1 Obecná část. 1.1 Úvod

Transkript

1 1 Obecná část 1.1 Úvod Parkinsonova nemoc je neurologické onemocnění, řadící se mezi choroby extrapyramidového systému v oblasti bazálních ganglií. Vyskytuje se celosvětově a postihuje muže i ženy. Samostatné chorobě se nelze ubránit a není ovlivnitelná a to ani dodržováním zdravého životního stylu. Choroba není smrtelná, ale při špatné léčbě dokáže člověku život značně znepříjemnit a nese s sebou řadu úskalí a omezení. V dnešní době, je v prvé řadě díky přítomnosti kombinovaných L-Dopa preparátů, farmak na bazi antagonistů dopaminových receptorů, možností operační léčby se zaváděním stimulace, ale v neposlední řadě také díky úzkému spojení a využívaní rehabilitace a psychoterapie, choroba poměrně dobře léčitelná, ale zatím ne vyléčitelná. Léčba dokáže zpomalit průběh nemoci, potlačit některé z jejich příznaků a celkově zkvalitnit život nemocného. Výsledek účinnosti ovšem nezáleží jen na samostatné medikaci, ale také na snaze pacienta, spolupráci odborníků a také rodiny nemocného. Při spojení těchto složek mohou lidé s Parkinsonovou chorobou vézt poměrně kvalitní a šťastný život. 1.2 Parkinsonova choroba v průběhu historie Parkinsonova choroba byla poprvé popsána v roce 1817 londýnským lékařem Jamesonem Parkinsonem. Výskyt onemocnění lze zřejmě datovat i do dřívější doby, o čemž lze usuzovat ze záznamů Leonarda Da Vinciho či Galena, ale jsou to jen domněnky, protože popisované příznaky lze přisuzovat i jiným onemocněním

2 První pokus o léčbu a ovlivnění příznaků padá na rok 1867, kdy se doktor Ordenstein pokusil léčit tuto chorobu přírodní látkou - beladonou, ovšem tento pokus byl neúspěšný. Ani rok 1911, kdy došlo k výrobě L-Dopy, nebyl pro onemocnění přelomový, protože doposud nebyly známy souvislosti mezi dopaminem a Parkinsonovou nemocí. V roce 1913 byla poprvé objevena a anatomicky popsána Lewyho tělíska typická pro onemocnění a posléze v roce 1919 Tretjakov popsal poškození substantia nigra v mozcích pacientů zemřelých na Parkinsonovu chorobu. Další pokus o léčbu proběhl v roce 1921 a 1929, ale až rok 1946 byl pro Parkinsonovu chorobu přelomový. Na trh byl přiveden první lék (biperiden), který dokázal ovlivnit některé příznaky nemoci a to zejména třes, tolik pro chorobu typický. V roce 1958 byla poprvé provedena operace, ale absolutně stěžejní je pro vývoj léčby rok 1960, kdy Ehringer a Hornikiewicz prokázali, že nemoc je způsobena nedostatkem dopaminu v substantia nigra. Díky tomuto objevu došlo k prvnímu terapeutickému použití L-Dopy, lékaři Berkmayerem a Barbeaurem, což ovlivnilo nejen samostatnou léčbu, ale i další výzkum a pochopení některých funkcí mozku. Řadu let byla léčba využívána s velmi dobrým efektem, ovšem po letech zkušeností se ukázaly i nevýhody léčby v podobě vedlejších účinků. Následovným výzkumem došlo k objevení i jiných látek, které ovlivňovaly příznaky nemoci a výsledkem tohoto objevu byla kombinace L- Dopy a těchto preparátů, čímž se potlačily vedlejší účinky a zachoval příznivý efekt léčby. I přes možnost léčby samostatnými látkami, které fungují jako antagonisté na dopaminové receptory, díky své účinnosti zůstaly kombinované L-Dopa preparáty na prvním místě v žebříčku možnosti léčby. Dnešní výzkum jak léčebných postupů, tak mechanizmu vzniku Parkinsonovy choroby jde poměrně kupředu a díky tomuto lze nemoc poměrně - 2 -

3 úspěšně léčit, ovšem ne vyléčit. Lze jen doufat, že věda a výzkum půjdou dále vpřed a nemoc se stane z léčitelné vyléčitelnou. (Roth,1999) 1.3 Výskyt onemocnění Parkinsonova nemoc je poměrně časté celosvětové neurodegenerativní onemocnění tvořící asi 80% parkinsonismu. Prevalence se odhaduje asi na 160 nemocných na obyvatel. V České republice je to asi postižených. Dle statistik hodnotících evropskou populaci je prevalence Parkinsonovy nemoci ve věkové skupině nad 65 let odhadována na více než 1/100. Nemocných každoročně přibývá, ale dle statistických údajů je celkový počet postižených více méně stabilní. Onemocnění postihuje obě pohlaví s velmi malým rozdílem výskytu, nicméně je lehká převaha postižení u mužů. Poměr nemocných mužů k ženám se odhaduje na 3:2. Nejčastější manifestace klinické symptomatologie PN je mezi rokem s maximem v šesté dekádě. Počátek před 40. rokem života je poměrně vzácný (přibližně 10 % případů) ( Výskyt onemocnění ve specifických skupinách obyvatel v závislosti na životní úrovni, vzdělání, zaměstnání, kvalitě stravy, pohybových aktivitách atd. nebyl prokázán. Ani vliv dědičnosti se neukázal jako faktor podmiňující vznik onemocnění. Zvýšený výskyt nemoci se prokázal jen u přímých příbuzných, u kterých se nemoc projevila před 40. rokem a zároveň se v příbuzenstvu vyskytuje více než jeden případ onemocnění. ( Vznik autosomálně recesivní familiární PN a izolované PN V rodinách s autosomálně recesivním výskytem PN byl nalezen gen PARKIN, ovšem frekvence výskytu není jasná. U pacientů s touto mutací genu jsou typické příznaky - počátek ve velmi mladém věku, hyperreflexie, počáteční - 3 -

4 dystonie, komplikace způsobované levodopou a velmi pomalou progresí. Ovšem co se klinických příznaků týče, ty se objevovaly ve věku pozdějším (až v 58 letech). Proč vzniká tento druh PN a vztahy mezi genotypy a fenotypy u takto postižených jedinců zatím nebyly objasněny, ale předpokládá se, že patogeneze onemocnění bude odlišná, poněvadž v mozku chybí Lewyho tělíska, pro PN tak typická. (Roth,2000; www. zdravarodina.cz) Výzkum Evropské konsorcium pro genetickou vnímavost k PN spolu s odborníky na PN provedlo mezinárodní studii, kde byla zjišťována frekvence mutací genu parkin. Bylo vyhledáno 73 rodin, v nichž alespoň jeden člen rodiny byl postižen PN ve věku do 45 let a měl rodiče, kteří nebyli PN postiženi (celkem 152 nemocných PN). Kromě toho bylo vyšetřeno 10 izolovaných (bez rodinných souvislostí) pacientů s počátkem PN před 45 rokem věku. V 36 (49%) postižených rodinách byly zjištěny mutace genu parkin a příznaky choroby se u jejich členů objevily mezi 7. a 58. rokem. Ve skupině 100 pacientů s izolovanou PN byly mutace nalezeny u 10 ze 13 (77%), u nichž nemoc začala ve věku do 20 let, ale jen u 2 ze 64 pacientů, u nichž se projevila až po 30 roce. V celkovém hodnocení byl věk pacientů s mutací genu v době počátku nemoci nižší, než u pacientů bez mutace. Byl zde mnohem častější výskyt dystonie, symetrického postižení, dyskinézie, hyperreflexie a dobrá odpověď na léčbu levodopou. (

5 1.4 Anatomické složení extrapyramidového systému a bazálních ganglií Extrapyramidový systém Extrapyramidový systém je spojení mimopyramidových oblastí kůry mozkové, podkorových jader bazálních ganglií a jejich ascendentních a descendentních spojů. Systém odpovídá za základní posturální a hybné mechanismy a automatizaci pohybů. Extrapyramidové dráhy se dají dělit na : spojení kůry s basálními ganglii a kmenovými jádry spojení basálních ganglií spojení kmenových jader s posledními motorickými neurony Bazální ganglia Jako bazální ganglia (BG) se označují jádra uložená v hloubi mozkových hemisfér (nukleus caudatus a putamen označované jako neostriatum, globus pallidus - externum a internum značeno jako paleostriatum). Úzce anatomicky a funkčně souvisejí s jádrem substantia nigra v mozkovém kmeni, s thalamem a s kůrou frontálních mozkových laloků. BG jsou uspořádána v systému několika paralelních okruhů, podílejících se na řízení hybnosti, ovlivňujících strukturu osobnosti, kognitivní činnost a emoční ladění. (Preiss, Kučerová, 2006; Páč,1997; Galvan, Wichmann,2008) 1.5 Patofyziologie Základním podkladem patogenetických dějů u PN je neurodegenerativní postižení pigmentových buněk pars compacta substantiae nigrae s následným nedostatkem dopaminu ve striatu a s dalšími prokazatelnými změnami jiných neurotransmiterů podílejících se na vzniku některých příznaků v pozdějších stádiích PN

6 Neuromediátorový deficit způsobuje poruchu regulace systému BG a jejich spojů. Dopaminergní neurony v substantia nigra vysílají své axony do striata. Zde dochází k interpolaci na GABA ergní neurony a inhibičnímu působení. Na GABA ergní neurony se mimoto napojují drobné cholinergní neurony působící stimulačně. Souhra mezi těmito systémy umožňuje modulaci impulsu vycházejícího z mozkové kůry. Díky degeneraci dopaminergních neuronů klesá koncentrace dopaminu ve striatu což způsobuje desinhibici aktivujícího vlivu interstriálních cholinergních neuronů na GABA- ergní neurony. Zvýšené uvolňování GABA v pars reticularis substantiae nigrae způsobuje inhibici motorických a psychických funkcí. ( Růžička,2006) Obr. 1 Patologická stádia rozvoje Parkinsonovy nemoci. ( 1.6 Extrapyramidové poruchy a jejich příznaky Extrapyramidové poruchy lze dělit na: HYPOKINETICKÉ - dochází zde ke snížené hybnosti HYPERKINETICKÉ - (dyskinetické) - které se projevují abnormálními mimovolními pohyby. Mezi poruchy hypokinetické řadíme akinezi a bradykinezi často doprovázené rigiditou. Jako hypertonické poruchy označujeme choreu, tremor, - 6 -

7 balismus, dystonii, tiky a myoklonus. Co se týká klinického hlediska můžeme rozlišovat dva základní extrapyramidové syndromy. Hypokineticko - hypertonický - ten se vyznačuje sníženou pohyblivostí a zvýšeným svalovým tonem. Nejčastějším projevem tohoto syndromu je Parkinsonova nemoc. Hyperkineticko - hypotonický - může se projevovat v různých formách a to jako Huntingtonova choroba, chorea, balismus, Touretteův syndrom, dystonie. (Růžička,1999) 1.7 Příznaky parkinsonovy choroby Parkinsonova choroba zpočátku začíná velmi necharakteristicky. Příznaky jsou různé a doprovázejí i jiná onemocnění čili pro lékaře nejsou dobrým vodítkem pro diagnostikování choroby. Mezi typické projevy v počátku onemocnění patří pocity tíže končetin, bolesti zad a ramen, pocit ztráty výkonnosti, poruchy spánku, snížení sexuální výkonnosti, deprese, zácpa, zhoršení písma a jiné. Prvním, kdo tyto změny zaznamenává, je často rodina. Až po řadě měsíců či let dochází k manifestaci typických základních příznaků nemoci. Mezi tyto patří: TŘES (tremor) SVALOVÁ ZTUHLOST (rigidita) CELKOVÁ ZPOMALENOST POHYBŮ (bradykineze) PORUCHY STOJE A CHŮZE Mezi dalšími potížemi se mohou vyskytovat psychické potíže a poruchy vegetativního nervstva. Dalo by se říci, že onemocnění probíhá v jakýchsi 3 fázích, ale ne vždy se musí vystupňovat a projít všemi stádii

8 1. Fáze Zahrnuje počátek onemocnění s již zmíněnými nespecifickými příznaky a následuje objevování se typických příznaků (tremor - ten má poměrně nízkou frekvenci, je klidový a markantnější na jedné polovině těla, rigidita, bradykineze, poruchy stoje a chůze). Tyto potíže mohou být dlouhodobé, ale celá léta nemusí docházet k jejich zhoršování. 2. Fáze Postupně přechází z fáze první a to pomalým zhoršováním se příznaků, jejichž výskyt se prohlubuje, rozšiřuje se na oblast celého těla, může dojít k nahrbení postury, ztrátě mimiky, poruchám řeči atd. 3. Fáze Je to fáze konečná. Příznaky vyskytující se v předchozích fázích jsou stále přítomny, ale nezhoršují se. Ovšem dochází zde k postupné degeneraci mozku Třes Je to jeden z nejtypičtějších příznaků PN a má také svá přesná specifika, tudíž za parkinsonský třes se nedá označit třes každý. Není známo, co přesně ho spouští, ale připisuje se to řadě změn v oblasti bazálních ganglií a to zejména nepoměr mezi dopaminem a acetylcholinem. Třes má malou frekvenci okolo 4 až 6 kmitů za sekundu. Obvykle začíná na prstech horních končetin, kde připomíná počítání peněz a postupem času se rozšiřuje na končetiny dolní a zřídka i hlavu. Je nesymetrický a většinou výraznější na jedné či druhé polovině těla, odkud se v průběhu rozvoje onemocnění šíří na obě poloviny těla, ale ani to nemusí být podmínkou. Jsou pacienti, u kterých třes zůstává lokalizován jen na jedné části těla po velmi dlouhou dobu onemocnění

9 Dalším typickým znakem parkinsonského třesu je to, že je převážně klidového charakteru tzn., že se objevuje především v situacích, kdy je pacient nečinný. Zvýrazňován je také při psychické zátěži např. při strachu, rozrušení, úzkosti, ale i radosti a pozitivních očekáváních. Dobře patrný bývá při chůzi. Ačkoliv je třes klidový, čili každodenním pohybům, jako je najezení, oblékání, psaní, atd. nebrání, omezuje pacienty zejména po psychické stránce a vytváří u nich spoustu zábran. (Roth,2000) Obr. 2 Klidový tremor (Roth,2000) obr.3 Statický tremor (Roth,2000) Svalová ztuhlost (rigidita) Rigiditu lze charakterizovat jako zvýšený svalový tonus, který se projevuje konstantně v celém rozsahu aktivně i pasivně prováděného pohybu, jako zvýšená plastická rezistence. (Růžička, 2000) Její přesný vznik opět není objasněn, ale znova se přisuzuje absenci dopaminu v bazálních gangliích. Právě rigidita často jako první vede pacienty k lékaři, protože ztuhlost vede k šetření daných partií a následnému přetěžování oblastí jiných z čehož mohou vznikat bolesti a to zejména v oblasti krku a zad. Postihuje svaly jak na akrech, tak na trupu a u pacientů díky ní převládá flekční držení těla s pocitem tahu vpřed, napadávání na jednu končetinu a v pozdních - 9 -

10 stádiích nemoci může při postižení mezižeberního svalstva dojít k omezení respiračních funkcí. Při provádění pasivních pohybů dochází k hmatatelným zárazům způsobovaných postupným a střídajícím se náskokem svalových skupin (agonistů antagonistů) což je označováno jako fenomén ozubeného kola. (Rektor, Rektorová,1999; Růžička,2000) Obr. 4 Vyšetření rigidity pomocí Fromentova manévru (Roth,2000) Zpomalenost a omezení pohybů (bradykineze, akineze, hypokineze) Tyto projevy, jež patří mezi jedny z hlavních u Parkinsonovy nemoci, jsou zapříčiněny dysfunkcí v motorickém okruhu, spojujícím bazální ganglia, motorický a premotorický kortex, společně se suplementární motorickou areou. Jde o globální dysfunkci, která má hlavní úlohu v plánování, aktivaci, spuštění, ukončení a zřetězení jednotlivých motorických programů. Podobně jako tremor, se i bradykineze, akineze a hypokineze projevují asymetricky a v počátečních stádiích jsou mnohem více patrny na akrech. Mezi největší omezení můžeme zařadit poruchu jemné motoriky ruky. Veškeré pohyby jsou zpomaleny a pacienti je nedokáží provést s takovou přesností, s jakou by chtěli. Velké problémy činí oblékání, zapínání knoflíků, zavazování

11 tkaniček, trefování se do rukávu atd. Potíže dělá i manipulace s příborem a následná konzumace jídla často s největším zpomalením těsně před ústy. V průběhu onemocnění obtíže stagnují a šíří se i na axiální motoriku. Chůze je postižena více a více (stává se pomalejší, šouravá, zkracuje se krok). Veškerá motorika se snižuje a problémy jsou jak při denních aktivitách tak při uléhání ke spánku či spánku samotném. Typický pro uléhání do lůžka je příznak fiktivní podložky, kdy pacient není schopen dokončit pohyb a hlava mu zůstává několik centimetrů nad polštářem. Dále se mohou vyskytovat problémy s odchodem na WC, přikrytím se nebo s otočením se na posteli během spánku. Zde poté nemocní využívají pomoci partnerů. Dalším příznakem je neschopnost provádění sdružených pohybů, což značně znepříjemňuje a často i znemožňuje provádění některých činností. U pacientů se dále objevují hesitace - váhání při provedení prvního kroku a rozejití se, freezing - problém strefit se či projít mezi překážkami a zúženým prostorem. U těchto potíží pacienti využívají různých zvukových stimulů, rytmických povelů, překračování určitých překážek (např. kachličky na chodníku), chůze po čáře a jiné. U řady postižených PN můžeme vypozorovat paradoxní kinezi, tj. náhlé zlepšení pohyblivosti v důsledku pozitivního emočního prožitku. Ovšem tento jev je zřídka kdy viditelný, častější je opačný průběh a to ve smyslu zhoršení hybnosti po negativních prožitcích. (Roth,2000) Posturální nestabilita a porucha chůze V počátečních stádiích není porucha chůze a rovnováhy tak častá, projevuje se až u déle trvajícího a pokročilejšího stádia onemocnění. Nejčastější projevy jsou: Ztráta synkinezí (jsou zde oslabeny či vymizeny souhyby horních končetin při chůzi

12 Krátký a šouravý krok s častými hesitacemi a freezingem Flexní držení trupu, šíje a horních končetin Snížená schopnost otáčet se časté ztráty rovnováhy s následnými pády Pulze pocity tahu dopředu či vzad s opětovnými možnostmi pádů Festinace kolísání rychlosti chůze (Roth,2000) Obr. 5 Typické držení trupu a končetin (Roth,2000) Hypomimie Tento příznak řadíme mezi velmi charakteristický pro PN. Je zapříčiněn především hypokinezí a akinezí mimického svalstva. Veškeré projevy emocí, které lze z mimického výrazu vyčíst zde vymizí a obličej získává maskovitý výraz. (Roth,2000) Mikrografie Je to postižení písemného projevu, který se může vyskytovat již v raných stádiích onemocnění. Písmo se zmenšuje a to zejména v průběhu řádek čili na začátku má relativně normální velikost a na konci je značně zmenšeno a může

13 být až nečitelné. Taktéž doba po kterou jsou slova psána se prodlužuje. To vše lze připisovat opět hypokinezi. (Roth,2000) Dysartrie a hypotonie Další z časných příznaků, který bývá často jako první pozorován rodinou a až poté samotným nemocným. Řeč se najednou ztišuje (hypofonie), stává se monotónní a ztrácí svou obvyklou melodičnost (dysprosodie). Stejně jako může být chůze na začátku rychlá a následovně se zpomalí, tak i u řeči lze zpozorovat náhlé změny rytmu. Časem se může stát mumlavá až nesrozumitelná. Objevit se může i palilalie, což je nutkavé opakování posledních slabik. (Roth,2000) Vegetativní dysfunkce Tyto obtíže postihují nemocné často a to v různé míře. Zřejmě nejčastější obtíží je obstipace spolu se sníženou peristaltikou a problémovým vyprazdňováním žaludku. Tento problém bývá často řešen podáváním projímadel, masáží břicha nebo v krajních případech manuálním vybavováním stolice. Velmi nepříjemným se může stát dysfunkce automatického polykání, které je spojeno s nadměrnou tvorbou slin a jejich následným vytékáním. Tento příznak pacienti nesou těžce psychicky. Nemocné může trápit také zvýšená tvorba kožního mazu a to zejména v oblasti obličeje a vlasů či zvýšená potivost v oblastech celého těla. Další příznak, který nesou špatně zejména nemocní mladšího věku, je omezení sexuálních funkcí. Jsou přítomny až u třetiny pacientů a na jejich vzniku se podepisuje jak omezení celkové pohyblivosti tak vegetativní dysfunkce, ale v jakém je to poměru nebylo doposud objasněno. Mezi dalšími potížemi můžeme jmenovat poruchy spánku, termoregulace či ojediněle respirační poruchy. Mezi dalšími poruchami se mohou vyskytovat olfaktoriální a senzitivní dysfunkce, ovšem nepatří mezi časté příznaky. (Roth,2000)

14 1.8 Etiologie Co spouští Parkinsonovu chorobu není doposud objasněno. Bylo vyřčeno několik hypotéz, ovšem zda se na vzniku podílí jen jedna nebo se vzájemně ovlivňují a doplňují, se neví. Základní hypotézy: ENDOTOXINOVÁ EXOTOXINOVÁ GENETICKÁ APOPTÓZA Endotoxinová hypotéza Základem této hypotézy je fakt, že v mozku za fyziologických podmínek vznikají látky, které mohou být potencionálně škodlivé pro okolní struktury, ale mozek má schopnost se těmto škodlivým látkám bránit. Pokud ale dojde k nerovnováze ať už z důvodů: vzniku nadměrného množství toxinů s následnou neschopností mozku tyto látky zlikvidovat svými detoxikačními mechanizmy. toxiny jsou ve fyziologickém množství, ovšem detoxikační mechanizmy nejsou plnohodnotné, tudíž nezvládají toxiny odstraňovat Pokud se tyto procesy odehrávají v oblasti striatonigrálního komplexu může dojít ke vzniku symptomů PN. Mezi známé toxiny, poškozující dopaminergní buňky můžeme zařadit chinony, beta-karboliny, semichinony aj. Ovšem hlavním endotoxinem jsou volné kyslíkové radikály z čehož vyplývá, že dopamin je ničen díky oxidativnímu stresu. (Roth,2000)

15 1.8.2 Exotoxinová hypotéza Na konci 20. století byla objevena látka MPTP, (1-metyl-4-fenyl-1,2,3,6- tetrapyridin) díky které mohla být vyslovena další hypotéza. Samotná MPTP není toxická, ale díky enzymatickým procesům ke kterým dochází a které látku přeměňují do konečné podoby, se toxickou stává. Již toxická podoba proniká do mitochondrií a narušuje jejich správnou funkci, což v důsledku způsobuje neuronální smrt. Bylo zjištěno, že MTPT se vyskytuje v některých herbicidech, pesticidech a mnoha průmyslových zplodinách. Z toho vyplývá, že se dostávají do organismu a u některých vnímavých jedinců můžou způsobit vznik PN. (Roth,2000) Genetická hypotéza Otázka dědičnosti PN je velice složitá a názory na ni jsou různé. Jedná se o řadu domněnek, které zatím nebyly objasněny čili konkrétní závěr zde nelze učinit. To, že se Parkinsonova choroba může ojediněle vyskytovat u více jedinců v rodině je již známo, tudíž jakýsi genetický přenos je zde možný, ale zdaleka zde nemluvíme o klasických pravidlech dědičnosti. Rodinný výskyt je poněkud častější tam, kde došlo k vzniku onemocnění před 21. rokem života. Dle výzkumu, který byl prováděn evropskými odborníky na PN dochází u juvenilního typu ke genetické mutaci, která je autosomálně dědičná ovšem ani při této mutaci genu nemusí dojít ke vzniku onemocnění. (Roth,2000) Apoptóza Tento děj je u PN v této době intenzivně zkoumán. Apoptóza sama o sobě je řízená smrt buňky a je to děj aktivně spouštěný. U některých buněk v pars compacta substantiae nigrae dochází k tomuto řízenému procesu a to je důvod proč se domnívat, že by apoptóza mohla mít vliv na vznik nemoci

16 Ovšem výzkum je zatím v počátcích čili dělat zde nějaký závěr by bylo nepodložené a předčasné. (Roth,2000) 1.9 Diagnostika a diferenciální diagnostika PN Základem diagnostiky PN je anamnestické a klinické neurologické vyšetření. Pokud u vyšetřované osoby nalezneme alespoň dva ze tří hlavních příznaků (klidový třes, rigidita, hypokineze) a není zde náznak jiného onemocnění můžeme uvažovat o možném diagnostikování PN. Hlavním testem je zkouška citlivosti na dopamin. Pokud dojde po podání dopaminu k ústupu motorických příznaků je velmi pravděpodobné, že se jedná o PN. K diagnostice onemocnění se využívá i řada pomocných fyzikálních vyšetření jako jsou SPECT, CT a MR mozku, vyšetření metabolismu mědi, vápníku a jiná hematologická, biochemická a laboratorní vyšetření. ( Klinická diagnostická kritéria Parkinsonovy nemoci Diagnóza parkinsonského syndromu Bradykineze Nejméně jeden příznak z následujících - svalová rigidita - klidový třes 4-6 Hz - posturální instabilita Zpochybňující a vylučující kritéria Parkinsonovy nemoci V anamnéze opakované ikty a stupňovitý vznik parkinsonských projevů Opakované úrazy hlavy Prodělaná encefalitida Léčba neuroleptiky v době začátku obtíží V rodině více než jeden další podobný případ

17 Trvalá remise Výlučně jednostranné postižení po více než 3 letech trvání obtíží Supranukleární pohledová obrna Mozečkové příznaky Časné těžké vegetativní postižení Časná těžká demence s poruchami mnestickými, fatickými a praktickými Babinskiho příznak Nádor mozku nebo komunikující hydrocefalus na CT mozku Intoxikace MPTP Chybění odpovědi na silné dávky L-Dopa (je-li vyloučena malabsorbce) Podpůrná prospektivní pozitivní kritéria PN Jednostranný začátek Přítomnost klidového třesu Progresivní průběh přetrvávající asymetrie s těžištěm postiženým na straně začátku výtečná odpověď na L-Dopa (70-100% zlepšení) výrazná chorea po dávce L-Dopa klinické trvání 10 let a více Co se týče chybné a diferenciální diagnostiky, tak je můžeme rozdělit do dvou kategorií A) pacient opravdu trpí Parkinsonovou chorobou, ale je mu přiřazena jiná diagnóza B) ve skutečnosti pacient netrpí PN, ale projevy onemocnění jsou mylně přiřazovány Parkinsonově chorobě

18 Nejčastější omyly v diagnóze se objevují u esenciálního tremoru, jež je považován za parkinsonický, dále je to Wilsonova choroba a řada parkinsonských syndromů viz níže. ( Klinická klasifikace parkinsonských syndromů Idiopatická PN (80 % případů) Symptomatický (sekundární) PS (10 % případů) polékový toxický (exogenní, endogenní) traumatický postencefalitický neoplastický arteriosklerotický PS při normotenzním hydrocefalu PS u degenerativních onemocnění nervového systému (10 % případů) multisystémová atrofie Progresivní supranukleární obrna Alzheimerova choroba Kortikobazální degenerace Nemoc s Lewyho tělísky Parkinsonismus - demence ALS komplex ostrova Guam Palidonigrální degenerace

19 1.10 Vyšetřovací metody u PN Anamnéza Anamnéza je prvním a to základním vyšetřením. Kromě klasických anamnestických údajů můžeme u pacienta provést základní screening. Je pro Vás obtížné vstát ze židle? Je Vaše písmo menší, než bylo dříve? Říkají Vám lidé, že mluvíte slabším hlasem než dříve? Máte zhoršenou rovnováhu při chůzi? Stává se Vám, že se zarazíte při průchodu dveřmi, jako by Vám přimrzly nohy? Zda se být výraz Vaší tváře oproti dřívějšku otupělý? Třesou se Vám ruce nebo nohy? Je pro Vás obtížné zapínat knoflíky? Šoupáte při chůzi nohama a děláte krátké kroky? Je-li nejméně na pět otázek kladná odpověď, je diagnóza Parkinsonovy nemoci pravděpodobná. (Duarte,1995) Vyšetřovací schémata a škály hodnotící tíži onemocnění PN je onemocnění, které je velmi charakteristické zejména svými motorickými příznaky, změnami nálad a kognitivních funkcí. Z tohoto důvodu bylo sestaveno několik hodnotících testů, které nám pomáhají posoudit veškeré příznaky a zvolit adekvátní léčbu. (Opavský,2003; Roth,2001)

20 Jednotná stupnice pro hodnocení Parkinsonovy nemoci (UPDRS, Unified Parkinson s Disease Rating Scale). Nejpoužívanější vyšetřovací schéma Parkinsonovy choroby. Jde o seznam otázek, které hodnotí motorické i non- motorické projevy onemocnění. Výhodou je snadné posouzení a zhodnocení testu, značná spolehlivost škály a srovnatelnost s ostatními nemocnými. (viz. příloha 1) Stadia Parkinsonovy nemoci podle Hoehnové a Yahra Popisuje přirozený vývoj nemoci před nasazením dopaminergní léčby. Výhodami škály jsou jednoduchost a snadná použitelnost. Mezi nevýhody patří nízká citlivost. (viz. příloha 2) Testy motorické výkonnosti Tyto testy byly vytvořeny pro přesnější kvantifikaci bradykineze a komplexní pohybové výkonnosti nemocných. Řadíme sem: Zkouška stoj-chůze-sed Zkouška kroky-sekundy Zkouška pronace-supinace Zkouška pohybu horní končetiny mezi dvěma body (tapping test) Zkouška obratnosti prstů Vyšetření stoje a chůze

21 Reakce na dopaminergní podnět Ze všech parkinsonských syndromů je PN jediná způsobená presynaptickým postižením v nigrostriálním systému, čehož se také využívá při diagnostice. Pokud trpí pacient PN reakcí na dopaminergní podnět je kvalitní motorická odpověď (zlepšení stavu a ústup motorických příznaků) L-Dopa test Je založen na substituci dostatečného množství dopaminu po dostatečně dlouhou dobu. Dopaminové dávky se pohybují v rozmezí mg denně po dobu alespoň 4 týdnů. U pacientů s anamnesticky nejasnou reakcí na dopaminergní léčbu se podávání dopaminu vysazuje na tak dlouho dokud se zdravotní stav jedince zřetelně nezhorší. Většinou k tomu postačí 12 hodinový bezlékový interval. U některých nemocných se stav zhoršuje dříve a naopak u některých přetrvává relativně dobrý stav i po několik dní (2-5) a to díky presynaptické skladovací schopnosti dopaminu. Stav motoriky začínáme testovat již před podáním L-Dopa a dále pak každých 20 minut až do nástupu účinku. Porovnáváme velikost zlepšení oproti stavu před podáním dopaminu a pokud dojde k alespoň 25% zlepšení bereme výsledek jako pozitivní. (Růžička, Jech,2004) Apomorfinový test Další testovací alternativou je podávání apomorfinu (APO), což je agonista dopaminu. Vyznačuje se velice rychlým účinkem a krátkodobým účinkem (45-60 minut). Podává se hospitalizovaným pacientům a to díky nutnosti vysazení L-Dopy před jeho podáním a také kvůli jeho emetickým účinkům, díky kterým je doporučena premedikace domperidonu (motilium)

22 Výsledek testu hodnotíme podle příslušných motorických škál a testů. Za pozitivní opět považujeme zlepšení a 25%. (Růžička, Jech,2004) Zobrazovací metody Zobrazovací metody typu CT a MRI nemají pro PN převalnou hodnotu jelikož samotná diagnóza se podle nich stanovit nedá. Využívají se zejména pro vyloučení sekundárních změn mozku. O něco lépe jsou na tom funkční zobrazovací metody SPECT a PET, kde se využívá zejména zobrazení s levodopou, značenou radioaktivním fluorem (u PET), a vazby ligandu na dopaminové transportéry (u SPECT). (Zárubová, Růžička, Kupka,2004) 1.11 Možnosti léčby Parkinsonova choroba patří mezi onemocnění, jehož symptomy je dnešní medicína schopna poměrně dobře potlačit, ale nedokáže působit přímo na etiopatogenetické mechanismy a tudíž nemoc vyléčit. Léčba by neměla zahrnovat jen farmakoterapii, ale měla by být komplexní a zahrnovat péči fyzioterapeuta (problematice fyzioterapie u PN se budu dále věnovat v samostatných kapitolách) a psychologa. Pacienti by také měli využívat možnosti navštěvování různých spolků pro parkinsoniky a tím se začleňovat do společnosti

23 Obr. 6 Algoritmus léčby Parkinsonovy nemoci ( Farmakoterapie Symptomatická léčba se dá dělit na léčbu: substituční náhrada dopaminu pomocí podobně působících látek a látek, které zvyšují tvorbu endogenního dopaminu kompenzační snižuje odbourávání či zvyšuje dostupnost dopaminu adjuvantní reakce na vedlejší projevy a komplikace onemocnění L-Dopa Samotný dopamin se do těla substituovat nedá díky špatnému průchodu skrz hematoencefalickou bariéru a svým účinkům ovlivňujícím oběhovou soustavu. Dopamin se do těla dodává ve formě levodopy, což je látka, která je prekurzorem dopaminu a snadno proniká z krevního řečiště do mozku, kde se na dopamin přeměňuje. Účinkem tohoto léku je potlačení tremoru, bradykineze a rigidity čili nejzákladnějších příznaků. Podávána je v kombinované formě s bensarazidem či karbidopou díky nimž je blokována dopa - dekarboxyláza na

24 periferii a nedochází k dráždění oběhové a trávicí soustavy a vzniku vedlejších účinků. (Růžička,2000; Rektor,2004; Agonisté dopaminu Agonisté dopaminových receptorů jsou lékem volby v časné fázi PN. Jsou to látky, procházející z krevního oběhu do mozku vázající se na příslušné receptory jež ovlivňují. U dopaminu je známo 5 typů receptorů a to D1 a D2 v neostriatu, D3 v paleostriatu a v limbickém systému, D4 jehož preferenční umístění není zatím objasněno a D5 v limbickém systému a kortex. Většina receptorů má nejvyšší afinitu k D1 receptoru čehož se také při zavádění agonistů využívá. Výhodou agonistické léčby je bezproblémový přechod přes hematoencefalickou bariéru, nemetabolizování na transmitery s jinými vlastnostmi, nezvyšování obratu dopaminu a neuroprotektivní účinky při časném začátku podávání a také snižující se výskyt pozdějších komplikací. Mezi nevýhody patří vyšší cena a nižší efekt monoterapie ve srovnání s L-Dopou a vyšší výskyt nežádoucích účinků jako jsou nauzea, zvracení, únavový syndrom, vyšší nebezpečí nežádoucích duševních projevů aj. Jejich užívání je převážně s kombinací s L-Dopou a to z důvodu možnosti snížení jejích dávek a vyladění individuální terapie. Typy agonistů: Apomorfin je to agonista ze všech nejbližší přirozenému dopaminu. Jako jediný má srovnatelnou terapeutickou potenci s L-Dopou. Velmi dobře redukuje frekvenci a délku dyskinezí. Nevýhody jsou vyvolávání zvracení (dnes redukováno podáváním motilia) a krátké trvání účinku Amantadin využíván u hospitalizovaných pacientů k léčbě fluktuací, dyskinezí a snížené odpovídavosti na L-Dopu