proliferaãní kapacita koreluje s poruchami hojení a se sníïenou odpovûdí na rûstov faktor odvozen z krevních destiãek (PDGF) 28. Není známo, zda se fenotypické abnormality bunûk v oblasti rány projevují pouze in vitro, nebo zda hrají roli i ve zhor eném hojení. 4

7 P ÍPRAVA SPODINY RÁNY V PRAXI Zhor en prûtok krve a hypoxie ada údajû naznaãuje, Ïe nízké hodnoty tenze kyslíku na povrchu kûïe korelují s poruchami hojení.29 Zde je zapotfiebí poznamenat, Ïe ischemie není totéï co hypoxie. Nízké hodnoty tenze kyslíku mohou stimulovat proliferaci a klonální rûst fibroblastû a mohou ve skuteãnosti zvy ovat transkripci a syntézu fiady rûstov ch faktorû.30,31 Je moïné, Ïe nízké hodnoty tenze kyslíku slouïí jako siln poãáteãní stimul po vzniku poranûní, zatímco prodlouïená hypoxie, která je pozorována u chronick ch ran, mûïe vést k fiadû abnormalit, vãetnû zjizvení a fibrózy,32 a k opoïdûné epitelizaci okraje rány a patné obnovû epiteliální funkce. ZÁVùR TIME je model, kter definuje vztah mezi patogenními abnormalitami zhor ujícími hojení a pouïitím existujících léãebn ch postupû a procedur. Na pfiípravu spodiny rány nelze nahlíïet izolovanû od holistického hodnocení rány, které bere v úvahu psychologické potfieby pacienta a prûvodní a související etiologie (obrázek 2). Pfii dodrïení tohoto postupu a zdárném fie ení v ech sloïek systému TIME by se fiada ran mûla posunout smûrem k hojení. Terapeutické postupy je tfieba pouïívat s vût í odvahou, jedním z hlavních úkolû pro klinické pracovníky je rozpoznání správné doby, kdy má b t nasazena terapeutická intervence pro zrychlení procesu hojení. V poslední dobû bylo dosaïeno znaãného pokroku a v souãasnosti máme k dispozici fiadu terapeutick ch pfiístupû. Je tfieba doufat, Ïe pokraãující vûdeck pokrok v kombinaci s úãinnou léãbou ran urychlí ve znaãném rozsahu hojení chronick ch ran. ZÁVùR 1. Harding KG, Morris HL, Patel GK. Science, medicine and the future: healing chronic wounds. BMJ 2002; 324(7330): Navsaria HA, Myers SR, Leigh IM, McKay IA. Culturing skin in vitro for wound therapy. Trends Biotechnol 1995; 13(3): Boyce ST. Design principles for composition and performance of cultured skin substitutes. Burns 2001; 27(5): Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000; 8: Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003; 11(2): Suppl S Flanagan M. The Philosophy of Wound Bed Preparation in Clinical Practice. Smith and Nephew Medical, Hunt TK, Hopf HW. Wound healing and wound infection: what surgeons and anesthesiologists can do. Surg Clin North Am 1997; 77(3): Robson MC. Wound infection: a failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin North Am 1997; 77(3): Zegans ME, Becker HI, Budzik J, O Toole G. The role of bacterial biofilms in ocular infections. DNA Cell Biol 2002; 21(5-6): Winter G. Formation of scab and the rate of epithelialisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193: Hinman CAMH. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature 1963; 200: Ovington LG. Wound care products: how to choose. Adv Skin Wound Care 2001; 14(5): Hutchinson JJ. Infection under occlusion. Ostomy Wound Manage 1994; 40(3): 28-30, Hutchinson JJ, Lawrence JC. Wound infection under occlusive dressings. J Hosp Infect 1991; 17(2): Katz MH, Alvarez AF, Kirsner RS, et al. Human wound fluid from acute wounds stimulates fibroblast and endothelial cell growth. J Am Acad Dermatol 1991; 25(6 Pt 1): Schaffer MR, Tantry U, Ahrendt GM, et al. Stimulation of fibroblast proliferation and matrix contraction by wound fluid. Int J Biochem Cell Biol 1997; 29(1): Bucalo B, Eaglstein WH, Falanga V. Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid. Wound Repair Regen 1993; 1: Wysocki AB, Staiano-Coico L, Grinnell F. Wound fluid from chronic leg ulcers contains elevated levels of metalloproteinases MMP-2 and MMP-9. J Invest Dermatol 1993; 101(1): Trengove NJ, Stacey MC, MacAuley S, et al. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors. Wound Repair Regen 1999; 7(6): Pilcher BK, Dumin JA, Sudbeck BD, et al. The activity of collagenase-1 is required for keratinocyte migration on a type I collagen matrix. J Cell Biol 1997; 137(6): Yager DR, Zhang LY, Liang HX, et al. Wound fluids from human pressure ulcers contain elevated matrix metalloproteinase levels and activity compared to surgical wound fluids. J Invest Dermatol 1996; 107(5): Falanga V, Eaglstein WH. The trap hypothesis of venous ulceration. Lancet 1993; 341(8851): Loots MA, Lamme EN, Zeegelaar J, et al. Differences in cellular infiltrate and extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds. J Invest Dermatol 1998; 111(5): Loots MA, Lamme EN, Mekkes JR, et al. Cultured fibroblasts from chronic diabetic wounds on the lower extremity (non-insulin-dependent diabetes mellitus) show disturbed proliferation. Arch Dermatol Res 1999; 291(2-3): Hehenberger K, Heilborn JD, Brismar K, Hansson A. Inhibited proliferation of fibroblasts derived from chronic diabetic wounds and normal dermal fibroblasts treated with high glucose is associated with increased formation of l-lactate. Wound Repair Regen 1998; 6(2): Stanley A, Osler T. Senescence and the healing rates of venous ulcers. J Vasc Surg 2001; 33(6): Kim B-C, Kim HT, Park SH, et al. Fibroblasts from chronic wounds show altered TGF-ßType II receptor expression. J Cell Physiol 2003; 195: Agren MS, Steenfos HH, Dabelsteen S, et al. Proliferation and mitogenic response to PDGF-BB of fibroblasts isolated from chronic venous leg ulcers is ulcer-age dependent. J Invest Dermatol 1999; 112(4): Fife CE, Buyukcakir C, Otto GH, et al. The predictive value of transcutaneous oxygen tension measurement in diabetic lower extremity ulcers treated with hyperbaric oxygen therapy: a retrospective analysis of 1,144 patients. Wound Repair Regen 2002; 10(4): Kourembanas S, Hannan RL, Faller DV. Oxygen tension regulates the expression of the plateletderived growth factor-b chain gene in human endothelial cells. J Clin Invest 1990; 86(2): Falanga V, Qian SW, Danielpour D, et al. Hypoxia upregulates the synthesis of TGF-beta 1 by human dermal fibroblasts. J Invest Dermatol 1991; 97(4): Falanga V, Zhou L, Yufit T. Low oxygen tension stimulates collagen synthesis and COL1A1 transcription through the action of TGF-beta1. J Cell Physiol 2002; 191(1):

8 POSITION Pfiíprava spodiny rány u diabetick ch vfiedû na noze M. Edmonds 1, A. V. M. Foster 2, P. Vowden 3 ÚVOD P ED ZAVEDENÍM SYSTÉMU TIME Procesy pouïívané pro pfiípravu spodiny rány ovlivnily na urãitou dobu léãbu diabetick ch vfiedû na noze. Diabetické vfiedy na noze vznikají tak, Ïe pûsobením traumatick ch vlivû dojde k akutnímu poranûní, které progreduje vlivem vnûj ích a vnitfiních faktorû do chronického stavu. Tento ãlánek popisuje pomocí koncepce pro pfiípravu spodiny rány a systému TIME (léãba tkánû, kontrola zánûtu a infekce, zaji tûní adekvátní vlhkosti a podpora epitelizace) léãbu diabetick ch vfiedû s cílem vytvofiit dobfie vaskularizovanou spodinu rány, obklopenou intaktní kûïí s postupující epitelizací, která vede ke zhojení a vzniku stabilní jizvy. Diabetické vfiedy na noze vyïadují integrovan, multidisciplinární program léãby, kter zahrnuje celkovou péãi o pacienta a kombinuje úãinnou péãi o ránu s kompenzací tlakové zátû- Ïe a diabetickou kontrolou. Diabetické vfiedy kladou zv ené nároky na péãi, protoïe dopad diabetu pfiekraãuje glykemickou kontrolu a ovlivàuje syntézu proteinû, funkci bíl ch bunûk, transport kyslíku a utilizaci a dostupnost rûstov ch faktorû.1 Tyto komplikace se zhor ují následkem patné glykemické kontroly a reaktivují se vlivem neuropatie, cheiroartropatie (diabetické zmûny postihující kûïi a klouby) a vlivem onemocnûní periferních cév. Suprese funkce neutrofilû dále zhor uje celou situaci tím, Ïe zvy uje riziko infekce. V rámci léãby diabetick ch vfiedû na noze je nutné urãit prûvodní patofyziologii a ovûfiit, zda lze prokázat v skyt periferní neuropatie a/nebo onemocnûní periferních cév (ischemie). Dále je nutno identifikovat prûvodní fyzikální pfiíãinu rány a v pfiípadû moïnosti tuto pfiíãinu odstranit nebo napravit. Navíc je tfieba fie it následující tfii základní aspekty léãby: kontrola tlakové zátûïe: kompenzace tlakové zátûïe, redistribuce váhy a/nebo odstranûní kalusu obnova nebo udrïení pulzujícího krevního prûtoku metabolická kontrola Nedojde-li k vyfie ení v ech uveden ch aspektû, léãba rány bude patrnû neúspû ná a pacient bude vystaven zv enému riziku amputace nebo rekurentní ulcerace.v rámci léãby je tfieba pouãit pacienta, a ovûfiit, zda pacient chápe cíle léãby. LÉâBA TKÁNù debridement ostr m nástrojem 1. Consultant Physician, Diabetic Foot Clinic, King s College Hospital NHS Trust, London, UK. 2. Lead Clinical Specialist Podiatrist, Diabetic Foot Clinic, King s College Hospital NHS Trust, London, UK. 3. Consultant in General Surgery, Department of Vascular Surgery Bradford Royal Infirmary, Bradford, UK. U diabetické nohy nelze tolerovat eschary a nekrotickou tkáà a debridement je proto dûleïitou sloïkou léãby vfiedû. Debridement plní nûkolik funkcí: odstraàuje nekrotickou tkáà a kalus, sniïuje tlakovou zátûï, umoïàuje plnou kontrolu rozsahu rány, usnadàuje drenáï a stimuluje hojení. Steed a kol. 2 ve své studii prokázali, Ïe pacienti s diabetick mi neuropatick mi vfiedy na noze, ktefií absolvují pravideln debridement, prosperují lépe neï pacienti sulceracemi bez debridementu. S v jimkou vfiedû vyïadujících intenzivní debridement v celkové anestézii je zlat m standardem debridement ostr m nástrojem.touto technikou je moïno odstranit nezdravou sloïku chronické rány na noze a stimulovat spodinu rány prostfiednictvím akutního poranûní vprostfiedí chronické rány.3 Pravideln chirurgick debridement ostr m nástrojem mûïe b t nezbytn pro ochranu rány, aby se nevrátila do ãistû chronického stadia. Pro bezpeãn a úãinn debridement je dûleïité rozeznat a identifikovat charakteristiky tkánû v oblasti poranûní. Zdravá tkáà je rûïová nebo ãervená, buì lesklá a hladká nebo s rozetami na povrchu, pfiiãemï je moïné pozorovat nov, rûïov nebo perlovû bíl epitel rostoucí od okraje rány. NeÏivá tkáà mûïe: b t Ïlutá, edá, modrá, hnûdá nebo ãerná mít mûkkou nebo slizovitou konzistenci tvofiit tvrdou koïovitou escharu Debridement je indikován v pfiípadû akumulace kalusu, eschar nebo fibrózní tkánû a v pfiípadû zjevnû neïivé tkánû. Je v ak dûleïité dosáhnout správné rovnováhy v mnoïství odstranûné tkánû. Odstranûní pfiíli velkého mnoïství tkánû prodluïuje proces hojení, zatímco v pfiípadû nedostateãného odstranûní tkánû bude pfietrvávat chronick stav rány. 6

9 P ÍPRAVA SPODINY RÁNY V PRAXI Je dûleïité jednoznaãnû rozli ovat mezi neuropatickou diabetickou nohou s dobr m krevním zásobením a neuroischemickou diabetickou nohou, kde je krevní zásobení patné. U neuropatick ch vfiedû lze provést agresivní debridement ostr m nástrojem (aï po zdravou krvácející tkáà), kter umoïní odstranûní kalusu, eschar, nekrózy a neïivé tkánû. Naproti tomu u neuroischemick ch vfiedû je sice prospû né odstranûní neïivé tkánû, debridement se v ak musí provádût s mimofiádnou opatrností, aby se minimalizovalo po kození Ïivé tkánû. Debridement ostr m nástrojem mûïe také pfiispût k prevenci nebo k léãbû infekce, která se zlep uje po otevfiení pí tûlí, odstranûní infikované tkánû s escharami a drenáïi dutin. V pfiípadû neuropatické nohy lze k léãbû vlhké nekrózy zpûsobené infekcí pouïít intravenózní antibiotika a chirurgick debridement.tento pfiístup je moïno pouïít i u neuroischemické nohy, je-li v ak pfiítomna tûïká ischemie, mûla by b t provedena revaskularizace.v pfiípadû nemoïnosti vaskulární intervence se nedoporuãuje chirurgická léãba, pokud není zcela nevyhnutelná. Namísto toho je vhodné pokusit se o pfievedení vlhké nekrózy na suchou nekrózu pomocí intravenózních antibiotik a náleïitou péãí o ránu napfiíklad pomocí jodov ch pfiípravkû. 4 V nûkter ch pfiípadech se tvofií suchá eschara, která mûïe dále progredovat aï k autoamputaci. Larvální terapie KONTROLA ZÁNùTU A INFEKCE INDIKÁTORY INFEKCE U DIABETICK CH V EDÒ NA NOZE NaÏloutlá aï edá báze vfiedu Modravá barva a vyblednutí okolní tkánû Fluktuace (mûkkost) nebo krepitace (praskání, lupání) pfii palpaci Purulentní exsudát Tvorba eschar na vfiedu a okolních tkáních Pí tûle s podminovanou nebo exponovanou kostí Tvorba abscesu Zápach Degenerace rány ProdlouÏené hojení Poznámka: Klasické známky infekce (bolest, zarudnutí, teplo a hnis) nemusejí b t pfiítomny nebo mohou b t redukovány v dûsledku senzorické neuropatie a/nebo ischemie. Debridement ostr m nástrojem je zlat m standardem léãby diabetick ch vfiedû na noze. Pokud je v ak noha pacienta natolik bolestivá, Ïe pacient není schopen snést debridement nebo pokud pacient dá pfiednost takovému fie ení, je moïné pouïít larvy much bzuãivek (Lucilia sericata) krelativnû rychlému a atraumatickému odstranûní nekrotického materiálu. 5 Larvy lze pouïít i k odstranûní eschar a bolestiv ch vfiedû u pacientû s neuroischemickou nohou. Nedoporuãují se v ak k samostatnému pouïití pro debridement u neuropatické nohy, protoïe neodstraàují kalus, jehoï odstranûní je nezbytné pro hojení. Mohou v ak b t pouïity k redukci bakteriální zátûïe. Infekce pfiedstavuje v znamnou hrozbu pro pacienty s diabetickou nohu, zejména pro vysoce rizikovou skupinu imunokompromitovan ch pacientû a pro pacienty s poruchou metabolické kontroly, ktefií mají zhor enou funkci bíl ch krvinek. Infekce je pfiítomna u vût iny pfiípadû, které konãí amputací. 6 NejbûÏnûj ími patogeny jsou stafylokoky a streptokoky, nicménû pfiibliïnû u 50 % pacientû se vyskytují gramnegativní a anaerobní organismy a infekce je ãasto polybakteriální. 17 Nepatogenní druhy bakterií mohou vyvolat infekci u pacientû s diabetickou nohou jako souãást smí ené flóry; vzhledem ke patné imunitní odpovûdi mohou zpûsobit tûïké tkáàové po kození u diabetick ch pacientû dokonce i bakterie povaïované za koïní komenzály. Zv ená bakteriální zátûï zpomaluje hojení, nicménû vztah mezi hostitelem a bakteriemi je vysoce komplexní a fiada ran je kolonizována stabilními bakteriálními populacemi. RÛst bakteriální zátûïe mûïe vést ke zv ené tvorbû exsudátu v prûbûhu v voje klinické infekce. Pfiíznaky zánûtu a infekce buì zcela chybûjí nebo jsou redukovány u mnoha diabetick ch pacientû, napfiíklad u pacientû, ktefií postrádají ochranné vnímání bolesti, a/nebo u pacientû se patn m krevním zásobeném dolních konãetin, nebo mohou b t maskovány u pacientû s tûïkou autonomní neuropatií. Celulitida a osteomyelitida Pojem celulitida zahrnuje celé spektrum projevû, vãetnû lokální infekce vfiedu, ífiení celulitidy, tvorby eschar na mûkk ch tkáních a vaskulárního po kození kûïe.v pfiípadû vaskulárního po kození dochází k nedostateãnému pfiísunu kyslíku do mûkk ch tkání, kter se projevuje vyblednutím aï zmodráním tkánû. ífiení infekce je provázeno rozsáhl m a intenzivním zarudnutím, otokem a lymfangitidou. Dále se mûïe vyskytnout regionální lymfadenitida s celkovou nevolností, symptomy podobn mi chfiipce a ztuhlostí. Bolest a pulzování zpravidla indikují pfiítomnost hnisu ve tkáních, tyto symptomy v ak ãasto chybûjí u neuropatické nohy. Palpaãním vy etfiením lze odhalit fluktuaci (pocit mûkkosti a prosáknutí) nebo krepitaci (pocit praskání nebo lupání), tj. pfiíznaky, které naznaãují tvorbu abscesu. âasto je pfiítomna generalizovaná eschara vfiedu a okolních podkoïních tkání, u nichï dochází k mokvání a dezintegraci. 7

10 POSITION DosaÏení kosti po zavedení sterilní sondy do vfiedu naznaãuje osteomyelitidu.v poãáteãních fázích mûïe b t nález z bûïného rentgenového vy etfiení normální a lokalizovaná ztráta kostní denzity a kortikální vrstvy nemusí b t patrná minimálnû dal ích 14 dnû. Antibakteriální léãba Antibakteriální léãba zahrnuje topickou terapii, která sestává z ãisticích pfiípravkû a antimikrobiálních látek, a pouïití systémov ch antibiotik. âisticím pfiípravkem volby je fyziologick roztok, kter neinterferuje s mikrobiologick mi vzorky a nepo kozuje granulaãní tkáà. 8 âisticí pfiípravky na bázi cetrimidu nejsou vhodné, protoïe jejich cytotoxick úãinek mûïe mít negativní vliv na hojení. 8 BûÏnû se pouïívají následující tfii antimikrobiální látky: Jod je úãinn proti irokému spektru organismû a podle souãasn ch názorû jsou pfiípravky s pomal m uvolàováním jodu vhodné pro antisepsi bez negativních úãinkû na hojení a jsou úspû nû pouïívány u pacientû s diabetick mi vfiedy na noze. 4 Slouãeniny stfiíbra jsou aplikovány jako sulfadiazin stfiíbrn nebo mohou b t impregnovány do obvazov ch materiálû. In vitro je stfiíbro úãinné proti Staphylococcus aureus vãetnû meticilinrezistentních kmenû Staphylococcus aureus (MRSA) a druhû rodu pseudomonád. 9 Mupirocin je úãinn proti grampozitivním infekcím vãetnû MRSA. Jeho pouïití by mûlo b t omezeno na 10 dnû, mupirocin se nesmí pouïívat profylakticky. 8 Systémová léãba antibiotiky je indikována vïdy, kdyï je pfiítomna celulitida, lymfangitida a osteomyelitida. Infekce u neuroischemické formy b vají ãasto závaïnûj í neï u neuropatické formy, která je charakterizována dobr m prokrvením. Pozitivní stûr u neuroischemické formy vfiedu má proto vût í klinick v znam a ovlivàuje politiku pouïití antibiotik. V eobecné principy bakteriální léãby Pfii poãáteãních projevech infekce je dûleïité pfiedepsat irokospektrá antibiotika a odebrat vzorky na kultivaãní vy etfiení Po poãáteãním debridementu je tfieba odebrat hluboké stûry nebo vzorky tkánû z vfiedû. V pfiípadû pfietrvávajícího podezfiení na infekci je tfieba odebrat stûry z vfiedû pfii kaïdé následné kontrole. Diabetiãtí pacienti odpovídají patnû na sepsi, proto u nich mohou zpûsobit tûïké po kození tkání dokonce i koïní komenzální organismy. Gramnegativní bakterie izolované z vfiedu stûrem nemají b t automaticky povaïovány za bezv znamné. V pfiípadû horeãky a systémové toxicity je nutné odeslat vzorky krve na vy etfiení. Ránu je tfieba pravidelnû kontrolovat, aby se zachytily ãasné známky infekce. Zásadní v znam má mikrobiologické vy etfiení; laboratorní v sledky by mûly b t pouïity jako vodítko k v bûru antibiotik. âasn chirurgick zákrok je dûleïit v pfiítomnosti tûïké infekce nebo tvorby abscesu. ZAJI TùNÍ ADEKVÁTNÍ VLHKOSTI DÒVODY PRO KRYTÍ V EDÒ Ochrana rány pfied kodliv mi stimuly Prevence infestace hmyzem UdrÏení tepla v ránû Ochrana rány pfied mechanick m po kozením SníÏení rizika infekce Adekvátní vlhkost rány a jejího okolí je kritick m faktorem a zaji tûní této vlhkosti musí b t zaãlenûno do celkového plánu léãby.v znam vlhkého hojení rány nebyl prokázán u diabetick ch vfiedû na noze, stále ãastûji se objevují názory, Ïe hydratace je neïádoucí u neuroischemické ulcerace v pfiípadû rozhodnutí mumifikovat postiïen prst nebo vfied.8 Nadmûrná hydratace mûïe také vést k maceraci kûïe chodidla a redukovat úãinnost kûïe jakoïto bakteriální bariéry. Neexistují podstatné dûkazy pro to, Ïe by nûkter obvazov materiál mûl signifikantnû lep í úãinek na diabetickou nohu neï obvazov materiál jin. Obvaz by v ak mûl b t snadno odstraniteln, mûl by mít dobrou absorpãní schopnost a mûl by bez poru ení absorbovat tlak pfii chûzi. Je-li to moïné, mûl by profesionální zdravotník kaïd den obvaz sejmout a zkontrolovat ránu, protoïe pfii absenci ochranného vnímání bolesti mohou b t viditelné pfiíznaky jedin mi známkami infekce.vfied by mûl zûstat neustále zakryt sterilním nepfiilnav m obvazem, kromû kontroly nebo debridementu. 8

11 POSITION P ÍPRAVA SPODINY RÁNY V PRAXI Podpora epitelizace Léãba vnûj ích faktorû Léãba vnitfiních faktorû Je nezbytné vyãistit okrajové zóny neuropatick ch vfiedû a odstranit ve ker kalus, zaschl exsudát a akumulované eschary, nekrotickou tkáà a neïivou bunûãnou drè, tj. v echny potenciální fyzikální bariéry pro rûst epitelu pfies spodinu rány. U pacientû s nekrotick mi vfiedy nebo nekrózou prstu zpûsobuje ãasto problémy oblast nekrózy, která pfiiléhá ke zdravé tkáni: hraniãní linie mezi gangrénou a Ïivou tkání (okraj rány) je ãast m místem infekce.8 Pfiíãinou mûïe b t akumulace bunûãné drti a zakrytí zdravé kûïe v této oblasti, která podléhá maceraci a stává se náchylnou vûãi infekci. Obdobné problémy lze pozorovat, pokud se zdrav prst dot ká gangrenózního prstu a dochází u nûho k maceraci a následnû k infekci v místû kontraktu. Je pravdûpodobné, Ïe debridement okraje rány a prevence kontaktu mezi zdravou a gangrenózní tkání pomocí suchého obvazu mezi prsty stimuluje hojení. Podobné problémy vyvolává usychání kûïe, jedná se v ak o abnormální odpovûì na pfiíli agresivní chirurgick debridement. Zahrnuje nekrózu tkánû na okraji rány, která se ífií pfies dfiíve zdravou tkáà. Klinické zku enosti naznaãují, Ïe pfiedstavuje znaãn problém zejména u pacientû se závaïnou nefropatií nebo v terminální fázi ledvinového selhání. Kromû problémû specifick ch pro okraj rány mûïe b t epitelizace ovlivnûna i dal ími vnûj ími ãi vnitfiními faktory. Mezi vnûj í faktory patfií opakované trauma (které pacient nevnímá vzhledem k neuropatii), ischemie a patná metabolická kontrola, zatímco mezi vnitfiní faktory se fiadí deficience rûstov ch faktorû nebo pfiítomnost abnormálních komponent extracelulární matrix s nadbytkem proteáz a sníïenou aktivitou fibroblastû. U neuropatické nohy je cílem rovnomûrná redistribuce plantární zátûïe pouïitím nûkteré formy vloïek, upravené obuvi nebo vycpávek. 10 U neuropatické nohy je cílem ochrana náchyln ch okrajov ch ãástí chodidla, kde zpravidla dochází ke vzniku vfiedû, revaskularizací a redistribucí tlakové zátûïe. Jako vhodné pomûcky ke kompenzaci tlakové zátûïe u neuropatick ch i neuroischemick ch pacientû lze pouïít podpaïní berle, koleãková kfiesla nebo chodítka. Ischemii lze léãit angioplasticky nebo arteriálním by-passem. 11 Je-li postiïení pfiíli velké pro pouïití angioplastiky, je moïné zváïit pouïití arteriálního by-passu, pokud vfied neodpovídá na konzervativní terapii. 12 Vliv kontroly krevní glukózy na hojení ran je sice pfiedmûtem debat, 13 pfiesto je dûleïité zajistit kontrolu krevní glukózy, krevního tlaku, a lipidû a nabádat pacienty, aby zanechali koufiení. U pacientû s diabetem II. typu je tfieba optimalizovat perorální hypoglykemickou terapii, a pokud je tato terapie neúspû ná, je tfieba zahájit podávání inzulinu. PacientÛm s neuroischemick mi vfiedy by mûl b t podáván statin a antitrombocytární léãba, zatímco u pacientû star ích 55 let a postiïen ch onemocnûním periferních cév je vhodné podávat také ACE inhibitor k prevenci dal ích vaskulárních epizod. 14 Pfii léãbû hypertenze u pacientû s ischemickou nemocí dolních konãetin je tfieba ustavit jemnou rovnováhu mezi udrïováním tlaku, kter zlep uje perfuzi konãetin, a jeho dostateãn m sniïováním pro omezení rizika kardiovaskulárních komplikací. U pacientû s prokázan m srdeãním selháváním vede agresivní léãba ke zlep ení tkáàové perfuze a zmen ení otoku chodidel. U pacientû se zhor enou funkcí ledvin je nezbytná léãba, která zabrání otokûm dolních konãetin. Abnormality rûstov ch faktorû KoÏní biopsie z okraje vfiedû na dolní konãetinû u nediabetick ch a diabetick ch pacientû vykazují zv enou expresi transformujícího rûstového faktoru TGF- beta 3 v epitelu. Exprese TGF-beta 1 v ak zv ena nebyla, a právû tato skuteãnost by mohla vysvûtlovat zhor ené hojení. 15 Na prodlouïeném hojení se mûïe podílet i ztráta exprese inzulinu podobného rûstového faktoru IGF-1 u diabetick ch koïních vfiedû a vfiedû na noze a u dermálních fibroblastû. IGF-2 je v ak vysoce exprimován u normální a diabetické kûïe a v diabetick ch vfiedech na noze, zejména na okraji rány. 16 9

12 POSITION Hyperglykemie a poruchy signálních drah inzulinu mohou vést ke patnému hojení ran vlivem sníïené utilizace glukózy koïními keratinocyty a sníïené koïní proliferace a diferenciace. 17 Glykosylace rûstového faktoru pro fibroblasty FGF-2 signifikantnû ovlivàuje jeho aktivitu, a tím i jeho schopnost vázat se na receptor pro tyrosin kinázu a aktivovat signální transdukãní dráhy. 18 Volné radikály mohou b t dûleïité v patogenezi deficitu hojení souvisejícího s diabetem. Bylo prokázáno, Ïe ochranné antioxidaãní látky v membránû signifikantnû zlep ují zhor ené hojení ran u diabetick ch my í tím, Ïe stimulují angiogenezi. 19 Extracelulární matrix a aktivita proteáz U nediabetick ch pacientû se koïní poranûní hojí kontrakcí a tvorbou granulaãní tkánû, nikoliv reepitelizací. Kontrakce se podílí na uzávûru rány z 80 aï 90 % a urychluje hojení sníïením potfiebného mnoïství jizevnaté tkánû. 20 Naproti tomu u diabetick ch poranûní je uzávûr pfiedev ím v sledkem granulace a reepitelizace. 21 Jednoduché opravy epitelu probíhají bez problémû u povrchov ch ran, u hlub ích ran, které vyïadují tvorbu kolagenu, jsou v ak v raznû naru eny. Operaãní rány u pacientû s diabetem se v ak pravdûpodobnû hojí normálnû. 8 Pokroãilé terapie Kontrola vnûj ích faktorû zahrnuje odstranûní mechanick ch vaskulárních a metabolick ch faktorû, pokud v ak rána nebude odpovídat na v e uvedenou jednoduchou strategii léãby, je moïné zavést alternativní pokroãilé pfiípravky pro hojení ran (tabulka 1). Pro dosaïení uzávûru diabetick ch vfiedû byly téï pouïity techniky vakuem asistovaného uzávûru a topické terapie negativním tlakem, u nichï bylo na jin ch typech chronick ch ran prokázáno, Ïe sniïují bakteriální kolonizaci a zmen ují otok a mnoïství intersticiální tekutiny. 22 PouÏití pokroãil ch v robkû v ak bude pro fiadu zafiízení finanãnû neschûdné. Dfiíve neï se uvedené terapeutické postupy stanou pfiijateln mi pro v eobecné pouïití, bude zapotfiebí provést srovnávací studie, aby se vyhodnotila efektivita vynaloïen ch nákladû. Tabulka 1 Pokroãilé terapie Produkty tkáàového inïen rství Popis Aktivita Studie KoÏní konstrukty (neonatální alogenní fibroblasty / / keratinocyty) Produkce rûstov ch faktorû a stimulace angiogeneze RÛstové faktory Popis Aktivita Studie RÛstov faktor odvozen od krevních destiãek (PDGF) Pfiitahuje neutrofily, makrofágy a fibroblasty. Stimuluje proliferaci fibroblastû. U 56 % pacientû s diabetick mi vfiedy na noze (DFU) bylo zaznamenáno zhojení* ve srovnání s 39 % kontrolních pacientû. 23 U 50,8% pacientû s DFU bylo zaznamenáno kompletní zhojení* ve srovnání s 31,7 % u kontrolních pacientû. 24 Registrovány pro DFU; u 50 % pacientû s ulceracemi bylo zaznamenáno zhojení* ve srovnání s 35 % u kontrolních pacientû. 25 Bioaktivní obvazy / léãba Popis Aktivita Studie Esterifikovaná hyaluronová kyselina Dodává do rány multifunkãní kyselinu Pilotní studie vykázaly slibné v sledky hyaluronovou v léãbû neuropatick ch DFU, zejména u DFU s pí tûlemi. 26 Matrix modulující proteázy *DosaÏení statistické v znamnosti Stimuluje angiogenezi inaktivací nadbyteãn ch proteáz Zhojení bylo zaznamenáno u 37 % pacientû s DFU ve srovnání s 28 % u kontrolních pacientû. 27,28 10

13 P ÍPRAVA SPODINY RÁNY V PRAXI PO ZAVEDENÍ SYSTÉMU TIME KaÏdá rána se li í a vyïaduje individuální pfiístup.v rámci v ech technik pro pfiípravu spodiny rány lze definovat obecnou strategii péãe pro dan typ rány. U diabetick ch vfiedû na noze se klade dûraz na radikální a opakovan debridement, ãasté kontroly, bakteriální léãbu a peãlivé udrïování adekvátní vlhkosti, které slouïí jako prevence macerace.ve spojení s kontrolou tlakového zatíïení a kontrolou krevní glukózy a perfuze by tato opatfiení mûla vést ke zhojení. Diabetické vfiedy na noze jsou stavem, kter ohroïuje konãetinu i Ïivot pacienta. V skyt vfiedu na noze u pacientû s diabetickou nohou indikuje ohroïení konãetiny. âetnost v skytu rekurentních vfiedû je vysoká a u pacientû existuje zv ené riziko amputace. Léãba musí zahrnovat spolupráci pacienta, která vyïaduje soustavnou osvûtu a plnûní programu pro kontrolu stavu nohy se zamûfiením na prvotní pfiíãinu ulcerace. V rámci tohoto programu je tfieba pacientovi zajistit pfiístup ke vhodné a pfiijatelné obuvi. KLÍâOVÉ BODY 1. Úãinná léãba diabetick ch vfiedû na noze vyïaduje multidisciplinární pfiístup a spolupráci pacienta. Souãástí léãby musí b t péãe o ránu, kompenzace tlakové zátûïe a kontrola diabetu. 2. Kontrola zánûtu a infekce je zásadní pro zamezení tûïkého po kození tkánû a amputace. 3.TkáÀová léãba formou radikálního a opakovaného debridementu je hlavní sloïkou pfiípravy spodiny rány v léãbû neuropatick ch diabetick ch ulcerací.tato intervence se musí provádût s opatrností u pacientû s neuroischemickou nohou. Literatura 1. Vowden P, Vowden K. The management of diabetic foot ulceration. In: Falanga V. (ed.) Cutaneous Wound Healing. London: Martin Dunitz 2001; Steed DL, Donohoe D, Webster MW, et al. Effect of extensive debridement and treatment on healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg 1996; 183: Koeveker GB. Surgical debridement of wounds. In: Falanga V (ed.) Cutaneous Wound Healing. London: Martin Dunitz 2001; Apelqvist J, Ragnarson Tennvall G. Cavity foot ulcers in diabetic patients; a comparative study of cadexomer iodine ointment and standard treatment. An economic analysis alongside a clinical trial. Acta Derm Venereol 1996; 76: Rayman A, Stansfield G, Woollard T, et al. Use of larvae in the treatment of the diabetic necrotic foot. Diabetic Foot 1998; 1: Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13(5): Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approach to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14: Edmonds ME, Foster AVM, Sanders L. A Practical Manual of Diabetic Footcare. Oxford: Blackwell Publishing, Ug A, Ceylan O. Occurrence of resistance to antibiotics, metals, and plasmids in clinical strains of Staphylococcus spp. Arch Med Res 2003; 34(2): Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al. Offloading the diabetic foot wound: a randomised clinical trial. Diabetes Care 2001; 24: Faglia E, Mantero M, Caminiti M, et al. Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects. J Int Med 2002; 252(3): Kalra M, Gloviczki P, Bower TC, et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival. J Vasc Surg 2001; 33(1): Black E, Vibe-Petersen J, Jorgensen LN, et al. Decrease of collagen deposition in wound repair in type 1 diabetes independent of glycemic control. Arch Surg 2003; 138(1): Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. The effects of ramopril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE sub study. Lancet 2000; 355: Jude EB, Blakytny R, Bulmer J, et al. Transforming growth factor-beta 1, 2, 3 and receptor type I and II in diabetic foot ulcers. Diabet Med 2002; 19(6): Blakytny R, Jude EB, Martin Gibson J, et al. Lack of insulin-like growth factor-1 (IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers. J Pathol 2000; 190(5): Spravchikov N, Sizyakov G, Gartsbein M, et al. Glucose effects on skin keratinocytes: implications for diabetes skin complications. Diabetes 2001; 50(7): Duraisamy Y, Slevin M, Smith N, et al. Effect of glycation on basic fibroblast growth factor-induced angiogenesis and activation of associated signal transduction pathways in vascular endothelial cells: possible relevance to wound healing in diabetes. Angiogenesis 2001; 4(4): Galeano M, Torre V, Deodato B, et al. Raxofelast, a hydrophilic vitamin E-like antioxidant, stimulates wound healing in genetically diabetic mice. Surgery 2001; 129(4): King L. Impaired wound healing in patients with diabetes. Nurs Stand 2001; 15(38): Albertson S, Hummel RP, Breeden M, Greenhalgh DG. PDGF and FGF reverse the healing impairment in protein-malnourished diabetic mice. Surgery 1993; 114(2): Banwell PE, Teot L. Topical negative pressure (TNP): the evolution of a novel wound therapy. J Wound Care 2003; 12(1): Redekop WK, McDonnell J, Verboom P, et al. The cost effectiveness of Apligraf treatment of diabetic foot ulcers. Pharmacoeconomics 2003; 21(16): Edmonds ME, Foster AVM, McColgan M. Dermagraft: a new treatment for diabetic foot ulcers. Diabet Med 1997; 14: Sibbald RG, Torrance G, Hux M, et al. Cost-effectiveness of becaplermin for non-healing neuropathic diabetic foot ulcers. Ostomy Wound Manage 2003; 49(11): Edmonds M, Foster A. Hyalofill: a new product for chronic wound management. Diabetic Foot 2000; 3(1): Ghatnekar O, Willis M, Persson U. Cost-effectiveness of treating deep diabetic foot ulcers with Promogran in four European countries. J Wound Care 2002; 11(2): Veves A, Sheehan P, Pham HT. A randomised, controlled trial of Promogran (a collagen/oxidised regenerated cellulose dressing) vs standard treatment in the management of diabetic foot ulcers. Arch Surg 2002; 137(7):

14 POSITION Pfiíprava spodiny rány u bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu C. Moffatt 1, M. J. Morison 2, E. Pina 3 ÚVOD P ED ZAVEDENÍM SYSTÉMU TIME RIZIKOVÉ FAKTORY PRO PRODLOUÎENÉ HOJENÍ 2 Trvání ulcerace > 6 mûsícû Velikost vfiedu > 10 cm2 SníÏená mobilita TûÏká bolest Psychosociální faktory: osamocenû Ïijící pacient, sociální podpora, klinická deprese Pohlaví (muïi) patn celkov zdravotní stav LÉâBA TKÁNù Nekrotická tkáà 1. Professor and Co-director, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Thames Valley University, London, UK. 2. Professor of Health and Nursing, School of Social and Health Sciences, University of Abertay, Dundee, UK. 3. Coordinator, National Infection Control Programme, Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo Jorge, Lisboa, Portugalsko. Ke stimulaci autolytického debridementu, kontrole adekvátní vlhkosti a stimulaci hojení bûhem 24 t dnû1 postaãuje u vût iny pacientû s bércov mi vfiedy Ïilního pûvodu pouïití elevace a kompresní bandáïe v kombinaci s jednoduch m nepfiilnav m obvazem. Potfieba úãinné pfiípravy spodiny rány b vá brzy odhalena u vfiedû, které nemají tendenci ke zhojení jednoduchou kompresní terapií a u nichï mûïe dodateãná terapeutická intervence urychlit nebo usnadnit hojení. Tento ãlánek analyzuje pouïití koncepce pfiípravy spodiny rány u pacientû s bércov mi vfiedy Ïilního pûvodu pomocí systému TIME (léãba tkánû, kontrola zánûtu a infekce, zaji tûní adekvátní vlhkosti a podpora epitelizace). Bércové vfiedy Ïilního pûvodu vznikají následkem Ïilní nedostateãnosti nebo obstrukce. PostiÏení b vá provázeno otokem, a je dobfie známo, Ïe základním principem péãe je postupná, dlouhodobá, mnohovrstevná komprese. Pfiíprava spodiny rány nemûïe b t úspû ná, pokud nejsou dodrïeny následující principy léãby v kombinaci s pouãením pacienta a jeho ochotou podfiídit se léãbû: 2 Odstranûní pfiíãiny vzniku bércov ch vfiedû léãbou základního Ïilního onemocnûní (vãetnû chirurgického zásahu v pfiípadû nutnosti). Zlep ení Ïilního návratu pomocí elevace a kompresní terapie. Vytvofiení optimálního lokálního prostfiedí v místû rány. Zlep ení faktorû, které mohou oddálit hojení. Provádûní prûbûïn ch hodnocení, umoïàující identifikovat pfiípadné zmûny etiologie. UdrÏení vyhojené rány na dolní konãetinû po dobu kompresní terapie. V souãasnosti nejsou zavedeny Ïádné mezinárodnû uznávané standardy pro hodnocení míry hojení nekomplikovan ch vfiedû Ïilního pûvodu: míra zhojení v prûbûhu 12 t dnû je udávána v rozmezí od 30 % do více neï 75 %. 3,4 Aãkoli je uznávána fiada rizikov ch faktorû zpomalujících hojení, existuje fiada dal ích faktorû, které jsou pfiíãinou znaãné variability v rychlosti hojení. K predikci následného zhojení je v ak moïné pouïít procentuální redukci rány bûhem prvních tfií aï ãtyfi t dnû léãby: pfii redukci rány v pûvodní oblasti o 44 % po 3 t dnech léãby do lo ke zhojení v 77 % pfiípadû. 5 Vût ina nekomplikovan ch bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu obsahuje relativnû mal podíl nekrotické tkánû na povrchu rány a nevyïaduje debridement. Debridement v ak mûïe b t prospû n u sloïitûj ích pfiípadû, napfiíklad pokud dochází ke vzniku nekrotické tkánû u vfiedû komplikovan ch tûïkou infekcí, nekontrolovan m otokem a vysycháním rány. U déle trvajících vfiedû mûïe dojít ke vzniku chronicky fibrinózní báze rány, která je bledá, lesklá a lepivá. Odstranûní této vrstvy pomocí debridementu ostr m nástrojem v lokální anestezii mûïe stimulovat hojení, je v ak tfieba dbát na to, aby nedo lo k po kození hlub ích struktur. 6 Je nezbytné, aby chirurgick debridement nebo debridement ostr m nástrojem provádûl pouze náleïitû kvalifikovan a zku en klinick pracovník. Vfiedy lokalizované za kotníkem jsou obzvlá tû náchylné k tvorbû eschar a hojí se velmi pomalu.vzhledem k povrchové povaze krust ãasto postaãuje omezen debridement pomocí krabky a nûïek. Hojení lze stimulovat pomocí jednoduch ch metod pro zv ení lokálního tlaku na ránu, napfiíklad pouïitím tvarovan ch pûnov ch vloïek nebo pevné vloïky sefiíznuté podle obrysu rány. 7 âasto b vá úspû né individuální pfiizpûsobení kompresní metody; napfiíklad pouïití dodateãné obvazové vrstvy zvy uje tlak na postiïenou oblast, souãasnû je v ak tfieba zajistit pouïití adekvátní vloïky na dorzu chodidla. U silnûji adherovan ch eschar je moïné zváïit jako praktickou alternativu debridement pomocí enzymatick ch pfiípravkû. 8 Jako alternativu k debridementu ostr m nástrojem lze zváïit také larvální terapii, aãkoli její souãasné pouïití s kompresí mûïe b t spojeno s praktick mi problémy.autolytick debridement pomocí bandáïí s vysok m obsahem vody, jako jsou napfiíklad hydrogely a hydrokoloidy, je pomal a podle klinick ch zku eností není efektivní pfii pouïití komprese. UdrÏovací debridement ãasto doporuãovan pro pfiípravu spodi- 12

15 P ÍPRAVA SPODINY RÁNY V PRAXI Okolní kûïe KONTROLA ZÁNùTU A INFEKCE INDIKÁTORY INFEKCE U BÉROV CH V EDÒ 11, 12 ÎILNÍHO PÒVODU Zv ená intenzita a/nebo zmûna charakteru bolesti Vybledlá nebo drolivá granulaãní tkáà Zápach Degenerace rány ProdlouÏené hojení Poznámka: Klasické známky infekce (bolest, zarudnutí, teplo a hnis) nemusejí b t pfiítomny nebo mohou b t redukovány 13 ãi maskovány dermatologick mi problémy. Léãba S procesem hojení mohou interferovat problémy v okolní kûïi, napfiíklad tvorba kalusu a hyperkeratóza. Napfiíklad tvorba tvrdého kalusu nebo krust mûïe b t zdrojem tlaku pod oblastí komprese a mûïe vyïadovat peãlivé odstranûní pomocí jemné pinzety, pfiitom je tfieba dbát na to, aby nedo lo k traumatickému poranûní citlivého epitelu. Klinické zku enosti naznaãují, Ïe odstranûní tkánû mûïe usnadnit zvlhãení teplou vodou nebo emoliencii po dobu del í neï 10 minut. Krvácení po provedení debridementu lze fie it aplikací hemostatick ch pfiípravkû (napfiíklad alginátu) a kompresí. Bakterie mohou vyvolávat perzistentní zánût vedoucí k tvorbû zánûtliv ch mediátorû a proteolytick ch enzymû. Kromû fiady jin ch úãinkû mûïe v takovém pfiípadû docházet k degradaci extracelulární matrix (ECM) a inhibici reepitelizace. 10 Pro usnadnûní procesu hojení a pro maximalizaci úãinnosti nov ch terapeutick ch technik, jako je napfiíklad pouïití koïních tûpû nebo rûstov ch faktorû, je proto tfieba kontrolovat bakteriální zátûï. Diagnostiku infekce rány je tfieba provádût na základû peãlivého posouzení anamnézy a klinického pozorování. Infekce u bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu je zpravidla lokalizovaná a mûïe b t provázena celulitidou.ve vzácn ch pfiípadech, zejména u imunokompromitovan ch pacientû, mûïe dojít k rozvoji systémové infekce. Leukocytóza a parametry indikující akutní fázi infekce, napfiíklad rychlost sedimentace erytrocytû nebo koncentrace C-reaktivního proteinu, nejsou spolehlivû pouïitelné, protoïe fiada pacientû se neustále pot ká s fiadou drobn ch onemocnûní a s v skytem periferních lézí, které mohou zvy ovat hodnoty tûchto parametrû. Proto je nezbytná znalost dal ích pfiíznakû, které se ãasto manifestují u bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu, napfiíklad zv ení intenzity bolesti nebo zmûna charakteru bolesti (viz sloupec vlevo) Mikrobiologická diagnóza by se mûla omezovat jen na situace s jednoznaãnû prûkazn m podílem bakteriální zátûïe na prodlouïeném hojení. Kvantifikace bakterií bioptick m odbûrem vzorku z rány je povaïována za zlat standard, nicménû odbûr z povrchov ch ãástí rány je jednodu í a levnûj í. Navíc se stále ãastûji objevují názory, Ïe synergistické bakteriální interakce mají vût í v znam neï stanovení pfiesného poãtu bakterií, protoïe patné hojení je asociováno s vût í diverzitou bakterií (napfi. s v skytem více neï ãtyfi druhû). 14,15 Pfiedpokládá se, Ïe anaerobní organismy mají minimálnû stejn negativní dopad na hojení jako aerobní organismy. 14 Mezi bakterie bûïnû izolované z infikovan ch bércov ch vfiedû patfií Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa, které se v ak vyskytují i u neinfikovan ch ran. Hemolytické streptokoky nejsou u bércov ch vfiedû ãast m nálezem, jejich pfiípadn v skyt v ak mûïe b t závaïn a mûïe vést k masivnímu tkáàovému po kození, pokud nejsou vãas rozpoznány a úãinnû léãeny. 13 Definování rolí jednotliv ch druhû bakterií u polymikrobiálních infekcí je v ak obtíïné. 14,15 Vrámci diferenciální diagnózy je tfieba zváïit úãast dal ích organismû, jako jsou napfiíklad mykobakterie, houbové organismy a viry nebo pfiípadnû parazitické organismy (napfiíklad Leishmania). 16 Je nezbytné posilovat odolnost pacienta léãbou základního vaskulárního onemocnûní a eliminací rizikov ch faktorû, vãetnû koufiení, srdeãního selhávání, otoku, bolesti, malnutrice a úãinku pouïívan ch lékû, napfiíklad steroidû nebo imunosupresiv. Léãba infekce b vá zpravidla dána lokálními charakteristikami rány, prvním krokem pfii obnovû bakteriální rovnováhy je v ak odstranûní devitelizované tkánû a cizích tûles.toho lze dosáhnout kontrolou produkce exsudátu, ãi tûním rány sterilním fyziologick m roztokem a v pfiípadû potfieby pomocí debridementu ostr m nástrojem nebo jin mi metodami pro odstranûní tkánû, vãetnû larvální terapie. 17 Antimikrobiální léãba U ran, které vykazují lokální známky infekce nebo které se nehojí i pfies náleïitou péãi, je tfieba zváïit pouïití topick ch antiseptik. Kromû volby správného pfiípravku je velmi dûleïitá také forma a systém podání. 18 Antiseptické roztoky nejsou indikovány vzhledem ke své toxicitû. 19,20 V nedávné dobû byla pfiehodnocena role antiseptik 21 abyla pfiipravena fiada nov ch pfiípravkû s pomal m uvolàováním jodu nebo stfiíbra, které bezpeãnû a úãinnû redukují bakteriální zátûï. Pfii v bûru obvazov ch materiálû s obsahem antiseptik 22 je tfieba zváïit kromû antibakteriálních 13

16 POSITION vlastností také dal í charakteristiky, jako je schopnost retence vlhkosti, absorpce endotoxinû, 23 redukce zánûtu 24 a úleva od bolesti 25. Antiseptika jsou preferovanou volbou, protoïe rezistence vûãi nim nepfiedstavuje zatím klinicky závaïn problém, aãkoliv se mnoïí obavy z moïné selekce antimikrobiálnû rezistentních kmenû.26 Nedojde-li k pozorovatelnému zlep ení do dvou t dnû, je tfieba pfieru it antiseptickou léãbu, pfiehodnotit stav rány a zváïit nasazení systémov ch antibiotik.topická antibiotika aplikovaná ve vysok ch koncentracích do rány sice minimalizují riziko systémové toxicity, nejsou v ak doporuãována vzhledem k popisované koïní senzitizaci, inaktivaci nebo inhibici hojení a selekci rezistentních kmenû. 27 K léãbû zapáchajících ran a k redukci anaerobní kolonizace se pouïívá metronidazol ve formû gelu, 28 zatímco proti grampozitivním bakteriím vãetnû meticilin-rezistentních kmenû Staphylococcus aureus je úãinná kyselina fusidová a mupirocin.antibiotika polymyxin B, neomycin a bacitracin nejsou vhodná vzhledem k v skytu alergií. Systémová antibiotika mají b t podávána v pfiípadû známek systémové invaze, celulitidy nebo pokud nelze zvládnout aktivní infekci pomocí lokální terapie. ZAJI TùNÍ ADEKVÁTNÍ VLHKOSTI PREVENCE MACERACE PouÏívejte v robky na bázi parafínu nebo zinkovou pastu jako bariéru proti ztrátû vlhkosti. Volte obvazy o vhodné velikosti, schopné pojmout velké mnoïství exsudátu, napfiíklad obvazy na bázi pûnov ch materiálû nebo s kapilárním efektem. Aplikujte obvazov materiál peãlivû tak, aby exsudát nestékal mimo ránu. Je-li hojn exsudát zpûsoben infekcí, lze pouïít pfiípravky obsahující jod nebo stfiíbro. NepouÏívejte hydrokoloidy a filmy. Bércové vfiedy Ïilního pûvodu zpravidla produkují hojn exsudát, kter mûïe prodlouïit hojení a pûsobit maceraci okolní kûïe. 29 Chronická tvorba exsudátu vede k poruchám proteinû extracelulární matrix a rûstov ch faktorû, prodluïuje zánût, inhibuje proliferaci bunûk a vede k degradaci tkáàové matrix Kontrola exsudátu je proto základní souãástí pfiípravy spodiny rány. 33 Eliminace otoku pomocí dlouhodobé kompresní terapie je základním pfiedpokladem pro zaji tûní adekvátní vlhkosti. 2 Komprese pomáhá optimalizovat lokální bilanci vlhkosti tak, Ïe sniïuje produkci exsudátu a tkáàovou maceraci a zaji Èuje adekvátní perfuzi tkání prostfiednictvím zlep- eného Ïilního návratu. Kompresní terapie mûïe zahrnovat fiadu rûzn ch metod, napfiíklad pouïití bandáïe, kompresních punãoch nebo intermitentní pneumatickou kompresi. 2 Volba konkrétní metody závisí na dostupn ch prostfiedcích, mobilitû pacienta, velikosti a tvaru postiïené oblasti a preferencích pacienta. JestliÏe rána pokraãuje v produkci hojného exsudátu a objeví se pfiíznaky otoku, mûïe b t komprese nedostateãná. Pfii zneãi tûní bandáïe nadmûrn m mnoïstvím exsudátu nebo v pfiípadû v razné redukce obvodu dané konãetiny, zji tûné pfii opakovaném mûfiení kolem kotníku, mûïe b t zapotfiebí zavedení ãastûj ích v mûn bandáïe. Pro zaji tûní dobrého úãinku komprese je tfieba pouãit pacienta, aby se vyh bal del ímu setrvávání vstoje a aby pfii sezení nebo vleïe kladl dolní konãetiny v, neï je úroveà jeho srdce. Pomocí tûchto opatfiení lze dosáhnout podstatného rozdílu, kter umoïní hojení i u jinak stagnujících vfiedû. U bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu postaãuje dodrïování základních principû pro vlhké hojení ran, protoïe vysychání spodiny rány je relativnû vzácnou komplikací. Je dûleïité dodrïovat jednoduchá základní opatfiení, napfiíklad om vání dolních konãetin a úãinnou péãi o kûïi. Pfii volbû obvazového materiálu je nutné brát v úvahu fiadu rûzn ch faktorû. Obvaz by mûl minimalizovat traumatické pûsobení na tkáà, absorbovat nadbyteãn exsudát, léãit tkáà s escharami nebo nekrotickou tkáà a mûl by b t hypoalergenní.v pfiípadû moïnosti je vhodné vyhnout se adhezivním obvazûm, které zvy ují riziko alergické reakce nebo kontaktní dermatitidy.34 Kvalita obvazu mûïe b t ovlivnûna kompresí, zejména u materiálû urãen ch k tomu, aby pojaly velké mnoïství exsudátu, protoïe komprese mûïe ovlivàovat laterální prûtok tekutin uvnitfi obvazu. 35 Hydratace a ochrana kûïe pomocí pfiípravkû na bázi parafínu nebo pomocí zinkové pasty je základní souãástí péãe. Uvedené pfiípravky v ak musejí b t pravidelnû odstraàovány omytím, jinak by mohly vytvofiit silnou vrstvu, která by bránila odstraàování mrtv ch keratinocytû a podporovala by rozvoj varikózního ekzému a hyperkeratózy. Kolem okrajû bércov ch vfiedû mûïe docházet k maceraci, která se manifestuje jako bílá a prosáklá tkáà. 35 V místech, kde dochází ke kontaktu exsudátu s citlivou kûïí, mohou b t pfiítomny okrsky s erytémem.ten mûïe vést k rozvoji dráïdivé dermatitidy a ke vzniku nov ch okrskû ulcerace

17 P ÍPRAVA SPODINY RÁNY V PRAXI Situace, kdy nedojde k migraci epidermálního okraje pfies spodinu rány, mohou mít fiadu rûzn ch pfiíãin, vãetnû hypoxie, infekce, vyschnutí, traumatického po kození pfii pouïití obvazu, nadmûrné hyperkeratózy a tvorbû kalusu na okraji rány. Peãlivé klinické pozorování mûïe pfiispût ke stanovení pfiíãiny, neumoïàuje v ak odhalit defekty v biologii souvisejících bunûk. Pfiítomnost ostrûvkû epitelu, které vycházejí od vlasov ch folikulû, a známky epitelizace na okraji rány jsou uïiteãné indikátory hojení. Novû tvofiené epiteliální buàky jsou v ak tûïko identifikovatelné, protoïe jsou ãásteãnû translucentní a mohou zûstat ukryty za strupovitou fibrózní tkání nebo za exsudátem. I pfies adekvátní pfiípravu spodiny rány pomocí standardních metod u nûkter ch ran vûbec nedochází k hojení nebo je hojení pomalé.tato situace mûïe vzniknout následkem poruchy v procesu hojení, vyvolané produkcí nesprávn ch cytokinû, rûstov ch faktorû, proteáz a reaktivních metabolitû kyslíku buàkami v granulaãní tkáni, která vede k neustupujícímu zánûtu, patné angiogenezi, degradaci ECM a poruchám migrace epiteliálních bunûk od okraje rány. Léãba vedoucí k obrácení tûchto defektû umoïàuje iniciovat hojení, jak dokládá modifikace struktur ECM, která pfiedchází reepitelizaci bércov ch vfiedû. 37 Na základû tûchto vûdomostí byla vyvinuta fiada pokroãil ch léãebn ch strategií, které pfiiná ejí zajímavé v sledky v léãbû nehojících se ran (tabulka 1). Je pravdûpodobné, Ïe pouïití tûchto strategií v kombinaci s dobfie pfiipravenou spodinou rány by mohlo b t úspû né. 9 TkáÀové inïen rství Aplikace tûpu nebo autologní kûïe do pfiipravené spodiny rány se pouïívá ke stimulaci hojení jiï fiadu let. 38 Nev hodou této techniky je v ak bolest, tvorba jizvy a moïnost infekce v dárcovském místû. Souãasné pokroky v technologii bunûãn ch kultur umoïàují mnoïení bunûk in vitro, a tyto buàky se poté pouïijí k osídlení biokompatibilního skeletu, kter slouïí jako nosiã a náhraïka koïních tûpû rûzné tlou Èky. BuÀky mohou b t buì autologní nebo od alogenních dárcû.tato léãba má i dal í v hodu, protoïe transplantované buàky zasahují do procesû hojení tvorbou rûstov ch faktorû, které mohou vést k dal í stimulaci hojení. 39 Tabulka 1 Pokroãilé terapie Produkty tkáàového inïen rství Popis Aktivita Studie KoÏní konstrukty (neonatální alogenní fibroblasty / keratinocyty) Produkují rûstové faktory a stimulují angiogenezi RÛstové faktory Popis Aktivita Studie Granulocyty a monocyty stimulující rûstov faktor (GMCSF) Aktivuje monocyty, stimuluje proliferaci a migraci keratinocytû, moduluje fibroblasty. Úãinnûj í neï konvenãní léãba bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu (VLU) v klinickém hodnocení. 44 Prokázána aktivita u pacientû s VLU.45 Se zájmem jsou oãekávány v sledky probíhajících studií. Zv ená míra hojení u pacientû s VLU. 48 RÛstov faktor pro keratinocyty Stimuluje proliferaci keratinocytû a migraci keratinocytû a fibroblastû Zv ená míra hojení u pacientû s VLU. 47 Bioaktivní obvazy / léãba Popis Aktivita Studie Esterifikovaná hyaluronová kyselina Dodává do rány polyfunkãní kyselinu Pilotní studie prokázaly iniciaci hojení hyaluronovou u VLU. 48 Matrix modulující proteázy Stimuluje angiogenezi inaktivací nadbyteãn ch proteáz 62 % pacientû s VLU vykázalo zlep ení po 8 t dnech léãby ve srovnání se 42 % v kontrolní skupinû

18 POZIâNÍ RÛstové faktory U chronick ch ran mûïe dojít k degradaci 40 nebo dezorganizaci 41 sítí rûstov ch faktorû, které regulují hojení.tato skuteãnost vedla k v voji teorií, Ïe dodání exogenních rûstov ch faktorû do mikroprostfiedí rány mûïe stimulovat hojení. Dosud byla prozkoumána fiada rûzn ch rûstov ch faktorû,z nichï rûstov faktor odvozen z krevních destiãek (PDGF) je prvním a zatím jedin m rûstov m faktorem, kter byl registrován k topické aplikaci, a to pouze u diabetick ch vfiedû. 42 Bioaktivní bandáïe / léãba Moderní obvazové materiály vyvinuté pro udrïení vlhkého prostfiedí rány byly v nedávné dobû pfiemûnûny na novou generaci produktû, které zasahují do procesû v ránû a stimulují hojení. Jako pfiíklad lze pouïít obvazy schopné modulovat proteázy, které stimulují hojení inaktivací nadbyteãn ch proteáz, 43 a fiada dal ích v robkû na bázi esterifikované kyseliny hyaluronové, která dodává do rány polyfunkãní kyselinu hyaluronovou. 29 Inhibitory proteáz Nedávno byl popsán nov syntetick inhibitor proteolytické aktivity, 10 kter inhibuje enzymy degradující ECM bez vlivu na proteázy potfiebné pro normální migraci keratinocytû.to naznaãuje, Ïe v budoucnosti bude moïné vyvinout vysoce specifické farmakologicky úãinné látky k léãbû defektû nehojících se ran. ZÁVùR Obecné cíle, které jsou sledovány pfii pfiípravû spodiny rány, jsou stejné pro léãbu bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu i jin ch typû ran. Léãba jednotliv ch typû ran se v ak li í rûzn m dûrazem na rûzné sloïky léãby. Léãba bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu zahrnuje jen zfiídka debridement; hlavní prioritou léãby je dosaïení adekvátní vlhkosti zlep ením Ïilního návratu pomocí dlouhodobé komprese. Epitelizace je neoddûlitelnû spojena s adekvátní vlhkostí, protoïe bez optimální vlhkosti by neprobíhala epidermální migrace. U bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu není zpravidla nutné pouïívat pokroãilé produkty pro léãbu ran, kromû problémû s omezen mi prostfiedky. Hlavním úkolem v rámci léãby tûchto ran je pfiedpovûdût co nejdfiíve (nejlépe do ãtvrtého t dne standardní péãe), u kter ch pacientû nedojde k úspû nému zhojení vfiedû, protoïe právû tito pacienti mají nejvût í prospûch z alternativních strategií péãe. K vyhodnocení úãinnosti a finanãní nákladnosti léãby v konkrétních klinick ch situacích bude zapotfiebí provést dal í klinické studie, aby léãba mohla b t zacílena na pacienty, ktefií budou mít nejvût í prospûch z uveden ch strategií. KLÍâOVÉ BODY 1.Vût ina bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu se zhojí pfii pouïití vysoce kompresní bandáïe a jednoduchého nepfiilnavého obvazu. 2. Zásadním úkolem je pfiedpovûdût co nejdfiíve (nejlépe do ãtvrtého t dne standardní péãe), u kter ch vfiedû bude vhodná pfiíprava spodiny, a u kter ch pouïití pokroãil ch terapeutick ch metod. 3. Pfii pouïití systému TIME v léãbû bércov ch vfiedû Ïilního pûvodu je hlavní prioritou zaji tûní adekvátní vlhkosti. U tkáàové léãby a kontroly infekce se vyskytují problémy jen zfiídka, v pfiípadû problémû s hojením nebo v pfiípadû potfieby pokroãil ch terapeutick ch metod je v ak nutné vûnovat tûmto komponentám systému TIME patfiiãnou pozornost. 16

19 P ÍPRAVA SPODINY RÁNY V PRAXI Literatura 1. Effective Healthcare. Compression therapy for venous leg ulcers. Effective Healthcare Bulletin 1997; 3(4). 2. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Understanding Compression Therapy. London: MEP Ltd, Harper DR, Nelson EA, Gibson B, et al. A prospective randomised trial of Class 2 and Class 3 elastic compression in the prevention of venous ulceration. Phlebol 1995; Suppl 1: Moffatt CJ, Franks PJ, Oldroyd M, et al. Community clinics for leg ulcers and impact on healing. BMJ 1992; 305: Flanagan M. Wound measurement: can it help us to monitor progression to healing? J Wound Care 2003; 12(5): Vowden KR, Vowden P. Wound debridement, Part 2: sharp techniques. J Wound Care 1999; 8(6): Moffatt CJ, Harper P. Leg Ulcers: Access to clinical education. New York: Churchill Livingstone, Westerhof W, van Ginkel CJ, Cohen EB, Mekkes JR. Prospective randomised study comparing the debriding effect of krill enzymes and a non-enzymatic treatment in venous leg ulcers. Dermatologica 1990; 181(4): Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003; 11(2): Suppl S Fray MJ, Dickinson RP, Huggins JP, Occleston NL. A potent, selective inhibitor of matrix metalloproteinase-3 for the topical treatment of chronic dermal ulcers. J Med Chem 2003; 46(16): Cutting K, Harding K. Criteria for identifying wound infection. J Wound Care 1994; 3(4): Gardner SE, Frantz RA, Doebbeling BN. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify chronic wound infection. Wound Repair Regen 2001; 9(3): Thomson PD, Smith DJ. What is infection? Am J Surg 1994; 167(Suppl 1A): 7S-11S. 14. Bowler PG. Wound pathophysiology, infection and therapeutic options. Ann Med 2002; 34: Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF, Mata S. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996; 5(6): Cardenas GA, Gonzalez-Serva A, Cohen C. The clinical picture: multiple leg ulcers in a traveller. Cleve Clin J Med 2004; 71(2): Beasley WD, Hirst G. Making a meal of MRSA: the role of biosurgery in hospital-acquired infection. J Hosp Inf 2004; 56: Eaglstein WH, Falanga V. Chronic wounds. Surg Clin North Am 1997; 77(3): Mertz PM, Alvarez OM, Smerbeck RV, Eaglestein WH. A new in vivo model for the evaluation of topical antiseptics on superficial wounds. Arch Dermatol 1984; 120: Hansson C, Faergemann J. The effect of antiseptic solutions on microorganisms in venous leg ulcers. Acta Derm Venereol (Stockh) 1995; 75: Drosou A, Falabella A, Kirsner RS. Antiseptics on wounds: an area of controversy. Wounds 2003; 15(5): Wright JB, Lam K, Olson ME, et al. Is antimicrobial efficacy sufficient? A question concerning the benefits of new dressings. Wounds 2003; 15(5): Ovington LG. Bacterial toxins and wound healing. Ostomy Wound Manage 2003; 49 (7A Suppl): Fumal I, Braham C, Paquet P, et al. (2002) The beneficial toxicity paradox of antimicrobials in leg ulcer healing impaired by a polymicrobial flora: a proof-ofconcept study. Dermatol 2002; 204(Suppl 1): Sibbald RG, Torrance GW, Walker V, et al. Cost-effectiveness of Apligraf in the treatment of venous ulcers. Ostomy Wound Manage 2001; 47(8): Russell AD. Biocide use and antibiotic resistance: the relevance of laboratory findings to clinical and environmental situations. Lancet Infect Dis 2003; 3(12): Degreef HJ. How to heal a wound fast. Dermatol Clin 1998; 16(2): Witkowski JA, Parish LC. Topical metronidazole gel. The bacteriology of decubitus ulcers. Int J Dermatol 1991; 30(9): Chen WY, Abatangelo G. Functions of hyaluronan in wound repair. Wound Repair Regen 1999; 7(2): Falanga V, Grinnell F, Gilchrest B, et al. Workshop on the pathogenesis of chronic wounds. J Invest Dermatol 1994; 102(1): Trengove NJ, Stacey MC, MacAuley S, et al. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors. Wound Repair Regen 1999; 7(6): Barrick B, Campbell EJ, Owen CA. Leukocyte proteinases in wound healing: roles in physiologic and pathologic processes. Wound Repair Regen 1999; 7(6): Ennis WJ, Meneses P. Wound healing at the local level: the stunned wound. Ostomy Wound Manage 2000; 46(1A Suppl): 39S-48S. 34. Cameron J. Skin care for patients with chronic leg ulcers. J Wound Care 1998; 7(9): Cutting K. The causes and prevention of maceration of the skin. J Wound Care 1999; 8(4): Vowden K, Vowden P. Understanding exudate management and the role of exudate in the healing process. Br J Nurs 2003; 12(20): (Suppl) S4-S Herrick SE, Sloan P, McGurk M, et al. Sequential changes in histologic pattern and extracellular matrix deposition during the healing of chronic venous ulcers. Am J Pathol 1992; 141(5): Kantor J, Margolis DJ. Management of leg ulcers. Semin Cutan Med Surg 2003; 22(3): Martin TA, Hilton J, Jiang WG, Harding K. Effect of human fibroblast-derived dermis on expansion of tissue from venous leg ulcers. Wound Repair Regen 2003; 11(4): Yager DR, Chen SM, Ward SI, et al. Ability of chronic wound fluids to degrade peptide growth factors is associated with increased levels of elastase activity and diminished levels of proteinase inhibitors. Wound Repair Regen 1997; 5: Agren MS, Eaglstein WH, Ferguson MW, et al. Causes and effects of chronic inflammation in venous leg ulcers. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 2000; 210: Guzman-Gardearzabal E, Leyva-Bohorquez G, Salas-Colin S, et al. Treatment of chronic ulcers in the lower extremities with topical becaplermin gel.01%: a multicenter open-label study. Adv Ther 2000; 17(4): Cullen B, Smith R, McCulloch E, et al. Mechanism of action of Promogran, a protease modulating matrix, for the treatment of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002; 10(1): Fivenson D, Scherschun L. Clinical and economic impact of Apligraf for the treatment of nonhealing venous leg ulcers. Int J Dermatol 2003; 42(12): Roberts C, Mansbridge J. The scientific basis and differentiating features of Dermagraft. Can J Plast Surg 2002; 10(Suppl A): 6A-13A. 46. Da Costa RM, Ribeiro Jesus FM, Aniceto C, Mendes M. Randomised, double-blind, placebocontrolled, dose-ranging study of granulocytemacrophage colony stimulating factor in patients with chronic venous leg ulcers. Wound Repair Regen 1999; 7(1): Robson MC, Phillips TJ, Falanga V, et al. Randomised trial of topically applied Repifermin (recombinant human keratinocyte growth factor-2) to accelerate wound healing in venous ulcers. Wound Repair Regen 2001; 9(5): Colletta V, Dioguardi D, Di Lonardo A, et al. A trial to assess the efficacy and tolerability of Hyalofill-F in non-healing venous leg ulcers. J Wound Care 2003; 12(9): Vin F, Teot L, Meaume S. The healing properties of Promogran in venous leg ulcers. J Wound Care 2002; 11(9):

20 P ÍPRAVA SPODINY RÁNY Klinická koncepce spoleãnosti TIME* definování principû pro pfiípravu spodiny rány Principy TIME poskytují systematick pfiístup k léãbû ran. Systém TIME je zaloïen na intervencích ve ãtyfiech klinick ch oblastech a jeho cílem je dosaïení optimální, dobfie vaskularizované spodiny rány, která zlep uje úãinnost ostatních terapeutick ch opatfiení. TIME klinická pozorování: TkáÀ neïivotaschopná nebo deficitní Infekce a zánût Neadekvátní vlhkost Okraj rány bez epitelizace nebo podminovan * Publikováno se svolením International Advisory Board of Wound Bed Preparation (Mezinárodní poradní v bor pro pfiípravu spodiny rány) Schulz GS. Sibbald RG. Falanga V et al. (2003): Wound Rep Reg