PŘEDOPERAČNÍ A PŘEDANESTETICKÉ VYŠETŘENÍ

Transkript

1 Mathonova 291/1, Prostějov IČ stredomoravskanemocnicni.agel.cz Typ dokumentu: STANDARD Název: PŘEDOPERAČNÍ A PŘEDANESTETICKÉ VYŠETŘENÍ Identifikace: Působnost: Rozdělovník: ST_2014_10_v01 Středomoravská nemocniční a.s. Zdravotničtí zaměstnanci SMN Účinnost od: Účinnost do: Revidoval: Zrušení jméno: datum: jméno: datum: Akreditační okruh: VI. Anesteziologická a chirurgická péče 6/1, 6/2 Vypracoval: MUDr. Martin Pomajbík, primář ARO, NPV podpis: datum: Přezkoumal: Schválil: MUDr. Jiří Ševčík, místopředseda představenstva Ing. Marcela Přikrylová, MK, NPV Ing. Tomáš Uvízl, předseda představenstva podpis: podpis: datum: podpis: datum: Počet příloh: 1

2 OBSAH 1. ÚČEL ZÁVAZNOST A ODPOVĚDNOST ZKRATKY PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ U DOSPĚLÝCH ZÁKLADNÍ PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ PLÁNOVANÉ OPERAČNÍ VÝKONY Předoperační vyšetření u pacientů bez komplikujícího onemocnění (ASA I) Předoperační vyšetření u pacientů s komplikujícím onemocněním NEODKLADNÉ OPERAČNÍ VÝKONY PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ U DĚTÍ PLÁNOVANÝ VÝKON: NEODKLADNÉ VÝKONY: PŘEDANESTETICKÉ VYŠETŘENÍ SOUČÁSTI PŘEDANESTETICKÉHO VYŠETŘENÍ Anamnéza (zdravotnická dokumentace a pohovor s pacientem) Klinické vyšetření Kontrola a hodnocení základního předoperačního vyšetření DOKUMENTACE O PROVEDENÉM ANESTEZIOLOGICKÉM PŘEDOPERAČNÍM VYŠETŘENÍ POUČENÍ PACIENTA A INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA S ANESTÉZIÍ (IS) KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM BEZPROSTŘEDNĚ PŘED ZAHÁJENÍM ANESTEZIE: ZRUŠUJÍCÍ USTANOVENÍ...9 Příloha: VYJÁDŘENÍ RIZIKOVOSTI ANESTÉZIE Stránka 2 z 10

3 1. Účel Vyšetření pacienta před operačním nebo diagnostickým výkonem v celkové či regionální anestezií. 2. Závaznost a odpovědnost Předoperační vyšetření: PL, PLDD, ošetřující lékař nebo specialista - internista, kardiolog, pediatr s vyšší odborností. Předanestetické vyšetření: kompetentní lékař s anesteziologickou odborností. 3. Zkratky PL PLDD CT EKG HBsAg ORL RTG ÚPS ASA ARO MR ČSARIM praktický lékař praktický lékař pro děti a dorost computerised tomography počítačová tomografie elektrokardiografie povrchový antigen viru hepatitidy typu B otorinolaryngologie (ušní, nosní a krční) rentgenové záření ústavní pohotovostní služba Americká společnost anesteziologů anesteziologicko resuscitační oddělení magnetická rezonance Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 4. Předoperační vyšetření u dospělých 4.1 Základní předoperační vyšetření - Základní předoperační vyšetření před plánovaným výkonem provádí praktický lékař, pediatr, ošetřující lékař nebo specialista - internista, kardiolog, pediatr s vyšší odborností ambulantně. - V urgentních případech je předoperační vyšetření provedeno až za hospitalizace. - Doba platnosti základního předoperačního vyšetření je u zdravých jedinců ASA I a stabilizovaných nemocných s lehkým nebo středně závažným komplikujícím onemocněním ASA II a III jeden měsíc (pokud v této době neprodělali žádné intercurentní onemocnění). - U nestabilních ASA III a vysoce rizikových nemocných ASA IV musí být vyšetření čerstvé do 1 týdne. - Pediatrické vyšetření by nemělo být starší než 2 týdny. Stránka 3 z 10

4 4.2 Plánované operační výkony Přehled doporučených vyšetření s přihlédnutím k ASA klasifikaci, věku pacienta, typu operačního výkonu a volbě anestezie Předoperační vyšetření u pacientů bez komplikujícího onemocnění (ASA I) Podrobná anamnéza doplněná fyzikálním vyšetřením je nejdůležitější částí předoperačního vyšetření. Komplementární vyšetření jsou u pacienta bez komplikujících onemocnění potřebná jen v následujících indikacích. Indikace EKG s popisem (platnost vyšetření je jeden měsíc) - rutině nad 40let věku. Indikace RTG vyš. plic s popisem (platnost vyšetření u stabilního pacienta je jeden rok) - osoby starší 60 let, - kuřáci nad 40 let, - cizinci ze zemí s endemickým výskytem TBC. Indikace hemokoagulačních vyšetření - u operačních výkonů s předpokládanou větší krevní ztrátou. Indikace laboratorních vyšetření - u všech pacientů před plánovaným výkonem: natrium, kalium, chloridy, glykemie, KO, moč chemicky, - nad 40 let: urea, kreatinin, ALT, AST, bilirubin. V případě respiračního infektu je plánovaný operační výkon možno provést až za 3 týdny po odeznění klinických příznaků. U žen je doporučeno naplánovat operaci vzhledem k cyklu nebo jej farmakologicky upravit Předoperační vyšetření u pacientů s komplikujícím onemocněním (ASA II-IV) Základem je podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření a laboratorní a pomocná vyšetření. dle ASA I, včetně podrobných údajů o farmakoterapii, doplněné o konziliární interní vyšetření a racionální doplňková vyšetření podle povahy komplikujícího onemocnění Kardiovaskulární onemocnění - EKG - u stabilních pacientů ne starší l měsíc, u nestabilních ne starší 48 hod., - RTG srdce, plíce, - ECHO a biochemické markry poškození funkce myokardu, ABR, osmolalita séra a moče, APTT, protrombinový čas, trombocyty a skupinová krevní příslušnost. Stránka 4 z 10

5 Respirační onemocnění: Základní vyšetření dle ASA I a dále dle aktuálního zdravotního stavu: - RTG plic, platnost maximálně 12 měsíců, po prodělaném akutním respiračním infektu musí být vyšetření aktuální, - EKG - platnost maximálně 1 měsíc. Fakultativně: - ABR, - spirometrie u CHOPN a restrikčních onemocnění, - bronchoskopie, mikrobiologické vyšetření sputa, orientačně hemokoagulační vyš., - krevní skupinová příslušnost Onemocnění ledvin: - urea, albumin a celk. bílkovina, ABR, EKG - doba platnosti 1 měsíc, - mikrobiologické vyšetření moče, orientačně hemokoagulační vyš., - supinová krevní příslušnost Onemocnění jater a žlučových cest: - urea, albumin a celk. bílkovina, kompletní hemokoagulační vyšetření u závažných jaterních poruch, - ABR, HbsAg, krevní skupinová příslušnost, markery k vyloučení infekčního, - jaterní onemocnění (protilátky proti hepatitidám) Diabetes mellitus: - urea, albumin a celková bílkovina., glykemický profil, glykovaný hemoglobin, - další vyšetření - hemokoagulační, clearance kreatininu u poruchy renálních funkcí, - EKG - platnost max. l měsíc Malignity: - albumin a celková bílkovina, orientační hemokoagulační vyšetření, - EKG, RTG srdce a plic ne starší 14 dnů, - další potřebná vyšetření, nutriční parametry Koagulopatie: - kompletní hemokoagulační vyšetření, albumin a celková bílkovina, - EKG, RTG srdce a plic, - fakultativně další potřebná vyšetření ve spolupráci s hematologem Thyreopatie: - EKG, RTG srdce a plic, plazmatické hladiny thyroideálních hormonů (FT3, FT 4, TSH) Stránka 5 z 10

6 - Endokrinologické konziliární vyšetření. - RTG horní hrudní apertury, sonografie štítné žlázy, ORL konziliární vyšetření, - skupinová krevní příslušnost Bariatrické operace: Základní vyšetření dle ASA I a dále dle aktuálního zdravotního stavu: - RTG S+P a EKG (bez věkové indikace) a spirometrie - v případě předpokladu obtížné intubace ORL 4.3 Neodkladné operační výkony V urgentních situacích o rozsahu nezbytných vyšetření spolurozhoduje anesteziolog a lékař příslušného operačního oboru, případně přivolaný interní konziliář. Další potřebná vyšetření indikuje anesteziolog podle charakteru a naléhavosti výkonu, stavu pacienta a jejich dostupnosti. 5. Předoperační vyšetření u dětí 5.1 Plánovaný výkon: - vyšetření provádí PLDD, který má dítě v trvalé léčebně preventivní péči nebo pediatr - vyšetření by nemělo být starší než 2 týdny - v případě respiračního infektu je vhodné plánovaný operační výkon odložit o 3 týdny od uzdravení. a) Obsah vyšetření: Dle doporučení sekce dětské anestezie a intenzivní medicíny při ČSARIM je doporučeno pro dětské pacienty splňující kritéria ASA I a II připravované k elektivnímu výkonu s malou nebo střední chirurgickou zátěží před celkovou anestezií pouze pediatrické vyšetření s následující skladbou: - rodinná anamnéza, - osobní anamnéza, alergologická a gynekologická anamnéza, nynější onemocnění, komplikující onemocnění a případná dlouhodobá medikace, - základní klinické vyšetření. b) Laboratorní vyšetření se provádí jen tehdy, pokud jeho nutnost vyplyne z pediatrického vyšetření a to fakultativně: - KO, moč + sed, glykemii, mineralogram, kreatinin, ALT, AST, Bilirubin. - U ORL, ortopedických a urologických výkonů ještě INR a APTT. - U dětí s přidruženým chronickým onemocněním, které jsou dispenzarizovány v některé odborné ambulanci (imunologie, alergologie, kardiologie, dětská neurologie atd.), je nutná předoperační kontrola příslušným odborným lékařem, jehož závěry jsou pro anesteziologa vzhledem k předoperační přípravě a vedení Stránka 6 z 10

7 anestezie závazné. 5.2 Neodkladné výkony: - Vyšetření provádí pediatr se specializovanou způsobilostí nebo atestovaný lékař delegovaný primářem. - Při ÚPS službu konající pediatr. - Obsah vyšetření a popř. laboratorní vyšetření jsou požadována ve stejném rozsahu jako u plánovaných operací. 6. Předanestetické vyšetření Předanestetické vyšetření provádí lékař-anesteziolog: - v anesteziologické ambulanci nejpozději v den před plánovaným operačním nebo diagnostickým výkonem v anestézii, ve výjimečných případech nejpozději v den výkonu, - u akutních indikací v anesteziologické ambulanci nebo na lůžku pacienta v den výkonu, a to v rozsahu dle ČS ARIM a o vyšetření provede záznam - v urgentních situacích o rozsahu nezbytných vyšetření spolurozhoduje anesteziolog a lékař příslušného operačního oboru, případně přivolaný interní konziliář. 6.1 Součásti předanestetického vyšetření Anamnéza (zdravotnická dokumentace a pohovor s pacientem) - celkový stav, tolerance zátěže - předchozí a současné choroby - současná farmakoterapie - alergie - abusus (alkohol, léky, analgetika, návykové látky apod.) - předchozí anestézie (komplikace, obtížná intubace apod.) - podání krevních derivátů a případné komplikace Klinické vyšetření - vyšetření dýchacích cest (detekce případných známek obtížné intubace), - vyšetření dýchacího systému (poslech plic), - vyšetření kardiovaskulárního systému (krevní tlak, puls, stav žilního systému), - v případě plánované regionální techniky je doporučeno vyšetřit jednotlivé části těla se vztahem ke zvažované technice Stránka 7 z 10

8 6.1.3 Kontrola a hodnocení základního předoperačního vyšetření Anesteziolog provádí kontrolu a shrnuje závěry dosud provedených předoperačních vyšetření, přiložených laboratorních, pomocných a konziliárních vyšetření, indikuje další potřebná doplňující vyšetření. 6.2 Dokumentace o provedeném anesteziologickém předoperačním vyšetření Za dokumentaci provedeného anesteziologického vyšetření a dokumentaci plánu anesteziologické péče odpovídá lékař, který toto vyšetření provedl. V NPV a NST je součástí dokumentace vyplněný a pacientem podepsaný anesteziologický dotazník, ve kterém se pravdivě vyjadřuje ke svým chorobám a potřebám (nelze li zajistit, je lékařem v dokumentaci zdůvodněno). Záznam o předanestetickém vyšetření ve zdravotnické dokumentaci obsahuje: - údaj o fyzikálním vyšetření pacienta včetně základních hodnot vitálních funkcí (TK, tepová frekvence), - zhodnocení výsledků předoperačního vyšetření, - klasifikaci anesteziologického rizika podle ASA, typu pacienta a urgentnosti celkového stavu, - návrh případných dalších laboratorních a/nebo konsiliárních vyšetření, - návrh případné optimalizace orgánových funkcí, - údaj o získání informovaném souhlasu (IS) případně důvod proč IS není vyžadován, - plán anesteziologické péče, datum, čas a identifikaci lékaře, - případná úprava stávající chronické farmakoterapie, - premedikace. 6.3 Poučení pacienta a informovaný souhlas pacienta s anestézií (IS) - Informovaný souhlas je dokladem o poskytnutí informací pacientovi (nebo zákonnému zástupci) o postupu, rizicích a možných komplikací souvisejících s plánovaným typem anestezie. - Pacient je formou pohovoru s anesteziologem seznámen s nejvhodnějším typem a možných alternativách anestézie. - Získání pacientova souhlasu s anestézií je nedílnou součástí anesteziologické péče. - Neodkladnost výkonu znemožňující získání IS je uvedena a zdůvodněna ve zdravotní dokumentaci lékařem vyžadujícím poskytnutí anesteziologické péče. Stránka 8 z 10

9 6.4 Kontrolní vyšetření anesteziologem bezprostředně před zahájením anestezie: - Bezprostředně před poskytnutím anestézie anesteziolog zhodnotí případnou změnu zdravotního stavu pacienta vzniklou od předoperačního anesteziologického vyšetření. - Při svém hodnocení se opírá o dokument Cílené předanestetické vyšetření. Kontroluje, zda bylo v předoperační přípravě pacienta přihlédnuto k doporučení anesteziologa, který prováděl toto vyšetření a zjištěné údaje vpisuje do příslušného oddílu Anesteziologického záznamu. 7. Zrušující ustanovení Vydáním tohoto standardu se ruší: ST_2011_26_v01 Předanestetické vyšetření v Nemocnici Prostějov ST_2012_14_v01 Předanestetické vyšetření v Nemocnici Přerov ST_2011_12_v01 Předoperační vyšetření v Nemocnici Šternberk. Stránka 9 z 10

10 Vyjádření rizikovosti anestézie PŘÍLOHA Č. 1 Součástí předanestetického vyšetření pacienta je rovněž klasifikace anesteziologického rizika podle ASA (American Society of Anestesiologists) ASA I: Zdravý pacient bez patologického klinického a laboratorního nálezu. Chorobný proces, jenž je indikací k operaci, je lokalizovaný a nezpůsobuje systémovou poruchu ASA II: Mírné až středně závažné systémové onemocnění, pro které je pacient operován, případně vyvolané jiným patofyziologickým procesem (např. ICHS, lehká hypertenze, obezita, chronická bronchitida, diabetes mellitus). ASA III: Závažné systémové onemocnění jakékoliv etiologie, omezující aktivitu nemocného (např. angina pectoris, stav po infarktu myokardu, závažná forma diabetu, srdeční selhání). ASA IV: Závažné, život ohrožující systémové onemocnění (srdeční dekompenzace, nestabilní angina pectoris, akutní myokarditida, pokročilá forma plicní, ledvinné, jaterní a endokrinní nedostatečnosti, hemoragický šok, peritonitida, ileus). ASA V: Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany života U urgentních stavů se ke klasifikaci ASA přiřazuje písmeno E- emergency Stránka 10 z 10