Recidivující sepse v rámci abdominální katastrofy Blahut L., Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů FN Olomouc Ostrava, 7. 2. 2017
Kazuistika Muž, 61 let, ulcerózní kolitida se selháním konzervativní terapie dlouholetá kortiko-imunosupresivní léčba Komorbidity arteriální hypertenze, epilepsie. Alergie na Metronidazol, Ciphin, Biseptol Operace prokto-kolektomie, splenektomie, ileo-anální J pouch, pojistná ileostomie 17. 1. 2012 Komplikace rozpad pouche, abdominální katastrofa, recidivující těžká sepse a septický šok Intenzivní léčba 5 měsíců s řadou reoperací
26. 1. 6. 2. 2012 Revize pro peritonitidu při rozpadu pouche, incise abscesu a flegmony břišní stěny, 4 kvadrantová laváž, úprava ileostomie Septický šok oběhová podpora s Noradrenalinem až 0,19 µg/kg/min po 3 dny, UPV 4 dny Parenterální a enterální výživa Opakované vypouštění abscesů, sekundární hojení laparotomie
26. 1. 6. 2. 2013 ATB + nálezy Tazocin 12 dní + Gentamicin 6 dní (nahrazen Metronidazolem 6dní) V ráně a drénech Prevotela, Enterococcus, Streptococcus, hemokultury Prevotela; 31. 1. - v ráně Enterococcus sp., Bacteroides fragilis, drény neg., 6. 2. kavakatétr Staphyl. epidermidis (po 21 dnech)
CRP, Leu, TT 26. 1. 6. 2. 2012
11. 2. 21. 2. 2012 Revize pro pro peritonitidu s počínajícím subfrenickým abscesem a abscesem v malé pánvi Septický šok v úvodu, Noradrenalin 2 dny, UPV 2 dny, 2 dny laváže dutiny břišní, proplachy drénů 5 dní, parenterální výživa, od 5. pooperačního dne perorální příjem.
Další komplikace 11. 2. 21. 2. 2012 - přechodně fibrilace síní s rychlou odpovědí, farmakologicky vertována - imunologický deficit v léčbě - fluidothorax - flegmóna kolem drénů na levém boku
11. 2. 21. 2. 2012 ATB + nálezy ATB v úvodu Tazocin 17. 18. den + Metronidazol 11.- 12. den dále Tienam 5 dní, nahrazen Tygacilem (sekret z drénů Stenotrophomonas, Enterococcus, Corynebacterium, v ráně Enterococcus), doplněno Fluconazolem 10 dní, v závěru doplněno Biseptolem 2 dny
CRP, Leu, TT 11. 21. 2. 2012
4. 4. 11. 5. 2012 4. 4. relaparotomie, lýza mnohočetných adhezí s tenkým střevem, iatrogenní perforace tenkého střeva, resekce ilea, nová ileostomie, revize a drenáž pouche, sutura píštěle Již před operací porucha vědomí s GCS 10, známky svalové atrofie v rámci malnutrice. Pooperačně septický šok (Noradrenalin až 0,3 µg/kg/min), respirační selhání.
4. 4. 11. 5. 2012 průběh a komplikace 8. 4. evakuace abscesu z relaparotomie 9. 4. akutní respirační selhání s obrazem ALI na podkladě bronchopneumonie, reintubace, UPV 12. 4. extubován, kompletní dehiscence relaparotomie, fasciitida 13. 4. těžká sepse, reintubace, UPV 7 dní, Noradrenalin 2 dny Převazy dehiscentní laparotomie na lůžku
4. 4. 11. 5. 2012 průběh a komplikace 18. 4. febrilní, progrese tekutinových kolekcí na CT, periproktální absces. Operační revize evakuace abscesu, drenáž periproktálního prostoru, uzávěr dutiny břišní pomocí Open abdomen - V.A.C. dále převazy co 3 dny. Postupné lepšení stavu
4. 4. 11. 5. 2012 ATB + nálezy Vstupně pokračuje Amikin, k tomu nově Meronem, od 2. dne přidán Biseptol (materiál z op. sálu v primokultuře negativní). 10. 4. v ráně kvasinky a Enterococcus, přiordinován Edicin a Mycomax. 13. 4. Meronem a Biseptol ex, ponechán Edicin a Mycomax 14. 4. hemokultury Enterococcus, přidán Tygacil 23. 4. v laparotomii Enterococcus + Enterobacter + Kvasinky, absces - Pseudomonas, Mycomax + Tygacil ponechány, přidáno Fortum 24. 4. pozitivní hemokultury Staphylococcus epidermidis, moč masivně Pseudomonas, 27. 4. - punktát z V.A.C. Proteus mirabilis, Burkholderia cepacia ukončen Mycomax a Tygacil, nově Targocid a Biseptol. 30. 4. Fortum ex, 4. 5. Targocid ex 2. 5. hnis z břicha Staphyloc. koaguláza neg., G- tyčky 5. 5. z V.A.C Staphyloc. koaguláza neg. a Burgholderia cepacia 9. 5. ve stěru z převazu i v hemokultuře ze 6. 5. stafylokoky citlivé na Biseptol, ten ponechán
CRP, Leu a TT 4. 4. 11. 5. 2012
25. 5. -14. 6. 2012 Pro zhoršení stavu opět na IPCHO, v popředí poruchy vědomí. Příčina katétrová (CŽK) sepse a uroinfekce. Odstranění CŽK, přecévkování a ATB léčba následně zlepšování stavu. Postupně obnoven plný perorální příjem, nemocný zrehabilitoval a 14. 6. 2012 byl přeložen do spádové nemocnice k doléčení včetně plastiky kožního defektu po laparostomii.
25. 5. -14. 6. 2012 ATB + nálezy Při příjmu 5. den Tygacil + Amikin na základě kultivace z rány ze dne 21. 5. Proteus mirabilis. 24. 5. stěr z břicha Proteus mirabilis po pomnožení, amikacin dále jen lokálně, celkově stále Tygacil. 30. 5. stěr z břicha ojediněle Proteus mirabilis, anální drén Pseudomonas. Tygacil ex, nově Ceftazidim. 1. 6. PMK po pomnožení Klebsiella, Pseudomonas, kvasinky; moč Pseudomonas citlivá na Ceftazidim; CŽK a hemokultury Staphylococcus epidermidis, operační rána po pomnožení Morganella morganii (citlivá amikacin/ceftazidim). 8. 6. stěry negativní, ATB ex.
CRP, Leu a TT 25. 5. 14. 6.
Syntetické koloidy 26/1-6/2 11/2-21/2 4/4-11/5 25/5-14/6 TTS 5x TTS 1x Vol 1x TTS 8x Vol 22x TTS 3x Vol 8x
Základní schéma léčby septicky probíhajících nitrobřišních infekcí detekce nemocného s těžkou intraabdominální infekcí (Quick SOFA, změny v SOFA o 2 a více bodů) Úvodní resuscitace a upřesnění diagnózy odstranění příčiny - chirurgická léčba - antimikrobiální léčba současně komplex intenzivní péče
Chirurgická léčba Perkutánní drenáž (jako první volba u zvláště závažných stavů) Laparoskopie Laparotomie Opakované reoperace ( second look operace versus metody otevřeného břicha )
Současné trendy v ATB léčbě těžkých nitrobřišních infekcí Úzká součinnost s klinickým mikrobiologem především v léčbě terciárních peritonitid. Respektování změn farmakodynamiky a farmakokinetiky nemocných v kritickém stavu (zvýšený distribuční objem poddávkování ATB, uplatnění se nežádoucích účinků ATB i při běžném dávkování u nemocných s poruchami funkcí ledvin a jater). Optimalizace dávek, intervalů a zkracování celkové doby trvání ATB léčby.
Závěr Pouze komplexní léčba těžkých nitrobřišních infekcí za spolupráce chirurga, intenzivisty, mikrobiologa, imunologa a dalších odborníků může přinést úspěch a kvalitní přežití nemocných. V našem případě byla použita nejen řada již mnoho let osvědčených antibiotik určených k terapii těžkých sepsí, ale z novějších preparátů opakovaně i tigecyklin s velmi dobrým efektem, což opravňuje jeho použití v léčbě takto těžce nemocných.