Případ měsíce: pau.lf1.cuni.cz

Případ měsíce: pau.lf1.cuni.cz

Dělení pigmentů Endogenní pigmenty Autogenní Hematogenní Poraněním melanin lipopigmenty - lipofuscin - ceroid hemosiderin hematoidin hematin hemofuscin bilirubin porfyriny tetováž Exogenní pigmenty GIT, krevní cestou argyróza tetracyklin Vdechováním antrakóza silikóza azbestóza

Pigmenty - úvod Barva, změna zabarvení tkáně Organické X anorganické Intracelulární X extracelulární Rozpustné X korpuskulární Endogenní X exogenní

Endogenní pigmenty - definice substance produkované organismem selektivní absorbce určitých vlnových délek bílého světla (ROYGBIV)

Endogenní pigmenty - definice odraz světla po absorpci příslušných vlnových délek (reflexe) průchod světla s absorbcí příslušných vlnových délek (transmise) tvorba světla (bioluminiscence)

Nadbytek X Nedostatek Melanin Lipopigmenty

Melanin Feomelanin Eumelanin Okulokutánní (filtr slunečního záření) - kůže, vlasy, vousy, oko, leptomeningy Neuromelanin - substantia nigra, locus caeruleus, spinální míšní ganglia, dorzální jádro n. vagi

Melanogeneze tyrozin - tyrozináza (tyrozinhydroxyláza) DOPA (dyhydroxyfenylalanin) - dopachinon eumelanin nepřítomnost thiolů polymery z 5,6-dihydroxiindolu, dopachromu a DOPA - černý, inertní feomelanin světlejší, červenohnědý polymer, vysoký obsah síry cysteinyl-dopa, cysteinyl-dopachinon

Melanogeneze Hnědočerný Chemicky inertní Účinný blokátor UV Odstraňuje volné radikály Žlutočervený Obsahuje síru Chabý blokátor UV Podporuje oxidativní poškození

Neuromelanin Člověk, primáti, masožravci (kočky, psi) Substantia nigra, locus ceruleus Pigmentace se vyvíjí při dospívání Funkce nejasná, možná vedlejší produkt tvorby neurotransmiterů (monoaminy) Ztráta pigmentovaných neuronů: - Parkinsonova choroba (dopamin, SN) - Alzheimerova choroba (norepinefrin, LC)

Okulokutánní melanin Kůže, vlasy, vousy Duhovka a sítnice oka Nadledviny leptomeningy Intracelulárně v melanosomech melanocytů Filtr slunečního záření Pohlcuje UV záření Produkce stimulovaná poškozením DNA Geneticky zakódované barvy pleti

Neuroektoderm specializovaná vrstva, ze které během embryonálního vývoje vzniká nervový systém a některé další buňky, tkáně a orgány neurální trubice neurální lišta (crista neuralis) Autor: NikNaks File:Neural_Crest.png, Volné dílo, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=33154537

zdroj: http://www.wideralab.org zdroj: http://www.intechopen.com

Neuroektoderm Neurální trubice CNS mícha Neurální lišta (crista neuralis) melanocyty neurony a gliové buňky PNS (senzorické, sympatikus, parasympatikus) buňky dřeně nadledviny C-buňky štítné žlázy Schwannovy buňky pojivové a kostěné tkáně hlavy (osteocyty, chondrocyty, adipocyty, zubní aparát) septum mezi aortou a plicnicí pojivové tkáň, hladkosvalové buňky, endotelie arterií aortálního oblouku

Neuroektodermové nádory Nádory vznikající z neurální trubice Nádory CNS (mozku a míchy) 1) nádory gliové 2) nádory z nervových buněk Nádory vznikající z crista neuralis 1) nádory periferních a hlavových nervů 2) melanocytární nádory 3) periferní neuroblastické nádory 4) primitivní neuroektodermové nádory 5) nádory ze skupiny paragangliomu 6) další (medulární karcinom)

Nadbytek okulokutánního melaninu = hyperpigmentace Fyziologické Opálení Melanodermie Melanóza kuřáků Chloasma uterinum (= melasma) systémové nemoci asociované se zmnožením melaninového pigmentu: - Addisonova choroba - Hyperfunkce hypofýzy - Peutz-Jeghersův syndrom - Neurofibromatóza (skvrny café-au-lait) Pigmentové nádory

Fyziologické pigmentace nelze přesně definovat variabilní obecně častější u jedinců tmavší kůže = rasové rozdíly často difúzní, oboustranné nejčastěji sliznice tváře a dásně (ale i další rty, patro, jazyk) klinicky nevýznamné léčba pouze z kosmetických důvodů

Jiné typy ložiskové hyperpigmentace Melanodermie - z různých příčin, např. chronická iritace, zánět, ozařování Melanóza kuřáků - stimulace melanocytů kouřem, reverzibilní Chloasma uterinum (= melasma) - hormonální vlivy (těhotenství, HAK) zdroj: Handel Ac, et al. An. Bras. Dermatol. vol.89 no.5, 2014

Melanotické makuly (slizniční melanóza) poměrně časté obvykle solitární hyperpigmentace bazálních vrstev epitelu zmnožení melanofágů ve vazivu nejčastěji retní červeň (dolní ret), dáseň nejčastěji v 5 dekádě etiologie? fyziologické/ reaktivní proces? homogenní, obvykle <1 cm

Kuřácká melanóza výskyt asi u 20% kuřáků souvisí s počtem vykouřených cigaret stimulace melanocytů látkami obsaženými v kouři najčastěji postiženy dásně, tvrdé patro, sliznice tváře hyperpigmentace bazálních vrstev epitelu, zmnožení melanofágů ve vazivu nevyžaduje léčbu, obvykle vymizí při zanechání kouření

Addisonova choroba = panhypokortikalismus Hypothalamus, hypofýza ACTH, MSH Periferní typ Adrenokortikální insuficience, projevy při zničení 80-90% žlázy Autoimunitní, Waterhouse-Fridrichsenův syndrom hladina kortizolu a aldosteronu Generalizovaná hyperpigmentace, nápadnější v přirozeně více pigmentovaných oblastech Grafitové skvrny rty, dáseň, patro, bukální sliznice Addisonské krize po zátěži Bez léčby fatální (2 roky), s léčbou normální život Kůra nadledvin Kortizol Hladina kortizolu v krvi Pozn.: Hyperfunkce hypofýzy - obdobná hyperpigmentace

Adisonova choroba hypofunkce kůry nadledvin kortizol, aldosteron AI, infekce, nádory, krvácení produkce ACTH difúzní tmavá pigmentace kůže a sliznic anorexie, nauzea, posturální hypotenze pigmentace sliznice dutiny ústní obvykle předchází kožní manifestaci obvykle rty, dásně, tvrdé patro, sliznice tváře, jazyk difúzní i lokalizované

Peutz-Jeghersův syndrom AD (1:25000-1: 300000) mukokutánní makuly hamartogenní polypy GIT výskyt nádorů střeva, pankreatu, prsu, štítné žlázy hnědočerné skvrny Ø do 1 mm obvykle dolní ret a periorálně, ale i intraorálně, na spojivce, sliznici rekta, rukách, ploskách nohou hyperpigmentace bazálních vrstev, není zmnožení melanocytů

Nádorové pigmentové léze Pihy Pigmentové névy Seboroické veruky Maligní melanom

Benigní melanocytární tumory Pigmentové névy Junkční Intradermální Kongenitální! Névus dysplastický!

Maligní melanom ZN z melanocytů 4% kožních ZN Nejčastější ZN u žen 25-29 let, 2. nejčastější u žen 30-34 let (za ZN prsu) Incidence: běloši, medián 59 let RF: sluneční záření Malignizací névu nebo de novo (70%) Mutace genu BRAF, NRAS, KIT Prognóza: závisí na typu a stádiu onemocnění Další lokality: oko, sliznice, mozek, měkké tkáně

Maligní melanom Lentigo maligna - Melanom in situ - Chronická expozice - Starší lidé (nad 65 let) Superficiálně se šířící - Nejčastější - U mladších lidí (30-50 let) Nodulární - Rychlý růst, hlubší invaze - Nohy, trup Akrálně-lentiginózní

Maligní melanom zdroj: http://www.marbellahighcare.com

Maligní melanom

Akrální lentiginózní melanom Nejméně častý u bělochů, nejčastější u hispánců a černochů Akrální části plosky nohou, dlaně, prsty, pod nehty Lentiginózní histologický typ šíření Není vázaný na expozici slunci

Metastázy maligního melanomu Lymfatická uzlina (IHC) Plíce Střevo Mozek Optický nerv Štítná žláza

Neurofibromatóza Periferní, NF1, Von Recklinghausenova choroba AD dědičné Abnormální růst podpůrných bb PNS a CNS Centrální, NF2 méně častá bilaterální vestibulární schwannomy další benigní i maligní nádory CNS

Neurofibromatóza typu I, NF1 AD dědičné, 50 % mutací de novo gen NF1, 17 chromozom (17q11) neurofibromin = onkosupresorický protein regulátor GAP (GTPázu aktivující protein) ovlivňuje buněčnou proliferaci a diferenciaci incidence asi 1/3000-3500 penetrance - téměř 100 % do 20 let věku dospívající, mladí dospělí - tvorba neurofibromů (sporadické či mnohočetné, někdy až splývající)

Neurofibromatóza typ I Periferní, NF1, Von Recklinghausenova choroba Abnormální růst podpůrných bb PNS a CNS Neurofibromy Skvrny café-au-lait (asi u 95 % postižených NF1) skupiny pih na neobvyklých místech generalizovaná hyperpigmentace

Neurofibromatóza typu I, NF1 diagnostická kritéria: přítomnost 2 či více znaků: 6 či více cafe au lait makul > 5 mm prepubertálně > 15 mm u dospělých 2 či více neurofibromů axilární či inguinální nakupení pih gliom optiku kostní léze (sfenoidní dysplazie, ztenčení kortexu dlouhých kostí ) příbuzný v první linii s NF1

Neurofibromatóza typu II, NF2 AD, 1/25 000-33 000 mutace genu NF2 (merlin) obvykle po 20 roce života neurinomy statoakustiku (90 %) asi u 50 % meningeomy asi u 50 % nádory míchy gliomy kožní léze (neurinomy) periferní neuropatie šedý zákal

Nedostatek melaninu Systémový: - albinismus Ložiskový: - vitiligo - leukoderma

Albinismus Většinou AR Okulokutánní Okulární Absence tyrosinázy, nedochází k tvorbě melaninu Bezbarvá kůže, vlasy, ochlupení chybění ochranné funkce, riziko spálení, ZN Červené oči poruchy vidění, trvalé poškození zraku

Vitiligo Postnatálně vznikající Skvrnitá depigmentace kůže a chlupů / vlasů Etiologie nejistá, možná autoimunní blokáda funkce melanocytů Melanosomy obsahují málo pigmentu

Leukoderma Sekundární ložisková ztráta pigmentu Po zánětu (syfilis, psoriáza, popáleniny ) Nedostatečná regenerace melanocytů po destrukci

Alkaptonurie (Ochronóza) ukládání kyseliny homogentisové ve tkáních mikroskopicky žlutavé zbarvení makroskopicky šedomodré zbarvení primární (AR, 1: 200 tis.) - defekt dioxygenázy, kumulace kyseliny homogentisové (oxidací vzniká pigment alkapton) sekundární - dlouhodobé užívání fenolů

Primární ochronóza AR (1:200 tis.) porucha metabolismu tyrozinu defektní enzym homogentisát-1,2- dioxygenáza hromadění kyseliny homogentisové poškození kloubů, ledvin, srdečních chlopní tmavé zbarvení moči tmavé zbarvení sklér, kůže http://www.enclabmed.cz

Sekundární (exogenní) ochronóza dermatitis způsobená topickou aplikací mastí se složkou hydrochinolonu či fenolů popsaná ve Finsku v roce 1975 u pacientů používajících vybělující krémy - erytém, mírná hyperpigmentace - výraznější hyperpigmentace - papulo-nodulární léze zdroj: http://www.e-ijd.org

Lipopigmenty Vznikají peroxidační polymerizací nenasycených mastných kyselin Lipofuscin ze stárnutí, atrophia fusca Ceroid kolem hematomů (hemofuscin) Lipochrom z karotenoidů z potravy

Lipofuscin Pigment ze stárnutí, vznik autofagií rezidua metabolismu tuků (lysozomálního trávení) produkt oxidace nenasycených mastných kyselin Hnědá atrofie = atrophia fusca Nejvíce viditelná: myokard, játra Dále: makrofágy, gangliové buňky, zona reticularis nadledvin, semenné váčky Akcentace: - chronickou ischemií často doprovázená steatózou - při kachexii

Lipofuscin - játra Normální Hnědá atrofie

Lipofuscin - myokard

Lipofuscin - klinický význam rizikový faktor makulární degenerace abnormální akumulace u některých metabolických nemocí - neuronální ceroid lipofuscinóza melanosis coli

Pseudomelanóza vs. melanosis coli Pseudomelanóza postmortální změna tmavé nazelenalé či černavé zbarvení zejména viscerální povrch orgánů dutiny břišní působení H 2 S na Fe ionty z rozpadlého hemoglobinu hemoglobin Melanosis coli pigmentace střevní sliznice akumulace makrofágů s lipofuscinem obvykle souvisí s chronickým užíváním laxativ

Ceroid produkt metabolismu nenasycených mastných kyselin výskyt u některých poruch metabolismu či např. v místech vstřebávání tuků, starší hematomy (hemofuscin) Lysosomální akumulace lipidů (steatóza, lipidózy) Dubin-Johnsonův syndrom (juvenilní konjugovaná hyperbilirubinémie, ceroidóza jater)

Lipochrom Rozpustný (nekorpuskulární) Exogenní zdroj: karotenoidy (červená zelenina, mrkev, vaječný žloutek, máslo) Žluté zbarvení tukové tkáně, žlutá barva krevního séra, zbarvení kůry nadledvin

Lipochrom

Karotenoidy α a β karoten, lykopen, lutein, kryptoxanthin, zeaxanthin vstřebávání z GIT částečná metabolizace na vitamín A ukládání ve tkáních eliminace - pot, sebum, moč, GIT přispívají normálnímu zbarvení kůže, součást fyziologické ochrany proti UV záření

Karotenóza (karotenémie, hyperkarotenémie) zvýšení příjem potravou - diety - vegetariáni - děti při překrmení mrkví metabolické nemoci: - diabetes mellitus - hypothyreóza - anorexia nervosa - onemocnění jater

Karotenóza nemá klinický význam nutné odlišit od žloutenky není zbarvení sklér!

Pigmenty dávají tkáni nejen barvu, ale mohou ovlivnit její funkci Nadbytek či nedostatek endogenního nebo nahromadění exogenního pigmentu může být známkou lokálního nebo systémového onemocnění