Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Evropský sociální fond

Transkript

1

2 Bazální ganglia - funkce spouštění a načasování žádoucích motorických programů potlačení nežádoucích motorických programů držení těla řízení svalového tonu koordinace volních a automatických pohybů afektivita, kognitivní funkce, psychická integrace

3 Dysfunkce bazálních ganglií (movement disorders, extrapyramidová onemocnění) Hypokineticko-rigidní (parkinsonský) syndrom: 1. hypokineza 2. rigidita 3. tremor 4. posturální instabilita Hyperkinetické (dyskinetické) syndromy: 1. chorea 2. dystonie 3. tremor 4. myoklonus 5. tik

4 Parkinsonský syndrom (PS) = soubor příznaků: 1. hypokineza/ akineza 2. rigidita 3. třes 4. Porucha stoje a chůze Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti 5. obvykle další axiální příznaky hypomimie anteflexe trupu (camptocormie) dysartrie freezingy a hesitace při chůzi.

5 Parkinsonský syndrom (PS) = soubor příznaků: Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti 1. hypokineza/ akineza 2. rigidita 3. třes 4. Porucha stoje a chůze 5. obvykle další axiální příznaky hypomimie anteflexe trupu (camptocormie) dysartrie freezingy a hesitace při chůzi. pro diagnózu PS nutná přítomnost min. 2/3 příznaků

6 Parkinsonský syndrom je důsledek postižení nigro-striatálního dopaminového systému presynaptické postižení destrukce neuronu substantia nigra porucha tvorby dopaminu dobře reaguje na dopaminergní léčbu Parkinsonova nemoc postsynaptické postižení destrukce neuronů ve striatu dysfunkce dopaminového receptoru nedostatečně reaguje na dopaminergní léčbu většina ostatních Parkinsonských syndromů striatum substantia nigra

7 Cortex Glu motorický okruh bazálních ganglií Glu GABA - Glu Thalamus VL / VA Glu Putamen GABA GPe GABA GPi STN Glu + GABA DA DA SNc O. Fiala & E. Růžička, 2005

8 Praha & EU: Investujeme do Onemocnění vaší budoucnosti projevující se PS Parkinsonova nemoc 80% jiné degenerativní nemoci (Parkinson plus) sekundární PS progresivní supranukleární obrna multisystémová atrofie nemoc s Lewyho tělísky Alzheimerova nemoc Huntingtonova nemoc polékový Wilsonova nemoc Fahrova nemoc otravy (Mangan, MPTP, CO) normotenzní hydrocefalus strukturální léze BG (tumor, zánět, trauma, ischémie) 10% 10%

9 Klinická definice Parkinsonovy nemoci: Pomalá, plynulá progrese parkinsonského syndromu a řady dalších motorických i non-motorických ( nonparkinsonských ) projevů v časové souslednosti. PS většinou s asymetrickou manifestací a s dobrou odpovídavostí na DAergní léčbu» Tremor dominantní forma PD» Akineze/rigidita dominantní forma PD» PIGD forma (dominující posturální instabilita a porucha chůze) PD

10 Dopaminergní mechanismus PS Presynaptický neuron - substantia nigra Postsynaptický neuron - striatum

11 D2 Receptory Dopaminový Transportér Praha & EU: Investujeme do Zobrazení vaší budoucnosti dopaminového systému SPECT presynaptický a postsynaptický Kim et al. Mov Disord 2002;17: , upraveno dle přednášky Kathleen M.Shannon

12 prevalence Parkinsonovy nemoci v populaci 1-2: 1000 Ve věkové kategorii nad 65 let věku 1-2: 100 v ČR cca obyvatel trpí PN kratší přežití oproti ostatní populaci cca o 10 let (PN s časným začátkem) cca o 3-5 let (PN s pozdním začátkem) muži : ženy 1,2 : 1 průměrný věk na počátku: roky 10% před 40. rokem věku: young onset 10% po 75. roku věku: late onset

13 Etiologie 5 % pacientů genetická příčina Parkinsonova nemoc několik desítek lidí (MPTP, Mn) otrava toxinem kouření věk káva NSAID pesticidy

14 patogeneze = neurodegenerace postupný úbytek neuronů substancia nigra p.compacta a jiných jader přítomnost Lewyho tělísek v neuronech PN norma Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Obrázek převzat z: ve/dementiahome.htm

15 Jak se zpočátku projevuje PN a její diferenciální diagnóza příznak diferenciální diagnóza bolesti ramene a paže neobratnost prstů HK a šourání DK třes končetin, hlavy a brady celkové zpomalení, oploštění emocí cervikobrachiální syndrom hemiparéza při CMP esenciální třes deprese, hypothyreóza

16 Non-motorické příznaky PN Poruchy spánku syndrom neklidných nohou REM-sleep behaviour disorder fragmentace nočního spánku zvýšená denní spavost, imperativní spánky Sensorické parestézie končetin, bolest hyposmie poruchy zraku Neuropsychiatrické deprese apatie demence psychóza Autonomní ortostatická hypotenze zácpa sexuální poruchy

17 Diagnóza Parkinsonovy nemoci 1. přítomnost Parkinsonského syndromu 2. přítomnost podpůrných znaků 3. nepřítomnost vylučujících znaků ( red flags ) 4. dobrá dopaminergní odpovídavost pokud jsou splněny tyto podmínky, není třeba doplňovat další vyšetření (SPECT, MRI) Parkinsonova nemoc je klinická diagnóza

18 Terapie základní léčba L-DOPA agonisté dopaminu optimalizace léčby L-DOPA inhibitory COMT inhibitory MAO-B doplňková non-dopaminergní léčba amantadin anticholinergika léčba non-motorických komplikací antidepresiva, kognitiva, antipsychotika, prokinetika rehabilitace, logopedie neurochirugická léčba (DBS)

19 Pozdní hybné komplikace Častěji u young-onset formy Rozvoj až u 50% po 2-5 letech 1.Fluktuace Wearing-off zkracování doby účinku medikace pod 4 hod navýšení dopaminergní medikace ON-OFF fluktuace náhlé změna hybného stavu 2. Dyskineze mimovolní, většinou choreatické, pohyby peak-of-dose vyrovnání dopaminergní stimulace amantadin (možno infuzně) DBS STN, Gpi Duodopa

20

21 Terapie - strategie časné stádium pozdní hybné komplikace pozdní psychické komplikace levodopa agonista dopaminu MAO-B inhibitor levodopa agonista dopaminu MAO-B inhibitor levodopa anticholinergika COMT inhibitor amantadin DBS Duodopa COMT inhibitor Duodopa

22 intrajejunální podávání Duodopa Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti hluboká mozková stimulace kontinuální podávání agonisty dopaminu

23 Dlouhodobá prognóza PN Dopaminergní problémy: Pozdní hybné komplikace Psychotické stavy Non-dopaminergní problémy: Demence Psychotické stavy Inkontinence Pády

24 Praha & EU: Investujeme do Onemocnění vaší budoucnosti projevující se PS Parkinsonova nemoc 80% jiné degenerativní nemoci (Parkinson plus) sekundární PS progresivní supranukleární obrna multisystémová atrofie nemoc s Lewyho tělísky Alzheimerova nemoc Huntingtonova nemoc polékový Wilsonova nemoc Fahrova nemoc otravy (Mangan, MPTP, CO) normotenzní hydrocefalus strukturální léze BG (tumor, zánět, trauma, ischémie) 10% 10%

25 Klinické faktory rozlišující parkinsonské syndromy Pro Parkinsonovu nemoc jednostranný začátek klidový třes 4-6 Hz pomalu, plynule progreduje přetrávající asymetrie, horší na straně počátku % odpovídavost na levodopa > 5 let trvající odpovídavost na levodopu dyskineze vyvolané levodopou trvání nemoci > 10 let Pro sekundární (jiný) PS skokovitá progrese opakované úrazy hlavy prodělaná encefalitida neuroleptika v anamnéze symetrické nebo dlouhodobě striktně jednostranné postižení supranukleární okohybná porucha časně postižení autonomního systému časně přítomnost demence či pádů neúčinnost levodopy

26 kazuistika 1 46-letý pacient již 4 roky postupně se horšící třes PHK OA: st.p. odstranění benigního tumoru varlete metabolismus mědi v normě (ceruloplazmin, volná Cu, odpad Cu močí/ 24 hod)

27 kazuistika 1 objektivní nález: tremor unilaterální - PHK zejména posturální akineza snížená synkineza PHK rigidita stupně 1 diferenciální diagnóza: esenciální tremor Wilsonova nemoc strukturální léze BG (vaskulární) Parkinsonova nemoc

28 objektivní nález: tremor unilaterální - PHK zejména posturální akineza snížená synkineza PHK rigidita stupně 1 diferenciální diagnóza: esenciální tremor Wilsonova nemoc strukturální léze BG (vaskulární) Parkinsonova nemoc kazuistika 1 SPECT - DaTSCAN úbytek nigrostriatálních synapsí vlevo po nasazení agonisty dopaminových receptorů (pramipexol 0.7mg 3x1) došlo ke zlepšení třesu dg. Parkinsonova nemoc

29 kazuistika 2 70 letý pacient OA: art. hypertenze, paroxysmální supraventrikulární tachyarytmie 2005 opakovaně stav slabosti DKK, více vpravo, objektivně frustní dx. hemipareza 2006 náhlý vznik třesu PHK + PDK

30 objektivní nález: tremor unilaterální - PHK klidový akineza PHK 2, LHK 1 rigidita PHK stupně 2 hypomimie kazuistika 2 diferenciální diagnóza: strukturální léze BG (vaskulární) Parkinsonova nemoc

31 objektivní nález: tremor unilaterální - PHK klidový akineza PHK 2, LHK 1 rigidita PHK stupně 2 hypomimie diferenciální diagnóza: strukturální léze BG (vaskulární) Parkinsonova nemoc kazuistika 2 MRI mozku postischemická ložiska v mesencefalu, pallidu a thalamu vlevo Levodopa v dávce 3x250mg bez efektu dg. vaskulární parkinsonský syndrom, nejpíše icmp kardioembolizačního původu

32 kazuistika 3 62 letý pacient 3 roky postupný rozvoj: - poruchy stoje a chůze s opakovanými pády - poruchy mikce - psychické změny (apatie, abulie, dezorientace)

33 kazuistika 3 objektivní nález: těžké zpomalení PM tempa, MMSE 24 inkontinence moči posturální instabilita, frontální apraxie chůze tremor a rigidita chybí diferenciální diagnóza: vaskulárně ischemická encefalopatie normotenzní hydrocefalus

34 kazuistika 3 objektivní nález: těžké zpomalení PM tempa, MMSE 24 inkontinence moči posturální instabilita, frontální apraxie chůze tremor a rigidita chybí diferenciální diagnóza: vaskulárně ischemická encefalopatie normotenzní hydrocefalus

35

36 kazuistika 3 CT i MRI mozku ukazují dilataci komorového systému a zúžení subarachnoidálních prostor nad vertexem lumbální infuzní test a lumbální drenáž pozitivní po zavedení ventrikuloperitoneálního shuntu zlepšení dg. normotenzní hydrocefalus

37 Normotenzní hydrocefalus 1. Klinická trias: porucha rovnováhy a chůze demence inkontinence 2. Zobrazovací metody (CT či MR): komunikující hydrocefalus 3. Intervenční metody: normální tlak likvoru lumbální infuzní test 4. Ústup symptomů po drenážním výkonu: jednorázový odběr ml likvoru lumbální drenáž 3-5 dnů ventrikuloperitoneální shunt incidence 1-5/ vznik po 40 roku (typicky let) idiopatický x sekundární (SAK, meningitis, úraz) Obrázek převzat z:

38 82 letý pacient kazuistika 4 subj: pád před třemi týdny se zhoršením celkového stavu nemožnost chůze dle rodiny: 3 roky porucha stability chůze a demence benigní hyperplazie prostaty, občasná inkontinence

39 objektivní nález: apraxie stoje a chůze axiální syndrom kognitivní deficit (MMSE 20/30) pyramidové iritační jevy na DKK kazuistika 4 diferenciální diagnóza: vaskulárně ischemická encefalopatie normotenzní hydrocefalus CMP chronický subdurální hematom

40 objektivní nález: apraxie stoje a chůze axiální syndrom kognitivní deficit (MMSE 20/30) pyramidové iritační jevy na DKK diferenciální diagnóza: vaskulárně ischemická encefalopatie normotenzní hydrocefalus CMP chronický subdurální hematom kazuistika 4 MRI mozku prokazuje leukoaraiózu v bílé hmotě periventrikulárně a kortikální atrofii podporuje dg. vaskulárně ischemická encefalopatie

41 lower-body parkinsonismus 1. definice dominuje apraxie chůze pouze lehký symetrický parkinsonský syndrom HK často přidružena deprese, kognitivní porucha, axiální syndrom 2. diferenciální diagnóza normotenzní hydrocefalus vaskulárně ischemická encefalopatie postural instability gait difficulty (PIGD) varianta Parkinsonovy nemoci 3. postup CT/MRI mozku vyloučení normotenzní hydrocefalus Levodopa do dávky mg průkaz vaskulárních změn UZ karotid, EKG, echo Symptomatická terapie (amantadin, antidepresiva, kognitiva)

42 kazuistika 5 34 letý pacient u mladšího bratra prokázána Wilsonova nemoc screeningovým vyšetřením u pacienta prokázána porucha metabolismu mědi nasazený penicillamin po 10 letech vysadil následně ztišení řeči a rozvoj celkové zpomalenosti

43 kazuistika 5 objektivní nález: hypomimie dysartrie posturální instabilita akineza HK symetricky rigidita 2 bilat. diferenciální diagnóza: neurologické projevy Wilsonovy nemoci Parkinsonova nemoc MRI mozku prokazuje změny signálu v oblasti bazálních ganglií a mesencefala po znovunasazení penicillaminu a levodopy v dávce 3x100mg došlo ke zlepšení stavu dg. Wilsonova nemoc

44 kazuistika 5 objektivní nález: hypomimie dysartrie posturální instabilita akineza HK symetricky rigidita 2 bilat. diferenciální diagnóza: neurologické projevy Wilsonovy nemoci Parkinsonova nemoc

45 Wilsonova nemoc mutace ATP7B (autozomálně recesivní) defekt inkorporace mědi do ceruloplasminu porucha exkrece mědi do žluči akumulace Cu v organismu prevalence - 1: (v ČR pacientů) počátek onemocnění obvykle let (průměr 27.8 let) cca 75% má neuropsychiatrické projevy (x hepatální forma) tremor (81%) úzkost,deprese (35%) dysartrie (48%) kognitivní porucha (17%) hypokineticko-rigidní syndrom (35%) psychotické projevy (13%) mozečkové příznaky a posturální poruchy (35%) dystonie (23%)

46 Wilsonova nemoc patologické nálezy: játra sérum moč fibróza cirhóza Jaterní biopsie, stanovení Cu v sušině (>250ug/g) ceruloplasmin volná Cu vylučování Cu/ 24 hod (! cave dieta) rohovka K-F prstenec oftalmologické vyš. štěrbinovou lampou mozek BG, kmen, thalamus MRI mozku, neurologické, psychiatrické, neuropsychologické vyšetření terapie: dieta, zinek, penicillamin, transplantace jater

47 Wilsonova nemoc patologické nálezy: játra sérum moč fibróza cirhóza Jaterní biopsie, stanovení Cu v sušině (>250ug/g) ceruloplasmin volná Cu vylučování Cu/ 24 hod (! cave dieta) rohovka K-F prstenec oftalmologické vyš. štěrbinovou lampou mozek BG, kmen, thalamus MRI mozku, neurologické, psychiatrické, neuropsychologické vyšetření terapie: dieta, zinek, penicillamin, transplantace jater!cave mladý pacient (< 45 let) s jakýmkoliv expy či mozečkovým syndromem vyloučit Wilsonovu nemoc

48 kazuistika 6 75 letá pacientka 2 roky pozoruje třes na obou HK dále se rozvíjí posturální nestabilita se strachem z pádů OA: v psychiatrickém sledování pro chronické schizofrenní onem. dlouhodobě typická neuroleptika

49 objektivní nález: lehká hypomimie axiální jevy + kvadrupyramidový sy akineza a rigidita stupně 2 na HKK klidový třes stupně 2 dx., statický bil. stupně 1 apraxie chůze MMSE 20/30 diferenciální diagnóza: vaskulární encefalopatie polékový PS nemoc s Lewyho tělísky kazuistika 6 CT mozku pouze s nálezem kortikální atrofie dg. polékový Parkinsonský syndrom

50 Polékový parkinsonský syndrom 1. antipsychotika rizikové léky haloperidol, plegomazin, chlorpromazin i atypická antipsychotika mohou být ve vyšších dávkách nebezpečná! 2. prokinetika/ antiemetika Metoklopramid (Degan), thyetylperazin (Torecan) 3. Blokátory kalciových kanálů cinnarizin, flunarizin 4. antihypertenziva methyldopa, reserpin

51 Polékový parkinsonský syndrom min. 2 týdny po nasazení rizikového léku 90% polékových PS vznikne do 3 měsíců individuální susceptibilita ženy, vyšší věk, vaskulární encefalopatie koexistence s orobukolinguálními dyskinezami odezní do 1-3 měsíců po vysazení léku! demaskování latentní PN (DaTSCAN)

52 kazuistika 7 69 letá pacientka 2 roky rozvoj závratě - instabilita chůze s častými pády nazad zhoršení písma a zhoršená srozumitelnost řeči

53 objektivní nález: hypomimie hypofonie mírná hypokineza axiální rigidita kvadrupyramidový syndrom, axiální + instabilita stoje a chůze okohybná porucha vertikální paréza pohledu kazuistika 7 diferenciální diagnóza: vaskulární encefalopatie progresivní supranukleární paréza Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

54 objektivní nález: hypomimie hypofonie mírná hypokineza axiální rigidita kvadrupyramidový syndrom, axiální + instabilita stoje a chůze okohybná porucha vertikální paréza pohledu Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti kazuistika 7 diferenciální diagnóza: vaskulární encefalopatie progresivní supranukleární paréza MRI mozku výrazná atrofie mesencefala podporuje dg. progresivní supranukleární paréza

55 54 letá pacientka kazuistika 8 5 let postupná progrese hybného zpomalení a ztuhlosti, flekčního držení trupu od počátku porucha chůze s instabilitou, již 4 roky pády ~1x týdně 3 roky častější mikce, 1 rok inkontinence L-DOPA v dávce 1000 mg/d s částečným efektem

56 Objektivní nález: hypomimie těžká dysartrie, dysfonie symetrický parkinsonský syndrom antecollis, flekční držení trupu s lateroflexí doleva porucha chůze se zkrácením kroku a posturální instabilitou kazuistika 8 diferenciální diagnóza: multisystémová atrofie Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

57 Objektivní nález: hypomimie těžká dysartrie, dysfonie symetrický parkinsonský syndrom antecollis, flekční držení trupu s lateroflexí doleva porucha chůze se zkrácením kroku a posturální instabilitou diferenciální diagnóza: multisystémová atrofie kazuistika 8 MRI mozku výrazná atrofie putamin, pontu a cerebella podporuje dg. multisystémová atrofie

58 Závěr 80% parkinsonských syndromů je Parkinsonova nemoc u PN jsou kontraindikována neuroleptika a jejich deriváty řada parkinsonských syndromů je polékových (FA!) Wilsonova nemoc se může projevit parkinsonským syndromem až v 30% (musí se vyloučit u všech pacientů <45 let s extrapyramidovým postižením) normotenzní hydrocefalus je léčitelná příčina frontální apraxie chůze a demence