OSM KROKŮ K ÚSPĚŠNÉ A ÚČINNÉ LÉČBĚ POMOCÍ SAMOLIGOVACÍCH SYSTÉMŮ SMARTCLIP A CLARITY SL Dr. Gilard Har-Zion Dr. Gilard Har-Zion dosáhl titulu D.M.D. v roce 1992 a odborné specializace v oboru ortodoncie MSc. (Magna cum laude) v roce 2001 na Hebrejské univerzitě v Jeruzalémě. 1999 soukromé a veřejné praxe v oboru ortodoncie 2000 vedoucí absolventského kurzu v oboru ortodoncie, Hebrejská univerzita, Jeruzalém, Izrael 2006 zkoušející fáze II v oboru ortodoncie, The Israel Dental Association 2008 člen zkušební komise oboru ortodoncie, The Israel Dental Association Dr. Har-Zion používá systémy MBT TM od roku 2000, systémy SmartClip TM a samoligovací systémy Clarity TM od roku 2004. Současný výzkum zaměřuje na tření samoligovacích zámků a klinické jevy různých samoligovacích systémů. Dr. Har-Zion přednášel a prezentoval postery v Izraeli, Evropě a USA. Zároveň publikoval několik vědeckých článků v recenzovaných ortodontických publikacích. Působí jako recenzent v několika mezinárodních ortodontických periodikách. Je členem: Israel Dental Association, Israel Orthodontic Society, Israel Forum of Lingual Orthodontics, European Orthodontic Society, World Federation of Orthodontists and the American Association of Orthodontists. Přechod na samoligovací systém SmartClip SL3 nebo samoligovací systém Clarity SL může být náročný pro lékaře, kteří mají zkušenost pouze se standardními typy zámků. Hlavním důvodem je, že známý nízkoprofilový zámek s párem křidélek, na který jsou přidány dva nitinolové úchyty (klipy), nevyužívá elastických modulů ani kovových ligatur. V podstatě se jedná o zcela nový systém. Tento systém se v mnoha aspektech odlišuje od standardních systémů zámků. Hlavním cílem tohoto článku je objasnit některé odlišnosti mezi systémy a poskytnout lékařům několik pokynů, díky nimž budou schopni poskytnout úspěšnou a účinnou léčbu pomocí těchto systémů. Neměňte své zvyky při diagnostikování či tvorbě léčebných plánů! I když systémy SmartClip a Clarity SL představují brilantní zařízení, nejsou zázračné. Použití těchto typů zámků nemodifikuje případ, kde je nutná extrakce, na případ neextrakční, protože nelze vytvořit místo v oblouku jen tak. Zároveň se tyto systémy neobejdou bez užití expanderů, zevních tahů či jiných účelových zařízení. Pokud váš případ vyžaduje zapojení jakéhokoliv podobného nástroje, neváhejte jej použít. Nepoužívejte staré typy oblouků pro systémy SmartClip a Clarity SL. Doporučuje se používat oblouky navržené a vyvinuté speciálně pro tyto systémy (Obr. č. 1). Tyto specializované oblouky se významně odlišují od oblouků používaných pro standardní typy zámků. Za prvé, počáteční oblouky jsou elastičtější a vyvíjejí menší sílu. To je způsobeno tím, že systémy SmartClip a Clarity SL představují binární systém zámků 1. To znamená, že jsou možné pouze dvě polohy oblouku vzhledem k zámku. Oblouk může být na vnějším lumenu zámku nebo může být uchycen a být součástí lumenu zámku. Jinými slovy, na rozdíl od standardních zámků nelze oblouk vložit do zámku pouze z poloviny. Aby bylo možné vložit počáteční oblouky do zámků SmartClip a Clarity SL, které jsou nasazeny na chybně uspořádané zuby a předejít tak spontánnímu odpojení vloženého oblouku, musí být počáteční oblouky značně měkké a elastické. Vzhledem k tomu, že u systémů SmartClip a Clarity SL dochází k velmi nízkému tření, není třeba vynakládat velkou sílu, aby se předešlo odporu tření. Proto tyto specializované oblouky vyvíjejí menší sílu v porovnání s konvenčními typy. Obr. č. 1: Speciální oblouky 3M určené pro systém SmartClip a Clarity SL. V Magazínu JPS najdete pouze část studie, kompletní studii naleznete na www.jps.cz nebo si ji stáhněte prostřednictvím QR kódu. 1
Za druhé, mnoho počátečních a následujících oblouků navržených pro tyto systémy obsahuje integrovanou stopku (Obr. č. 2). To zabraňuje sklouznutí oblouku k jedné straně zámku, zatímco by došlo k jeho odpojení od distálního úchytu na opačné straně (tzv. prokluzování). Jedná se o jev typický pro systémy SmartClip a Clarity SL díky minutovému odporu tření. Za třetí, některé specializované oblouky mají jedinečné rozměry (např. 0.014 0.025 ; 0.016 0.025 ). Důvodem toho je, že oblouky malého průměru nasazené na zámky SmartClip a Clarity SL nejsou tlačeny na dno slotu, tak jak tomu je u standardních zámků. Tak je vytvořen prostor mezi obloukem a slotem zámku (Obr. č. 3). Tento prostor vytváří několikastupňovou hru kombinace oblouku a zámku, a tudíž zabraňuje kompletní kontrole rotace. Následně je třeba vyplnit slot použitím většího rozměru oblouku v buko-lingvální rovině. A nakonec, použití hybridních oblouků může být u těchto systémů velmi nápomocné. Hybridní oblouky jsou hranaté oblouky s přesně zaoblenými rohy. Byly navrženy tak, aby usnadnily vkládání hranatých oblouků do zámků SmartClip a Clarity SL. Problémem standardních hranatých oblouků bývá, že když oblouk není vyrovnán paralelně se slotem zámku, zaklíní se o nitinolový klip, což znemožní vložení oblouku do zámku (Obr. č. 4A B). Díky zaobleným rohům není potřeba hybridní oblouky vyrovnávat paralelně se sloty zámků a je mnohem snazší je vložit. Neaplikujte u těchto systémů dříve užívané sekvence pro vkládání oblouků. Je mnohem lepší použít jeden z doporučených postupů. 1,2 Léčba by měla být zahájena použitím tenkého měkkého kulatého oblouku. Je známo, že každá kombinace oblouku se zámkem má určitý kritický úhel při vázání (Ǿ) ve vertikální (okluzo-gingivální) rovině. 3,4 Vzhledem k tomu, že systémy SmartClip a Clarity SL mají poměrně pevný zamykací mechanismus, je u nich kritický úhel kontaktu při vázání v horizontální (buko-lingvální) rovině. 5,6 Abychom se vyhnuli vázání a umožnili rychlé vyrovnání a nivelizaci, neměly by tyto kritické úhly být větší. Jedním způsobem, jak toho docílit, je zahájit léčbu s měkkými kulatými oblouky. Z daného vyplývá, že na systémy SmartClip a Clarity SL není aplikovatelný Burstonův koncept modulů pružnosti 7 (tj. zahájit léčbu s měkkými hranatými oblouky, které jsou později nahrazeny tužšími oblouky stejného rozměru). To je především z důvodu, že tuhé hranaté oblouky budou okamžitě rozšiřovat kritický úhel kontaktu, a tak značně zpomalí rychlost pohybu zubu. Jak již bylo zmíněno, kompletní korekce počáteční rotace malými kulatými oblouky není u systémů SmartClip a Clarity SL možná. Postupně je potřeba vyplnit hloubku slotu, aby bylo možné ukončit fázi vyrovnání a nivelizace. Toho lze docílit zvětšením rozměru drátu nebo vložením dalšího oblouku malého průměru nad první, čímž 2 Obr. č. 2: Centrální stopka na oblouku pro prevenci tzv. prokluzování. 3 4A 4B Obr. č. 3: U zámků SmartClip TM a Clarity SL TM nejsou oblouky malého průměru tlačeny na dno slotu. Obr. č. 4A: Standardní hranatý oblouk naráží na nitinolový úchyt (klip) z důvodu souběžnosti se slotem zámku. Obr. č. 4B: Aby bylo možné vložit standardní hranatý oblouk do zámku, je třeba jej vestibulo-orálně sklonit paralelně se slotem zámku. 2
dojde k úplnému vyplnění slotu na buko- -lingvální straně; jedná se o techniku přídatného oblouku 8 (Obr. č. 5). Taková kombinace oblouků zvyšuje kontrolu rotace. Je tak zajištěna lepší horizontální a vertikální kontrola pozice zubu (Obr. č. 6A C). Díky odolnosti vůči tření vyvíjí beta titanové oblouky potřebnou sílu k ukončení léčby. Proto je ve většině neextrakčních případů zbytečné používat ocelové oblouky. Nedržte se starého intervalu schůzek. Ve skutečnosti by bylo ideální interval schůzek zrušit. Ideální a rychlé vložení oblouku do systémů SmartClip a Clarity SL je zaručeno díky klipům. Na rozdíl od systémů využívajících elastické moduly nedochází k opotřebení nitinolových klipů. Proto když je oblouk vložen do zámků, zub se pohybuje, dokud se oblouk plně nevyplní. V porovnání se standardními systémy lze intervaly mezi některými schůzkami prodloužit, protože není třeba pacienta zvát kvůli odcházejícím elastickým modulům, utahování kovových ligatur apod. Na druhou stranu, vzhledem k tomu, že dochází k malému tření, oblouky rychleji účinkují a v některých situacích může být doba mezi jednotlivými schůzkami zkrácena. Sečteno a podtrženo, aby bylo možné poskytnout účinnou a rychlou léčbu, musí být lékař schopen odhadnout, jak dlouho potrvá, než bude dosaženo plného vratného efektu oblouku v konkrétní situaci. Jsou-li zuby chybně postaveny, nenasazujte počáteční oblouk do obou klipů zároveň. Vzhledem k tomu, že zámky SmartClip a Clarity SL jsou jediné samoligovací zámky s párem klipů, je možné nasadit počáteční oblouk pouze do jednoho klipu zámku nalepeného na chybně postavených zubech (Obr. č. 7). Tak dochází k rozšiřování rozpětí mezi zámky a ohebností oblouku, zatímco jsou snižovány kontaktní úhly ve vertikální a horizontální rovině. 9 Obr. č. 5: Dva oblouky malého průměru vyplňují horizontální rovinu zámku SmartClip TM a Clarity SL TM. 6A 6B 6C Obr. č. 6A: Počáteční malokluze. Obr. č. 6B: Šest týdnů po bondingu a vložení nitinolového oblouku 16 stále přetrvává zbytková rotace dolního levého laterálního řezáku. Obr. č. 6C: Čtyři týdny po zapojení nitinolového oblouku 14 nad nitinolový oblouk 16 (technika přídatného oblouku) je rotace napravena. 7 Obr. č. 7: Po lepení je nitinolový oblouk nasazen pouze do jednoho klipu na chybně položeném zubu. 3
Při vkládání silného nikltitanového a ocelového nerezového oblouku je třeba se ujistit, zda jsou vloženy ve všech klipech. Jak již bylo zmíněno, na rozdíl od standardních zámků, u zámků typu SmartClip a Clarity SL nelze oblouk vložit do slotu pouze částečně. Z uvedeného důvodu budou silné oblouky, které nejsou plně nasazené v klipech, tlačeny na nitinolový klip, který pak začne působit jako účinný rotační klín a způsobí rotaci zubu (Obr. č. 8). V pokročilých stadiích léčby je velmi obtížné takovou rotaci napravit, protože silné dráty jsou příliš tuhé na to, aby šly nasadit do slotu zámku rotovaného zubu. Lékař je tak nucen použít menší oblouk, aby napravil rotovaný zub, čímž dochází ke zbytečnému prodlužování léčby. Proto je velmi důležité před odchodem pacienta zkontrolovat, zda je silný oblouk plně zasazen do všech klipů v oblouku! Během uzavírání mezer musí být řezáky připevněny k oblouku, aby byla torze pod kontrolou. Někteří lékaři, kteří využívají systémy SmartClip či Clarity SL, se snaží snížit tření v průběhu fáze uzavírání mezer použitím různých taktik. Dvě z těchto strategií zahrnují připevnění elastického řetízku pod oblouk a uchycení předních šesti zubů osmičkovou kovovou ligaturou pod oblouk a následné spojení distální plošky moláru s háčkem zámku nasazeného na špičáku pomocí elastického řetízku/nitinolové pružiny/tahu. Problém výše uvedené metody spočívá v tom, že během uzavírání mezer dochází k odtlačování oblouku ze dna slotu (Obr. č. 9A/C) a tím se vytrácí většina torze (Obr. č 10A/C). V důsledku toho je podstatné vtlačit oblouk do hloubky slotu předních zámků, aby byla zachována torze. Toho lze dosáhnout přidáním elastického modulu nebo kovové ligatury přes oblouk na přední zámky (Obr. č. 11). Dalším možným způsobem je uzavřít mezery za použití posted oblouků z nerezové oceli v kombinaci s elastickým řetízkem/nitinolovou pružinou/tahem mezi distální plochou moláru a prefabrikovaným hákem na oblouku (Obr. č. 12A B). Takový systém kombinuje sílu snižující tření s částečnou silou vpředu, která tlačí oblouk hluboko do slotu předního zámku. Takto dochází zároveň k uzavírání mezer a kontrole torze. 8 Obr. č. 8: Horní levý laterální řezák, u kterého došlo k rotaci, protože na počáteční schůzce nebyl řádně uzavřen mesiální klip. 9A 9B 9C Obr. č. 9A: Pro uzavření mezer pomocí elastického řetízku působí tažná síla na zubní oblouk. Obr. č. 9B: Na přední hraně má tato síla tendenci tahat řezáky distálním směrem. Obr. č. 9C: Ve výsledku je oblouk tlačen na nitinolový klip. 4
10A 10B 10C Obr. č. 10A: Začátek fáze uzavírání mezer. Mezery byly uzavřeny pomocí elastického řetízku, který byl umístěn pod ocelový oblouk varianty 19 25. Obr. č. 10B: Devátý týden fáze uzavírání mezer. Ztráta torze u řezáků je zřejmá. Obr. č. 10C: Devatenáctý týden fáze uzavírání mezer. Řezáky stále ztrácejí torzi. 11 Obr. č. 11: Během uzavírání mezer je napojena ocelová nerezová ligatura přes oblouk, aby jej tlačila na dno slotu. 12A 12B Obr. č. 12A B: Technika uzavírání mezer využívající posted ocelový oblouk varianty 19 25. Použití ligatur nebo elastických modulů může být v některých situacích velmi přínosné. Díky známému twin designu (dva klipy), mají zámky SmartClip a Clarity SL schopnost tzv. aktivace na žádost. Jinými slovy, je možné tyto pasivní samoligovací zámky snadno aktivovat pomocí elastického modulu nebo kovové ligatury. 1 Tento aspekt může být velmi užitečný v klinických situacích vyžadujících přesnou kontrolu pozice zubů, především v ukončovacích fázích. Fotografie pacienta dodal Dr. Gilad Har-Zion. Elastické moduly nebo kovové ligatury je možné použít při vkládání tenkých oblouků do systémů SmartClip nebo Clarity SL tak, aby tlačily oblouk hlouběji do slotu, čímž je dosaženo vyrovnání na těchto obloucích, které plně nevyplňují zámek v horizontálním rozměru. V počátečních stadiích léčby je možné použít elastické moduly nebo kovové ligatury, aby volně uchytily vzdálený zub k oblouku, obdobně jako standardní zámky. Navíc je možné napojit na zámky elastické řetízky a dodatečně je použít pro derotaci výrazně rotovaných zubů. S postupující léčbou se doporučuje zajistit extrémně rotované zuby elastickými moduly nebo kovovými ligaturami, aby se předešlo odklonění od oblouku a rychlé recidivě rotace. Dodržování výše uvedených doporučení může lékaři pomoci se vyhnout nejběžnějším chybám, ke kterým obvykle dochází při přechodu od standardních typů zámků na systémy SmartClip a Clarity SL. Zároveň umožní využít výhody, které tyto jedinečné systémy nabízejí. Poděkování: Autor by rád poděkoval Dr. Ziva M. L. Lurie za pomoc s tímto rukopisem. 5
Reference 1. Sondhi A.; Smart Things to Know About the SmartClip Self-Ligating Appliance System. Orthod. Perspec. 2007; 14: 4 9. 2. Weinberger GL.; An Optimized Treatment Protocol (OTP) for the SmartClip Self-Ligating Appliance System. 3M Unitek. 2007; 10 12. 3. Kusy RP, Whitley JQ.; Assessment of Second-Order Clearances Between Orthodontic Archwires and Bracket Slots via the Critical Contact Angle for Binding. Angle Orthod. 1999; 69: 71 80. 4. Thorstenson GA.; SmartClip Self-Ligating Brackets Frictional Study. Orthod. Perspec. 2005; 12: 8 11. 5. Reznikov N, Har-Zion G, Barkana I, Abed Y, Redlich M.; Influence of Friction Resistance on Expression of Superelastic Properties of Initial NiTi Wires in Reduced Friction and Conventional Bracket Systems. J. Dental Biom. 2010; 613142. 6. Reznikov N, Har-Zion G, Barkana I, Abed Y, Redlich M.; Measurement of Friction Forces Between Stainless Steel Wires and Reduced Friction Self-Ligating Brackets. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2010; 138: 330 338. 7. Burstone CJ.; Variable-Modulus Orthodontics. Am. J. Orthod. 1981; 80: 1 16. 8. Rodrigue C.; The Tandem Archwire Technique: Enhanced Rotational Control with 3M Self-ligating Appliances. Orthod. Perspec. 2008; 15: 3 5. 9. Har-Zion G.; Self-Ligation: A Clinician s point of View. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2009; 136: 756 757. 3M, Clarity, and SmartClip are trademarks of 3M. Used under license in Canada. 3M 2016. All rights reserved. 6