Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC Metodika vývoje Národní sady standardů zdravotních služeb - Příloha 1 Závěrečné zprávy Národní referenční centrum Autor: MUDr. Miloš Suchý, MUDr. Petr Tůma Datum: 12.10.2009 Tento dokument byl vytvořen jako součást sady metodických materiálů s cílem usměrnit další komunikaci a porozumění odborníků podílejících se na vývoji Národní sady standardů zdravotních služeb a Národní sady ukazatelů zdravotních služeb. Poskytuje výklad pojmů a terminologii doporučených postupů, používanou pro účely projektu vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb.
Obsah Přehled použitých výrazů a zkratek...3 Úvod...4 Problém výkladu odborných pojmů a jejich synonym...4 Informační zdroje...5 Způsob zpracování obsahu...5 Terminologie doporučených postupů...6 Obecný pojem Doporučený postup (DP)...6 Klíčové pojmy používané často v projektech NRC...6 Doporučený postup NRC (DP)...6 Klinický doporučený postup NRC (KDP)...6 Doporučení NRC...7 Klíčová doporučení NRC...7 Algoritmus, klinický algoritmus NRC...8 Klinický standard NRC (KS)...11 Dílčí standard NRC...11 Klinický audit NRC...11 Kritérium NRC...11 Klinické kriterium NRC...12 Ukazatel zdravotní péče NRC...12 Příklad vztahu klíčového doporučení, klinického kriteria a ukazatele kvality...12 Kontextové schéma důležitých používaných pojmů...13 Další pojmy podobné povahy, jejichž rozlišení je nutné...13 Návod, rada...13 Praktický postup...14 Doporučené načasování...14 Základní klinický postup...15 Protokol, synonyma klinický protokol, schematický protokol...15 Protokol klinické studie...15 Standard...15 Ostatní terminologie...16 Terminologie odvozená z klasifikace DP...16 Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 2 z 17
Komplexní klinický doporučený postup (KKDP) NRC, Komplexní klinický standard (KKS) NRC...16 Technologický klinický doporučený postup (TKDP) NRC, Technologický klinický standard (TKS) NRC...16 Přehled použitých výrazů a zkratek Výraz Zkratka Výklad Poznámka Klinický standard NRC KS Jedná se o KDP doplněný o více měřitelných klinických kriterií a indikátorů výkonnosti a kvality péče Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Klinický doporučený KDP Jedná se o odborný základ KS bez postup NRC měřitelných klinických kriterií a indikátorů výkonnosti a kvality péče Doporučený postup NRC DP Obecný název pro základní entitu vyjadřující jakýkoliv způsob doporučení používaný ve velkých systémech řešících výzkum nebo podporu kvality, výkonnosti a dalších vlastností zdravotních služeb Komplexní klinický KKS Zaměřuje se široce na celý proces standard NRC péče, počínaje primární prevencí, vlastním léčením v akutní fázi a následnou péčí. Jedná se například o KDP nebo KS typu strategie diagnostiky a léčby. Komplexní klinický KKDP Zaměřuje se široce na celý proces doporučený postup NRC péče, počínaje primární prevencí, vlastním léčením v akutní fázi a následnou péčí. Jedná se například o KDP nebo KS typu strategie diagnostiky a léčby. Technologický klinický TKDP Popisuje pouze dílčí problém doporučený postup NRC chorobného stavu, jeho diagnostiky, nebo léčby. Má mimo jiné také blízko k metodě HTA (Health Technology Assessment). Technologický klinický TKS Popisuje pouze dílčí problém standard NRC chorobného stavu, jeho diagnostiky, nebo léčby. Má mimo jiné také blízko k metodě HTA (Health Technology Assessment). Národní sada standardů NSSZS Sada KS vypracovaných s použitím zde zdravotních služeb popisované metodiky a vydaných NRC. Národní referenční centrum NRC Národní referenční centrum bylo založeno zakladatelskou smlouvou o Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 3 z 17
Evidence based medicine Interní grantová agentura National Guidelines Clearinghouse Agency for HealthCare Research and Quality National Institute for Health and Clinical Excellence Health technology assessment EBM IGA NGC AHRQ NICE HTA založení zájmového sdružení právnických osob, jako servisní organizace pro zdravotní pojišťovny, poskytovatele péče a ministerstvo zdravotnictví. Medicína založená na důkazech (specifikace postupů pro zdravotní služby, které byly formulovány na základě vědeckých důkazů) Interní grantová agentura ministerstva zdravotnictví Rozsáhlá databáze evidence-based clinical practice guidelines a souvisejících dokumentů. Agentura, která reprezentuje významné centrum mezinárodní spolupráce a poskytuje velké množství odkazů na ostatní agentury (USA). Nezávislá organizace UK odpovědná za tvorbu národních postupů ke zvyšování zdraví, prevence a léčby oněmocnění. Standardní postup hodnocení účinnosti, bezpečnosti a nákladové efektivity zdravotních technologií. Úvod Upozornění: v tomto dokumentu jsou používány pojmy a zkratky, které jsou rovněž používány v dokumentu Klasifikace doporučených postupů a standardů. Tento dokument byl vytvořen jako součást sady metodických materiálů s cílem usměrnit další komunikaci a porozumění odborníků podílejících se na vývoji Národní sady standardů zdravotních služeb a Národní sady ukazatelů zdravotních služeb. Bude po interních oponenturách zařazen jako jedna z kapitol e - learningového kurzu, do výstupních zpráv projektů ministerstva zdravotnictví a grantu IGA (Interní grantové agentury) a jako metodické publikace Národního referenčního centra (NRC). Problém výkladu odborných pojmů a jejich synonym Při práci s doporučenými postupy často dochází k diskuzím o významu jednotlivých používaných výrazů. Důvodem je reálná pestrost medicíny i používaných metodik na jedné straně a vysoká nabídka synonym s totožným, nebo příbuzným významem v používaných jazycích na druhé straně. Přes snahu významných odborných skupin zabývajících se vývojem doporučených postupů metodický jazyk sjednotit, neexistuje dnes jednoduchý a ustálený slovník použitelný bez větších problémů Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 4 z 17
v České republice. Tým autorů NRC jako poskytovatele služeb vývoje doporučených postupů proto vytvořil vlastní výkladový slovník s tím, že výklad pojmů včetně některých synonym se zde vztahuje ke konkrétnímu projektu Vývoje národní sady standardů zdravotních služeb. Zdůrazňujeme, že tento výklad pojmů se vztahuje přímo a výhradně k projektu vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Informační zdroje Přes nejednotnost terminologie v písemnictví jsme volili určité informační zdroje, které jsou nejbližší našemu metodickému pojetí a současně představují stanovisko významných mezinárodních institucí zabývajících se vývojem doporučených postupů. Nejvíce používanými zdroji byly: Webovské stránky Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), National Guideline Clearinghouse (NGC). Odkaz: http://www.ahrq.gov/ NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence is an independent organisation responsible for providing national guidance on promoting good health and preventing and treating ill health). Odkaz: http://www.nice.org.uk/ Monografie LÍČENÍK, Radim. Klinické doporučené postupy: Obecné zásady, principy tvorby a adaptace. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009. 117s. ISBN 978-80-244-2265-7. Protože ani v terminologii, ani v používání klasifikačních systémů neexistuje dostatečná jednota napříč velkými národními systémy vývoje, byli jsme nuceni pro činnosti NRC definovat a vyložit určité termíny explicitně a stejně tak se rozhodnout pro výběr nebo modifikaci různých klasifikačních schémat. Proto naše formulace nejsou ve všech pojmech totožné s výše uvedenými zdroji. Způsob zpracování obsahu Přehled zpracovaných pojmů je rozdělen do dvou větších skupin: Klíčové pojmy používané často v projektech NRC. Všechny tyto pojmy považujeme za interní dohodu NRC s tím, že takto jsou a budou nadále používány při vnitřní komunikaci, v interních dokumentech, ale i ve všech výstupních dokumentech typu závěrečné zprávy z projektů, nebo ve veřejných metodických publikacích NRC. Všechny termíny této skupiny jsou označovány v textu tohoto dokumentu horním indexem NRC (TERMÍN NRC ). Další pojmy podobné povahy, jejichž rozlišení je nutné. Jedná se o další termíny vyskytující se v písemnictví mezinárodním, nebo i v tuzemském, u kterých může někdy docházet k nedorozumění, nebo záměně s termíny přijatými NRC. Tyto další pojmy NEJSOU ve slovníku NRC, tedy NRC je nebude běžně ve svých dokumentech používat. Abychom usnadnili pochopení pojmů přijatých NRC a jejich odlišení od pojmů dalších (ostatních), popsali jsme charakteristiky pojmů první skupiny tak, aby bylo možné je dobře odlišit od pojmů druhé Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 5 z 17
skupiny a uvedli u nich konkrétní příklady. U skupiny dalších pojmů uvádíme příklady pouze v některých případech (tam kde byly momentálně dostupné). Terminologie doporučených postupů Obecný pojem Doporučený postup (DP) Jako velmi obecný název pro základní entitu vyjadřující jakýkoliv způsob doporučení používaný ve velkých systémech řešících výzkum nebo podporu kvality, výkonnosti a dalších vlastností zdravotních služeb, jsme zvolili pojem DOPORUČENÝ POSTUP (DP). DP je až na ojedinělé výjimky spojován s různými klinickými aspekty. Proto je používanou alternativou KLINICKÝ DOPORUČENÝ POSTUP (KDP). Protože však existují standardizační aktivity týkající se pouze organizačních, ev. technických, právních nebo ekonomických aspektů poskytování zdravotní péče, kde by se pojem KLINICKÝ mohl jevit jako nepřesný, používáme ve zcela obecné rovině pojem DP. Pojem DP tedy můžeme použít jako obecnou alternativu ke všem pojmům uvedeným ve výkladu níže. Klíčové pojmy používané často v projektech NRC Pojmy často a explicitně používané v praxi vývoje Národní sady standardů zdravotních služeb jsou označeny horním indexem NRC. Doporučený postup NRC (DP) (anglicky guideline) je spíše obecným pojmem. Definice: Zevšeobecněná konstatování, která mají ve specifických situacích usnadňovat přiměřené reakce. Jsou konzistentní, navzájem spolu souvisejí a vycházejí ze současných poznatků (28. Bethesda Conference). Klinický doporučený postup NRC (KDP) (anglicky clinical practice guideline, clinical guideline). Synonymem je Klinický doporučený postup založený na důkazech (anglicky evidence based clinical practice guideline). Příklady definice: Klinické doporučené postupy jsou systematicky vytvářená stanoviska, pomáhající lékařům a pacientům ve specifických klinických případech rozhodovat o přiměřené zdravotní péči (Institute of Medicine - IOM, 1990) Klinické doporučené postupy jsou systematicky vytvářená stanoviska, pomáhající zákonodárcům, poskytovatelům, uživatelům a plátcům zdravotní péče rozhodovat o tom, jak mohou přiměřeně a co nejúčinněji předcházet nemocem, léčit je a řídit další péči o pacienty se specifickými zdravotními problémy (Agency for Healthcare Policy and Research AHCPR 1995) Základní charakteristiky KDP (v pojetí NRC), z nichž některými se liší od různých forem DP: Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 6 z 17
Systematický způsob zpracování dokumentu v předepsané osnově Systematický přehled literatury zaměřený na vědecké důkazy Systematický výběr klíčových doporučení a jejich ohodnocení z hlediska kvality a síly vědeckého důkazu Zaměření na přesně vymezenou klinickou oblast a rozsah poskytované péče (komplexní pojetí, nebo dílčí oblast, viz kapitola Ostatní doporučení) Výčet konkrétních klinických kriterií Část zaměřená na aspekty hodnocení různých aspektů péče (především kvality) Část formulovaná pro potřeby pacientů Obecně komplexní, standardizovaný, systematicky zpracovaný dokument zaměřený na konkrétní cíl, a tím je zvyšování kvality péče o pacienty Od Klinického standardu NRC (KS), se KDP liší pouze nižší mírou zpracování části popisující ukazatele péče a ekonomické aspekty péče. Příklady: Četné příklady klinických doporučených postupů zahraničních najdete na webovských stránkách www.ahrq.com v sekci National Guideline Clearinghouse. Konkrétní příkladem je v PŘÍLOZE T1 uvedený PREVETION AND MANAGEMENT OF HIP FRACTURE IN OLD PEOPLE vypracovaný Scottisch Intercollegiate Guidelines Network. Doporučení NRC (anglicky recommendation) je jakékoliv stanovisko, které ve zdravotní péči podporuje, ev. obhajuje nějaký postup. V USA a Kanadě se používá synonymum guideline statement. Může být vydáno samostatně, nebo jako součást širšího dokumentu typu KDP. V pojetí NRC se Doporučení liší od KDP tím, že při vývoji KDP se vyžaduje systematický způsob zpracování komponent dokumentu podle jasně definované metodiky a v předepsané osnově. U KDP lze také předpokládat výrazně rozsáhlejší zpracování daného problému. KDP také sestává z řady doporoučení týkajících se dané problematiky. U těchto doporučení se vyžaduje zhodnocení kvality vědeckého důkazu a síly doporučení. Zahraniční příklad je uveden v PŘÍLOZE T2 (GUIDELINE STATEMENT FOR SAFE MEDICATION VYDANÝ ASSOCIATION OF SURGERY TECHNOLOGIST). Klíčová doporučení NRC (anglicky key recommendations) jsou doporučení odpovídající na hlavní klinické otázky obsažené v KDP. Klíčová doporučení se mohou prostřednictvím klinických kriterií používat například při měření kvality, a to tím způsobem, že se matematicky vyjádří, v kolika % případů bylo toto doporučení v konkrétní klinické praxi použito. Takto jsou definované prostřednictvím klinických kriterií také tzv. procesní ukazatele (viz pojmy uvedené dále). NRC využívá tento pojem k popisu povinné součásti Klinického standardu mající rovněž vztah ke klinickému kriteriu (viz dále). U těchto klíčových doporučení se vyžaduje zhodnocení kvality vědeckého důkazu a síly doporučení. Klíčová doporučení Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 7 z 17
jsou v textu dokumentu Klinického standardu uvedena ve zvláštních odstavcích se zvýrazňující grafikou. Níže jsou uvedena klíčová klinická doporučení z klinického doporučeného postupu ve formě klinického standardu vyvinutého Národním referenčním centrem a cerebrovaskulární sekcí České neurologické společnosti KKCVS0001 Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem : Souhrn doporučení pro část kvalifikační a technické požadavky Pořadí Doporučení 1 Pacienti s cévní mozkovou příhodou by měli být léčeni na specializovaných iktových jednotkách 2 Cévní mozková příhoda je akutní stav, který vyžaduje neprodlené odeslání pacienta do nemocnice a zahájení odpovídající léčby. Převoz pacienta probíhá rychlou záchrannou službou, do kvalifikovaných zdravotnických zařízení, způsobilých k diagnostice a léčbě cévních mozkových příhod. Úroveň I. III. Algoritmus, klinický algoritmus NRC (anglicky algorithm, clinical algorithm) je soubor systematicky uspořádaných pravidel pro řešení konkrétního problému. V rámci klinického algoritmu jsou dány jednoznačné alternativy a jasné body určení (místa pro akce a rozhodování). Klinický algoritmus je analogií matematického algoritmu a přibližuje esejí psaný text KDP možnostem počítačového zpracování. Má z toho důvodu tendenci k naprosto exaktnímu, ale někdy jednoduššímu popisu s vyloučením méně pravděpodobných variant. Algoritmizaci používáme za účelem snížení nejednoznačnosti textu psaného formou eseje, a to především pro případy postupů více předvídatelných, plánovatelných a někdy i směřujících k vyšší bezpečnosti. NRC používá klinické algoritmy jako součást Klinického standardu ve formě vývojového diagramu, není to však jediná forma popisu algoritmu. Vývoji této části je v projektech NRC věnována zvláštní pozornost a prochází prozatím vývojem. Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 8 z 17
Algoritmus provedený ve formě vývojového diagramu pro diagnostiku a léčbu ischemické cévní mozkové přílohy - mozkového infarktu. Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 9 z 17
Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 10 z 17
Klinický standard NRC (KS) Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Jedná se o KDP doplněný o více měřitelných klinických kriterií a indikátorů výkonnosti a kvality péče. V rámci projektu Vývoje Národní sady standardů zdravotních služeb je detailně popsána metodika a osnova vývoje klinického standardu, která obsahuje právě část doporučující sběr vhodných dat a používání konkrétních indikátorů nejlépe odrážejících formulovaná klíčová doporučení. STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ S ISCHEMICKOU CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU (MOZKOVÝM INFARKTEM) registrovaný pod kódem KKCVS0001 jako první klinický standard Národní sady standardů zdravotních služeb vyvíjený v projektu Národního referenčního centra uvedený v PŘÍLOZE T3.tohoto dokumentu. Dílčí standard NRC Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Odpovídá původní definici standardu dle NICE (viz odstavec STANDARD níže) a je zaveden za účelem jednoznačného rozlišení Dílčího standardu a Klinického standardu. Představuje doporučenou míru naplnění dílčího klinického kriteria. Příklad vztahů mezi klíčovým doporučením, klinickým kriteriem, dílčím standardem a ukazatelem najdete dále v této kapitole. Klinický audit NRC (anglicky clinical audit, synonymum medical audit) je systematická a kritická analýza kvality zdravotní péče. NRC ve svých metodikách doporučuje klinický audit jako metodu ověřování naplnění standardu využívající konkrétní klinická kriteria. Může být rovněž použit k šetření příčin nepříznivých hodnot indikátorů kvality. Tato praxe zatím není v ČR příliš uplatňována, prvním nesmělým příkladem je Klinický audit jednotek intenzivní péče, jehož metodika byla vypracována Českou společností intenzivní medicíny na základě Doporučení European Society of Intensive Care Medicine. Metodika ve formě dokumentu nebyla však zatím veřejně vydána. V odkazech lze dále najít sporadické zmínky o klinických auditech v radiologii (v PŘÍLOZE T4 tohoto dokumentu KLINICKÝ AUDIT IAEA A ZÍSKÁNÍ CENTRA KOMPETENCÍ IAEA, KLINICKÁ RADIAČNÍ ONKOLOGIE). Kritérium NRC (anglicky criterion) je míra dosažení dílčího standardu vztaženého k jednomu doporučení. Každé kriterium musí být exaktně definováno, abychom mohli zhodnotit, zda bylo či nebylo splněno. Kriterium popisuje některý z aspektů kvality a může jej měřit prostřednictvím indikátoru kvality. Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 11 z 17
Příklad vztahů mezi klíčovým doporučením, klinickým kriteriem, dílčím standardem a ukazatelem najdete dále v této kapitole. Klinické kriterium NRC (anglicky medical review criterion, synonymum clinical review criterion) jsou systematicky vytvářená stanoviska, která mohou být využita k hodnocení zdravotních služeb, výsledků a přiměřenosti rozhodnutí při poskytování zdravotní péče. Klinické kriterium je příkladem explicitního kriteria. Každé kriterium musí být samostatným přesně definovaným konstatováním, které vychází na jedné straně z klíčového doporučení a na druhé straně může být základem pro měření kvality s využitím ukazatele kvality. Pro příklad uveďme psychiatrický KDP o užití elektrokonvulsivní terapie (EKT) může obsahovat tato klinická kritéria: Každý pacient, kterému bude aplikována EKT, by měl podepsat informovaný souhlas. Nedostaví-li se očekávaný výsledek, stimul by měl být zvýšen o 50 až 100 %. Pacientův ošetřovatel by jej měl doprovázet po dobu výkonu. Příklad vztahů mezi klíčovým doporučením, klinickým kriteriem, dílčím standardem a ukazatelem najdete dále v této kapitole. Ukazatel zdravotní péče NRC (anglicky clinical indicator, českým synonymem je indikátor), je měřitelnou formou hodnocení některého z klinických aspektů, vztahuje se ke konkrétnímu klinickému kriteriu a dílčímu standardu (viz příklad níže). NRC ve své činnosti preferuje výraz UKAZATEL NRC před pojmem INDIKÁTOR. Ukazatele pro Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem (PŘÍLOHA T 3) obsahuje tabulku s ukazateli navrženými pro tento standard a dva příklady sady ukazatelů používaných v zahraničí. Příklad vztahu klíčového doporučení, klinického kriteria a ukazatele kvality KDP NICE pro péči o pacienty s fibrilací síní. Kriteria klinického auditu pro klíčové doporučení č.1. Název Fibrilace síní Typ doporučení Klinický doporučený postup Vydavatel National Institue for Health and Clinical Excellence Datum vydání Červenec 2006 Klinické EKG vyšetření by mělo být provedeno u všech pacientů, u nichž byl zaznamenán doporučení č. 1 nepravidelný puls a je u nich tedy podezření na fibrilaci síní Klinické Všem pacientům, kteří se dostaví do zdravotnického zařízení primární či sekundární péče kriterium s anamnézou hypertenze, srdečního selhání, diabetu či iktu a všimli si nepravidelnosti pusu, je nabídnuto EKG vyšetření a jakákoliv nová diagnóza fibrilace síní je zaznamenána Výjimka Nebyla stanovena Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 12 z 17
Ukazatel péče Podíl pacientů s nově zachycenou fibrilací síní při EKG vyšetření na základě anamnézy nepravidelného pulsu Podle NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Atrial fibrillation full guideline, page 17-19 Kontextové schéma důležitých používaných pojmů Další pojmy podobné povahy, jejichž rozlišení je nutné Návod, rada (anglicky guidance), pojem je používán ve smyslu rady jak něco udělat či jak si poradit s problémem. Například NICE vytváří kromě KDP i další druhy doporučení: a) Návody na hodnocení technologií (anglicky technology appraisal guidance). Technologiemi se zde rozumí léky, léčebné pomůcky, diagnostické a léčebné metody, podpůrné činnosti atd. b) Návod k intervenčním postupům (anglicky interventional procedure guidance) c) Rady pro veřejné zdravotnictví (anglicky public health guidance) d) Rady pro péči při nádorových onemocněních (anglicky cancer service guidance) Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 13 z 17
NICE ve svých informačních manuálech také užívá jako ekvivalent anglického slova guidance slovo advice. V pojetí NRC se Návod, rada liší od KDP tím, že při vývoji KDP se vyžaduje systematický způsob zpracování komponent dokumentu podle jasně definované metodiky a v předepsané osnově. U KDP lze také předpokládat výrazně rozsáhlejší zpracování daného problému. V PŘÍLOZE T5 naleznete konkrétní příklad CLINICAL GUIDANCE FROM THE NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE TIMING AND SELECTION OF TOPICS FOR APPRAISAL Subkomise pro antibiotickou politiku Komise pro lékovou politiku a kategorizaci léčiv České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně sestavila Konsenzus používání antibiotik. Zařadila jej mezi své léčebné standardy. Popisuje účinky, indikace, dávkování a způsoby podání antibiotik. Odpovídá tedy technologickému návodu, protože nemá vztah ke konkrétnímu pacientovi ani ke specifickému klinickému případu. Název konsenzus jen informuje o metodě vzniku citované publikace. Praktický postup (anglicky practice policy) je stanovisko, které krátce vyjadřuje oficiální názor odborné společnosti a jeho odůvodnění. Vychází z literárního přehledu, který nemusí být systematický. Může také vycházet z jiných doporučení (doporučení jiných autorů). Americká společnost preventivní medicíny (angl. American college of preventive medicine practice) uvádí ve svých praktických postupech Screening infekce Chlamydia trachomatis například tato dvě doporučení: a) Posouzení rizikových faktorů infekce Chlamydia trachomatis by mělo být provedeno při jakékoliv návštěvě sexuálně aktivní ženy ve zdravotnickém zařízení. b) Doporučeny jsou výzkumné priority, včetně kvalitně postavených, randomizovaných kontrolovaných studií dlouhodobého screeningu a léčby různých populací, prevalenčních studií asymptomatických mužů a studie efektivnosti nákladů rychlých ambulantních testů. V PŘÍLOZE T6 naleznete GENERIC PRACTICE POLICY FOR THE MANAGEMENT OF HEALTH INFORMATION IN MEDICAL PRACTICE (Supporting the use of the RACGP/CPMC/GPCG Handbook for the Management of Health Information in Private Medical Practice.) Doporučené načasování (referral timing) jsou konsenzuální stanoviska založená na nejlepších dostupných důkazech, která pomáhají lékařům načasovat odeslání pacienta ke specializovanému vyšetření. Doporučují, zda pacient s konkrétními příznaky (například silné menstruační krvácení nebo atopický ekzém u dětí), potřebuje odborné ošetření okamžitě (během 24 hodin), naléhavě (během 2 týdnů), Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 14 z 17
časně (během 8 týdnů) či v obvyklém termínu (nejlépe během 13 týdnů). Tato doporučení jsou vydávána například NICE a jsou určena pro britský systém zdravotní péče. Doporučené časy provedení USG v různých gynekologických situacích od Northern Ultrasound for Women (Australia) http://nuwomen.com.au/referring-doctor-info/referral-timing-guide Základní klinický postup (anglicky clinical pathway) je většinou zjednodušený klinický algoritmus odvozený z informací implicitně či explicitně obsažených v KDP. Jeho účelem je převést doporučení obsažené v KDP do klinické praxe konkrétního oddělení s tím, že bere v úvahu a využívá místní organizační kontext daného pracoviště a jeho dostupné zdroje. Je nástrojem řízení efektivity péče přímo na konkrétním pracovišti. Příklad pokynu v rámci klinického postupu: Například jestliže je den D, udělej následující výkon; označ provedení ve schématu atd. Protokol, synonyma klinický protokol, schematický protokol (anglicky protokol, clinical protokol, protokol chart) je (poměrně striktní) instrukce, jak postupovat za specifických okolností. Podobá se KDP, ale dává uživateli méně prostoru pro uplatnění vlastního názoru. Většinou je určen pro méně zkušené pracovníky, nebo pro použití v předvídatelných situacích, kdy je možné péči do jisté míry i plánovat. Je to konkrétněji a podrobněji rozpracovaný materiál vycházející z příslušného KDP. Příkladem může být mezinárodní, nebo národní KDP upravený pro použití na lokální úrovni. Výsledkem je, že různí uživatelé mohou postupovat odlišně podle svých vlastních protokolů, vycházejících z jednoho původního KDP. Protokol klinické studie (anglicky clinical research protokol) je protokol k jednotlivým klinickým studiím. Protokol klinické studie je příkladem podrobného KDP, který ve studii pomáhá provádět diagnostická a terapeutická rozhodnutí. Jeho cíle jsou však jiné, než u běžného KDP - je zaměřen přímo na podporu organizace klinické studie. Standard (anglicky standard). NICE standard definuje jako relativní četnost událostí, které by měly splňovat daná kriteria. Podle toho, do jaké míry jsou podmínky stanované takto formulovaným standardem, tedy klinická kriteria, uplatněny v klinické praxi, můžeme posoudit relativní splnění standardu. Z klíčového doporučení je definováno klinické kriterium, a měření jeho naplnění v praxi je pak indikátorem (ukazatelem) viz vztahy a příklady v předchozí kapitole a odstavci Příklad vztahu klíčového doporučení, klinického kriteria a ukazatele kvality. V literatuře a především v reálné praxi jsou však přítomny i jiné výklady pojmu STANDARD, a to konkrétně ve smyslu současného použití více klinických kriterií a indikátorů různé povahy u jednoho Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 15 z 17
KDP. K této variantě výkladu se přiklonilo i NRC explicitně používanými pojmy Dílčí standard a Klinický standard (viz odpovídající odstavec předchozí kapitoly a také dále KKDP a TKDP). Stanovíme klinické kritérium, že při aplikaci elektokonvulzivní terapie (EKV) budou všechny pacienty doprovázet dva ošetřovatelé. V praxi pak určíme, v kolika případech bylo toto kritérium dodrženo, což je indikátorem zdravotní péče (viz dále a tab. 1 a 2). Můžeme pak říci, jak je standard splněn: a) Standard je splněn ideálně: např. dva ošetřovatelé doprovázejí pacienty při aplikaci EKV ve 100 % případů. b) Standard je splněn optimálně s ohledem na zdroje a podmínky: např. ošetřovatelé doprovázejí pacienty při aplikaci EKV minimálně v 90 % případů. c) Standard je splněn minimálně: ošetřovatelé doprovázejí pacienty při aplikaci EKV v méně než 75 % případů. Ostatní terminologie Terminologie odvozená z klasifikace DP (viz kapitola nebo dokument KLASIFIKACE DOPORUČENÝCH POSTUPŮ A STANDARDŮ ) Komplexní klinický doporučený postup (KKDP) NRC, Komplexní klinický standard (KKS) NRC Zaměřuje se široce na celý proces péče, počínaje primární prevencí, vlastním léčením v akutní fázi a následnou péčí. Jedná se například o KDP nebo KS typu strategie diagnostiky a léčby. Standard vyvinutý Národním referenčním centrem a cerebrovaskulární sekcí České neurologické společnosti Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou (mozkovým infarktem) uvedený v PŘÍLOZE T3 tohoto dokumentu. Technologický klinický doporučený postup (TKDP) NRC, Technologický klinický standard (TKS) NRC Popisuje pouze dílčí problém chorobného stavu, jeho diagnostiky, nebo léčby. Má mimo jiné také blízko k metodě HTA (Health Technology Assessment). Patří sem problematika: Léčebných přípravků (např. DP vydaný NICE Clopidogrel u akutního koronárního syndromu ) Léčebných pomůcek a zařízení (např. DP ČKS Doporučení pro implantaci kardiostimulátorů, ICD a srdeční desynchronizační léčbu ) Diagnostických postupů invazivních. K přístupu do těla je třeba porušit celistvost kůže (např. angiografie) Diagnostických postupů miniinvazivních (například endoskopických výkonů) Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 16 z 17
Diagnostických postupů neinvazivních (např. laboratorních nebo rentgenologických metod) Léčebných postupů invazivních (např. chirurgických výkonů) Léčebných postupů miniinvazivních (například endoskopických výkonů) Léčebných postupů neinvazivních Podpůrných aktivit (například edukace pacienta u diabetu) Příkladem TKDP je dosud vyvíjený standard Neuromuskulární sekcí České neurologické společnosti LÉČBA AUTOIMUNITNÍCH NERVOSVALOVÝCH ONEMOCNĚNÍ LIDSKÝM IMUNOGLOBULINEM A VÝMĚNNOU PLAZMAFERÉZOU viz PŘÍLOHA T7. Terminologie pro vývoj doporučených postupů v rámci projektů NRC, 12.10.2009 Stránka 17 z 17