Poruchy extrapyramidového systému. Kateřina Zárubová

Transkript

1 Poruchy extrapyramidového systému Kateřina Zárubová

2 Extrapyramidový systém Bazální ganglia (BG) soustava podkorových jader (v hloubce mozkových hemisfér), některé kmenové struktury BG: pallidum, nucleus caudatus a putamen (dohromady tvoří striatum), nucleus subthalamicus, substantia nigra Propojení s kortikálními oblastmi, limbickým systémem, thalamem, mozečkem

3 Extrapyramidový systém Bazální ganglia (BG) podíl na řízení a regulaci: hybnosti základní posturální mechanismy a pohybové automatismy (držení těla) řízení svalového tonu koordinace volních a automatických pohybů kognitivních funkcí, afektivních funkcí, osobnosti, chování, psychická integrace

4 Bazální ganglia a hybnost Převod plánu do programu Podíl na výběru vhodných a inhibice nevhodných pohybových vzorců Tvorba pohybových programů

5 Motorický okruh BG 2 paralelní dráhy: Přímá dráha tlumivě působí na výstupní jádra (GABA) Nepřímá dráha působí excitačně na výst. jádra (glu)! funkční souhra!

6 Patofyziologie extrapyramidových poruch Léze BG Nesouhra v činnosti přímé a nepřímé dráhy Porucha hybnosti = (movement disorder) NE paréza Mediátorvá nerovnováha

7 Poruchy extrapyramidového systému 1. Poruchy hyperkinetické = (třes, chorea, dystonie, myoklonus, tik) 2. Poruchy hypokinetické = (rigidita, brady/hypokineze) - parkinsonský syndrom

8 Parkinsonský syndrom (PS) porucha hybnosti, zahrnující : třes rigiditu bradykinezi, hypokinezi posturální instabilitu

9 Parkinsonské syndromy jiné etiologie než PN 1. Parkinsonova nemoc (v 80%) 2. Sekundární (symptomatický) PS polékový, vaskulární, při normotenzním hydrocefalu, (toxický, posttraumatický, pozánětlivý, při strukturální lézi BG) 3. PS při degenerativních onemocněních Multisystémová atrofie (MSA), Progresivní supranukleární paralýza (PSP), demence s Lewyho tělísky (DLBD), Kortikobazální degenerace

10 Parkinsonova nemoc Patogeneze: - degenerace dopaminergních buněk substantia nigra deficit dopaminu ve striatu = presynaptické postižení x Postsynaptické striatální D2 receptory - nepoškozené

11 Parkinsonova nemoc Chronicko progredientní onemocnění (J.Parkinson 1817) Prevalence: 1/ 1000 obyvatel (nad 60 let věku 1/ 100 obyvatel) Incidence: ročně / obyvatel Průměrný začátek: 60 let 10% pacientů před 40. rokem (young-onset)

12 Parkinsonova nemoc klinika Nespecifické počáteční obtíže: bolesti zad, ramen (sy. zmrzlého ramene, vertebrogenní, revmatické obtíže) pocity těžkých končetin ztráta výkonnosti obstipace deprese

13 Parkinsonova nemoc Hlavní příznaky: klinika klidový třes rigidita bradykineze, hypokineze posturální instabilita (porucha stoje a chůze) Vegetativní poruchy Psychické poruchy

14 Parkinsonova nemoc hlavní klinické příznaky Hypokineze = snížený rozsah pohybu Bradykineze = pohybové zpomalení Akineze = porucha startu pohybu celková pohybová pomalost, obtíže s iniciací pohybu, hypomimie, mikrografie, ztráta synkinezí, monotónní tichá řeč

15 Parkinsonova nemoc hlavní klinické příznaky Rigidita - sval. tonus flexorů je zvýšen, fenomen ozubeného kola, flekční držení těla Třes klidový!!, pomalé frekvence, asymetricky vyjádřen, ( počítání peněz ) Posturální poruchy - nejistota ve stoji, šouravá chůze, zárazy v pohybu, pulze

16 Parkinsonova nemoc klinika Vegetativní poruchy seborhoe - zvýšení tvorby mazu kůže zácpa, poruchy mikce, potence sklon k ortostatické hypotenzi zvýšené pocení, hypersalivace Psychické poruchy deprese ( u 50% pac.) poruchy kognitivních funkcí (u 20%) demence (15%)

17 cílená anamnéza Parkinsonova nemoc diagnostika klinické neurologické vyšetření přítomnost alespoň 2 ze 3 hlavních příznaků (hypokineze, rigidita, třes) progresivní charakter jednostranný začátek symptomů! odpovídavost na dopaminergní léčbu!

18 Parkinsonova nemoc Farmakoterapie léčba Rehabilitace Neurochirurgická léčba (hluboká mozková stimulace - DBS)

19 Symptomatická farmakoterapie PN Substituce dopaminu L-DOPA agonisté dopaminu Ovlivnění metabolismu exogenní L-DOPA a dopaminu inhibitory MAO-B (selegilin) inhibitory COMT (entakapon) Ovlivnění non-dopaminergní neurotransmise amantadin (anticholinergika)

20 L- DOPA - výhody Nakom, Isicom, Madopar hlavní lék PN od 1970 dosud nejúčinější lék v potlačování symptomů PN klinický efekt u všech nemocných s PN nutná postupná titrace dávek

21 Agonisté dopaminu apomorfin (1. generace (ergolinové deriváty) bromocryptin, lisurid, tergurid pergolid) 2. generace (non-ergolinové deriváty) pramipexol (Mirapexin) ropinirol (Requip) rotigotin (Neupro)

22 Agonisté dopaminu delší poločas účinku stabilní dopaminergní stimulace oddalují nasazení L-DOPA umožňují podávání nižších dávek L-DOPA oddalují rozvoj pozdních hybných komplikací vyšší riziko psychotických projevů X výběr pac. (pod 70 let, bez kognit. deficitu) menší efekt v monoterapii

23 Pozdní komplikace PN (výskyt: 50% po 5 letech, 70% po 15 letech léčby) kolísání stavu hybnosti = fluktuace - (zkracování účinku jednotl. dávek, on-off fenomén) mimovolní pohyby - polékové dyskineze (choreatické pohyby) psychotické projevy (halucinace, bludy)

24 Parkinsonské syndromy jiné etiologie než PN 1. Sekundární (symptomatický) PS polékový, vaskulární, při normotenzním hydrocefalu, (toxický, posttraumatický, pozánětlivý, při strukturální lézi BG) 2. PS u neurodegenerativních onemocnění (Parkinson plus) Multisystémová atrofie (MSA), Progresivní supranukleární paralýza (PSP), demence s Lewyho tělísky (DLBD), Kortikobazální degenerace

25 Polékový parkinsonský syndrom Nejčastější forma sekundárního PS Antagonistický efekt antipsychotik na D rcp.ve striatu neuroleptika (Haloperidol, Chlorpromazin ) deriváty neuroleptik (Degan, Cerucal, Torecan ) blokátory Ca kanálů (Stugeron, Sibelium )

26 Vaskulární parkinsonský syndrom Subkortikální aterosklerotická encefalopatie jen některé rysy PS - nejvíce postižena chůze, (bazofobie, apraxie chůze), parkinsonismus dolní poloviny těla projevy i neparkinsonským (pyramidová symptom., axiální sy., kognitivní, kortikální poruchy)

27 Vaskulární parkinsonský syndrom

28 Neurodegenerativní onemocnění ( Parkinson plus ) Multisystémová atrofie (MSA) - kombinace postižení více systémů: expy, pyramidový, mozeček, autonomní dysfunkce Progresivní supranukleární obrna (PSP) - akineticko-rigidní sy, časté pády,demence, paréza očních pohybů

29 Multisystémová atrofie - MSA Velká variabilita příznaků Začátek ve středním věku Délka přežití 5-7 let, mortalita 100% Podtypy: MSA s dominující parkinsonskou symptomatikou (MSA-P) MSA s mozečkovou symptomatikou (MSA-C)

30 Progresivní supranukleární paralýza (PSP) Steele - Richardson - Olszewski začátek ve vyšším věku parkinsonský sy. rigidita extenčního typu časná posturální instabilita, časté pády supranukleární pohledová obrna (!směrem dolů) časný rozvoj kognivního deficitu, demence

31 Esenciální tremor často rodinný výskyt (RA) statický a kinetický třes, často i třes hlavy rozvoj desítky let omezuje v běžných denních aktivitách pozitivní vliv alkoholu Lék volby: Beta-sympatolytika (Trimepranol), Primidon (Mysoline), Clonazepam (Rivotril)

32 Chorea Dystonie Myoklonus Tik Hyperkinetické poruchy Mimovolní pohyby

33 Chorea nepravidelné náhodně se vyskytující pohyby různých částí těla (obvykle kroutivého rázu) převaha na akrech končetin, v orofaciální oblasti zesiluje se při pohybu, emocích Postižení struktur BG (léze nebo funkční změny) striátum (zejména putamen)

34 Chorea - etiologie Neurodegenerativní onemocnění geneticky vázané (Huntingtonova choroba, neuroakantocytosa) dyskineze u Parkinsonovy nemoci Sekundární choreatické syndromy metabolická onemocnění hypo/hyperglykemie, hypo/hyper natremie, jaterní, renální onemocnění, thyreopatie! poléková chorea - neuroleptika (tardivní dyskineze) vaskulární - ložiskové postižení striata Sydenhamova ch. (autoimunit. postiž. striata - streptok.)

35 Huntingtonova nemoc AD, zmnožení trojice nukleotidů CAG 4.chromozom Klinika: pohybová porucha- choreatické pohyby (taneční chůze) změny osobnosti a chování - psychotické projevy demence - rozpad osobnosti Diagnostika: Klinický obraz, RA, genetické vyšetření Léčba: jen symptomatická

36 Dystonie Přetrvávající mimovolní svalový stah abnormální postavení postižených částí těla Postižení struktur BG (léze nebo funkční změny) striátum, palidum, thalamus, jejich spoje

37 Dystonie - klasifikace 1) Primární (idiopatické) - převážně hereditární (DYT 1, DYT 5, DYT 11) - sporadické 2) Sekundární (symptomatické) strukturální poškození (BG): traumata, CMP, perinatální encefalopatie metabolické!! farmaka: neuroleptika (akutní a tardivní dystonie) psychogenní

38 Primární dystonie Vznik v dětství (převážně geneticky vázané) - predilekce postižení DK, tendence ke generalizaci primární generalizované dystonie: Torzní dystonie (DYT 1) DOPA- responzivní dystonie

39 Primární dystonie Vznik v dospělosti (převážně sporadické) fokální, segmentální typ, začátek na horní půlce těla primární (idiopatické) fokální a segmentové dystonie: Cervikální dystonie Idiopatický blefarospasmus Profesionální dystonie

40 Myoklonus prudký svalový záškub, postihující jednotlivé svaly heterogenní syndrom etiologie: funkční či morfologické postižení kterékoliv etáže CNS (kortikální, subkortikální, spinální)

41 Tik opakující se nepravidelné stereotypní pohyby! nutkání k provedení pohybu, částečná ovlivnitelnost vůlí Syndrom Gilles de la Tourette komplexní tiky, vokalizace, často obsedantně kompulzivní porucha, hyperaktivita začátek vždy před 21. rokem věku, kumulace v rodinách