Tisková konference Život bez komplikací pro pacienty s drenáží žlučových cest 9. dubna 2013 Kongresové centrum Nemocnice Na Homolce MUDr. Karel Mareš Vedoucí lékař Gastroenterologického centra Nemocnice Na Homolce
Tiskový materiál Značná část populace trpí některou z méně či více závažných chorob trávicího ústrojí, které se většinou projevují zažívacími potížemi - nadýmáním, nechutenstvím, zácpou či průjmem, u některýh zánětů a nádorových onemocnění i krvácením. Léčbou těchto chorob se zabývají gastroenterologové. Velmi často využívají při vyšetření i pro případný léčebný zákrok endoskopické metody tedy takové, které umožňují dostat se pomocí ohebné trubice (endoskopu) dovnitř trávicího traktu. Jedna z nich, endosonografie, propojuje endoskopii s ultrazvukem. Malá ultrazvuková sonda je umístěna na konci endoskopu a ten jí nese zažívací trubicí. Na rozdíl od "obyčejné" endoskopie se dá tímto přístrojem zobrazit nejen sliznice, ale i stěna zažívací trubice a orgány, které na ni naléhají. Endosonografie slouží k bližšímu posouzení onemocnění jícnu, žaludku, slinivky, žlučovodů, jater a okolí všech orgánů zažívacího traktu, které nemusí být dosažitelné jinými metodami například ultrazvukem přes břicho nebo vyšetřením pomocí CT (výpočetní tomografie). Kromě podrobné diagnostiky včetně odebrání vzorků tkáně umožňuje i některé léčebné zákroky. Lékaři Nemocnice Na Homolce provádějí ročně na 600 endosonografických vyšetření, což je nejvíc v celé ČR. Jako jedni z mála v ČR dělají pomocí endosonografie unikátní terapeutický zákrok - drenáž žlučových cest bez nutnosti vývodu do stomického sáčku. Je to sice poměrně složitý výkon, ale pacientovi umožňuje žít mnohem kvalitnější život. Zákrok odstraní všechny komplikace spojené s nutností nosit a starat se o sáček s vytékající žlučí. Na Homolce doposud takto ošetřili zhruba dvě desítky pacientů. Co je endosonografie Metoda spojuje endoskopii s ultrazvukem. Malá ultrazvuková sonda je umístěna na konci endoskopu a ten ji nese zažívací trubicí. Přiložením sondy na stěnu trubice je skrz její stěnu vidět na orgány, které na ni naléhají. Používají se velká zvětšení a tím se získává jejich velmi detailní obraz. Přesnější výsledky nedokáže dát ani vyšetření CT či magnetickou rezonancí. Endoskop Endoskop se skládá z ohebné trubice, ve které jsou světlovodná vlákna a kanálek. Na konci trubice je umístěn čip, kterým se snímá endoskopický obraz. Vně jsou zdroj světla a obrazovka. Do kanálku lze vkládat různé instrumenty (kleštičky, jehly, injektor, apod.), které slouží k diagnóze i terapii. Při endoskopických instrumentálních výkonech se například odstraňují polypy, kameny ze žlučových cest, ošetřují se jícnové varixy, hemoroidy, zprůchodňují se nádorem zúžené části trávicí trubice, atd.
Ultrazvuková sonda Fyzikální princip ultrazvukového vyšetření spočívá v tom, že ultrazvuková sonda vysílá lidským uchem neslyšitelné zvukové vlnění. Vlny pronikají do vyšetřované oblasti, odrážejí se zde a část se jich vrací zpět. Informace o intenzitě vlnění a o době, která uplynula mezi vysláním a zachycením ultrazvuku vyhodnotí počítač zabudovaný v přístroji. Konečná data se zobrazí černobíle na obrazovce. Omezením endosonografie je, že nedokáže zobrazit místa, v nichž je vzduch, nebo se nacházejí za tvrdou tkání (například kamenem) - těmi totiž ultrazvukový signál neproniká. Metoda také nevypovídá nic o histologické stavbě tkáně. K tomu je zapotřebí provést její odběr, což právě díky přesnému zobrazení lze velmi dobře. Ultrazvuková sonda je buď tak tenká a dlouhá, že projde kanálem endoskopu a vystrčí se z něj v místě, které je třeba vyšetřit, nebo je upevněna přímo na konci endoskopu. Použití endosonografie Metoda se používá pro zobrazení orgánů, pro odběry vzorků tkání či tekutin určených pro další rozbory, ale i pro léčebné zákroky. Nejčastěji se využívá pro diagnózu nádorů, atypických polypů, uložení kamenů, cyst či hnisavých útvarů v celém zažívacím traktu a jeho okolí. Některá z těchto onemocnění se pak mohou pomocí různých nástrojů, které se protáhnou kanálkem endoskopu, rovnou léčit. "Endoskopem můžeme prostrčit například tenkou jehlu a odebrat vzoreček z nádorové tkáně pro další vyšetření. Přesné zobrazení nám umožňuje vybrat cestu pro jehlu tak, abychom se vyhnuli cévám a dalším orgánům, které nechceme poškodit, vysvětluje postup vedoucí lékař Gastroenterologického centra Nemocnice Na Homolce MUDr. Karel Mareš. Endosonografie je podle něho zcela nezbytná při stanovování rozsahu rakoviny slinivky i dalších druhů rakovin zažívacího traktu. Je přínosná hlavně v tom, že jsme schopni popsat, jak je nádor velký, zda a jak prorůstá do cév nebo do okolních orgánů. Tím zjistíme, zda se dá operovat či nikoliv. Odběrem kousku tkáně k dalšímu vyšetření můžeme určit, o jaký druh nádoru jde, což může operatérovi pomoci v rozhodování, jaký typ operace zvolit. A pokud zjistíme, že nádor není operabilní, řídí další léčbu onkologové a radioterapeuti, říká MUDr. Mareš. Nejmodernější léčebné postupy při využití endosonografie Léčba dutin vyplněných nežádoucí tekutinou Endosonografie se používá k léčbě dutin (pseudocyst), které jsou vyplněny nežádoucí tekutinou. Taková dutina může vzniknout například po zánětu slinivky, po operacích či při jiných zánětech. Tlačí na okolní orgány a pacientovi způsobuje bolesti. Dříve se tento problém řešil hlavně chirurgicky, to znamená, že se nemocnému rozřízla stěna střeva i stěna pseudocysty a ty se sešily k sobě. Díky tomu mohl sekret, tvořící se v dutině, vytékat do zažívací trubice. Dnes se v těchto případěch stále častěji využívá endosonografie. Lékař zavede endoskop se sondou do zažívacího traktu. Najde místo, kde na sebe stěna žaludku a pseudocysta naléhají a propíchne obě stěny tenkou jehlou. Mezi stěnami vypálí vysokofrekvenčním proudem tenký kanálek a do něj vloží dvě plastikové trubičky. Sekret odtéká trubičkami do žaludku. Po určité době, když tekutina zmizí a dutina zkolabuje, trubičky lékař opět endoskopicky odstraní. Zákrok je pro nemocného mnohem šetrnější, odpadá nutnost otevřené operace (s jizvou na
břiše). Pacient potřebuje k rekonvalescenci mnohem kratší dobu, než když podstoupí chirurgický zákrok (jeden až dva dny oproti jednomu až dvěma týdnům). Těchto endoskopických výkonů se v Nemocnici Na Homolce udělalo v posledních pěti letech zhruba padesát. Drenáž žlučovodů Žlučovody, jimiž za normálních okolností protéká žluč z jater do dvanáctníku (počáteční části tenkého střeva), mohou být při onemocnění zúženy nebo zcela zablokovány žlučovými kameny či prorůstajícím nádorem, velmi zřídka také přerušeny při operaci. Ve všech těchto případech žluč špatně nebo vůbec do dvanáctníku neodtéká. Takto postižený člověk má žlutě zabarvenou kůži i sliznice a často trpí bolestmi. Podstatou léčby je najít způsob, jak odvést žluč z ucpaných žlučovodů buď je vyčistit, zprůchodnit, nebo vytvořit pro žluč náhradní cestu. Většina těchto problémů se dá vyřešit pomocí takzvané ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie), kdy lékař prohlíží vyšetřovanou oblast pomocí rentgenu a endoskop mu slouží jako pracovní nástroj. Endoskop se zavádí do dvanáctníku do místa, kde ústí žlučovod. Žlučovod se naplní kontrastní látkou, která je na rentgenu dobře viditelná. Lékař tedy vidí na obrazovce přesný průběh žlučových cest včetně překážek. Ucpané žlučové cesty může pomocí nástrojů vložených do endoskopu vyčistit a zprůchodnit. Pokud se z nějakého důvodu nedá ERCP provést např. nelze se endoskopem dostat k vyústění žlučových cest, nebo nelze naplnit a vyčistit žlučovod (nejčastěji kvůli nádoru), je potřeba odvést žluč z jater jinam. Doposud se to řešilo napíchnutím žlučovodů jehličkou zvenku přes kůži a pak se stejnou cestou vyvedla endoprotéza (trubička) ven. Trubičkou odtékala žluč do stomického sáčku, který měl pacient trvale připevněn na těle. Stomický sáček však představuje pro pacienta značný diskomfort (omezuje ho v pohybu, může být zdrojem infekce, atd ) Právě proto, aby se tato komplikace s používáním sáčku odstranila, se začala poslední dobou v Nemocnici Na Homolce provádět vylepšená verze tohoto zákroku tedy pomocí endosonografie. Žlučovody se drénují místo přes kůži ven dovnitř do žaludku - žluč tedy odtéká ze žlučovodu rovnou do trávicí trubice, kde se spotřebovává při trávení. Nemocný nemá stomický sáček a odpadají mu tak problémy s tím spojené. Endoprotézu (drén) uvnitř necítí a nemusí se o ni nijak starat Může klidně v noci spát bez obav, že by se mu žluč při nějakém nekontrolovaném pohybu vylila do postele, může se bez omezení pohybovat. Zákrok mu tak umožní žít mnohem kvalitnější život, říká MUDr. Mareš. Výkon se provádí v celkové anestezii. Pod ultrazvukovou kontrolou lékař přesně zacílí jehličku tak, aby se vyhnul všem cévám, propíchne stěnu žaludku, pouzdro jater, parenchym (vlastní funkční tkáň) jater, až se dostane do žlučovodu. Jehličkou prostrčí ohebný drátek a ponechá jej ve žlučovodu. Po něm pak propálí kanálek a do něj vloží trubičku tak, aby propojil žlučovod se žaludkem. Žluč pak volně odtéká přímo do žaludku. Tuto metodu provedli v Nemocnici Na Homolce zhruba dvěma desítkám pacientů a jsou připraveni pomoci dalším nemocným, pro něž by byl tento zákrok vhodný. Kromě Nemocnice Na Homolce si metodu osvojili v nemocnici v Jablonci nad Nisou a začínají s ní i na některých dalších gastroenterologiích v ČR. MUDr. Mareš doplnil, že se metoda dá podobně použít i při onemocnění slinivky, kdy nelze z nějakého důvodu drénovat slinivkový vývod (nádor, kámen). Slinivka se podobně propojí se žaludkem nebo dvanáctníkem.
Gastroenterologické centrum Nemocnice Na Homolce Gastroenterologické centrum je součástí Interního oddělení. Zajišťuje diagnostické a konzervativní léčebné metody jak ambulantním, tak hospitalizovaným pacientům. Ročně zde provádějí na 5000 endoskopických vyšetření trávicího traktu. Jsou to tyto výkony: Gastroskopie endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku Koloskopie endoskopické vyšetření tlustého střeva Rektoskopie endoskopické vyšetření konečníku ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie) kombinace rtg kontrastního a endoskopického vyšetření žlučových cest a slinivky Endosonografie vyšetření orgánů trávicího traktu a jejich okolí ultrazvukovou sondou na konci endoskopu Endoskopické instrumentální výkony jsou často spojeny s terapeutickým zákrokem například s odstraněním polypů, stavěním krvácení, vyjmutím kamenů ze žlučových cest, léčbou jícnových varixů, ošetřením hemoroidů, zprůchodnění zúžených částí trávicí trubice, apod.