Korekce zraku u dětí. Absolventská práce

Transkript

1 Korekce zraku u dětí Absolventská práce Lucie Lipowska Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný oční optik Vedoucí práce: Ing. Kristýna Potyšová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby:. Praha 2017

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 18. dubna 2017 Podpis

3 Děkuji Ing. Kristýně Potyšové za odborné vedení absolventské práce, za cenné rady a připomínky, které mi pomohly při zpracování této práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT LIPOWSKA, Lucie. Korekce zraku u dětí. Praha, Absolventská práce, 46 str. + 2 volné přílohy. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Ing. Kristýna Potyšová. Tato absolventská práce, Korekce zraku u dětí, pojednává o vývoji a možné korekci zraku u dětí od jejich narození až do období dospívání. Klade důraz na nutnou spolupráci rodičů dětí se zrakovou vadou, jak při samotné přípravě na diagnostiku zrakové indispozice, tak při její léčbě a výběru vhodné korekce. V úvodní kapitole je stručně popsána anatomie oka, následuje vysvětlení pojmů z oblasti fyziologie zraku. Další dvě kapitoly jsou zaměřené na popis vývoje vidění a stručný obecný popis nejčastěji se vyskytujících očních vad u dětí. Hlavní část práce je věnována doporučení vhodné spolupráce rodičů s odborníky od přípravy dítěte na vyšetření, přes výběr nejvhodnější korekční pomůcky až po konkrétní domácí pleoptická cvičení. Klíčová slova: vývoj zraku, děti, refrakční vady, korekce, rodiče, spolupráce

6 ABSTRACT LIPOWSKA, Lucie. The correction of children s vision. Praha, Graduate work, 46 pages + 2 appendixes. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Ing. Kristýna Potyšová. This thesis The correction of children s vision deals with development of eye correction with children from the time they were born to their teenage age. It emphasizes needful cooperation with parents whose children are diagnosed with an eye defect. It is important to cooperate with parents and inform them about theoretical parts and also prepare them for diagnostics and medical care that might follow and eventually help them decide for the right solution of their child s eye correction. Introduction pursues eye anatomy and development but also define important concepts in relation to eye physiology. Two following parts focus on brief description of sight development and on very concise description of eye defects occurring with children. Key observations propose suitable cooperation between parents and specialists, better preparation of children for medical examination, propose how choose the right corrective aid and advise particular pleoptic home exercises. Key words: sight development, children, refractive errors, correction, parents, cooperation.

7 Obsah Úvod Stručná anatomie oka Zevní vazivová vrstva Střední cévnatá vrstva Vnitřní nervová vrstva Nitrooční prostor bulbu Přídatné oční orgány Fyziologie zraku Zraková ostrost Optotypy Barvocit Akomodace Konvergence Jednoduché binokulární vidění Patologie binokulárního vidění Vývoj zraku v jednotlivých obdobích života dítěte Období novorozenecké Období kojenecké Období batolecí Předškolní věk Mladší školní věk Dospívání Oční vady u dětí Refrakce oka a refrakční vady Myopie u dětí Hypermetropie u dětí Astigmatismus u dětí Strabismus u dětí Amblyopie u dětí Spolupráce rodičů dětí postižených oční vadou... 35

8 5.1 Domácí zkouška zraku Příprava dítěte na oční vyšetření Výběr korekční pomůcky Brýlová korekce Úprava brýlí Výběr brýlových čoček Správné zacházení s brýlemi Okluzory Korekce kontaktními čočkami Indikace kontaktních čoček Používání kontaktních čoček a péče o ně Pleoptická a ortoptická cvičení Pleoptická léčba Ortoptická léčba Domácí cvičení Závěr Seznam obrázků Seznam zdrojů a použité literatury... 57

9 Úvod. Vidění je velmi složitý fyziologický proces, který začíná sice již během prenatálního života člověka, ale vyvíjí se ještě několik let po narození. Během jeho vývoje může docházet k patologickým změnám, které mohou být vyvolány působením různých faktorů. Mezi tyto faktory se řadí například dědičnost, refrakční vady nebo mechanické poškození struktur oka. V populaci existuje jen malé procento lidí s ideální refrakcí oka. Pokud je refrakční vada odhalena u dětí včas, nejlépe do věku šesti let, je stanovena optimální korekce zrakové vady. Dojde ke zlepšení zrakové ostrosti a tím je zabráněno postupnému prohlubování oční vady. Dítě tak dostává šanci na kvalitní zrakové vnímání a není v budoucnu limitováno svým zrakovým hendikepem. Léčba očních vad u dětí je neodmyslitelně spojená se spoluprací rodičů. Rodiče musí být odborníky poučeni o průběhu léčby, o výběru nejvhodnější korekce, o nutné disciplíně při nošení korekční pomůcky, o nutnosti docházení na cvičení vedená odborníky, o možnostech tréninku zraku v domácím prostředí a zároveň o rizicích, která mohou nastat při nedodržování předepsané léčby. Tato práce si klade za cíl vyzvednout právě spolupráci rodičů při dlouhodobé a často náročné léčbě očních vad jejich dětí. Zároveň informuje rodiče o vhodném postupu dění při podezření na sníženou kvalitu vidění u jejich dítěte. Součástí práce jsou tipy pro správný výběr zrakové korekce a poučení jak o korekční pomůcky pečovat. 9

10 1 Stručná anatomie oka Orgánem zraku je zrakové ústrojí, které je tvořeno oční koulí (bulbus oculi) a přídatnými očními orgány (oční víčka, spojivka, slzné ústrojí, okohybné svaly). Bulbus má přibližně tvar koule, je uložen v tukovém vazivu v orbitě (kostěná schránka, párová dutina v obličejové části lebky, tvar čtyřboké pyramidy). Váží přibližně 6,5 g a délka předozadní osy u dospělého člověka odpovídá 22 až 26 mm. Bulbus a zároveň vchod do očnice jsou chráněny očními víčky. Pohyb oka umožňují okohybné svaly. Stěna oční koule je rozdělená do tří vrstev: zevní vazivová vrstva střední cévnatá vrstva vnitřní nervová vrstva 1.1 Zevní vazivová vrstva Zevní vazivová vrstva bulbu se skládá z rohovky (cornea) a bělimy (sclera) a udržuje tvar bulbu. Rohovka se nachází v přední části zevní vazivové vrstvy, má vypuklý tvar a je první a nejdůležitější složkou optického systému oka (optická mohutnost 43D). Je bezcévná, ale velmi bohatě inervovaná a tudíž velmi citlivá na dotyk, chemické nebo tepelné podráždění. Podráždění způsobují rohovkový reflex, při němž dochází k uzavření víčka a zvýšení přítoku slz. Rohovka je vyživována částečně komorovou vodou a také výměškem slzného ústrojí. Bělima tvoří větší (4/5 povrchu oční koule) zadní část zevní vazivové vrstvy. Je to pevná, vazivová blána bílé neprůhledné barvy, která obsahuje jen malé množství cév. V dětském věku je namodralá, což je dáno tím, že v dětství je tenčí a může jí prosvítat pigment. Ve stáří může být mírně nažloutlá díky tuku, který se v ní ukládá. Při zadním pólu oka jí prochází zrakový nerv. 10

11 1.2 Střední cévnatá vrstva Střední cévnatou vrstvu tvoří cévnatka (choroidea), řasnaté tělísko (corpus ciliare) a duhovka (iris). Tyto jednotlivé části jsou označovány termínem živnatka. Cévnatka je tenká membrána, která zaujímá místo mezi vnější oční bělimou a sítnicí. Obsahuje velké množství cév, její hlavní funkcí je výživa sítnice. Je temně hnědá, obsahuje velké množství pigmentu, který zabraňuje odrazu světla uvnitř bulbu a tím zamezuje vzniku rozmazaných obrazů. Řasnaté tělísko je přímým pokračováním cévnatky, je umístěno na zevním okraji duhovky. Na jeho vnitřním okraji je pomocí tenkých vláken zavěšena čočka. Jeho hlavní částí je hladký sval, který umožňuje oploštění a vyklenutí čočky, mluvíme o tzv. akomodaci. Řasnaté tělísko ukrývá spoustu cév, které produkují komorovou vodu. Duhovka má tvar mezikruží, uprostřed ní se nachází otvor, zornice (pupilla). Funkcí duhovky je regulace množství světla, které vstupuje do oka. Při nedostatku světla dochází k mydriáze, rozšíření zorniček. Naopak při působení velkého množství světla dochází k mióze, zmenšení průměru zornice. Tyto děje jsou ovládány hladkými svaly, v prvním případě pomocí rozvěrače (dilatátoru), ve druhém případě pomocí svěrače (sfinkteru). Barva duhovky určuje barvu očí, závisí na množství a typu pigmentu. Obr. 1 Anatomie oka [36] 11

12 1.3 Vnitřní nervová vrstva Vnitřní vrstva stěny bulbu je tvořená sítnicí (retina). Sítnice je jemná průhledná blána, která se skládá z deseti vrstev. Dělí se na část světločivou (optickou) a část slepou, která neobsahuje světločivé elementy. Světločivé buňky, tyčinky a čípky, se liší funkcí a tvarem. Tyčinky se nacházejí v periferii, reagují na intenzitu světla, umožňují černobílé vidění a vidění za šera. Obsahují pigment rhodopsin. Celkem je jich asi 130 mil. Čípky, kterých je přibližně 7 mil., jsou zodpovědné za barevné ostré vidění za denního světla. Obsahují fotosenzitivní pigment iodopsin. Vysoce specializované čípky jsou maximálně zastoupeny v místě nejostřejšího vidění, fovea centralis, což je jamka uprostřed žluté skvrny sítnice, o průměru cca 1,5 mm. 1.4 Nitrooční prostor bulbu Nitrooční prostor oka vyplňují přední a zadní komora, sklivec a čočka. Komorová voda, sklivec a čočka tvoří spolu s rohovkou optický systém oka. Komorová voda (humor aqueosus) je bezbarvá tekutina vyplňující oční komory. Je produkována řasnatým tělískem. Zajišťuje výživu bezcévných částí bulbu a udržování nitroočního tlaku. Sklivec (corpus vitreum) je čirá rosolovitá tekutina, která vyplňuje prostor mezi čočkou a vnitřní plochou sítnice. Je bezcévný. Čočka (lens) je dvojvypuklá, průhledná elastická tkáň, je bezcévná. Její optická mohutnost činí D. Po svém obvodu je zavěšená na řasnaté tělísko pomocí jemných vláken závěsného aparátu. Díky své pružnosti je čočka schopná se při pohledu do blízka vyklenout, tím zvětší své zakřivení a obraz předmětu se zaostří. Tento děj nazýváme akomodací. 12

13 1.5 Přídatné oční orgány Víčka jsou kožní řasy, jejichž úkolem je ochrana oka před poraněním, nečistotami nebo oslněním. Základem stavby dolního i horního víčka jsou vazivové ploténky, které jsou pokryty kůží. Vnitřní plocha víček je pokryta po celé své ploše spojivkou. Těsně nad okrajem víček vyrůstají řasy. Ve stejném místě víček se nachází potní a mazové žlázy, které vylučují maz zabraňující přetékání slz přes volný okraj víček. Otvor mezi okrajem horního a dolního víčka se nazývá oční štěrbina. Uzavírání oční štěrbiny umožňuje kruhovitý oční sval. Spojivka je tenká průhledná blána, která pokrývá vnitřní stranu horního a dolního víčka a přední plochu bulbu mimo rohovku. Prostor mezi víčky a přední plochou bulbu se nazývá spojivkový vak, který vyplňují slzy. Spojivka je prokrvená a obsahuje také lymfatické cévy, které se účastní ochrany oka před infekcí. Slzné ústrojí je složeno ze dvou částí, část slzotvorná a část slzovodná. Slzy produkuje slzní žláza a přídatné slzní žlázky. Slzy vytékají vývody slzné žlázy do horní části spojivkového vaku, pohyby víček jsou roztírány po povrchu oka směrem k vnitřnímu koutku oka, kde se nachází slzné jezírko. V něm začínají odvodné slzné kanálky, které směřují do slzného vaku, ten se nachází pod kůží vnitřního očního koutku. V slzném vaku začíná slzovod, kterým odcházejí slzy do nosní dutiny. Slzy vyživují rohovku a zároveň ji a spojivku chrání před vysycháním. Odvádějí škodlivé látky a chrání oko před infekcí. Motilitu oka zajišťují svou dokonalou souhrou okohybné svaly. Každé oko se může pohybovat pomocí šesti svalů do devíti pohledových směrů. Každé oko má čtyři svaly přímé horní, dolní, vnitřní a zevní, a dva svaly šikmé horní a dolní. [2, 4, 35] 13

14 2 Fyziologie zraku Člověk využívá ke svému bytí celkem pěti smyslů, a to zrak, čich, sluch, chuť a hmat. Zrak jsem zmínila na prvním místě, neboť je určitě zcela oprávněně považován za nejdůležitější z nich. Pod pojmem zrak se ukrývá vnímání světla, barev, kontrastu, tvarů, hloubky. Dříve, než se začnu věnovat popisu vývoje zrakového vnímání u dětí, vysvětlím pojmy, které budou zmiňované. Jedná se o termíny zraková ostrost, barvocit, adaptace, akomodace, konvergence, binokulární vidění. 2.1 Zraková ostrost Zrakovou ostrostí (visus) je označovaná schopnost oka rozlišit dva blízko sebe ležící body odděleně, tedy jako dva samostatné body. Vyšetřování zrakové ostrosti se provádí jak subjektivními tak objektivními metodami. K vyšetřování zrakové ostrosti u velmi malých dětí se doporučuje používat objektivní metody, a to právě z toho důvodu, že u subjektivních metod je k stanovení přesného výsledku vyšetření velmi nutná spolupráce vyšetřovaného. Vyšetřování zrakové ostrosti se provádí na optotypových tabulích, tzv. optotypech. Vyšetřovací vzdálenost by měla býti 5 nebo 6 m, a to z toho důvodu, aby byla co nejméně možná akomodace, která by mohla ovlivnit stanovení korekce. Optotypy Optotypy slouží ke zjišťování zrakové ostrosti do dálky i do blízka. Jedná se o soubory znaků sestavených do tabulky tak, že se jejich velikost od řádky k řádce směrem dolů zmenšuje. U každého řádku je číslo, které udává, z jaké vzdálenosti (v metrech) je znak této řádky ještě čitelný, a to při normální zrakové ostrosti. 14

15 Optotypový znak, který bývá zastoupen písmenem, číslicí nebo obrazcem, je zakreslen do čtvercové mřížky o velikosti 5x5 jednotek. Tloušťka čar a šířka mezi nimi se rovná jedné jednotce. Bylo prokázáno, že většina lidí rozeznává dva rozličné body jen v případě, když paprsky směřující od nich svírají v uzlovém bodě úhel nejméně jedné minuty. Tento úhel je nazýván minimum separabile. Visus se stanoví jako poměr vyšetřovací vzdálenosti a vzdálenosti, z níž se nejmenší znak, který vyšetřovaný přečte, jeví pod úhlem 5. K vyšetření zrakové ostrosti do dálky slouží Snellenovy optotypy (písmena, číslice), Pflügerovy háky (E-znaky), Landoltovy kruhy (C) nebo obrázky. Typ znaku se volí podle věku a schopnosti dítěte. Pro nejmenší děti, mentálně postižené děti nebo analfabety se používají obrázkové optotypy nebo optotypy na bázi různě otáčeného velkého písmene E. Dětem do dvou let věku se vyšetřuje zraková ostrost pouze orientačně, dítěti jsou nabízeny hračky nebo jiné poutavé předměty a sleduje se jeho reakce. Obr. 2 Ukázka optotypu [42] 15

16 Při zjišťování zrakové ostrosti do blízka jsou nejčastěji užívány Jägerovy tabulky. Jedná se o odstavce textů, označených č. 1 až č. 14. Znaky na jednotlivých řádcích jsou tištěny různě velkým písmem a vyšetřovaný je čte z vyšetřovací vzdálenosti 30 až 40 cm. Existuje řada faktorů, které ovlivňují zrakovou ostrost. počet, uspořádání a funkčnost světločivých buněk množství světla kvalita kontrastu průhlednost světlolomných prostředí oka oční vady únava, pozornost adaptace zda je pozorovaný předmět v pohybu či nikoliv U dětí a mladistvých je visus často lepší než 100%. 2.2 Barvocit Barvocit je schopnost oka rozeznávat barvy, tj. světla různé vlnové délky. Barvy vnímáme pomocí čípků, které jsou nejvíce zastoupeny ve žluté skvrně (macula). Směrem k periferii sítnice barvocitu ubývá, avšak ani tuto část sítnice nelze označit za barvoslepou. K rozeznání barev na periferii sítnice je ale zapotřebí jejich značná sytost, pozorované předměty musí být dostatečně velké a dobře osvětlené. 2.3 Akomodace Akomodací se rozumí schopnost oka vidět předměty ostře na různou vzdálenost. Tato schopnost je dána tím, že oko zesílí celkovou optickou mohutnost svého refrakčního prostředí. Prostředí, ve kterém oko vidí jednotlivé body ostře, se nazývá akomodační oblast. 16

17 Akomodační oblast je vymezená dalekým a blízkým bodem. Předpokladem dobré akomodace je správně fungující ciliární sval v řasnatém tělísku spolu s neporušeným závěsným aparátem a elastickou čočkou. S narůstajícím věkem se schopnost akomodovat snižuje, tento přirozený proces se nazývá vetchozrakost (presbyopie). 2.4 Konvergence S akomodací úzce souvisí konvergence a zúžení zornic. Při pohledu na blízký předmět se osy obou očí sbíhají tak, aby paprsek dopadl na obou očích právě na žlutou skvrnu. Měřítkem výkonnosti konvergence je tzv. blízký bod konvergence, což je nejmenší vzdálenost, na kterou jsou oči schopny konvergovat a ve které vidíme pozorovaný předmět jednoduše. Blízký bod konvergence u dětí bývá ve vzdálenosti 5 cm, u dospělých ve vzdálenosti 8 cm. Větší vzdálenost svědčí o snížené schopnosti konvergence. 2.5 Jednoduché binokulární vidění JBV je schopnost vidět oběma očima pozorovaný předmět jednoduše. To znamená, že při splývání obrazů z obou sítnic vzniká jediný zrakový vjem. JBV není vrozené, vyvíjí se přibližně do jednoho roku dítěte a přibližně ve věku šesti let dochází ke zdokonalování a stabilizaci binokulárních reflexů. Později jsou již reflexy binokulárního vidění natolik upevněné, že jen zřídkakdy může docházet k jejich nápravě. Správné nastolení binokulárního vidění závisí na spolupráci tří složek zrakového orgánu. optické zajišťuje správný tok paprsků přes lomivá prostředí oka motorické zajišťuje správné nastavení bulbů senzorické zajišťuje přenos vzruchu ze sítnice obou očí do korových center 17

18 K nerušenému přenosu vzruchů do korových center je velmi důležitý stav, který je nazýván normální retinální korespondence. Stav, kdy obraz předmětu dopadá na korespondující místa na sítnicích obou očí. Obrazy, které dopadají na nekorespondující (disparátní) místa na sítnici, vidíme v prostoru dvojitě. Souhrn všech bodů v prostoru, jejichž obrazy dopadají na korespondující místa sítnic při určitém postavení očí, se nazývá horopter. Prostor, ve kterém je možné stereoskopické vidění z lehce disparátních bodů sítnic, se nazývá Panumův prostor. 3 stupně binokulárního vidění: superpozice schopnost překrýt očima nestejné obrázky fúze schopnost spojit obrázky obou sítnic v jeden smyslový vjem stereopse schopnost vytvořit hloubkový vjem spojením obrazů, jejichž jednotlivé části dopadají na sítnici na lehce disparátní body. Vyšetřování binokulárního vidění se provádí na troposkopu a má zásadní význam pro hodnocení a léčbu tupozrakosti a šilhání. Patologie binokulárního vidění První a velmi důležitou podmínkou vzniku kvalitního binokulárního vidění je nerušený vývoj dítěte. Pro stanovení prognózy a postupu správné léčby je podstatné rozpoznat období, kdy došlo k narušení vývoje. Čím časněji k němu došlo, tím méně funkcí se vytvořilo, a zároveň bylo postiženo. Mezi patologie binokulárního vidění se řadí suprese, amblyopie a anomální retinální korespondence. 18

19 SUPRESE Suprese, neboli útlum, je proces, který zabraňuje přenosu vizuálních informací, které zachytilo neostře vidoucí nebo uchýlené oko, do zrakového centra. Dítě do věku osmi let dokáže neostrý obraz potlačit. Při déle trvající supresi může dojít ke špatnému vývoji binokulárních funkcí. Při trvalém aktivním útlumu obrazu uchýleného oka dochází ke vzniku funkční amblyopie, amblyopie z nepoužívání oka. AMBLYOPIE Při amblyopii (tupozrakosti) dochází ke snížení zrakové ostrosti. Často bývá důsledkem neléčeného strabismu (šilhání). Více o amblyopii se budu zmiňovat v kapitole Oční vady u dětí. ANOMÁLNÍ RETINÁLNÍ KORESPONDENCE ARK je anomálie, při které spolu navozují spolupráci fovea vedoucího oka a místo sítnice uchýleného oka, na které dopadá obraz pozorovaného předmětu. Tato anomálie vzniká pozvolna u dlouhotrvajících neléčených strabismů s menší úchylkou. Vyskytuje se poměrně často, téměř u 60% dětí postižených strabismem. [1, 2, 3] 19

20 3 Vývoj zraku v jednotlivých obdobích života dítěte Vývoj centrálního nervového systému začíná v prvních týdnech po početí. Dochází k prostorové orientaci a k lokalizaci pozdějších funkcí. Jako první je ustanoveno zrakové centrum a umístění očí. I přes tento fakt, vývoj zraku není ukončen před narozením člověka, ale trvá mnohem déle. Je to velmi komplikovaný a náročný proces spojený s vývojem mozku. Zrakové vnímání je výsledkem spolupráce oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových center včetně asociačních oblastí. Tato komplexní funkce se vyvíjí během prvních měsíců a let života dítěte. Světlo proniká optickými prostředími oka, dopadá na sítnici, kde vzniká zmenšený a převrácený obraz pozorovaného předmětu. V místě, kam dopadlo na sítnici světlo, dojde k podráždění. Vzniklý vzruch je veden zrakovou dráhou do zrakového centra, které je uloženo v týlním laloku. Rozlišujeme dva druhy vidění: Centrální (fotopické), kdy paprsky pozorovaného předmětu dopadají na místo nejostřejšího vidění Periferní (skotopické), kdy paprsky pozorovaného předmětu dopadají mimo žlutou skvrnu Rozlišovací schopnost periferního vidění je mnohem menší než u vidění centrálního, je však velice důležitá pro vidění v prostoru. U centrálního vidění je velmi důležitá ostrost, u periferního spíše rozsah. 20

21 Vývoj binokulárních reflexů Binokulární vidění není vrozené. K jeho nastolení a k jeho upevnění směřuje velmi složitý proces. Do dvou měsíců po narození se dítě dívá převážně jen jedním okem, druhé oko může ještě fyziologicky zašilhat vyvíjí se monokulární fixační reflex. Ve druhém měsíci se u dítěte vyvíjí binokulární fixační reflex dítě se začíná dívat společně oběma očima. Ve třetím měsíci dochází k vývoji konvergence a divergence dítě je již schopno sledovat bližší i vzdálenější předměty. Ve čtvrtém měsíci dochází k vývoji ciliárního svalu, s tím je spojen vývoj akomodace schopnosti zaostřit předměty různě vzdálené. V šestém měsíci dochází k vývoji reflexu fúze schopnosti spojit obrazy obou očí v jeden smyslový vjem. V devátém měsíci věku dítěte se začíná vyvíjet prostorové a hloubkové vidění. V období od jednoho roku dochází k utužování a zdokonalování jednotlivých reflexů. Ve věku tří let dochází k dokončení akomodačně konvergenčního reflexu. Ve věku šesti let dochází ke stabilizaci binokulárních reflexů. 3.1 Období novorozenecké Novorozenecké období je charakterizováno do šesti týdnů po porodu. Délka oka po narození je 18 mm, oko je hypermetropické. V prvních letech života oko roste rychle, později se růst zpomaluje. Nárůst oka o 1 mm způsobí změnu refrakce o 3,0 D. Tím, že dochází ke změně lomivosti rohovky a čočky během růstu oka, nedochází později k navození stavu myopie. Když se dítě narodí, vnímá jen světlo a tmu. O této skutečnosti nás přesvědčí přítomnost fotomotorického reflexu zornic. Během prvních dnů po porodu převažuje skotopické vidění periferní části sítnice nad fotopickým viděním. Tato skutečnost je dána také tím, že makulární oblast sítnice není po porodu ještě zcela vyvinuta. Počet světločivých buněk je již konečný, 21

22 ale jejich tvar a uspořádání se mění do 6. měsíce života dítěte. Skotopické vidění převládá do dvou týdnů dítěte. Od druhého týdne, kdy začíná fotopické vidění, dítě začíná vnímat barvy. Novorozenec vidí ostře 20 25cm od kořene nosu, nemá dokonalou centrální zrakovou ostrost, prostorové vidění, periferní vidění ani barevné vidění. Dokáže zaznamenat pohybující nebo svítící předmět, rozeznat jednoduché tvary a kontrastní pruhy. Dává přednost pohledu na strukturovaný předmět (černobílá šachovnice) před pohledem na jednolitou nekontrastní plochu. Okohybné svaly jsou plně vyvinuté a funkční, po narození dochází ještě k jejich růstu do délky. Nejsou však ještě dostatečně vytrénované, a tak zaostřování na větší vzdálenost je ještě velmi namáhavé a prozatím téměř nemožné. Oční pohyby jsou nekoordinované, objevuje se občasné zašilhání. 3.2 Období kojenecké Dítě ve věku od jednoho měsíce do jednoho roku je označováno za kojence. Kojenec ve věku dvou měsíců vnímá obrysy obličejů a předmětů, je schopen aktivně zaostřit, krátkodobě fixuje oběma očima. Může se objevit zašilhání, které nemusí být znakem oční vady. Ve věku tří až čtyř měsíců kojenec vidí dobře obličeje, dokáže se zrakově soustředit 7 až 10 minut. Dítě rádo pozoruje předměty ve svém zorném poli a snaží se jich dotýkat. Jeho pozornost upoutávají předměty sytých barev a různých tvarů. Kontrastní citlivost ještě není zcela vyvinuta, pastelové tóny či neutrální barvy jsou pro něj ještě hůře rozpoznatelné může se tedy zdát, že dítě danou věc nevidí. Dítě začíná nastavovat osy pohledu obou očí k podnětu - jedná se o začátek protisměrných pohybů očí. Od čtvrtého měsíce převažuje centrální vidění nad periferním, dítě je již schopno plně akomodovat. Je to velmi důležité období pro vývoj binokulárního vidění. Pohyby hlavy a očí jsou již zkoordinované, ke konci čtvrtého měsíce dítě dokáže pozorovat předmět pouhým pohybem očí bez natočení hlavy. S dozráváním makuly, především její nejdůležitější části foveoly, dochází k patrné změně zrakové ostrosti. 22

23 V šestém měsíci je ukončen vývoj fovey, nejostřejšího místa vidění. Kojenec je schopen fixovat předmět, vidění se stává kvalitnější. Šilhání by se již nemělo objevovat. V sedmém měsíci dítě pozoruje předměty z různých úhlů, hračky si otáčí z různých stran. Od devátého měsíce dochází k vývoji prostorového a hloubkového vidění. Přibližně v deseti měsících je dítě schopno vyhledat a ukázat konkrétní věc na obrázku v knížce. V období jednoho roku je dítě schopno podávat předměty přímo do ruky jiné osobě. Kvalita vidění se stále zdokonaluje. 3.3 Období batolecí Batolecí období zahrnuje věk mezi prvním a třetím rokem života dítěte. Ke konci prvního roku se rozvíjí prostorové a hloubkové vidění, zlepšují se binokulární reflexy. Rozvíjí se koordinace oka, ruky, nohy a těla. Dítě je schopno rozpoznat známé lidi na několik metrů. Rádo si prohlíží obrázky v knížkách, ukazuje na ně, vyhledává jednotlivé věci na obrázcích. Batole již rozumí obrazu v zrcadle, dělá grimasy, poznává samo sebe podle pohybů. Učí se vnímat velikost předmětů a velmi důležitou informací pro něj je poznatek o tvaru předmětu. Je potvrzeno, že dítě v tomto období preferuje tvar předmětu před barvou. Jestliže předmět zná a má k němu přiřadit druhý stejný předmět, pak je pro něj primárním znakem tvar. V případě, že tvar předmětu nezná, pak přiřazuje podle barvy. Mezi druhým a třetím rokem zvládá vést tužku a obkreslovat čáry a jednoduché tvary. Učí se poznávat barvy a pojmenovávat jednoduché tvary. Ve třech letech dochází k dokončení vývoje akomodačně konvergenčního reflexu. 23

24 3.4 Předškolní věk Toto období je ohraničeno věkem tří let a nástupem do základní školy. Ve třech letech je délka oka mm. Dochází k postupné myopizaci oka. V období mezi třetím a čtvrtým rokem začíná dítě kreslit geometrické tvary. Zlepšuje se práce s tužkou, dítě zvládá spojování bodů a obkreslování tvarů. Je schopné zařadit předměty podle více kritérií, například hranaté a modré, kulaté a žluté. Zvládá seřadit předměty dle velikosti. U čtyřletého dítěte je již zraková ostrost velmi podobná zrakové ostrosti u dospělého jedince. Zdokonaluje se jemná motorika na bázi oko ruka. V kresbě zachycuje detaily, umí se podepsat, často kreslí písmena zrcadlově obrácená vzhledem k fyziologické percepční nezralosti. Mezi pátým a šestým rokem dochází k upevňování binokulárních reflexů. Při poruše vývoje binokulárního vidění dochází často k supresi, amblyopii, anomální retinální korespondenci, strabismu. V těchto případech je velmi důležité včasné zahájení léčby, která by měla být ukončena nejlépe do šesti let dítěte. V tomto období se rozvíjí vizuální schopnosti. Dítě ve věku 5 ti let je již schopno rozlišit jemné rozdíly v barvách, mezi pátým a sedmým rokem již dítě vnímá horizontální směr znaků (např. číslice 6 a 9) a vertikální směr podobných znaků (např. písmena p a q). Tato schopnost se vyvíjí přibližně do věku osmi let. Rozvíjí se zraková paměť, soustředěnost při zrakovém vnímání a smysl pro detail. Dochází k rozvoji vizuálních schopností, které budou velmi potřebné ve škole a v celém následujícím životě. 24

25 3.5 Mladší školní věk Období mladšího školního věku je časově vymezeno od šesti do dvanácti let. Ve věku šest až sedm let končí vývoj oka a zrakové percepce. Odstranění promeškaných vad je již obtížnější. Dítě je schopno pamatovat si tvary písmem, slova, umí psát a číst. V tomto období se upevňuje schopnost dítěte orientovat se na ploše ve všech směrech, proto již nedochází k reverzním záměnám. Počátky pravolevé orientace na ploše jsou předpokladem pro učení orientace v mapě. Zlepšuje se zrakové vnímání na bázi soustředěnosti a smyslu pro detail. Informace zachycené vizuálně se lépe ukládají do paměti. 3.6 Dospívání Obdobím dospívání, adolescence, je označován věk dítěte od 12 do 19 let. V tomto období je často už nemožné odstranit promeškané vady, prioritou se stává udržení kvality vidění postiženého oka. V tomto věku není pro jedince příliš podstatná kvalita vidění, nýbrž vzhled. V případě, že jejich idol či vrstevníci nosí brýle, bude je nosit také. V opačném případě se může stát, že jedince nebude obtěžovat rozmazané vidění a brýle používat nebude. Závěrem této kapitoly je možné podtrhnout, že systém vývoje vidění má svá kritická období. Je zřejmé, že nejkritičtějším z nich je období do jednoho roku dítěte. Z větší části je vývoj ukončen kolem třetího roku života jedince, v období mezi šesti a sedmi lety se stav vidění upevňuje. Správný vývoj zrakového vnímání hraje klíčovou roli pro vývoj psychomotoriky. Jakékoliv problémy se zrakem mohou způsobit opožděný vývoj jedince. Z tohoto důvodu je velmi potřebná včasná pomoc. [3, 5, 7, 8, 13, 34] 25

26 4 Oční vady u dětí Oční vady a choroby v dětském věku mají nejrůznější příčiny, mohou být vrozené nebo získané, mají různě pestrý klinický průběh, léčbu i prognózu. Projevují se patologickým postavením bulbu (šilhání, nystagmus), poklesem zrakových funkcí, převážně zrakové ostrosti, změnami na předním segmentu oka i na očním pozadí. Tato onemocnění mají za následek různé změny v kvalitě vidění. Například trvalé šilhání vede zpravidla ke zhoršení vízu, k tupozrakosti, a naopak stavy, které mají za následek snížení zrakové ostrosti, vedou většinou k šilhání. V odborných článcích se uvádí, že 5 až 7 % dětské populace je postiženo zrakovými vadami. Velká část těchto vad je léčitelná a to právě za předpokladu, že jsou včas rozpoznány. Nejčastějšími očními vadami u dětí jsou refrakční vady, šilhání (strabismus) a tupozrakost (amblyopie), kterým bych se ráda v této kapitole věnovala. 4.1 Refrakce oka a refrakční vady Refrakce oka vyjadřuje poměr mezi lomivostí optických prostředí a předozadní délkou oka. Hodnota lomivosti se vyjadřuje v dioptriích (D). V případě, že je tento poměr porušen, vznikají refrakční vady ametropie. Ametropie jsou častější než emetropie, při kterých je předpokladem velká dokonalost a vyváženost optického systému oka. Emetropie je tedy stav, kdy paprsky paralelní s optickou osou jsou zalomeny optickým systémem oka tak, že se sbíhají přesně na sítnici. Vzniká ostrý obraz. V případě, kdy se paprsky sbíhají před nebo za sítnicí, dochází ke stavu, který nazýváme ametropie neboli refrakční vady. 26

27 Pokud se obraz předmětu umístěného ve větší vzdálenosti než 5 metrů zobrazuje před sítnicí, jedná se o myopii neboli krátkozrakost. Pokud se obraz vytváří za sítnicí, mluvíme o hypermetropii neboli dalekozrakosti. Myopii a hypermetropii se řadí do skupiny sférických refrakčních vad. Mezi refrakční vady patří také astigmatismus, u kterého se paprsky nesbíhají v jednom bodě, mluvíme o asférické refrakční vadě. Obr. 3 Průchod paprsků okem [39] Mezi příčiny refrakčních vad se řadí nesprávná zakřivení optických ploch, menší nebo větší předozadní délka oka, zvláštní poloha nebo absence některého optického prvku či anomální index lomu. 27

28 Zejména vyšší ametropie (myopie i hypermetropie), astigmatismus a větší anizometropie (rozdíl v refrakci obou očí) způsobují u dětí tupozrakost, pokud nejsou včas zachyceny a léčeny. Myopie u dětí Myopie je refrakční vada, u které paprsky rovnoběžné s optickou osou, dopadající na rohovku oka v akomodačním klidu, tvoří ohnisko před sítnicí. Její nejčastější příčinou je prodloužení předozadní osy (osová, axiální myopie). Daleký bod je v konečné vzdálenosti před okem, blízký bod se posouvá blíže k oku, akomodační interval je tedy zkrácený. Jedinec postižený myopií vidí dobře na blízkou vzdálenost, do dálky vidí špatně. Krátkozraké oko je všeobecně dlouhé, přední komora je hluboká, sclera je ztenčená, širší zornice mohou způsobovat světloplachost, ciliární sval je slaběji vyvinut. Příznaky myopie u dětí bývají často odhaleny v mladším školním věku, kdy dítě přivírá oči při pohledu na tabuli. Při psaní a čtení si přisouvá text blíže k očím. Při sportu nevidí míč, dokud není v jejich blízkosti. Podle počtu dioptrií se myopie dělí na : lehkou (do =3,0 D) střední (do =6,0 D) vyšší (nad =6,0 D) Podle růstu se myopie dělí na : stacionární progresivní Mezi stacionární myopii patří tzv. školní krátkozrakost, která se objevuje mezi šestým a sedmým rokem života a málokdy přesahuje hodnoty =5,0 až =6,0 D. Progrese je většinou pomalá, zpravidla do puberty, a stabilizuje se s ukončením růstu těla, mezi 18. a 20. rokem života. 28

29 Méně častým typem stacionární myopie je vrozená myopie, která postihuje převážně předčasně narozené děti. Je většinou jednostranná, dosahuje hodnoty kolem =10,0 D, neprogreduje. Bývá často spojená s těžkou amblyopií. Progresivní myopie bývá označována také jako patologická či maligní. Objevuje se velmi časně, ne zřídka již v prvním roce života dítěte. Rychle se zhoršuje, nárůst bývá o =1,0 až =4,0 D ročně. Dosahuje vysoké hodnoty až nad =20,0 D. Platí, že čím dříve se objeví, tím vyšších hodnot dosáhne. Při tomto typu myopie bývá slabá jak konvergence, tak akomodace. Po 20. roku začíná docházet k patologickým změnám na očním pozadí. Prognóza myopie u dětí do čtyř let je vážná, a to vzhledem k velmi pravděpodobné progresi. U střední myopie, která vzniká obvykle kolem desátého roku, je naopak docela příznivá. Progreduje většinou pomalu, kolem 0,5 D do puberty. Po ukončení fyzického růstu se stává stacionární. Myopie se koriguje nejslabší rozptylnou čočkou, která umožňuje ostré vidění do dálky. Může se také na doporučení lékaře korigovat kontaktními čočkami. K chirurgickému řešení se přistupuje v případě, že korigovaný nemůže z nějakého důvodu ke korekci své vady využít brýle nebo kontaktní čočky nebo v případech vyšší anizometropie. Až do ukončení růstu oka lze předpokládat průběžné zvyšování vady, proto je velmi důležité kontrolovat stav zraku a korekci upravovat. Je dobré zmínit, že při práci na blízko dítě brýle neodkládá. Vidí s nimi stejně ostře i na tuto vzdálenost, na rozdíl od svých prarodičů se stejnou oční vadou. Jejich odkládání je zbytečné a vzhledem k možnému negativnímu ovlivnění spolupráce obou očí i nevhodné. U dětí s vyšší myopií se doporučuje pestrá strava bohatá na vitamíny, minerály a bílkoviny. Je třeba dbát na dobré osvětlení při čtení a práci do blízka. Děti mívají omezení v tělocviku, nedoporučují se jim skoky do vody, do hloubky, kotouly, zvedání těžkých břemen ani pěstování namáhavých sportů. Při výběru povolání je také nutné přihlížet ke zrakové vadě a vybrat profesi méně zrakově a fyzicky náročnou. Dědičnost není ještě zcela prokázána, ale výskyt v rodině je u ní častý. 29

30 Hypermetropie u dětí Dalekozrakost je refrakční vada, u které paprsky rovnoběžné s optickou osou, dopadající na rohovku oka v akomodačním klidu, tvoří ohnisko za sítnicí. Vzniká tedy neostrý, zamlžený obraz. Daleký bod leží v konečné vzdálenosti za okem, blízký bod může být před i za okem. Hypermetropie je ve většině případů vadou osovou, dochází ke zkrácení předozadní osy, oko bývá označováno jako krátké. Při narození jsou oči všech dětí dalekozraké. U dětí do šesti let je dalekozrakost velmi častá, mizí postupně během růstu jedince a oka samotného. Průměrná refrakce u tříměsíčního dítěte je +3,0D, v období jednoho roku +2,0D, ve dvou letech +1,0D a ve čtyřech letech +0,5D. Hypermetropii dělíme na: vrozenou získanou (úrazem, onemocněním) nebo dále na: latentní bývá překonávána fyziologickým napětím ciliárního svalu manifestní Část manifestní hypermetropie, fakultativní, je zvládnutelná zvýšenou akomodací. Právě touto schopností velmi dobře disponují děti a mladí lidé, kteří ji využívají nejen k doostření do blízka, ale také i do dálky. Navzdory zjištěné oční vadě, není u těchto dalekozrakých jedinců, pozorována zhoršená zraková ostrost. Jsou-li však oči nuceny díky nekorigované dalekozrakosti akomodovat i konvergovat, hrozí, že se sbíhavé postavení očí utvrdí a dítě začne šilhat. U dětí do sedmi let, je nutno korigovat tuto oční vadu v případě, že dosahuje vyšších hodnot, nebo když dítě šilhá. U starších dětí se doporučuje hypermetropii korigovat při sníženém vízu nebo při astenopických potížích, které se vyskytují při přetěžování akomodace. U vady vyšší než +3,0D se doporučuje stálé nošení brýlí, při nižších hodnotách vady postačí korekce nablízko. 30

31 Hypermetropie je korigována spojnými čočkami. Korekce je individuální, podmíněná právě schopností akomodace. V případech stanovených lékařem může být vada korigována kontaktními čočkami, v závažných případech také chirurgicky. Avšak výsledky operací nejsou tak úspěšné jako u chirurgických zákroků u myopie. Vzhledem k růstu oka je třeba u dětí kontrola korekce alespoň jednou za rok, aby nedocházelo k hyperkorekci původně vyhovujícími spojkami. Hodnota korekce se postupně snižuje, nošení brýlí se může časem stát i nepotřebné. Zvláštním případem silně hypermetropického oka je afakie, která může být vrozená nebo bývá podmíněná úrazem či operací vrozené katarakty. V tomto případě je nutná okamžitá korekce, aby nedocházelo ke vzniku amblyopie. Astigmatismus u dětí Astigmatismus je asférická refrakční vada, u níž paprsky rovnoběžné s optickou osou, po průchodu optickým aparátem oka, vytváří ohnisko ve dvou rovinách. Vzdálenost mezi těmito ohnisky bývá označována jako fokální interval, stupeň astigmatismu odpovídá délce tohoto intervalu. Tato vada je způsobená nepravidelným zakřivením rohovky, v některých případech oční čočky. Astigmatismus se dělí na pravidelný a nepravidelný. Pravidelný je charakteristický dvěma na sebe kolmými meridiány, u nepravidelného astigmatismu nelze určit hlavní řezy. Jedná se o vadu především vrozenou, u dětí je její výskyt nejvyšší během prvního roku života. Předpokládá se, že pokud se tato vada neprojeví v tomto období, neprojeví se ani v pozdějším věku. U dětí postižených myopií nebo hypermetropií je výskyt astigmatismu vyšší. Mezi příznaky astigmatismu patří zhoršené vidění na všechny vzdálenosti, přivírání víček, někdy naklánění hlavy na jednu stranu. Mohou se dostavit astenopické potíže nebo zhoršené výsledky ve škole. Vada se koriguje cylindrickými čočkami, které vyrovnávají nepravidelnost zakřivení rohovky. Astigmatismus do 0,5 D cylindru není potřeba korigovat. V případě potřeby vyšších dioptrií 31

32 se doporučuje plná korekce, kterou děti zvládají lépe než dospělí jedinci. Kontaktními čočkami u dětí se vada koriguje v lékařem indikovaných případech. Jelikož astigmatismus zhoršuje zrakovou ostrost jak do dálky, tak do blízka, je vhodné korekci používat stále. Obr. 4 Znázornění astigmatismu [43] Následující dvě podkapitoly se již neřadí k refrakčním vadám, ale považuji za nutné je v této práci zmínit. 32

33 4.2 Strabismus u dětí Definice strabismu (heterotropie, šilhání) udává, že je to stav, kdy při fixaci určitého předmětu na blízko nebo do dálky se osy vidění neprotínají v témže bodě. Se strabismem je spojená větší nebo menší porucha jednoduchého binokulárního vidění. Jedná se o poruchu hlavně funkční, provázenou patrným asymetrickým postavením očí. Rozeznáváme dva druhy strabismu, konkomitantní a inkonkomitantní. První typ ze dvou uvedených začíná od narození do věku 5 let a vyskytuje se u 4 6% populace. U předčasně narozených dětí až v 22%. Vyznačuje se tím, že šilhající oko sleduje to vedoucí ve všech pohledových směrech. Pohyblivost očí není omezená, JBV není obvykle přítomno. Pro inkonkomitantní šilhání je typické omezení pohyblivosti očí, které je dáno ochablostí nebo obrnou jednoho či několika svalů. Postihuje přibližně 1% populace od narození do vysokého věku. Úhel šilhání se mění v jednotlivých směrech pohledu. Postižený si kompenzuje handicap postavením hlavy či obličeje. K viditelným příznakům se připojuje mnohdy diplopie dvojité vidění (obraz pozorovaného objektu se promítá na disparátní místa obou sítnic, která mají různou prostorovou lokalizaci). Strabismus vzniká nejčastěji v důsledku vrozené nebo získané poruchy vidění nebo poruchy funkce okohybných svalů. Je jím postiženo přibližně šest procent dětí. Nejedná se v žádném případě pouze o vadu kosmetickou. Včasná léčba šilhání je důležitá hlavně z toho důvodu, že následkem této vady může dojít k trvalé ztrátě zrakové ostrosti a dalším očním potížím. Při strabismu mozek zpracovává dva různé obrazy a vzniká dvojité vidění. Aby tomuto jevu mozek předešel, přestane vnímat obraz postiženého oka a toto oko se přestane dále rozvíjet. Podceňování léčby šilhání vede často k amblyopii. Léčba, která je individuální, se zaměřuje na odstranění oční vady, zachování zrakové ostrosti a obnovu binokulárního vidění. Ke korekci oční vady se používají speciální brýle, k obnově zrakových funkcí a k nácviku spolupráce obou očí se využívá ortoptických cvičení. Léčba bývá převážně konzervativní (neoperační). V případě strabismu, jehož operace by byla přínosem v léčbě, je dítě odesláno k chirurgickému zákroku na extraokulárních svalech, který provádí strabochirurg. 33

34 Při konzervativní léčbě dochází dítě na pravidelné půlroční kontroly zraku, dle doporučení lékaře i v kratších intervalech. 4.3 Amblyopie u dětí Amblyopie (tupozrakost) je definována jako snížení zrakové ostrosti bez patologického nálezu na oku, a to i při vykorigování přítomné refrakční vady. Pokud mozek dostává z každého oka jiný obraz, předchází dvojímu vidění tak, že slabší oko z činnosti vyřadí. V důsledku toho se zrakové funkce postiženého oka přestanou vyvíjet, propojení mezi okem a mozkem zakrní a vzniká amblyopie. Tento stav má za následek ztrátu prostorového a hloubkového vidění. Dítě se hůře orientuje v prostoru, špatně odhaduje vzdálenost, což se může projevit v tom, že může působit neohrabaně, zakopávat, vrážet do okolních předmětů. Dítě se většinou nebo trvale dívá jen jedním, nepostiženým, okem. Tupozraké oko vidí, vnímá vše jako v mlze. Amblyopie vzniká v raném dětství, nejpozději do 7 až 8 let, kdy se zrakový vývoj ukončuje. Příčinou bývá kromě šilhání vyšší dioptrická vada, rozdíl v počtu dioptrií mezi pravým a levým okem, vrozený šedý zákal, ale také úraz. Svůj podíl na vývoj tupozrakosti má také dědičnost. Amblyopie je velmi vážná oční vada, která je zodpovědná za trvalé postižení zraku. Je záludná právě tím, že se vyvíjí skrytě. V případě, že je zachycena včasně, nejlépe do věku čtyř let dítěte, existuje reálná možnost její léčby. Léčba je vždy individuální a spočívá v nošení brýlové korekce, používání okluzoru k zakrývání zdravého oka a procvičování oka pomocí pleoptických cviků. Léčba je dlouhodobá, její úspěch závisí ve velké míře na spolupráci rodičů a odborníků, na důslednosti a trpělivosti. Při neléčení je postižení celoživotní, nenapraví jej ani nošení brýlí či kontaktních čoček ani laserová operace. Silná jednostranná tupozrakost vyřazuje postiženého jedince z aktivit, při kterých je zvýšené riziko úrazu lépe vidoucího oka. Těžká tupozrakost limituje dítě ve výběru budoucího povolání. [ 1, 2, 3, 19, 25, 26, 35] 34

35 5 Spolupráce rodičů dětí postižených oční vadou Správnému vývoji zraku dítěte je nutné věnovat pozornost již od narození. V České republice existuje harmonogram preventivních prohlídek u pediatrů. Dětský lékař je právě ten odborník, který je v nejbližším kontaktu s dítětem a jeho rodiči. Svými dotazy při preventivních prohlídkách získává informace o zdraví dítěte a zároveň rodiče informuje o tom, co ve vývoji jejich potomka může signalizovat nějakou oční vadu. Varovnými příznaky u nejmladších pacientů mohou být: bloudivé pohyby očí trvalé nebo výrazné stočení jednoho nebo obou očí to, že se dítě brání zakrytí oka dítě nereaguje na světlo světloplachost nesnaží se dotknout hraček časté mrkání, tření očí, únava při práci do blízka U starších dětí mohou na problém upozornit: nechuť ke čtení nebo odmítání práce nablízko zhoršení školního prospěchu klopýtání, narážení do nábytku neobratnost při míčových hrách (dítě balon v dálce nebo v určitých úhlech pohledu nevidí => absence prostorového vidění) přivírání očí při pohledu do dálky naklánění hlavy do jedné strany přetahování obrysů při vybarvování obrázků neschopnost dodržet psaní na předepsané lince 35

36 5.1 Domácí zkouška zraku Pokud je dítěti již v 1. měsíci věku rozsvícena lampička blízko hlavy, mělo by stáčet oči směrem ke světlu. Ve 4. měsíci dítě nespouští oči z předmětu, kterým mu rodič pohybuje před očima. Přibližně kolem 7. měsíce dítě nespouští pohled z osoby, která s ním hraje hru na schovávanou, rodič se schovává například za závěs, za polštář či za dveře. Ve věku kolem jednoho roku si rodiče mohou všímat při kutálení míče po zemi, jak dítě pozoruje pohyb míče a jak jej chytá. V předškolním věku je možné zrak otestovat natáčením písmene E, které je možné vystřihnout z tvrdého papíru. Rodič kreslí na papír písmeno E v různých směrech otáčení a dítě svým vystřiženým písmenem napodobuje rodiče. Pokládá E na stůl přesně v takové poloze, v jaké jej rodič nakreslil. Při jakémkoliv vážném podezření na oční vadu odesílá pediatr pacienta k oftalmologovi. Nejpozději ve věku tří let by mělo být každé dítě vyšetřeno očním lékařem. S návštěvou dítěte u oftalmologa by neměli otálet rodiče ani v případě, pokud se v rodině vyskytují nějaké oční vady. Například amblyopie se může vyvíjet dlouhodobě skrytě a může způsobit hendikep, který jedince limituje celoživotně, například při volbě povolání. Oftalmolog stanovuje na základě vyšetření diagnózu, typ korekce, korekční hodnoty. V případě diagnostikované amblyopie stanovuje typ a režim okluze a doporučuje rodičům dítěte ortoptická a pleoptická cvičení, na která pacient dochází do specializovaných pracovišť. Cvičení probíhají pod vedením ortoptisty, počet cyklů cvičení určuje oční lékař. Z pravidla se stanovuje cyklus 20 cvičení, na které pacient dochází 1x 2x týdně, a které probíhají po dobu 30 až 60 minut. Ortoptista je nelékařský zdravotnický pracovník, jeho kompetence jsou definovány ve vyhlášce 55/2011 Sb. Ministerstva zdravotnictví ČR. Podílí se na preventivní, léčebné a diagnostické péči, jejíž cílem je dosažení co nejlepší zrakové ostrosti a navození jednoduchého binokulárního vidění. Úzce spolupracuje s oftalmologem. 36

37 Ortoptista spolupracuje s dítětem během ortoptických a pleoptických cvičení, motivuje dítě k plnění úkolů, které musí být pro dítě srozumitelné a zvladatelné. Cvičení probíhají formou hry. Ortoptista blíže seznamuje rodiče s oční vadou dítěte, napomáhá s osvojením praktických dovedností při léčebných postupech, kterými jsou správné lepení okluzoru, domácí pleoptická cvičení, použití penalizačních kapek nebo seznamuje s okluzí kontaktní čočkou. Zároveň informuje o negativních dopadech, které mohou pramenit z nedůsledného dodržování léčby. Právě na rodičích dětí se zrakovým postižením záleží, jak moc bude léčba úspěšná. Nejen, že jsou to oni, kteří tráví s dítětem nejvíce času a mohou jako první postřehnout problém se zrakem. Své dítě musí motivovat k léčbě, která by měla být hlavně zábavná. Je to nelehký úkol. Ale jen pečlivá, důsledná a aktivní spolupráce a podpora při léčbě může zrakové potíže minimalizovat nebo v lepším případě zcela odstranit. 5.2 Příprava dítěte na oční vyšetření Pro snadnější a úspěšnější komunikaci dítěte s lékařem nebo ortoptistou se doporučuje dítě na vyšetření zraku připravit. Dítě nebývá tak zaskočeno a lépe spolupracuje. Spousta specializovaných pracovišť má své webové stránky, na kterých přibližuje rodičům postup při vyšetření a radí jak dítě na něj připravit. Spousta dětí je velmi citlivá na dotyky kolem očí, na oslnění očí nebo znehybnění hlavy. Je nutné, aby tyto situace byly během vyšetření pro děti zvládnutelné. Od rodičů se očekává důsledná a kreativní spolupráce. Pokud dítě nebude při vyšetření spolupracovat, přichází o včasné zahájení léčby, které je například u amblyopie velmi důležité. Zraková ostrost se vyšetřuje monokulárně i binokulárně. Pro monokulární vyšetření je nezbytné zakrytí jednoho oka. Snadný průběh při této činnosti mohou rodiče natrénovat s dítětem doma například hrou na piráty. Dítě mohou motivovat také tím, že oko zalepí oblíbené hračce a také sami sobě. Při vyšetření zrakové ostrosti dítě pojmenovává obrázky, symboly, písmena. Obtížnost je dána věkem a psychickým vývojem dítěte. Rodič se může na používaný druh optotypu informovat a dítě na něj připravit. 37

38 Měření refrakce se provádí na refraktometru. Tento přístroj se nachází v těsné blízkosti oka. Dítě se do něj dívá na testovací značku úzkou trubičkou. Na toto vyšetření je možné dítě připravit opět hrou, díváním se do kaleidoskopu, do fotoaparátu nebo postačí trubička od toaletního papíru přetvořená v dalekohled pro piráta. K měření nitroočního tlaku se používají bezkontaktní tonometry. Vyšetření je bezbolestné, ale může být mírně nepříjemné, probíhá pomocí pulzů vzduchu do oka. K přípravě na vyšetření je možné opět dítě připravit, např. můžeme použít slámku na pití k velmi opatrnému postupnému foukání do očí. Velmi špatně děti snášejí vyšetření v cykloplegii. Jedná se o rozkápání očí, které je důležité, protože dočasně vyřazuje funkci svalu, s jehož pomocí se přizpůsobuje oko vidění nablízko. Do každého oka je aplikována jedna kapka, účinek se dostaví přibližně po 40 minutách. Následně probíhá vyšetření očním lékařem. Samotné kapání je nepříjemné a poté ještě děti vnímají zhoršené vidění. Kapání kapek je opět možné nacvičit formou hry, kdy dítě kape kapky panence do očí, sobě na ruce, na tvář. Ke každému dítěti je potřeba nalézt si cestu, individuální přístup je velmi důležitý. Obecně platí, že když je klidný rodič, je klidné i dítě. Některé děti se však mohou neadekvátně chovat právě v přítomnosti rodičů a může se tedy stát, že přítomnost rodiče u vyšetření není žádaná. Také na tuhle variantu by měl být rodič připraven. Po vyšetření by mělo být dítě náležitě pochváleno a odměněno. [ 6, 14, 21, 22, 33] 38

39 6 Výběr korekční pomůcky Po vyšetření dítěte v ordinaci očního lékaře obdrží rodiče dítěte Poukaz na brýle a optické pomůcky. Přesně podle předpisu na tomto poukazu jsou dítěti zhotoveny brýle v oční optice. Pro děti neexistují brýle na dálku nebo na blízko, dítě nosí korekci celodenně. 6.1 Brýlová korekce Se správným výběrem brýlové obruby pomůže oční optik. Je velmi důležité, aby samotní rodiče byli s faktem, že jejich potomek bude nosit brýle, smířeni a při návštěvě oční optiky byli pozitivně naladěni. Konečné slovo při výběru obruby by mělo mít dítě. Může si například zvolit barvu obruby nebo vybrat z předběžně vybraných obrub právě tu, která se mu líbí nejvíce. Neboť je velmi důležité, aby dítě brýle rádo nosilo a předcházelo se tak možným rizikům, která jsou s nenošením potřebné korekce spojená. Patří mezi ně rychle se zhoršující krátkozrakost nebo možný vývoj nebezpečné amblyopie. K dosažení správné korekce zraku je nutné zvolit správný typ obruby. U dětí je velice důležité dbát na to, aby zvolený tvar obruby byl dostatečně velký k tomu, aby se dítě nemohlo dívat mimo brýle. Obruba musí mít odpovídající velikost. Šířka obruby musí odpovídat anatomicky velikosti hlavy, stranice nesmí doléhat ke spánkům, zároveň nemůže být vybírána obruba široká, s úmyslem, že do ní dítě doroste. Oči by měly být zhruba v polovině brýlové čočky. Na nose by měla obruba správně dosednout a neklouzat. U kovových obrub, které mají nastavitelná sedla, je možné v tomto místě obrubu upravit. U plastových obrub není tato úprava možná, obruba musí na kořeni nosu správně dosednout. Očnice by měla být dostatečně vysoká, aby se dítě nedívalo přes její horní část. Zároveň platí, že při úsměvu, se obruba nezvedá v oblasti lícních kostí. Řasy by se neměly dotýkat brýlových čoček. Obruba nesmí v žádném místě tlačit. Je velmi důležité, aby brýlová obruba byla lehká, stabilní, pohodlná při nošení, vyrobená z materiálů, které nezpůsobují alergické reakce. Elasticita obruby je u dětských nositelů velmi vítána. Při výběru obruby je nutné myslet na věk, potřeby a bezpečnost dítěte. 39

40 V nabídce je široká škála brýlových obrub, které se dělí podle materiálů, z nichž jsou vyrobeny, na plastové a kovové. U mladších nositelů brýlí jsou v nynější době velmi žádané plastové obruby, které působí výraznějším dojmem. Při výběru plastové obruby je naprosto nezbytné, aby obruba správně seděla na nose. V této části není možné plastové obruby upravovat a při sebemenším zpocení nebo pohybu hlavy by mohla obruba klouzat. Některé firmy dodávající na trh dětské plastové obruby, se specializují na jejich flexibilitu, ohebnost. Tyto obruby jsou doporučovány na sport, ale samozřejmě také na každodenní nošení. Často je u nich možné vyměnit stranice za gumičku, která se připne po obou stranách očnice a obepíná hlavu dítěte. Obr. 5 Ohebná plastová obruba s možností výměny stranice za gumičku [archiv autora] Z kovových materiálů se pro dětské obruby velmi doporučuje titan. Jedná se o lehký, pevný, pružný materiál, který neobsahuje nikl. Nikl je právě ten prvek, který může způsobovat alergické reakce. Malé děti nemají ještě dostatečně vyvinuté nosní přemostění. Možnost úpravy obruby v oblasti nosníku u kovových obrub může pomoci k správnému usazení obruby na obličeji. Nevýhodou těchto obrub obvykle bývá malá plocha očnice. 40

41 Brýlové obruby se dále dělí na: Celoočnicové rám očnice je po celém obvodu brýlové čočky. Je to jediný typ obruby, do které je možný zábrus minerální čočky. Poloobruby očnice neprobíhá po celém obvodu brýlového středu. Brýlová čočka je částečně připevněna pomocí silonu, který probíhá v drážce po obvodu brýlové čočky. Bezočnicové (vrtané) brýlové čočky jsou spojovacím článkem mezi stranicemi a nosníkem, jsou připevněny pomocí šroubků. Bezočnicové brýle nejsou pro děti vůbec vhodné, jsou velmi náročné na jakoukoliv manipulaci. Poloobruby také nejsou nejvhodnějším typem obrub pro dětskou korekci. Tyto brýle bývají náchylnější k rozbití nebo k vyštípnutí brýlových čoček, které jsou chráněny rámem obruby pouze zčásti. Zbývající část čoček je uchycena pomocí nylonového vlákna. Zbrklé nebo nedbalé odložení brýlí může poškodit brýlové čočky právě v nechráněné části. Pokud se rodiče s dítětem přeci jen pro tento typ obruby rozhodnou, je třeba doporučit vhodnou brýlovou čočku, nejlépe z trivexu. Tento materiál je pružnější, odolnější případnému poškození, což ale neznamená, že by byl nezničitelný. Úprava brýlí Stranice všech typů obrub je v případě potřeby možné upravit. Avšak je nutné mít na zřeteli, že délka stranic u plastových obrub je neměnná, není možné je zkrátit, pouze zahnout. Pro případ, kdy pouhé zahnutí koncovky za ušima nestačí, existují silikonové zarážky, tzv. brzdičky, které se natáhnou na stranice. Zajistí, že brýle dítěti správně sedí, nesjíždějí. Některé obruby mají stranice s poutky nebo malými otvory na koncovkách stranic, do níž je možné navléct gumičku nebo pružinku. Jedná se o výhodu například v hodinách tělesné výchovy ve škole nebo při sportu. 41

42 Obr. 6 Silikonové brzdičky [41] Obr. 7 Koncovka s dírkami [37] Do věku šesti let má dítě nárok na příspěvek od zdravotní pojišťovny na obrubu celkem třikrát do roka. Na příspěvek na výměnu čoček kdykoliv při změně dioptrií. Dítě starší šesti let má nárok na příspěvek na obrubu jednou za rok, na čočky kdykoliv při změně refrakce. 42

43 Obr. 8 Vhodný výběr obruby [archiv autora] Obr. 9 Nevhodný výběr obruby [archiv autora] Obr. 10 Vhodný výběr obruby [archiv autora] Obr. 11 Špatně nasazený okluzor [archiv autora] 43

44 6.2 Výběr brýlových čoček Při výběru obruby je nutné brát zřetel také na typ brýlových čoček, které budou do obruby zabroušeny. Například pokud má dítě předepsanou korekci s vyšší hodnotou dioptrií, bylo by z estetického hlediska vhodnější zvolit plastovou obrubu, v níž silnější tloušťka brýlových čoček nebude tolik patrná. Nebo například při předpisu brýlových čoček E-line nesmíme opomenout, že bude zapotřebí vybírat brýlovou obrubu s vyšší očnicí kulatějšího tvaru. Z výše uvedených příkladů vyplývá, že odbornost očního optika a důvěra v něj je velmi důležitá. Oční optik se snaží skloubit technické parametry s představami zákazníka. Podle materiálu dělíme brýlové čočky na minerální (skleněné) a plastové. Z hlediska bezpečí dítěte se dětem doporučují čočky plastové. Skleněné čočky se i přes dostupné tvrzení mohou rozbít a poranit nositele. Plastové čočky jsou také podstatně lehčí, dětem při nošení brýlí se zabroušenými plastovými čočkami nevznikají otlaky na nose. V neposlední řadě mají výhodu lepší ochrany před UV zářením. Oproti minerálním čočkám jsou však plastové čočky náchylnější k poškrábání. Nanáší se na ně tzv. tvrdoelastický lak, který zvyšuje odolnost vůči poškrábání. Tvrzení se dá nanést na čočky jako samostatná povrchová úprava, nebo je základním podkladem pro antireflexní vrstvu. Zvláště u dětí je velmi vhodné, aby brýlové čočky byly tvrzené. Pro děti, obzvláště malé sportovce, jsou vhodnější polykarbonátové čočky a čočky z materiálu trivex, které jsou odolnější nárazům a rozbití a tudíž pro ně bezpečnější. Na brýlové čočky jsou nanášeny různé povrchové úpravy, které mají nositeli zajistit co nejlepší komfort při nošení brýlí. Standardem nejen pro dospělé nositele, ale i pro děti, by měla být brýlová čočka s antireflexní úpravou. Antireflexní vrstva snižuje odrazivost na plochách čočky, zvyšuje propustnost světla a tím předchází únavě očí. To je hlavní důvod, proč optici čočky s antireflexní vrstvou doporučují. Pomáhá také k rychlejšímu rozlišení detailů, jsou jí eliminovány rušivé odlesky, čočky se nelesknou, nositeli je lépe vidět do očí. Antireflexní úprava je složena z mnoha velmi tenkých vrstev, které se za hlubokého vakua nanášejí na povrch brýlových čoček. Nevýhodou antireflexní úpravy může být potřeba častějšího čištění brýlových čoček. 44

45 Existují čočky fotochromatické, které se samy zabarvují podle intenzity okolního světla. Barvu zabarvení si určí nositel při výběru čoček, které se vyrábí v hnědé, šedé a zelené variantě. Pro každodenní stálé nošení nejsou tyto čočky pro děti vhodné. Mohou ale pomoci dětem citlivým na světlo nebo u dětí po očních operacích. V letních měsících nebo v místech se zvýšeným slunečním zářením (moře, hory) je vhodné také u dětí používat sluneční brýle s kvalitním UV filtrem. Do slunečních brýlí je samozřejmě možné zabrousit sluneční dioptrické čočky. Sluneční brýle by měly být nošeny pouze v situacích, které si je vyžadují. Zraková ostrost s tmavými slunečními čočkami je nižší. Správné zacházení s brýlemi Oční optik rodiče poučí jak správně s brýlemi zacházet a pečovat o ně. Brýle by měly být nasazovány a sundávány z očí oběma rukama, aby nedocházelo k jejich zkřivení. Brýle se pokládají tak, aby se nepoškrábal povrch brýlových čoček. K vyleštění brýlových čoček se doporučuje použít hadřík z mikrovlákna. Před samotným leštěním je dobré čočky opláchnout pod proudem vody nebo v misce s vodou. Opláchnutím se z čoček smyje případný prach, který by mohl čočku při čištění poškrábat. Přes poškrábané brýlové čočky se bude dítěti hůře dívat. Pro odmaštění brýlových čoček je vhodné použít vodu smíchanou s trochou saponátového přípravku. Není vhodné používat saponát s příměsí balzámu na ruce, čočky nelze poté vyleštit. Pokud nemá dítě brýle nasazeny na obličeji, měly by být uloženy v pevném pouzdře. Brýle je potřeba příležitostně srovnávat. Jen správně přizpůsobené brýle mají požadovaný léčebný účinek. 45

46 6.3 Okluzory Zakrytí zdravého oka přispívá k posílení činnosti oka postiženého. Jedná se o okluzní terapii, která se využívá při léčbě amblyopie. K zakrytí oka se používají okluzory. Okluzory si rodiče vyzvednou v oční optice na základě Poukazu na brýle a optické pomůcky, který jim vystaví lékař. Typy okluzorů: Oční náplast lepí se na zavřené oko, existují dvě velikosti (mini pro menší děti a maxi pro větší děti). Jedná se o nejpoužívanější typ okluzoru vyrobený z netkané textilie v bílé, tělové nebo pestře barevné variantě. Náplasťové okluzory mají anatomický tvar, lze je nosit na pravém i levém oku. Náplast je prodyšná a umožňuje kůži normálně dýchat. Pokud je správně nalepen, riziko podkukování je vyloučeno. Tento typ okluzoru by měl být hypoalergenní, alergickou reakci na lepidlo vyrobené ze syntetického kaučuku nelze však zcela vyloučit. Gumový s přísavkou pomocí přísavky se přilepí na brýlovou čočku. Vyrábí se různé typy těchto okluzorů, v různých velikostech a barevných provedeních. Okluzory jsou měkké a přizpůsobivé. Je nutné je přistřihnout podle tvaru a velikosti obruby, aby bylo zajištěno dokonalé krytí oka. Nevýhodou může být zvýšené pocení pod okluzorem v letních teplých dnech a možné podkukování. Látkový okluzor nasouvá se na stranici obruby. Na okluzoru jsou vyšité nebo našité různé obrázky pro větší oblíbenost u dětí. Existují dvě varianty, jednostranná (pravá/levá) nebo univerzální. Opět je třeba hlídat, zda okluzor správně kryje oko, může na brýlové obrubě klouzat nebo po opětovném vyprání nemusí již mít požadovaný tvar a velikost. Doma vyrobený okluzor tvůrčí rodiče mohou podle návodu ortoptisty okluzor sami vyrobit Okluzní kontaktní čočka tmavá, neprůhledná kontaktní čočka, která se aplikuje na zdravé oko a to pouze na doporučení očního lékaře. 46

47 Obr. 12 Okluzory [38] Na výběru okluzoru by se mělo podílet také dítě. Barva nebo obrázek, který se dítěti zalíbí, jej může motivovat k jeho nošení. Na počátku okluzní terapie mohou být děti z nošení okluzoru vystrašené a zaujmout odmítavý postoj k jeho používání. Je nutné, aby rodiče zachovali klid, obrnili se trpělivostí a své dítě psychicky podporovali. Při použití okluzoru je třeba věnovat zvýšenou pozornost na bezpečnost dítěte, aby se předešlo možnému úrazu. Dítě, které se dívá momentálně pouze jedním okem, může být dezorientované, narážet do okolních předmětů. Rodičům se doporučuje, aby si s dítětem prošli společně byt a prostory, které obývají, i když jsou pro něj známé. Dítěti tak pomohou se lépe zorientovat. Nasazování okluzoru je možné spojit s určitou denní aktivitou, například při sledování pohádky, při hře, při čištění zubů. Nejlepší léčebné účinky se dostavují při používání okluzoru při práci do blízka (kreslení, obkreslování, psaní, čtení, skládání puzzlů, jemné ruční práce, a jiné podobné aktivity). Celkovou denní dobu nošení okluzoru je možné rozdělit na kratší intervaly nošení. Například při předepsané hodinové okluzi, může dítě použít okluzor třikrát denně po dvaceti minutách. 47

48 Především na počátku terapie je třeba dítěti nalepení nebo nasazení okluzoru připomínat a za jeho používání dítě dostatečně chválit. Používání okluzoru může rodič podpořit, když si při hře nalepí okluzor také sám sobě nebo samotné dítě vyrobí a nalepí nebo nasadí okluzor své oblíbené hračce. Nošení okluzoru by mělo být spojeno výhradně s činností, kterou vykonává dítě doma nebo ve školce. Při okluzi se dítě dívá okem se sníženou zrakovou ostrostí. Může mít těžkosti s odhadováním vzdálenosti, s prostorovým a periferním viděním. Z tohoto důvodu se nošení okluze nedoporučuje na sportování a pobyty venku. 6.4 Korekce kontaktními čočkami Korekce očních vad kontaktními čočkami přináší nositelům spoustu výhod, díky kterým vzrůstá i počet dětí, které tyto optické pomůcky využívají. Mezi obecně známé výhody korekce kontaktními čočkami patří redukce zvětšení sítnicových obrazů, zachování velikosti zorného pole, minimalizace aberací a periferního zkreslení. Nošení kontaktních čoček může mít pozitivní vliv na psychiku dítěte, které má problém začlenit se do kolektivu právě díky brýlové korekci. Existují případy, kdy dítě vykazuje intoleranci k nošení jakékoliv brýlové korekce, a to buď z důvodu zdravotního, nebo psychického. Nošení kontaktních čoček neomezuje děti ve sportovních aktivitách, jejichž nabídka je v současné době velmi pestrá. Indikace kontaktních čoček Nejčastější indikací, kvůli které se přistupuje ke korekci kontaktními čočkami u dětí, je jako u dospělé populace, korekce refrakčních vad. Kontaktní čočky u dětí jsou často využívány v případě vysokých dioptrií. Dále je korekce kontaktními čočkami velmi přínosná u dětí postižených anizometropií. Na rozdíl od brýlové korekce nedochází k tak velkému rozdílu sítnicových obrazů, což je důležité pro správný vývoj binokulárního vidění. 48

49 Další medicínskou indikací bývají komplikované oční vady, které nelze z jakéhokoliv důvodu řešit chirurgicky. Typickým příkladem je dětská afakie, stav, kdy v oku chybí čočka. Vzhledem k tomu, že dětské oko se stále vyvíjí a roste, není možná náhrada chybějící čočky umělou nitrooční čočkou. Výhodou afakických kontaktních čoček je možnost měnit jejich optickou mohutnost podle aktuální refrakce oka. Kontaktní čočky se využívají také při léčbě amblyopie. V tomto případě se jedná o tmavé kontaktní čočky, které suplují okluzor. U dětí může docházet k častějším očním úrazům a abnormalitám. Jedná se například o pooperační a poúrazové stavy rohovky (perforační poranění rohovky, ektázie) nebo o eroze rohovky. Právě v těchto případech mohou být indikovány terapeutické kontaktní čočky, které slouží jako lékový nosič nebo jako podpora epitelizace. Mezi speciální indikace kontaktních čoček patří poruchy barvocitu, které lze korigovat pomocí ChromaGenových kontaktních čoček, a to jak binokulárně nebo monokulárně (na nedominantní oko). Tento typ kontaktních čoček s barevnými filtry se uplatňuje také při dyslexii. V tomto případě se doporučuje binokulární korekce. Kontaktní čočky je možné používat také jako módní doplněk, kdy nositel volí různé barevné variace. Tyto čočky jsou oblíbené v řadách adolescentů, jedná se o kosmetickou indikaci. Zvláštním případem použití kontaktních čoček u dětí je orthokeratologie. Pevné kontaktní čočky se aplikují na noc, účelem použití je oploštění poloměru křivosti přední plochy rohovky. Využívá se při nesnášenlivosti na běžné denní čočky a v případech, kdy není možná brýlová korekce. Používání kontaktních čoček a péče o ně Úspěšné nošení kontaktních čoček závisí na zodpovědnosti, přístupu a péči o ně. Je důležité, aby specialista (kontaktolog, optometrista) důkladně informoval rodiče o typech kontaktních čoček, o režimech jejich používání, o všech možných výhodách, ale samozřejmě i nevýhodách a komplikacích. Samotný výběr čoček je individuální, závisí na věku nositele, velikosti oka, způsobu nošení a zkušenostech kontaktologa. 49

50 Výhody nošení kontaktních čoček jsem již popsala na počátku této podkapitoly. Mezi nevýhody se řadí cena, péče, omezená doba nošení, nutná adaptace, infekční nebo neinfekční komplikace. Z důvodu předcházení infekcím a jiným komplikacím, se dětem doporučují kontaktní čočky pro denní nošení. U školáků a adolescentů se upřednostňují jednorázové jednodenní čočky, u kterých jsou rizika spojená se zanedbáním péče nejmenší. Dítě si každý den bere novou čočku, odpadá mu starost s dezinfekcí a celkovou péčí o čočky. U dětí starších a u disciplinovanějších dětí je možné použít čočky s plánovanou výměnou. Děti musí být srozumitelně seznámeny s režimem nošení a hygienou. Věk nositele kontaktních čoček není tak limitující jako zodpovědnost a péče. Rizika infekce se minimalizují, pokud jsou dodržována základní pravidla péče o kontaktní čočky. Zásadní roli v aplikaci kontaktních čoček u dětí a v péči o ně hrají především rodiče, proto je nezbytné, aby byli náležitě se všemi postupy jejich používání seznámeni. Je nutné, aby si rodiče s dětmi aplikaci nacvičili a docházeli na pravidelné kontroly k očnímu specialistovi. Frekvence kontrol závisí na konkrétním účelu kontaktních čoček, věku dítěte a schopnosti rodičů manipulovat s čočkou. Pokud dítě cítí nepohodlí spojené s nošením kontaktních čoček, cítí bolest nebo si rodič všimne šilhání, zarudnutí, nadměrného slzení a jiných změn, třeba i v chování dítěte, je nutné čočky vyjmout a navštívit očního specialistu. [9, 11, 15, 16, 17, 23, 24, 27, 28, 35] 50

51 7 Pleoptická a ortoptická cvičení Cílem pleoptické léčby je zlepšení vidění amblyopického oka, vylepšení vízu, v nejlepším případě odstranění tupozrakosti. Cílem ortoptické léčby je obnovit a prohloubit jednoduché binokulární vidění. Podmínkou obnovení spolupráce obou očí je to, že JBV bylo před poruchou vyvinuto. 7.1 Pleoptická léčba Pleoptika je významnou součástí léčby tupozrakosti. Tato léčba je indikována oftalmologem, cvičení probíhají na specializovaných pracovištích pod vedením ortoptisty. Je ale nutné, ale dítě cvičilo zrak s rodiči nebo jinou blízkou osobou také v domácím prostředí. Vedoucí oko je vždy okludováno, smyslem léčby je cílená stimulace tupozrakého oka podněty různé barvy, kontrastu, pohybu. Pleoptická léčba se dělí na: Aktivní dítě plní úkoly formou hry a zábavy, jedná se převážně o práci nablízko. Činnost je založena na koordinaci oko ruka (vybarvování obrázků, obtahování obrysů), oko noha (chůze po čáře), oko paměť (pexeso). Pasivní prováděná na přístrojích na specializovaných ortoptických pracovištích pod dohledem ortoptistů. 7.2 Ortoptická léčba S ortoptickou léčbou se začíná po úspěšném zvládnutí pleoptické léčby, po zlepšení a vyléčení amblyopie. 51

52 Cvičení probíhají na moderních ortoptických přístrojích, které umožňují procvičit spolupráci obou očí a také oka a příslušného zrakového centra v mozku. Cvičení pomáhají dětem utvářet a zafixovat schopnost prostorového vidění. Proto, aby byla navozená dobrá spolupráce očí, je důležitá s určitou možnou odchylkou vyrovnaná zraková ostrost obou očí, správná motilita, centrální fixace obou očí, normální retinální korespondence, vyléčený strabismus s možnou malou úchylkou, spolupráce dítěte, věk maximálně osm let. Základním ortoptickým přístrojem je synoptofor v jehož okulárech se nacházejí čočky o hodnotě +8 D, které umožňují uvolnění akomodace. Jedná se o komplexní nástroj užívaný pro diagnostiku a terapeutické účely při poruchách svalů oka. Na synoptoforu se provádí tzv. odtlumování, cvičení superpozice, cvičení fúze, šířky fúze a cvičení stereopse. Dalšími často využívaným přístrojem v ortoptice je cheiroskop. Do přístroje se z boku vkládají obrázky a úkolem dětí je, aby obrázky obkreslily na vodorovnou podložku. Součástí přístroje je zrcadlo, které jednoduchý obrázek zobrazuje. Dítě se dívá oběma očima. Obr. 13 Synoptofor [40] Obr. 14 Cheiroskop [40] 52

53 V ortoptických ambulancích mohou děti cvičit také na moderních dotykových obrazovkách se speciálními ortoptickými programy. Obr. 15 Dotyková obrazovka [40] 7.3 Domácí cvičení Léčba očních vad bývá často dlouhodobým procesem. Samotné návštěvy ortoptických pracovišť nestačí v náročném boji, který má za cíl zlepšení kvality vidění. Je nesmírně důležité, aby činnosti, které dítě nacvičuje v ortoptických učebnách, byly doplňovány domácím cvičením. Domácí cvičení probíhají formou jednoduchých činností zaměřených na jemnou motoriku, prostřednictví stolních nebo počítačových her. Také zde platí, že nácvik musí být pro dítě hlavně zábavný, rodiče by se měli snažit býti kreativní, trpěliví a také hraví. Předpoklady ke správně vedenému domácímu pleoptickému cvičení: nutné se přesvědčit, že má dítě zalepeno okluzorem správné oko vyčištěné brýle, v případě, že jej dítě nosí dobré osvětlení v místnosti motivující rodič Existuje spousta cviků, které rodičům doporučují ortoptisté. Důležité je, aby cviky odpovídaly věku dítěte, jeho schopnostem, postižení i pohlaví. Je nutné tupozraké oko namáhat, není tedy přínosné provádět cviky, které dítě perfektně zvládá. Zároveň se nesmí dítě přetěžovat. Hodně záleží na fantazii a empatii rodiče. Náročnost cvičení by měla mít vzestupnou tendenci. 53

54 Tipy k domácímu cvičení: orientace v prostoru dítě hledá rozestavěné hračky nebo jiné předměty v prostoru, pro větší náročnost vybíráme předměty menších rozměrů házení míčků do krabice, kroužků na tyč chůze po barevné čáře, její šířku se doporučuje postupně zužovat hledání obrázků v knize skládání puzzlů, stavebnic modelování s plastelínou kreslení, obtahování, spojování bodů navlékání korálků vypichování obrázkových předloh, vyhledávání a vyškrtávání daného písmene v textu deskové hry čtení překreslování obrázků do mřížky křížovky Obr. 16 Domácí cvičení formou hry [archiv autora] Obr. 17 Spojování teček [archiv autora] Čím více jsou činnosti pestré a rozmanité, tím více motivují dítě k činnosti. V obchodech je možné zakoupit spoustu různých pracovních sešitů pro předškoláky a mladší školáky s vhodnými úkoly. Rodiče by i po úspěšné léčbě měli pamatovat na tzv. udržovací cvičení, aby nedocházelo ke zhoršení zrakové ostrosti původně tupozrakého oka. [10, 12, 18, 20, 29, 30, 31, 32] 54