Principy chirurgické léčby inkontinence u dětí MUDr. Josef Sedláček Urologická klinika VFN a 1 LF UK Praha
Chirurgická léčba inkontinence selhávající konzervativní léčba!!! farmakologická léčba ČIK nechirurgická léčba není možná!!! extrofie / epispadie, ektopický močovod, vezikovaginální píštěl neexistuje univerzální metoda!!!
Chirurgická léčba inkontinence operace na úrovni měchýře: augmentace močového měchýře náhrada močového měchýře těžké poškození měchýře operace na úrovni hrdla měchýře: rekonstrukce hrdla měchýře okluze hrdla měchýře implantace umělého sfinkteru slingové operace aplikace bulking agents
Chirurgická léčba inkontinence cíl augmentace: nízkotlaký rezervoár bezpečné pro horní cesty dostatečná kapacita suchý interval cíl operací hrdla: zvýšení výtokové rezistence dosažení kontinence zachovaná spontánní mikce katetrizace dočasně (iniciálně) katetrizace postmikčních reziduí dosažení suchého intervalu katetrizace je mandatorní
Co je nutné zvážit před augmentací? fyzická a mentální kapacita pacienta celoživotní katetrizace!!! celoživotní sledování předchozí výkony střevo / měchýř renální funkce druh použitého materiálu přítomnost VUR hlen infekce PNF výtoková rezistence měchýře perzistující inkontinence potřeba katetrizovatelného kanálu
Zvětšení kapacity močového měchýře užívané materiály: další možnosti: střevo žaludek ureter (megaureter) auto-augmentace seromuskulární patch experimentální metody
Zásady použití střevního segmentu délka segmentu tenké střevo ( 50-60cm u adolescentů) tlusté střevo ( 20-30cm) slepé, vyřazené segmenty detubulizace vždy!!! resorbovatelný materiál litiáza
Použití žaludku v rekonstrukci MM indikace: extrofie kloaky syndrom krátkého střeva ozářené střevo (pánev) renální insuficience výhody: sekrece kyseliny HCl metabolismus infekce
Použití žaludku v rekonstrukci MM nevýhody: iritace kůže genitálu kyselá moč hematuria dysuria sy. 9-36% pacientů senzitivní uretra kompozitní augmentace 6-14% pacientů Hubert KC et al, J Urol, 2015 Casey JT et al, J Pediatr Urol, 2017
Použití ureteru v rekonstrukci MM nefunkční ledvina s megaureterem nefrektomie s rozmyslem!!! funkční ledvina s megauretrem trans-uretero-ureteroanastomóza Gosalbez R, J Ped surg, 1996 reimplantace + ureterocystoplastika z distálního megauretru Ben-Chaim J et al, Urology, 1996
Použití ureteru v rekonstrukci MM výhody: uroteliální výstelka nejsou metabolické komplikace není hlenoprodukce intaktní GIT dobré dlouhodobé výsledky nevýhody: reaugmentace (23%) v dlouhodobém sledování vysokotlaký MM complience Johal NS et al, J Urol 2008 Youssif M, J Pediatr Urol, 2007
Alternativní postupy a materiály autoaugmentace (resekce svaloviny + zachovaná sliznice) divertikl měchýře nutná katetrizace výhody: nejsou metabolické poruchy není hlenoprodukce není vyšší riziko karcinogeneze nevýhody: neuspokojivé dlouhodobé výsledky až 70% selhání!!! MacNeily AE et al, J Urol, 2003 Marte A et al, J Urol, 2003
Alternativní postupy a materiály seromuskulární patch odstraněna střevní mukóza není hlenoprodukce technicky náročné vybraná centra dlouhodobé výsledky dobré až 90% úspěšnost kolocystoplastika (pokrytá urotelem) Gonzales R et al, Urology, 1995 Lima SV et al, J Urol, 1995
Rekonstrukce hrdla močového měchýře indikace: dosažení kontinence princip: elongace funkční uretry a zúžení hrdla očekávaná spontánní mikce katetrizace: přechodná / rezidua dosažení suchého intervalu princip: tunel / chlopeň vedoucí k uzavření výtoku katetrizace: vždy!!!
Rekonstrukce hrdla močového měchýře rekonstrukce umožňující spont. mikci: Young-Dees-Leadbetter klínovitá excize přední části hrdla (Young, 1922) prodloužení zadní uretry (Dees, 1949) laloky svaloviny obalující hrdlo a uretru (Leadbetter, 1964) kontinence až v 80% spontánní mikce bez ČIK či augmentace redukce kapacity měchýře!!! výběr vhodných pacientů současná / následná augmentace reimplantace Surer I et al, J Urol, 2001
Rekonstrukce hrdla močového měchýře rekonstrukce bez možnosti spont. mikce: prodloužení zadní uretry Kroppova operace podslizniční tunel na bazi měchýře Pippi-Salle tubilizovaný onlay onlay z přední stěny MM na ploténku z baze MM chlopňový uzávěrový systém hyperkontinence nutný ČIK!!!
Rekonstrukce hrdla močového měchýře rizika: vytvoření chlopňového uzávěru vyřazení mikce současná augmentace vyřazení mikce dobrá adherence k ČIK nezbytná!!! výtoková rezistence demaskování / nově vzniklá porucha funkce MM ohrožení horních močových cest (až 50% z toho 20% CHRI) přísné a dlouhodobé sledování nutné!!! aditivní výkony ke zlepšení kontinence až v 70% Grimsby GM et al, J Urol, 2016 Snodgrass W et al, J Pediatr Urol, 2014 Whittam B et al, J Pediatr Urol, 2014
Uzávěr hrdla měchýře salvage metoda pro jinak neřešitelné případy opakované selhání jiných metod výsledky: až 40% komplikací perzistující inkontinence litiáza stenóza stomatu závislé na adherenci pacientka k ČIK a výplachům Hoebeke P et al, Eur Urol, 2000 Nguyen HT eta al, J Urol, 2003
Implantace umělého svěrače zařízení sestávající ze 3 částí manžeta, regulační balon, pumpa AMS 800-T uložení manžety kolem hrdla měchýře dívky a prepubertální chlapci kolem bulbární uretry postpubertální chlapci
Implantace umělého svěrače indikace: insuficience svěrače spontánní mikce zachovaná na ČIK dobrá kapacita měchýře dobrá compliance měchýře kontraindikace: vozík manžeta na bulbární uretru opakované operace na hrdle, uretře technický problém AMS - nejefektivnější metoda zvýšení uretrální rezistence při maximální ochraně uretry pro spontánní mikci Incontinence, 6-th Edition, 2017
Implantace umělého svěrače komplikace: mechanické selhání zařízení cca 30% pacientů plánovaná životnost >10let selhání po 4,7 letech Herndon CD et al, J Urol, 2003 Spiess PE et al, Can J Urol, 2002 snížení compliance měchýře cca 28% pacientů Herndon CD et al, J Urol, 2003 špatná diagnóza / přirozený vývoj (neurogenní měchýř) nezbytné dlouhodobé sledování!!!
komplikace: Implantace umělého svěrače perzistující inkontinence kontinentní 63-97% nefunkční / deaktivovaný svěrač stále kontinentní eroze uretry / hrdla kolem 16% pacientů po plastice hrdla až 30% infekce implantátu cca 15% pacientů Lopez Pereira P et al, Eur Urol, 2006 Rodo JS et al, J Pediatr Urol, 2008 Singh G et al, Br J Urol, 1996
princip: Slingové operace elevace a komprese hrdla a proximální uretry materiály: fasciální sling (fascie m. rectus abdominis) lalok / graft umělé materiály SIS.. Gore-Tex NE!!!
Slingové operace způsoby aplikace: smyčka kolem hrdla obalení hrdla pubo-vaginální sling komplikace: perzistující inkontinence potíže s ČIK výsledky: kontinence 50-80% u dívek dívky lepší než chlapci augmentace lepší výsledky Bugg CE et al, J Urol, 2003 Misseri R et al, J Urol, 2005
princip: Aplikace bulking agents zúžení výtokové části měchýře a proximální uretry podslizniční aplikace aplikace endoskopicky transuretrálně suprapubicky materiál: kolagen není již používán (neuspokojivé výsledky) dextranomery (např. Deflux )
dextranomery Aplikace bulking agents efektivita 0-70% postupný pokles účinnosti 5-7 let 40% vysoká dávka Ø 2,8-3,9 ml 50% opakovaná aplikace cost-efekt nedostatečný nedoporučováno u dětí adjustace efektu jiné metody Dyer L et al, J Urol, 2007 Dean GE et al, J Urol, 2007 Pakkasjarvi N et al, J Pediatr Urol, 2018 Incontinence, 6-th Edition, 2017
Pozor na komplikace a rizika
Komplikace chirurgické léčby komplikace jímací a vyprazdňovací ruptura rezervoáru 2-13% pacientů 25% mortalita!!! 22% versus 2% alkoholová závislost / non adherence k ČIK dg: klinický obraz, fyzikální vyšetření, USG, CT cystografie pouchogram málo citlivý derivace + ATB» není do 12 hodin zlepšení - revize DeFoor W et al, Urology, 2003 Fox JA et al, J Urol, 2010 Blok BF et al, Neurourol Urodyn, 2007 Elder JS et al, J Urol, 1988 Husmann DA, Transl Androl Urol, 2016
Komplikace chirurgické léčby cystolitiáza 12-25% (až 52%) pacientů až 50% recidivita během 5 let 1.6% nefrolitiáza Austin JC et al, Curr Opin Urol, 2008 Szymanski KM et al, J Urol, 2014 Palmer LS et al, J Urol, 1993
Komplikace chirurgické léčby mechanismy litogeneze infekce (ureázu štěpící mikroorganismy) 37% struvit 95% pacientů má + kultivaci hlenoprodukce irigace rezervoáru ( 240ml) nedostatečná drenáž katetrizace per uretram versus kraniální stoma 6% versus 21% metabolické odchylky 63% non-struvit ( Ca-fosfát ) Brough RJ et al, Eur Urol, 1998 Husmann DA, Transl Androl Urol, 2016 Kroner KM et al, J Urol, 1998 Gnessin E et al, J Endourol, 2011
Komplikace chirurgické léčby renální funkce augmentace nevede k poškození renálních funkcí 76% stabilizace / zlepšení renálních funkcí 24% pacientů progrese CHRI non adherence k ČIK / primární poškození Mehmood S et al, International Journal of Nephrology, 2017 prediktivní faktory progrese ren. insuficience předop. kreatinin nad 90 umol/l GF 4ml/min. věk 8.9 roku (6 17 let) Prempal S et al, Int Braz J Urol, 2018
Komplikace chirurgické léčby renální funkce rizikové faktory poškození obstrukce rekonstrukce hrdla (50% versus 20%) demaskovaná / nová porucha funkce MM adherence k ČIK litiáza obstrukce HMC infekce / VUR dlouhodobé pravidelné sledování!!!
Komplikace chirurgické léčby riziko malignity 0,6 2.8% během 13-21 let až 4,6% během 28 let žaludeční segment podobný výskyt endoskopické vyšetření Husmann DA et al, J Pediatr Urol, 2008 10 let po enterocystoplastice diskutabilní cost-efekt (morbidita, citlivost )
Věkově standardizovaný výskyt ca močového měchýře v populaci: 2,5 10,1 / 100 000 / rok Husmann DA, Ther Adv Urol, 2009
Komplikace chirurgické léčby riziko malignity histologie: 51,6% adenokarcinom 23,4% uroteliální ca staging: 35% lokálně pokročilý nález (T3, T4) 40% lymfatické metastázy v době dg. 59% vzdálené metastázy diagnostikováno pozdně!!! 64,1% na základě symptomů!!! Biardeau X et al, Neurourology and Urodynamics, 2016
Komplikace chirurgické léčby riziko malignity endoskopické vyšetření 10 let po enterocystoplastice diskutabilní cost-efekt (morbidita, staging, citlivost ) jediný standardizovaný nástroj nutno vždy aktivně pátrat po symptomech Higucchi TT et al, J Urol, 2011
Závěr chirurgická léčba selhávající konzervativní léčba není jiná možnost pečlivá předoperační rozvaha typ inkontinence metoda renální funkce další vývoj trvalá změna kvality života adherence / schopnosti / možnosti pacienta / rodiny sledování