or et Vs Aville online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču stilní ischemické choroy srdeční 2013. Připrven Českou krdiologickou společností (Summry of the 2013 ES guidelines on the mngement of stle coronry rtery disese. Prepred y the zech Society of rdiology) ČESKÁ KARDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF ARDOLOGY Michel Želízko, Frntišek Toušek, Hn Sklická c Klinik krdiologie, nstitut klinické experimentální medicíny, Prh, Česká repulik Krdiocentrum Krdiologie, Nemocnice České Budějovice,. s., Česká repulik c Krdiomulnce, s. r. o., Prh, Česká repulik Autoři originálního textu ES v plném znění [1]: Gilles Montlescot, Udo Sechtem jménem prcovní skupiny ES Tsk Force on the mngement of stle coronry rtery disese NFORMAE O ČLÁNKU Historie článku: Dostupný online: 13. 3. 2014 Klíčová slov: Angin pectoris Antinginózní léky Doporučené postupy schemie myokrdu Revskulrizce myokrdu Rizikové fktory Stilní ischemická choro srdeční 2014 Europen Society of rdiology. All rights reserved. Pulished y Elsevier Urn & Prtner Sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org Adres: MUDr. Michel Želízko, Sc., Klinik krdiologie, nstitut klinické experimentální medicíny, Vídeňská 1958/9, 140 21 Prh 4, e-mil: michel.zelizko@ikem.cz DO: 10.1016/j.crvs.2014.02.006 Tento článek prosím citujte tkto: M. Želízko, et l., Summry of the 2013 ES guidelines on the mngement of stle coronry rtery disese. Prepred y the zech Society of rdiology, or et Vs 56 (2014) e259 e273, jk vyšel v online verzi or et Vs n http://www.sciencedirect.com/science/rticle/pii/s001086501400023x
314 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču stilní HS Osh 1 Premule............................... 314 2 Úvod.................................... 314 3 Definice ptofyziologie................... 315 4 Epidemiologie............................ 315 5 Přirozený vývoj prognóz................. 315 6 Dignostik strtifikce rizik.............. 315 6.1 Příznky projevy...................... 315 6.2 Neinvzivní krdiologická vyšetření....... 316 6.2.1 Zákldní vyšetření................. 316 6.2.2 Tři hlvní kroky v rozhodovcím procesu. 316 6.2.3 Dignostické principy............... 316 6.2.4 Zátěžové testy k průkzu ischemie..... 317 6.2.4.1 Zátěžová elektrokrdiogrfie..... 317 6.2.4.2 Zátěžové zorzovcí metody..... 317 6.2.5 Neinvzivní metody hodnocení koronární ntomie................ 318 6.2.5.1 Výpočetní tomogrfie........... 318 6.2.5.2 Mgnetická rezonnce koronárních tepen.............. 319 6.3 Selektivní koronrogrfie................ 319 6.4 Strtifikce rizik nežádoucích příhod..... 320 6.5 Sledování nemocných se známou ischemickou choroou srdeční............ 320 6.6 Angin s normálním nálezem n koronárních tepnách................. 320 7 Úprv životního stylu frmkoterpie...... 320 7.1 Úprv životního stylu.................. 320 7.2 Frmkoterpie stilní HS............. 322 7.2.1 Antinginózní léky................. 322 7.2.2 Prevence nežádoucích příhod........ 323 7.3 Léč specifických forem stilní HS..... 324 8 Revskulrizce........................... 324 8.1 Perkutánní koronární intervence.......... 324 8.1.1 Typ stentu duální ntigregční léč. 324 8.1.2 ntrkoronární hodnocení závžnosti stenózy (měření frkční průtokové rezervy, intrvskulární ultrzvuk optická koherenční tomogrfie).... 324 8.2 hirurgická revskulrizce myokrdu..... 326 8.2.1 Arteriální vs. žilní štěpy............. 326 8.2.2 hirurgická revskulrizce s použitím mimotělního oěhu ez něj........ 326 8.3 Revskulrizce vs. frmkoterpie........ 326 8.3.1 Po infrktu myokrdu.............. 326 8.3.2 Dysfunkce levé komory............. 326 8.3.3 Vícečetné postižení koronárních tepen /neo rozsáhlá olst ischemie...... 326 8.3.4 Stenóz kmene levé koronární tepny.. 326 8.4 Revskulrizce u pcientů s nízkým rizikem. 326 8.5 Limitce rndomizovných studií.......... 327 8.6 Perkutánní koronární intervence vs. chirurgická revskulrizce myokrdu... 327 9 Specifické skupiny nemocných............... 327 9.1 Ženy................................. 327 9.2 Pcienti s dietes mellitus............... 328 9.3 Pcienti s chronickou renální insuficiencí... 328 9.4 Senioři............................... 328 9.5 Opkovná revskulrizce nemocných po ABG.............................. 328 10 hyějící důkzy......................... 328 1 Premule Doporučené postupy shrnují hodnotí všechny důkzy dostupné v doě vzniku dokumentu týkjící se dného témtu. ílem je pomáht lékřům při volě nejlepšího dignostického léčeného postupu v ěžné klinické prxi. Tříd doporučení úroveň důkzů u jednotlivých léčených postupů yly posouzeny klsifikovány podle předem definovných stupnic, které jsou uvedeny v tulkách 1 2. 2 Úvod Tyto doporučené postupy se týkjí nemocných se stilní známou neo předpokládnou ischemickou choroou srdeční: (i) nemocní se stilní nginou pectoris neo jinými příznky, které jsou prvděpodoně důsledkem ischemické choroy srdeční (HS), jko je dušnost; (ii) pcienti, kteří měli dříve příznky stenózující neo nestenózující koronární terosklerózy kteří jsou nyní při léčě symptomtičtí; (iii) pcienti, kteří udávjí příznky nově jsou hodnoceni jko nemocní s chronickým stilním onemocněním (npř. vzhledem k tomu, že podroná nmnéz odhlil, že příznky jsou přítomné již několik měsíců). Tulk 2 Úroveň důkzů Úroveň důkzů A Dt pocházejí z více rndomizovných klinických studií neo metnlýz. Úroveň důkzů B Dt pocházejí z jedné rndomizovné klinické studie neo velkých nerndomizovných studií. Úroveň důkzů Shod názorů odorníků /neo mlé studie, retrospektivní studie, registry. Tulk 1 Třídy doporučení Třídy doporučení Definice Návrh, jk používt Tříd Důkzy /neo oecný souhls, že dná léč neo procedur je prospěšná, přínosná, účinná. Doporučuje se/je indikováno. Tříd Rozporuplné důkzy /neo rozcházející se názory o přínosu/účinnosti dné léčy neo procedury. Tříd Váh důkzů/názorů ve prospěch přínosu/účinnosti. Mělo y ýt zváženo. Tříd Přínos/účinnost méně doložen/ důkzy/názory. Může ýt zváženo. Tříd Důkzy neo oecná shod, že dná léč neo procedur není přínosná/ účinná v některých přípdech může ýt i škodlivá. Nedoporučuje se.
M. Želízko, F. Toušek, H. Sklická 315 3 Definice ptofyziologie Stilní ischemická choro srdeční (shs) je oecně chrkterizován epizodmi reverziilního nepoměru mezi poptávkou myokrdu po kyslíku jeho nídkou spojeným s ischemií neo hypoxií, které je možno indukovt reprodukovt při cvičení, rozčilení neo jiné formě zátěže, le které mohou vzniknout i spontánně. Tyto epizody ischemie/hypoxie jsou čsto spojeny s přechodným pocitem olesti neo nepříjemného pocitu v olsti hrudníku (ngin pectoris). Stilní HS zhrnuje rovněž stilizovné, čsto symptomtické onemocnění po proěhlém kutním koronárním syndromu (AKS). Rozličné klinické prezentce shs mohou ýt důsledkem různých ptogenetických mechnismů zhrnujících zejmén: (i) stenózu epikrdiální koronární tepny způsoenou teroklerotickou lézí; (ii) fokální neo difuzní spsmus normálních neo terosklerózou postižených koronárních tepen; (iii) mikrovskulární dysfunkce (iv) dysfunkce levé komory způsoenou proěhlou kutní nekrózou /neo hierncí myokrdu (ischemická krdiomyoptie) (tulk 3). Tulk 3 Hlvní chrkteristiky stilní ischemické choroy srdeční Ptogeneze Stilní ntomické terosklerotické /neo funkční změny epikrdiálních cév /neo mikrocirkulce Přirozený vývoj Stilní symptomtické neo symptomtické fáze, které mohou ýt přerušeny AKS. Mechnismy ischemie myokrdu fixní neo dynmické stenózy epikrdiálních koronárních tepen; mikrovskulární dysfunkce; fokální neo difuzní spsmus koronární tepny; uvedené mechnismy se mohou u jednoho pcient kominovt neo se mohou v průěhu čsu měnit. Klinická prezentce Zátěží vyvolná ngin pectoris je způsoen: stenózmi epikrdiálních tepen; mikrovskulární dysfunkcí; vsokonstrikcí v místě dynmické stenózy; komincí výše uvedených mechnismů. Klidová ngin je způsoen: vsospsmem (fokálním neo difuzním); fokálními stenózmi epikrdiálních tepen; difuzním postižením epikrdiálních tepen; mikrovskulární dysfunkcí; komincí uvedených mechnismů. Asymptomtická shs: při nepřítomnosti ischemie /neo dysfunkce LK; v přítomnosti ischemie /neo dysfunkce LK. schemická krdiomyoptie AKS kutní koronární syndrom; LK levá komor; shs stilní ischemická choro srdeční. 4 Epidemiologie Prevlence nginy pectoris zjištěná v populčních studiích nrůstá s věkem u oou pohlví, to u žen z 5 7 % ve věku 45 64 let n 10 12 % ve věku 65 84 let u mužů ze 4 7 % ve věku 45 64 let n 12 14 % ve věku 65 84 let. Epidemiologické údje týkjící se mikrovskulární vsospstické nginy pectoris nejsou dostupné. 5 Přirozený vývoj prognóz Odhdovná roční mortlit se pohyuje mezi 1,2 2,4 % incidence náhlé smrti mezi 0,6 1,4 % ročně. Neftální infrkt myokrdu (M) se vyskytuje u 0,6 2,7 % těchto nemocných ročně. Prognóz je horší u pcientů s omezenou systolickou funkcí levé komory, srdečním selháním, nemocí více tepen, proximálnější loklizcí stenóz koronárních tepen, význmnějšími těžšími stenózmi, rozsáhlejší ischemií, více omezenou funkční kpcitou, vyšším věkem těžší nginou. 6 Dignostik strtifikce rizik Dignostik strtifikce rizik shs zhrnuje klinické zhodnocení včetně iochemických mrkerů rizik specifické krdiologické vyšetřovcí metody, jko jsou zátěžové testy koronrogrfie. Tto vyšetření se využívjí k potvrzení ischemie u pcientů se suspektní shs, ke strtifikci rizik spojeného s tímto onemocněním hodnocení účinnosti léčy. 6.1 Příznky projevy Bolest způsoenou ischemií myokrdu pcient ovykle loklizuje n hrudník v lízkosti stern, le může ýt loklizován kmkoliv od epigstri po spodní čelist neo zuy, mezi loptky neo do kterékoliv horní končetiny ž po zápěstí prsty. Bolest je čsto popisován jko tlk, tíseň neo tíh; někdy jko škrcení, svírání neo pálení. Definice typické typické nginy pectoris je shrnut v tulce 4. Klsifikce ndin rdiovsculr Society (S) je široce užíván k hodnocení závžnosti stilní nginy pectoris. Kvntifikuje nginózní práh, při kterém se v závislosti n fyzické ktivitě ojevují příznky (tulk 5). Tulk 4 Trdiční klinická klsifikce olestí n hrudi Typická ngin Atypická ngin (prvděpodoná) Nenginózní olest n hrudi Splňuje všechn tři následující kritéri: retrosternální olest n hrudi typického chrkteru trvání; vyvolná fyzickou zátěží neo emočním stresem; ustupující do několik minut v klidu /neo po podání nitrátů. Splňuje dvě z těchto kritérií. Splňuje pouze jedno neo nesplňuje žádné z těchto kritérií.
316 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču stilní HS Tulk 5 Klsifikce závžnosti nginy pectoris podle ndin rdiovsculr Society (S) Stupeň Běžné ktivity, jko je chůze po rovině do schodů nevyvolávjí nginózní otíže. Stenokrdie je vyvolán jen mimořádně velkou, rychlou neo dlouhou fyzickou zátěží při práci neo rekreci. Stupeň Stupeň Stupeň V Odpovídá 100 200 m. Mírné omezení při ěžných ktivitách. Stenokrdie se ojevují při chůzi po rovině neo do schodů, která je rychlá, vykonáván po jídle, neo ve studeném neo větrném počsí neo při emoční zátěži neo pouze několik hodin po prouzení. Stenokrdie způsouje chůze po rovině více než dv loky chůze do více než jednoho ptr schodů normální rychlostí z normálních podmínek. Výrzné omezení při ěžných ktivitách. Stenokrdie se ojevují při chůzi po rovině n vzdálenost jednoho ž dvou loků neo při chůzi do jednoho ptr schodů normální rychlostí z normálních podmínek. Není možné provádět ěžné ktivity ez nginózních otíží stenokrdie se mohou ojevovt i v klidu. 6.2 Neinvzivní krdiologická vyšetření Optimálního využití dostupných prostředků je možno dosáhnout pouze tehdy, pokud před výěrem neinvzivních krdiologických vyšetření posuzujeme předtestovou prvděpodonost (PTP) zloženou n jednoduchých klinických nálezech. Pokud je potvrzen dignóz shs, dlší rozhodování týkjící se dignostiky léčy jsou závislá zejmén n závžnosti otíží, riziku vzniku nežádoucí krdiální příhody preferencích pcient. deální je, pokud je rozhodnutí o dignostických terpeutických možnostech učiněno spolu s pcientem, kterému jsou poskytnuty srozumitelné informce týkjící se přínosu rizik jednotlivých postupů. 6.2.1 Zákldní vyšetření Zákldní vyšetření zhrnuje stndrdní lortorní iochemické testy, klidový elektrokrdiogrm (EKG), klidový echokrdiogrm (tulk 6), přípdně mulntní monitorci EKG (tulk 7) u vyrných pcientů skigrm hrudníku. Pokud máme klinické podezření n nestilní nginu pectoris, měli ychom vyšetřit iochemické mrkery myokrdiální nekrózy jko troponin T neo troponin, nejlépe pomocí vysoce senzitivních neo ultrsenzitivních metod. Pokud je troponin zvýšený, postupujeme dále podle doporučení pro dignostiku léču kutních koronárních syndromů ez elevcí úseků ST. 6.2.2 Tři hlvní kroky v rozhodovcím procesu Prvním krokem je určení PTP přítomnosti shs u dného pcient. U pcientů se střední prvděpodoností je druhým krokem neinvzivní vyšetření s cílem potvrdit Tulk 6 Echokrdiogrfie Doporučení Tříd Úroveň Klidová trnsthorkální echokrdiogrfie je doporučen u všech pcientů k: ) vyloučení lterntivních příčin nginy; ) průkzu regionálních poruch kinetiky svědčících pro HS; c) měření EFLK pro účely rizikové strtifkce; d) hodnocení distolické funkce. Měl y ýt zvážen sonogrfie krotických tepen provedená zkušeným lékřem s cílem zjistit zvýšenou MT /neo terosklerotický plát u pcientů ez dosud známé terosklerózy, u kterých je podezření n přítomnost shs. EFLK ejekční frkce levé komory; HS ischemická choro srdeční; MT tloušťk intimy medie; shs stilní ischemická choro srdeční. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 7 Amulntní monitorce EKG v čsné dignostice stilní ischemické choroy srdeční Doporučení Tříd Úroveň Amulntní monitorce EKG je doporučen u pcientů se shs podezřením n poruchy rytmu. Amulntní monitorce EKG y měl ýt zvážen u pcientů se suspektní vsospstickou nginou pectoris. EKG elektrokrdiogrm; shs stilní ischemická choro srdeční. Tříd doporučení Úroveň důkzů dignózu shs včetně nestenózující terosklerózy. Tento postup může ýt rovněž užitečný u pcientů s PTP přítomnosti shs < 15 %, le se střední prvděpodoností přítomnosti terosklerózy měřené npř. pomocí systému SORE. Třetím krokem je strtifikce rizik následné nežádoucí příhody ovykle n zákldě výsledků dostupných neinvzivních vyšetření u pcientů se střední PTP. Mezi kroky 2 3 je ovykle zhájen optimální frmkoterpie. U pcientů se závžnými příznky vysokou střední neo vysokou PTP přítomnosti HS může ýt vhodnější čsná selektivní koronrogrfie (SKG) doplněná vhodnou metodou k ověření závžnosti stenotických lézí (ovykle měření frkční průtokové rezervy myokrdu FFR) následná revskulrizce, tudíž vynechání neinvzivní dignostiky v kroku 2 3. 6.2.3 Dignostické principy Neinvzivní zorzovcí metody užívné v dignostice shs mjí typicky senzitivitu specificitu kolem 85 % (tulk 8), tedy 15 % všech dignostických závěrů je flešně pozitivních neo flešně negtivních. Autoři guidelines nedoporučují tudíž tyto metody u nemocných s nízkou PTP < 15 % neo vysokou PTP > 85 % (tulk 9). Pcienti se systolickou funkcí levé komory (EFLK) sníženou n < 50 % typickou nginou pectoris mjí vysoké ri- B
M. Želízko, F. Toušek, H. Sklická 317 Tulk 8 Senzitivit specificit testů ěžně užívných v dignostice ischemické choroy srdeční Senzitivit (%) Specificit (%) Zátěžová elektrokrdiogrfie 45 50 85 90 Zátěžová echokrdiogrfie 80 85 80 88 Zátěžová SPET 73 92 63 87 Doutminová echokrdiogrfie 79 83 82 86 Doutminová zátěžová MR 79 88 81 91 Zátěžová echokrdiogrfie 72 79 92 95 s vsodiltncii Zátěžová SPET s vsodiltncii 90 91 75 84 Zátěžová MR s vsodiltncii 67 94 61 85 T ngiogrfie koronárních tepen c 95 99 64 83 Zátěžová PET s vsodiltncii 81 97 74 91 T výpočetní tomogrfie; MR mgnetická rezonnce; PET pozitronová emisní tomogrfie; SPET jednofotonová emisní výpočetní tomogrfie. Výsledky ez/s minimální selekční is. Výsledky získány v populcích se střední ž vysokou prevlencí onemocnění ez kompenzce selekční is. c Výsledky získány v populcích s nízkou ž střední prevlencí onemocnění. Tulk 9 Klinické předtestové prvděpodonosti u pcientů se stilními olestmi n hrudi Nenginózní Typická ngin Atypická ngin olest n hrudi Věk Muži Ženy Muži Ženy Muži Ženy 30 39 59 28 29 10 18 5 40 49 69 37 38 14 25 8 50 59 77 47 49 20 34 12 60 69 84 58 59 28 44 17 70 79 89 68 69 37 54 24 > 80 93 76 78 47 65 32 PTP předtestová prvděpodonost (%); shs stilní ischemická choro srdeční. Uvedené prvděpodonosti přítomnosti stenózující koronární terosklerózy předstvují odhdy pro pcienty ve věku 35, 45, 55, 65, 75 85 let. Skupiny v ílých políčkách s PTP < 15 % nevyždují dlší testování. U skupin v modrých políčkách s PTP 15 65 % může ýt jko vstupní test zřzen zátěžová elektrokrdiogrfie, pokud je proveditelná. Pokud je všk k průkzu ischemie dostupné neinvzivní zorzovcí vyšetření jsou s ním dosttečné zkušenosti, měl y ýt zvolen tento test vzhledem k jeho lepším dignostickým prmetrům. U mldých pcientů je nutno vzít v úvhu rdiční zátěž. Skupiny ve světle červených políčkách s PTP mezi 66 85 % y měly podstoupit neinvzivní zorzovcí vyšetření k potvrzení dignózy shs. Ve skupinách ve tmvě červených políčkách s PTP > 85 % lze přítomnost shs předpokládt. Je nutná pouze riziková strtifikce. ziko krdiovskulární příhody měl y jim ýt nídnut SKG ez předchozí neinvzivní dignostiky HS (or. 1). Pcienti se střední PTP 15 85 % y měli podstoupit neinvzivní vyšetření (or. 2). Dlší vyšetřovcí metody všk mohou ýt nutné ke strtifikci rizik následné krdiovskulární příhody, zejmén pokud není možné dosttečně ovlivnit otíže pomocí frmkoterpie. 6.2.4 Zátěžové testy k průkzu ischemie 6.2.4.1 Zátěžová elektrokrdiogrfie Hlvní dignostické EKG změny při zátěžové elektrokrdiogrfii jsou horizontální neo descendentní deprese úseku ST 0,1 mv trvjící od odu J lespoň 0,06 0,08 s v jednom neo více EKG svodech. Zátěžová elektrokrdiogrfie je nejpřínosnější u pcientů s normálním klidovým EKG. Čsto je zátěžová elektrokrdiogrfie nedignostická u těchto pcientů y měl ýt proveden lterntivní neinvzivní zorzovcí test čsto s frmkologickou zátěží. U pcientů s nízkou střední PTP koronární stenózy je možno provést ngiogrfii koronárních tepen pomocí výpočetní tomogrfie (T). 6.2.4.2 Zátěžové zorzovcí metody Zátěžová echokrdiogrfie Zátěžová echokrdiogrfie je prováděn při fyzické zátěži (n ěhátku neo icyklovém ergometru) neo frmkologické zátěži (tulk 10). Frmkologická zátěž je vhodnější, pokud je již přítomn význmná klidová poruch kinetiky (doutmin k průkzu viility) /neo pokud pcient není schopen dosttečné fyzické zátěže. Donedávn yl zátěžová echokrdiogrfie zložen zejmén n hodnocení zátěží indukovných normlit systolického ztlušťování myokrdu jko mrkeru ischemie ( supply demnd mismtch, nepoměr mezi nídkou poptávkou). Při frmkologické zátěži s cílem nvodit ischemii je lékem voly doutmin. Tulk 10 Použití zátěžových zorzovcích metod Doporučení Tříd Úroveň Jko vstupní vyšetření k průkzu dignózy shs je zorzovcí zátěžový test doporučen u pcientů s PTP 66 85 % neo pokud je EFLK < 50 % u pcientů ez typické AP. Zorzovcí zátěžový test je doporučen u pcientů s klidovými změnmi n EKG, které znemožňují přesnou interpretci EKG změn ěhem zátěžového testu. Pokud je to možné, je vhodné provést rději zátěžový test s fyzickou než frmkologickou zátěží. Zorzovcí zátěžový test y měl ýt zvážen u symptomtických pcientů po revskulrizci myokrdu (P neo ABG). Zorzovcí zátěžový test y měl ýt zvážen ke zhodnocení funkční závžnosti středně význmných lézí při koronrogrfii. AP ngin pectoris; ABG ortokoronární ypss; EKG elektrokrdiogrm; EFLK ejekční frkce levé komory; P perkutánní koronární intervence; PTP předtestová prvděpodonost; shs stilní ischemická choro srdeční. Tříd doporučení Úroveň důkzů B B B B
318 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču stilní HS VŠHN PAENT Zhodnoťte otíže. Proveďte klinické vyšetření. Otíže odpovídjí nestilní ngině pectoris. Postupujte podle doporučení pro léču non-ste AKS. EKG Biochemie Klidová echokrdiogrfie Skigrfie hrudníku u vyrných pcientů Posuďte komoridity kvlitu život. Komoridity neo kvlit život minimlizují prvděpodonost revskulrizce. Konzervtivní léč Je příčin olestí n hrudi jiná než HS? Ne EFLK < 50 %? Ne Ano Ano Vhodná léč Typická ngin? Ano Ne Nídněte SKG, pokud je revskulrizce vhodná. Pro výěr vhodného testu viz or. 2 Odhdněte PTP (viz tulku 9) v přítomnosti koronární stenózy Vysoká PTP (> 85 %) Nízká PTP (< 15 %) Střední PTP (15 85 %) Potvrzená dignóz shs Hledejte jinou příčinu. Zvžte možnost funkčního onemocnění koronárních tepen. Neinvzivní vyšetření z dignostických důvodů. Viz or. 2 pro rozhodování podle neinvzivních testů volu mezi zátěžovým testem TA koronárních tepen. Proveďte rizikovou strtifikci. U pcientů se závžnými symptomy neo pokud klinický orz nznčuje prognosticky nepříznivý nález n koronárních tepnách, zhjte frmkoterpii podle doporučení nvrhněte SKG. Or. 1 Vstupní dignostický postup u pcientů se suspektní shs. TA T ngiogrfie; EFLK ejekční frkce levé komory; EKG elektrokrdiogrfie; HS ischemická choro srdeční; non-ste AKS kutní koronární syndrom ez elevcí úseku ST; PTP předtestová prvděpodonost; shs stilní ischemická choro srdeční; SKG selektivní koronrogrfie. Perfuzní scintigrfie myokrdu (SPET/PET) Jednofotonová emisní výpočetní tomogrfie (SPET) při zátěžovém testu n icyklovém ergometru neo ěhátku limitovném symptomy využívá nejčstěji rdiofrmk s techneciem-99m ( 99m Tc) (tulk 10). Stejně jko osttní zorzovcí metody je perfuzní SPET myokrdu senzitivnější v predikci přítomnosti HS než zátěžová elektrokrdiogrfie. Perfuzní scintigrfie myokrdu s frmkologickou zátěží je indikován u nemocných, kteří nejsou schopni dosttečné fyzické zátěže. Pozitronová emisní tomogrfie (PET) má lepší prmetry než SPET při detekci shs, pokud je dostupná, může ýt použit. Zátěžová mgnetická rezonnce srdce Zátěžová mgnetická rezonnce (MR) srdce s infuzí doutminu může ýt využit k detekci poruch kinetiky indukovných ischemií. Tto metod je srovntelně ezpečná jko doutminová zátěžová echokrdiogrfie. Hyridní metody Hyridní zorzení srdce pomocí SPET/T, PET/T PET/ MR je nyní dostupné v několik vyrných centrech. Hyridní zorzení je nová metod kominující funkční ntomické spekty. 6.2.5 Neinvzivní metody hodnocení koronární ntomie 6.2.5.1 Výpočetní tomogrfie Klciové skóre (ez podání kontrstní látky) nemá u symptomtických pcientů žádný význm pro potvrzení neo vyloučení koronární stenózy. T ngiogrfie (TA) koronárních tepen zorzuje lumen koronárních tepen. Vzhledem
M. Želízko, F. Toušek, H. Sklická 319 Pcienti se suspektní shs střední PTP (15 85 %) Zvžte: hrkteristiky nemocného vhodnost pro dný test Dostupnost testu Místní zkušenosti 2. (zorzovcí) zátěžový test (pokud neyl dosud proveden). U vhodných pcientů TA koronárních tepen (pokud neyl dosud proveden). SKG (s FFR, pokud je to tře). Zátěžový test k průkzu ischemie PTP 15 65 % EFLK 50 % Zátěžová elektrokrdiogrfie, pokud je proveditelná preferujte zátěžový zorzovcí test (echokrdiogrfie, MR, SPET, PET), pokud je dostupný jsou s ním dosttečné zkušenosti. Nejsný výsledek Posoudit chrkteristiky preference nemocného schemie PTP 66 85 % neo EFLK < 50 % ez typické AP Zátěžový zorzovcí test (echokrdiogrfie, MR, SPET, PET), přípdně zátěžová elektrokrdiogrfie, pokud není zátěžový zorzovcí test dostupný. Není ischemie Není stenóz Zvžte možnost funkčního onemocnění koronárních tepen. Hledejte jinou příčinu. TA koronárních tepen u pcientů s nízkou střední PTP (15 50 %) Pokud je pcient vhodným kndidátem. Pokud jsou dosttečné přístrojové vyvení zkušenosti. Stenóz Potvrzen dignóz shs Dlší riziková strtifikce Nejsný výsledek Průkz ischemie zátěžovou zorzovcí metodou, pokud neyl dosud proveden. Or. 2 Neinvzivní vyšetření u pcientů se suspektní shs střední předtestovou prvděpodoností. AP ngin pectoris; TA T ngiogrfie; EFLK ejekční frkce levé komory; EKG elektrokrdiogrfie; FFR frkční průtoková rezerv myokrdu; HS ischemická choro srdeční; MR mgnetická rezonnce; PET pozitronová emisní tomogrfie; PTP předtestová prvděpodonost; shs stilní ischemická choro srdeční; SKG selektivní koronrogrfie; SPET jednofotonová emisní výpočetní tomogrfie. Tulk 11 Riziková strtifikce pomocí koronrogrfie neo T ngiogrfie u pcientů se stilní ischemickou choroou srdeční Doporučení Tříd Úroveň SKG (s měřením FFR, pokud je to nezytné) je doporučen k rizikové strtifikci pcientů s těžkou stilní nginou pectoris (S 3) neo s klinickým orzem ukzujícím n vysoké riziko nežádoucích příhod, zejmén pokud otíže neregují dosttečně n frmkoterpii. SKG (s měřením FFR, pokud je to nezytné) je doporučen u pcientů s mírnými neo žádnými symptomy při medikmentózní léčě, u kterých neinvzivní riziková strtifikce nznčuje vysoké riziko nežádoucích příhod u nichž je revskulrizce zvžovná ke zlepšení prognózy. SKG (s měřením FFR, pokud je to nezytné) y měl ýt zvážen pro strtifikci rizik nežádoucí příhody u pcientů s nepřesvědčivou dignózou neo protichůdnými výsledky neinvzivních vyšetření. Pokud je pro strtifikci rizik nežádoucí příhody dostupná T ngiogrfie, mělo y ýt vzto v úvhu možné ndhodnocení závžnosti stenózy v segmentech s význmnějšími klcifikcemi. Může ýt nutné provést ještě zátěžový zorzovcí test. S ndin rdiovsculr Society; T výpočetní tomogrfie; FFR frkční průtoková rezerv; SKG selektivní koronrogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů k tomu, že specificit koronární TA klesá s nárůstem klci v koronárních tepnách že yl zjištěn vysoká prevlence stenózy koronárních tepen u symptomtických nemocných s Agtstonovým skóre > 400, je vhodné neprovádět koronární TA, pokud klciové skóre překročí 400. TA koronárních tepen je méně spolehlivá u nemocných se stenty v koronárních tepnách v důsledku rtefktů vznikjících v přítomnosti kovového mteriálu, omezeného prostorového rozlišení ndhodnocení stupně stenózy. Dt z registrů potvrzují výornou prognózu nemocných, u nichž koronární TA neprokázl stenózy koronárních tepen. 6.2.5.2 Mgnetická rezonnce koronárních tepen Tto metod se primárně používá v rámci výzkumu. 6.3 Selektivní koronrogrfie Selektivní koronrogrfie může ýt po provedení rizikové strtifikce neinvzivními metodmi indikován ke zhodnocení možností revskulrizce. U pcientů s vysokou PTP závžnými otížemi neo klinickým orzem ukzujícím n vysoké riziko nežádoucích příhod může ýt vhodnějším postupem čsná SKG ez před-
320 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču stilní HS chozí neinvzivní rizikové strtifikce, která má z cíl identifikovt léze potenciálně vhodné k revskulrizci. Ve vhodných přípdech je doporučeno využít měření FFR (tulk 11). 6.4 Strtifikce rizik nežádoucích příhod Tyto doporučené postupy poskytují jednotnou definici rizik nežádoucí příhody n zákldě ěžně užívných neinvzivních vyšetření SKG. Vysoké riziko nežádoucí příhody je definováno jko roční mortlit > 3 %. U těchto pcientů má revskulrizce potenciální účinek n zlepšení prognózy. Pcienti s nízkým rizikem nežádoucí příhody jsou ti s roční mortlitou < 1 % pcienti se středním rizikem nežádoucí příhody mjí roční mortlitu 1 % 3 %. Nejsilnějším prediktorem dlouhodoého přežití je funkce levé komory pcienti s EFLK <50 % spdjí utomticky do skupiny s vysokým rizikem nežádoucí příhody. Zejmén u nemocných s tolerovtelnými otížemi y SKG revskulrizce měly ýt rezervovány pro pcienty ve skupině s vysokým rizikem zjištěným n zákldě neinvzivního zátěžového vyšetření. Pcienti s vysokou PTP stenózy koronárních tepen, kteří nevyždují dlší vyšetření ke stnovení dignózy, y nicméně měli podstoupit zátěžový test s cílem strtifikce rizik nežádoucí příhody. K odhdu prognózy pomocí zátěžové elektrokrdiogrfie využíváme Dukeovo skóre (http://www.crdiology.org/tools/medclc/duke/). Pokud je k rizikové strtifikci využíván zátěžová echokrdiogrfie, je vysoké riziko nežádoucí příhody definováno jko indukce poruchy kinetiky ve třech více segmentech v 17segmentovém modelu levé komory. Zátěží indukovné rozsáhlé reverziilní perfuzní defekty zjištěné při SPET myokrdu zhrnující > 10 % myokrdu levé komory (> dv segmenty ze 17segmentového modelu), defekty ve více povodích koronárních tepen neo přechodná pozátěžová diltce levé komory identifikují nemocné s vysokým rizikem. Pro zátěžovou MR srdce y vysoce riziková podskupin nemocných měl ýt definován jko zátěží indukovná poruch kinetiky ve třech více segmentech v 17segmentovém modelu neo více než 10% perfuzní defekt (> dv segmenty) indukovný zátěží. Odhdy rizik pomocí MR srdce jsou všk poněkud limitovány, jelikož jsou při stndrdních vyšetřeních MR srdce v součsné doě hodnoceny pouze tři řezy levou komorou. Pro SKG jsou k dispozici dorá prognostická dt. Vysoce rizikovou skupinu tvoří pcienti s nemocí kmene nemocí tří tepen s proximálním postižením proximálním postižením rmus interventriculris nterior (RA). 6.5 Sledování nemocných se známou ischemickou choroou srdeční Klinický průěh u pcientů se známou shs může ýt dlouhodoě stilní neo může ýt komplikován epizodmi instility, M neo srdečního selhání. Opkovné zhodnocení prognózy po vstupním vyšetření, které zjistilo nízké riziko, může ýt zvžováno po uplynutí doy pltnosti provedeného testu (tulk 12). Tulk 12 Kontrolní vyšetření u nemocných se stilní ischemickou choroou srdeční Doporučení Tříd Úroveň Kontrolní návštěvy jsou v prvním roce po zhájení léčy shs doporučeny v intervlu 4 6 měsíců, který může ýt později prodloužen ž n jeden rok. Kontroly y měl provádět prktický lékř, který může přípdně pcient odeslt ke krdiologovi. Tyto návštěvy y měly zhrnovt pečlivou nmnézu iochemické vyšetření dle klinického stvu. Je doporučeno provádět klidové EKG vyšetření jednou ročně dlší EKG vždy při změně nginózních otíží neo pokud příznky nznčují vznik rytmie neo při změně medikce, která může ovlivnit elektrické vedení. Zátěžové EKG neo zorzovcí zátěžové vyšetření, pokud je proveditelné, je doporučeno v přípdě rekurentních neo nových otíží po vyloučení nestilní nginy. Opkovné zhodnocení prognózy pomocí zátěžového vyšetření může ýt zváženo u symptomtických nemocných po uplynutí doy, po kterou yl předchozí test pltný ( záruční do ). Opkování zátěžového EKG y mělo ýt zvžováno ž po dvou letech od posledního vyšetření (pokud nedošlo ke změně klinického stvu). EKG elektrokrdiogrm; shs stilní ischemická choro srdeční. Tříd doporučení Úroveň důkzů 6.6 Angin s normálním nálezem n koronárních tepnách Pcienti s mikrovskulární nginou pectoris mjí poměrně typické nginózní otíže, čkoliv trvání otíží může ýt delší vzth k zátěži poněkud nekonzistentní. Tito pcienti mjí čsto normální výsledky zátěžových testů. Pcienti s vsospstickou nginou pectoris mjí typicky loklizovnou nginózní olest, která vzniká v klidu, le neojevuje se (neo jen příležitostně) při zátěži (typický je vznik v noci neo v čsných rnních hodinách). EKG ěhem vsospsmu typicky ukzuje elevce segmentu ST. Nitráty vedou ovykle k úlevě od olesti ěhem několik minut. Při SKG může ýt u těchto pcientů ptrný fokální okluzivní spsmus koronární tepny (Prinzmetlov neo vrintní ngin). 7 Úprv životního stylu frmkoterpie 7.1 Úprv životního stylu ílem léčy shs je zmírnění otíží zlepšení prognózy nemocných. Léč pcientů s HS spočívá v úprvě životního stylu, ovlivnění rizikových fktorů HS, frmkoterpii zložené n důkzech edukci nemocného. Úprv životního stylu zhrnuje znechání kouření, rcionální strvu, prvidelnou fyzickou ktivitu, pozitivní ovlivnění hmotnosti, lipidového spektr, metolismu glukózy krevního tlku.
M. Želízko, F. Toušek, H. Sklická 321 Tulk 13 Hlvní nežádoucí účinky, kontrindikce, lékové interkce rizikové skupiny při podávání ntinginózních léků Léková skupin Nežádoucí účinky Kontrindikce Lékové interkce Rizikové skupiny Krátkodoě dlouhodoě půsoící nitráty Bet-lokátory BKK: snižující SF Bolesti hlvy Zčervenání oličeje Hypotenze Synkop posturální hypotenze Reflexní tchykrdie Methemogloinemie Únv, deprese Brdykrdie Poruchy AV vedení Bronchospsmus Periferní vsokonstrikce Posturální hypotenze mpotence Hypoglykemie/mskuje příznky hypoglykemie Brdykrdie Převodní poruch Nízká ejekční frkce Zácp Gingivální hyperplzie Hypertrofická ostrukční krdiomyoptie Brdykrdie neo převodní poruch Krdiogenní šok Astm Optrnost u HOPN; mohou ýt podávány krdioselektivní et-lokátory, pokud je pcient léčen jen inhlčními steroidy dlouhodoě půsoícími ß-gonisty. Těžká HDK Dekompenzovné srdeční selhání Vsospstická ngin B rdykrdie neo poruchy rytmu Sick sinus syndrom Městnvé srdeční selhání Hypotenze nhiitory PDE-5 (sildenfil neo odoná léčiv) -lokátory BKK BKK zpomlující SF Léky ovlivňující sinusový uzel AV převod Léčiv s krdiodepresivním účinkem (et- -lokátory, flecinid) Sustráty YP3A4 Dietici HOPN BKK: Dihydropyridiny Bolesti hlvy Perimleolární otoky Únv Zčervenání oličeje Reflexní tchykrdie Těžká ortální stenóz Hypertrofická ostrukční krdiomyoptie Krdiogenní šok Sustráty YP3A4 vrdin Poruchy vidění Bolesti hlvy, závrtě Brdykrdie Firilce síní Převodní poruch Brdykrdie neo poruchy rytmu Alergie Těžké onemocnění jter Léčiv prodlužující intervl QT Mkrolidy nhiitory HV proteáz Antimykotik Věk > 75 let Těžká renální insuficience Nikorndil Bolesti hlvy Zčervenání oličeje Závrtě, slost Nuse Hypotenze Orální, nální, gstrointestinální ulcerce Krdiogenní šok Srdeční selhání Hypotenze nhiitory PDE-5 (sildenfil neo odoná léčiv) Trimetzidin Žludeční diskomfort Nuse Bolesti hlvy Poruchy hynosti Alergie Prkinsonov nemoc Třes poruchy hynosti Těžká renální insuficience Žádné známé Středně těžká renální insuficience Senioři Rnolzin Závrtě Zácp Nuse Prodloužení intervlu QT Jterní cirhóz Sustráty YP450 (digoxin, simvsttin, cyklosporin) Léčiv prodlužující intervl QTc Allopurinol Exntém Žludeční diskomfort Hypersenzitivit * Merkptopurin / zthioprin Těžká renální insuficience AV trioventrikulární; BKK lokátory klciových knálů; HV virus lidské imunodeficience; HOPN chronická ostrukční plicní nemoc; HDK ischemická choro dolních končetin; PDE-5 fosfodiesteráz 5; SF srdeční frekvence. Velmi čsté neo čsté; mohou se lišit u jednotlivých léčiv v lékové skupině. Atenolol, metoprolol ZOK, isoprolol, crvedilol.
322 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču stilní HS Tulk 14 Frmkoterpie stilní ischemické choroy srdeční ndikce Tříd Úroveň Oecná doporučení Optimální frmkoterpie předstvuje lespoň jeden ntinginózní/ntiischemický lék plus léčiv snižující riziko nežádoucích příhod. Je vhodné informovt nemocného o tomto onemocnění, rizikových fktorech léčené strtegii. Odpověď nemocného n léču je vhodné zhodnotit rzy po jejím zhájení. Antinginózní/ntiischemické c léky Doporučené jsou krátkodoě půsoící nitráty. B Jko lék první voly jsou indikovány et-lokátory /neo lokátory klciových knálů ke kontrole srdeční frekvence otíží. Jko lék druhé voly je doporučeno přidt dlouhodoě půsoící nitráty neo ivrdin neo nikorndil či rnolzin dle srdeční frekvence, krevního tlku tolernce. Jko lék druhé voly může ýt zvážen trimetzidin. B Dle přidružených onemocnění tolernce je u vyrných pcientů indikováno užívání léků druhé voly v první linii. Bet-lokátory y měly ýt zváženy u symptomtických pcientů s rozsáhlými olstmi ischemie (> 10 %). U pcientů s vsosptickou nginou y měly ýt zváženy lokátory klciových knálů nitráty et-lokátory y neměly ýt podávány. Prevence nežádoucích příhod Nízké dávky kyseliny cetylslicylové jsou doporučeny u všech nemocných se shs. A lopidogrel je podáván místo kyseliny cetylslicylové v přípdě její intolernce. B Sttiny jsou doporučeny u všech nemocných se shs. A V přítomnosti dlších onemocnění (npř. srdeční selhání, hypertenze neo dietes) je doporučeno podávání inhiitorů AE (neo lokátorů receptorů AT 1 pro ngiotensin ). AE enzym konvertující ngiotensin; shs stilní ischemická choro srdeční. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Neyl prokázán příznivý účinek n prognózu. A B B A Kouření je silným nezávislým rizikovým fktorem krdiovskulárních onemocnění (KVO) pcienti y se měli vyvrovt všech forem kouření včetně psivního kouření. Znechání kouření je komplexní proces vzhledem k tomu, že kouření je jk frmkologicky, tk psychicky vysoce návykové. Rcionální strv snižuje riziko KVO. Optimální hmotnost je určen ody mss indexem < 25 kg/m 2. Pokud jsou dodržován prvidl rcionální strvy, nejsou nutné žádné potrvinové doplňky. Prvidelná fyzická ktivit je spojen se snížením krdiovskulární moridity mortlity u pcientů s HS. Krdiovskulární rehilitce je ěžně nízen nemocným po M, nedávné koronární intervenci, le měl y ýt zvžován u všech nemocných s HS, včetně chronické nginy pectoris. Fyzický trénink y měl ýt podporován s cílem zlepšit tolernci zátěže snížit spotřeu kyslíku myokrdem. Sexuální ktivit je spojen s fyzickou zátěží ž 6 MET. Frmkoterpie inhiitory fosfodiesterázy 5 (PDE-5), jko je sildenfil, tdlfil vrdenfil, je účinná, ezpečná doře tolerován u mužů se stilní HS. Avšk užívání látek vytvářejících oxid dusntý, tedy všech lékových forem nitroglycerinu, isosorid mononitrátu isosorid dinitrátu, je solutní kontrindikcí podávání inhiitorů PDE-5 vzhledem k riziku synergického půsoení n vsodiltci vedoucího k hypotenzi oěhovému kolpsu. Hormonální sustituční léč není v součsné doě doporučen v primární neo sekundární prevenci KVO. 7.2 Frmkoterpie stilní HS Frmkoterpie má dv cíle: omezit výskyt otíží předcházet vzniku nežádoucích krdiovskulárních příhod. Tulk 13 oshuje hlvní nežádoucí účinky, kontrindikce nejdůležitější lékové interkce ntinginózních léků. Tulk 14 shrnuje doporučení pro frmkoterpii. 7.2.1 Antinginózní léky Nitráty půsoí prostřednictvím své ktivní komponenty oxidu dusntého (NO) koronární rteriolární vsodiltci venózní vsodiltci se snížením prelodu, což vede k symptomtickému zlepšení námhové nginy pectoris. Krátkodoě půsoící nitráty, jko je sulingvální nitroglycerin, jsou úvodní léčou kutní námhové stenokrdie. Nitroglycerin může ýt užíván i profylkticky, když je očekáván vznik stenokrdie postprndiálně, při emočním stresu, při sexu ve studeném počsí. Dlouhodoě půsoící nitráty nejsou v profylxi nginy pectoris nepřetržitě účinné. Dlouhotrvjící léč isosorid dinitrátem neo isosorid mononitrátem není tudíž podpořen důkzy. U nemocných po infrktu myokrdu vedlo podávání et-lokátorů k 30% snížení rizik krdiovskulárního onemocnění M. Bet-lokátory mohou ýt podávány jko ntinginózní léč první voly u nemocných se stilní HS ez přítomnosti kontrindikcí. Neivolol
M. Želízko, F. Toušek, H. Sklická 323 Odstrnění nginózních otíží Prevence nežádoucích příhod První linie Krátkodoě půsoící nitráty + Bet-lokátory neo rdykrdizující BKK Zvážit DHP-BKK při pomlé SF, intolernci neo kontrindikcích Zvážit et-lokátory + DHP-BKK při ngině > 2. stupně S Úprv životního stylu Kontrol rizikových fktorů + Edukce nemocného Možno přidt k lékům první linie neo je v některých přípdech nhrdit Druhá linie vrdin Dlouhodoě půsoící nitráty Nikorndil Rnolzin Trimetzidin + Zvážit koronrogrfii P stenting neo ABG Kyselin cetylslicylová Sttiny Zvážit AE neo lokátory receptorů AT 1 pro ngiotensin Or. 3 Léč nemocných se stilní ischemickou choroou srdeční. AE inhiitory enzymu konvertujícího ngiotensin; BKK lokátory klciových knálů; ABG ortokoronární ypss; S ndin rdiovsculr Society; DHP dihydropyridinový; P perkutánní koronární intervence; SF srdeční frekvence. isoprolol jsou částečně vylučovány ledvinmi, ztímco crvedilol metoprolol jsou metolizovány játry, tudíž ezpečnější u nemocných s renální insuficiencí. Blokátory klciových knálů (BKK) snižují periferní vskulární rezistenci. Do skupiny non-dihydropyridinů (rdykrdizující lokátory klciových knálů) ptří verpmil diltizem. Verpmil má široké spektrum schválených indikcí včetně všech typů nginy pectoris (námhová, vsospstická, nestilní), suprventrikulárních tchykrdií hypertenze. Bezpečnost verpmilu je dle nepřímých důkzů dorá, le je přítomno riziko AV lokády, rdykrdie srdečního selhání. Dihydropyridiny jsou účinné rteriální vsodiltátory vážné nežádoucí účinky jsou vzácné. Přesto je komince dihydropyridinu et-lokátorů čsto nedosttečně užíván. vrdin je léčivá látk snižující srdeční frekvenci prostřednictvím selektivní inhiice f proudu v sinusovém uzlu, čímž snižuje spotřeu kyslíku myokrdem ez ovlivnění inotropie. vrdin je tedy účinným ntinginózním lékem ť už smosttně, neo v kominci s et- -lokátory. Nikorndil je nitroderivát nikotinmidu. Může ýt přidán jko lék druhé voly po et-lokátorech BKK. Dlouhodoé užívání perorálního nikorndilu může vést ke stilizci teromových plátů v koronárních tepnách. Nežádoucí účinky jsou málo čsté zhrnují orální, intestinální perinální ulcerce. Trimetzidin je ntiischemický modulátor energetického metolismu myokrdu. Trimetzidin přidný k et- -lokátorům vedl ke zlepšení námhové ischemie myokrdu. Rnolzin je selektivní inhiitor pozdního sodíkového knálu s ntiischemickými metolickými účinky. Rnolzin prodlužuje intervl QT. Allopurinol je inhiitor xnthinoxidázy snižuje oxidční stres v cévní stěně. Molsidomin má jko přímý donor NO ntinginózní účinek podoný isosorid dinitrátu. U pcientů se sklonem k hypotenzi rdykrdii y měl ýt léč zhjován velmi nízkými dávkmi měly y ýt rději podávány léky s mlým neo žádným ovlivněním krevního tlku srdeční frekvence, jko je ivrdin (u pcientů se sinusovým rytmem), rnolzin neo trimetzidin. 7.2.2 Prevence nežádoucích příhod Antigregnci jsou klíčové léky pro prevenci ischemických příhod nízké dávky kyseliny cetylslicylové jsou lékem voly ve většině přípdů. U některých pcientů můžeme zvážit užívání clopidogrelu. Užívání ntigregncií je spojeno s vyšším rizikem krvácení. Optimální poměr přínosu rizik je dosžen při podávání nízkých dávek kyseliny cetylslicylové (75 150 mg/den). Blokátory receptoru P2Y12 včetně thienopyridinů inhiují gregci tromocytů prostřednictvím lokády destičkových denosindifosfátových (ADP) receptorů P2Y. lopidogrel je lékem druhé voly pro pcienty s KVO, kteří netolerují kyselinu cetylslicylovou. Prsugrel ticgrelor jsou nové lokátory receptoru P2Y12, které způsoují výrznější inhiici gregce tromocytů ve srovnání s clopidogrelem. Duální ntigregční léč (DAPT) kominující kyselinu cetylslicylovou thienopyridiny je stndrdní léčou pcientů s AKS, včetně postkutní fáze, kdy jsou nemocní stilizováni. Nemůže všk ýt u pcientů se shs doporučen pušálně. Rutinní testování funkce tromocytů není u pcientů se shs podstupujících P doporučeno. Pcienti se shs y měli ýt léčeni sttinem. Léčeným cílem je dosžení koncentrce LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l neo > 50% snížení LDL cholesterolu, pokud nemůže ýt dosžen cílová hodnot. nhiitory enzymu konvertujícího ngiotensin (AE) snižují u pcientů s hypertenzí, EFLK 40 %, dietem neo chronickou renální insuficiencí celkovou mortlitu, výskyt M, cévní mozkové příhody srdečního selhání. U pcientů, kteří netolerují inhiitory AE, mohou ýt podávány lokátory receptorů AT 1 pro ngiotensin.
324 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču stilní HS nhiice receptorů ldosteronu pomocí spironolctonu neo eplerenonu je doporučen u pcientů po M ez význmné renální insuficience neo hyperklemie, kteří již dostávjí terpeutické dávky inhiitorů AE et-lokátorů, mjí EFLK 40 % mjí uď dietes mellitus, neo srdeční selhání. Orázek 3 shrnuje léču pcientů se shs. Jko léč první linie je doporučeno podávání krátkodoě půsoícího nitrátu společně s et-lokátorem neo BKK. 7.3 Léč specifických forem stilní HS U všech pcientů s mikrovskulární nginou pectoris je tře dosáhnout optimální kontroly rizikových fktorů. Krátkodoě půsoící nitráty mohou ýt používány k léčě záchvtů nginy pectoris, le čsto jsou účinné pouze částečně. Bet-lokátory jsou doporučeny jko léč první voly; BKK jko léč druhé voly. nhiitory AE (lokátory receptorů AT 1 pro ngiotensin ) mohou zlepšovt mikrovskulární funkce. Xntinové deriváty (minophyllin, miphyllin) zlepšují nginu pectoris prostřednictvím lokády denosinových receptorů. U všech pcientů s vsospstickou nginou pectoris y mělo ýt dosženo optimální kontroly rizikových fktorů. Je tře pátrt po příčinách spojených s užíváním návykových látek (npř. kokinu neo mfetminu) tyto příčiny odstrnit, pokud jsou zjištěny. hronická léč vsospstické nginy pectoris je zložen zejmén n užívání BKK, které si u 90 % nemocných ovykle zrání koronárním spsmům. Asi u 10 % pcientů jsou koronární spsmy refrkterní ke stndrdní vsodiltční léčě. Tito pcienti yli v minulosti léčeni P s implntcí stentu do míst spsmu (i v nepřítomnosti význmné stenózy) chemickou neo chirurgickou symptektomií, le tyto léčeně metody nejsou doporučeny. Vzhledem k vysoké prevlenci němých ischemických epizod možnému vzniku rytmií je možné využít i 24hodinovou monitorci EKG. 8 Revskulrizce 8.1 Perkutánní koronární intervence 8.1.1 Typ stentu duální ntigregční léč Holé kovové stenty (BMS) jsou spojeny s 20 30% výskytem ngiogrfické stenózy do šesti ž devíti měsíců po implntci. Lékové stenty (DES) snižují incidenci restenózy opkovné revskulrizce pro ischemii. Nejmodernější DES (s tenčími struty, vstřetelné neo vyroené z více iokomptiilních polymerů) mjí lepší klinické výsledky jk v účinnosti, tk ezpečnosti, jsou tudíž doporučeny v léčě pcientů se shs ez kontrindikcí pro DAPT (tulk 15). Předléčení clopidogrelem nesnižuje u stilních pcientů podstupujících elektivní implntci stentu mortlitu neo výskyt závžných nežádoucích krdiálních příhod (MAE). Předčsné přerušení ntigregční léčy po implntci stentu je všk hlvním rizikovým fktorem pro vznik tromózy stentu. Součsná guidelines doporučují šesti- ž dvnáctiměsíční DAPT po implntci první generce DES. Po implntci DES poslední generce může ýt u pcientů se shs dosttečné krtší trvání DAPT. U pcientů se souěžnou ntikogulční léčou yly v mlé studii (WOEST) zjištěny význmně lepší výsledky při užívání smotného clopidogrelu. 8.1.2 ntrkoronární hodnocení závžnosti stenózy (měření frkční průtokové rezervy, intrvskulární ultrzvuk optická koherenční tomogrfie) U pcientů s FFR > 0,80 prokázly studie prováděné v doě BMS, že konzervtivní léč vede k lepším výsledkům než okmžitá revskulrizce (populce s nízkým rizikem). Nedávno provedená studie Frctionl Flow Reserve vs. Angiogrphy for Multivessel Evlution (FAME-2) potvrdil, že u pcientů se shs se stenózmi s FFR 0,80 Tulk 15 Stenting periprocedurální ntigregční léč u pcientů se stilní ichemickou choroou srdeční Doporučení Tříd Úroveň U pcientů se shs s indikcí k implntci stentu jsou doporučeny DES, pokud není kontrindikce k dlouhodoému podávání DAPT. U elektivní implntce stentu je doporučen kyselin cetylslicylová. B U elektivní implntce stentu je doporučen clopidogrel. A U pcientů s tromózou stentu při léčě clopidogrelem y mělo ýt zváženo, pokud léč neyl přerušen, podávání prsugrelu neo ticgreloru. nhiitory glykoproteinu GP / y měly ýt zvžovány pouze v nouzových situcích ( ilout léč). Vyšetření funkce tromocytů neo genetické vyšetření může ýt zváženo ve specifických neo vysoce rizikových situcích (npř. nmnéz tromózy stentu, prolémy s complince, suspektní rezistence, vysoké riziko krvácení), pokud výsledky mohou ovlivnit strtegii léčy. Prsugrel neo ticgrelor může ýt zvážen při elektivní implntci stentu ve specifických vysoce rizikových situcích (npř. stenting kmene levé koronární tepny; vysoké riziko tromózy stentu; dietes mellitus). Předléčení clopidogrelem (když není známá koronární ntomie) není doporučeno. A Rutinní testování funkce tromocytů (clopidogrel kyselin cetylslicylová) s cílem uprvovt ntigregční léču před elektivní implntcí stentu neo po ní není doporučeno. Prsugrel neo ticgrelor není u elektivní implntce stentu s nízkým rizikem doporučen. DAPT duální ntigregční léč; DES lékové stenty; shs stilní ischemická choro srdeční. Tříd doporučení Úroveň důkzů A A
M. Želízko, F. Toušek, H. Sklická 325 Význmná HS + ischemie (>10 % myokrdu) + OFL Revskulrizce je možná. Revskulrizce není možná. Selhání Antomické fktory Klinické fktory Technické fktory Lokální fktory Nemoc jedné neo více tepen; nemoc kmene; jediná průchodná tepn; chronický uzávěr; proximální RA; SYNTAX skóre. Věk; pohlví; dietes; chtrnost ( frilty ); funkce LK; tolernce léků; klinická skóre. Kompletní/nekompletní revskulrizce; po ABG; po P; rozsáhlé vynutí/klcifikce. Ojemy ošetřených/kvlit dného centr/opertér/ktetrizujícího; preference nemocného; místní nákldy dostupnost; čekcí listiny. Refrkterní ngin pectoris Léč kmenovými uňkmi? Stimulce míchy? Externí kontrpulsce? Léč chronické olesti? Frmkoterpie? ABG Hyridní přístup P Or. 4 Oecná strtegie intervenční léčy u pcientů se stilní ischemickou choroou srdeční (shs) zjištěnou ischemií. ABG ortokoronární ypss; HS ischemická choro srdeční; LK levá komor; OFL optimální frmkoterpie; P perkutánní koronární intervence; RA rmus interventriculris nterior. Tulk 16 ndikce k revskulrizci u pcientů se stilní ischemickou choroou srdeční užívjících optimální frmkoterpii (uprveno z guidelines ES/EATS 2010) ndikce S cílem zlepšit prognózu S cílem zlepšit otíže přetrvávjící i při OFL Tříd d Úroveň e Tříd d Úroveň e U pcientů s nechráněnou stenózou kmene, nemocí 2 3 tepen, dietem dlšími komoriditmi je doporučeno, y indikci k revskulrizci stnovil krdiotým. Stenóz kmene levé věnčité tepny > 50 % (redukce dimetru) A A Stenóz proximálního segmentu RA > 50 % (redukce dimetru) A A Nemoc 2 3 tepen se sníženou systolickou funkcí LK/SS. B B Jediná průchodná koronární tepn (> 50% redukce dimetru) A Prokázná rozsáhlá olst ischemie (> 10 % LK) c B B Jkákoliv význmná stenóz s limitujícími symptomy neo v přípdě, že symptomy neregují n OFL neo tto léč není tolerován. Dušnost/srdeční selhání při > 10% olsti ischemie/viility c v povodí stenotické tepny (> 50% redukce dimetru) Žádné omezující otíže při OFL v přípdě postižení jiné tepny než kmene, proximální RA neo poslední průchodné tepny neo při postižení tepny zásoující ischemickou olst menší než 10 % myokrdu neo je hodnot FFR 0,80. NA NA A B B A S ndin rdiovsculr Society; FFR frkční průtoková rezerv; LK levá komor; NA není k dispozici; OFL optimální frmkoterpie; RA rmus interventriculris nterior. U symptomtických nemocných je rozhodnutí o indikci závislé n rozshu ischemie při zátěžovém vyšetření. Při dokumentovné ischemii neo FFR < 0,80 u ngiogrfické redukce dimetru 50 90 %. c Hodnocen při neinvzivním vyšetření (SPET, MR, zátěžová echokrdiogrfie). d Tříd doporučení e Úroveň důkzů
326 Souhrn Doporučených postupů ES pro dignostiku léču stilní HS přináší P přidná k optimální frmkoterpii význmné zlepšení. Měření FFR může vést ke změně strtegie rozshu revskulrizce u vícečetného postižení koronárních tepen (perkutánní koronární intervence [P] vs. ortokoronární ypss [ABG]). ntrvskulární ultrzvuk (VUS) umožňuje ve srovnání s měřením FFR získt dleko lepší ntomické informce o lézi, jko je velikost tepny, složení teromového plátu, posouzení expnze pozice stentu. Bylo zjištěno, že dříve přijté hrniční hodnoty pro stenózu hlvní epikrdiální tepny 3,5 neo 4,0 mm 2 pro stenózu kmene levé věnčité tepny 6,0 mm 2 nekorelují doře s FFR. Později yl vyvinut optická koherenční tomogrfie (OT) jko nová metod intrkoronárního zorzení s vynikjícím rozlišením (< 10 μm), které umožňuje detilní hodnocení povrchových segmentů (přítomnost tromu, expnze pozice stentu, hojení, měření firózní čepičky). 8.2 hirurgická revskulrizce myokrdu Revskulrizce je indikován u chronické nginy pectoris refrkterní k optimální frmkoterpii při doré očekávné délce život, pokud je revskulrizce technicky možná riziko výkonu je přijtelné. 8.2.1 Arteriální vs. žilní štěpy V posledních 25 letech ylo zákldní technikou při chirurgické revskulrizci použití rteri thorcic intern neoli rteri mmmri (MA) k ypssu n rmus interventriculris nterior (RA) žilních štěpů dle potřey. Angiogrfické studie prokázly lepší dlouhodoou průchodnost oou MA štěpů ve srovnání se žilními štepy, což se odráží v lepším přežití, snížení incidence M rekurentní nginy pectoris snížení potřey revskulrizce. Ooustrnné použití MA štěpů přineslo význmné zlepšení přežití (odds rtio 0,81), to zejmén u dietiků. Jko druhý tepenný štěp se rovněž požívá rteri rdilis. 8.2.2 hirurgická revskulrizce s použitím mimotělního oěhu ez něj Četné rndomizovné studie metnlýzy neprokázly po operci ez mimotělního oěhu ( off-pump ) význmné ovlivnění mortlity, pouze snížení výskytu cévních mozkových příhod, potřey trnsfuze, nutnosti reoperce pro perioperční krvácení pooperčních komplikcí, le z cenu zvýšené potřey opkovné revskulrizce. 8.3 Revskulrizce vs. frmkoterpie Rozhodnutí o indikci k revskulrizci y mělo ýt zloženo n klinickém zhodnocení, tíži otíží, přítomnosti význmné stenózy koronární tepny, rozshu ischemie očekávném přínosu pro prognózu nemocného jeho otíže (or. 4). Krdiotým y měl posoudit individuální poměr rizik přínosu (tulk 16). 8.3.1 Po infrktu myokrdu Mlé studie nznčují přínos revskulrizce u pcientů s nedávným M němou ischemií. V podskupině nemocných s přetrvávjícím uzávěrem infrktové tepny, ez nginy pectoris neo reziduální ischemie neyl zjištěn žádný přínos z revskulrizce. Systemtické provádění čsné P (do 24 hodin) po podání tromolýzy u M s elevcemi úseku ST vedlo k význmnému snížení četnosti úmrtí M. 8.3.2 Dysfunkce levé komory Dysfunkce levé komory je jedním z nejsilnějších prediktorů šptné prognózy je tké hlvním cílem koronární revskulrizce. Několik strších studií ukzovlo zlepšení přežití po ABG ve srovnání s konzervtivní léčou u pcientů s mírnou ž středně těžkou systolickou dysfunkcí zejmén ve spojení s nemocí tří tepen. Studie STH, provedená u nemocných s EFLK < 35 %, prokázl ve skupině léčené ABG snížení krdiovskulární mortlity hospitlizcí ze závžných krdiovskulárních příčin. 8.3.3 Vícečetné postižení koronárních tepen /neo rozsáhlá olst ischemie Aortokoronární ypss přinesl ve srovnání s konzervtivní léčou lepší přežití nižší výskyt M dlší revskulrizce při desetiletém sledování. U pcientů s lehkou nginou pectoris nemocí tří tepen ylo zlepšení přežití omezeno n podskupinu s mírnou ž středně těžkou dysfunkcí levé komory. N druhé strně u nemocných s těžkou nginou pectoris neylo zlepšení přežití závislé n funkci levé komory. Přínos chirurgické revskulrizce nrůstl s počtem proximálních stenóz. Oservční studie zjistily rovněž lepší přežití ve skupině chirurgické revskulrizce u pcientů s nemocí dvou tepen zároveň těžkou neo rozsáhlou ischemií neo těžkou nginou. 8.3.4 Stenóz kmene levé koronární tepny Stenóz kmene levé koronární tepny (50% stenóz neo větší) je ndále indikcí k revskulrizci třídy vzhledem ke zlepšení přežití (VAS, ASS). Nedá se očekávt, že y u pcientů se stenózou kmene yly prováděny dlší rndomizovné kontrolovné studie srovnávjící ABG neo P frmkoterpii. 8.4 Revskulrizce u pcientů s nízkým rizikem Studie OURAGE srovnávl P optimální frmkoterpii se smotnou optimální frmkoterpií. Primární cílový ukztel úmrtí neo neftální M se v oou skupinách nelišil. U pcientů, kteří podstoupili intervenční léču, všk yl dlší ukztel nepřítomnost nginy pectoris význmně lepší ěhem tříletého sledování. Ve skupině P optimální frmkoterpie došlo u více pcientů k význmnému zlepšení ischemie rovněž nedjustovné riziko úmrtí M ylo nižší, zejmén pokud yl ischemie vstupně středně těžká neo těžká. Studie BAR-2D hodnotil přínos P neo ABG kominovných s optimální frmkoterpií ve srovnání se smotnou optimální frmkoterpií u pcientů s dietes mellitus 2. typu stenózou > 70 % vyšetřených pro nginu pectoris neo pozitivní výsledek zátěžového testu (30 %). elková mortlit, výskyt M neo cévní mozkové příhody ěhem pětiletého sledování se nelišily mezi oěm léčenými přístupy. Pcienti s nejzávžnějším onemocněním vyrní pro ABG měli nižší incidenci M ve srovnání s optimální frmkoterpií. Ve studii FAME-2 yli rndomizováni pcienti s funkčně význmnou stenózou (FFR 0,80). Studie yl předčsně ukončen pro vysoce význmné snížení opětovného přije-