Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře DEMENCE

Transkript

1 DEMENCE - NOVELIZACE 208 Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře DEMENCE Autoři: prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství - Fakultní nemocnice Brno doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP NOVELIZACE 208 Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře Společnost všeobecného lékařství, Sokolská 3, Praha 2

2

3 DEMENCE - NOVELIZACE 208 DEMENCE Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 208 Autoři: prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství - Fakultní nemocnice Brno doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Oponenti: prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. Česká gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP MUDr. Rudolf Červený, Ph.D. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

4 DEMENCE - NOVELIZACE 208 OBSAH. ÚVOD DRUHY DEMENCÍ A ETIOLOGIE PRŮBĚH ALZHEIMEROVY CHOROBY DIAGNOSTICKÝ POSTUP TERAPEUTICKÝ POSTUP PŘÍLOHY

5 DEMENCE - NOVELIZACE 208. ÚVOD V souvislosti se stárnutím populace bude narůstat počet nemocných se závažnými poruchami paměti, až demencí (0). Nejčastější příčinou demence je Alzheimerova choroba. Z hlediska epidemiologického je situace v ČR podobná ostatním evropským zemím dle výsledků Rotterdamské studie a dalších studií (3,6) je ve věku 65 let postiženo počínající demencí 5 % obyvatel a poté se každých 5 let výskyt demence zdvojnásobuje. V populaci 80letých je tedy % lidí s různým stupněm rozvoje demence, celkově to s ohledem na věkové rozvrstvení znamená přibližně 0 % populace nad 65 let věku. Spojením údajů demografických a epidemiologických se odhaduje, že v příštích 30 letech dojde v České republice ke zvýšení počtu obyvatel s demencí ze současných na Z aktuálně nemocných demencí je diagnostikováno a adekvátně léčeno jen asi 5 % (7). 2. DRUHY DEMENCÍ A ETIOLOGIE atroficko-degenerativní nejasného původu, způsobena různými metabolickými a strukturálními změnami nervové buňky vedoucími ke ztrátě její funkce nebo buněčné smrti (Alzheimerova choroba 65 % všech demencí, Lewyho korová demence, frontotemporální demence, demence při Parkinsonově chorobě, Huntingtonově chorobě) ischemicko-vaskulární 5 30 % všech demencí (multiinfarktová demence velká nebo mnohočetná drobná ischemická ložiska vedou k postupnému výpadku korových funkcí, vaskulární demence obvykle náhlý vznik po mozkové příhodě) symptomatické sekundární demence vzniklé po prodělaných infekcích CNS, Creutzfeld-Jacobova choroba, poúrazové demence, metabolické (recidivující hypoglykémie) a karenční (deficit vitaminu B2 a dalších vitaminů skupiny B, vitaminu D), po intoxikacích, při hydrocefalu, endokrinní příčiny nejčastěji hypotyreóza (2,8) U starších nemocných s kognitivní poruchou je až ve 40 % případů etiologie smíšená. Poruchy kognitivního výkonu sekundární etiologie jsou ve velké míře vratné, dojde-li k úspěšnému léčení základní choroby. 3. PRŮBĚH ALZHEIMEROVY CHOROBY První stadium nemoci je klinicky němé - asymptomatické a lze je zachytit např. zobrazením narůstajícího množství amyloidu v mozkové tkáni neurozobrazovací technikou. První symptomy se objevují přibližně po 0 letech od začátku nemoci a projevují se potížemi s pamětí a v některých složitých činnostech, neovlivňuje však závažněji pracovní činnost a soběstačnost. Toto stadium onemocnění trvá asi 4 roky, nemocní mají již obtíže s pamětí, ale jsou ještě soběstační. V současnosti je toto stadium hodnoceno jako mírná kognitivní porucha. V této fázi mohou nemocní setrvávat bez větších problémů ve vlastním prostředí, postupně však narůstá riziko selhání v běžných denních činnostech. Jednou z nejrizikovějších činností je v časné fázi demence užívání předepsaných, a i volně prodejných medikamentů. Chyby v užívání medikace mohou být u seniorů příčinou 30 až 60 % hospitalizací (3,5). Další fáze onemocnění v délce asi 3 let je provázena progresivním úbytkem paměti, orientace v prostoru a časem i poruchami uvažování a logického myšlení a také vzrůstajícím výskytem nepředvídatelného a nezodpovědného chování v této fázi se již projevuje významná ztráta soběstačnosti s nutností trvalého dohledu a samozřejmě s nárůstem finančních nákladů na péči o daného nemocného. Závěrečná fáze choroby obvykle v trvání 3 let je typická ztrátou schopnosti komunikovat, vykonat základní úkony sebepéče s nutností celodenní asistence v důsledku postupného zhoršení pohyblivosti až k úplné imobilitě, inkontinenci a k nutnosti trvalé komplexní ošetřovatelské péče. Popsaným způsobem probíhá Alzheimerova choroba neléčená nebo léčená v pozdějších fázích. Podstatně příznivější je průběh choroby, pokud je diagnostikována časně a léčena preparáty ze skupiny kognitiv. Takto je možno významným způsobem zpomalit průběh choroby a oddálit pokročilá stadia onemocnění samozřejmě s významným snížením ekonomické náročnosti péče zejména v akutní lůžkové péči, ale i následné a dlouhodobé péči. Zkušenost z praxe přitom říká, že u nemocného s časně diagnostikovanou a dobře léčenou demencí je možno až o roky oddálit pokročilá stadia onemocnění. Časná diagnostika a léčba Alzheimerovy demence a dalších neurodegenerativních poruch je jedním z prvních bodů doporučení Evropské komise (). V České republice byl na základě usnesení vlády ČR č. 74 ze dne 0. října 202 schválen Návrh koncepce řešení problematiky Alzheimerovy demence a obdobných onemocnění v České republice a 3. února 206 byl vládou ČR schválen Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a další obdobná onemocnění na období , který 3

6 DEMENCE - NOVELIZACE 208 je provázán s již vypracovanou a schválenou Strategií reformy psychiatrické péče a Akčním plánem Duševní zdraví v Národní strategii Zdraví 2020 (9). Zlepšením diagnostiky a zahájením časné terapie tedy lze očekávat následující přínosy:. Včasné odhalení starších nemocných s rizikem chyb v medikaci, zabránění zbytečným hospitalizacím 2. Zlepšení diagnostiky chorob způsobujících sekundární kognitivní poruchy deprese, hypotyreóza, hypovitaminózy, arytmie, ateroskleróza 3. Zvýšení efektivity léčby kognitivy, pokud bude zavedena v časnější fázi demence 4. Příležitost pro uplatnění nefarmakologických a profylaktických metod zpomalujících postup změn intervence rizikových faktorů aterosklerózy, kognitivní trénink atd. 5. Šance umožnit rodině a pečovatelům postupnou adaptaci na novou situaci, seznámit se s problematikou a připravit se na další průběh choroby 4. DIAGNOSTICKÝ POSTUP Jako u všech chorob, vyskytujících se v populaci s podobnou frekvencí, je vhodnou metodou časné diagnostiky kognitivních poruch screening. Orientační vyšetření kognitivních funkcí by se tedy mělo stát součástí pravidelné všeobecné preventivní prohlídky jedenkrát za dva roky u obyvatel starších 65 let a u nemocných mladších věkových kategorií, pokud pociťují problémy s pamětí nebo se u nich vyskytují možné spouštěče kognitivních poruch, jako jsou deprese, změna osobnosti, zhoršení chronických chorob, nevysvětlené pády a závratě, nebo pokud změnu udávají jeho blízcí. Za vhodné vyšetření pro včasný záchyt je považován test MiniCOG (), který je kombinací zapamatování tří slov a kreslení hodin. (viz příloha 2). V ordinaci všeobecného praktického lékaře (VPL) v rámci všeobecné preventivní prohlídky nebo při vyšetření, kdy vznikne podezření na uvedené onemocnění, by měl být proveden MiniCOG test: a) výsledek MiniCOG negativní ( 3) kontrola za 2 roky (Pozor! U osob s vyšší inteligencí mohou tyto screeningové testy selhat, tedy při výrazném podezření, zejména na základě údajů příbuzných, postupovat jako v bodu b) b) výsledek MiniCOG pozitivní (< 3) provedení MMSE (viz příloha 3) výsledek negativní (24 30) kontrola za 2 roky, c) výsledek MMSE pozitivní (< 24) vyšetření pacienta pomocí geriatrické škály deprese (viz příloha 4) laboratorní došetření KO, biochemie včetně hladiny vitaminu D, vitaminu B2, folátu, TSH sono karotid, EKG, případně EKG-Holter podrobnější neurokognitivní vyšetření Výsledky krevních odběrů, testu deprese, EKG, Holtera, sono karotid a) negativní v ordinaci VPL lékaře je znovu proveden MMSE a při stejném výsledku jako při prvním provedení je pacient odeslán ke geriatrovi, neurologovi nebo psychiatrovi/psychologovi k doplnění testování kognitivního výkonu a provedení zobrazovacích vyšetření SPECT nebo MR mozku, stanovení diagnózy a zavedení terapie b) pozitivní zjištěn deficit B2, D, hypotyreóza nebo deprese suplementace vitaminů nebo start antidepresiv nebo došetření na endokrinologii, kardiologii, psychiatrii, případně po konzultaci s endokrinologem zahájit suplementaci hormony štítnice, terapie infektů kontrola původně patologických hladin a opakování MMSE po 3 měsících Výsledky kontroly po 3 měsících: a) MMSE zlepšen, hladiny normalizovány pokračovat v suplementaci, kontrola po roce b) MMSE nezlepšen, hladiny normalizovány odeslat ke geriatrovi, neurologovi nebo psychiatrovi/psychologovi k doplnění testování kognitivního výkonu a provedení zobrazovacích vyšetření SPECT nebo MR mozku, stanovení diagnózy a zavedení terapie c) MMSE nezlepšen, hladiny nezlepšeny konzultovat internistu, geriatra 4

7 DEMENCE - NOVELIZACE TERAPEUTICKÝ POSTUP Komplexní terapie kognitivních poruch zahrnuje kromě vlastní léčby poznávacích funkcí také léčbu doprovodných příznaků demence, jako jsou deprese, úzkostné stavy, poruchy spánku a poruchy chování, dále aktivizaci nemocného a péči o poskytovatele péče. LÉČBA POZNÁVACÍCH FUNKCÍ V současné době je v léčbě Alzheimerovy demence prokázán efekt medikamentů skupiny kognitiv. Nejedná se o léčbu kauzální, ale o postup ovlivňující progresi choroby ve smyslu zpomalení rozvoje symptomatologie, zpomalení zvyšování náročnosti péče, prodloužení zachování soběstačnosti nemocného a prodloužení jeho schopnosti setrvání ve vlastním prostředí. Preskripce kognitiv je zatím vyhrazena specializaci neurologie, geriatrie, psychiatrie.. blokátory cholinesterázy donepezil reverzibilní nekompetitivní inhibitor acetylcholinesteráz s vysokým stupněm selektivity k centrální formě enzymu a nízkou afinitou k periferním formám cholinesteráz. Výsledkem blokády ACHE je zvýšená nabídka acetylcholinu v synaptické štěrbině vedoucí ke vzestupu cholinergní transmise. Výhodou donepezilu je jeho dlouhý eliminační poločas, který umožňuje podávání v jedné denní dávce. Z hlediska lékových interakcí mohou zpomalovat odbourání donepezilu inhibitory CYP3A4 a CYP2D6, tedy ketokonazol, chinidin, erytromycin, fluoxetin a další. rivastigmin - inhibitor acetyl a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními cholinergními neurony. Z hlediska lékových interakcí může nastat aditivní efekt při současném podávání betablokátorů a dalších bradykardizujících látek (antiarytmika III. třídy, blokátory kalciového kanálu, digitalis), či látek rizikových pro rozvoj torsades de pointes (fenothiaziny, benzamidy, haloperidol, citalopram, moxifloxacin). Blokátory cholinesteráz jsou indikovány pro lehká a střední stadia demence MMSE. Obecně při podávání blokátorů cholinesterázy může jejich cholinomimetickým účinkem nastat zhoršení bradykardií a blokád převodního systému, poruch vyprazdňování močového měchýře, zvýšení rizika vzniku ulcerací GIT, zhoršení bronchiální obstrukce. 2. antagonisté NMDA receptorů memantin nekompetitivní antagonista NMDA receptorů, mechanismus účinku spočívá v modulaci glutamátového přenosu v CNS, má vlastnosti stimulancia, zlepšuje krátkodobou paměť. Memantin je indikován u nemocných se středně těžkou až těžkou formou demence MMSE. Memantin by neměl být podáván současně s jinými antagonisty N-metyl-D-aspartátu, jako jsou amantadin nebo ketamin. Při podávání memantinu může dojít ke snížení účinku neuroleptik. Užitím ranitidinu, prokainamidu, chinidinu, chininu a nikotinu může dojít ke zvýšení plazmatických hladin memantinu vlivem využívání stejného kationtového transportního systému v ledvinách. V léčbě demencí vaskulárního či smíšeného původu je nutno intervenovat rizikové faktory aterosklerózy. V léčbě demencí sekundárních s ovlivnitelnou základní chorobou je nutno postupovat kauzálně. Léčba doprovodných příznaků demence viz doporučené postupy VPL pro terapii deprese, úzkostných stavů a poruch spánku (4,5). Poruchy chování léčíme při neúspěchu nefarmakologických metod obvykle atypickými neuroleptiky typu tiapridi hydrochloridu, jejichž dávkování je možno namodelovat individuálně i například z hlediska úpravy poruch spánku zejména spánkové inverze, která bývá velmi vysilující pro pečovatele. Aktivizace v rámci zmírnění dalšího průběhu choroby je nutno nemocného aktivizovat (stanovení denních úkolů a jejich zpětná kontrola, reminiscenční terapie, ergoterapie), trénovat poznávací funkce (jednoduché početní úkoly, kreslení podle předlohy, zpěv či recitace dobře známých písní či básní), podporovat orientaci v realitě (výrazný kalendář, zpřítomňování). Nežádoucí je pasivní sledování televize či filmů. Velmi příznivě působí fyzická aktivita, u nemocných s vyšší mírou pravidelné fyzické zátěže byl prokázán pomalejší pokles kognitivních funkcí. Zdrojem informací pro pečující mohou být materiály vydávané Českou alzheimerovskou společností. Důležitá je i včasná sanace somatických onemocnění jejich přítomnost obvykle stav nemocného skokově zhorší. 5

8 DEMENCE - NOVELIZACE 208 Péče o poskytovatele péče Práce s rodinou a ostatními pečovateli je naprosto zásadní. V počátečních fázích choroby, resp. ihned po stanovení diagnózy je nutné podrobně poučit blízké/pečovatele o vývoji choroby, vybavit je i příslušnými edukačními materiály či odkazy na ně, aby byli psychicky i materiálně připraveni na budoucí vývoj choroby a její komplikace. Samotnou diagnózu choroby a nové a nové těžkosti snáší pečovatel obvykle manžel či manželka velmi těžce a má tendenci pojímat události osobně. Důkladné poučení je tedy nutné jako prevence syndromu vyhoření až exhausce pečovatelů. 6. PŘÍLOHY PŘÍLOHA Č. : SCHEMATICKÉ ZNÁZORNĚNÍ PROCESU VYŠETŘENÍ Provedení Mini-Cog Mini-Cog pozitivní Mini-Cog negativní Provedení MMSE MMSE negativní kontrola za 2 roky u PL MMSE pozitivní vyloučení sekundární poruchy provedení škály deprese, provedení běžných odběrů + vit. D, vit. B2, TSH, folát EKG, Holter, sono karotid (PL, komplement) sekundární porucha potvrzena sekundární porucha nepotvrzena kauzální léčba odeslání k neurologovi, geriatrovi nebo psychiatrovi/psychologovi k došetření a zavedení terapie kontrola odběrů a MMSE po třech měsících MMSE nezlepšeno, výsledky zlepšeny MMSE nezlepšeno, výsledky nezlepšeny MMSE zlepšeno, výsledky zlepšeny došetření na interně, geriatrii pokračování kauzální léčby 6

9 DEMENCE - NOVELIZACE 208 PŘÍLOHA Č. 2: MINI-COG TM Instrukce pro provedení a hodnocení Krok učení tří slov: a) Pohlédněte zpříma na vyšetřovaného a řekněte mu: Prosím, poslouchejte pozorně, řeknu vám tři slova a budu po vás chtít, abyste je zopakoval/a. Použitou verzi slov zaznamenejte do listu. b) Vyberte z nabízených možností trojici slov a řekněte je pomalu a zřetelně vyšetřovanému. c) Požádejte vyšetřovaného o zopakování slov. Pokud vyšetřovaný není schopen slova zopakovat, přejděte ke kroku 2. Verze Verze 2 Verze 3 Verze 4 Verze 5 Verze 6 banán vedoucí vesnice řeka kapitán dcera východ období kuchyň národ zahrada nebe židle stůl dítě prst obraz hora Krok 2 kreslení hodin: a) Podejte vyšetřovanému list s předkresleným kruhem a řekněte vyšetřovanému: Nyní nakreslete hodiny. Nejprve rozmístěte všechna čísla, kam patří. b) Po zakreslení řekněte: Nyní zakreslete ručičky, aby ukazovaly čas :0 hod. Pokyny je možno opakovat, nejedná se o paměťový test. Pokud vyšetřovaný není schopen splnit úkol do 3 minut, pokračujte krokem 3. Krok 3 vybavení tří slov Řekněte vyšetřovanému: Která byla tři slova, která jste si měl/a zapamatovat na začátku? Použitá verze č.:.... Zopakovaná slova:.... Vyhodnocení opakování tří slov (0 3 body) kreslení hodin (0 nebo 2 body) celkové skóre (0 5 bodů) bod za každé spontánně zopakované slovo správná kresba všechna čísla ciferníku správně, žádné nechybí, ani není zdvojené, čísla 3, 6, 9, 2 jsou dobře ukotvena, správný čas 2 body, délka ručiček se nehodnotí nesprávná kresba, žádná kresba 0 bodů celkové skóre = test kreslení hodin + počet zopakovaných slov hranice normy 3 body, <3 body další vyšetření 7

10 DEMENCE - NOVELIZACE 208 Test kreslení hodin Jméno.... Datum.... 8

11 PŘÍLOHA Č. 3: MINI MENTAL STATE EXAMINATION MMSE DEMENCE - NOVELIZACE 208 Test kognitivních funkcí-mini Mental State Exam (MMSE) Oblast hodnocení:. Orientace: Položte nemocnému 0 otázek. Za každou správnou odpověď započítejte bod. - Který je teď rok? - Které je roční období? - Můžete mi říci dnešní datum? - Který je den v týdnu? - Který je teď měsíc? - Ve kterém jsme státě? - Ve které jsme zemi? - Ve kterém jsme městě? - Jak se jmenuje tato nemocnice? (toto oddělení?, tato ordinace?) - Ve kterém jsme poschodí? (pokoji?) 2. Paměť: Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty (nejlépe z pokoje pacienta například židle, okno, tužka) a vyzve pacienta, aby je opakoval. Za každou správnou odpověď je dán bod Pozornost a počítání: Nemocný je vyzván, aby odečítal 7 od čísla 00, a to 5krát po sobě. Za každou správnou odpověď je bod Krátkodobá paměť (= výbavnost): Úkol zopakovat 3 dříve jmenované předměty (viz bod 2.) 3 5. Řeč, komunikace a konstrukční schopnosti: (správná odpověď nebo splnění úkolů = bod) Ukažte nemocnému dva předměty (př. tužka, hodinky) a vyzvěte ho, aby je pojmenoval. 2 Vyzvěte nemocného, aby po vás opakoval: - Žádná ale - Jestliže - Kdyby Dejte nemocnému třístupňový příkaz: Vezměte papír do pravé ruky, přeložte ho napůl a položte jej na podlahu. 3 Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem Zavřete oči. Vyzvěte nemocného, aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a přísudek), která dává smysl. Vyzvěte nemocného, aby na zvláštní papír nakreslil obrazec podle předlohy. bod, jsou-li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník. Max. skóre: Hodnocení: 00 0 bodů těžká kognitivní porucha 20 bodů středně těžká kognitivní porucha 2 23 bodů lehká kognitivní porucha bodů pásmo normálu 9

12 DEMENCE - NOVELIZACE 208 PŘÍLOHA Č. 4: GERIATRICKÁ ŠKÁLA DEPRESE GDS Otázky Odpověď. Jste v zásadě spokojen se svým životem? ano/ne 2. Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů? ano/ne 3. Máte pocit, že Váš život je prázdný? ano/ne 4. Cítíte se často sklíčený a smutný? ano/ne 5. Máte vesměs dobrou náladu? ano/ne 6. Obáváte se, že se Vám přihodí něco zlého? ano/ne 7. Cítíte se převážně šťastný? ano/ne 8. Cítíte se často bezmocný? ano/ne 9. Vysedáváte raději doma, než byste šel mezi lidi a seznamoval se s novými věcmi? ano/ne 0. Myslíte si, že máte větší potíže s pamětí než Vaši vrstevníci? ano/ne. Myslíte, že je krásné být ještě naživu? ano/ne 2. Napadá Vás někdy, že Váš život nestojí za nic? ano/ne 3. Cítíte se plný elánu a energie? ano/ne 4. Myslíte si, že Vaše situace je beznadějná? ano/ne 5. Myslíte si, že většina lidí je na tom lépe než Vy? ano/ne Hodnocení: za odpověď ano u otázky 2, 3, 4, 6, 8, 9, 0, 2, 4, 5 po jednom bodu a za odpověď ne u zbývajících otázek, tj., 5, 7, a 3, také po jednom bodu. Podle výsledků celkového skóre hodnotíme: 0 5 bodů: normální efekt bez deprese 6 0 bodů: mírná deprese nad 0 bodů: manifestní deprese vyžadující podrobné vyšetření 7. LITERATURA. Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample. J Am Geriatr Soc. 2003;5(0): Cooper C, Sommerlad A, Lyketsos CG, Livingston G. Modifiable predictors of dementia in mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 205 Apr;72(4): Copeland JR, Dewey ME, Saunders P. The epidemiology of dementia: GMS-AGECAT studies of prevalence and incidence, including studies in progress. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 99;240(4-5): Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R.: Mini-mental state : a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 975, 2, s Jolivot PA, Pichereau C, Hindlet P. An observational study of adult admissions to a medical ICU due to adverse drug events. Ann Intensive Care. 205;6():9. 6. Licher S,2, de Bruijn RFAG2, Wolters FJ,2, Zillikens MC3, Ikram MA,2,4, Ikram MK,2 Vitamin D and the Risk of Dementia: The Rotterdam Study. J Alzheimers Dis. 207;60(3): Mátl O., Mátlová M. Zpráva o stavu demence 205. Česká alzheimerovská společnost, prosinec Mizrahi EH, Lubart E, Leibovitz A Low Borderline Levels of Serum Vitamin B2 May Predict Cognitive Decline in Elderly Hip Fracture Patients. Isr Med Assoc J. 207 May;9(5): Národní akční plán MZČR. schvalen_387_.html. 0. Prince, M. et al. The Global Prevalence of Dementia: A Systematic Review and Metaanalysis, Alzheimer s & Dementia, 203; 9(2): Report Alzhemier dementia 2. Sheikh JI, Yesavage JA: Geriatric Depression Scale: recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol. 986,5: Topinková E. Geriatrie pro praxi. Galén Raboch J., Červený R.: Deprese, Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, Aktualizace 208, SVL ČLS JEP. 5. Vobořilová V., Červený R.: Úzkostné poruchy, Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, Aktualizace 207, SVL ČLS JEP. 0

13 DEMENCE - NOVELIZACE 208

14 DEMENCE - NOVELIZACE 208 2

15 DEMENCE - NOVELIZACE 208 3

16 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře Sokolská 3, Praha 2 e mail: svl@cls.cz ISBN ISBN , Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP