MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA BINOKULÁRNÍ KOREKCE, MĚŘENÍ A KOREKCE HETEROFORIÍ METODOU MKH

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OPTOMETRIE A ORTOPTIKY BINOKULÁRNÍ KOREKCE, MĚŘENÍ A KOREKCE HETEROFORIÍ METODOU MKH Disertační práce v oboru Lékařská biofyzika Školitel: Doc. MUDr. Šárka Skorkovská, CSc. Autor: Mgr. Pavel Kříž Brno, 2017

2 Abstrakt Úvod. Pro hodnocení stavu kompenzace heteroforií (HTF) vzniklo několik metodických přístupů a analytických systémů. Jedním z nich je Měřicí a korekční metodika podle H.-J. Haaseho (MKH), která umožňuje měřit motoricky kompenzovanou i senzorickou složku HTF a stanovit podtyp fixační disparity dle teorie MKH (FD MKH). Hlavním cílem této studie bylo posoudit závislost fúzních vergencí (FV) na velikosti motorické složky HTF do dálky, která byla vyjádřena asociační HTF měřenou na Křížovém testu (AF K). Dalšími cíli bylo posouzení závislosti asociační HTF měřené metodou MKH (AF MKH) a AF K na věku a refrakční vadě (RE), stanovení výskytu AF MKH a AF K a stanovení procentuálního zastoupení podtypů FD MKH. Metody. Tato průřezová studie zkoumala soubor 167 subjektů o širokém věkovém rozpětí (12 78 let) s průměrným věkem 40.6±16.75 let. Mezi hlavní vstupní kritéria patřila nepřítomnost heterotropie, prizmatické korekce, refrakční vady > ±10 D, monokulární zrakové ostrosti < 0.63 u slabšího oka a přítomnost stereopse 240 úhlových vteřin. Asociační HTF (AF) byla měřena metodou MKH pro vzdálenost 5.85 m a její kvantifikace byla provedena využitím proměnného prizmatu foropteru. Rozsah celkových FV do dálky byl měřen za podmínky heteroforické pozice očí pomocí prizmatických lišt. Výsledky. Průměrná horizontální AF MKH byla +1.21±2.98 pd esoforie pro celý soubor, +2.91±2.35 pd u esoforie a 2.2±2.64 pd u exoforie. Výskyt AF MKH činil 85.0 % a AF K 71.3 % v celém souboru. Nebyla zjištěna statisticky významná závislost rozsahu kompenzačních FV na AF K. Byl nalezen statisticky významný rozdíl pro bod rozdvojení a opětovného spojení pozitivní FV (PFV) mezi skupinami exoforií, ortoforií a esoforií (break: P<0.001; recovery: P<0.001). Rozsah FV do dálky koreloval s AF K pro bod rozdvojení (PFV: r=0.4247; P<0.001; negativní FV: r=0.1912; P=0.026) a opětovného spojení (PFV: r=0.3870; P<0.001; negativní FV: r=0.2064; P=0.016). Nebyl prokázán statisticky významný vztah mezi AF MKH ani AF K a věkem a AF MKH a AF K a RE. Závěr. Studie potvrdila vysoký výskyt HTF i za podmínek částečné disociace. Měření metodou MKH odhalilo v porovnání s měřením pomocí K testu vyšší výskyt horizontální a především vertikální AF. Studie nalezla závislost rozsahu pozitivní a negativní FV na velikosti AF K s nejvyšším rozsahem pro esoforie a nejnižším pro exoforie. Výsledky naznačují limitaci způsobu posouzení kompenzace HTF do dálky použitím standardních tabulek očekávaných

3 hodnot FV. Neprokázaná závislost AF na věku a RE potvrzuje vhodnost posouzení HTF u všech věkových skupin a velikostí refrakčních vad. Klíčová slova: Měřicí a korekční metodika podle H.-J. Haaseho, asociační heteroforie, fixační disparita, fúzní vergence, bod rozdvojení, bod opětovného spojení, esoforie, exoforie. Abstract Introduction. There are several methodological approaches and analytical systems that have been developed for assessing the condition of compensation of heterophorias (HTF). One of them is Measuring and Correcting Methodology after H.-J. Haase (MKH), which facilitates measuring motor-compensated as well as sensor components of HTF, and determines subtypes of fixation disparity according to the theory of MKH (FD MKH). The main aim of this study was to assess dependence of fusional vergences (FV) on the amount of the motor component of distance HTF, which was expressed by associated HTF as measured with the Cross test (AF K). Additional aims involved assessment of dependence of associated HTF of MKH method (AF MKH) and AF K on the age and refractive error (RE), then determination of AF MKH and AF K occurrence, and determination of percentage representation of FD MKH subtypes. Methods. This cross-sectional study examined a group of 167 subjects of a wide age range (12 78) with the average age of 40.6± The main input criteria include the absence of heterotropia, prism correction, refractive error > ±10 D, monocular visual acuity < 0.63 with the weaker eye, and the presence of stereopsis 240 angle seconds. Associated HTF was measured by means of the MKH method for the distance of 5.85 m and the quantification was performed with the use of rotary prism of a phoropter. The amount of total distance FV was measured with the condition of heterophoric position of eyes by means of prism bars. Results. The mean horizontal AF MKH was +1.21±2.98 pd esophoria for the entire group, +2.91±2.35 pd with esophoria and 2.2±2.64 pd with exophoria. The occurrence of AF MKH was 85.0% and AF K 71.3%. No statistically significant dependence of the compensating FV on AF K has been found. A statistically significant difference has been found with the break point and recovery point of positive FV (PFV) between the groups of exophorias, orthophorias

4 and esophorias (break: P<0.001; recovery: P<0.001). The amount of distance FV correlated with AF K for the break point (PFV: r=0.4247; P<0.001; negative FV: r=0.1912; P=0.026) and recovery point (PFV: r=0.3870; P<0.001; negative FV: r=0.2064; P=0.016). The relationship between AF MKH or AF K and age and AF MKH and AF K and RE has not been proved. Conclusion. The study has proved very frequent occurrence of HTF, even under the condition of partial dissociation. MKH has revealed, in comparison with the measurement by means of K test, more frequent occurrence of horizontal and mainly vertical AF. The study has found dependence of the amount of positive and negative FV on the amount of AF K with the highest amount for esophorias and the lowest for exophorias. Such results indicate limitation of the way of assessing the compensation of distance HTF with the use of standard tables of expected values of FV. The unproven dependence of AF on the age and RE supports appropriateness of the assessment of HTF with all age groups and degrees of refractive errors. Key words: Measuring and correcting methodology after H.-J. Haase, associated heterophoria, fixation disparity, fusional vergence, break point, recovery point, esophoria, exophoria.

5 Prohlášení autora Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem. Dále prohlašuji, že jsem disertační práci vypracoval samostatně pod vedením Doc. MUDr. Šárky Skorkovské, CSc. s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury. V Brně dne:... Mgr. Pavel Kříž

6 Poděkování Rád bych touto cestou poděkoval své školitelce Doc. MUDr. Šárce Skorkovské, CSc. za pomoc a rady během zpracování mé disertační práce i v průběhu celého doktorského studia. Dále bych rád poděkoval Mgr. Ivaně Streitové za umožnění realizace studie v NZZ Očním Centru Visual v Kroměříži. V neposlední řadě děkuji své rodině a přítelkyni za neúnavnou podporu v průběhu celého studia.

7 1. Úvod Heteroforie Klasifikace heteroforií Etiologie heteroforií a příčiny dekompenzace Příznaky poruch binokulárního vidění Měření heteroforií Posouzení kompenzace heteroforií Řešení heteroforií Měřicí a korekční metodika podle H.-J. Haaseho Historie a vývoj metody Základní principy MKH Vývoj fixační disparity podle MKH Přístrojové vybavení Charakteristika a konstrukce testů sady MKH Obecné principy měření Postup na jednotlivých testech Klasifikace fixační disparity Cíle studie a hypotézy Metodické postupy a přístrojové přístupy Charakteristika souboru subjektů Vstupní kritéria Přehled provedených vyšetření Přístrojové vybavení Automatický refraktometr Foropter Prizmatické lišty LCD optotyp Další přístrojové vybavení Postupy měření Měření refrakční vady Měření zrakové ostrosti Měření asociační heteroforie Měření stereopse Měření fúzních vergencí Kritéria klasifikací Typy refrakční vady... 83

8 Typy fixační disparity dle Haaseho Znaménková konvence Statistická analýza Výsledky Výskyt asociační heteroforie Výskyt asociační heteroforie měřené metodou MKH Výskyt asociační heteroforie do dálky měřené na Křížovém testu Výskyt typů a podtypů fixační disparity dle klasifikace MKH Hypotéza A Hypotéza A Hypotéza A Hypotéza B Hypotéza B Hypotéza B Hypotéza C Diskuze Výskyt heteroforie Hypotéza A Hypotéza B Hypotéza C Závěr Seznam použité literatury Seznam zkratek Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam příloh Seznam odborných publikací autora Souhrn poznatků disertační práce Příloha A Příloha B Příloha C

9 1. Úvod Skryté šilhání (heteroforie) je v naší zemi, především v oblasti oftalmologie, výrazně upozaděno vůči léčbě zjevného šilhání (heterotropie; strabismu). Strabismus se většinou objevuje v době vývoje binokulárního vidění, a proto jeho důsledky mohou vést k zásadnímu narušení binokulárních funkcí. Pro samotné jedince je v případně neléčeného nebo neúspěšně vyřešeného strabismu často hlavním problémem spíše kosmetická stránka věci. Senzorické přizpůsobení představující centrální supresi vjemů odchýleného oka výrazně snižuje nebo úplně odstraňuje příznaky binokulární poruchy. Zatímco heteroforie (HTF) nejsou za přirozených podmínek vizuálně patrné a také většinou nezpůsobují výrazný zásah do binokulárních funkcí. HTF si však zaslouží patřičný klinický přístup nejenom proto, že v porovnání s výskytem strabismu jsou neporovnatelně častější, v % populace. V drtivé většině případů totiž nejsou HTF doprovázeny dočasným nebo trvalým senzorickým přizpůsobením v podobě útlumu vjemů jednoho oka, a proto mohou pacienty dlouhodobě a v některých případech velmi intenzivně sužovat astenopické příznaky. Je uváděno, že přibližně 20 % pacientů navštěvujících primární optometristickou praxi má HTF do blízka se znaky a příznaky dekompenzace. V poslední době se dokonce objevily studie, které u dětí uvádějí možnou souvislost nestrabických poruch binokulárního vidění a poruch pozornosti s hyperaktivitou, úzkostí, emočními a sociálními problémy, sníženou výkonností ve škole a klesající schopností porozumění psanému textu. Většina lidí má alespoň určitý stupeň HTF, přičemž velká část z nich nepopisuje žádné potíže a ani u nich nebývají odhaleny jiné indikátory neúspěšné kompenzace vlastními senzomotorickými mechanismy. Již od 30. let minulého století je vyvíjena snaha o vytvoření analytického systému, který by dokázal úspěšně odhalit nedostatečně kompenzované HTF nebo stavy za určitých okolností způsobující potíže. Do této doby vzniklo mnoho metod měření různých indikátorů kompenzace a komplexních analytických systémů, ale ani jeden přístup není obecně přijat jako spolehlivé řešení všech typů HTF. Díky přibývajícím studiím lze pouze tvrdit, že různé systémy mají své výhody a nevýhody pro řešení některých typů HTF. Základní koncept Měřicí a korekční metodiky podle H.-J. Haaseho (MKH) představuje měření HTF za stavu přirozených pohledových podmínek, což je obecně uznávaným přístupem. Metoda MKH nabízí soubor testů s přesnými metodickými postupy, díky kterým lze odhalit motorickou a senzorickou složku kompenzující HTF. Úvodní Křížový test sice umožňuje 9

10 přirozené pohledové podmínky pro zapojení kompenzační motorické fúze, ale zároveň vylučuje fúzní stimuly až do periferie. Proto byla prokázána vysoká korelace HTF měřených Křížovým testem s HTF měřenými jinou technikou (Maddoxův cylindr), která je uznávanou metodou pro odhalení celé výše motoricky kompenzované HTF. Následné testy pak odhalují podíl senzorického přizpůsobení, tzv. fixační disparitu podle MKH (FD MKH). Ostatní metody měření fixační disparity (FD) hodnotí její přítomnost nebo i velikost. Podle teorie MKH lze pomocí postupného měření na všech testech metodiky stanovit nejenom velikost FD MKH, ale také její podtyp charakterizující vývojové stádium fixační disparity. V této studii byla použita metodika MKH pro: stanovení heteroforické pozice očí jako výchozího bodu pro měření celkových rozsahů fúzních vergencí (FV) do dálky; určení procentuálního zastoupení jednotlivých směrových typů asociační HTF metody MKH (AF MKH) a asociační heteroforie do dálky měřené na Křížovém testu (AF K) a jejich kombinace; určení výskytu FD MKH a jejich podtypů; a zkoumání vztahu AF MKH a AF K s dalšími proměnnými. Studie především reaguje na deficit dostatečných vědeckých poznatků o vlivu velikosti HTF na velikost opozitní FV. Byly vzneseny názory, že by u vysokých HTF měly být nalezeny významně zvětšené opozitní FV. Nicméně tyto studie hodnotily pouze rezervní schopnost FV, protože její část byla vzhledem k primárnímu postavení očí již využita pro kompenzaci HTF. Hlavním cílem této studie bylo zkoumání vztahu HTF a celkových FV měřených přísnými metodickými postupy. Díky tomu lze přesněji odpovědět na otázku, zda mají kompenzační FV tendenci měnit svůj rozsah v závislosti na velikosti HTF. Studie také přináší průměrné hodnoty celkových FV pro celý soubor, exoforie, ortoforie a esoforie, které mohou být v praxi použity jako očekávané hodnoty. Mezi další cíle studie patřilo zkoumání vztahu AF MKH a AF K s věkem a refrakčními vadami. Výsledky zkoumání mohou pomoci v odpovědi na otázku, zda lze očekávat změnu HTF s přibývajícím věkem nebo pro typ a velikost refrakční vady. Dalším přínosem této studie je určení výskytu směrových typů AF MKH a AF K, určení průměrných hodnot horizontální a vertikální složky obou typů AF a zastoupení podtypů FD MKH. 10

11 1.1. Heteroforie Termín heteroforie představil v roce 1886 Stevens a 1 byla definována jako neuromuskulární chyba kontroly, která se projeví za podmínek disociovaného vidění. 2 Dictionary of Optometry and Visual Science 3 definuje HTF podrobněji jako: Tendence vizuálních os očí nesměřovat na bod fixace za podmínek neadekvátní stimulace fúze. Tedy aktivní a pasivní pozice se pro konkrétní vzdálenost neshodují. Tato tendence je charakterizována odchylkou, která může mít různé formy podle jejího relativního směru. V případě narušení motorické fúze se vyskytuje relativní odchylka vizuálních os u většiny pacientů, 1 výskyt malé velikosti HTF je přibližně u % populace. 4 Toto tvrzení se však liší od Dowleyho 5, který uvedl, že ortoforie v populaci převažují nad heteroforiemi. Výskyt HTF závisí na klasifikačních kritériích a typu HTF, které jsou podrobněji rozebrány v následující kapitole Klasifikace heteroforií Podle Evanse 6 může být HTF klinicky klasifikována podle směru odchylky, fixační vzdáleností, na kterou se HTF vyskytuje, a stavu kompenzace (obr. 1). Obr.1: Klasifikace heteroforií dle způsobu kompenzace, fixační vzdálenosti a směru odchylky 6 11

12 Klasifikace podle směru odchylky Při disociaci obrazů obou očí se může odchylka vyskytovat v určitém směru nebo v kombinaci směrů. 6 Základní formy HTF podle jejich relativních směrů jsou esoforie, exoforie, excykloforie, incykloforie, hyperforie a hypoforie. 3 Za podmínky disociace mohou být směrové typy definovány podle tabulky 1. Tab. 1: Definice směrových typů heteroforií podle Evanse 6 Definice směrových typů heteroforií Typ heteroforie Stranové Esoforie Exoforie Vertikální Hyperforie Hypoforie Definice (stav za podmínky disociace) Osy vidění konvergují Osy vidění divergují Vertikální nevyrovnaní os vidění, oko s označením hyperforie je výše Vertikální nevyrovnaní os vidění, oko s označením hypoforie je níže Rotační Incykloforie Excykloforie Horní hlavní vertikální meridián rotuje nazálně okolo osy vidění Horní hlavní vertikální meridián rotuje temporálně okolo osy vidění Je sporné, zda existuje cykloforie v izolovaném stavu bez kombinace s vertikální HTF. 6 V praxi se termín hypoforie používá zřídka, tato deviace bývá označena jako pravostranná nebo levostranná hyperforie Klasifikace podle fixační vzdálenosti Heteroforie jsou podle fixační vzdálenosti děleny na HTF do dálky obvykle měřené na 6 m a HTF do blízka měřené na cm. 6 HTF do dálky jsou odrazem tonické vergence a HTF do blízka jsou založeny na poměru akomodační konvergence k akomodaci (AC/A). 7 Proto je někdy esoforie do dálky uváděna jako vysoká tonická vergence a naopak exoforie do dálky jako nízká tonická vergence. Mohou se vůči sobě lišit ve výši, a dokonce i směrech odchylky. Vyšetření na reálné vzdálenosti, které pacient běžně používá, je velmi důležité, protože HTF může způsobovat příznaky pouze pro vizuální úlohy na konkrétní vzdálenosti. 12

13 Již na konci 19. století byla Duanem vytvořena metoda klasifikace strabismu založená na poměru velikosti vergence do dálky a do blízka. 7 Zahrnovala insuficienci konvergence, exces konvergence, insuficienci divergence a exces divergence. Později byla Taitem modifikována pro účely klasifikace HTF. Dunanova klasifikace však nezahrnovala stav, kdy je exoforie nebo esoforie stejně velká do dálky i do blízka. 8 Přesná klasifikace HTF napomáhá správnému přiřazení příznaků a výběru nejvhodnější léčby. 6 Evans 6 dělí esoforie a exoforie podle poměru velikosti odchylky do dálky a blízka na 7 typů (tab. 2). Tab. 2: Dělení heteroforií podle poměru velikosti odchylky do dálky a do blízka podle Evanse 6 Dělení heteroforií dle poměru velikosti odchylky do dálky a blízka Typ heteroforie Definice Esoforie Slabost divergence Exces konvergence Základní (nebo smíšená) esoforie Exoforie Slabost konvergence Exces divergence Základní (nebo smíšená) exoforie Insuficience konvergence Stupeň esoforie je větší do dálky než do blízka Vyšší stupeň esoforie do blízka než do dálky Nevýznamný rozdíl velikosti esoforie mezi dálkou a blízkem Vyšší stupeň exoforie do blízka než do dálky Vyšší exoforie do dálky než do blízka. Tento typ často selhává do heterotropie do dálky a může být klasifikovaný jako intermitentní heterotropie. Nevýznamný rozdíl velikosti exoforie mezi dálkou a blízkem. Nedostatečná schopnost udržet konvergenci pro pohodlné vidění do blízka. To bývá často doprovázeno slabostí konvergence. Wick 8 navrhl klasifikaci, která zahrnuje devět možných diagnóz dělených do třech hlavních kategorií na základě AC/A poměru (tab. 3) Velkým přínosem tohoto dělení je přiřazení skupiny příznaků, znaků a doporučeného postupu léčby ke každému typu binokulární poruchy. Tab. 3: Klasifikace nestrabických binokulárních poruch podle Wicka 8 Klasifikace nestrabických binokulárních poruch HTF dálka / AC/A poměr HTF s nízkým AC/A HTF s normálním AC/A HTF s vysokým AC/A Orthoforie dálka Insuficience konvergence Vergenční dysfunkce Excess konvergence Esoforie dálky Insuficience divergence Čistá esoforie Excess konvergence Exoforie dálka Insuficience konvergence Čistá exoforie Excess divergence Vertikální HTF 13

14 Výskyt nestrabických binokulárních poruch je tak možné specifikovat pro její konkrétní typ. Například Wajuihian a Hansraj 9 nalezli mezi 1211 subjekty ve věku let 22.1% výskyt insuficience konvergence, 5.6% excesu konvergence a 3.3% dysfunkce fúzní vergence. Výskyt pro konkrétní typ nestrabické binokulární poruchy se však může výrazně lišit vzhledem k odlišně zvoleným klasifikačním kritériím. 10 Dusek a kol. 11 nalezli výskyt insuficience konvergence u 5.2 % subjektů, Scheiman a kol. 12 u 5.3 %, Borsting a kol. 13 u 17.3 %, Rouse a kol. 14 u 21.4 % a Dwyer 15 dokonce u 33 % Klasifikace podle stavu kompenzace Klinicky velmi důležitá klasifikace podle stavu kompenzace zahrnuje kompenzovanou a dekompenzovanou HTF. 6 HTF je považována jako normální stav přítomný u drtivé většiny lidí, proto je důležité správně rozhodnout, které případy si žádají léčbu. U většiny z nich nezpůsobují potíže a žádné příznaky, za těchto okolností je HTF klasifikována jako kompenzovaná heteroforie. V případě kompenzované HTF není zapotřebí dalšího hodnocení. HTF mohou být překonávány v případě, že nedochází k narušení fúze, udržováním správné distribuce tonusu v extraokulárních svalech tak, aby zrakové osy byly rovnoběžné při pohledu do dálky a správně nasměrované při pohledu do blízka. 1 Za určitých okolností může být tento úkol příliš obtížný a způsobovat subjektivní symptomy, které se skládají z nepohodlí různého stupně a lokality projekce (astenopické příznaky) nebo z diplopie. Pokud je binokulární vidění ovlivněno abnormálním stresem, který má za následek vznik příznaků, je HTF popisována jako dekompenzovaná heteroforie. Bylo zjištěno, že přibližně 20 % pacientů mělo HTF do blízka, která byla doprovázena znaky a příznaky indikujícími dekompenzaci. 6 V případě dekompenzované HTF je třeba provést další hodnocení pro stanovení klasifikace HTF, což může přispět k odhalení důvodu dekompenzace a volby vhodné léčby. Faktory ovlivňující stav kompenzace HTF lze obecně rozdělit do tří okruhů: velikost HTF, senzorická fúze a motorická fúze. Faktory, které mohou přispívat ke změně kompenzované HTF na dekompenzovanou jsou uvedeny v kapitole Pro diagnostiku dekompenzované HTF jsou přínosné následující rutinní nebo doplňkové testy: 6 Anamnéza Zakrývací zkouška Refrakce Velikost heteroforie Fúzní vergence 14

15 Heteroforie měřená částečně disociovanými testy Fixační disparita Vyšetření suprese Stereopse Binokulární zraková ostrost Etiologie heteroforií a příčiny dekompenzace Relativní pozice zrakových os je dána rovnováhou a nerovnováhou sil, které drží oči správně vyrovnané, a sil, které toto vyrovnání narušují. 1 Je zřejmé, že fúzní mechanismus a jeho anomálie jsou nějakým způsobem zapojeny do vzniku konkomitantního šilhání. Pro pochopení etiologie neuromuskulárních anomálií očí je nutné mít přehled i o dalších faktorech určujících relativní pozici zrakových os, mezi které řadíme anatomické a inervační faktory. Anatomické faktory velikost a tvar orbit; velikost a tvar očních koulí; objem a viskozita retrobulbární tkáně; funkce očních svalů, která je určena jejich umístěním, délkou, elasticitou a strukturou; anatomické uspořádání a stav fascií, vazů a kladek očnic. 1 Inervační faktory to znamená všechny nervové impulsy, které dorazí do očí. 1 Tyto faktory zahrnují spolupracující pohyby extra-okulárních svalů s vnitřními očními svaly, fixační reflex a fúzní impulsy (psycho-optické reflexy), vliv statického aparátu na extra-okulární svaly a jejich tonus a vliv několika nukleárních a supranukleárních oblastí, které řídí oční pohyby Příčiny dekompenzace heteroforií Stres působící na zrakový systém 1) Nadměrné zatěžování zraku za nepříznivých okolností. a. Dlouhodobě vykonávaná práce na příliš blízkou vzdálenost. 6 Například pro dlouhodobou práci s počítačem, který je obvykle umístěný dále než čtecí vzdálenost, byla zjištěna možná příčina snížení blízkého bodu konvergence a akomodace. 16 Jak se amplituda akomodace s přibývajícím věkem snižuje, může vznikat stres na akomodaci a konvergenci, pokud není pracovní vzdálenost adekvátně upravena. b. Náhlé zvýšení množství práce do blízka. 6 To je typické například pro studenty, kterým se blíží čas zkoušek nebo opouštějí školu a začínají vykonávat administrativní zaměstnání. 15

16 c. Zvýšené používání sledovacího reflexu. 6 To může být typické pro hraní a sledování míčových her nebo čtení v nestabilních podmínkách, například ve veřejné dopravě. d. Úlohy, které oddělují akomodaci a konvergenci. 6 Virtuální realita může narušit normální vztah mezi konvergencí a akomodací. 17,18 U systémů virtuální reality musí oči udržet akomodaci na LCD obrazovce nebo projekčním plátně, přestože disparátní podněty si vynucují vergenční oční pohyby ve virtuální scéně. 17 Například uo symptomatických pacientů byla po sledování virtuální reality zjištěna zvýšená exoforie do blízka a snížený AC/A poměr. 18 e. Nevhodné osvětlení nebo kontrast. 6 Vizuální podmínky, které jsou doma nebo na pracovišti, jsou někdy nevhodné, zahrnují příliš malé, nebo naopak velké osvětlení, kontrast nebo oslnění. Také noční řízení může vytvářet dlouhodobý pohled do tmavého pole s velmi redukovanými fúzními stimuly, a to často právě v době, kdy je pacient unavený. Studie 19 zkoumající 50 subjektů při čtení zjistila, že se FD zvýšila při nevhodném osvětlení a tento stav byl doprovázený příznaky. Snížené osvětlení nemá vliv na stupeň HTF, 20 ale snižuje FV a 21 pravděpodobně také senzorickou fúzi. 6 2) Akomodační anomálie. 6 Vzhledem ke vztahu akomodace a konvergence mohou klást anomálie akomodace stres na binokulární vidění. 6 Dodatečný akomodační požadavek u nekorigovaných hypermetropií pro zajištění ostrého vidění nebo vyšší akomodační úsilí u počínající presbyopie jsou tohoto příkladem. Oba stavy mohou vykazovat dekompenzovanou HTF, dokud nebude poskytnuta odpovídající korekce. 3) Nevyrovnané a (nebo) nízké fúzní vergence. 6 Tam, kde je stres na binokulární vidění, jsou často nalezeny nevyvážené nebo snížené FV. Doposud není známo, jestli to je příčinou stresu, nebo jeho důsledkem, ale je známo, že se FV u jednotlivců čas od času liší. 4) Refrakční vady. 6 Refrakční vady, jako například astigmatismus a anizometropie (a někdy krátkozrakost), mohou vzhledem k rozostřenému obrazu dělat fúzi obtížnější a přispívají tak k dekompenzaci HTF. 6 Irving a Robertson 22 zjistili, že monokulární degradace obrazu ovlivňovala monokulární složku fixační disparity a to výrazněji při rozostření ve vysokých prostorových frekvencích. 5) Ztráta zraku. 6 Vizuální postižení zahrnující část zorného pole (např. u makulární degenerace nebo glaukomu) bude odpovídajícím způsobem snižovat rozsah binokulárního zorného pole, a tím zhoršovat senzorické fúzní podněty. Zvyšuje se tak 16

17 pravděpodobnost, že se HTF stane dekompenzovanou. Se vznikem vertikální diplopie byla spojovaná například makulární dystrofie Stres působící na celkové zdraví pacienta 1) Chabý celkový zdravotní stav. 6 Zhoršení ve zdravotním stavu pacienta může vést k dekompenzaci HTF. To platí zejména, jestliže jsou přítomny také další faktory dekompenzace. 2) Starosti a úzkost. 6 Jestliže je situace dočasná, jako u studentů při stresu před zkouškou, mohou být na nezbytnou dobu předepsána prizmatická skla. 3) Pokročilý věk. 6 To může být významným faktorem pro dekompenzaci HTF do blízka, která se s přibývajícím věkem stává více exoforická. 24 Freier a Pickwell 24 zjistili, že fyziologická exoforie do blízka je stabilní až do dvaceti let a pak se s přibývajícím věkem plynule navyšuje bez ohledu na nošení presbyopické korekce. Mnoho studií neprokázaly změnu HTF do dálky v závislosti na věku Některé studie 29,30,31 uvádí, že se HTF do dálky stává s přibývajícím věkem více esoforická. 4) Emoční problémy. 6 Psychické obtíže a problémy osobnosti jsou sice obtížné k posouzení v rámci vyšetření zraku, ale právě ony mohou být příslušnými faktory. Léčba psychických obtíží leží mimo rámec léčby binokulárního vidění, avšak může být nezbytné takové obtíže zohlednit. 5) Nežádoucí efekt alkoholu a farmakologických přípravků. 6 Bylo zjištěno, že alkohol významně snižuje pozitivní i negativní FV, stereopsi a kontrastní citlivost. 32 Rosenfield 33 uvádí přehled mnoha studií, které zjistily, že alkohol a některé léky mohou způsobit posun heteroforie do dálky směrem do eso hodnot a do blízka směrem do exo hodnot Příznaky poruch binokulárního vidění Vnímání příznaků záleží na míře kompenzace HTF a na tom, zdali již nedošlo k vybudování mechanismu suprese. 1 Supresí obrazů jednoho oka mohou být astenopické příznaky výrazně sníženy nebo úplně odstraněny. U dekompenzovaných HTF jsou však většinou příznaky přítomny, protože se suprese méně často vyvine do takové míry, že dojde k jejich úplnému odstranění. 6 Nicméně, neexistuje soubor patognomických příznaků HTF, proto je důležité mít na paměti, že příznaky, které jsou někdy spojeny s dekompenzovanou HTF, mohou být také způsobeny jinými problémy. 17

18 Uváděné příznaky jsou vždy spojovány s nadměrným zatěžováním očí. 1 Takové příznaky jsou souhrnně označovány jako astenopické příznaky. 6 Doslovně termín astenopie znamená slabost nebo chabost očí nebo vidění. Studie Sheedyho a kol. 34 navrhla, že existují nejméně dvě aferentní cesty pro astenopické příznaky, které mohou vyplývat buď z vnitřních (akomodačního a binokulárního stresu), nebo vnějších faktorů (například syndrom suchého oka, oslnění). Astenopické obtíže zahrnují zarudlé, unavené, suché nebo bolavé oči, bolesti v očích a kolem nich, čelní a týlní bolesti hlavy a dokonce žaludeční příznaky a nervové vyčerpání Přehled některých příznaků dekompenzovaných heteroforií Bolesti hlavy Bolesti hlavy jsou častým příznakem, avšak mohou být způsobeny velkou řadou problémů a mnoho z nich nemá nic společného s očima nebo viděním. 6 Proto je důležité stanovit, jestli je bolest hlavy spojena s namáháním očí. To je typické pro dekompenzovanou HTF, která způsobuje bolest hlavy po delším namáhání očí a často při nepříznivých světelných podmínkách. Rabbetts uvedl, že hyperforie je spojena s okcipitální bolestí hlavy a že horizontální HTF má tendenci vést k bolesti hlavy v oblasti čela. Tyto frontální bolesti hlavy se vyskytují u exoforie během koncentrovaného vidění, ale u esoforie později, možná i den po soustředěné práci. Obvykle jsou bolesti hlavy, spojené s binokulárními zrakovými problémy, méně intenzivní nebo zcela chybí v ranních hodinách po probuzení a zhoršují se během dne. Migrény Přehledový článek od Harleho a Evanse 35 uvádí, že migréna byla v minulosti spojována s nízkými konvergentními FV, dekompenzovanou exoforií do blízka a hyperforií. Nicméně tento přehled poznamenal, že vědecké důkazy podporující tato tvrzení jsou nepřesvědčivé a spíše byl nalezen vztah binokulárních poruch s bolestmi hlavy a astenopickými příznaky než s migrénou. Harle a Evans 36 později zjistili, že lidé s migrénou mají trochu vyšší výskyt HTF, asociační heteroforii a zhoršenou stereopsi. Rozdíly však byly jemné a nebyly doporučeny intervence v binokulárním vidění pouze na základě přítomnosti migrény. Ačkoli korigovaná dekompenzovaná HTF nesnižovala výskyt migrény, bylo u některých pacientů s migrénou po její korekci zjištěno snížení příznaků bolesti a potřeby užití analgetika. 6 Je vhodné se ptát pacientů, zda si jsou vědomi nějaké souvislosti mezi migrénou nebo bolestmi hlavy a nějakými konkrétními úlohami spojenými se zrakovou námahou. Často pomáhá, když si pacient vede deník o svých bolestech hlavy, kde jsou uvedeny aktivity před začátkem bolestí. Pokud je 18

19 nalezena spojitost, měla by být věnována pozornost refrakčnímu a binokulárnímu stavu na testech pro příslušnou vzdálenost. Bolesti očí Pacienti mohou pociťovat bolest očí po intenzivní práci na blízké vzdálenosti, která bývá někdy popisována jako bolest za očima. 6 U heteroforie se jedná obvykle o tupou bolest. Diplopie Diplopie je méně obvyklá u dlouhotrvajícího strabismu, protože dochází k senzorickým adaptacím. 6 Její přítomnost proto indikuje odchylku nedávného nástupu, která může mít patologickou příčinu, a proto je vhodné provést vyšetření komitance. Pacient může někdy i sám uvádět, že je dvojité vidění větší v jednom směru pohledu. Dále by mělo být zjištěno: jestli je dvojité vidění konstantní, nebo intermitentní; zda je diplopie horizontální, vertikální nebo diagonální; jestli je spojena s nějakou konkrétní zrakovou úlohou. Dvojité vidění u HTF naznačuje, že dochází k přerušovanému selhávání do strabismu. To může být dáno tím, že faktory způsobující dekompenzaci dosáhly vážného stavu. Někdy to je časný projev aktivní patologické příčiny, v takovém případě nastupuje intermitentní diplopie více náhle a dramaticky. Rozostření vidění Tento častý příznak HTF může být spojen s akomodačními potížemi v případě podkorigované presbyopie nebo hypermetropie. 6 V těchto případech bývá rozostření spíše popisováno pro zrakové úlohy do blízka. Naopak v jiných případech, kde jsou nekorigované nebo podkorigované refrakční vady vyloučeny, může vyšší stupeň heteroforie vyvolat nadměrné akomodační úsilí a mít za následek rozostřené vidění. Někteří pacienti chybně označují malé množství diplopie jako rozostření, proto je důležitý pečlivý rozbor potíží pro jejich přesnou specifikaci. Obtížné přeostření Pacienti mohou uvádět, že je vidění do dálky rozostřené ihned po delší práci na blízko. 6 Slabá stereopse Tyto příznaky nejsou časté, protože existuje mnoho monokulárních vodítek k vnímání hloubky. 6 Pokud ano, je špatný odhad vzdálenosti vnímaný například pro míčové hry nebo nalévání tekutin do nádoby. 19

20 Monokulární okluze Relativně častý znak u poruch binokulárního vidění, který se projevuje zavíráním jednoho oka nebo neobvyklým postavením hlavy (nos tvoří překážku ve vnímání zorného pole jednoho oka) při čtení nebo psaní. 6 Dyslexie Mimo jiné zrakové aspekty byla v minulosti dyslexie spojována také s poruchami binokulárních a akomodačních funkcí. 37 Studie Evanse, Drasda a Richardse 37 odhalila statisticky významný rozdíl u 39 dyslektických dětí v porovnání se 43 kontrolními subjekty mezi pozitivní a negativní FV. Mimo nižších FV byla u dyslektických dětí odhalena především vergenční nestabilita do blízka, ačkoliv dle závěrů studie u většiny případů je nepravděpodobné, že by byla hlavní příčinou dyslexie. Jestliže pacienti se čtecími obtížemi uvádí astenopii, může to být důsledkem binokulárních nebo akomodačních anomálií, nebo to může být znakem Meares-Irlen syndromu. 6 Příznaky spojené s akomodačními a binokulárními poruchami mohou mít negativní vliv na výkonnost dětí ve školách, klesá také porozumění psanému textu. 38 Navíc u těchto dětí dochází ke zbytečné frustraci a rozvoji nižšího sebevědomí, které může vést k vyhýbání se čtení a činnostem spojeným s pohledem do blízka. Dalšími uváděnými negativními důsledky binokulárních poruch je možná souvislost insuficience konvergence a poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), úzkostí, emočními a sociálními problémy. 9 Závratě a vertigo Závratě a vertigo se mohou vyskytovat u inkomitantních HTF. 6 Vertigo může také být způsobeno změnami přívodu krve do mozku, defekty středního ucha, ale také změnami korekce, zejména ve spojení s předpisem astigmatické korekce. Celkové podráždění Obtíže při zachování pohodlného jednoduchého vidění mohou vést u pacienta ke vnímání pocitu podráždění nebo nervového vyčerpání. 6 Scheiman a Wick 7 uvádějí typické příznaky pro jednotlivé poruchy binokulárního vidění, které jsou klasifikovány podle poměru velikosti HTF do dálky a do blízka. V příloze A je uvedena tabulka, kde byly vybrány diagnózy, pro které se příznaky výrazněji odlišují. 20

21 Vertikální odchylky bývají doprovázeny subjektivními příznaky, protože jsou vertikální fúzní vergence (VFV) obecně nižší, i když se mohou vyskytovat pozoruhodné výjimky. 1 Dokonce když jsou VFV zcela adekvátní, mohou být popisovány astenopické příznaky nebo diplopie v návaznosti na proběhlé vysilující onemocnění. Teorie vývoje FD podle MKH uvádí některé typické příznaky pro vývojová stádia FD (podrobněji kapitola ) Příklady anamnézy pro odhalení dekompenzované heteroforie Pacienti často podceňují úlohu příznaků, přičemž nejsilnějším a jediným faktorem určujícím, zda optometristé volí další intervence, jsou symptomy uváděné pacientem. 6 Průzkum O'Learyho a Evanse 39 z roku 2003 zjistil, že by nikdo z optometristů nepředepsal korekci heteroforie v případě asymptomatického klienta. Proto je podstatné, aby byly v rutinní anamnéze také zahrnuty dotazy na přítomnost příznaků typických pro poruchy binokulárního vidění. Günthert 40 uvádí, že se četnost astenopie v anamnéze zvyšuje přibližně o 40 %, jestliže vyšetřující věnuje dostatek času odebrání anamnézy. Podle Schrotha 41 je anamnéza významná pro rozhodnutí, zda má být provedeno binokulární měření a následně předepsána prizmatická korekce. V příloze B je formulář pro odebrání anamnézy v rámci optometristického vyšetření podle Schrotha 41. Existují také anamnestické dotazníky pro odhalení konkrétního typu binokulární poruchy. Například dotazník Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) byl vyvinut pro odhalení symptomů u klientů s insuficiencí konvergence bodový formulář CISS je uveden v příloze B. V případě přítomnosti příznaků by mělo být rozhodnuto, zda jsou způsobeny HTF nebo nějakou jinou příčinou. 6 Ne všechny astenopické příznaky jsou způsobeny neuromuskulárními anomáliemi. 1 Pokud ano, je tento stav nazýván muskulární astenopií. Často jsou ale příznaky způsobeny nekorigovanými nebo špatně korigovanými refrakčními vadami a také aniseikonií. Tento stav je označovaný jako refrakční astenopie. V rozhodnutí, zdali jsou potíže způsobeny muskulárními, nebo refrakčními faktory, je možné použít metodu path testu. Ta spočívá v několikadenním nošení okluze jednoho oka. Pokud jsou příznaky zmírněny nebo odstraněny, je astenopie způsobena spíše muskulárními faktory. Diferenciální diagnostika astenopie založená na patch testu, která byla modifikována Noordenem a Helvestonem, je uvedena na obrázku 2. 21

22 Obr.2: Schéma diferenciální diagnostiky astenopie pomocí path testu podle Noordena a Helvestona 1 22

23 Měření heteroforií HTF jsou standardně měřeny do dálky a do blízka a pro jejich měření existuje mnoho různých metod na principu totální nebo částečné eliminace fúze. V této práci budou jednotlivé testy pro měření heteroforií uvedeny pouze ve stručnosti, především ve snaze ozřejmit rozdíl mezi způsoby disociace vjemů obou očí, na kterém jsou principy subjektivních metod založeny. Podrobněji bude rozveden přístup k měření HTF metodou MKH, kterému je věnována kapitola Disociační a asociační heteroforie Již roku 1949 byla Oglem od sebe odlišena disociační a asociační heteroforie. 42 Disociační heteroforie je měřena, pokud jsou oba sítnicové obrazy tak odlišné (a tedy disociované), že nepředstavují fúzní podněty. Termín asociační heteroforie označuje hodnotu prizmat, která neutralizuje fixační disparitu (více o fixační disparitě v kapitole ) detekovanou za podmínek částečné disociace, 43 tedy za přítomnosti fúzních stimulů. 6 Úhel skutečné FD koreluje s velikostí asociační heteroforie (AF). Termín heteroforie znamená měření při úplné disociaci, tedy termín asociační heteroforie je ve skutečnosti rozporem. Proto Mezinárodní organizace pro normalizaci v roce 1995 navrhla označení asociační heteroforie nahradit termínem vyrovnávací prizma (aligning prism). V této práci však bude použit původní termín asociační heteroforie, protože je pro české optometristy více známý a zároveň je stále uvedený v Dictionary of Optometry and Visual Science 3 z roku 2014 jako primární označení a termíny aligning prism a compensating prism jako jeho synonyma Testy pro měření disociační a asociační heteroforie Pro dosažení disociace očí umožňující měření disociační heteroforie (DF) může být použito několik různých metod. Zakrývací zkouška patří mezi základní disociační techniky a doporučuje se provádět při každém rutinním vyšetření. 44 Objektivním měřením u zakrývací zkoušky lze také od sebe odlišit heteroforii a heterotropii. 45 Mezi další metody řadíme: disociaci prizmaty von Graefe a Howell-card metoda; disociaci odlišnými obrazy Maddoxův cylindr a modifikovaný Thoringtonův test; nebo oddělení přepážkou Maddoxův křídlový test. 44 Dalším přístupem je disociace pouze části zorného pole. 6 Tyto metody ponechají část zorného pole společně pro obě oči, což poskytuje podnět k fúzi. S tím byl zaveden termín fusion lock, který je použit pro označení fúzních stimulů v centrální nebo (a) periferní oblasti fixace. Této disociace může být dosaženo přepážkou, metodou polarizace nebo barevnými filtry. Podle Evanse 6 princip částečně disociovaných testů spočívá v tom, že vzhledem k mírnému stupni 23

24 disociace se vychýlení testu projevuje u dekompenzované HTF. Částečné disociace je využito u testů FD, které umožňují měřit velikost a směr AF. Mezi testy pro měření AF patří například Malletův test fixační disparity (obr. 3), Sheedyho Disparometer (obr. 4), testy metodiky MKH (podrobněji v kapitole 1.2) a další. Kvantifikace odchylek může být dosaženo různými způsoby, obvykle korekcí prizmaty (prizmatická skla nebo proměnné prizma) nebo použitím různých typů stupnice. Obr.3: Malletův test pro měření horizontální a vertikální asociační heteroforie Obr.4: Sheedyho Disparometr pro měření horizontální asociační heteroforie nebo fixační disparity Význam disociační a asociační heteroforie FD a AF byly zamýšleny jako indikátory dekompenzované HTF, která vyvolává příznaky. 6 Již dávno bylo zjištěno, že DF není ve vztahu s příznaky, s výjimkou vertikální HTF, která při velikosti 1 pd a více často vyžaduje korekci. Vysoké HTF mohou být kompenzované a naopak nízké HTF dekompenzované. V roce 1954 Marton navrhl, že AF může být blíže spojena s 24

25 příznaky než DF. I pozdějšími studiemi bylo ukázáno, že je malá korelace mezi stupněm HTF a kompenzací, ale že FD a AF jsou lepšími indikátory. Nicméně disociační testy jsou někdy užitečné ke sledování změn ve velikosti HTF v průběhu času a jsou také užitečné pro detekci cyklovertikálních odchylek, které je obtížné vidět při zakrývací zkoušce. 6 Disociační testy mohou být také užitečné ke kvantifikaci vztahu mezi HTF a opozitními FV. Většina subjektivních metod pro měření DF má omezení, protože u některých pacientů selhává jejich spolehlivost. Stupeň a trvání disociace a podnět k akomodaci se mohou mezi technikami lišit, proto různé metody vykazují různé výsledky. 49 Měření získané disociačními metodami by tak mělo být pouze dalším faktorem v hodnocení HTF Posouzení kompenzace heteroforií Je několik důvodů, proč nehodnotit stav kompenzace pouze podle příznaků. V mnoha případech totiž dochází při kontrole refrakce v rámci rutinního vyšetření zraku ke změně předpisu. Vzhledem k poměru mezi konvergencí a akomodací ovlivňuje korekce refrakční vady vergenční postavení. 7 Pacient tedy v případě změny sférocylindrického předpisu uvádí příznaky pro stav minulý. Dalším důvodem je podceňování příznaků pacienty. To může být dáno mnoha faktory, například připisováním příznaků jiným příčinám nebo smíření se s jejich přítomností. Lze se totiž setkat s klienty, kteří v anamnéze negují přítomnost některých potíží a na konci vyšetření nebo dokonce při příští návštěvě, uvádí jejich přítomnost, protože je nedokázali dříve jednoznačně identifikovat nebo nespojovali se zrakem. Protože se v naší zemi věnuje komplexnímu hodnocení nestrabických binokulárních poruch stále minimální část očních odborníků, setká se mnoho asymptomatických klientů s tvrzením, že s vnímanými obtížemi nelze nic dělat nebo že se časem odstraní samy. Prakticky každý má nějaký stupeň HTF, ale poměrně málo lidí zažívá příznaky spojené s jejich dekompenzací. 1 Velikost HTF není nejdůležitějším faktorem, ale záleží na stavu diskrepance mezi odchylkou a amplitudou motorické fúze. Pokud jsou pro komfortní zvládnutí odchylky vergenční amplitudy nedostatečné, mohou vznikat astenopické příznaky. Stanovení FV má velký význam, protože na základě jejich rozsahu informují o pacientově schopnosti zvládat odchylku. Můžeme měřit pozitivní fúzní vergenci (PFV) fúzní konvergenci, negativní fúzní vergenci (NFV) fúzní divergenci a vertikální fúzní vergence (VFV) supravergenci a infravergenci. 7 25

26 Měření mohou být provedeny do dálky i do blízka, 6 přičemž horizontální FV do dálky jsou nižší než do blízka. 1 Při stanovení jejich rozsahu jsou zaznamenávány hodnoty pro bod rozostření (s výjimkou NFV do dálky), bod rozdvojení a opětovného spojení. 7 Klasické přímé měření rozsahu FV lze provést plynulou metodou (smooth vergence testing) využívající proměnné prizma nebo 7 amblyoskopu (a typově podobných zařízení) nebo 1 krokovou metodou (smooth vergence testing), kde jsou prizmata navozena v krocích pomocí prizmatických lišt. 7 Pro vyvolání vergenčního pohybu musí dojít k posunutí sítnicových obrazů mimo Panumův areál vyšetřované oblasti sítnice. 1 Jelikož šíře Panumova areálu ve foveolární oblasti činí zhruba 6 a vergence jsou obvykle měřeny za podmínky bifoveolární fixace, je účinek 1 pd dostatečný k tomu, aby způsobil posunutí obrazu vyvolávající fúzní pohyb. Výsledné hodnoty FV závisí na způsobu navození vergenčního požadavku, 1,50 52 jeho rychlosti, 6,53 pořadí měření směrových typů, 1,54 56 velikosti fixačního stimulu a 1,57 také instrukcích pro pacienta Obecné zásady měření Způsob navození vergenčního požadavku Scheiman 7 uvádí, že metoda plynulého měření je nejběžnějším způsobem měření FV. Evans 6 však jako nejčastější metodu uvádí krokové měření využitím prizmatických lišt. 6 Proměnné prizma je preferováno díky umožnění zcela plynulého navyšování vergenčního požadavku. 1 Metoda krokového měření je považována jako užitečná alternativa a 7 v mnoha studiích 50,51,57 59 zkoumajících vztah FV a dalších proměnných je využito právě měření prizmatickými lištami. Ať už je použita jakákoliv metoda, neměla by být u jednoho pacienta střídána za jinou a výsledky by měly být porovnávány s normativními hodnotami stanovenými shodnou metodou. Toto doporučení potvrdily nedávné studie 50,52, které porovnávaly rozsah FV měřených prizmatickými lištami a proměnným prizmatem u foropteru Sledované body měření Při měření rozsahu FV pacient sleduje fixační stimul a prizmatický účinek je navyšován do momentu, dokud nehlásí rozmazané nebo dvojité vidění. Zpětným pohybem je následně prizmatický účinek snižovaný, až je opětovně zajištěno jednoduché vidění. 6 Moment, kdy pacient hlásí diplopii, projevující se náhlým oddělením fixovaného detailu, reprezentuje aktuální maximální FV v testovaném směru, která je označována jako bod rozdvojení. 1,6 Když jsou měřeny PFV do dálky nebo blízka a NFV do blízka, pacient bude při navyšování vergenčního požadavku stále vidět fixační bod jednoduše a prvně by mělo dojít ke vnímání 26

27 rozostření. 1 Tento bod je označovaný jako bod rozostření a určuje meze, v nichž akomodace spjatá s navyšovanou konvergencí nezpůsobí rozostření obrazu. Dalším navyšováním vergenčního požadavku se dosažením break pointu fixační bod sice rozdvojí, ale měl by být znovu vidět ostře. Množství fúzní konvergence, kterou lze vyvolat mezi bodem rozostření a rozdvojení, představuje absolutní konvergenci. Po dosažení bodu rozdvojení je doporučeno vergenční požadavek dále navyšovat o 2 4 pd a 7 následně snižovat pomalu a postupně až do momentu, kdy pacient opět znovu získá jednoduché vidění. 1 Tento moment je označovaný jako bod opětovného spojení a indikuje pohotovost sfúzování obrazů. V ideální případě by bod opětovného spojení neměl být více rozdílný než o 2 4 pd oproti bodu rozdvojení. Nižší recovery point o 4 6 pd oproti break pointu může být dle Rowe 60 znakem dekompenzované HTF. Většina pacientů rozpozná diplopii při dosažení bodu rozdvojení, ale u některých dojde k potlačení obrazu odchýleného oka a bod rozdvojení nehlásí ani při vysokých hodnotách. 1 V takových případech může být bod rozdvojení stanoven objektivně pozorováním vychýlení jednoho oka z původního směru fixace, především v případě měření FV do blízka Rychlost testování Fowler a kol. doporučili rychlost navyšování prizmatického účinku na 0.5 pd/s pro pacienty se čtecími obtížemi. 6 Později byla doporučena výrazně vyšší rychlost, 4 pd/s. Aktuální model rozděluje řízení vergence na 2 složky rychlá složka a pomalá složka, která je známá jako vergenční adaptace. 61 Rychlá složka se rychle přizpůsobuje změnám stimulace a přechází do pomalé složky, která se postupně adaptuje na novou situaci. Pokud jsou klíny navyšovány rychle, test bude hodnotit primárně rychlou složku vergence, a pokud navyšování probíhá pomalu, převažuje pravděpodobně vliv pomalé složky. 6 Rychlá složka bude reagovat při změně podnětů rychlejší než 1 pd/s. Proto se doporučuje, aby rychlost testu byla mezi 1 2 pd/s Pořadí testování Vergenční adaptace má také vliv na pořadí testování, protože FV, která je měřena jako druhá, bude ovlivněna účinkem vergence během měření první FV. 56 Scheiman 7 uvádí v postupu posouzení FV jako první měřit NFV a následně PFV. Bylo zjištěno, že k větší vergenční adaptaci dochází při měření do dálky u PFV, a proto by mohly být sníženy následně měřené NFV. 56 Nicméně do blízka bude indukována vergenční adaptace podobně jak při měření PFV, tak i NFV. Podle Buriana a Noordena 1 je nejlepším, způsobem, jak snížit efekt vergenční adaptace, proložení měření horizontálních vergencí meřením vertikálních vergencí. V takovém 27

28 případě je doporučeno pořadí: prizma bází ven, prizma bází nahoru, prizma bází dovnitř a prizma bází dolů. Rosenfield a kol. 56 navrhli, že by bylo vhodné měřit jako první FV tu, která je v opačném směru než HTF. Před měřením FV ve směru HTF doporučují pauzu 2 3 minuty. 6 Při přehledu různých doporučení je zřejmé, že především není vhodné měřit jako první PFV a následně NFV bez pauzy nebo proložení jiným měřením Velikost fixačního stimulu Vzhledem k tomu, že vergence jsou fúzní pohyby, jejich rozsah závisí na množství fúzního materiálu v zorném poli. 1 Čím větší je množství fúzních podnětů, tím jsou FV větší. Bylo zjištěno, že nejmenší jsou při fixování světla v naprosto tmavé místnosti. 21 Již v roce 1948 udělal Fink studii, na základě které doporučil jako vhodný fixační objekt jedno písmeno o velikosti odpovídající vízu Malý stimul pomáhá pacientovi identifikovat rozostření a diplopii. 6 Fixační stimul by měl obsahovat detail k vyvolání akomodace a zároveň by měl být rozlišitelný i slabším okem. Může být také použit malý detailní obrázek nebo černá linie Terminologie FV jsou v různých publikacích označovány různými termíny. Pickwell 6 uvádí přehled některých termínů, vysvětluje jejich limity a doporučuje nazývat tuto schopnost fúzními rezervami. Z označení rezervy vyplývá, že by se mělo jednat o rezervní schopnost fúze. Ta je také ve většině případů měřena, protože se vychází z primární pozice očí. 1 To znamená, že oči, jejichž osy vidění se protínají ve fixačním bodě, již překonaly heteroforickou pozici, která mohla být přítomna. Takové měření proto říká jen to, kolik dodatečné vergence může pacient provést. Burian a Noorden 1 uvádí, že měření vergenčních amplitud má význam pouze tehdy, pokud jsou vztaženy k pozici očí. Vergence bez zatížení heteroforií je Evansem 6 označena jako fúzní amplituda, ale přívlastkem amplituda bývá označen také celý rozsah vergence (od bodu rozdvojení nebo rozostření u konvergence až po příslušný bod u divergence). Vzhledem k diskrepanci označení je v této práci pro vergenční rozsah použit termín fúzní vergence, který také používá Scheiman a Wick Vyhodnocení fúzních vergencí Pro vyhodnocení FV byla navržena řada metod, které mohou být rozděleny na interpersonální a intrapersonální. 6 Interpersonální techniky jsou založeny na porovnání výsledků s normativními hodnotami. Porovnání naměřené FV pacienta s normativními hodnotami je používáno např. u Analytické analýzy, Morganova systému klinické analýzy nebo Integrativního analytického přístupu. 7 28

29 Tabulka 4 uvádí očekávané hodnoty FV vyvinuté organizací Optometric Extension Program (OEP) pro vyhodnocení nálezu při použití Analytické analýzy. 7 Intrapersonální metody porovnávají FV s dalšími měřeními binokulárního vidění u té samé osoby. Již v roce 1928 navrhl Percival, že pro pohodlné binokulární vidění by měl pracovní fixační bod ležet ve střední třetině celkové fúzní amplitudy určené bodem rozostření pro konvergenci a divergenci. 6 To znamená, že opačná FV by měla být menší než polovina referenční FV. Percivalovo kritérium však nebere do úvahy HTF. Sheardovo kritérium z roku 1930 spojuje velikost HTF s bodem rozostření opozitní FV. Často bývá uvedeno jako podmínka alespoň dvojnásobné velikosti bodu rozostření opozitní FV oproti velikosti HTF. Ke splnění Sheardova kritéria lze pomocí vzorce vypočítat výši korekčního prizmatického účinku Nepřímé měření fúzních vergencí Další hodnocení binokulárního vidění v podobě nepřímého měření FV umožní odhalit případy, kdy je i přes normální rozsah FV přítomna binokulární porucha označená jako vergenční dysfunkce. 7 Nepřímé měření využívá testů jako negativní relativní akomodace, pozitivní relativní akomodace, binokulární akomodační facilita a testy pro měření akomodační odpovědi. Tabulka 5 uvádí třídění testů pro nepřímé měření FV při posouzení NFV a PFV. Tab. 4: Tabulka očekávaných hodnot vyvinutá organizací OEP 7 Heteroforie Dálka Ortho 0.5 pd exophoria Blízko 6 pd exophoria Pozitivní fúzní vergence Dálka Blízko Bod rozostření 7 pd 15 pd Bod rozdvojení 19 pd 21 pd Bod opětovného spojení 10 pd 15 pd Negativní fúzní vergence Dálka Blízko Bod rozostření 14 pd Bod rozdvojení 9 pd 22 pd Bod opětovného spojení 5 pd 18 pd 29

30 Testy hodnotící PFV Test vergenční facility Negativní relativní akomodace Binokulární akomodační facilita Blízký bod konvergence Akomodační odpověď Testy hodnotící NFV Test vergenční facility Pozitivní relativní akomodace Binokulární akomodační facilita Akomodační odpověď Tab. 5: Testy pro nepřímé měření fúzních vergencí rozdělené podle typu hodnocené fúzní vergence Fixační disparita Panumovy areály umožňují očím velmi malé odchýlení ještě předtím, než je vnímána diplopie. 6 Tato velmi malá odchylka od fixace, bez vzniku diplopie, je nazývána fixační disparita a je velmi pravděpodobné, že se vyskytuje, když je binokulární vidění pod stresem. Testy FD jsou proto velmi užitečné pro posouzení stavu kompenzace. Studie ukázaly, 62,63 že tato metoda dokáže efektivně odhalit pacienty, kteří pravděpodobně budou mít příznaky. Velikost HTF (s výjimkou vertikální heteroforie) není ve vztahu s příznaky, 6 tedy sama o sobě nedokáže poskytnout informaci o její kompenzaci. Protože pravidla zohledňující rozsah FV (Sheardovo a Percivalovo kritérium), která byla vyvinuta pro určení stavu kompenzace HTF, v některých případech selhávají, 6,7 je vhodné zařadit další přístup. Testy pro hodnocení FD, v porovnání s testy pro měření HTF, nabízejí posouzení binokulárního stavu za přirozených podmínek. 7 Ačkoliv může být FD detekována objektivně využitím speciálních oftalmoskopických metod, všechny klinické testy jsou subjektivní. 6 Využitím zakrývací zkoušky nelze pohyb detekovat, protože je odchylka příliš malá. Mezi subjektivní testy můžeme řadit například: Malletovu jednotku, Bernell lantern slide, Wesson card, disparometr, Borish card a American Optical vectographic slide. 7 Pomocí nich lze měřit AF, která odpovídá prizmatickému účinku potřebnému k neutralizaci FD. Wesson card a disparometr však umožňují ještě více komplexní analýzu FD. Měřením lze generovat křivku FD a následně analyzovat její čtyři charakteristiky, mezi které patří: typ křivky, její sklon, průsečík osy x a průsečík osy y. Mallet v roce 1988 stanovil, že AF představuje rozsah nekompenzované části HTF. 6 Jenkins a kol. 64 nalezli, že AF stejná nebo vyšší než 1 pd u nepresbyopických pacientů (pod 40 let) a AF stejná nebo vyšší než 2 pd u presbyopických pacientů (nad 40 let) je spojena s příznaky FD dle MKH Testy metodiky MKH poskytují množství testů k analýze kompenzace HTF. 6 Podle MKH je dokonce možné od sebe odlišit různé podtypy FD, jejichž velikost je vyjádřena v prizmatických 30

31 dioptriích. 65 Fixační disparita, jako chyba lokalizace sítnicových obrazů v rámci Panumova areálu, může být měřena přímým způsobem (Wesson card a Disparometr) nebo nepřímým způsobem jako AF stanovená na testech FD. 3 Proto podle mezinárodního konsenzu není FD naměřená na testech metody MKH skutečná FD, ale je ekvivalentem k AF. 41 Dalším rozdílem je, že u metodiky MKH probíhá měření AF i na testech s periferními fúzními stimuly, takže naměřená hodnota je vyšší než u testů používajících parafoveální fúzní stimuly. 43 Termín AF označuje prizmatický účinek potřebný k zajištění nulové pozice na testech FD. 3 Zatímco asociační heteroforie metody MKH (AF MKH) původně označovaná jako Winkelfehlsichtigkeit * představuje velikost prizmatického účinku při použití asociačních testů ke snížení motorického podílu a korekci FD. 41 Klasifikace FD podle metodiky MKH (FD MKH), kde jednotlivé podtypy charakterizují vývojové stádia FD MKH, je uvedena v kapitole Haase rozdělil FD na tři typy dle příčin jejího vzniku: 41 Statická fixační disparita je založena na AF MKH. Může být také způsobena nošením nesprávně centrovaných korekčních skel. Směr FD by měl být dán pouze směrový typem AF, tedy asociační esoforie by měla vést pouze k eso FD a asociační exoforie pouze k exo FD. Dynamická fixační disparita je dána fyziologickými mikrosakádami očí Přechodná fixační disparita je způsobena úlohami na blízké vzdálenosti, které mají nízký požadavek na zrakovou ostrost. Vzhledem k nedostatku akomodace dochází k vývoji exo FD. * U nás byl termín Rutrlem přeložen jako úhlová odchylka fixace se zkratkou ÚOF. 31

32 Řešení heteroforií Doporučená volba řešení, popřípadě jejich posloupnost, závisí na metodickém přístupu použité analýzy nestrabických binokulárních poruch. Podle Scheimana a Wicka 7 je pro vhodnou volbu léčby zásadní správné stanovení diagnózy, které vychází z klasifikace binokulární poruch založené na výsledcích souboru měření a na přidružení typických příznaků. Tabulka 6 uvádí posloupnost doporučené léčby pomocí korekce refrakčních vad, prizmatické korekce, zrakových tréninků a refrakčního přídavku. Míra vyléčení u symptomatických pacientů s nestrabickými binokulárními poruchami je vysoká a pohybuje se mezi %. 66 Tab. 6: Doporučená primární a sekundární volba řešení jednotlivých nestrabických poruch binokulárního vidění podle Scheimana a Wicka 7 Typ poruchy Primární řešení Sekundární řešení Nízký AC/A poměr Nedostatečná konvergence Zrakový trénink Prizma Nedostatečná divergence Prizma Zrakový trénink Vysoký AC/A poměr Nadměrná konvergence Refrakční přídavek Zrakový trénink Nadměrná divergence Zrakový trénink Refrakční přídavek Normální AC/A poměr Čistá esoforie Refrakční přídavek Prizma Čistá exoforie Zrakový trénink Refrakční přídavek Vergenční dysfunkce Zrakový trénink Refrakční přídavek / prizma Poznámky: Pro všechny typy nestrabických binokulárních poruch je doporučeno jako první řešení zvážení korekce refrakční vady. Pro zjednodušení tabulka neobsahuje řešení v případě kombinace s amblyopií a (nebo) supresí. U čisté exoforie a nadměné divergence není uvedeno řešení pomocí mínusového refrakčního přídavku, protože je podle Scheimana a Wicka od 9 let kontraindikováno. 32

33 Korekce refrakční vady Prvním krokem pro všechny pacienty s nestrabickými binokulárními poruchami je korekce ametropie. 7 Obecně platí, že je nejdříve vhodné předepsat sférocylindrickou korekci u významné refrakční vady nebo 7 její významné změny. Studie Orinda stanovila kritéria pro významné refrakční vady (tab. 7). 7 Tab. 7: Definice významné refrakční vady podle studie Orinda 7 Typ refrakční vady Hypermetropie Myopie Astigmatismus Anizometropie Významná hodnota 1.5 D 1.0 D 1.0 Dcyl 1.0 D rozdílu alespoň v jednom meridiánu Nekorigované refrakční vady mohou: 7 způsobit zvýšenou nebo sníženou akomodační schopnost, která může vést k poruchám akomodačních funkcí. vést k vysoké HTF a neobvyklému požadavku na NFV nebo PFV. vést k vytvoření nerovnováhy mezi oběma očima způsobující senzorické fúzní poruchy. snižovat fúzní schopnost v důsledku rozostřených retinálních obrazů. Při rozhodování o předepisování korekce ametropie je důležité brát v úvahu vliv korekce na vergenční postavení očí vzhledem k AC/A poměru. 7 I proto je obecně doporučeno předepisování maximální kladné hodnoty v případě esodeviací a minimální kladné hodnoty v případě exodeviací. Dwyer a Wick 15 ve své studii uvedli, že úspěšnost léčby binokulárních a akomodačních poruch správnou korekcí refrakční vady závisí na typu refrakční vady, věku a typu binokulární poruchy. Nejvyšší míra úspěšnosti byla u hypermetropického astigmatismu 79 % a nejnižší u myopických pacientů 20 %. Autoři 15 uvádějí, že je 50% šance, že se binokulární a akomodační porucha vyřeší pasivně nošením správné korekce refrakční vady. V případě významné refrakční vady je pacient obvykle požádán nosit korekci po dobu 4 6 týdnů, na jejímž konci je provedeno opakované posouzení akomodačních a binokulárních funkcí. 7 V případě, že stále přetrvávají binokulární poruchy, které způsobují potíže i po plné korekci refrakčních vad, je třeba zvážení alternativní léčby. 33

34 V případě malé refrakční vady, která je definována nižší korekcí než u významné refrakční vady stanovené Orinda studií, je třeba odpovědět na otázku, zda taková refrakční vada může způsobovat pacientův diskomfort. 7 Je doporučeno zařadit přidané testy a analýzu akomodačních a binokulárních dat, protože takový pacient může mít významný akomodační nebo binokulární problém. Pokud jsou výsledky měření v rámci očekávaných hodnot, je vhodné předepsání korekce i nízké refrakční vady, především v případě malého astigmatismu proti pravidlu nebo astigmatismu šikmých os Refrakční přídavek Toto řešení zahrnuje aplikaci plusového nebo mínusového sférického přídavku. Typ, výše a způsob použití takové korekce závisí na typu binokulární poruchy (tab. 8) a analýze výsledků měření skupiny testů (tab. 9). 7 Hlavním testem pro rozhodnutí o efektivitě přídavku je výše AC/A poměru. Typickým příkladem efektivního použití plusového přídavku, v případě absence refrakční vady, je u excesu konvergence. 7 Naopak v případě esoforie do blízka s nízkým AC/A poměrem nemusí vést přídavek do blízka k dostatečnému řešení pacientových komplikací. Klasickým příkladem neefektivního použití přídavku je u insuficience konvergence. Zde bývá nevýznamná HTF do dálky, střední až vyšší exoforie do blízka, oddálený blízký bod konvergence, nízký AC/A poměr a nízká PFV. V tomto případě nelze očekávat zlepšení situace aplikovaným přídavkem. Tab. 8: Nestrabické poruchy binokulárního vidění indikované pro refrakční přídavek 7 Plusový přídavek Exces konvergence Čistá esoforie Mínusový přídavek Vysoká exoforie Exces divergence 34

35 Tab. 9: Indikace a kontraindikace kladného přídavku na základě testů Integrativní analytické analýzy 7 Typ testu Indikace + ADD Kontraindikace AC/A poměr Vysoký Nízký Refrakční vada Hypermetropie Myopie HTF blízko Esoforie Exoforie NRA / PRA Nízká PRA Nízká NRA MEM / FCC Vysoká hodnota Nízká hodnota AŠ Nízká Normální MAF / BAF Chyba Chyba + Použité zkratky: NRA negativní relativní akomodace, PRA pozitivní relativní akomodace, MEM test monokulární akomodační odpovědi, FCC test akomodační odpovědi pomocí zkříženého cylindru, AŠ akomodační šíře, MAF - monokulární akomodační facilita, BAF binokulární akomodační facilita Zrakový trénink Významná část pacientů s binokulárními poruchami nemůže být úspěšně léčena pouze aplikací prizmatické korekce nebo refrakčního přídavku. 7 Podle Scheimana a Wicka 7 pouze insuficience divergence, exces konvergence, čistá esoforie a vertikální HTF mohou být úspěšně léčeny prizmaty nebo refrakčním přídavkem. Zrakové tréninky jsou léčebnou volbou pro insuficienci konvergence, exces divergence, dysfunkci fúzních vergencí a čistou exoforii. Pro léčbu excesu konvergence, čisté esoforie a vertikální HTF může být úspěšná společná léčba zrakovými tréninky s prizmaty nebo refrakčním přídavkem. Bylo ukázáno, že zrakové tréninky jsou účinné pro: 7 redukci subjektivních příznaků, zvýšení amplitudy akomodace zvýšení akomodační facility, eliminaci akomodačního spasmu, zlepšení blízkého bodu konvergence, zvýšení rozsahu fúzních vergencí, zvýšení vergenční facility, eliminaci suprese, zlepšení stereopse, zlepšení přesnosti sakád a sledování (fixace). 35

36 Prizmatická korekce Podle Scheimana a Wicka 7 prizmatická korekce může být užitečná v těchto situacích: jako horizontální úlevové prizma; vertikální úlevové prizma; prizma jako pomůcka pro začátek zrakových tréninků; prizma využívané v případě, že je zrakový trénink nevhodný nebo nepraktický; prizma použité na konci zrakových tréninků Horizontální úlevové prizma Předepisování horizontální úlevových prizmat může být přínosné v případě vysoké HTF nebo intermitentního strabismu pro snížení požadavku na FV. 7 Tato úleva je nejvíce efektivní v případech esoforie do dálky spolu s normálním nebo nízkým AC/A poměrem. Prizma může být předepsáno jako dočasná úleva v průběhu zrakové terapie do doby dokončení programu nebo jako pokus eliminovat příznaky bez zrakové terapie. Pro předepsání výše prizmatické korekce se lze řídit několika přístupy. Mezi základní patří Sheardovo kritérium, Percivalovo kritérium a analýza fixační disparity. Worrell a kol. 67 aplikovali u 43 subjektů jedny brýle bez prizmatické korekce a druhé s prizmatickou korekcí na základě Sheardova kritéria. Zjistili, že prizma bylo preferováno pouze pacienty s esoforií do dálky, zatímco u exoforie a esoforie do blízka nebyla preference nalezena. Tyto výsledky potvrzuje studie Scheimana a kol., 68 kde byla aplikovaná prizmatická korekce opět založena na Sheardově kritériu, v tomto případě pro léčbu insuficience konvergence u dětí. Primárním výstupem bylo skóre dotazníku CISS (viz kapitola a příloha A) a sekundárními výstupy blízký bod konvergence a PFV do blízka. Nebylo zjištěno, že by brýle s ulevujícím prizmatem s bází dovnitř byly více efektivní než brýle na čtení. Teitelbaum, Pang a Krall 69 ve své studii aplikovali 2 páry progresivních brýlí u 29 subjektů v presbyopickém věku s insuficiencí konvergence. Pro jedny brýle byla použita prizmatická progresivní skla, která obsahovala inovativní řešení navození prizmatického účinku pouze v segmentu do blízka s maximálním účinkem v místě nejvyšší addice. Pro druhé placebo brýle byla použita progresivní skla bez prizmatického účinku. Diagnóza byla stanovena na základě skóre CISS, které bylo rovno nebo vyšší 16. Tři týdny po nošení progresivní prizmatické korekce byl znovu vyplněn dotazník CISS a to stejné po tří týdenním nošení progresivní korekce bez prizmat. S oběma typy korekce došlo ke snížení CISS skóre, ale významně více pro progresivní brýle s prizmaty, a to v průměru více než o 50 % v porovnání se vstupním skóre. Payne a kol. 70 nalezli 100% preferenci prizmatické korekce založené na testování FD u 10 zkoumaných subjektů, které měly horizontální AF do blízka a příznaky spojené s činnostmi na tuto vzdálenost. 36

37 Vertikální úlevové prizma Korekce vertikální odchylky je obecně považována za velmi důležitou. I pouze 0.5 pd vertikální korekce může být prospěšná pro fúzi. 7 London a Wick dokonce navrhli, že korekce vertikální FD může mít příznivý efekt na horizontální odchylky a v případě kombinace odchylek by měla být zvažována prvně korekce vertikální složky. Nejvíce akceptovaným kritériem pro stanovení velikosti vertikálního prizmatu je měření AF Prizmatická korekce podle MKH Ve srovnání s ostatními metodikami pro volbu velikosti prizmatické korekce u metody MKH není použit žádný přepočet nebo korekční faktor, ale naměřená velikost prizmatického účinku bude také předepsaná hodnota. 41,65 Plná korekce AF MKH byla nalezena ve spojitosti s redukcí příznaků a 71 zlepšením kontrastní citlivosti ve vysokých prostorových frekvencích. 72. Nicméně plná korekce také může změnit HTF do strabismu vyžadujícího operační řešení. 6 Po mnoho let bylo označení plná korekce přímo v názvu organizace poskytující jednotné pokyny pro metodiku MKH Mezinárodní asociace pro plnou binokulární korekci. Již v této době pokyny upozorňovaly, že označení plná korekce neznamená dogmatický požadavek korekce každé AF MKH plně. 73 Stejně jako u jiných přístupů, je základním kritériem pro aplikaci korekce přítomnost příznaků. 65 Pokud už bude korekce AF MKH aplikována, je plná korekce pravidlem. Pokyny pro MKH také připouští, že v určitých případech může být podkorigování užitečné. 37

38 1.2. Měřicí a korekční metodika podle H.-J. Haaseho Historie a vývoj metody V roce 1955 Hans-Joachim Haase, vysokoškolský učitel na tehdejší federální vysoké škole Optiky a Fototechniky v Berlíně, vyvinul takové technické a profesionální podmínky pro metody testování binokulárního vidění, které by při aplikování v praxi měly odstranit nevýhody dosavadních známých metod. 41 Prizmaty tehdy neřešil pouze svoje vlastní zrakové potíže, které ho po mnoho let velmi intenzivně sužovaly, 41 ale řešil také heteroforii manželky a 74 mnoha dalších pacientů. Proto, že naměřená prizmata byla přímo aplikována do předepsané korekce, dostala tato praxe označení plná binokulární korekce (v původním označení Vollkorrektion ). H.-J. Haase sám nejprve představil metodu jako Metodu Polatestu, později se ale uchytilo označení Měřicí a korekční metodika podle H.-J. Haaseho. 41 V německých textech se setkáváme se zkratkou MKH, v anglicky psaných většinou se zkratkou MCH. Podstatný vliv na vývoj Polatestu měl A. E. Turville s jeho Turville Infinite Balance (TIB) metodou. 41 Prováděním screeningových testů a srovnáváním měření pomocí metody TIB Haase analyzoval její základní nevýhody a na základě těchto poznatků vyvinul vlastní testy. Křížový test (K test) byl původně vytvořen jako konvenční test na měření heteroforií. Ručičkový test (R test) měl sloužit pouze k rozpoznání cykloforií, zatímco hákový test (H test) k měření aniseikonie. Trojúhelníkový stereotest (S test) měl sloužit pro posouzení stereopse. Od roku 1954 používal Haase novinku v oblasti binokulárního testování pozitivní polarizaci pro separaci obrazů, která umožňovala prezentaci tmavých znaků na bílém pozadí. Po představení prvního sériově vyráběného přístroje označeného jako Polatest Berlin vyrobila společnost Zeiss na začátku roku 1960 přístroj pro měření zraku nazvaný Polatest. Při používání testů Polatestu zaznamenal Haase a jeho kolegové několik fenoménů, které nebyly očekávány. Dlouhodobou neúnavnou prací a diskutováním se snažili tyto zvláštní fenomény vysvětlit a nalézt jejich příčiny. To postupně vedlo k vytvoření interpretací a systému vysvětlení, které byly shrnuty v knize H.-J. Haaseho Zur Fixationsdisparation. MKH se prvně stala populární v Německu a sousedních zemích, především v oblasti oční optiky. Postupně se metoda stala dobře známá pro optometristy v rámci Evropy a i mimo ni. I přesto nenalezneme v mnoha anglosaských literaturách zabývajících se binokulárním viděním o metodice MKH ani zmínku. 38

39 Od roku 1995 byla dokumentována závazná pravidla pro aplikaci MKH pod názvem Richtlinien zur Anwendung der MKH 41. První dvě vydání (1995 a 1997) byla publikována ve spolupráci s Haasem. 65 Vydavatelem byla mezinárodní asociace pro plnou binokulární korekci (původní označení Internationale Vereinigung für Binokulare Vollkorrektion, zkráceně IVBV), jejichž někteří členové redakční rady pracovali na vývoji metody MKH. H.- J. Haase v roce 2001 umírá a další vydání pokynů vychází až v roce V roce 2012 byla organizace přejmenována na mezinárodní asociaci pro binokulární vidění (IVBS Internationale Vereinigung für Binokulares Sehen). Metoda MKH je vyučována na univerzitách vzdělávajícíh optometristy v německy mluvicích zemích a je součástí programu Evropského diplomu optometrie Základní principy MKH Teorie měření metodou MKH se zaměřuje na hodnocení senzorické složky binokulárního vidění. Korekce senzorické složky by mělo být dosaženo použitím vyrovnávacího prizmatu (korekce AF) pro regulování FD. 75 Měření probíhá v přirozené pozici očního páru, protože je zachována existence fúzních stimulů. 41 Ve snaze dosáhnout zdokonalené pozice obrazů na sítnici jsou důležité dokonce i malé hodnoty prizmat. Tento záměr se připodobňuje k axiálním změnám při korekci malých sférocylindrických ametropií, které vedou ke zlepšení vidění. Podstatně odlišně je pohlíženo na malá vyrovnávací prizmata u korekce motorické složky. 41 Zde jsou malá prizmata považována za nedůležitá, protože je motorický systém vysoce adaptibilní. V případě, že při měření heteroforie využíváme plně disociované metody, je pozice očního páru vyšetřena za podmínek, které neumožňují fúzi. Tento stav neodpovídá skutečné pozici očního páru za přirozených podmínek, a proto disociační techniky nedovolují hodnotit senzorický stav. Senzorický, jakož i motorický přístup jsou oprávněné a umožňují detailněji hodnotit příslušné funkce binokulárního vidění. 41 Podle všeho jsou asociační metody více vhodné k předepisování jemných prizmatických hodnot pro zlepšení zrakových funkcí. Bylo zjištěno, že vztah mezi příznaky a FD je užší než mezi disociační HTF a zrakovými příznaky. 76 Korekce metodou MKH je často spojována s dogmatickým předepisováním plné korekce ve všech případech naměřené AF MKH. To je však v rozporu s postojem optometrie v mezinárodním měřítku, kde převažuje názor, že prizmatická korekce potřebuje velmi 39

40 obezřetné zvážení a měla by být použita pouze ve výjimečných případech. 41 IVBS však v pokynech pro uživatele metody MKH uvádí vysvětlení termínu plná korekce (v originálu Vollkorrektion ). Původní označení plné korekce, které nesla organizace IVBS ve svém názvu až do roku 2012, neměla znamenat požadavek všech korekcí AF MKH plnou výší. 65 Rozhodnutí o aplikaci prizmatické korekce je spíše otázkou jednotlivých zvážení v každém individuálním případě, především na základě předpokladu, zda korekce slibuje zlepšení. Je nezbytné vzít do úvahy výsledek měření stejně tak jako zrakový diskomfort klienta. Níže je uveden přehled společných a odlišných tezí MKH vůči jiným směrům zabývajícím se binokulárním viděním. MKH se od jiných metod silně odlišuje v následujících bodech: 41 Testy jsou prováděny za podmínek denního světla použitím vysokokontrastních testových figur. Při měření AF jsou použity výhradně testy zahrnující fúzní stimuly, žádné testy nejsou plně disociované testy. Vzhledem k této podmínce je aplikované prizma použito k neutralizaci FD. Měření a korekce probíhá především do dálky, testy do blízka jsou provedeny pouze k odhalení posledních jemných detailů a změny musí být vždy ověřeny na testech do dálky. Stereoskopické testy na principu spontánního nebo zpožděného vnímání hloubky jsou použity pro zajištění kompletní korekce. S několika výjimkami by mělo být přesné naměřené prizma v celé výši použito pro konečné korekční hodnoty. MKH je v souhlasu s jinými přístupy zabývajícími se binokulární korekcí v následujících bodech: 41 Jestliže se vyskytuje zrakový stres nebo astenopické potíže, je potřebné podrobné vyšetření pro odhalení možných příčin. V případě podezření na patologické příčiny by měli být pacienti doporučeni na oftalmologické vyšetření. Jednou z nejdůležitějších podmínek pro binokulární posouzení je provedení a přítomnost přesné monokulární refrakce. 40

41 Při řešení potíží typických pro binokulární poruchy by mělo být zvoleno jako první to nejjednodušší řešení, od kterého lze očekávat dobré výsledky. Především se jedná o aplikaci správné sférocylindrické korekce. Prizmatická korekce by měla být aplikována až v případě, že budou původní obtíže stále přetrvávat. Prizmatická korekce je použita pro snížení zrakových potíží a zlepšení zrakových funkcí. Pokud nastane, že první korekce a ani změna nastavení korekce nesníží obtíže a nezlepší zrakové funkce, rozsah možností MKH by měl být považován jako vyčerpaný, léčba by měla být ukončena a mělo by být provedeno další měření nebo i konzultace s jinými odborníky. Pro získání schopnosti provádět zrakovou korekci kompletně a efektivně je vyžadováno neustálé vzdělávání vyšetřujících. Mezinárodní asociace pro binokulární vidění IVBS Tato švýcarská asociace zahrnuje členy z různých oblastí, mezi něž se řadí nejenom optometristé, oftalmologové, oční optici, ortoptisté, ale také psychologové, speciální pedagogové a další. 41 Hlavním cílem IVBS je propagovat metodu MKH, začlenit nové vědecké informace o jejím pokračujícím vývoji a podporovat jednotnou a správnou aplikaci MKH. 65 V roce 2012 vyšlo již čtvrté vydání pokynu pro metodiku MKH. V porovnání s předchozím vydáním obsahuje pouze malé množství změn, vzniklo především na základě změny názvu asociace z Mezinárodní asociace pro plnou binokulární korekci na Mezinárodní asociaci pro binokulární vidění Vývoj fixační disparity podle MKH Haaseho pojetí vývoje fixační disparity vznikalo po mnoho let, kdy společně se svými kolegy pozoroval různé fenomény popisované při měření na MKH testech. 41 Při snaze vysvětlení neočekávaných reakcí vyšetřovaných a následných diskuzích vznikaly základy teorie MKH. 41

42 Plně motorická kompenzace Plně motorická kompenzace je stav, kdy je možná bicentrální fixace kdykoliv, kdy je vyžadováno. 41 Chyba v postavení očního páru, ke které dochází, když je fúze přerušena, bude nejprve optimálně kompenzována. Proti chybnému postavení fixačních linií působí výlučně vnější oční svaly odpovídající kompenzací, respektive výdrží. 74 Diskomfort může vzniknout, jestliže motorické FV nejsou dostatečné, což může být následně manifestováno v podobě zrakového napětí. 41 Mezi popisované příznaky patří například únava při náročných zrakových úlohách, pálení nebo slzení očí nebo bolesti hlavy. Na obrázku 5 je znázorněno postavení očního páru, když je přerušena fúze, obraz jednoho oka by v takovém případě vznikal mimo centrum fovei. Na obrázku 6 došlo k zapojení Obr.5: Heteroforie po přerušení fúze motorické složky fúze, která plně kompenzuje Poznámky: zelené křížky znázorňují místo vzniku obrazu a střed modrého kříže s červeným zvýrazněním centrum fovei. Velikostní poměry jsou pro lepší názornost upravené a odchylka znázorněna pouze na pravém oku. chybné postavení očního páru, a obraz vzniká v hlavních korespondenčních místech sítnice. Postupem času se však pro zrakový systém může stát opuštění této ideální situace jako nezbytné. 41 Neustálé vyvažování zbylé chyby v postavení fixačních linií může požadovat tolik energie, že systém vyvíjí strategii úspor energie a je vyvíjena fixační disparita. K té dochází u osob, kde motorický systém občasně nebo i dlouhodoběji plně nekompenzuje přítomnou heteroforii, dochází k disparátnímu zobrazení a vplížení senzorických anomálií. 74 I v pokročilém věku však existují výjimky této Obr.6: Plně motoricky kompenzovaná heteroforie Velikost motorické kompenzace je rovna velikosti odchylky a obraz fixovaného bodu vzniká v centru fovey. Zkratky: Mot. motorická kompenzace. nejčastější situace a chyba v postavení je stále kompenzována motorickým systémem, bez vývoje fixační disparity

43 Disparátní fúze H.-J. Haase původně označoval tento stav jako disparátní fúze, H. Goersch později použil termín fixační disparita prvního typu (FD I). 74 Níže popsaná fixační disparita bude považována jako přizpůsobení se zrakového systému chybné poloze sítnicových obrazů, která existovala již dříve, a to ve stejném směru. 41 Při permanentním jednostranném využití fúzní korespondence v centrálním Panumovém areálu je jeho část předurčena stát se větší. 41 Sítnice jsou proti sobě minimálně posunuté a fixace již není dokonale bicentrální. 74 Každá fovea spolupracuje při binokulárním vidění dostatečně velkých předmětů s místem, které je od partnerské fovey vzdálené okolo Je ale stále zachována bicentrální korespondence, protože je vyrovnání zajištěno složkou senzorické fúze. Oba sítnicové obrazy Obr.7: Částečná motorická kompenzace heteroforie s fixační disparitou Motorická fúze nekompenzuje celou velikost heteroforie. Poloha obrazu pravého oka je disparátní a fúze probíhá v rámci centrálního Panumova areálu (modrý ovál). jsou pomocí senzorické fúze zpracovány do jednoho zrakového vjemu i přesto, že jejich obraz nevzniká na korespondujících místech sítnic. Nejčastější strategií vývoje FD je senzorické přizpůsobení s částečnou motorickou kompenzací. 41 Obrázek 7 znázorňuje kombinaci částečné motorické kompenzace s fixační disparitou. Disparátní fúze je přechodným stavem fixační disparity, ale do té doby, co trvá, zůstávají směrové hodnoty nezměněny. 41 Důkazem toho je vnímání dalších testů sady MKH po korekci na K testu v nulové pozici. Pokud by nebyla provedena korekce na K testu, nebyly by testy FD vnímány v základním postavení. Sítnicové body obou očí, které mají při binokulárním vidění stejné směrové hodnoty. 41 Při normální korespondenci mají foveoly obou očí směrovou hodnotu přímo vpřed

44 FD I může být doprovázena astenopickými potížemi a zpožděnou stereopsí. 74 V případě požadavku náročné vizuální úlohy je k zajištění bicentrálního zobrazení možné využití motorického dofúzování. V takovém případě je disparátní spolupráce kompenzována a stereopse je opět optimální. Při aplikaci přiměřené prizmatické korekce by mělo dojít k dosažení stejné stereopse, ale bez svalového napětí a bez časové prodlevy Disparátní korespondence Další vývojové stádium je spojeno s pevným používáním disparátního fúzního centra, které je použito stále více a více, dokud nejsou nové směrové hodnoty nastaveny v rámci centrálního Panumova areálu. 41 Stejně jako Ogle a Crone si Haase v jeho pojetí FD představoval, že se při zatížení hranice Panumova areálu, v některých případech, protahuje centrální Panumův areál z původní velikosti 1 2 až na Disparátní korespondence naznačuje, že směrová hodnota přímo vpřed bude během binokulárního vidění již přidělena k disparátnímu fúznímu centru. 41 Haase předpokládal, že změny v korespondenci se týkají zřejmě jen těch disparátních míst, která spolupracují s foveálním centrem fixujícího oka a vzdáleností mezi tímto místem a foveou centralis. 77 Netýkají se ale ještě bližšího či vzdálenějšího okolí, ve kterém vidíme nadále jednoduše binokulárně pouze s pomocí senzorické fúze. Pokud po měsíce a roky probíhá zatížení FD I ve formě protažených Panumových areálů 74 a FD I není včas odhalena a korigována, 77 zrakový kortex dokáže spojit foveu vedoucího oka s disparátním místem pevněji a vzniká disparátní korespondence. Podle H.-J. Haaseho by mělo přizpůsobení směrových hodnot být platné pouze během binokulárního vidění, za monokulárních podmínek by měla být fixace znovu okamžitě zajištěna pomocí centrálního sítnicového bodu. 75 FD II nemůže být nalezena na K testu, ale pouze na testech fixační disparity (FD testech), mezi které patří R test, Dvojitý ručičkový test (DR test) a H test. 41 Vychýlení hrotů ručiček vůči středu stupnice je v tomto stupni FD vysvětlena předpokladem, že staré okulomotorické směry jsou stále přiděleny k retinálním pozicím umístěným dále. Proto se například na R testu neobjevuje pouze posunutí hrotů ručiček, ale mohou být vnímány jako nakloněné nebo jinak deformované. Ve vývoji FD jsou možná i další přizpůsobení, které mohou být rozeznány na S testu v případě nespontánního a zpožděného vnímání hloubky. 41 Zpožděné vnímání hloubky na stereotestu může znamenat, že i přes předchozí korekci použitím FD testů nebyla veškerá porce FD vybalancována. To znamená, že možná nejenom oblast centrální retiny se naučila přijmout za binokulárních podmínek jiné směrové hodnoty, ale že změna směrů by mohla progredovat více periferně, 41 až k okraji fovey. 77 Při podmínce vysokého požadavku na fúzní systém způsobeného stereo-vizuálními úlohami, však může vést přídavná fúze k zajištění polohy 44

45 obrazů směrem ke skutečným retinálním centrům. Termín fixační disparita II. typu zavedl H. Goersch až později, původně byla označena jako disparátní korespondence a 74 v některých publikacích je toto stádium také nazýváno jako mladá FD (z anglického termínu young FD ). Průvodní symptomy raného stádia FD II jsou stejné jako u FD I Disparátní korespondence utvrzená V rámci disparátní korespondence jsou postupně více vtaženy periferní oblasti a dochází k vytvoření centrálního útlumového skotomu. 74 V závislosti na přizpůsobovacím stádiu může vzniknout rivalita mezi odlišnými, nově vzniklými korespondenčními centry. 41 Při náročnějších vizuálních úlohách již není možné motorické dofúzování, 74 proto na této úrovni vývoje FD není vnímáno zpoždění na stereoskopických testech. 41 Senzorické přizpůsobení způsobí, že fúze spřažená s energetickými požadavky je snížena, úsilí pokleslo, ale zraková kvalita se stává horší. Proto může být zaznamenána snížená zraková ostrost uchylujícího se oka a také snížená binokulární zraková ostrost v porovnání s monokulárním vízem. 74 Byly vyvinuty nové, méně účinné, Panumovy areály. 41 Je postižena stereopse a čtení může začínat způsobovat silné potíže, dokonce může být příčinou legasthenie. 74 Obr.8: Změna polohy sítnicových obrazů vzhledem ke korekci fixační disparity Zelená korekce na testech FD, modrá korekce na S testu a červená korekce na SV testu. MKH označuje toto stádium jako utvrzená fixační disparita II. typu (FD II-u) (v anglických textech old FD ). Její podíl je možné určit pouze dalšími korekčními kroky využitím stereovalenčního testu (SV testu). 41 Prizmatickou korekcí může být bicentrální vidění reaktivováno. V praxi je nejčastěji se vyskytující situace FD II-u typická aplikací prizmatické korekce na všech testech MKH a při zpětném procházení testů (anglicky označeno reverse run ) je první, K test, v nulovém postavení. To odpovídá dle dělení podtypů disparátní korespondence 3. podtypu FD II (více kapitola ). Zdaleka nejvýznamnější porce prizmatické korekce bude stanovena použitím K testu. 41 Všechny následující testy jsou použity k provedení jemného vyladění, které většinou sestává z trochu větší hodnoty, než jsou již vložená prizmata. Na 45

46 obrázku 8 je znázorněný model změny sítnicových obrazů provedenou korekcí na FD testech, S testu a SV testu. V rámci posledního stádia FD II, může být disparátní korespondence vyvinuta takovým způsobem, že původní retinální centra odchýleného oka nemohou být použita ani v případě vysokého požadavku na stereoskopické vidění. 41 Změna směrových hodnot pro nově získaná odchýlená korespondenční centra je velmi stabilní a skoro kompletní. Může se stát, že K test, R test, DR test a H test jsou vnímány v nulové pozici a ani na S testu není vnímáno zpoždění. Ideální bicentrální korespondence bude dosaženo pouze v případě korekce na SV testu. Předpokladem stereovalenčního vyvážení jsou rovnocenné senzorické procesy obou monokulárních sítnicových obrazů. Pouze za podmínky bicentrální fúze je zrakový systém v pozici pro zpracování rovnocenného umístění obrazu stereo-objektů vzhledem k jejich směru při zkřížené a nezkřížené retinální disparitě. Protože u odchýleného oka dochází k fixaci v kvalitativně méně hodnotné sítnicové pozici, převažuje dojem centrálně fixujícího oka. Podstatný rozdíl teoretického pojetí MKH v porovnání s jinými koncepty FD je použití stereoskopických testů pro detekci statického podílu FD. 41 S malými neočekávanými změnami Obr.9: Senzorická kompenzace heteroforie bez motorické složky Poloha obrazu pravého oka je disparátní a fúze probíhá v rámci centrálního Panumova areálu. prizmatické korekce by mělo být možné přesně dosáhnout centrální oblasti, která je utlumena. Podle MKH je možné odhalit centrální supresi, která dříve vedla k vážným poškozením zrakových funkcí, pouze tímto způsobem. V některých případech může být malá chyba v postavení fixačních linií kompenzována kompletně senzoricky (obr. 9). 41 V takovém případě jsou všechny testy K test, R test, 2R test, H test bez vychýlení a S test bez zpožděného vnímání stereopse. FD by byla odhalena pouze na SV testu. Vyrovnávací prizmata naměřená na FD testech a testech na principu 46

47 stereopse jsou většinou v hodnotách mezi pd Přístrojové vybavení Požadavky metodiky MKH kladou velké nároky na přístrojové vybavení, jeho správné použití a vlastnosti vyšetřovací místnosti. V porovnání s měřením disociační heteroforie nebo asociační heteroforie získané pomocí jiných metod obnáší splnění kritérií pro měření AF MKH výraznou investici Vyšetřovací místnost Minimální doporučená vyšetřovací vzdálenost při měření AF MKH byla stanovena na 5 m, s větší preferencí 6m vzdálenosti. 65 Měly by být zajištěny dostatečně jasné a konstantní světelné podmínky využitím umělého osvětlení. Bylo zjištěno, že v závislosti na osvětlení okolí testové plochy se může měnit vergenční klidové postavení. 78 Snahou je dosáhnout takových podmínek při měření, které se budou přibližovat podmínkám při nošení brýlové korekce v reálném životě. 41 K posouzení vhodných světelných podmínek je doporučen jednoduchý experiment: 65 pacient pohlédne po dobu 2 minut na testové pole optotypu a potom na bílé okolí testové plochy. Jestliže jsou vnímány paobrazy testového pozadí, světlo ve vyšetřovací místnosti není dostatečně silné. Světlo ale nesmí vyvolávat oslnění a nemělo by způsobovat odrazy na testové ploše. 41 Z důvodů zajištění optimální ergonomie posazení vyšetřovaného a 41 dosažení kompletní separace vjemů P a L oka je doporučena shodná výška hlavy pacienta a vnímané testové plochy. Pohled mírně vzhůru je méně ergonomický a může rychle vést k únavě a dalším potížím, proto je případně doporučen pohled v hlavním pohledovém směru (přibližně 5 níže) Optotypy Optotypy do dálky a blízka obsahující testy metodiky MKH patří mezi povinné vybavení pro měření AF MKH. 41 Mezi základní testy, které jsou nezbytnou součástí optotypů, patří K test, R test, DR test, H test, S test, SV test a K test do blízka. Dále je doporučeno použití Diferencovaného stereotestu (DS test) a Cowenova testu. Podle IVBS 65 vyžaduje měření AF MKH i DS test přímo v základní sadě, pro doplnění je vhodné mít k dispozici S test a SV test s redukovanou bází, Random dot testy (RD test) a Cowenův test. Pro prezentaci testů nelze použít projekční optotyp, protože nesplňuje požadavky pro jas, kontrast a zajištění pozitivní polarizace. V případě kratší vyšetřovací vzdálenosti je možné využití zrcadla. Mezi měřením 47

48 pomocí zrcadla nebo bez něj by neměl být žádný rozdíl, ale je třeba zajištění specifických vlastností zrcadla. Velikost zrcadla by měla být limitována pouze na zobrazení testového pole a jeho rámu nebo 41 pouze na velikost testového pole a samo obsahovat bílé orámování zabraňující periferním fúzním podnětům. 77 Pro zajištění optimální projekční kvality zrcadla je doporučováno, aby byl jeho povrch postříbřený. 65 Okolí optotypu nebo zrcadla by nemělo obsahovat žádné podněty rozptýlení, tak aby mimo fúzních stimulů, které s výjimkou K testu obsahují všechny testy MKH, nebyly zavlečeny další nežádoucí fúzní podněty. 65 Je doporučeno, aby okolní stěny byly čisté a bílé. 41 Další nároky na optotypy používané k měření AF MKH stanovené IVBS: 65 adekvátní osvětlení testového pole, dostatečná velikost rámu obklopujícího testového pole, tmavé testové znaky s adekvátním kontrastem vůči jasu testového pozadí, současné zobrazení příslušných testových komponent pro obě oči, úplné vymizení testových komponent příslušejících druhému oku, shodný jas pro obě oči, stejná barva testových znaků pro obě oči (není povolena separace anaglyfními filtry). V současné době je splnění vysokých nároků na optotypy díky četnému využití LCD televizorů výrazně jednodušší než v minulosti. Mnoho výrobců však nerespektuje kritérium dostatečné velikosti a především použití bílé barvy pro rám testového pole. Původní přístroje k měření AF MKH, označované jako POLATESTy, využívaly prosvětlená testové pole, která byla manuálně střídána mechanickými táhly nebo byla pomocí dálkového ovládání měněna převíjením pásu. Jednalo se o světelné skříně s přibližnými rozměry 1 x 1 m pro celý přístroj a 30 x 30 cm pro testové pole. 77 Převážná plocha přístroje tak sloužila jako obklopení testového pole pro vyloučení periferních podnětů fúze Polarizační filtry analyzátory Pro separaci vjemů pravého (P) a levého (L) oka, které jsou polarizovány optotypy určitým směrem polarizace, slouží tzv. analyzátory, polarizační filtry o opačném směru polarizace. V základní poloze analyzátorů jsou polarizované testy vnímány v tzv. normálním typu prezentace, v převrácené poloze pak v inverzním typu polarizace. Musí být zajištěno, aby optotyp obsahující polarizátory nebo analyzátory uchycené na zkušební obrubě či obsažené ve foropteru dokázaly změnit typ polarizace pro normální i inverzní způsob prezentace testových 48

49 figur. 65 Při využití lineární polarizace lze změnit typ prezentace otočením analyzátorů kolem vodorovné osy. V případě analyzátorů na principu cirkulární polarizace by bylo nutné prohození filtrů mezi P a L okem. Změna polarizace na optotypu je nejenom pohodlnější a rychlejší možností, ale také odstraňuje možnost pohledu mimo polarizační filtry, uchycené na astigmatické zkušební obrubě, při jejich manuálním překlápění. Pro měření AF MKH není doporučeno použití ruční binokulární analyzátorové předsádky Zkušební obruba a foropter Při měření AF MKH je doporučeno využití zkušební obruby. 41,65 Mezi hlavní uvádění nevýhody měření na foropteru patří: 65 nepřirozené držení hlavy a těla, především během měření do blízka, změna průsečíku pohledu skrze korekční skla při pohybech hlavy, stimulace akomodace, neumožnění dostatečně jemných kroků navození prizmatického účinku při měření na některých testech, v některých případech nemožnost rovnoměrného rozdělení prizmatického účinku pro obě oči, neumožnění projití se ve stanovené korekci. Dodržováním přesného nastavení foropteru, důkladnou instrukcí pacientů s důrazem pro část měření AF MKH, zajištěním přesného odečítání navozeného prizmatického účinku (obr. 10) a kombinací s použitím zkušební obruby a sady prizmatických skel však lze výrazně minimalizovat výše uvedené nedostatky při měření AF MKH na foropteru. V praxi se názory Obr.10: Proměnné prizma s možností kvantifikace na 0.25 pd. Hlavní stupnice slouží pro odečtení celé hodnoty. Vnější zelené rysky protější stupnice značí ¼ hodnoty, vnitřní žluté rysky pak ¾ hodnoty. na použití foropteru při metodice MKH velmi liší. Výraznou výhodou foropteru je rychlé a zcela plynulé navození prizmatického účinku, 44 často s možností rovnoměrné distribuce pro obě oči (v případě, že není kombinace horizontální a vertikální úchylky). Při vyšších heteroforiích, jejichž největší podíl je většinou měřený na K testu, může korekce zkušebními prizmatickými skly trvat velmi dlouho a hrozí riziko ztráty koncentrace a motivace pro dokončení korekce na 49

50 následujících testech, které vyžadují velmi jemné posouzení. Pohled mimo optické středy sférocylindrické korekce (v případě, že je přítomna) hrozí i při použití zkušební obruby. Nezřídka kdy si pacienti sami všimnou, že s pohybem hlavy dochází k vychýlení testových figur. Je tedy diskutabilní, jaká z technik měření umožňuje větší variabilitu postavení hlavy a těla, především s ohledem na delší měření využitím zkušební obruby. Moderní manuální i automatické foroptery umožňují precizní nastavení sklonu hlavice, nitkové kříže pro nastavení a kontrolu polohy středů zornic vůči optickým středům korekčních skel a systémy pro odečtení a průběžnou kontrolu vrcholové vzdálenosti. Automatické foroptery propojené s optotypy často nabízí kompletní metodiku MKH a umožňují kvantifikaci odchylky s nejnižší požadovanou přesností v kroku 0.25 pd. Rozumným východiskem může být vhodná kombinace obou způsobů měření Zkušební sada prizmatických skel Prizmatická zkušební skla by měla být v jemném odstupňování, které je doporučeno pro hodnoty od 0.25 do 2.0 pd v krocích po 0.25 pd, do 4.0 pd v krocích po 0.5 pd. 41 IVBS navrhuje rozšíření rozsahu v krocích po 0.5 pd až do 5.0 pd a v krocích po 1.0 pd až do 10.0 pd. 65 Pro všechny hodnoty je doporučená dostupnost v páru a s možností nastavení ve všech směrech báze. Pokud jsou pro snadnější manipulaci zkušební skla opatřena rukojetí, jsou potřebné od každé hodnoty 4 typy skel. Některé typy zkušebních skel z tohoto důvodu neobsahují rukojeti a nabízejí jejich rotaci do libovolné polohy Charakteristika a konstrukce testů sady MKH Separace obrazů P a L oka je u měření AF MKH dosaženo využitím pozitivní polarizace, přičemž může být použita lineární (45 a 135 nebo 90 a 0 ) nebo cirkulární polarizace. U současných LCD optotypů polarizaci zajišťují polarizátory umístěné před plochou monitoru. 41 Jedná se o velké množství pruhů, které jsou vždy ob jednu linii polarizovány ve stejném směru. Všechny binokulární testy jsou pomocí softwaru prezentovány tak, že část testu náležející jednomu oku je zobrazena na každý druhý pruh, aby byla promítána se stejnou polarizací. Při změně z normálního typu prezentace na inverzní dojde pouze k posunu zobrazení testového detailu o jeden řádek. Na obrázku 11 jsou znázorněny základní testy sady MKH, tak jak jsou vnímány bez předřazených polarizačních filtrů a vjemy pro pravé, levé a obě oči s předřazenými filtry. Při navrhování šířky a výšky testových stimulů testů sady MKH se H.-J. Haase orientoval podle rozložení zrakové ostrosti na sítnici. 41 Měření různých znaků byla experimentálně vyhodnocena 50

51 a byla zohledněna řada fyziologických podmínek. Například u K testu byla zkoumána rozdílná šířka ramen. U tenčích ramen se více vyskytovala suprese a u tlustších ramen bylo hodnocení Obr.11: Základní testy metodiky MKH Shora Křížový test, Ručičkový test, Dvojitý ručičkový test, Hákový test, Stereotest, Stereovalenční test. Zleva vnímání testu bez předřazených polarizačních filtrů, vjem levéko oka, vjem pravého oka a vjemy obou očí s polarizačními filtry při normálním typu prezentace. 51

52 vychýlení ze středové pozice zase více obtížné. Velikostní poměry jednotlivých testů, jejich promítnutí na sítnici a vztah k zrakové ostrosti je znázorněný na obrázku 12. Pro měření AF MKH jsou využity 3 typy testů zahrnující konvenční test heteroforie (K test), testy fixační disparity (R test, DR test a H test) a stereotesty (S test, SV test a DS test) Křížový test Křížový test uváděný jako konvenční test na měření heteroforie 41 poskytuje pouze periferní fúzní stimuly indukované okolím testového pole, přičemž centrální ani paracentrální fúzní stimuly nejsou přítomny. Přísněji řečeno může K test vzhledem k binokulárně vnímaným konturám v periferii měřit i podíl FD MKH. Proto je popisován jako test pro korekci složky motoricky kompenzované HTF a/nebo FD I. 65 U MKH je však K test považován jako test pro měření motorického podílu AF. 41,77 Vlastnosti testu pouze způsobují, že například u vysoké HTF je vnímán relativně malý posun ramene. 41 Chybný signál bude vyrušený krokovou korekcí navyšující prizmatický účinek a 41 střídáním typů polarizace, dokud nebude dosaženo klidové vergenční polohy. V principu by tento přístup mohl být aplikován i na testech FD, ale vzhledem k přítomnosti centrálního fúzního stimulu, který povoluje pouze malé odchylky, by korekce probíhala v příliš malých krocích. Podle MKH je korekce motorické složky AF více efektivní na K testu. Test je možné použít i pro dosažení binokulárního vyvážení, 77 kdy je porovnáván kontrast svislých a vodorovných ramen Ručičkový a Dvojitý ručičkový test Všechny FD testy disponují záměrným centrálním fúzním podnětem a zároveň periferním fúzním stimulem z okolí testové plochy. 41 V originálním provedení obsahuje R test nejenom černé mezikruží v roli centrálního fúzního stimulu, ale také tmavé nepolarizované pole, které vytváří paracentrální fúzní podnět (obr. 13). 77 Někteří výrobci optotypů používají konstrukci bez černého orámování a místo původní stupnice pouze referenční značky nahoře a dole (obr. 14). Testové kritérium, tedy hodnocení dosažení nulového postavení, je u tohoto testu umístěno paracentrálně (obr. 15). 77 R test slouží pro diagnostiku a korekci horizontální složky FD II a motoricky kompenzované složky HTF, která nebyla relaxována na K testu. 65 Původně byl tento test navržen a dále i určen zejména pro měření velikosti a směru cykloforií, nyní k tomuto účelu slouží DR test. 77 Na obrázku 16 a je znázorněno vnímání cykloforií a na obrázku 17 anamorfotické zkreslení vlivem korekce astigmatismu šikmých os, které na jednoduchém Ručičkovém testu může být chybně diagnostikováno jako cykloforie (obr. 18) 52

53 Obr.12: Zobrazení testových detailů testů MKH na sítnici 41 Vertikální osa představuje relativní zrakovou ostrost, horizontální osa představuje úhlovou lokalizaci testových detailů. 53

54 Obr. 13: Původní design Ručičkového testu Obr. 14: Ručičkový test bez černého orámování Obr. 15: Testové kritérium u Ručičkového testu Obr. 16: Cykloforie. Za podmínky normální prezentace incykloforie Obr. 17: Anamorfotické zkreslení Obr. 18: Chybné vyhodnocení cykloforie při využití jednoduchého Ručičkového testu Hákový test Stejně jako Ručičkový test obsahuje Hákový test tmavé nepolarizované mezikruží, které vytváří centrální fúzní podnět. 77 Pravý a levý hák jsou pro vnímání příslušným okem polarizovány odlišně a vzájemné porovnání výškové pozice jejich protilehlých konců tvoří testové kritérium, které je opět umístěno paracentrálně. Původně byl H test navržen pro diagnostiku a měření aniseikonií, teprve později bylo prokázáno, že podává informace také o přítomnosti a velikosti HTF. Aktuálně je prezentován jako test pro měření vertikální složky FD II. typu a podílu motoricky kompenzované AF, která zatím v průběhu měření nebyla zrelaxována. 65 Doposud je H test doporučený pro odhalení a stanovení velikosti aniseikonie. Výše popisovaný vertikální H test slouží pouze pro měření aniseikonie ve vertikální rovině. Pro měření aniseikonie v horizontální rovině může být použitý horizontální Hákový test, 77 který však není doporučený pro měření horizontální složky AF MKH. 65 Horizontální Hákový test totiž spouští vertikálně působící ortopetální fúzní podněty, které mohou mít falešné účinky na chování horizontální vergence. Na obrázku 19 je znázorněna aniseikonie měřená pomocí H testu, kdy rozdíl velikostí mezi háky pro P a L oko o tloušťce čáry háku odpovídá aniseikonii okolo 3 4 %. 54

55 Obr. 19: Aniseikonie měřená na Hákovém testu Zleva: 2% aniseikonie; 4% aniseikonie; 4% aniseikonie zvýrazněná natočením hlavy tak, aby spodní okraje dolních čar byly v koincidenci Stereotest Obr. 20: Stereotest vnímaný bez předřazených polarizačních filtrů Stereotest test (obr. 20) je první z řady steeotestů, které shodně jako FD testy obsahují centrální fúzní podněty. Oproti R a H testu je u S testu centrální fúzní stimul tvořen tmavým kruhem o 1.5 násobném průměru. 77 Dva polarizované trojúhelníky nahoře a dole vůči středovému kruhu, jsou při předložení analyzátorů sfúzovány a vnímány hloubkově. Při normálním typu prezentace jsou při zkřížené percepci vnímány trojúhelníky směrem dopředu (obr. 21), v inverzním typu prezentace při nezkřížené percepci směrem dozadu (obr. 22). V základním provedení S testu jsou trojúhelníky promítány pod úhlem 12. Při malých, respektive zúžených Panumových areálech nemusí dojít ke sfúzování trojúhelníků a Obr. 21: Zkřížená percepce Vlevo: Znázornění příslušnosti trojúhelníkových testových elementů v normálním typu prezentace při lineární polarizaci označováno jako polarizace do V. Vpravo: Hloubkové vnímání směrem dopředu po sfúzování trojúhelníků 55

56 jsou vnímány dvojitě, 74 někdy pacienty označováno jako trojúhelník se stínem. V takovém případě je vhodné použít S test se zredukovanou bází, který je promítán pod úhlem 6. Některé optotypy umožnují redukovanou bázi i v 9. Obr. 22: Nezkřížená percepce. Vlevo: Znázornění příslušnosti trojúhelníkových testových elementů v inverzním typu prezentace při lineární polarizaci označováno jako polarizace do A. Vpravo: Hloubkové vnímání směrem dozadu po sfúzování trojúhelníků Stereovalenční test Obr. 23: Stereovalenční test vnímaný bez předřazených polarizačních filtrů Obr. 24: Vyhodnocení prevalence na Stereovalenčním testu Stereovalenční test (obr. 23) vychází konstrukčně ze S testu, trojúhelníky jsou však k sobě vertikálně blíže, 41 centrální černý kruh má o něco menší průměr a 77 a je obklopený vertikálními čárami tvořícími referenční stupnici. Porovnání polohy vrcholů trojúhelníků vůči středu stupnice umožňuje na SV testu vyšetřit tzv. valenci, která je v jejím ideálním případě označována jako stereo-valence, to znamená, že oba hroty sfúzovaných trojúhelníků míří na středy stupnic v normálním i inverzním typu prezentace. 41 Vychýlení vrcholů trojúhelníků mimo střed stupnice, které je přičítáno dominanci jednoho oka při stereoskopickém vnímání, je označováno jako prevalence. 65 První vnitřní čára od středu stupnice vyjadřuje 20% prevalenci, další 60% a vnější 100% (obr. 24). Korekce na tomto testu vyjadřuje podíl AF MKH odpovídající utvrzené FD II. typu. 65 Pro případ zúžených Panumových areálů by optotypy měly umožňovat verzi 56

57 s redukovanou horizontální vzdáleností trojúhelníků, které se jeví pod úhlem 6, pro některé optotypy i Diferencovaný stereotest Obr. 25: Diferencovaný stereotest vnímaný s předřazenými polarizačními filtry Diferencovaný stereotest (obr. 25) slouží k měření složky AF odpovídají FD II a měření stereopse při zkřížené i nezkřížené percepci. 65 V původní verzi je test složen z pěti řádků o pěti shodných znacích v každém z nich. Vždy pouze jeden ze znaků v řádku je disociován a to způsobem, aby se od horního řádku až po spodní jevily prostorově vnímané znaky pod úhlem stereoskopické paralaxy v 4, 3, 2, 1 a 0.5 (obr. 26). 77 V současné době se vyskytuje mnoho modifikací tohoto testu, které často nabízejí stejné znaky pro všechny řádky, nejčastěji čáry nebo kruhy a rozšířené testování minimálního úhlu stereoskopické paralaxy. U rozšířených verzí, nabízejících 6, 8 nebo až 9 řádků, jsou často umístěny pouze 3 řádky na jednom testovém poli. Devítiřádkový Diferencovaný stereotest umožňuje testovat úhel stereoskopické paralaxy v rozlišení 5, 4, 3 na prvním testovém poli, 2, 1, 0.5 na druhém poli a 20, 10 a 5 na posledním poli (obr. 27). 41 Velkou výhodu skýtá možnost náhodné změny disociovaných znaků, která odstraňuje chybu způsobenou při zapamatování si prostorově vnímaných znaků vpředu (při normálním typu prezentace) a zjednodušení identifikace prostorově vnímaných znaků vzadu (inverzní typ polarizace). S ohledem na podmínky zobrazení testu do foveolární a parafoveolární oblasti má při výrobě testů vliv výška i šířka čar testových znaků a celého použitého testového pole. 77 Obr. 26: Pětiřadý Diferencovaný stereotest vnímaný s předřazenými polarizačními filtry Zhora dolů se snižuje úhel stereoskopické paralaxy, který je dán vzájemnou vzdáleností disociovaných znaků pro nastavenou vyšetřovací vzdálenost. Obr. 27: Devítiřádý Diferencovaný stereotest vnímaný s předřazenými polarizačními filtry Obsahuje 3 snímky, na kterých jsou 3 řádky. 57

58 Rozměry jednotlivých částí testových figur vyplývají z experimentálně získaných empirických hodnot, zajišťují tak kompromis přihlížející k požadované minimální zrakové ostrosti pro binokulární zkoušku a respektují různé fyziologické efekty, jako například efekt lesku způsobený binokulární rivalitou při nevhodné volbě síly čar Obecné principy měření Pod pojmem měření AF MKH je považováno hodnocení pozorované odchylky testových elementů nebo rozdílů mezi předozadním vnímáním u stereotestů. Testové kritérium a nulová pozice nebo ideální vnímání na testech sady MKH jsou pro každý test uvedeny v kapitole Níže jsou uvedeny nejdůležitější základní principy MKH: Každý test by měl být ihned po jeho prezentaci korigovaný k dosažení nulového postavení nebo ideálního vnímání v obou typech prezentace. 41 Jestliže byla korekce změněna při inverzním typu prezentace, je třeba ověřit vnímání při normálním typu prezentace. Pokračování v korekci AF MKH na dalších testech vyžaduje dosažení nulového postavení nebo ideálního vnímání v obou typech prezentace. Binokulární vyšetření za účelem korekce AF MKH vždy začíná na K testu a staví na úplné monokulární korekci. 74 Je důležité dbát na to, aby po ukončení monokulární zkoušky a během měření na K testu nebylo možné pozorovat oběma očima výrazné nepolarizované předměty. Vyšetřovaná osoba musí být instruována, aby se u tohoto testu dívala pouze ve směru testového pole. Dále jsou testy předřazovány v tomto pořadí: R test, DR test, H test, S test, SV test a DS test. 65 Změna v posloupnosti testů může být vyžadována vzhledem k uvolnění vergenčního tonusu, které může být nejefektivněji korigováno na K testu. 41 Každý krok prizmatické korekce musí být potvrzený pacientem, v případě pochybností je třeba provést potvrzení na následných testech. 41 V případě neposkytnutí potvrzení korekčního kroku na daném nebo následném testu je změněná hodnota prizma považována jako dočasná. Kdykoliv pacient nepodává spolehlivou odpověď nebo se zdá přetížený, mohou být při vyšetření použity nulová skla. To obnáší porovnání vizuálních dojmů mezi prizmatickými a nulovými skly. Pokud není vnímán jednoznačný rozdíl, nemůže být hodnota klínového účinku změněna. 58

59 V případě rozporného vnímání na odlišných testech při stejném typu prezentace (například vnímání exo vychýlení na K testu a eso vychýlení na R testu) by měl být proveden pokus o vyjasnění situace použitím druhého typu prezentace. 65 Jestliže dojde k rozpornému vnímání mezi normálním a inverzním typem prezentace na stejném testu, není možné z výsledku tohoto testu odvodit příslušný korekční krok. 65 Další korekční krok musí být proveden na jiných testech s přihlédnutím k dosavadnímu průběhu korekce. Při rozdílné velikosti vychýlení mezi normálním a inverzním typem prezentace je při volbě korekčního kroku přihlédnuto k vjemu s větším rozdílem. 65 Kontrola tohoto kroku probíhá na ostatních testech a následně při zpětném projití. Korekční kroky, které vedou k překorigování, nejsou použity. 41 Prizmatická zkušební skla by měla být rovnoměrně rozdělena před obě oči. 65, tím se minimalizují důsledky vad optického zobrazování. 77 Nastavení šikmé báze prizmatu při korekci kombinace vertikální a horizontální odchylky není doporučeno. 65 Testy do blízka nejsou tak důležité pro posouzení prizmatické korekce jako testy do dálky, a to i přestože jsou potíže přítomny pouze při vidění do blízka. 41 I když nejsou testy do blízka s hodnotami do dálky vnímány zprvu v nulové pozici, jsou obvykle předepsány korekční hodnoty do dálky. Toto pravidlo poukazuje na zvláštnost, že je akomodace a vergence kontrolována pouze během vidění do dálky. Pouze u výjimečných případů jsou pro posouzení korekčních hodnot aplikovány testy do blízka. Velikost odchýlení neposkytuje informaci o velikosti korekčního prizma. 41 Nezávisle na velikosti vychýlení z nulové pozice u K testu nebo FD testech je třeba provést korekční kroky až do momentu, dokud nejsou vnímány testové elementy v jejich ideálním postavení. Velikost korekčního prizmatu neposkytuje výpověď o míře astenopických potíží. 41 Pro rozhodnutí o předepsání prizmatické korekce je zásadní přítomnost příznaků, kde dokonce malé prizmatické účinky mohou přinést úspěch. Naopak, i při vysokých HTF nemusí dojít k pociťování charakteristických příznaků. Tedy, důležitější než velikost HTF je kvalitně odebraný anamnestický obraz. MKH předpokládá, že za podmínek přirozeného binokulárního vidění, lze nalézt skutečnou klidovou vergenční pozici očního páru. 41 Tato pozice však nemusí být vždy nalezena na počátečním binokulárním testu. Pokud dochází ke zvyšování prizmatické korekce, je tento stav považovanán za důsledek uvolňování zbývající 59

60 svalové tenze. Když se na K testu po dosažení nulového postavení opět obnovuje odchylka v původním směru, značí tento stav uvolňování silného svalového tonusu. Při nošení prizmatické korekce je pravděpodobné, že budou uvolněny další díly tonusu, proto je často doporučeno druhé měření pro úpravu hodnot. Během tohoto vyšetření může uvolnění tonusu usnadnit časté střídání K testu a S testu. V případě opětovného pomalého vychýlení po dosažení nulového postavení na dalších testech by měla být opět provedena korekce na K testu. Rychlé pohyby, které nemohou být vysvětleny motorickými funkcemi, a jiné percepční změny mohou být považovány jako senzorické stimulační procesy. 41 Mohou být vnímány jako skákání, houpání, oscilování testových elementů, které mohou i slábnout či částečně nebo zcela vymizet. Vnímání těchto a dalších fenoménů je vhodné dokumentovat, ale pro korekční proces nehrají žádnou roli a tento proces by měl i nadále probíhat dle předepsaných pravidel. Mnoho popisovaných zvláštností zobrazení není předem očekáváno, proto je vhodné citlivé podání zpětné vazby pacientovi o správnosti vnímání a relevantnosti popisu vzhledem k dosažení cíle. V praxi je často možné odlišit, zda se jedná o binokulární, nebo monokulární fenomén. Pří vnímání typických zvláštností zobrazení stačí zakrýt oko, jemuž tyto vjemy nepřináleží, a dotázat se pacienta, zda jsou původní fenomény stále vnímány. Monokulární alternující vnímání může být způsobeno nekompletní korekcí hypermetropie, amblyopií, senzorickými anomáliemi, patologickými změnami produkce slz nebo neurologickými poruchami. Po korekci na posledním testu sady MKH je třeba ověřit ideální zobrazení a nulové postavení na všech předchozích testech při zpětném projití. 41 Zejména důležitý je K test, který okamžitě ukazuje, zda byl podíl tonusu uvolněný. Po zpětném projití by mělo být provedeno binokulární vyvážení využitím Cowenova testu. 65 V případě nevyváženého vnímání probíhá monokulární ověření refrakce a rozhodnutí o změnách v refrakci probíhá výhradně za monokulárních podmínek. Pokud dojde ke změně v sférocylindrickém předpise, je třeba, vzhledem k ovlivnění vergenční pozice, opětovně ověřit AF MKH do dálky

61 Postup na jednotlivých testech Kapitola obsahuje nejdůležitější postupy souhrnně pro K test, FD testy a stereotesty. Testové kritérium, definice nulového (ideálního) postavení (vnímání) a doporučené kroky prizmatické korekce jsou uvedeny pro jednotlivé testy. Pro detailní postup na jednotlivých testech a doporučení otázek pro snadné porozumění odkazuji na aktuální dokument Richtlinien zur Anwendung der MKH vydaný IVBS v roce 2012, nebo v anglickém vydání Guidelines for the Correction of Associated Heterophoria z roku 2005, oba dostupné na Detailní návod, společně s příklady vnímání jednotlivých testů a fenoménů, je obsažený v aktuálních literaturách Binocular Correction: Aligning Prisms According to the Haase Approach nebo MKH in Theorie und Praxis od Volkharda Schrotha Obecné pokyny pro Křížový test Testové kritérium: Vzájemná poloha svislých a vodorovných ramen kříže v obou typech prezentace. 41 Vzhledem k vyhodnocení symetricity křížení je testové kritérium umístěno centrálně. Korekční cíl: Přesné vzájemné centrální křížení svislých a vodorovných ramen v obou typech prezentace Nulové postavení (obr. 28) nebo symetricky stejně daleko, dlouho a často odchýlené od středu (obr. 29). 41 Vnímání přesných symetrických pohybů, nebo dokonce potlačování testového elementu není v zásadě nevýhodou, ale může být považováno jako fenomén senzorických stimulačních procesů. 41 Tyto jevy je vhodné dokumentovat a porovnávat jejich přítomnost a charakter Obr. 28: Nulové postavení Křížového testu. Obr. 29: Nulové postavení Křížového testu při stejně vzdáleném vychýlení od středové polohy na obě strany 61

62 s dalšími měřeními. Zkušenosti ukázaly, že po čase nošení prizmatické korekce budou tyto fenomény sníženy. Změněny mohou být dokonce během samotného měření. Zdali má redukce těchto jevů praktické důsledky na normální vidění, není nicméně doposud známo Obecné pokyny pro následující testy V zásadě, pokud je na následujících testech po K testu vnímáno nesprávné postavení (vnímání), je podle Schrotha 41 možné prvně zvýšit již navozený prizmatický účinek. Pokud měření nezlepší situaci, korekce může být snížena. Podle MKH je směr FD odhalené na těchto testech ve stejném směru jako již naměřená AF MKH (pokud je přítomna) a zvýšením účinku bude prizma více neutralizovat FD. Pokud malý prizmatický krok vedl k překorigování, musí být situace kompletně znovu posouzena, než dojde k uvolnění tonusu. Potom jsou možná nezbytné i větší kroky ke kompletní korekci tohoto podílu. K uvolnění fúzního tonusu může pomoci střídání typů prezentace na stereotestech a také změna z K testu do dálky na K test do blízka. Pokud nebyla doposud aplikována žádná prizmatická korekce, je na K testu a FD testech postupováno podle obecných pravidel umístění bázi prizmatu vzhledem k odchýlenému obrazu, na stereotestech dle tabulky 15 a volba kroku je podle tabulky Obecné pokyny pro Ručičkový test Testové kritérium: Vzájemná poloha horní a spodní ručičky vůči značkám nebo 41 středům stupnic (dle typu testu). 65 Testové kritérium je umístěno paracentrálně. Korekční cíl: Umístění konců ručiček přesně naproti značkám nebo středům stupnic (nulové postavení obr. 30) nebo opačná symetrická odchylka konců ručiček v rámci normální a inverzní prezentace (obr. 31 a 32). 41 Po dosažení symetricity zkontrolovat a případně dosáhnout nulového či symetricky vychýleného postavení ručiček při pohledu na centrální nepolarizované mezikruží. 65 Obr. 30: Nulové postavení Ručičkového testu. Obr. 31: Nulové postavení Ručičkového testu v normálním typu prezentace Obr. 32: Nulové postavení Ručičkového testu v inverzním typu prezentace. 62

63 Obecné pokyny pro Dvojitý ručičkový test Testové kritérium: Shodné jako u jednoduchého Ručičkového testu, s výjimkou, že je sledována i poloha konců horizontálních ručiček vůči značkám nebo středům stupnic. 41 Korekční cíl: Přesné umístění konců všech ručiček naproti značkám nebo koncům stupnic v obou typech polarizace (nulové postavení obr. 33) nebo opačná symetrická odchylka horní vůči dolní ručičce a pravé vůči levé ručičce. 41 Obr. 33: Nulové postavení Dvojitého ručičkového testu Červené kruhy označují testová kritéria Obecné pokyny pro Hákový test Testové kritérium: Vzájemná pozice vrchní a spodní části obou háků (polovin čtverců). 65 Testové kritérium je umístěno paracentrálně. Korekční cíl: Stejná vertikální úroveň vnitřní části obou háků v horní i spodní části (u mezer mezi jejich konci) v obou typech prezentace (nulové postavení obr. 34) nebo nahoře a dole symetricky stejně velká a opačná odchylka jedné poloviny vůči druhé (obr. 35). 41 Obr. 34: Nulové postavení Hákového testu Obr. 35: Nulové postavení Hákového testu se shodným vychýlením horní a dolní čáry v opačných směrech 63

64 Obecné pokyny pro stereotesty Pokud až do prezentace stereotestů nebylo nutno aplikovat prizmatickou korekci, ale na stereotestech je vnímáno zpoždění v normálním nebo (a) inverzním typu prezentace, jsou doporučena korekční pravidla shrnuté v tabulce 10. Tab. 10: Korekční kroky při zpoždění na stereotestech Typ zpoždění Zpoždění pouze dopředu Korekční krok Exo FD báze dovnitř Zpoždění pouze dozadu Shodné zpoždění dopředu i dozadu Rozdílné zpoždění dopředu a dozadu Eso FD báze ven Vertikální AF aplikace vertikálních prizmat v kroku 0.25 pd Kombinace horizontální a vertikální AF korigovat typ prezentace, kde je zpoždění větší. Pokud nedojde k vyrovnání rychlosti, korigovat jako vertikální AF Obecné pokyny pro Stereotest Testové kritérium: Porovnání rychlosti identifikace prostorově vnímaných trojúhelníků mezi oběma typy prezentace, porovnání tzv. spontánního a sekundárního zpoždění. 41 Spontánní zpoždění je definováno jako čas mezi změnou typu prezentace a správnou identifikací stereo-objektu. 65 Rozdíl mezi první identifikací stereo-objektu a finálním vnímáním charakterizovaným větší stereoskopickou hloubkou je definován jako sekundární zpoždění. Vzhledem k učícímu se procesu na každém stereotestu je vhodné, aby pro spolehlivé určení spontánního i sekundárního zpoždění bez nebo po aplikaci korekčního prizma byla prezentace změněna nejméně 10x než dojde k hodnocení rozdílů. 41 Doporučuji, aby změna prezentace nebyla doprovázena akustickými signály, které vydávají některé optotypy nebo které mohou vycházet z ovládacího zařízení, protože napovídají, že právě došlo ke změně prezentace. Porovnání schopnosti hloubkového vnímání mezi oběma typy prezentace není kritériem pro prizmatickou korekci, ta je doporučena pouze v případě eliminace nebo jasného snížení spontánního zpoždění. 65 Korekční cíl: Eliminace nebo jasné snížení spontánního a sekundárního zpoždění

65 Obecné pokyny pro Stereovalenční test Testové kritérium: Poloha vrcholů horního a dolního trojúhelníků vůči středům stupnice v obou typech prezentace. Korekční cíl: Cílem je navození stereovalence, 65 to znamená, že hroty obou trojúhelníků míří na středy stupnic v normálním i inverzním typu prezentace (obr. 36). 41 Jestliže nelze dosáhnout stereovalence, mělo by být dosaženo nejlepší možné symetricity, 65 tedy stejně velké prevalence v normálním i inverzním typu prezentace (obr. 37). 41 Obr. 36: Stereovalence Oba hroty trojúhelníků míří v obou typech prezentace na střed stupnice. Obr. 37: Symetrická 60% prevalence Vlevo: normální typ prezentace. Vpravo: inverzní typ prezentace Obecné pokyny pro Diferencovaný stereotest Testové kritérium: Minimální úhel stereoskopické paralaxy v obou typech prezentace a porovnání délky spontánního zpoždění při rychlém stereo-alternujícím testu mezi oběma typy prezentace. 65 Korekční cíl: Nejlepší práh úhlu stereoskopické paralaxy pro oba typy prezentace a spontánní vnímání nebo symetrické spontánní zpoždění mezi oběma typy prezentace

66 Korekční kroky pro jednotlivé testy Korekční kroky pro Křížový test a všechny následující testy jsou uvedeny v tabulce 11. Tab. 11: Korekční kroky pro jednotlivé testy sady MKH Korekční kroky pro Křížový test První korekční krok Horizontální odchylka Vertikální odchylka 1 pd 0.5 pd Následné kroky (závislé na nově vzniklé situaci) Dosažení nulové pozice Překorigování Blíží se k nulové pozici Bez rozdílu Změna typu prezentace a korekce v případě vychýlení. Pokud je přítomna nulová pozice, korekce na K testu byla dosažena. Snížení o polovinu hodnoty předchozího kroku. Krok o maximální velikosti předchozího kroku. Dvojnásobná hodnota předchozího kroku. První i následné korekční kroky Korekční kroky pro další testy Horizontální odchylka Vertikální odchylka pd 0.25 pd Klasifikace fixační disparity H.-J. Haase a H. Goersch klasifikovali podtypy fixační disparity na základě experimentálního pozorování a hodnocení fenoménů, které byly popisovány při měření na testech MKH bez a s prizmatickou korekcí. 41 Klasifikace může být stanovena postupným prováděním potřebných testů, které poskytují kompletní vyvážení a nejlepší vnímání příslušné testové situace Plně motoricky kompenzovaná asociační heteroforie MKH V případě, že je odchylka vnímána pouze na K testu a všechny další testy jsou vnímány v ideální poloze, jedná se dle klasifikace MKH o plně motoricky kompenzovanou HTF. 41 U motoricky kompenzovaných HTF lehkého stupně může být vnímán K test zpočátku v nulovém postavení. I přesto, že v porovnání s dalšími testy neobsahuje tzv. ortopetální podněty fúze, jsou zde přítomny malé fúzní podněty vycházející z periferie testu. 77 Tato fúze, která zpočátku Podporující orto postavení očního páru, které vycházejí z nedisociovaných centrálních a periferních částí testu. 66

67 brání projevu odchylky, se neudrží po celou dobu a vede k jednostrannému odchýlení testových čar Fixační disparita prvního typu Rozdíl vůči plně motoricky kompenzované AF MKH je pouze v tom, že pokud bychom procházeli testy MKH bez aplikace prizmatické korekce na K testu (někdy označováno jako zero runs ), je vychýlení také na některém z FD testů (R test, DR test a H test) a 41 na stereotestech dochází k časovým prodlevám vnímání hloubky mezi oběma typy prezentace. 77 Z důvodů efektivnosti měření není doporučeno procházet testy MKH bez korekce na předchozích testech. 41 To znamená, že při běžném použití metodiky MKH nelze od sebe odlišit plně motoricky kompenzované heteroforie a FD I. Toho by bylo možné dosáhnout při odstranění prizmat po korekci na K testu a následném měření na testech FD. Vzhledem ke změně vergenční adaptace způsobené korekcí na K testu, by však bylo vhodné tento krok udělat až s dostatečným časovým odstupem. Na rozdíl od plně motoricky kompenzovaných AF MKH by u FD I mělo být vychýlení K testu vnímáno okamžitě a 77 vjem oka, kterému náleží FD, může být hodnocen jako méně kontrastní. Vnímání světlejšího vjemu daného oka je vysvětleno vytvořením obrazu mimo naprostý střed centrální jamky fovey, které má za následek snížení zrakové ostrosti i kontrastu Fixační disparita druhého typu První podtyp fixační disparity druhého typu Prizmatická korekce na K testu není plnou prizmatickou korekcí. 41 Příležitostně nemusí být vnímána žádná odchylka na K testu, ale místo toho nevyrovnaná tmavost mezi vodorovnými nebo svislými rameny kříže a odchylky vnímány až v kontextu FD testů. Někdy jsou popisována vnímání různých fenoménů na R a H testu, jež mohou zahrnovat ohýbání nebo pohybování linií. S korekcí na K testu a FD testech (R, DR a H testu) není vnímáno zpoždění na S testu a prevalence na SV testu. Toto stádium senzorického přizpůsobení je označováno jako první podtyp FD II. Možné nestabilní vnímání testů může být sníženo opakovanou změnou obou prezentací na S testu Druhý podtyp fixační disparity druhého typu Korekční kroky jsou případně vyžádané pro K, R, DR a H test, nicméně ani při zajištění nulového postavení na těchto testech není vnímán S test bez prodlevy rychlostí mezi oběma typy prezentace. 41 Vychýlení na K testu je vnímáno v závislosti na tom, zda je podíl motorické 67

68 AF přítomný. Podíl prvního podtypu FD II odpovídá korekci na R, DR a H testech. Jemné doladění provedené na S testu odpovídá druhému podtypu FD II Třetí podtyp fixační disparity druhého typu Zda jsou K, R, DR, H a S test vnímány ideálním způsobem, závisí na otázce, jestli stále existuje složka motoricky kompenzované AF MKH a podíly FD II prvního a druhého podtypu. 41 Ve výjimečných případech jsou všechny testy vyrovnané bez nutnosti prizmatické korekce a odchylka bude zjištěna pouze na SV testu. Korekci demonstrující klasifikaci třetího podtypu FD II zle uvést následujícím příkladem: K test je vnímán v odchýleném postavení a prizmatická korekce, která vede k jeho nulovému postavení, představuje motorickou složku a složku odpovídající FD I. S touto korekcí jsou ale R, DR, H test nebo alespoň jeden z nich ve vychýleném postavení. Korekce vedoucí k vyrovnání těchto testů představuje složku prvního podtypu FD II. S korekčními hodnotami, které byly doposud stanoveny na předchozích testech, je zjištěna rychlostní prodleva mezi oběma typy prezentace při měření na S testu. Podíl korekce vedoucí ke spontánnímu hloubkovému vnímání na S testu se shoduje s druhým podtypem FD II. Další podtypy FD II mohou být stanoveny, pokud se následně vyskytuje rozdíl v prevalenci mezi oběma typy prezentace při měření na SV testu a provádí se korekce využívající malé finální přizpůsobení, jejichž cílem je dosažení ekvivalence v obou typech prezentace. Pokud jsou v kontextu i s posledními korekčními kroky, při zpětném procházení ** předchozích testů, všechny testy vnímány v nulovém postavení, je přítomný třetí podtyp FD II. typu. Pokud jsou testy během zpětného projití vnímány ve stavu podkorigování, jedná se o uvolnění fúzního napětí a korekci bude třeba upravit. V případě, že nemůže být dosaženo stereovalence, ale pouze symetrické prevalence v obou typech prezentace, přesný podtyp FD není možné stanovit. 41 Nejčastějším důvodem je rozdíl monokulární zrakové ostrosti. Dalšími důvody mohou být deficit refrakčního nebo akomodačního vyvážení a mikrostrabismus Čtvrtý až šestý podtyp fixační disparity druhého typu Postupná korekce je tak jako v případě třetího podtypu FD II. Další podtypy jsou klasifikovány pouze na základě vnímání testů při jejich zpětném procházení. Předpokladem pro tuto jemnou klasifikaci je podmínka dosažení ekvivalence v obou prezentacích na SV testu. ** Po korekci na všech testech MKH je provedeno zpětné projití tak, že doposud provedené testy jsou prezentovány v opačném pořádku a po K test. 68

69 Čtvrtý podtyp FD II Při zpětném chodu je vnímán K test jako v překorigovaném stavu, přičemž testy s centrálním fúzním stimulem jsou vnímány v ideálním postavení. Pátý podtyp FD II K test je při zpětném procházení vnímaný s jistotou v překorigovaném stavu, testy s centrálním fúzním stimulem vedou ke stabilnímu ideálnímu postavení. Šestý podtyp FD II Stav překorigování je s jistotou vnímán jak na K testu, tak i na testech FD. Klasifikace stádií vývoje fixační disparity na základě vnímání testů sady MKH během korekce AF MKH je znázorněna v tabulce 12. Tab. 12: Klasifikační kritéria pro určení typů a podtypů fixační disparity dle MKH Vysvětlivky: 0 neprobíhá korekce a test je v nulové pozici (ideálně vnímaný); pd musí proběhnout korekce prizmaty; nezpožděná stereopse okamžité vybavení prostorového vjemu v obou typech prezentace; zpožděná stereopse časová prodleva při vnímání prostorových vjemu výrazněji v jednom typu prezentace nebo shodné zpoždění v obou typech prezentace; ekvivalence vrcholy trojúhelníků přesně vycentrované na střed stupnice v obou typech prezentace; prevalence stranově decentrované vrcholy trojúhelníků v jednom nebo obou typech prezentace; pd/0 je možné, že bude korekce prizmaty. Poznámky: Pro všechny následné testy je počítáno, že je na nich měřeno s již vloženou korekcí asociační HTF na předchozích testech (pokud byla). 69

70 2. Cíle studie a hypotézy 1) Stanovit výskyt a průměrnou velikost horizontální a vertikální asociační heteroforie do dálky měřené na Křížovém testu a metodou MKH a určit výskyt disparátní fúze, disparátní korespondence a jejich podtypů dle dělení H. J. Haaseho 75. 2) Posoudit závislost fúzních vergencí do dálky na velikosti a typu asociační heteroforie do dálky měřené na Křížovém testu. HYPOTÉZA A1: Rozsah fúzních vergencí kompenzující heteroforie nebude závislý na velikosti heteroforie. HYPOTÉZA A2: Rozsah fúzních vergencí se bude lišit podle směrového typu a velikosti heteroforie. 3) Posoudit, zdali se horizontální asociační heteroforie do dálky měřená na Křížovém testu a metodou MKH statisticky významně liší mezi typy refrakčních vad a je závislá na velikosti sférocylindrického ekvivalentu v případě podmínky plné sférocylindrické korekce. HYPOTÉZA B1: Průměrná horizontální asociační heteroforie není statisticky významně rozdílná mezi typy refrakčních vad při jejich plné sférocylindrické korekci. HYPOTÉZA B2: Velikost horizontální asociační heteroforie není závislá na velikosti sférocylindrického ekvivalentu refrakční vady při plné sférocylindrické korekci. 4) Posoudit, zdali je velikost asociační heteroforie do dálky měřené na Křížovém testu a metodou MKH závislá na věku. HYPOTÉZA C: Velikost horizontální asociační heteroforie se neliší v závislosti na věku. 70

71 3. Metodické postupy a přístrojové přístupy 3.1. Charakteristika souboru subjektů Tato průřezová studie probíhala v nestátním zdravotnickém zařízení Očního Centra Visual v Kroměříži od března 2012 do května Předmětem studie byla klinická populace 167 subjektů o širokém věkovém rozpětí (12 78 let). V souboru bylo zastoupeno 102 žen a 65 mužů (obr. 38), průměrný věk byl 40.6±16.75 let s mediánem 41 let. Průměrný sférocylindrický ekvivalent (SE) refrakční vady celého souboru byl 0.31±1.67 D s mediánem 0.19 D. Zastoupení refrakčních vad je uvedeno na obrázku 39. Popis redukovaných souborů, pro potvrzení některých hypotéz, je pro větší přehlednost uveden v kapitole 4. Subjekty byly do studie zařazeny náhodným výběrem. Jednalo se o pacienty, kteří byli objednáni na měření zraku jinými osobami (IS, EŠ) než vyšetřujícím (PK). Studie splňuje principy Helsinské deklarace lidských práv a svobod. Všichni účastníci studie nebo jejich zákonní zástupci podepsali informovaný souhlas s účastí ve studii. ROZLOŽENÍ POHLAVÍ V CELÉM SOUBORU Muži; 65; 39% Ženy; 102; 61% Obr. 38: Zastoupení pohlaví v celém zkoumaném souboru 71

72 VÝSKYT REFRAKČNÍCH VAD Hypermetropie; 40; 24% Emetropie; 73; 44% Myopie; 54; 32% Obr. 39: Zastoupení refrakčních vad v celém zkoumaném souboru 3.2. Vstupní kritéria Bez přítomnosti heterotropie, nystagmu a bez prodělané pleoptické a ortoptické léčby, volná motilita očí ve všech pohledových směrech, nepřítomnost permanentní či intermitentní diplopie, v případě anizometropie, rozdíl 2.5 D, refrakční vada ±10 D, nejlépe korigovaná monokulární zraková ostrost slabšího oka (BCVA) 0.63, přítomnost stereopse 240 úhlových vteřin, bez podstoupených zrakových tréninků, bez již aplikované prizmatické korekce nebo jiné korekce binokulárních poruch, nepřítomnost očních onemocnění v anamnéze a bez patologického nálezu na předním segmentu očí. 72

73 3.3. Přehled provedených vyšetření Všechny osoby ve studii byly vyšetřeny pouze autorem této práce za využití stejných přístrojů a shodné metodiky. Celé vyšetření bylo provedeno v jeden den a většinou probíhalo v délce 90 minut. Před jednotlivými měřeními probíhalo vysvětlení prováděných testů, které bude blíže specifikováno v podkapitole 3.5. Testy jsou uvedeny v posloupnosti, v jaké probíhaly v rámci vyšetření. V případě, že některý test nebyl proveden u všech subjektů, ale pouze pod určitou podmínkou, je v přehledu odlišen kurzívou. Anamnéza (navíc zahrnující dotazník typických příznaků pro binokulární poruchy) Předběžné testy (Hirschbergův test, konfrontační test zorného pole, reakce a velikost zornic, motilita očí, blízký bod konvergence a směrová dominance očí) Zakrývací zkouška subjektivní i objektivní část do dálky a do blízka Objektivní refrakce Naturální zraková ostrost do dálky (monokulárně i binokulárně) Monokulární subjektivní refrakce Nejlépe korigovaná zraková ostrost do dálky monokulárně Měření asociační heteroforie do dálky metodou MKH Měření stereopse Nejlépe korigovaná zraková ostrost do dálky binokulárně Akomodační vyvážení při pohledu do dálky Při změně binokulární korekce vzhledem k akomodačnímu vyvážení probíhala kontrola asociační heteroforie do dálky metodou MKH Měření fúzních vergencí do dálky Naturální zraková ostrost do blízka V případě presbyopických klientů stanovení addice a určení zrakové ostrosti do blízka (monokulárně i binokulárně) Akomodační šíře (monokulárně i binokulárně) Ověření asociační heteroforie do blízka na negativně polarizovaném Křížovém testu sady MKH Biomokroskopie předního segmentu oka 73

74 3.4. Přístrojové vybavení Automatický refraktometr Pro měření objektivní refrakce byl využit automatický kerato-refrakrometr Topcon KR-7000P. Přesné technické specifikace nejsou uvedeny, protože pouze na základě tohoto měření nebyla stanovena žádná proměnná Foropter Při měření monokulární refrakce, AF do dálky a akomodačního vyvážení byl použit manuální foropter Topcon Vision Tester VT SE. Pro kontrolu vrcholové vzdálenosti k zajištění požadované vrcholové lámavosti nabízí tento foropter hranolový systém a senzor kontaktu čela s čelní opěrkou. Před každý okulár umožňuje předsadit prizmatický kompenzátor, neboli Herschelovo prizma (v anglosaských publikacích označováno jako Risleyho prizma), pro měření hodnoty a směru okohybných úchylek (obr. 40). Rozsah prizmatických hodnot pro každé oko je 0 20 pd, binokulárně tedy nabízí kombinace dvou kompenzátorů naměření odchylky až do výše 40 pd. Bázi prizmatu lze libovolně natáčet, pevná fixace umožňuje měřit horizontální i vertikální úchylky. Tohoto systému lze využít i pro měření rozsahu FV, v této studii však byly FV měřeny prizmatickými lištami. Foropter obsahuje lineárně polarizované Obr. 40: Umístění Risleyho prizmatu na manuálním foropteru použitém v této studii 74

75 filtry k disociaci vjemů P a L oka. V základním postavení filtrů odpovídala osa polarizace pro P oko 135 a pro L oko 45, tzv. poloha do V. Pro vyloučení vlivu navození arteficiální složky HTF vlivem pohledu mimo optické středy korekčních členů nabízí foropter jemné nastavení pupilární vzdálenosti využitím předsazení nitkových křížů v obou okulárech. V případě rozdílné vertikální polohy středů zornic neumožňuje tento typ foropteru, stejně jako drtivá většina zkušebních astigmatických obrub, požadované přizpůsobení navozením rozdílné výšky mezi okuláry. Postup vyloučení vlivu navození arteficiální složky heteroforie ve vertikálním směru je uvedeno v podkapitole Prizmatické lišty V této studii byly pro měření rozsahu FV použity dva typy prizmatických lišt značky MSD (horizontální: BERENS NO. B 15 a vertikální BERENS NO. B 14), horizontální lišta pro měření PFV a NFV a vertikální lišta pro měření VFV (obr. 41). U horizontální lišty jsou prizmatické dioptrie odstupňovány v krocích 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 25, 30, 35, 40 pd a pro vertikální lištu v krocích 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 25 pd. Obr. 41: Horizontální a vertikální prizmatické lišty použité v této studii 75

76 LCD optotyp Při stanovení naturální a nejlépe korigované zrakové ostrosti, při měření refrakční vady, určení akomodačního vyvážení, měření AF MKH a AF K do dálky, měření stereopse a rozsahu FV do dálky byl použit LCD optotyp Pola Vista Vision s pozitivní lineární polarizací (obr. 42). Optotyp disponuje testovou plochou o jasu 230 cd/m2, kontrastním poměrem 1000:1, úhlopříčkou 22 palců a rozlišením 1680x1050 pixelů. Pokročilá technologie polarizace umožňuje, za předpokladu kolmého pohledu vůči rovině displeje, plnou separaci obrazů v osách 135 a 45. Pro měření AF a vyšetření stavu binokulárního vidění nabízí kompletní sadu testů metodiky MKH. V základním provedení tento optotyp nesplňuje podmínku snížení periferních fúzních stimulů, protože je rám obrazovky černý a obsahuje čitelné nápisy. V souladu s požadavky na jas a matné provedení okolí testové plochy 77 byl na použitý optotyp vyroben krycí rám Další přístrojové vybavení Pro ověření AF do dálky, měření FV, určení zrakové ostrosti do blízka, stanovení addice a ověření AF do blízka byly sférocylindrické a popř. prizmatické korekční hodnoty vloženy do astigmatické zkušební obruby Oculus UB 4 (obr. 43). Sférická a cylindrická skla byla obsažena v meniskové zkušební sadě skel MSD 61/AW a prizmatická skla v prizmatické zkušební sadě Mailshop (obr. 44). Negativně lineárně polarizovaný Křížový test pro měření AF do blízka byl promítán na optotypu do blízka značky Mailshop. K disociaci vjemů byly využity lineárně polarizované předsádky pro astigmatickou zkušební obrubu Oculus UB 4. Pro vyloučení patologie optických médií předního segmentu oka byla použita štěrbinová lampa Nidek. 76

77 Obr. 42: LCD optotyp použitý v této studii Obr. 43: Astigmatická zkušební obruba s lineárně polarizovanými předsádkami, která byla využita v této studii 77

78 Obr. 44: Jemná sada prizmatických skel využitá v této studii 3.5. Postupy měření Pro měření, která sloužila pouze k určení splnění podmínek vstupních kritérií (viz kapitola 3.2) a měření, kde získané proměnné nebyly statisticky analyzovány, nejsou postupy uvedené. U měření, která poskytla proměnné pro statistickou analýzu, jsou uvedeny nejzásadnější aspekty měření a odlišnosti oproti podobným studiím. Vyšetřovací místnost byla navržena s ohledem na splnění podmínek testovací místnosti uvedených v dokumentu mezinárodní asociace pro binokulární vidění (IVBS) Richtlinien zur Anwendung der MKH 65 dostupným na Všechna měření do dálky byla provedena na vyšetřovací vzdálenost 5.85 m. Okolí testového pole bylo bez výrazných fúzních stimulů Měření refrakční vady Při měření subjektivní refrakce byla respektována podmínka plné sférocylindrické korekce. Osa a síla cylindrické složky subjektivní refrakce byla měřena pomocí Jacksonovy metody. Jemné sférické dokorigování bylo ověřeno na červenozeleném, popřípadě mřížkovém testu. V případě měření axiální refrakce > ±5 D alespoň v jednom z hlavních řezů byla kontrolována vrcholová vzdálenost (VD) pomocí hranolového systému s průzorem na čelní straně foropteru. Při větší VD byl sférocylindrický zápis přepočítán pro VD 12 mm. U zbylých subjektů byla předozadní 78

79 vzdálenost od foropteru kontrolována pouze orientačně pomocí senzoru kontaktu čela s čelní opěrkou Měření zrakové ostrosti Zraková ostrost byla měřena na logaritmicky odstupňovaných optotypech a pro její určení byla využita tzv. celořádková metoda, u které je považován za úspěšně přečtený řádek ten, kde bylo identifikováno víc jak 60 % znaků Měření asociační heteroforie Pro určení směrového typu a měření velikosti AF do dálky byla použita Měřicí a korekční metodika podle H.-J. Haaseho. Měření AF bylo provedeno pouze za podmínky plné subjektivní refrakce obou očí. 65 Kvantifikace AF bylo dosaženo využitím Herschelových (Risleyho) prizmat. Tento způsob kvantifikace byl zvolen z důvodu výrazně vyšší rychlosti korekce, výhody vnímání okamžitých rozdílů v uvedení Křížového testu (K testu) do nulového postavení při aplikaci prizmat a také z důvodu shodné kvantifikace HTF měřené na K testu, jako ve studiích, se kterými jsou některé výsledky naší studie diskutovány. V případě horizontální odchylky byl prizmatický účinek rovnoměrně rozdělený použitím obou Herschelových prizmat. Při kombinaci horizontální a vertikální odchylky sloužilo pravé proměnné prizma pro korekci horizontální složky a levé pro korekci vertikální složky. Ve všech případech byla naměřená AF na foropteru následně ověřena pomocí zkušební obruby a sady prizmatických skel. Mimo daný sled testů, během měření AF MKH, si metodika nárokuje dodržení několika podstatných pravidel při měření. Jedním z nich je zamezení fúzních podnětů před a během měření složky AF na K testu. 65 Proto bylo při monokulární refrakci zajištěno, aby při přechodu z měření jednoho oka na druhé nedošlo k současnému vidění obou očí. Tato mechanická separace byla dodržena i při přechodu na binokulární testy. Akomodační vyvážení je doporučeno až po měření AF. 65 Proto byl ve studii princip prvního testu ze sady MKH, K testu, vysvětlen vyšetřovanému ihned po monokulární refrakci při přetrvávajícím zakrytí jednoho oka. U všech subjektů byl test prvně prezentován pouze levému oku a bez předsazených polarizačních filtrů. Instrukce pro vyšetřovaného a postup na K testu a dalších následných testech byly v naší studii ve shodě s dokumentem Richtlinien zur Anwendung der MKH 65 dostupným na Stručný postup na jednotlivých testech je také uveden v podkapitole

80 Po K testu byla měřena AF MKH postupně na těchto testech: Ručičkovém testu, Dvojitém ručičkovém testu, Hákovém testu, Stereotestu, Stereovalenčním testu a šestiřadém Diferencovaném stereotestu. Při přechodu na další test byla případně aplikovaná korekce AF MKH ponechána a následné testy byly prováděné s ní. Na všech prováděných testech byla korekce ověřována v obou typech prezentací. Toho bylo dosaženo změnou polarizace přímo na optotypu, díky čemuž bylo zamezeno, aby se při přehození polarizačních filtrů ve foropteru nebo na zkušební obrubě díval vyšetřovaný mimo ně, a tak byla výrazněji podnícena fúze. Přehozením polarizace, v této práci nazývané jako změna prezentace, může docházet k odhalení další části AF. 41 V případě, že nešlo dosáhnout stabilního nulového postavení v obou typech prezentace, bylo usilováno o nejlepší možnou symetrii. 65 To znamená, že kmitání nebo skákání testového detailu bylo vidět nejistě v obou typech prezentace, stejně tak vzdáleně od středové pozice a stejně tak často. Při kombinaci vertikální a horizontální složky byla řešena jako první horizontální část a poté část vertikální. V průběhu měření, bylo použito pravidlo změny pupilární distance vzhledem k množství předsazených prizmat tak, že osy vidění stále protínaly optické středy korekčních skel. 65 Pro vrcholovou vzdálenost 12 mm je u předřazení 1 pd nutnost decentrace okulárů o 0.25 mm proti směru báze vloženého klínu. Stejně tak při aplikaci vertikálních prizmat musí dojít k navození rozdílné výšky okulárů, aby osy vidění stále protínaly optické středy korekčních sférických a cylindrických skel. 65 Většina foropterů a zkušebních obrub však tuto funkci neumožňuje, stejně tak tomu bylo i v případě foropteru použitého v naší studii. Proto výsledné hodnoty vertikální AF > 1 pd byly kontrolovány a případně upraveny pomocí Prenticeho formule (P = d * S) 65. Pro akomodační vyvážení při pohledu do dálky byl využit dvojřádkový polarizovaný test. V případech, kdy došlo ke změně monokulární korekce při akomodačním vyvážení, byla hodnota AF MKH znovu ověřena na testech sady MKH. 80

81 Obr. 45: Postup demonstrace na prvním testu metodiky MKH Křížovém testu Poznámka: vlevo nahoře vjem levého oka bez předřazených polarizačních filtrů; vpravo nahoře vjem levého oka při předřazení polarizačního filtru; vlevo dole vjem pravého oka při předřazení polarizačního filtru; vpravo dole vjem obou očí při předřazených polarizačních filtrech Měření stereopse Měření stereopse bylo provedeno až po měření AF MKH a mez stereoskopické paralaxy byla určena na šestiřadém Diferencovaném stereotestu v obou typech prezentací. Výsledná hodnota meze stereoskopické paralaxy je v naší studii průměrem mezi stereopsí v normálním typu prezentace a stereopsí v inverzním typu prezentace Měření fúzních vergencí FV byly měřeny až po měření HTF z důvodu zabránění posunu HTF ve směru měřené vergence. 55 Měření FV má význam pouze tehdy, pokud je vztaženo ke stavu HTF. 1 Proto v naší studii byl měřen rozsah FV až po korekci AF do dálky a s prizmatickou korekcí HTF umístěnou ve zkušební obrubě, tedy za podmínky heteroforické pozice očí. Měření rozsahu FV bez vazby na typ a velikost HTF říká pouze, kolik přídavné vergence je subjekt schopen provést. 1 Někteří autoři, v případě, že měření FV probíhalo bez korekce HTF prizmaty, uvádějí u normativních hodnot FV pro celý soubor průměrnou hodnotu HTF. 81

82 Na základě zjištění Rosenfielda a kol., 56 do dálky by měla být NFV měřena před PFV z důvodu vyloučení vlivu vergenční adaptace. Rozsah PFV je výrazně vyšší, při měření se zapojuje pozvolně a u vysokých hodnot PFV může déle trvat, než dojde k uvolnění konvergence. 1 Neúplné uvolnění měřené konvergence by nám pak negativně ovlivnilo měření divergence. Měření FV bylo vzato krokovou metodou (step vergence testing) pomocí horizontálních a vertikálních prizmatických lišt, nejprve pro NFV, poté pro PFV a nakonec pro VFV. Kroková metoda je prováděna ve zkušební obrubě a má výhodu možnosti pozorování ztráty binokularity (objektivní část testu) při nejistých odpovědích vyšetřovaných. 7 Při měření NFV byla prizmatická lišta vložena z vrchu před pravé oko tak, že byla báze klínů nazálně. Moment, kdy je testový znak poprvé lehce rozdvojený, je označovaný jako bod rozdvojení (break point). I po rozdvojení fixovaného znaku je doporučeno pokračovat o 2 4 pd v navození prizmatického účinku, a teprve poté prizmatické lišty pomalu posouvat do výchozí pozice až do momentu, kdy vyšetřovaný ohlásí, že je znak viděn opět jednoduše. 7 Tento bod označujeme jako bod opětovného spojení (recovery point). Při měření PFV bylo postupováno téměř shodně jako u předchozího případu a lišty vkládány z vrchu tentokrát před levé oko tak, že byla báze klínu temporálně. Ještě před bodem rozdvojení by měl vyšetřovaný identifikovat bod rozostření (blur point) sledovaného znaku. Ten však nevnímá dříve než bod rozdvojení každý klient, a 50 to i v případě, že se jedná o mladého klienta s dostatečnou konvergenční akomodací. Protože v této studii nebyl bod rozostření PFV identifikován každým subjektem, nebyl tento parametr zahrnut do statistiky. Při měření VFV byly předkládány vertikální prizmatické lišty shora dolů před pravé oko a následně před oko levé. Mezi oběma měřeními VFV, z důvodu snížení vlivu vergenční adaptace, byla časová prodleva o minimální době 30 s. Na obou očích byl měřený bod rozdvojení i bod opětovného spojení. Rychlost zvyšování prizmatického účinku byla přibližně 2 pd/3 s. Jako testový znak bylo použito izolované Snellenovo písmeno o velikosti odpovídající decimálnímu zápisu zrakové ostrosti 0.63 podle návrhu Finka. 1 Dále je bod rozdvojení uváděn pouze jako break point a bod opětovného spojení jako recovery point. Horizontální prizmatické lišty měly hodnoty 1, 2 pd, v rozmezí 4 20 pd byly v krocích po 2Δ a v rozmezí po 5 pd. Protože v naší studii byl pro ověření jedné z hypotéz zkoumán vztah mezi rozsahem FV a velikostí AF, osoby s PFV vyšší než 20 pd byly vyloučeny z dat, která byla pro zjištění tohoto vztahu statisticky analyzována. Výsledky by mohly být zkreslené, protože od 20 pd je možné navodit prizma pouze v příliš hrubích krocích po 5 pd. 58 Při měření FV mohou korekční sférická a cylindrická skla indukovat významný prizmatický účinek v případě, že osy vidění neprotínají optické středy skel. Například u mínusových skel 82

83 může být při měření PFV indukovaný účinek s bází dovnitř a naopak s bází ven při měření NFV. 79 Při měření horizontálních a vertikálních FV není možné adekvátně měnit horizontální vzdálenost a vzájemnou výšku okulárů foropteru či zkušební obruby, proto byly výsledné hodnoty rozsahu FV upraveny o prizmatický účinek, který byl vypočítán použitím Prenticeho rovnice (P = d * S). Pro ověření vztahu rozsahu FV a typu a velikosti AF, byla použita AF měřená pomocí K testu. U utvrzených FD totiž dochází, dle teorie MKH, ke snížení potřeby motorické kompenzace. 75 Nejedná se tedy již o část HTF, která by měla mít vliv na zatížení a trénování motorické fúze Kritéria klasifikací Jsou uvedena pouze ta klasifikační kritéria, která je vhodné zvýraznit, protože mohou být v jiných studiích odlišná Typy refrakční vady Vzhledem k tomu, že tato studia zkoumala vztah typu refrakční vady a binokulární poruchy, byl typ refrakční vady určen z průměru sférocylindrického ekvivalentu (SE) pravého a levého oka. Za myopii je v této studii považován zprůměrovaný SE < 0.5 D, za hypermetropii > +0.5 D a emetropii 0.5 D a +0.5 D Myopický, hypermetropický nebo smíšený astigmatismus byl vyjádřen sférocylindrickým ekvivalentem a zařazen podle jeho výše do některé ze tří skupin Typy fixační disparity dle Haaseho Haaseho pojetí dělí FD na dva typy, FD I. typu (disparátní fúze) a FD II. typu (disparátní korespondence), která může být dle pozorování vnímání příslušných testů dělena na dalších šest podtypů. 75 Tato klasifikace, která se opírá o korekci a vnímání jednotlivých testů sady MKH, je přehledně zpracována Schrothem 41. Klasifikace použitá v této studii vychází z teorie vývoje podtypů disparátní korespondence popsané Haasem 75, klasifikace Schrothem 41 a ním uvedených poznatků z praxe. Kritéria klasifikace typů a podtypů FD jsou uvedena v tabulce 13. Podtypy disparátní korespondence 3 6 jsou spojeny do jedné skupiny (někdy označované jako old FD ), protože 83

84 mají na testech MKH stejný průběh. Jejich přesná diagnostika bývá založena na kontrolním zpětném chodu od posledního po první test sady MKH. 75 Tab. 13: Zvolená kritéria klasifikace typů a podtypů fixační disparity Vysvětlivky: 0 neprobíhá korekce a test je v nulovém postavení (platí pro K, R a H test); pd musí proběhnout korekce prizmaty; nezpožděná stereopse okamžité vybavení prostorového vjemu v obou typech prezentace; zpožděná stereopse časová prodleva při vnímání prostorového vjemu výrazněji v jednom typu prezentace; ekvivalence přesně vycentrované vrcholy trojúhelníků na střed stupnice v obou typech prezentace; prevalence stranově decentrované vrcholy trojúhelníků v jedné nebo obou typech prezentace; pd/0 je možné, že bude korekce prizmaty. Poznámky: Pro všechny následné testy je počítáno, že je na nich měřeno s již vloženou korekcí AF MKH (pokud byla). Je uvedeno, že je možné, aby disparátní korespondence podtypu skýtala korekci pouze na stereovalenčním testu, 75 protože se tato situace vyskytuje pouze ve výjimečných případech, 41 byla pro klasifikaci FD II 3 6 v naší studii ponechána podmínka korekce na předchozích FD testech. Do skupiny FD II 3 6 byly zahrnuty i subjekty, které na SV testu vnímaly prevalenci, ale nedošlo u nich ke korekci ekvivalence. Dle Schrotha 41 je nejčastější příčinou tohoto stavu rozdílná monokulární zraková ostrost. Proto v případě nedosažení ekvivalence na SV testu a přítomnosti rozdílné monokulární zrakové ostrosti o 2 řádky optotypu a více, která korespondovala s prostorovou prevalencí jednoho oka, byly tyto osoby vyloučeny ze skupiny disparátní korespondence 3 6 podtypu. Další možnou příčinou nedosažené ekvivalence je 84

85 absence refrakčního nebo akomodačního vyvážení. 41 Proto v případě akomodačního nebo refrakčního vyvážení u některého ze subjektů byla korekce AF na testech MKH opětovně kontrolována Znaménková konvence V této studii jsou esoforie a pravostranné hyperforie značeny plusovým znaménkem, zatímco exoforie a pravostranné hypoforie mínusovým znaménkem. Pokud bude uvedeno označení hyperforie bez specifikace oka, jedná se o souhrnné označení vertikální HTF Statistická analýza Statistická analýza dat byla zpracována v programu STATISTICA 12 (Statistica, Tulsa, OK, US). Všechna kvantitativní data byla vyjádřena průměrem a směrodatnou odchylkou, některá z nich navíc maximální a minimální hodnotou, mediánem a intervaly spolehlivosti. Krabicové grafy (box plots) byly použity pro vizuální porovnání vzorků. ANOVA test byl použit pro rozlišení mezi třemi skupinami. Vztahy mezi dvěma kvantitativními proměnnými byly posouzeny pomocí Pearsonových korelačních koeficientů r. Statistická významnost výsledků byla hodnocena na 5% hladině významnosti (p<0.05). Grafické znázornění vztahů mezi dvěma kvantitativními proměnnými bylo provedeno pomocí bodových grafů (scatter plots). Statisticky významné hodnoty jsou v tabulkách zvýrazněny červenou barvou. 85

86 4. Výsledky Do studie bylo zahrnuto 167 probandů, z toho 65 mužů a 102 žen. Průměrný věk byl 40.6±16.75 let. Popisná statistika celého souboru pro věk, sférocylindrický ekvivalent, zrakové ostrosti a mez stereoskopické paralaxy je uvedena v tabulce 14. Tab. 14: Popisná statistika pro celý sledovaný soubor N Průměr SD Int. spolehl. ( 95 %) Int. spolehl. (95 %) Medián Minimum Maximum Věk SE (D) ZO pravé oko ZO levé oko ZO binokulárně Mez stereoskopické paralaxy (') Zkratky: SE sférocylindrický ekvivalent, ZO zraková ostrost; SD směrodatná odchylka; N počet Výskyt asociační heteroforie Vzhledem k tomu, že v praxi používají někteří odborníci pouze K test sady MKH, u kterého byla jinými studiemi 42,80 nalezena vysoká korelace s měřením disociační HTF, jsou uváděny výsledky výskytu HTF pro oba typy měřené AF Výskyt asociační heteroforie měřené metodou MKH Vzhledem ke klasifikaci dle směru horizontální a vertikální odchylky mělo 39.5 % případů esoforii, 17.4 % esoforii s hyperforií, 12.6 % exoforii, 7.8 % exoforii s hyperforií, 7.8 % hyperforii a 15.0 % ortoforii. Při klasifikaci HTF pouze dle směru horizontální odchylky (zanedbání vertikální složky) mělo 56.9 % případů esoforii, 20.4 % exoforii a 22.8 % ortoforii. Výskyt AF MKH zkoumaného souboru uvádí tabulka 15, obrázek 46 a obrázek

87 Tab. 15: Výskyt asociační heteroforie podle MKH do dálky N Rel. četnost (%) N Rel. četnost (%) Esoforie Esoforie + hyperforie Exoforie Exoforie + hyperforie Hyperforie Ortoforie Esoforie Exoforie Ortoforie Vlevo: klasifikace dle směru horizontální a vertikální odchylky; vpravo: klasifikace dle směru horizontální odchylky (vertikální odchylky jsou zahrnuty do ortoforií). Hyperforie; 13; 8% Exoforie + hyperforie; 13; 8% VÝSKYT ASOCIAČNÍ HETEROFORIE PODLE MKH DO DÁLKY KOMPLETNÍ DĚLENÍ Ortoforie; 25; 15% Esoforie; 66; 39% Exoforie; 21; 13% Esoforie + hyperforie; 29; 17% Obr. 46: Výskyt asociační heteroforie dle MKH do dálky klasifikace dle směru vertikální a horizontální odchylky. 87

88 VÝSKYT HORIZONTÁLNÍ ASOCIAČNÍ HTF DO DÁLKY Ortoforie; 38; 23% Esoforie; 95; 57% Exoforie; 34; 20% Obr. 47: Výskyt asociační heteroforie dle MKH do dálky redukovaná klasifikace dle horizontálního směru odchylky Horizontální AF MKH do dálky byla naměřena v rozsahu od pd exoforie do pd esoforie, s průměrem +1.21±2.98 pd esoforie. Esoforie byla naměřena v rozsahu od +0.5 do pd s průměrem +2.91±2.35 pd. Pro exoforii pak rozsah činí od pd do 0.25 pd s průměrem 2.2±2.64 pd. Vertikální fórie jsou v rozsahu od 2.25 pd levostranné hyperforie do pd pravostranné hyperforie s průměrem +0.03±0.73 pd. Popisná statistika pro celý soubor a jednotlivé směrové typy odchylek jsou uvedeny v tabulce 16. Rozložení hodnot horizontálních a vertikálních AF MKH v celém souboru je znázorněno na histogramech (obr. 48 a 49). Tab. 16: Popisná statistika asociační heteroforie dle MKH pro celý sledovaný soubor a pro směrové typy N Průměr SD Int. spolehl. ( 95 %) Int. spolehl. (95 %) Medián Minimum Maximum Celý soubor Horizontální AF Vertikální AF Popis asociační heteroforie dle směru odchylky Esoforie Exoforie P hyperforie L hyperforie Zkratky: AF asociační heteroforie; SD směrodatná odchylka; N počet. Poznámka: asociační heteroforie a její směrové typy jsou uvedeny v pd. 88

89 Obr. 48: Rozložení horizontální asociační heteroforie měřené metodou MKH pro celý soubor Zkratky: N počet; SmOd směrodatná odchylka; Max maximum; Min minimum. Obr. 49: Rozložení vertikální asociační heteroforie měřené metodou MKH pro celý soubor Zkratky: N počet; SmOd směrodatná odchylka; Max maximum; Min minimum. 89

90 Výskyt asociační heteroforie do dálky měřené na Křížovém testu Pro klasifikaci dle směru horizontální a vertikální odchylky mělo při měření AF K testu 38.9 % případů esoforii, 8.4 % esoforii s hyperforií, 13.2 % exoforii, 4.8 % exoforii s hyperforií, 6.0 % hyperforii a 28.7 % ortoforii. Při klasifikaci HTF pouze dle směru horizontální odchylky (zanedbání vertikální složky) mělo 47.3 % případů esoforii, 18.0 % exoforii a 34.7 % ortoforii. Výskyt AF K zkoumaného souboru uvádí tabulka 17, obr. 50 a obr. 51. Tab. 17: Výskyt asociační HTF do dálky měřené na Křížovém testu Esoforie Esoforie + hyperforie Exoforie Exoforie + hyperforie Hyperforie Ortoforie N Rel. četnost (%) N Rel. četnost (%) Esoforie Exoforie Ortoforie Vlevo: klasifikace dle směru horizontální a vertikální odchylky; vpravo: klasifikace dle směru horizontální odchylky (vertikální odchylky jsou zahrnuty do ortoforií). VÝSKYT ASOCIAČNÍ HETEROFORIE DO DÁLKY MĚŘENÉ NA KŘÍŽOVÉM TESTU KOMPLETNÍ SMĚROVÉ DĚLENÍ Ortoforie; 48; 29% Esoforie; 65; 39% Hyperforie; 10; 6% Exoforie + hyperforie; 8; 5% Exoforie; 22; 13% Esoforie + hyperforie; 14; 8% Obr. 50: Výskyt asociační heteroforie do dálky měřené na Křížovém testu klasifikace dle směru vertikální a horizontální odchylky 90

91 VÝSKYT HORIZONTÁLNÍ ASOCIAČNÍ HTF DO DÁLKY MĚŘENÉ NA KŘÍŽOVÉM TESTU Ortoforie; 58; 35% Esoforie; 79; 47% Exoforie; 30; 18% Obr. 51: Výskyt asociační heteroforie do dálky měřené na Křížovém testu redukovaná klasifikace dle horizontálního směru odchylky Horizontální AF K do dálky byla naměřena v rozsahu od 10.5 pd exoforie do pd esoforie, s průměrem +0.76±2.41 pd esoforie. Esoforie byla naměřena v rozsahu od +0.5 do pd s průměrem +2.43±2.1 pd. Pro exoforii pak rozsah činí od 10.5 pd do 0.25 pd s průměrem 2.16±1.96 pd. Vertikální heteroforie jsou v rozsahu od 2.0 pd levostranné hyperforie do +4.5 pd pravostranné hyperforie s průměrem 0.00±0.52 pd. Popisná statistika pro celý soubor a jednotlivé směrové typy odchylek, jsou uvedeny v tabulka 18. Rozložení hodnot horizontálních a vertikálních AF K v celém souboru je znázorněno na histogramech (obr. 52 a 53). Tab. 18: Popisná statistika asociační heteroforie měřené na Křížovém testu pro celý sledovaný soubor a pro směrové typy Celý soubor N Průměr SD Int. spolehl. ( 95 %) Int. spolehl. (95 %) Medián Minimum Maximum Horizontální AF Vertikální AF Popis asociační heteroforie dle směru odchylky Esoforie Exoforie P hyperforie L hyperforie Zkratky: AF asociační heteroforie; SD směrodatná odchylka; N počet. Poznámka: asociační heteroforie a její směrové typy jsou uvedeny v pd. 91

92 Obr. 52: Rozložení horizontální asociační heteroforie měřené na Křížovém testu pro celý soubor Zkratky: N počet; SmOd směrodatná odchylka; Max maximum; Min minimum. Obr. 53: Rozložení vertikální asociační heteroforie měřené na Křížovém testu pro celý soubor Zkratky: N počet; SmOd směrodatná odchylka; Max maximum; Min minimum. 92

93 Výskyt typů a podtypů fixační disparity dle klasifikace MKH V celém zkoumaném souboru byla u 142 (85 %) subjektů nalezena fixační disparita dle MKH, z toho 22.2 % mělo FD I. typu, 47.9 % 1. podtyp FD II. typu, 3.0 % 2. podtyp FD II. typu a 12 % mělo 3 6 podtyp FD II. typu. Relativní četnost a počet subjektů pro podtyp fixační disparity jsou uvedeny v tabulka 19 a na obrázku 54. Tab. 19: Výskyt podtypů fixačních disparit dle klasifikace MKH v celém souboru N Rel. četnost (%) FD I FD II FD II FD II Zkratky: N počet. VÝSKYT PODTYPŮ FIXAČNÍ DISPARITY PODLE MKH FD II 2; 5; 3% FD II 3-6; 20; 12% FD I; 37; 22% FD II 1; 80; 48% Obr. 54: Výskyt podtypů fixační disparity dle klasifikace MKH 93

94 4.2. Hypotéza A Rozsahy FV pro celý soubor jsou uvedeny v tabulce 20. Pro zkoumání vztahu mezi rozsahem FV a typem a velikostí AF K byl soubor redukován podle kritérií, která jsou popsána v podkapitole Redukovaný soubor, který byl použit pro ověření hypotéz A1 a A2, zahrnoval 136 subjektů, z toho 55 mužů a 81 žen. Průměrný věk byl 40.15±16.90 let. Popisná statistika redukovaného souboru pro věk, sférocylindrický ekvivalent, zrakové ostrosti a mez stereoskopické paralaxy je uvedena v tabulce 21. Rozsahy FV u redukovaného souboru jsou uvedeny v tabulce 22. Tab. 20: Popisná statistika rozsahů fúzních vergencí pro celý soubor N Průměr SD Int. spolehl. ( 95 %) Int. spolehl. (95 %) Medián Minimum Maximum PFV break PFV recovery NFV break NFV recovery VFV break VFV recovery Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence; NFV negativní fúzní vergence; VFV vertikální fúzní vergence; SD směrodatná odchylka; N počet. Poznámka: rozsahy fúzních vergencí jsou uvedeny v pd. Tab. 21: Popisná statistika pro redukovaný soubor vzhledem k ověření hypotézy A N Průměr SD Int. spolehl. ( 95 %) Int. spolehl. (95 %) Medián Minimum Maximum Věk Zkratky: SE (D) PFV pozitivní fúzní 136 vergence; 0.25 NFV negativní 1.46 fúzní 0.50 vergence; VFV 0.01 vertikální fúzní 0.19 vergence; 6.19 SD směrodatná 3.25 odchylka; N počet. ZO pravé oko Poznámka: rozsahy fúzních vergencí jsou uvedeny v pd. ZO levé oko ZO binokulárně Mez stereoskopické paralaxy (') Zkratky: SE sférocylindrický ekvivalent; ZO zraková ostrost; SD směrodatná odchylka; N počet. Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence; NFV negativní fúzní vergence; VFV vertikální fúzní vergence; SD směrodatná odchylka; N počet. Poznámka: rozsahy fúzních vergencí jsou uvedeny v pd. Zkratky: SE sférocylindrický ekvivalent; ZO zraková ostrost; SD směrodatná odchylka; N počet. Zkratky: SE sférocylindrický ekvivalent; ZO zraková ostrost; SD směrodatná odchylka; N počet. 94 Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence; NFV negativní fúzní vergence; VFV vertikální fúzní vergence; SD směrodatná odchylka; N počet. Poznámka: rozsahy fúzních vergencí jsou uvedeny v pd.

95 Tab. 22: Popisná statistika rozsahů fúzních vergencí pro redukovaný soubor vzhledem k ověření hypotézy A N Průměr SD Int. spolehl. ( 95 %) Int. spolehl. (95 %) Medián Minimum Maximum PFV break PFV recovery NFV break NFV recovery VFV break VFV recovery Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence; NFV negativní fúzní vergence; VFV vertikální fúzní vergence; SD směrodatná odchylka; N počet. Poznámka: rozsahy fúzních vergencí jsou uvedeny v pd. 95

96 Hypotéza A1 Rozsah fúzních vergencí kompenzující heteroforie nebude závislý na velikosti heteroforie. Pro posouzení vztahu mezi velikostí AF K a rozsahem kompenzující FV pro esoforie, exoforie a vertikální asociační HTF byla provedena korelační analýza. U FV byly jako proměnné použity break i recovery point v opozitním směru než směr AF K. Tedy korelační analýza byla provedena mezi proměnnými, které jsou uvedeny v tabulce 23. Tab. 23: Proměnné pro korelační analýzu Směrový typ asociační heteroforie Typ fúzní vergence Asociační esoforie : Break point NFV Asociační esoforie : Recovery point NFV Asociační exoforie : Break point PFV Asociační exoforie : Recovery point PFV Asociační vertikální heteroforie : Break point VFV Asociační vertikální heteroforie : Recovery point VFV Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence, NFV negativní fúzní vergence, VFV vertikální fúzní vergence Na korelačních grafech (obr ) jsou znázorněny vztahy mezi analyzovanými proměnnými. 96

97 Obr. 55: Korelace mezi break pointem negativní fúzní vergence a asociační esoforií měřenou na Křížovém testu Obr. 56: Korelace mezi recovery pointem negativní fúzní vergence a asociační esoforií měřenou na Křížovém testu. 97

98 Obr. 57: Korelace mezi break pointem pozitivní fúzní vergence a asociační exoforií měřenou na Křížovém testu Obr. 58: Korelace mezi recovery pointem pozitivní fúzní vergence a asociační exoforií měřenou na Křížovém testu 98

99 Obr. 59: Korelace mezi break pointem vertikální fúzní vergence a asociační vertikální heteroforií měřenou na Křížovém testu Obr. 60: Korelace mezi recovery pointem vertikální fúzní vergence a asociační vertikální heteroforií měřenou na Křížovém testu 99

100 Korelační koeficienty a p hodnoty jsou pro všechny analýzy souhrnně uvedeny v tabulce 24. Na základě výsledků všech šesti analýz se nezamítá nulová hypotéza: Rozsah fúzních vergencí kompenzující heteroforie není závislý na velikosti heteroforie. Tab. 24: Výsledky korelační analýzy pro sledované vztahy Směrový typ asociační heteroforie Typ fúzní vergence Korelační koeficient P-hodnota Asociační esoforie : Break point NFV Asociační esoforie : Recovery point NFV Asociační exoforie : Break point PFV Asociační exoforie : Recovery point PFV Asociační vertikální heteroforie : Break point VFV Asociační vertikální heteroforie : Recovery point VFV Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence, NFV negativní fúzní vergence, VFV vertikální fúzní vergence 100

101 Hypotéza A2 Rozsah fúzních vergencí se bude lišit podle směrového typu a velikosti heteroforie. Pro posouzení statisticky významného rozdílu rozsahu FV mezi skupinami exoforií, esoforií a ortoforií byla provedena analýza rozptylu. Popisná statistika FV pro celý soubor a pro horizontální směrové typy AF K je uvedena v tabulce 25. V tabulce jsou vidět rozdíly mezi průměrnými hodnotami u jednotlivých skupin, které jsou také dobře patrné na obrázku 61. Nejvyšší hodnoty break i recovery pointu všech FV byly nalezeny pro skupinu esoforií, poté ortoforií a nejnižší pro skupinu exoforií. Tab. 25: Popisná statistika fúzních vergencí pro sledovaný soubor a skupiny exoforií, ortoforií a esoforií Skupina Celý soubor Exoforie Ortoforie Esoforie Typ fúzních vergencí N Průměr SD N Průměr SD N Průměr SD N Průměr SD PFV NFV VFV Break point Recovery point Break point Recovery point Break point Recovery point Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence; NFV negativní fúzní vergence; VFV vertikální fúzní vergence; SD směrodatná odchylka; N počet. Poznámka: rozsahy fúzních vergencí jsou uvedeny v pd. Analýza rozptylu prokázala statisticky významný rozdíl FV mezi skupinami exoforií, esoforií a ortoforií pro break (p<0.001) a recovery point (p<0.001) PFV. Pro break a recovery point NFV a VFV nebyl analýzou rozptylu mezi skupinami exoforií, esoforií a ortoforií nalezen statisticky významný rozdíl. Na obrázcích jsou krabicové grafy zobrazující rozdíly FV mezi skupinami horizontálních typů AF K. 101

102 Obr. 61: Rozsah fúzních vergencí podle horizontálního směrového typu asociační heteroforie Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence; NFV negativní fúzní vergence; VFV vertikální fúzní vergence. Obr. 62: Krabicový graf zobrazující break a recovery point pozitivní fúzní vergence pro skupiny exoforií, ortoforií a esoforií. Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence. 102

103 Obr. 63: Krabicový graf zobrazující break a recovery point negatvní fúzní vergence pro skupiny exoforií, ortoforií a esoforií. Zkratky: NFV negativní fúzní vergence. Obr. 64: Krabicový graf zobrazující break a recovery point vertikální fúzní vergence pro skupiny exoforií, ortoforií a esoforií. Zkratky: VFV vertikální fúzní vergence. 103

104 Dále byla provedena korelační analýza mezi typy FV a velikostí horizontální AF K. Proměnné pro statistickou analýzu jsou uvedeny v tabulce 26. Tab. 26: Proměnné pro korelační analýzu Typ fúzní vergence Typ asociační heteroforie Break point PFV : Horizontální asociační heteroforie Recovery point PFV : Horizontální asociační heteroforie Break point NFV : Horizontální asociační heteroforie Recovery point NFV : Horizontální asociační heteroforie Break point VFV : Horizontální asociační heteroforie Recovery point VFV : Horizontální asociační heteroforie Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence, NFV negativní fúzní vergence, VFV vertikální fúzní vergence Na korelačních grafech (obrázky 65 70) jsou znázorněny vztahy mezi analyzovanými proměnnými. Obr. 65: Korelace mezi break pointem pozitivní fúzní vergence a horizontální asociační heteroforií 104

105 Obr. 66: Korelace mezi recovery pointem pozitivní fúzní vergence a horizontální asociační heteroforií Obr. 67: Korelace mezi break pointem negativní fúzní vergence a horizontální asociační heteroforií 105

106 Obr. 68: Korelace mezi recovery pointem negativní fúzní vergence a horizontální asociační heteroforií Obr. 69: Korelace mezi break pointem vertikální fúzní vergence a horizontální asociační heteroforií 106

107 Obr. 70: Korelace mezi recovery pointem vertikální fúzní vergence a horizontální asociační heteroforií Korelační koeficienty a p hodnoty jsou pro všechny analýzy souhrnně uvedeny v tabulce 27. Na základě statisticky významného rozdílů break i recovery pointu PFV mezi skupinou exoforií, esoforií a ortoforií, statisticky významné střední korelace mezi break i recovery pointem PFV a horizontální AF K a nízké korelace mezi break i recovery pointem NFV a horizontální AF K, je zamítnuta nulová hypotéza a přijata hypotéza alternativní. Rozsah fúzních vergencí se liší podle směrového typu a velikosti heteroforie. Tab.. 27: Výsledky korelační analýzy pro sledované vztahy Typ fúzní vergence Typ asociační heteroforie Korelační koeficient P-hodnota Break point PFV : Horizontální asociační heteroforie < Recovery point PFV : Horizontální asociační heteroforie < Break point NFV : Horizontální asociační heteroforie Recovery point NFV : Horizontální asociační heteroforie Break point VFV : Horizontální asociační heteroforie Recovery point VFV : Horizontální asociační heteroforie Zkratky: PFV pozitivní fúzní vergence, NFV negativní fúzní vergence, VFV vertikální fúzní vergence Poznámky: Statisticky významné hodnoty jsou zvýrazněny červeně. 107

108 4.3. Hypotéza B Hypotéza B1 Průměrná horizontální asociační heteroforie není statisticky významně rozdílná mezi typy refrakčních vad při jejich plné sférocylindrické korekci. V tabulce 28 je uvedena popisná statistika horizontální AF MKH a horizontální AF K pro celý zkoumaný soubor a typy refrakčních vad. Z tabulky je patrné, že průměrná horizontální AF je u obou typů měření velmi podobná pro skupiny myopie a hypermetropie a je nižší pro emetropy. Tab. 28: Popisná statistika horizontální asociační heteroforie pro celý soubor a typy refrakčních vad N Průměr SD Horizontální asociační heteroforie dle MKH Pro posouzení statisticky významného rozdílu mezi typy refrakčních vad byla provedena analýza rozptylu. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi typy refrakčních vad pro horizontální AF MKH (p = ) ani pro horizontální AF K (p = ). Krabicový graf (obr. 71) zobrazuje statistiku pro oba typy horizontální AF. Na základě výsledků statistické analýzy se nezamítá nulová hypotéza: Int. spolehl. ( 95 %) Int. spolehl. (95 %) Medián Minimum Maximum Celý soubor Emetropie Myopie Hypermetropie Horizontální asociační heteroforie měřená na K testu Celý soubor Emetropie Myopie Hypermetropie Zkratky: SD směrodatná odchylka; N počet. Všechny hodnoty jsou uvedeny v prizmatických dioptriích (pd). Poznámka: asociační heteroforie je uvedena v pd. 108

109 Průměrná horizontální asociační heteroforie není statisticky významně rozdílná mezi typy refrakčních vad při jejich plné sférocylindrické korekci. Obr. 71: Krabicový graf pro horizontální asociační heteroforii MKH a horizontální asociační heteroforii měřenou na Křížovém testu u jednotlivých typů refrakční vad Zkratky: AF MKH asociační heteroforie MKH; AF K test asociační heteroforie měřená na Křížovém testu Hypotéza B2 Velikost horizontální asociační heteroforie není závislá na velikosti sférocylindrického ekvivalentu refrakční vady při plné sférocylindrické korekci. Pro posouzení vztahu mezi horizontální AF MKH i horizontální AF K a SE byla provedena korelační analýza. Rozložení hodnot SE v celém souboru je zobrazeno na histogramu (obr. 72). Proměnné pro statistickou analýzu jsou uvedeny v tabulce

110 Tab. 29: Proměnné pro korelační analýzu Typ asociační heteroforie Typ sférocylindrického ekvivalentu Horizontální AF MKH : Sférocylindrický ekvivalent Horizontální AF K : Sférocylindrický ekvivalent Horizontální AF MKH : Kladný sférocylindrický ekvivalent Horizontální AF K : Kladný sférocylindrický ekvivalent Horizontální AF MKH : Záporný sférocylindrický ekvivalent Horizontální AF K : Záporný sférocylindrický ekvivalent Zkratky: AF MKH asociační heteroforie měřená metodou MKH; AF K asociační heteroforie měřená na Křížovém testu Na korelačních grafech (obr ) jsou znázorněny vztahy mezi analyzovanými proměnnými. Mírnou pozitivní korelaci lze vidět pouze pro vztah horizontální AF MKH a horizontální AF K vzhledem ke kladnému sférocylindrickému ekvivalentu (obr. 74). Tato korelace však nenabývá statistické významnosti. Na dalších grafech je patrné, že oba typy horizontální AF nekorelují se sférocylindrickým ekvivalentem pro celý soubor (obr. 73) a se záporným sférocylindrickým ekvivalentem (obr. 75). Obr. 72: Rozložení sférocylindrického ekvivalentu pro celý soubor. Zkratky: N počet; SmOd směrodatná odchylka; Max maximum; Min minimum. 110

111 Obr. 73: Korelace mezi horizontální asociační heteroforií MKH a horizontální asociační heteroforií měřenou na Křížovém testu a sférocylindrickým ekvivalentem pro celý soubor Zkratky: AF MKH asociační heteroforie MKH; AF K test asociační heteroforie měřená na Křížovém testu. Obr. 74: Korelace mezi horizontální asociační heteroforií MKH a horizontální asociační heteroforií měřenou na Křížovém testu a kladným sférocylindrickým ekvivalentem. Zkratky: AF MKH asociační heteroforie MKH; AF K test asociační heteroforie měřená na Křížovém testu. 111

112 Obr. 75: Korelace mezi horizontální asociační heteroforií MKH a horizontální asociační heteroforií měřenou na Křížovém testu a záporným sférocylindrickým ekvivalentem. Zkratky: AF MKH asociační heteroforie MKH; AF K test asociační heteroforie měřená na Křížovém testu. Korelační koeficienty a p hodnoty jsou pro všechny analýzy souhrnně uvedeny v tabulce 30. Statistická analýza neprokázala mezi proměnnými významnou závislost, proto se nezamítá nulová hypotéza: Velikost horizontální asociační heteroforie není závislá na velikosti sférocylindrického ekvivalentu refrakční vady při plné sférocylindrické korekci. Tab. 30: Výsledky korelační analýzy pro sledované vztahy Typ asociační heteroforie Typ sférocylindrického ekvivalentu Korelační koeficient P hodnota Horizontální AF MKH : Sférocylindrický ekvivalent Horizontální AF K : Sférocylindrický ekvivalent Horizontální AF MKH : Kladný sférocylindrický ekvivalent Horizontální AF K : Kladný sférocylindrický ekvivalent Horizontální AF MKH : Záporný sférocylindrický ekvivalent Horizontální AF K : Záporný sférocylindrický ekvivalent Zkratky: AF MKH asociační heteroforie měřená metodou MKH; AF K asociační heteroforie měřená na Křížovém testu 112

113 4.4. Hypotéza C Velikost horizontální asociační heteroforie se neliší v závislosti na věku. Pro posouzení vztahu mezi horizontální AF MKH i horizontální AF K a věkem byla provedena korelační analýza. Rozložení věku v celém souboru je zobrazeno na histogramu (obr. 76). Proměnné pro statistickou analýzu jsou uvedeny v tabulce 31. Tab. 31: Proměnné pro korelační analýzu Typ asociační heteroforie Proměnná Horizontální AF MKH : Věk Horizontální AF K : Věk Asociační esoforie MKH : Věk Asociační esoforie K : Věk Asociační exoforie MKH : Věk Asociační exoforie K : Věk Zkratky: AF MKH asociační heteroforie měřená metodou MKH; AF K asociační heteroforie měřená na Křížovém testu Obr. 76: Histogram rozložení věku pro celý soubor Zkratky: N počet; SmOd směrodatná odchylka; Max maximum; Min minimum. 113