MOŽNOSTI ANALÝZY HETEROFORIÍ

Transkript

1 PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI KATEDRA OPTIKY MOŽNOSTI ANALÝZY HETEROFORIÍ Bakalářská práce VYPRACOVAL: Jakub Hlaváček obor 5345R008 OPTOMETRIE studijní rok 2009/2010 VEDOUCÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE: RNDr. František Pluháček, Ph.D.

2 Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením RNDr. Františka Pluháčka, Ph.D. za použití literatury uvedené v závěru práce. V Olomouci

3 Poděkování: Děkuji RNDr. Františku Pluháčkovi, Ph.D. za cenné rady, poskytnutou literaturu a ochotnou pomoc při psání bakalářské práce.

4 Obsah 1. Úvod Binokulární vidění a jeho vývoj Popis a vývoj binokulárního vidění Zorné pole a binokulární vidění Horopter Demonstrace fyziologické diplopie Panumův prostor Heteroforie Anatomie očních svalů Dělení heteroforií Vliv akomodace a konvergence na heteroforie AC/A poměr Vzácné typy heteroforií Projevy heteroforií Heterotropie Amblyopie, suprese Fixační disparita Modely fixační disparity Asociační forie Vyšetřovací postupy binokulárního vidění Anamnéza Zakrývací testy Subjektivní testy Další testy k vyšetření vergenčního systému a akomodace Vyšetřování fixační disparity a asociační forie Malletův test MKH a Polatest Analýza HTF Grafická analýza a kritéria Analýza fixačních disparit Normativní analýza Přístupy k řešení HTF Zrakový trénink Praktická část Vyšetřované osoby Postup vyšetřování Výsledky vyšetření Shrnutí výsledků Závěr...54 Seznam Literatury a zdrojů:...55 Internetové zdroje:...56

5 1. Úvod Viděním, správným zobrazováním a zrakovými klamy se zabývalo už od pradávna mnoho fyziků, lékařů a nakonec z poznatků geometrie a fyziognomie optiky čerpá i nejedno dílo moderního umění. Jedná se tedy o obor s velmi širokým záběrem, to jej dělá zajímavým a jen těžko vyčerpatelným. V dnešní době jsou na zrak kladeny větší nároky než dříve. Je prokázáno, že viděním vnímáme 80 % podnětů z okolí. Proto je zrak považován za nejdůležitější z našich smyslů. Problémy s viděním mohou člověka vyřadit z pro něj doposud běžných činností. Je tedy důležitá správná péče a předcházení zrakovým obtížím už od narození. Oční specialisté se tak soustřeďují na udržování odpovídající zrakové ostrosti, kontrolu oční motility a vyšetření předního a zadního segmentu oka. Některá vyšetření lze provádět pomocí velmi jednoduchých a běžně dostupných pomůcek, k jiným je potřeba velmi komplikovaná technika. Všechny vyšetřovací metody však vyžadují správné pochopení, zodpovědný přistup a správnou interpretaci naměřených hodnot, protože mnohé symptomy, nebo změny pozorovatelné na očích mohou být projevy celkových onemocnění. V mé bakalářské práci se zabývám přístupy k analýze heteroforií, tedy skrytého šilhání. Téma jsem si vybral kvůli skutečnosti, že téměř každý má nějakou skrytou odchylku pohledových os. Ve skutečnosti to ale jen relativně malému procentu lidí dělá obtíže. Problémem je, že i když už tyto astenopické obtíže nastanou, odborníci si je jen ve velmi malé míře spojují se skrytým šilháním. Původ heteroforií můžeme hledat ve svalové nerovnováze, špatné korekci, akomodačních anomáliích nebo neurologických poruchách. K této problematice je tedy důležité přistupovat komplexně. Toto tvrzení ještě podtrhuje fakt, že se obtíže při skrytém šilhání mohou projevit jen v určitých situacích, kdy je zrakový orgán více zatížen, než je běžné. Proto jsem se rozhodl, že se na danou problematiku zaměřím a jedním z osobních cílů mé práce bude vlastní a ničím nezkreslený názor na nutnost a metodiku předepisování prizmat. 5

6 2. Binokulární vidění a jeho vývoj 2.1 Popis a vývoj binokulárního vidění Binokulárním viděním je chápáno vidění oběma očima. Toto vidění je mnohem hodnotnější než vidění jedním okem. Na binokulárním vidění se podílejí tři složky: optická, motorická a senzorická. Optická složka zajišťuje správný chod paprsků přes optická prostředí oka až na sítnici. Motorická složka zajišťuje, aby paprsky dopadaly do nejostřejšího místa vidění správným natáčením očních bulbů. Senzorická složka přenáší nervový vzruch ze sítnice do zrakových center v mozku. [1] S binokulárním viděním se člověk nerodí. Pro jeho správný vývoj je nesmírně důležitá správná okohybná motilita a refrakční stav. V prvních týdnech života je dítě schopno rozpoznat jen světlo, tmu a pohyby. Postavení očních bulbů je značně nekoordinované. Ve měsíci života se zlepšuje zraková ostrost, dítě začíná pozorovat okolí a objevují se první monokulární fixační reflexi. Ve 4. měsíci začne výrazněji uplatňovat svoji funkci žlutá skvrna a alternující vidění nahrazuje simultánní. Konvergence je vyvinuta kolem 8. měsíce života a akomodace se vyvíjí okolo 10. měsíce. V prvním roce života dochází ke sfúzování obrazů ve zrakovém centru, čímž dochází k začátku binokulárního vidění. To se ale musí stále upevňovat pomocí podmíněných reflexů. Kolem pátého roku života je už binokulární vidění poměrně pevné, ale k úplnému ustálení dochází až kolem 7 8 roku života. Pokud je z jakéhokoliv důvodu narušeno binokulární vidění, nastávají tyto potíže: heteroforie heterotropie fixační disparita Tyto obtíže jsou blíže probrány v kapitolách 3,5,6. Binokulární vidění dělíme na 3 stupně podle kvality výsledného vjemu: 1 superpozice. Oči jsou schopny překrýt dva obrázky, které nejsou stejné. 2 fúze Tímto pojmem označujeme stav, kdy zrakové centrum je schopno spojit dva stejné obrázky v jeden smyslový vjem. Fúzi dělíme dle rozsahu sítnice, kterým 6

7 3 jsme schopni obrázky z obou očí spojit. Čím je menší rozsah místa na sítnici kterým jsme schopni fúzovat, tím je výsledný zrakový vjem hodnotnější. fúze I - paramakulární Fúze je uskutečněna, vnímáme li obrázky větším rozsahem než makula. Jedná se o nejjednodušší typ fúze. fúze II makulární Fúze je uskutečňována rozsahem odpovídajícím makule. fúze III foveolární Jedná se o nejkvalitnější typ fúze. Dochází k ní při vnímání obrázků rozsahem fovey, tedy místem nejostřejšího vidění. stereopse Stav kdy dochází k trojrozměrnému zrakovému vjemu vzniklému dopadem obrazů na lehce disparátní místa sítnic obou očí. [1] 2.2 Zorné pole a binokulární vidění Binokulárním viděním vnímáme obraz v rozmezí kolem 120 v horizontálním směru a 130 ve směru vertikálním. V okolí 60 v obou směrech se nachází oblast foveolárního vidění, tzn. oblast nejcitlivějšího zrakového vnímání. [17] K tomu, aby člověk viděl dobře binokulárně, je důležité, aby obraz dopadal na korespondující místa sítnice nejostřejšího vidění, tzv. žluté skvrny. K určení takových bodů nám dobře poslouží horopter. 2.3 Horopter První kdo se zmínil o horopteru byl Ibn al-haytham v 11. století. Horopter je teoretická množina bodů, jež dopadají na korespondující místa sítnice při daném postavení očních bulbů. Má tvar vypouklé plochy, jež za ideálních podmínek prochází fixačním bodem. Místa v jeho těsné blízkosti se nazývají souhrnně Panumovým prostorem. Jestliže obrazy očí dopadají na korespondující místa sítnice, dochází k jednoduchému vidění. Při sledování předmětů nemusí vždy docházet k tomu, aby obraz dopadal na zcela identická místa sítnic nebo do Panumova prostoru, pak taková místa nazýváme disparátní a dochází k dvojitému vidění diplopii. Pokud obrazy dopadají do těsného okolí horopteru (Panumova prostoru), tak dochází ke 7

8 stereospkopickému vidění hloubkovému vjemu, což je považováno za nejvyšší stupeň binokulárního vidění. Obrázek č. 1 demonstruje zobrazování na horopteru: Modrý bod, který je napravo od bodu fixace se zobrazuje na sítnici pravého oka nazálně, na sítnici levého oka temporálně stejně daleko od fovey, jelikož pohledové osy leží na horopteru. Zelený bod dopadá na korespondující místa sítnice a dochází tak k tzv. retinální korespondenci. Červený bod neleží na horopteru a ani v rámci Panumova prostoru, osoba tak vnímá obraz dvojitě. [1,2] Obr. č. 1 Horopter [18] 2.4 Demonstrace fyziologické diplopie Pokud obraz dopadá před nebo za horopter, dochází k fyziologické diplopii. Ta se dělí na zkříženou a nezkříženou. Nezkřížená fyziologická diplopie: Vyvolává dojem větší vzdálenosti pozorovaného předmětu. Pokud budeme mít 2 předměty za sebou v jedné linii, např. tužky a budeme fixovat na bližší předmět, tak obrazy budou dopadat do fovey obou očí. Oproti tomu obraz zadního předmětu (tužky) bude dopadat na nasální poloviny sítnic obou očí. V prostoru se bude promítat temporálně a dojde k nezkřížené diplopii. Zkřížená fyziologická diplopie: Pokud budeme mít opět dva předměty (tužky) za sebou a budeme fixovat na zadní předmět, obrazy budou dopadat do fovey obou očí, ale vůči zadnímu předmětu bude obraz dopadat do temporálních polovin sítnice, 8

9 a v prostoru se bude obraz promítat nasálně, tzn. nastane zkřížená fyziologická diplopie. Ta vyvolává dojem bližší vzdálenosti pozorovaného předmětu. [2,3] 2.5 Panumův prostor Prostor, ve kterém dochází k prostorovému (stereoskopickému) vidění. Tento jev vzniká na základě lehce disparátních míst sítnic, na které obraz dopadá. [2] Obrázek č. 2 demonstruje zobrazování v rámci Panumova prostoru Bod F fixují obě oči, leží na horopteru a je viděn jednoduše. Bod A neleží v bodu fixace, ale protože leží na horopteru, je viděn jednoduše. Pokud body leží v modré oblasti Panumova prostoru, jsou na sítnici v lehce disparátním postavení a dochází ke stereoskopickému vidění Bod B leží mimo Panumův prostor a je tedy viděn dvojitě. Obr. č. 2 Panumův prostor [19] 9

10 3. Heteroforie Vývoj názorů na řešení heteroforií (zkratka HTF) prodělal řadu změn a názorových střetů odborné veřejnosti. Počátky, kdy se začalo uvažovat o řešení heteroforií se datuje od počátku 19. století. Ani v dnešní době není jednoznačný názor na řešení a přístup k této problematice. Za normálních podmínek by se měly při pohledu na určitý bod střetnout pohledové osy přesně ve sledovaném bodě s rovnovážným úsilím očních svalů. Pokud tento stav nastává, je považován za ortoforii. Tento stav je však poměrně vzácný. Téměř každý člověk má alespoň nějakou zanedbatelnou úchylku očních svalů heteroforii. Ta se vyznačuje tím, že je kompenzována okohybnými svaly a je skrytá. Oproti tomu strabismus heterotropie je stav, kdy dochází k manifestní odchylce pohledových os. Heteroforie má do dálky cca procent lidí. Do blízka téměř každý. Jen asi v 10 procentech můžeme sledovat nějaké potíže. Mezi příčiny heteroforií se řadí nejčastěji dědičnost a poruchy okohybných svalů. Proto je nezbytné si popsat anatomii očních svalů. [1,4] 3.1 Anatomie očních svalů Všechny okohybné svaly začínají ve vazivovém prstenci (annulus Zinni), který je umístěn v hrotu očnice. Dělí se na 4 přímé a 2 šikmé svaly. Zevní přímé svaly se upínají před ekvátorem bulbu u č. 3, 6, 9, 12 v různých vzdálenostech od limbu rohovky. Tyto vzdálenosti určuje tzv. Tillauxova spirála (obr. č. 3). Přímé svaly jsou dlouhé okolo 4 cm a široké přibližně 1 cm. Řadíme mezi ně: musculus rectus medialis musculus rectus inferior musculus rectus lateralis musculus rectus superior Šikmé svaly se upínají za ekvátorem a řadíme mezi ně: musculus obligus superior nejdelší okohybný sval má kolem 6 cm. Svým průběhem se mění ve šlachu musculus obligus inferior 10

11 Obr. 3 Tillauxova spirála [20] Inervaci okohybných svalů zajišťují 3 mozkové okohybné nervy: n. trochlearis: IV. mozkový nerv n. abducens: VI. mozkový nerv n. oculomotorius: III. mozkový nerv Porucha některého z těchto nervů může způsobovat okohybné odchylky. sval inervace hlavní funkce vedlejší funkce m. rectus med. n. III. addukce m. rectus lat. n. VI. abdukce m. rectus sup. n. III. elevace addukce, intorze m. rectus inf. n. III. deprese addukce, extorze m. obliquus sup. n. IV. intorze deprese, abdukce m. obliquus inf. n. III. extorze elevace, abdukce Tab. č. 1 Popisuje inervaci svalů, jejich hlavní a vedlejší funkce [1] Vysvětlení pojmů: addukce pohyb oka směrem dovnitř abdukce pohyb oka směrem ven intorze rotace oka kolem optické osy dovnitř extorze rotace oka kolem optické osy ven [1,5] 11

12 4. Dělení heteroforií Heteroforie lze rozdělit několika způsoby. Asi nejpoužívanějším typem je dělení podle směrů. Pokud je působení zevních přímých svalů větší než vnitřních přímých svalů, může dojít ke snaze o divergenci. Převažuje li napětí vnitřních přímých svalů, oči mají snahu o konvergenci. V obou případech mluvíme o horizontálních úchylkách. V menší míře se můžeme setkat i s vertikálními odchylkami. Pokud má oko snahu stáčet se vzhůru mluvíme o hyperforii, pokud dolů o hypoforii. Pokud je vertikální úchylka přibližně stejná na obou očích a má opačný směr, nazýváme ji pozitivní (pravou) hyperforií pravé oko se uchyluje nahoru a levé dolů. Pokud se naopak levé oko uchyluje nahoru a pravé dolů mluvíme o negativní (levé) hyperforii. Může také nastat stav, kdy jsou směry vertikálních úchylek na obou očích stejné, potom se jedná o disociované (alternující) úchylky. Ty jsou však ještě vzácnější. Vertikální heteroforie se zpravidla vyřeší vhodným vykorigováním horizontálních odchylek. Může také dojít k tomu, že se oko stáčí kolem své předozadní osy zevně nebo dovnitř. Dochází li k tomu, pak mluvíme o cykloforiích. Stav, kdy se oko stáčí ven, nazýváme excykloforii a naopak dovnitř incykloforii. Cykloforie vznikají poruchou zevních očních svalů, nebo snahou oka korigovat nedokonalý obraz na sítnici způsobený astigmatismem.[1,4,8] Dalším typem je dělení podle Rüsmana. Ten dělí heteroforie do tří skupin podle důsledku jejich vzniku: statické vzniká jako důsledek anomálií okohybných svalů a v menší míře i očnice akomodativní vzniká v důsledku nekorigované hypermetropie nervové vzniká v důsledku senzorické nebo motorické poruchy V praxi je pravděpodobný výskyt HTF vzniklých kombinací výše uvedených poruch. [1] 12

13 4.1 Vliv akomodace a konvergence na heteroforie Dalším iniciátorem heteroforií může být porucha akomodace spojená s konvergenčními problémy. Akomodace je schopnost oka přizpůsobit svou optickou mohutnost tak, aby byly vidět ostře předměty v různých vzdálenostech, především díky změnám lomivosti optických ploch. Schopnost měnit optickou lomivost oka je největší v dětském věku. Postupem času dochází ke ztrátě elasticity čočky a kolem 40 roku života obvykle nastávají presbyopické potíže na blízko. V normálním případě je akomodace na obou očích stejná. Doba, kdy dojde k požadované akomodaci, je cca 1 vteřina. Únava akomodace po dlouhodobé práci do blízka se projeví dřív u hypermetropů a presbyopů, než myopů,a může být iniciátorem binokulárních obtíží. [1,8] Konvergencí označujeme sbíhavý pohyb očí při pohledu do blízka, který za optimálních podmínek zabezpečuje, aby paprsky dopadaly do oblasti žluté skvrny obou očí. Konvergenci dělíme na 2 typy. První typ je volní, jedná se tedy o konvergenci vyvolanou volním úsilím. Druhý typ je reflexní a podílejí se na něm 4 složky: a) tonická konvergence Klidové postavení očí je udržováno díky impulzům z mozkové kůry. b) akomodační konvergence Čím víc oči akomodují, tím větší mají podmět ke konvergenci. Tento stav označujeme AC. c) fúzní konvergence Tato složka upravuje oční osy tak, aby docházelo k fúzi. d) proximální konvergence Tato složka konvergence se projevuje při očekávání blízkého bodu. Je tedy vyvolána psychogenně a může způsobit zkreslení výsledků vyšetření na některých přístrojích. [1] Pro vyšetřování heteroforií je pro nás důležitá akomodační konvergence. To znamená, jak velká je konvergence navozená akomodací. Tuto hodnotu dáváme do poměru se vzniklou akomodací. Mluvíme o AC/A poměru. [1] 13

14 4.2 AC/A poměr Tento poměr vyjadřuje, kolik prizmatických dioptrií konvergujeme na 1 D akomodace. Za normálních okolností je tento poměr 3:1. Pokud je poměr menší, mohou nastat problémy při práci do blízka, zvláště pak pokud dotyčný mění často pohled z dálky do blízka. Myopové mají obvykle naměřeny vyšší hodnoty AC/A poměru než hypermetropové. AC/A = akomodační konvergence dosažená akomodace Nesprávný AC/A poměr může signalizovat vznik vergenčních dysfunkcí. Ty lze rozdělit na exo a eso problémy. Mezi exo problémy řadíme exces divergence. Ten nám signalizuje vysoký AC/A poměr. Do dálky je přítomna vysoká hodnota exoforie a na blízko je heteroforie menší. Dá se řešit mínusovým přídavkem v korekční pomůcce nebo prizmaty. Dalším exo problémem je insuficience konvergence. Ta je doprovázena nízkým AC/A poměrem. Do blízka je přítomná vysoká hodnota exoforie v důsledku malé akomodační konvergence. Do dálky se můžeme setkat s malou heteroforií. Vyšetření blízkého bodu konvergence má vyšší hodnoty. Pro insuficienci divergence je typická manifestace v předškolním věku. Dá se řešit prizmaty nebo zrakovým tréninkem, zvláště v předškolním věku. Mezi eso problémy řadíme insuficienci divergence. Při ní je výsledný AC/A poměr nízký. Tento stav se dělí na primární a sekundární insuficienci divergence. V prvním případě, který je častější, je přítomna vysoká esoforie do dálky a malá heteroforie do blízka. Při sekundární insuficienci divergence je přítomna malá heteroforie do dálky a vysoká esoforie do blízka. Pokud jsou přítomny neurologické komplikace, je nutné okamžité vyšetření lékařem, pro podezření krvácení. K tomu může dojít např. po otřesu mozku. Posledním eso problémem je exces konvergence. Výsledný AC/A poměr je při něm vysoký. Do blízka je přítomna vysoká esoforie a do dálky jen nízká heteroforie. Může být projevem u nekorigované hypermetropie nebo naopak překorigované myopie. Dále může být prvotním projevem u začínajících presbyopů nebo po podání cykloplegik. Řeší se uvolněním akomodace pomocí plusových čoček nebo pomocí prizmat. [1, 6] 14

15 4.3 Vzácné typy heteroforií Do této kategorie počítáme arteficiální heteroforie. To znamená heteroforie způsobené špatnou centrací brýlových čoček. Při zhotovování brýlí je nutno dbát na správnou centraci skel před zornicemi, tzn. dodržení správné pupilární distance a výšky centrace, zvlášť u vyšších dioptrií. U myopů je kritičtější nasální směr prizmatické báze a u hypermetropů temporální směr prizmatické báze. Obecně se dá říci, že člověk si mnohem hůře zvyká na divergentní postavení očí než konvergentní, což je dáno tím, že lidé jsou nuceni ke konvergentnímu postavení pohledových os při dívání na blízko. Následující tabulky (č. 3,4) uvádí normy vyhlášené Společenstvem očních optiků a optometristů z roku [1,14] odchylka centrace prizmatická báze vergence divergence (kritický směr) báze dovnitř (kritický směr) hypermetropie dovnitř (nazálně) konvergence (méně báze ven (méně kritický korekce spojkami ven (temporálně) kritický směr směr) divergence (kritický směr) báze ven (méně kritický konvergence (méně myopie dovnitř směr) kritický směr) korekce rozptylkami ven báze dovnitř (kritický směr) divergence (kritický směr) Tab. č. 2 Posouzení nežádoucího klínového účinku na binokulární vidění [14] S (dioptrie) horizontálně vertikálně vrcholová lámavost méně kritický směr kritický směr diference P ku L od 0,25 do 1 0,5 0,25 0,25 od 1,25 do 6 1 0,5 0,25 od 6,25 do ,5 0,5 přes 12,25 1,5 1 0,5 Tab. č. 3 Povolená odchylka centrování v cm/m (prizmatických dioptriích) binokulárně [14] 15

16 Vrcholová lámavost (dioptrie) horizontálně vertikálně báze ven báze dovnitř 1, ,5 2,0 3 2,5 1,25 3,0 3 1,5 1 4,0 2,5 1,25 1 5, , , , Tab. č. 4 Zásady posuzování brýlí jako korekční pomůcky, pracovní tolerance v mm (binokulárně) [14] Mezi zvláštní případy heteroforií ještě řadíme anizoforie. Ty se projevují změnou velikosti oční úchylky v různých směrech. 4.4 Projevy heteroforií Heteroforie obvykle nepůsobí obtíže. Problémy obvykle nastávají po delší práci do blízka (počítač, čtení, studium), při únavě, stresu, častému střídání pozorovaných vzdáleností, horším osvětlení nebo díky onemocnění znemožňujícímu regulovat správnou souhru očních svalů. Tyto problémy se projevují diplopií, lehkým zamlžením, slzením, pálením očí, neschopností soustředit se, bolestí kolem očí i hlavy ta může přejít až v migrenózní charakter. V těchto případech hovoříme o tzv. dekompenzované heteroforii. Jedná se o stav, kdy vergenční systém není schopen odchylku plně vykompenzovat a situace vede ke vzniku popisovaných obtíží. Více, viz. kapitola č Mezi důsledky dekompenzované heteroforie může patřit též suprese jednoho oka, v tomto případě obvykle nejsou přítomny zmiňované subjektivní symptomy. Pokud zrakový systém heteroforii plně vykompenzuje, hovoříme o kompenzované heteroforii, která není doprovázena symptomy. Heteroforie se mohou v některých případech proměnit až v heterotropie. [1, 3] 16

17 5. Heterotropie Heterotropie, neboli zjevné (manifestní) šilhání (strabismus), je závažnější odchylka v binokulárním vidění než heteroforie. Dochází k ní, když se osy obou očí neprotínají v pozorovaném bodě. Tento stav se projevuje poměrně snadno pozorovatelným odchýlením jednoho oka a je doprovázen ztrátou jednoduchého binokulárního vidění. Prevalence u dětské populace se pohybuje kolem 4 5 %. Paradoxně dochází k většímu výskytu ve vyspělejších oblastech světa. Tento fakt je dán větší porodností nezralých a neurologicky postižených dětí. Většinou na tento stav upozorní rodiče dětí nebo prohlídka u pediatra, která probíhá ve 3 a 5 roce života dítěte. U šilhajícího oka může dojít k tzv. supresi, nebo amblyopii, viz. další kapitola. Dále následkem strabismu vzniká anomální retinální korespondence. Je to stav, kdy spolu začíná spolupracovat fovea nešilhajícího oka a místo sítnice, kam dopadá obraz u šilhajícího oka. S léčbou je tedy nutno začít co nejdříve, jelikož se binokulární vidění upevňuje kolem 7 roku života! Nesmíme opomenout, že šilhání může být prvním příznakem i mnohem vážnějších zdravotních komplikací. Pokud je strabismus diagnostikován u malých dětí, je vždy nutná spolupráce s rodiči, kteří musí dohlédnout na správný léčebný postup dítěte. Pokud je přítomen konvergentní strabismus, tak obraz dopadá do nasální části sítnice na šilhajícím oku. Obraz se promítá temporálně a mluvíme o disparátní nezkřížené diplopii. Pokud bude naopak přítomen divergentní strabismus, tak obraz dopadá do temporální části sítnice na šilhajícím oku. Obraz bude promítán na nasální straně a bude se jednat o disparátní zkřížený strabismus. Strabismus může vznikat na základě dědičnosti, po okluzi, svalové nerovnováze, při neurologických potížích a úrazech. [1,2,7] 5.1 Amblyopie, suprese Amblyopií nazýváme stav, při kterém je snížení zrakové ostrosti, přestože anatomický nález oka je naprosto v pořádku. Dochází k ní díky strabismu, který zabraňuje spojení dvou rozdílných obrazů z obou očí, tzn. ze šilhajícího a normálně fixujícího oka. Díky tomuto stavu může dojít k nervovému útlumu na šilhajícím oku, které poskytuje horší obraz. Amblyopie může vést jednak k supresi, což je děj, při kterém je zabráněno 17

18 vstupu informací z postiženého oka do zrakového centra v mozku, nebo k patologické spolupráci obou očí. Někdy může postihnout i obě oči. Podle stupně snížení zrakové ostrosti lze amblyopii v souladu s publikacemi [1, 2] rozdělit na: 1 těžkou vizus horší než 6/60 2 střední vizus 6/60 6/18 3 lehkou vizus 6/18 6/8 [1,2] 18

19 6. Fixační disparita Fixační disparita je malá odchylka fixačních os (v úhlových minutách), která nastává, pokud se osy neprotínají přesně ve sledovaném bodě na horopteru, ale stále leží v rámci Panumova prostoru. To znamená, že obraz je vnímám jednoduše a je zachované binokulární vidění. [8] 6.1 Modely fixační disparity Vznik fixační disparity vysvětlujeme pomocí dvou modelů: stresový model chybový model Přitom v praxi se na celkové fixační disparitě pravděpodobně podílí určitou měrou oba modely. Stresový model FD Pokud vergenční odezva není dostatečně velká, aby vyhověla vergenčnímu požadavku, který vzniká na základě potřeby kompenzace heteroforie, vzniká ve vergenčním systému stres, který se projeví výskytem fixační disparity. Takový stav vergenčního systému se projevuje buď potlačením zrakového vjemu na uchylujícím se oku, tzn. supresí (v tomto případě samozřejmě nelze detekovat fixační disparitu), nebo astenopickými projevy a přítomností fixační disparity, např. zvýšená únava po delší práci často spojená se sníženou koncentrací, bolesti hlavy, zhoršené vidění zejména při častém střídání vzdáleností a v krajním případě až výskyt dvojitého vidění. Na tyto problémy nás mohou mimo fixační disparity také upozornit horší výsledky při testech na stereoskopické vidění. Dobrým vodítkem může být srovnání výsledků hodnoty asociační forie (viz. kapitola 6.2) a heteroforie. Většinou se vyplatí zjištění fúzních rezerv a zhodnocení s Morganovou tabulkou. [6] Chybový model FD Naopak od stresového modelu dochází v tomto případě díky FD k dostatečné fúzní vergenci. Takový stav obvykle nekorigujeme klínovou korekcí, protože není doprovázen symptomy. Vyšetření na stereoskopických testech je v normě. Při vyšetření fúzních rezerv zjišťujeme normální hodnoty a binokulární vidění je v normě. [6] 19

20 6.2. Asociační forie Jedná se o minimální prizmatickou korekci potřebnou k vykompenzování fixační disparity. Asociační forie jsou nejčastěji měřeny v Evropě na Malletově testu s centrálním fúzním podmětem. V USA pak na Sheedyho disparometru, který je bez centálního fúzního podmětu. 20

21 7. Vyšetřovací postupy binokulárního vidění Jedním ze základních vyšetřovacích postupů je provedení důkladné anamnézy, zaměřené na potíže související s binokulárním viděním. Poté následují objektivní a subjektivní testy pro vyšetřování okohybných odchylek, vergenčního systému, akomodace a zhodnocení fixační disparity. Základní objektivní pomůckou pro zhodnocení stavu binokulárního vidění jsou zakrývací testy. Vyznačují se minimální náročností na vyšetřovací místnost. Řadíme sem: Interminentní zakrývací test Objektivní alternující test Subjektivní alternující test Dále můžeme vyšetřovat odchylku oka pomocí subjektivních testů. Ty mají vyšší pořizovací cenu. Mezi jejich výhody se obvykle udává větší validita a snažší vyšetření. Princip těchto testů je založen na disociaci zrakového vjemu. Řadíme sem: Von Graefeho metoda Maddoxův cylindr Worthova světla Schoberův test Orientační test ke zjišťování heteroforií Mezi další testy pro vyšetřování binokulárních funkcí patří vyšetření vergenčního systému a akomodace. Jedná se o následující základní vyšetření: blízkého bodu vergenční snadnosti relativní akomodace akomodační odezvy AC/A poměru fúzních vergencí K významným postupům, které umožňují zhodnocení stavu zejména vergenčního systému patří detekce fixační disparity a měření asociační forie. Pro tyto účely se obvykle využívají polarizované testy. V Evropě obvyklé metodiky jsou založeny na těchto testech a postupech: MHK Malletův test V následujícím textu jsou popsány jednotlivé zmíněné techniky vyšetřování. 21

22 7.1 Anamnéza Začátku každé refrakce by měla předcházet důkladná anamnéza, ta nás může mimo jiné upozornit i na binokulární problémy včetně heteroforie. Při anamnéze si také všímáme nápadného stočení očí, či nezvyklému natáčení hlavy, kterým si pacient může kompenzovat problémy binokulárního vidění. Před samotným přistoupením k binokulárnímu vyšetření je samozřejmostí správná korekce refrakčních vad. Vhodné otázky při anamnéze, které nás mohou upozornit na HTF/HTT Ptáme se na: rozmazané vidění dvojité vidění dálka/blízko ztrátu pozice při čtení pocit únavy při prácí/čtení na blízko poskakování nebo plavání textu při čtení zhoršené vidění po práci do blízka 7.2 Zakrývací testy Interminentní zakrývací test Jedno oko zakrýváme vhodnou pomůckou po dobu 2 3 vteřin, pozorujeme při tom pohyb druhého oka. Dochází li k pohybu, je přítomna tropie. Pokud dochází k pohybu na obou očích, mluvíme o alternující heterotropii. Vyloučíme li tropii, přejdeme na vyšetření alternujícím objektivním nebo subjektivním testem. Objektivní alternující test Alternující objektivní test provádíme střídavým zakrýváním pravého a levého oka. Oči zakrýváme opět 2 3 vteřiny a dbáme na rychlý přesun okluzoru a správné zakrytí očí. Sledujeme, zda nenastane refixační pohyb odkrytého oka. Pokud pohyb nenastane, nejde o heteroforii. V opačném případě nás zajímá směr pohybu oka po odkrytí. Pohybuje-li se oko temporálně, jedná se o esoforii. Je li pohyb nasálně, mluvíme o exoforii. Subjektivní alternující test Slouží ke zjišťování heteroforií o malé hodnotě kolem 1 3 pd. Pacient sleduje 22

23 značku a vyšetřující střídavě zakrývá oči obdobně jako u objektivního alternujícího testu. Zeptá se, zda pozorovaná značka uskakuje či nikoliv. Pokud pacientovi sledovaná značka neuskakuje, tak není přítomná heteroforie. Uskakuje li ve směru pohybu okluzoru, je přítomna exoforie, uskočí li proti směru, mluvíme o esoforii. Obecná pravidla pro zakrývací testy Při vyšetřování zakrývacími testy do dálky má vyšetřovaný nasazenou korekci a fixuje bod ve vzdálenosti 6 metrů, např. písmeno na optotypu. Při vyšetřování na blízko volíme fixační vzdálenost 40 cm. K odstranění refixačních pohybů předkládáme před vyšetřované oko prizmata tak dlouho, dokud tento pohyb zcela nezmizí (u objektivních testů), nebo dokud pacient nepřestane mít pocit uskakování fixační značky (u subjektivního testu). 7.3 Subjektivní testy Von Graefeho metoda V praxi většina optometristů a oftalmologů dává přednost vyšetřování heteroforií/heterotropií pomocí jiných metod, které nejsou tak nepříjemné pro pacienta. Výhoda této metody však spočívá ve velmi malé náročnosti na vybavenost vyšetřovny. Vyšetřovaný s nasazenou korekcí sleduje na optotypu jeden řádek ve vertikálním (při zjišťování vertikálních heteroforií), nebo horizontálním (při zjišťování horizontálních heteroforií) směru. Před jedno oko vkládáme prizma o optické mohutnosti kolem 6 8 pd v horizontálním směru, nebo pd ve vertikálním směru. Pozorovaný řádek by měl začít vnímat vyšetřovaný dvojitě. Podle toho určíme velikost heteroforie, kterou následně začneme kompenzovat prizmaty, dokud obraz nezačne vyšetřovaný vnímat jednoduše. Výslednou hodnotu můžeme chápat jako potřebnou prizmatickou korekci. Maddoxův cylindr Používá se k disociaci zrakového vjemu při vyšetření na Maddoxově kříži. Vkládá se do zkušební brýlové obruby obvykle před vedoucí oko a je tvořen stejnou objímkou jako ostatní zkušební skla. Do objímky je vsazena buď zvlněná destička s válcovými plochami, nebo několik tyčinek vedle sebe. Ty obvykle mají červenou barvu, nebo jsou čiré. Je prokázáno, že barva Maddoxova cylindru nemá podstatný vliv 23

24 na disociaci očí. Naopak červená barva může v praxi znesnadnit vyšetřovanému přečtení číslic na Maddoxově kříži v situaci, kdy není možno ztlumit osvětlení ve vyšetřovací místnosti. Vyšetřovaný přes Maddoxův cylindr vidí světelnou linii, která je kolmá na směr válcových destiček. Vzdálenost světelné linie od světla v centru kříže nám umožňuje zjistit velikost heteroforie/heterotropie. Vyšetřování pomocí Maddoxova světla a Maddoxova cylindru: Pacient sleduje ve vzdálenosti 6 m světelný bod uprostřed Maddoxova kříže Maddoxovo světlo. Maddoxův cylindr dáváme zpravidla před pravé, nebo před lépe vidoucí oko. Při detekci horizontálních úchylek orientujeme Maddoxův cylindr tak, aby válcové plochy byly v horizontálním směru, při zjišťování vertikálních úchylek ve vertikálním směru. Předloženim Maddoxova cylindru dojde k disociaci, znemožníme tak sfúzování obrazu a zviditelní se okohybné úchylky. Obvykle začínáme vyšetřování heteroforií v kritičtějším směru, tzn. vertikálním, dále následuje horizontální. Oko, před kterým je Maddoxův cylindr, vnímá Maddoxovo světlo jako červenou přímku, kterou nazýváme Maddoxova linie. Druhým okem vidíme Maddoxovo světlo. Jestliže Maddoxova linie protíná Maddoxovo světlo, tak jsou oční pohledové osy v ideálním postavení, tzn. ortoforii. Za předpokladu, že máme Maddoxův cylindr před pravým okem, při pravostranné hyperforii je Maddoxova linie pod Maddoxovým světlem a naopak. Při vyšetřování horizontálních odchylek vnímáme Maddoxovu linii vlevo od Maddoxova světla při exoforii a napravo při esoforii. Při cykloforii je Maddoxova linie natočena šikmo při zjišťování vertikálních a horizontálních úchylek. Cykloforie ale nelze vyrovnat předložením prizmatu, vykompenzují se však po vykorigování vertikálních a horizontálních úchylek a jejich výskyt je velmi malý. Velikost heteroforií ve vertikálním a horizontálním směru určíme tak, že se vyšetřovaného zeptáme kde protíná Maddoxova linie Maddoxovu stupnici. Poté se snažíme heteroforii vykompenzovat předkládáním prizmat. Ty dáváme vždy proti směru úchylky, tzn. ve směru Maddoxovi linie. Při pravostranné hyperforii dáváme před pravé (levé) oko prizma bází 270 (90 ). Při pravostranné hypoforii před pravé (levé) oko prizma bází 90 (270 ). Jestliže zjistíme exoforii, orientujeme bázi před pravým (levým) okem v ose 0 (180 ) a při esoforii před pravým (levým) okem v ose 180 (0 ). Prizmata začínáme předkládat ve vertikálním směru po 0,5 pd a v horizontálním po 1,0 pd dokud nedojde k zarovnání Maddoxovi linie s Maddoxovým světlem než nenastane ortoforie. 24

25 Názory na světelné podmínky při vyšetřování na Maddoxově kříži se liší. Starší literatura uváděla jako vhodné podmínky zatemněnou místnost. Dnes spíš převládá názor, že by se světelné podmínky měly co nejvíce podobat běžným podmínkám, v kterých se vyšetřovaný pohybuje. [4,9] Obr. č. 4 Maddoxův kříž do dálky Obr. č. 5 Maddoxův kříž do blízka Obr. č. 6 Vjem oka s Maddoxovým cyl. Worthova světla Řadí se mezi anaglyfické testy. Používají se k orientačnímu zjištění binokulárního vidění do dálky. Tělo je tvořeno polokoulí, uvnitř které je světlo. Na 25

26 přední straně polokoule jsou 4 kruhové otvory vyplněné barevnými filtry. Ve vertikálním směru jsou dva, z čehož horní otvor zobrazuje červený kosočtverec a dolní bílý kruh. V horizontálním směru jsou 2 zelené znaky, které obvykle mají tvar kříže. Samotné tělo přístroje má černou barvu. Při vyšetřování má vyšetřovaná osoba nasazeny červeno zelené brýle. Ty jsou obvykle konstruovány tak, aby červený filtr byl před pravým okem. Pak by měl vyšetřovaný vidět dva vertikální znaky pravým okem červeně, zatímco levým okem (zelený filtr) by měl vidět dva horizontální znaky zeleně a dolní bílé světlo by se také mělo jevit v této barvě. Jestli vyšetřovaný binokulárně potvrdí, že jsou znaky ve správném prostorovém vztahu, je vše v pořádku. Při heteroforii dochází k tomu, že vyšetřovaný vidí světla buď ve špatném postavení, nebo jich vidí více či méně z toho pak můžeme určit typ heteroforie. Pokud vidí vyšetřovaný dolní bílý kruh přes červenozelené brýle červeně (zeleně), je jeho vedoucí oko pravé (levé). Pokud dochází ke střídání barevného vjemu dolního kolečka, jedná se o alternující dominanci. Při supresi pravého oka vidí pouze 3 zelená světla, naopak při supresi pravého oka 2 světla červená. Pokud při binokulárním vidění vyšetřovaný uvádí, že je horní značka posunutá doprava (doleva), jedná se s největší pravděpodobností o esoforii (exoforii), s menší pravděpodobností až o esotropii (exotroopii). Jestliže je horní značka ve vertikálním směru posunuta směrem nahoru (dolů), jde o pravostrannou (levostrannou) hyperforii. Vyšetřování provádíme v tmavé místnosti na vzdálenost 6 m. Nevýhodou testu je silný fúzní podmět, který představuje dolní bíle světlo, to nutí oči k orto postavení pohledových os. Obr. č. 7 Worthova světla [21] Worthova světla malá (do blízka) Princip vyšetřování je stejný jako na Worthových světlech do dálky. Tělo přístroje je vybaveno rukojetí, takže pacient si tento test drží ve správné vyšetřovací vzdálenosti. Ta se obvykle pohybuje kolem 40 cm. Z druhé strany je přístroj obvykle 26

27 vybaven ještě dalšími testy do blízka. [4,9] Schoberův test Test sestává z červeného kříže obklopeného dvěmi až třemi zelenými kružnicemi na černém pozadí. Vyšetřovaný se kouká přes červenozelené brýle, které umožňují disociaci obrazů. Díky poloze červeného kříže může vyšetřovaný posoudit stav binokulárního vidění. V ideálním případě je terč přesně uprostřed zelených kružnic. Nevýhodou tohoto testu je fakt, že může docházet k akomodačnímu neklidu v důsledku použití červeno zeleného filtru, i přesto je tento test poměrně hojně využíván a již zmiňovaný akomodační neklid v tvrdé většině hraje jen zanedbatelnou roli. [9] Obr. č. 8 Schoberův test [22] Orientační test ke zjišťování heteroforií Tento test se hodí k vyšetřování svalové rovnováhy více lidí na jednou. Lze ho tedy využít k hromadnému vyšetřování, např. v továrnách. Tělo přístroje tvoří černý obdélník, v jehož středu je kruhový otvor s červeným filtrem o průměru 20 mm. Kolem tohoto otvoru je ještě obdélník se zeleným filtrem. Červený kruhový otvor a zelený obdélník jsou prosvětlovány z těla přístroje. Vyšetřování se provádí tradičně ze vzdálenosti 6 m a vyšetřovaný má nasazeny červeno zelené brýle. Červený filtr před pravým okem a zelený před levým okem. Pravým okem by měl vyšetřovaný vidět pouze kruhový otvor, levým okem zelený rámeček. Pokud pacient binokulárně nevidí kruhový otvor nebo zelený rámeček dochází u něj k potlačení zrakového vjemu jednoho oka, tzv. supresi. Jestliže je přítomna heteroforie, není červený kruhový otvor vnímán zcela ve středu zeleného rámečku, pokud však leží vně, je považován nález za normální. Při ideálním postavení pohledových os vyšetřovaného leží kruhový otvor přesně ve středu zeleného rámečku. [4] 27

28 7.4 Další testy k vyšetření vergenčního systému a akomodace Vyšetřování blízkého bodu konvergence Ze vzdálenosti 50 cm přibližujeme např. tužku. Pacient fixuje na její hrot. Ve chvíli, kdy začne vnímat rozdvojení, zjistíme vzdálenost od oka k tužce. Poté tužkou pohybujeme od očí, než se obraz spojí, i tuto vzdálenost změříme. Normální hodnota spojení obrazu je 10 cm. Menší vzdálenost může signalizovat nedostatečnou konvergenci. [10] Vergenční snadnost Střídavě předřazujeme optické klíny o vrcholové lámavosti 12 pd temporálně a 3 pd nasálně. Tento cyklus opakujeme po tom, co nás pacient informuje, že vidí nerozmazaně. Za dostatečný počet cyklů za minutu se považuje 12 a více. Na neschopnost vergenčního systému přizpůsobit se dostatečně pružně požadovaným podmínkám nás upozorní výsledek 9 a méně cyklů. Pokud vyšetřovaný nemá k dispozici optické klíny, může vyšetřovanou osobu vyzvat, aby střídavě koukala do dálky a blízka. [10] Relativní akomodace Udává, o kolik se může snížit nebo zvýšit akomodace, aby daný jedinec viděl jednoduše binokulárně. Vyšetření dělíme na pozitivní relativní akomodace (PRA), kdy zvyšujeme akomodaci předkládáním rozptylek a negativní relativní akomodaci (NRA), kdy naopak akomodaci uvolňujeme předkládáním spojek. Vyšetřujeme na vzdálenost 40 cm a zajímá nás bod rozmazání nebo rozdvojení. Při předkládání čoček nás zajímá, při jaké změně akomodace ještě zůstane vergenční systém ve správném postavení. Za normální hodnoty u PRA se považují - 1,75 až 3,00 D. Hodnota menší než 1,75 D může naznačit, že dotyčný má nesnadnost/ochablost/insuficienci akomodace. Normální hodnoty NRA se pohybují od + 1,75 do + 2,25 D. Pokud je naměřená hodnota pod + 1,75 D, tak je podezření na překorigování plusovou hodnotou/akomodační nesnadnost/exces akomodace. Pokud je naopak hodnota vyšší než + 2,25, měla by být zkontrolována korekce. [10] Akomodační odezva Ukazuje nám, jestli je v pořádku požadovaná akomodační odezva na stimuly oka. Vyšetřování provádíme na vzdálenost 40 cm a v případě presbyopa nesmíme 28

29 zapomenout vyšetřovat s potřebnou adicí. Vyšetřování akomodační odezvy metodou MEM Vyšetřování akomodační odezvy nám říká, jestli je akomodační odezva dostatečně úměrná daným podmínkám. Optotyp do blízka přiložíme ke skiaskopu a snažíme se dosáhnout nulového bodu předkládáním čoček při skiaskopování, při němž pacient akomoduje na optotyp. Za normální hodnoty k dosažení nulového bodu je považováno + 0,25 až + 0,75 D. Jedna nebo víc jak jedna plusová dioptrie nás může upozornit na akomodačně vergenční potíže akomodační insuficienci a nesnadnost. Může být přítomna i nekorigovaná presbyopie nebo hypermetropie. Jestliže je výsledek roven nebo menší než nula, může být naopak přítomen exces/spasmus akomodace. Dále také pseudomyopie nebo skrytá hypermetropie. [10] Měření AC/A poměru Jedná se o jednu z nejpoužívanějších doplňkových metod na zjišťování akomodačně vergenčních dysfunkcí. Její nevýhodou je nutnost Maddoxova kříže na blízko. Na určení AC/A poměru lze použít dva postupy gradientní metodu a metodu výpočtu. Gradientní metoda AC/A poměr měříme na vzdálenost 40 cm s plnou korekcí. Nejprve zjistíme velikost HTF pomocí Maddoxova cylindru. Poté zjistíme velikost heteroforie po předložení + 1 D nebo 1 D. Následně zjistíme změnu konvergence. Např: zjistíme HTF 5,5 pd a) po předložení 1 D binokulárně se hodnota HTF změní na 3 pd b) po předložení + 1 D binokulárně se hodnota HTF změní na 8 pd a) AC = [5,5 3] pd = 2,5 pd AC/A = 2,5/1 pd/d b) AC = [8 5,5] pd = 2,5 pd AC/A = 2,5/1 pd/d 29

30 Metoda výpočtu Na tuto metodu používáme vzorec: AC/A = PD + (HTF HTF )/A blízko dálka PD vzdálenost zornic, zapisujeme v centimetrech HTF udává velikost heteroforie. Na dálku měříme ze vzdálenosti 5 6 m. Na blízko čtecí vzdálenost. Podle ní i určíme A (akomodaci). Tu vypočítáme jako poměr 1 ku čtecí vzdálenosti v cm. U hodnoty heteroforií nezapomínejme na správnou znaménovu konvenci. Při esoforii je hodnota kladná, při exoforii je naopak hodnota heteroforie se záporným znaménkem. Výsledek této metody výpočtu může být negativně ovlivněn proximální vergencí, tj. psychogenně. Proto se obvykle přidává k výsledku + 1 dioptrie. [10] Fúzní vergence Malý rozsah fúzních vergencí může vést k problémům binokulárního vidění. Vyšetřování fúzních vergencí provádíme v konvenčních vyšetřovacích vzdálenostech na dálku i blízko. Pozitivní fúzní vergence Zajímá nás u esoforií. Hodnoty zjišťujeme plynulým předkládáním prizmat. Nejčastěji používáme prizmatické lišty. Při tomto vyšetření dáváme prizma bází ven a zajímá nás hodnota, při které se vyšetřovanému obraz rozmaže, rozdvojí a při následném ubírání prizmat spojí v jeden celek. PFV rozmazání rozdvojení spojení dálka blízko Tab. č. 5 Normální hodnoty PFV (pd) [10] Negativní fúzní vergence Zajímá nás u exoforií. Hodnoty zjišťujeme plynulým předkládáním prizmat před oko. Při tomto vyšetření dáváme prizma bází dovnitř a při vyšetřování do blízka nás zajímá, při které hodnotě se vyšetřovanému obraz rozmaže a při následném ubírání prizmat spojí v jeden celek. Do dálky zaznamenáváme hodnotu prizmat jako při pozitivní fúzní vergenci, tzn. rozmazání, rozdvojení a opětovné spojení. 30

31 NFV rozmazání rozdvojení spojení dálka blízka Tab. č. 6 Normální hodnoty NFV (pd) [10] 7.5 Vyšetřování fixační disparity a asociační forie Pro tyto účely obvykle využíváme polarizované testy, které umožňují oddělení zrakového vjemu pomocí polarizace. Tyto testy umožňují nejpřesnější metody k vyšetřování a správné analýze binokulárního vidění a zrakové ostrosti. Výhodou těchto testů je jejich schopnost maximálně zachovat přirozené pozorovací podmínky; možnost společného vjemu fuzního podnětu periferní, centrální. Podrobněji se budeme zabývat testy metody MKH (Mess- und Korrektionsmethodik nach Hans- Joachim Haase) a Mallettovým testem, které patří mezi nejznámější. [10] 7.6 Malletův test Test na detekci fixační disparity a určování velikosti asociační forie. Je v provedení pro vyšetřování ve vertikálním i horizontálním směru. Vyšetřovaný sleduje obvykle přes polarizační filtry test a určuje vzájemnou polohu znaků OXO oproti dvojici čárek. Podle vzájemné polohy čárek a znaků lze určit, jestli je přítomna fixační disparita a jestli se jedná o esoforii a exoforii (v horizontálním směru), nebo o hypo/hyperforii ve vertikálním směru. Pokud jsou při zjišťování problémů v horizontálním směru čárky posunuty oproti znakům doleva (doprava), tak je přítomna exoforie (esoforie). Ve vertikálním směru nám pravá (levá) čárka posunuta nahoru detekuje pravostrannou hypoforii/hyperforii. Předkládáním prizmat kompenzujeme odchylku, dokud se znaky nezarovnají. Výsledná hodnota předložených prizmat pak udává asociační forii. Obdobným způsobem lze využít různé jiné alternativy tohoto testu, např. křížový test. 31

32 Obr. č. 9 Malletův test-vjem pro pravé oko Obr. č. 10 Malletův test-vjem pro levé oko 7.7 MKH a Polatest Polatest využívá k separaci obrazů polarizačních folií. Ty poprvé využil Schultze s Postorem v 50 letech. Využití polarizace ale dovedl k dokonalosti až Němec Hans Joachim Hasse v 70 letech. Kromě toho, že se aktivně podílel na vývoji jednoho s nejdokonalejších přístrojů na určování zrakové ostrosti a okohybných odchylek, zpracoval táké metodiku komplexního binokulárního vyšetřování MKH. Tato metodika se uplatnila zejména v německy mluvících zemích, zejména v Německu a Švýcarsku. S postupem času a narůstajícími nároky na přesně vidění za jakýchkoliv podmínek se metodika MKH rozšiřuje i do jiných zemí. Problém této metodiky spočívá ve velké časové náročnosti vyšetření a relativně stále dost vysoké pořizovací cenně polatestů.[3] Zásady MKH Metoda MKH je založena na postupné aplikaci uzavřené soustavy jednotlivých testů. Testy se dělí podle toho, zda mají fúzní podmět nebo nemají. Bez fúzního podmětu slouží k zjišťování motorických odchylek - heteroforií, s fúzním podmětem ke zjišťování senzorických odchylek fixačních disparit. Dále jsou také stereotesty jež se využívají k dokorigování HTF, FD a posouzení prostorového vnímání. Při vyšetřování nás zajímá, jestli vyšetřovaná osoba vidí testový znak 32

33 v rovnoměrném postavení a s požadovaným kontrastem. [6, 10] Vyšetřování dle metodiky MKH provádíme za běžných světelných podmínek na vzdálenost 5 6 metrů. V okolí testů by nemělo být nic, co by mohlo působit jako fúzní podmět na vyšetřovanou osobu. Testová značka by měla být v požadovaném kontrastu a plocha testů by neměla vykazovat odlesky, které by působili rušivě. Vyšetřování MKH by mělo vždy začít monokulární korekcí. Dále by se mělo ověřit, zda není nutná prizmatická korekce. Pokud ano, korigujeme vždy nejmenší vhodnou prizmatickou korekcí, s kterou vyšetřovaný vidí znaky v požadovaném postavení. Prizmata vždy rozdělujeme před obě oči rovnoměrně a postupujeme v horizontálním směru po 1 pd a 0,5 pd ve vertikálním směru. Nikdy nevkládáme prizmata v šikmých osách. Poté následuje korekce binokulární rovnováhy, případně přídavek do blízka a prizmatická korekce do blízka. [6] Přehled základních testů testy bez centrálního fúzního podmětu: křížový test testy s centrálním fúzním podmětem: ručičkový test hákový test stereotest stereovalenční test test na určení fixační disparity a asociační forie: Malletův test- tento test je popsán v kapitole č Křížový test Slouží k vyšetřování motorických složek binokulárního vidění ve vertikálním a horizontálním směru. Pacienta se ptáme na vzájemné postavení vertikálních/horizontálních ramen a jejich kontrast. Pokud je kontrast některého z ramen menší, zakryjeme kontrastněji vidoucí oko. Pokud se druhé oko nezlepší, jde o binokulární nerovnováhu. V opačném případě je možná FD. Při předkládání prizmat přidáváme horizontálně po 1,0 D a vertikálně po 0,5 D. Vyšetřovaný by měl vidět jedním okem vertikální osu a druhým okem horizontální osu. Může posloužit i jako závěrečný test na refrakční vyváženost. Na následujících obrázcích je znázorněno jak se vyšetřovanému jeví znaky, při základním 33

34 postavení polarizačního filtru. [9] Obr. č. 11 Křížový test-vjem pro obě oči Obr. č. 12 Křížový test-vjem pro pravé oko Obr. č. 13 Křížový test-vjem pro levé oko 34

35 Ručičkový test Test s centrálním fúzním podmětem. Vhodný ke zjišťování cykloforií a senzoricky kompenzovaných horizontálních odchylek. Prizmata předkládáme horizontálně po 0,5 D. Vertikálně prizmata u tohoto testu neměníme. Vyšetřovaný by měl vidět pravým okem centrální fúzní podmět s ručičkami a levým okem krajní šipky s fúzním centrálním podmětem, přičemž by měly být zarovnány. Test slouží k detekci fixačních disparit. [9] Obr. č. 14 Křížový test-vjem pro obě oči Obr. č. 15 Ručičkový test-vjem pro pravé oko Obr. č. 16 Ručičkový test-vjem pro levé oko 35

36 Hákový test Slouží k vyšetřování senzoricky kompenzovaných vertikálních odchylek a je vhodný i ke zjišťování anizeikonií. Na anizeikonie nás upozorní, pokud vyšetřovaný má pocit rozdílné velikosti háků. Pravý hák má být viděn pravým okem a levý hák okem levým. Centrální fúzní podmět je vnímán binokulárně. Při předkládání prizmat měníme prizma po 0,25 D vertikálně. Horizontálně prizma neměníme. [9] Obr. č. 17 Hákový test-vjem oběma očima Obr. č. 18 Hákový test-vjem pro pravé oko Obr. č. 19 Hákový test-vjem pro levé oko 36

37 Stereotest Test se používá při detekci fixačních disparit nebo heteroforií. Je tvořen centrálním fúzním podmětem, který není disociovaný. Nad i pod ním je pár trojúhelníků, které se částečně překrývají. Překryté části by měly být sfúzovány a pacient by je měl vidět jako černý trojúhelník, který je vnímán za / před fúzním podmětem. Tohoto jevu se využívá při ověřování správného hloubkového vidění. Zajímá nás také rychlost vybavení vjemu před / za, při otáčení polarizátoru o 180 (tj. otočení osy analyzátoru o 90 ). Pokud dochází k pomalému vybavení před, tak je exoforie. Pokud je naopak delší čas na vybavení vjemu za, jedná se o esoforii. Při korigování prizmaty přidáváme o 0,25 D v horizontálním i vertikálním směru. [9] Obr. č. 20 Stereotest-vjem pro obě oči Obr. č. 21 Stereotest-vjem pro pravé oko Obr. č. 22 Stereotest-vjem pro levé oko 37

38 Stereovalenční test Oproti klasickému stereotestu má ještě stupnici s čárkami, která umožňuje velmi jemné dokorigování. Test slouží k detekci heteroforií a fixačních disparit. Lze podle něj i odhadnout prevalenci jednoho oka při prostorovém vidění. V praxi se požívá ze základních pola-testových testů nejméně. [9] 38

39 8. Analýza HTF Možností k analýze HTF s cílem stanovit, zda je či není dekompenzovaná, je několik. Žádný s přístupů není jednoznačně upřednostňován odbornou veřejností. Využívá se metod: grafické analýzy, jež často využívá k vyhodnocování potíží kritéria - Percival - Sheard analýza fixačních disparit normativní analýza [11] 8.1 Grafická analýza a kritéria Využívá se především v USA. Mezi její hlavní výhody patří přehledná grafická vizualizace, která umožňuje přehlednou analýzu akomodačně vergenčních obtíží a určení zóny ostrého jednoduchého binokulárního vidění (ZOJBV). Nevýhodou je, že nezohledňuje potíže vzniklé nedostatečnou akomodační a vergenční snadností, akomodační odezvou. Takto vzniklé potíže přitom mohou poukazovat na akomodační exces/insuficienci/nedostatečnost/ochablost, tedy faktory které mohou negativně ovlivnit binokulární vidění. Grafická analýza také nepočítá s fixační disparitou. Výsledky analýzy rozhodujícím způsobem ovlivňuje tonická a vergenční složka konvergence. Tonická se projeví při pohledu do dálky, vergenční při vyšetřování do blízka. Graf a jeho konstrukce Graf obsahuje dvě stupnice. V horizontálním směru určuje velikost vergence v prizmatických diotpriích. Ve vertikálním směru na pravé straně akomodační stimul v dioptriích. Převrácená hodnota akomodačního stimulu udává vyšetřovací vzdálenost. Konstrukci grafu začneme zanesením Dondersovy linie (DL). Ta udává ideální hodnotu konvergence na danou vzdálenost, resp. akomodaci. Potřebnou závislost konvergence C na pozorovací vzdálenosti (nebo akomodaci) zjistíme ze vzorce kde PD značí pupilární distanci, b vzdálenost od brýlového skla k pozorovanému, 39

40 objektu a hodnota 2,7 cm udává vzdálenost brýlového skla od oka. Pro nekonečnou pozorovací vzdálenost je hodnota konvergence 0, tj. Dondersova linie vždy začíná v počátku souřadnic (konvergence C a akomodace). Dále zaneseme hodnoty pozitivních a negativních FV a hodnotu heteroforie na danou vzdálenost. Fúzní vergence obvykle značíme kolečkem a heteroforie křížkem. Nejprve začneme zanesením naměřených hodnot do dálky, tedy na horizontální osu s nulovým akomodačním stimulem. Do leva (prava) od nuly zanášíme hodnoty FV s BI (BO), přitom naměřenou hodnotu vždy odměříme od DL. Dále nás zajímají naměřené hodnoty při pohledu do blízka, obvykle na 40 cm. Tato vzdálenost odpovídá akomodačnímu stimulu 2,5 D. Jako poslední hodnotu zaneseme FV a heteroforie s adicí -1 D opět na vzdálenost 40 cm. Takto naměřené hodnoty budou opět vynášeny od DL, avšak vertikálně budou umístěny na pozici odpovídající akomodaci 3,5 D (čímž zohledníme akomodaci navozenou adicí -1 D). Nakonec vyznačené body spojíme. Krajní meze grafu nám označují rozsah FV. Mezi NFV a PFV leží zóna ostrého jednoduchého binokulárního vidění (je vyšrafovaná). Z grafu je také možné stanovit AC/A poměr jako sklon (směrnici) linie forií. Horní mez grafu je ohraničena blízkým bodem akomodace. Dá se tedy říci, že určuje amplitudu akomodace Při vyhodnocování grafu sledujeme zónu jednoduchého binokulárního vidění. Ta by se měla směrem nahoru lehce rozšiřovat. Sklon linie forií by měl být teoreticky rovnoběžný s pravou a levou hranicí FV a měl by ležet uprostřed. V praxi jsou ale obvyklé malé odchylky. Pokud je sklon LF malý (velký), značí to nízký (vysoký) AC/A poměr. Jestliže je linie forií výrazně posunuta k hranici FV, lze očekávat obtíže a je na místě přistoupit k vyhodnocení problémů pomocí následujících kritérií, která jsou v souvislosti s grafickou analýzou často používána. [13,16] Sheardovo kriterium: Nejprve zjistíme, jestli vyšetřovaný má HTF, dále jestli má esoforii nebo exoforii. Při esoforii nás zajímají hodnoty negativní relativní konvergence a při exoforii hodnoty pozitivní relativní konvergence. Dále si zjištěné hodnoty dosadíme do vzorce FR 2HTF, který vystihuje skutečnost, že velikost předložené prizmatické hodnoty (fúzní rezervy), při které dojde k zamlžení (blur point) by měla být minimálně rovna dvojnásobku HTF. Pokud tak není, je zvýšená pravděpodobnost výskytů symptomů a je nutno zvážit 40

41 prizmatickou korekci. Ta se určí dle vzorce Δ= ⅔[HTF]-⅓[FR], toto kriterium nejlépe vyhovuje pro exoforii.[11] Percivalovo kriterium Změříme pozitivní a negativní relativní konvergence, přičemž nás zajímá bod rozmlžení (blur point). Tyto hodnoty dosadíme do vzorce menší FR > ½ větší FR, jestliže je hodnota poloviny větších fúzních rezerv větší než hodnota menších fúzních rezerv, můžou nastat obtíže a měla by být zvážena nutnost prizmatické korekce, jejichž hodnotu zjistíme dle vzorce Δ= ⅓[větší FR]- ⅔[menší FR], toto kriterium nejlépe vyhovuje pro esoforii do blízka. [11] Obr.č. 23 Grafická analýza 8.2. Analýza fixačních disparit Jak již bylo výše řečeno, pro měření asociační forie se v Evropě využívá metody MKH (zejména v německy mluvících zemích) a testů vycházejících z Mallettova testu. Nejjednodušším přístupem při využití fixační disparity je srovnání heteroforie 41

42 a asociační forie. Je-li hodnota asociační forie a HTF srovnatelná, potom je vysoká pravděpodobnost, že HTF je dekompenzovaná. Obecně lze při využití Malletova testu (viz. kapitola 6.2) na fixační disparitu na základě v literatuře uváděných studií konstatovat, že HTF lze považovat za kompenzovanou, pokud asociační forie je menší než 1 pd pro předpresbyopický věk a menší než 2 pd v případě presbyopů. Odpovídající asociační forie pak může být přímo použita pro prizmatickou korekci HTF. Přitom při vlastním vyšetřování předkládáme prizmata proti směru úchylky (fixační disparity) v kroku po 1 pd v horizontálním a po 0,5 pd ve vertikálním směru. Metodika MKH na rozdíl od popsaného způsobu založeného na Mallettově testu obvykle doporučuje korigovat jakoukoliv fixační disparitu k dosažení bezvadného bikokulárního vidění. Testy a jejich vyhodnocení jsou uvedeny v kapitole 7.7. [11] Podrobnější informace poskytuje analýza založená na měření křivky fixační disparity. Tato metoda se používá zejména při vyhodnocování pravděpodobnosti návyku a úspěšnosti zrakové terapie. Vyšetřovaný sleduje test fixačních disparit, na kterém je možno zjistit aktuální hodnotu fixační disparity, např. Wesson card. Předkládáním prizmat bází in a bází out navozujeme fixační disparity různých hodnot. Tyto hodnoty zakreslujeme do grafu. Osa y znázorňuje fixační disparitu ve stupních. Horní (dolní) polovina této osy znázorňuje fixační disparitu ve směru eso (exo). Osa x značí hodnoty předloženého prizmatu. Pravá (levá) strana hodnoty s předloženými prizmatickými klíny s orientací báze ven (dovnitř). Obr. č. 24 Křivka fixačních disparit [23] 42

43 Důležitý je pro nás tvar křivky. Nejobvyklejší je esovité prohnutí. Dále sklon křivky v průsečíku s osou y a střed symetrie křivky. Při vyhodnocování křivky nás velký sklon může upozornit na vyšší pravděpodobnost výskytů symptomů spojených se slabou prizmatickou adaptací. Za velký sklon považujeme změnu o více než jednu minutu na jednu prizmatickou dioptrii. Malý sklon křivky je obvykle bez symptomů a s dobrou prizmatickou adaptací. Pro popis této analýzy jsou často používány 4 základní typy křivek, které stanovil Ogle. Obr. č. 25 Základní typy křivek fixační disparity podle Ogleho [24] Typ I: Tento typ křivky je nejobvyklejší (60 %). Obvykle není doprovázen žádnými symptomy. Pickwell popisuje střední část křivky jako řecké písmeno sigma. Pro střední část je typický malý sklon, kde se velikost fixační disparity nemění nijak dramaticky na velikosti předkládaných prizmat. Až u vyšších prizmat dochází k prudkému nárůstu fixační disparity. Typ II: V tomto případě je zřejmá dekompenzovaná esoforie. Tento typ křivky vykazuje 25 % vyšetření. V levé části od osy y dochází k prudkému nárůstu fixační disparity po předložení relativně malé prizmatické hodnoty. Naopak v pravé části od osy 43

44 y je nárůst fixační disparity malý. Z grafu je tedy možné vyčíst velkou disbalanci v negativních a pozitivních fúzních rezervách. Při takovémto nálezu je dobré zkusit upravit sférickou hodnotu v brýlích nebo uvažovat o prizmatické korekci. Zrakový trénink obvykle nevykazuje příliš dobré výsledky. Typ III: Tento typ křivky se vyskytuje u exoforií. Jinak jde o identický případ jako v předchozí křivce. Vyskytuje se u 10 % vyšetření. Typ IV: Výskyt jen u 5 % vyšetření. Tato křivka ukazuje nestabilitu binokulárního vidění. To může být dáno i tím, že pacient raději předstírá zarovnání znaků při vyšetření. Snahou prizmatické korekce, úpravou sférické hodnoty nebo zrakovým tréninkem je vhodný posun křivky nebo její změna tak, aby se podobala křivce I. typu. Na obrázku je znázorněn požadovaný posun křivky po předložení prizmat bázi out a požadovaný posun křivky po předložení plusové adice. [12,15] Obr. č. 26 Požadovaný posun křivky fixačních disparit po předložení prizmatické korekce bází out [25] 44

45 Obr. č. 27 Požadovaný posun křivky fixačních disparit po předložení plusové adice [26] 8.3 Normativní analýza Další možností analýzy heteroforií je normativní analýza. Jedná se o srovnávání naměřených hodnot s normami. Ty jsou pro vyšetřování vergenčního i akomodačního systému uvedeny v Morganově tabulce (viz. tabulky 5, 6). Pokud některé hodnoty nevyhovují daným normám, lze předpokládat v dané oblasti problém. 45

46 9. Přístupy k řešení HTF Nejčastějším řešením HTF je předepsání prizmat nebo úprava sférické korekce. Úpravy sférické části korekce lze využít jen u esoforií. Binokulárně vkládáme plusové čočky po 0,25 pd do doby, než nedojde k zarovnání textu, respektive k vykorigování fixační disparity na požadovaném testu. Toho je dosaženo díky tomu, že plusové čočky uvolňují akomodaci a dochází tak k uvolnění konvergence. Při předepisování prizmat se využívá prizmatického efektu. Ten se značí. Udává, o kolik se odchýlí paprsek po průchodu optickým prostředím. Základní jednotkou, se kterou se setkáváme v optické praxi, je prizmatická dioptrie [pd]. Pokud optický člen odkloní paprsek ve vzdálenosti 1 m o 1 cm, pak mluvíme o hranolovém účinku jedné prizmatické dioptrie. Úhel, který svírá vstupující a vystupující paprsek z optického členu nazýváme deviací. Značíme ji δ. Mezi deviací a prizmatickým efektem platí vztah =100 tg δ [pd] V běžné praxi lze navodit prizmatický efekt i decentrací brýlového skla. To je však možno jen u menších prizmatických hodnot a musí nám to dovolit i průměr brýlové čočky. V opačném případě používáme speciální prizmatické čočky, které mají optický střed posunutý oproti geometrickému tak, aby docházelo k požadovanému prizmatickému účinku. Dalším řešením HTF je zrakový trénink. [4] 9.1 Zrakový trénink Zrakový trénink lze rozdělit podle toho, zda využívá pomalé a postupné stimuly, nebo cviky využívající náhlé, rychlé stimuly jako je tomu například u změn koukání dálka/blízko. Cviky můžeme rozdělit do 3 skupin, podle zaměření na danou složku binokulárního vidění: zlepšování fúzních rezerv a relativní akomodace trénování akomodace a konvergence v jejich vzájemném vztahu cvičení na zlepšení centrální suprese Snahou cviků na zlepšování fúzních rezerv a relativní akomodace je při esoforii zvýšit rezervy pro divergenci nebo pozitivní relativní akomodaci. U exoforie je cílem zvýšit rezervy pro konvergenci nebo negativní relativní akomodaci. 46

47 Mezi tyto cviky řádíme např. trénink vergenční snadnosti. Při něm vyšetřovaný sleduje bod ve vzdálenosti 40 cm a před jeho oči jsou předřazovány 2 páry prizmatických skel. Ty jsou umístěny na flipru. Jeden pár je orientován bází dovnitř (3 pd) a druhý vně (12pD). Výsledkem by mělo být, aby pacient zvládl 20 cyklů za minutu. Přitom jeden cyklus sestává se změny orientace optických klínů o rozdílných prizmatických velikostech. Každý cyklus je ukončen znamením, že vyšetřovaný vidí ostře. Mezi cviky na trénink akomodace a konvergence řadíme Pencil push up. Používá se u exoforií, insuficience konvergence, nebo když dochází k fyziologické diplopii. Pacient fixuje na hrot tužky ve vzdálenosti 50 cm. Potom vyšetřující přibližuje tužku směrem k vyšetřovanému do doby, než nezačne vidět vzdálené předměty dvojitě. Tento okamžik pacient nahlásí. Poté se tužka oddaluje, dokud se obrazy nespojí. Cvičení se obvykle provádí dvakrát denně po dobu 10 minut. Do poslední kategorie cvičení na centrální supresi řadíme cvik, kdy pacient drží jednou rukou knihu a druhou rukou drží nějakou vhodnou přepážku ve výšce očí a v úrovni nosu. Přitom se kouká do knihy a čte text. Septum ho nutí zapojit obě oči a potlačit tak supresi. Na potlačení supresí se také dají využít stereoskopické karty. [12] Heteroforie se v určitých situacích řeší chirurgickým zákrokem. Ten se však provádí jen zřídka. 47

48 10. Praktická část Cílem praktické části mé bakalářské práce bylo srovnání Sheardova, Percivalova kriteria a předepisování prizmat pomocí Malletova testu u heteroforií v horizontálním směru. Při srovnání jsem se zaměřil na to, u jakých osob (symptomatických, asymptomatických) by výsledky kriterií doporučovaly prizmatickou korekci. Pokud kriteria nebo vyšetření na Malletově testu doporučila prizmatickou korekci, zajímala mne snášenlivost u symptomatických osob. Dále jsem se rozhodl u vyšetřovaných porovnat výsledky fúzních vergencí s uváděnými normativními hodnotami a vyhodnotit je. Vyšetření jsem dělal do dálky i do blízka. Všechna vyšetření nezbytná pro srovnání kritérií a Malletova testu s vyšetřením fúzních vergencí jsem prováděl v optometristické laboratoři na Univerzitě Palackého v Olomouci Vyšetřované osoby Celkem jsem vyšetřil 10 osob ve věku kolem let, z toho 6 žen a 4 muže. Tyto osoby měly do blízka 5 exoforií, 4 esoforie a jednou ortoforie. Do dálky se u těchto osob vyskytovala ve 3 případech exoforie a v 7 esoforie Postup vyšetřování Začátku každého vyšetření předcházela anamnéza, při které jsem se zaměřil na otázky, které by mohly upozornit na problémy binokulárního vidění. Zejména při dlouhodobé práci na blízko a střídání vzdáleností. Dále mě zajímal výskyt heteroforií a heterotropií u jejich rodinných příslušníků. Samostatné vyšetření jsem prováděl vždy s plnou korekcí. Velikosti HTF jsem zjišťoval na Maddoxově kříží. Vyšetřování jsem prováděl na 40 cm do blízka a na 5 metrů do dálky. Pokud se vyšetřovanému povedlo vidět a určit linii procházející Maddoxovým křížem, volil jsem denní osvětlení. V případech kdy vyšetřovaný nebyl schopen vidět Maddoxovu linii, trochu jsem snížil osvětlení o minimální hodnotu při které byl už schopen vyšetřovaný zhodnotit požadovaný zrakový vjem a podstoupit test. Vyšetřovací postup na Maddoxově kříži proběhl v souladu s kapitolou 7.3 a naměřené hodnoty byly zaznamenány do tabulky. Velikost fúzních rezerv jsem zjišťoval pomocí prizmatických lišt (viz kapitola 7.4), přičemž jsem nechal vyšetřovaného sledovat čtecí tabulku v konvenční zrakové 48

49 vzdálenosti při vyšetřování do blízka, nebo optotyp do dálky při vyšetřování fúzních rezerv na dálku. Hodnoty jsem opět zapsal do tabulky. Fixační disparity a asociační fórie jsem vyhodnocoval pomocí speciálního testu na fixační disparitu do blízka, který vychází z Malletova testu, viz. obr. č. 28, a lze na něj uplatnit obdobná pravidla. Na dálku jsem volil Malletův test, který je obsažen na Polatestu od firmy Zeiss. Oba testy k zjišťování fixačních disparit využívají k disociaci zrakového vjemu polarizace světla. Naměřené hodnoty HTF a FR jsem dosadil do Sheardova a Percivalova kriteria, při užití testů na fixační disparitu jsem využil pravidel pro velikost asociační forie, popsaná v kapitolách 8.1, 8.2. Podle kriterií jsem určil, jestli je potřeba dát vyšetřovanému prizmatickou korekci. Pokud ano, prizmatickou hodnotu jsem rozdělil před obě oči rovnoměrně a nechal jsem vyšetřovaného cca 3 5 minut s touto korekcí sledovat na požadovanou vzdálenost. Poté jsem se ptal na subjektivní snášenlivost korekce. Obr. č. 28 Test na měření asociačních forií do blízka 10.3 Výsledky vyšetření Následující tabulky (č.7,8) obsahují všechna naměřená data na blízko a na dálku, včetně stanovené prizmatické korekce. Zajímavé případy jsou zvýrazněny červeně a dále jsou samostatně rozebrány v následujícím textu. 49