Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních

4 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních Petr Škrla, PhD, Magda Škrlová, BN ŘÍZENÍ RIZIK VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH Recenzoval: Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Grada Publishing, a.s., 2008 Obrázky dodali autoři. Cover Photo profimedia.cz, 2008 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3314. publikaci Odpovědná redaktorka Linda Marečková Sazba a zlom Linda Marečková Počet stran 200 1. vydání, Praha 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Nakladatelství děkuje za spoluúčast a podporu Ministerstvu zdravotnictví ČR a České asociaci sester. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-2616-8 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6377-4 (elektronická verze ve formátu PDF) Grada Publishing, a.s. 2011

5 Obsah Disclaimer..................................................... 9 Úvod......................................................... 10 1 Úvod do programu řízení rizik................................ 12 2 Cíl programu řízení rizik.................................... 14 3 Definice pojmů v kontextu řízení rizik......................... 16 3.1 Riziko............................................... 16 3.2 Řízení rizik........................................... 17 4 Matematický kontext řízení rizik.............................. 19 5 Řízení rizik z pohledu programu kontinuálního zvyšování kvality... 20 6 Integrovaný program řízení kvality a bezpečnosti péče v malých a středně velkých zdravotnických zařízeních............ 21 7 Manažer rizik ve velkém zdravotnickém zařízení................ 23 7.1 Role manažera rizik..................................... 23 7.2 Popis a náplň práce manažera rizik......................... 23 8 Prevence rizik a JCAHO..................................... 25 9 Řízení rizik a SAK ČR...................................... 27 10 Prevence rizik a ISO 9001:2000............................... 29 11 Řízení rizik situace v České republice........................ 30 12 Řízení rizik zákony a právní normy v ČR..................... 32 12.1 Další rizika v právní oblasti............................... 34 12.2 Riziko soudních sporů................................... 34 12.3 Trestní odpovědnost zdravotníků........................... 37 12.4 Fakta z právního prostředí............................... 37 13 Rizika spojená s realizací změn............................... 39 14 Řízení rizik z perspektivy lékařů.............................. 41 14.1 Rizika v kontextu léčebné péče, která musí manažer rizik sledovat....41 14.2 Vztah mezi pacientem a lékařem........................... 42 14.3 Poskytování bezpečné lékařské péče v kontextu rizik........... 43 14.4 Manažer rizik, lékaři a implementace změn.................. 45 15 Řízení rizik z perspektivy ošetřovatelského personálu............. 46 15.1 Hlášení a prevence mimořádných událostí................... 48 15.1.1 Mimořádné události a ošetřovatelství................ 49 15.1.2 Definice a klasifikace mimořádných událostí........... 50 15.1.3 Terminologie používaná při řešení MU............... 52 15.1.4 Metodologie řízení procesu mimořádných událostí...... 52 15.1.5 Praktické aspekty mimořádných událostí.............. 55 15.1.6 Konečná fáze procesu hlášení a řešení MU............ 56 15.1.7 Hlášení MU v ČR................................ 57 15.2 Riziko hluku........................................... 59 15.3 Sestra, obhájkyně pacienta................................ 60 15.4 Prevence typických rizik na ošetřovací jednotce............. 61 15.4.1 Prevence pádů.................................. 61

6 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních 15.4.2 Prevence dekubitů (stupnice podle Bradena)........... 63 15.4.3 Prevence nutričního deficitu........................ 65 15.4.4 Další rizika na ošetřovací jednotce................... 65 16 Řízení rizik perspektiva pacientů............................ 67 17 Řízení rizik perspektiva stravovacího provozu................. 70 17.1 Rizika nedodržování programu HACCP..................... 70 17.2 Rizika nekvalitní dokumentace stravovacího provozu.......... 71 17.3 Rizika nedostatečné supervize............................. 72 18 Řízení rizik perspektiva HTS................................ 73 18.1 Rizika nemocničního areálu............................... 73 18.2 Rizika nemocničních budov............................... 74 18.2.1 Velká vizita nemocničního areálu.................. 75 19 Řízení rizik perspektiva personalistiky........................ 77 19.1 Rizika nekvalitní personální politiky........................ 77 19.1.1 Rizika nekvalitního adaptačního procesu.............. 78 19.1.2 Riziko zneužití identifikačních visaček zaměstnanců.... 79 19.1.3 Rizika nekvalitního vedení osobních složek zaměstnanců... 80 19.2 Rizika nezdravé organizační kultury........................ 81 19.2.1 Co je organizační kultura a jak ovlivňuje život zdravotnického zařízení?.......................... 81 19.2.2 Co ohrožuje organizační kulturu?................... 82 19.2.3 Jak měřit a vyhodnocovat organizační kulturu?......... 82 19.2.4 Sociální krize................................... 83 19.2.5 Praktické rady pro členy krizového štábu............. 86 19.3 Rizika problémových zaměstnanců......................... 88 19.3.1 Existuje řešení?................................. 89 19.3.2 Směrnice o přístupu k nevhodnému chování zaměstnance 90 19.3.3 Dokumentace problémového chování................ 91 19.3.4 Strategie podporující změnu chování zaměstnance...... 91 19.4 Riziko toxického zaměstnance........................... 93 20 Faktory důležité pro úspěch programu řízení rizik............... 96 20.1 Osobní odpovědnost.................................... 96 20.2 Benchmarking......................................... 97 20.3 Podpora vrcholového managementu........................ 97 20.4 Bezpečnostní kultura (safety culture)....................... 97 21 Metodologie řízení rizik ve zdravotnických zařízeních........... 101 21.1 Identifikace rizik...................................... 102 21.2 Vyhodnocení rizik..................................... 102 21.3 Řešení rizik.......................................... 104 21.4 Zpětná vazba......................................... 106 22 Katalog (registr) rizik...................................... 108 22.1 Rizika v klinické oblasti................................ 108 22.1.1 Rizika neefektivní komunikace.................... 109 22.1.2 Riziko nesprávně vedené zdravotnické dokumentace... 110

22.1.3 Riziko nečitelných zápisů......................... 111 22.1.4 Riziko podcenění informovaného souhlasu........... 113 22.1.5 Riziko úniku důvěrných informací.................. 114 22.1.7 Riziko chybné identifikace pacienta................. 115 22.1.6 Riziko nozokomiálních nákaz..................... 116 22.1.8 Riziko oslabené psychiky (emočního neklidu) pacientů... 119 22.1.9 Riziko pochybení............................... 120 22.1.9.1 Prezentace problému.................... 121 22.1.9.2 Strategie prevence...................... 127 22.1.9.3 Hlášení pochybení...................... 130 22.1.9.4 Přiznání pochybení a omluva............. 133 22.1.10 Efektivní nástroje k řešení problému pochybení....... 134 22.1.10.1 RCA (Root Cause Analysis analýza skutečných příčin/kořenů pochybení)....... 134 22.1.10.2 FMEA (Failure Mode and Effect Analysis analýza možností vzniku a následků selhání).... 137 22.1.10.3 FTA (Fault Tree Analysis analýza stromu poruch)........................ 141 22.1.11 Poškození pacienta zdravotnickou technikou......... 143 22.2 Rizika v neklinické oblasti............................... 144 22.2.1 Stížnosti...................................... 144 22.2.2 Hospodářská kriminalita......................... 146 22.2.3 Program prevence kriminality Bezpečná nemocnice 147 22.2.4 Únos dítěte.................................... 150 22.2.5 Hrozba bombového útoku........................ 150 22.2.6 Zástava životně důležitých funkcí resuscitace pacienta 151 22.2.7 Pohřešování pacienta............................ 153 22.2.8 Sexuální harašení............................... 153 22.2.9 Šikana....................................... 154 22.2.10 Násilí........................................ 155 23 Prevence rizik v kontextu procesního řízení.................... 157 23.1 Praktické aspekty procesního řízení na oddělení.............. 157 23.2 Procesní řízení a akreditace.............................. 159 23.3 Koncept benigního selhání............................. 161 24 Edukace zaměstnanců...................................... 162 25 Podpora řízení rizik v nemocničním informačním systému (NIS) a v oblasti informačních technologií (IT).................. 164 Závěr....................................................... 168 Příloha: Formuláře, tabulky.................................... 169 Reference.................................................... 182 Literatura................................................... 184 Internetové zdroje............................................. 191 Slovník cizích slov a výrazů..................................... 193 Rejstřík..................................................... 196 7

8 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních Motto Řízení rizik se musí stát běžným nástrojem v celém zdravotnickém sektoru. Předpokladem řízení rizik je otevřené a důvěrné pracovní prostředí s kulturou zaměřující se na poznatky získané z téměř pochybení a mimořádných událostí, místo soustředění se na obviňování a ponižování a následné disciplinární řízení. Luxembourg Declaration on Patient Safety Luxembourg, April 5, 2005

9 Disclaimer Kniha Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních představuje integraci výsledků metaanalýzy dostupných studií v dané oblasti, špičkových odborných zdrojů a mnohaletých zkušeností autorů v oblasti řízení rizik na třech kontinentech. Autoři publikace vynaložili veškeré úsilí k tomu, aby zajistili správnost, kvalitu a aktuálnost uvedených informací. Tyto informace jsou prezentovány za účelem edukace a motivace v oblasti řízení rizik, ne jako předloha k přímé aplikaci uvedených právních, finančních, medicínských nebo jiných aspektů procesu řízení rizik. Autoři prohlašují, že nepřijímají žádnou odpovědnost za případné ztráty nebo poškození vzniklé aplikací uvedených principů nebo za opomenutí některých informací. Prevence rizik a problematika pochybení představují komplexní problém, na který neexistuje panacea, spolehlivý receptář nebo instantní řešení. Každá organizace je ojedinělá, organizační kultura či prostředí jiné a každý mix manažerů v daném zdravotnickém zařízení je neduplikovatelný. Úspěch programu řízení rizik není záležitostí knih nebo procedurálních manuálů, je to záležitostí nadšených lidí, jejich znalostí, dovedností, vize, kreativity a jejich schopnosti transformovat slova a teorie ve skutky. Autoři

10 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních Úvod Nic se nedotkne lidské mysli a srdce tak významně jako dramatické příběhy nebo neštěstí s katastrofickými následky. Jestliže je cílem této knihy probudit v čtenáři opravdový zájem o problematiku řízení rizik, pak je vhodné, abychom v úvodu prezentovali několik příběhů rizik, jejichž podcenění mělo devastující následky. Tyto případy nás učí, jak je důležité nečekat, až ke krizovým situacím dojde, ale důsledně se snažit takovým situacím zabránit. Three Mile Island Dne 27. března 1979 ve 4 hodiny ráno začali zaměstnanci v jaderné elektrárně Three Mile Island v Harrisburgu, Pensylvánii s rutinním čištěním potrubí v parním okruhu reaktoru. Během tohoto dne došlo k poškození důležitého ventilu. Druhý den došlo ve stejnou ranní hodinu následkem způsobeného poškození k zablokování čerpadla v tomto okruhu a k automatickému zastavení turbíny. Tři náhradní čerpadla se marně snažila turbínu rozjet. Následovalo přehřátí a růst tlaku páry. V jediném okamžiku došlo ke spuštění více než 100 varovných signálů a výstražných světel. Operátor, který nevěděl, jak na tolik výstražných signálů reagovat a co učinit nejdříve, jednal neprofesionálně a zmatečně. Na toto riziko jej nikdo nepřipravil. Na základě přehřátí reaktoru došlo během dalších 120 vteřin k explozi. Cena škod přesáhla 30 miliard korun. Černobyl Brzo ráno v sobotu 26. dubna 1986 došlo ve čtvrtém bloku černobylského reaktoru k výbuchu, který zničil reaktor a způsobil rozsáhlý únik radioaktivních látek do širokého okolí. Došlo k tragédii, která dlouhodobě narušila, poškodila a zničila faunu i flóru nejen země, ve které k ní došlo, ale mnoha dalších. Při výslechu označil inženýr Uskov za hlavní příčinu této tragédie způsob jednání managementu. Řekl: Bylo nám donekonečna opakováno, že jaderná elektrárna nemůže vybuchnout. Neuvědomili jsme si vážnost rizika a nepovažovali jsme za potřebné doslovné plnění pokynů a bezpečnostních předpisů. Titanik V neděli 14. dubna 1912 v 11.40 dopoledne narazil zaoceánský parník Titanic do ledovce. Jeden tisíc pět set lidí zahynulo proto, že kapitán podcenil riziko možné srážky s ledovcem a plavil se nepřiměřenou rychlostí. Josie King Příběh Josie King je o lidském pochybení s tragickými následky. Osmnáctiměsíční Josie byla přijata na JIP několik minut poté, co utrpěla vážné popáleniny

Úvod 11 vařicí vodou na 60 % těla. Lékaři opětovaně ignorovali varování matky, že dítě má známky dehydratace. Podcenění tohoto rizika mělo za následek smrt dítěte. Příběh Josie King by se nedostal na přední stránky sdělovacích prostředků, kdyby její matka neiniciovala v Baltimorské Johns Hopkins nemocnici jeden z největších projektů prevence pochybení v USA. Každé zdravotnické zařízení by se dalo přirovnat k Titaniku, který pluje velkou rychlostí mezi ledovci a úskalími turbulentní doby, ve které žijeme. Tato kniha popisuje nebezpečí některých ledovců a úskalí a nabízí strategie k zajištění bezpečnější plavby. Petr a Magda Škrlovi

12 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních 1 Úvod do programu řízení rizik Málokterý proces ve zdravotnickém zařízení proběhne podle předem připraveného plánu. Příčinou je složitost obrovského mraveniště, kterému říkáme nemocnice. Široké spektrum odborníků, lidských povah, atmosféra často nabitá emocemi a stresem, složitost moderních diagnostických a terapeutických technologií, variabilita lidské biologie, nedostatek finančních prostředků a lidských zdrojů, přítomnost nejrůznějších lobistických a mocenských skupin, zastaralé funkční řízení, spontánně se rozvíjející organizační kultura, nestabilní politické a ekonomické zázemí, to jsou pouze některé důvody, proč je zdravotnické zařízení obrovským inkubátorem podporujícím existenci a růst rizik. Riziko představuje kombinaci pravděpodobnosti výskytu nežádoucího jevu a stupně negativního dopadu takového jevu na výstup procesu. Cílem programu řízení rizik je rizika odstraňovat nebo aspoň posouvat do akceptovatelné oblasti. Klíčovou podmínkou k dosažení tohoto cíle, stejně jako při léčbě závažných onemocnění, je včasná diagnóza existujících nebo potenciálních rizik. Rizika se v minulosti řešila, a často ještě dnes řeší, konvenčním pojištěním. V moderním zdravotnictví ale defenzivní přístup k řízení potenciálních rizik nestačí. Pojišťovny nejsou často ochotné ani schopné pokrýt veškerá rizika spojená s provozem zdravotnického zařízení a definitivně není v jejich moci napravit poškozené zdraví pacienta či pověst zdravotnického zařízení způsobené vážnou mimořádnou událostí. Řízení rizik je jedním ze základních stavebních kamenů moderního managementu. Zabývá se neustálým zvažováním možností výskytu nežádoucích situací a náročností, účinností a ekonomikou preventivních opatření, nutných k zabránění takových situací. Z tohoto pohledu by mělo zdravotnické zařízení považovat za riziko vše, co by se mohlo stát zdrojem nejistoty nebo nežádoucí variability. Zatímco program kontinuálního zvyšování kvality usiluje o neustálé zvyšování kvality a o individuální odpovědnost všech zaměstnanců za kvalitu léčebné a ošetřovatelské péče, management rizik představuje ucelenou proaktivní strategii směřující k ochraně majetku, dobré pověsti nemocnice a k ochraně pacientů, návštěv a zaměstnanců před případnými škodami nebo poškození zdraví. Proč je právě v dnešní době řízení rizik tak důležité? Fenomén globalizace a rapidní nárůst informačních technologií přináší společnosti řadu výhod, ale zároveň vnáší do prostředí zdravotnických zařízení neklid, turbulenci a chaos. V českém zdravotnictví existuje řada dalších faktorů, které ohrožují bezpečnost léčebné a ošetřovatelské péče přetížení zdravotnického personálu, nekvalitně navržené a řízené procesy, nedostatek finančních a jiných zdrojů nebo jejich neefektivní využití, nedostatečná podpora transformace zdravotnictví a zajištění kontinuity případné transformace, nedostatečná politická vůle a jednota

Úvod do programu řízení rizik 13 a v neposlední řadě zpochybňování nebo zlehčování existujících problémů a rizik zdravotnickým personálem. Medializace řady problémů českého zdravotnictví týkajících se bezpečnosti péče představuje v poslední době vážnou výzvu pro všechny typy zdravotnických zařízení. Ta zdravotnická zařízení, která se chystají na akreditaci, ať národní, či mezinárodní již ví, že akreditační standardy vyžadují v oblasti poskytování zdravotní péče nejen kvalitu, ale i její bezpečnost. V úvodu Lucemburské deklarace (2005) o bezpečnosti pacientů je napsáno: Řízení rizik je nutno zavést jako rutinní nástroj do celého systému zdravotnictví. O rizikových oblastech v jejich zdravotnickém zařízení jen zřídka zdravotníci neví. Proto je jejich morální povinností učinit vše, co je v jejich silách, aby poskytovaná péče byla nejen kvalitní, ale také bezpečná. O tom, že řízení rizik je nesmírně důležitým aspektem kvalitní péče, svědčí také skutečnost, že JCAHO i ISO systémy řízení kvality pokládají management rizik za svou strategickou prioritu. Je pouze otázkou času, kdy se manažer rizik ve velkých zdravotnických zařízeních stane stejně nepostradatelným členem manažerského týmu jako manažer kvality.

14 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních 2 Cíl programu řízení rizik Cílem programu řízení rizik je snížit možnost výskytu těch nežádoucích situací, které by mohly jakýmkoliv způsobem poškodit zdraví pacienta či zaměstnance, majetek zdravotnického zařízení nebo jeho pověst. Cílem je také prevence finančních ztrát, především těch, které jsou spojeny s nekvalitou, popřípadě s rizikem nákladných a vleklých soudních sporů. Správně fungující program managementu rizik by měl být schopen úspěšně čelit nebezpečí soudních sporů namířených proti zdravotnickému zařízení, oddělení nebo zdravotnickému personálu. V globálním zdravotnictví i v průmyslu existuje v oblasti kvality funkce manažera rizik. Jeho role jde daleko za hranice sledování a hlášení mimořádných událostí. Manažer rizik rozvíjí a udržuje kompletní řídicí systém, jehož cílem je vyhodnocení a prevence rizik ve zdravotnickém zařízení (obrázek 1). Tento cíl zahrnuje také kvalitní i bezpečnou péči. Snahou manažera rizik ve spolupráci s Radou pro kvalitu, je tedy vytváření takových strategií, které by zabránily nebo radikálně omezily potenciální i reálná rizika. Vyhodnocení rizik Program řízení rizik Prevence rizik Obr. 1 Princip systému řízení rizik

Cíl programu řízení rizik 15 Tab. 1 Přehled programu řízení rizik Cíl programu Infrastruktura programu Náplň programu Proces řízení rizik Činnost manažera rizik Vyhodnocení existujících a potenciálních rizik. Vytvoření strategií pro prevenci identifikovaných rizik. Program řídí manažer rizik (v menších zdravotnických zařízeních manažer kvality nebo vedoucí úseku kontroly a vnitřního auditu). Manažer rizik je členem Rady pro kvalitu a podléhá přímo řediteli. Prevence ohrožení zdrojů (lidských, finančních, času, majetku). Prevence situací vedoucích k soudním sporům. Prevence mimořádných událostí. Aplikace nástrojů FMEA, RCA a FTA. Řízení politiky prevence rizik v rámci celého zdravotnického zařízení. Vytvoření relevantních směrnic. Identifikace rizik. Vyhodnocení rizik. Prevence rizik. Kontrola efektivnosti programu a jeho náprava. Implementace a řízení programu. Výuka zaměstnanců. Šetření a prevence mimořádných událostí (MU). Koordinace aktivit směřujících k bezpečnější péči.

16 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních 3 Definice pojmů v kontextu řízení rizik Průzkum literatury a existujících zdrojů na internetu naznačuje, že v současné době neexistuje ani ve světě, ani u nás jednotná klasifikace nebo terminologie v oblasti mimořádných/nežádoucích událostí. O problému v této oblasti svědčí skutečnost, že některá zdravotnická zařízení v ČR označují jako mimořádné události hádky mezi zaměstnanci, ztrátu obuvi pacienta nebo selhání analyzátoru v laboratoři. Neexistující standardizace terminologie ale neznamená, že systém hlášení a prevence mimořádných událostí buď nemůže v jednotlivých zdravotnických zařízeních efektivně fungovat, nebo že by se mělo čekat s jeho zavedením. Pokud má zdravotnické zařízení zavedený standardizovaný systém hlášení a klasifikace MU v rámci celého zdravotnického zařízení a pokud takový systém přináší očekávané výsledky, pak jej není nutné měnit jen proto, že v jiném zdravotnickém zařízení mají systém údajně lepší. Při vytváření českého systému klasifikace mimořádných událostí a terminologie budeme muset mít na mysli český kontext a historický význam jednotlivých pojmů, ale i trendy v ostatních evropských zemích. Prosíme proto čtenáře, aby následující pojmy, definice i klasifikaci vnímali jako dočasné a aby trpělivě čekali na případné změny a tolik očekávanou standardizaci. 3.1 Riziko Riziko je historický výraz, pocházející ze 17. století, kdy se objevil v souvislosti s lodní plavbou. Výraz risico pochází z italštiny a označoval úskalí, kterému se museli plavci vyhnout (Severa, 2007). Z nejznámějších definic rizika můžeme citovat: Pravděpodobnost či možnost vzniku ztráty, obecně nezdaru. Odchýlení skutečných od očekávaných výsledků. Očekávaná hodnota škody. Událost, která může negativně ovlivnit zdravotnické zařízení má určitou pravděpodobnost a důsledky. V kontextu zdravotnictví je pojem rizika úzce spojený s úsilím globálního zdravotnictví zajistit bezpečnost léčebné a ošetřovatelské péče. Riziko je tedy něco, co se může stát, a jestliže se to něco stane, někdo/něco bude negativně ovlivněn/o. Proto prohlášení, že existuje riziko, že nezvládneme dokončit vizitu včas (protože máme hodně pacientů), není správné, pokud pozdní dokončení vizity nebude mít nějaký konkrétní negativní dopad (primář přijde pozdě na operační sál a tím ohrozí dopolední program sálu). To, že se něco může stát, znamená pravděpodobnost menší než 100 %. Kdyby byla pravděpodobnost 100%, znamenalo by to, že se něco určitě stane, v tom

Definice pojmů v kontextu řízení rizik 17 případě se nejedná o riziko. Na druhé straně, abychom mohli něco označit za riziko, musí to mít pravděpodobnost vyšší než 0 %. Jestliže má něco nulovou pravděpodobnost výskytu, potom opět nejde o riziko. Hazard, na rozdíl od rizika, je výrazné podcenění rizika a záměrné nerespektování směrnic nebo standardů. 3.2 Řízení rizik Řízení rizik je proces identifikování, vyhodnocování a řešení potenciálních nebo aktuálních rizik, které mohou být zdrojem zranění, finanční ztráty nebo ztráty dobré pověsti zdravotnického zařízení. Přesná definice řízení rizik není tak důležitá jako přesvědčení o tom, že řízení rizik je nutné a že máme potřebné know how. Procesní odchylka Jakákoliv odchylka od standardizovaného průběhu procesu. Příčina Výkon, který vede k incidentu, pochybení nebo mimořádné události. Proces Řada na sebe navazujících výkonů, které mají konkrétní vstup a výstup. Systém Řada logicky uspořádaných procesů navzájem propojených a spolu souvisejících. Ochrana Procedury, protokoly či kontrolní mechanizmy rozvíjené zdravotnickým zařízením za účelem zjištění a nápravy odchylek v procesech. Incident Událost, která může ohrozit bezpečnost provozu, zaměstnanců, pacienta nebo poskytované péče, ale nemá za následek poškození zdraví zainteresovaných osob. Mimořádná událost (nežádoucí událost) Mimořádnou událostí se nazývá jakákoliv událost, při které došlo k pochybení během léčby, výkonu nebo procedury. Mimořádná událost má za následek různé stupně poškození zdraví pacienta (dočasné, trvalé nebo smrt). Pochybení Neprovedení výkonu dle stanoveného plánu nebo provedení výkonu dle špatného plánu.

18 * Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních Téměř pochybení Pochybení, kterému bylo v poslední chvíli (vědomě či nevědomě) zabráněno. Neopatrnost Neprovedení výkonu takovým způsobem, jakým by jej provedl odpovědný průměrný pracovník ve stejném postavení, se stejným vzděláním a stejnou kvalifikací v dané situaci. Nedbalost Vědomé přestupování pravidel, které nemůže být tolerováno. Nebezpečí Zdroj možného ohrožení nebo škody. Ohrožení Vlastnost objektu nebo výkonu může způsobit negativní jev, úraz nebo škodu. Definice, modely a teorie nám pomáhají pochopit problematiku rizik a pochybení, ale neřeší je. Pod tíhou matematických vzorců a modelů se někdy snažíme rozvázat gordické uzly problémů na našich odděleních, a to místo toho, abychom je kreativně a elegantně přeťali řešili.

Matematický kontext řízení rizik 19 4 Matematický kontext řízení rizik Přesto, že se ve zdravotnictví můžeme setkat se situacemi, které vyžadují hodnocení rizik s využitím matematických modelů, jako je tomu například v případě hodnocení rizika rakoviny prsu (Novotný, 2001), tyto situace se týkají převážně akademické oblasti. Praktické řízení rizik ve zdravotnických zařízeních používá jednoduchých principů a modelů, které jsou následně prezentovány v textu této knihy (RCA, FMEA, FTA). I když se ve zdravotnictví k výpočtu rizik žádných složitých vzorců ani modelů nepoužívá, existuje řada oblastí (pojišťovnictví, burza, bankovnictví, armáda, jaderná energetika, chemický průmysl, politika nebo hazardní hry), které by se při výpočtech rizik a pravděpodobnosti bez expertů na matematiku neobešly.

20 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních 5 Řízení rizik z pohledu programu kontinuálního zvyšování kvality Jaký je rozdíl mezi řízením kvality a řízením rizik? Řízení kvality se zaměřuje na procesy ve zdravotnickém zařízení, které se vyznačují nepřijatelnou variabilitou, řízení rizik se zaměřuje na procesy s nepřijatelnými riziky. Řízení kvality a řízení rizik mají přesto jednoho společného jmenovatele standardy a audity. Standardy se zabývají tím, co je důležité a z hlediska kvality a bezpečnosti péče přijatelné, zatímco audity sledují, zda zaměstnanci v praxi naplňují požadavky standardů a zda výstupy procesů splňují očekávání zdravotnického zařízení a jeho klientů. Řízení rizik je na druhé straně proces, během kterého se manažer rizik snaží cíleně zamezit ohrožení zdraví pacientů, majetku nebo pověsti zdravotnického zařízení následkem existujících nebo potenciálních rizik. Navrhuje také řešení, která pomohou zdravotnickému zařízení eliminovat nebo radikálně snížit účinek nežádoucích vlivů. Jak již zaznělo, řízení rizik ve zdravotnickém zařízení může být součástí programu kontinuálního zvyšování kvality nebo může existovat jako samostatný program. Abychom snadněji pochopili význam programu řízení rizik, stačí si připomenout některé jeho cíle: implementace efektivního procesu hlášení a prevence mimořádných událostí, implementace fungujícího procesu hlášení a prevence nozokomiálních infekcí, zavedení systému kvalitní řízené dokumentace, zavedení procesu efektivního hlášení a řešení stížností (pacientů/zaměstnanců), zavedení efektivního systému prevence pochybení zdravotníků, zavedení registru aktuálních rizik, prevence soudních sporů, zavedení systému prevence kriminality, zavedení systému auditů, který se zaměřuje na bezpečnost procesů a prostředí (areálu, budov). Jestliže se zamyslíme nad uvedenými příklady cílů, které jsou páteří programu řízení rizik, potom vidíme, že některé cíle se překrývají s cíli stanovenými oddělením kvality. V menších zdravotnických zařízeních je proto sloučení obou činností a svěření této role jednomu zaměstnanci logickým důsledkem pochopení systému řízení kvality a bezpečnosti péče, které je možné metaforicky vnímat jako nerozlučná siamská dvojčata. Ve velkých zdravotnických zařízeních je naopak takřka nemožné, aby funkci manažera kvality i manažera rizik zodpovědně vykonávala jedna osoba. Obě funkce jsou časově náročné a v dnešní turbulentní době plné změn, obě funkce vyžadují maximální nasazení. Principy řízení rizik jsou nejčastěji implementovány těmi zdravotnickými zařízeními, která již mají zaveden program kontinuálního zvyšování kvality. Mezi řízením kvality a řízením rizik tedy existuje symbiotický, ne konkurenční vztah.

Integrovaný program řízení kvality a bezpečnosti péče... 21 6 Integrovaný program řízení kvality a bezpečnosti péče v malých a středně velkých zdravotnických zařízeních Se vstupem České republiky do EU a zvyšováním požadavků vlády, médií a veřejnosti na kvalitu a bezpečnost péče se rapidně mění postoj vrcholového managementu k akreditaci SAK ČR nebo k certifikaci ISO 9001:2000. Zatímco dnes každý ředitel zdravotnického zařízení chápe důležitost funkce manažera kvality v kontextu příprav na akreditaci, funkce manažera rizik mu může připadat jako zbytečný luxus pokud nedojde k mimořádné události, která má za následek vážné poškození pověsti zdravotnického zařízení nebo která jej ohrozí ekonomicky. Jak již bylo uvedeno, ve středně velkých zdravotnických zařízeních, kde existuje oddělení kvality nebo oddělení kontroly a vnitřního auditu, není obtížné spojit funkci vedoucího jednoho z těchto oddělení s funkcí manažera rizik, protože obě oddělení se do určité míry řízením rizik již zabývají. V menších zdravotnických zařízeních, která útvar kontroly a vnitřního auditu nemají, lze dokonce sloučit několik důležitých funkcí, jejichž společným jmenovatelem je kvalita a bezpečnost péče: Manažer kvality řídí/koordinuje veškeré aspekty programu kontinuálního zvyšování kvality ve zdravotnickém zařízení. Manažer rizik řídí proces identifikace rizik, vyhodnocování rizik, vytváření preventivních strategií a kontrolu efektivity nápravných opatření. Utilizační manažer sleduje efektivnost využívání zdrojů (lidí, SZM, léků, času, finančních prostředků apod.). Utilizační manažer neustále hledá cesty ke zlepšení produktivity a k prevenci plýtvání zdrojů. Vedoucí útvaru kontroly a vnitřního auditu má za úkol sledovat pomocí kontrolních nástrojů, jako jsou audity nebo rozhovory se zaměstnanci, zda zavedené procesy splňují očekávání nemocnice. Vedoucí útvaru kontroly a vnitřního auditu odpovídá často také za: evidenci pracovní doby, hospodárnost, účelnost a účelovost při vynakládání finančních prostředků poskytnutých ze státního rozpočtu i z mimorozpočtových zdrojů, kvalitu a aktuálnost vnitřní řízené dokumentace zdravotnického zařízení, tematické a finanční kontroly na pracovištích, kontrolu a prevenci majetkové kriminality, dodržování pravidel o odpadovém hospodářství, dodržování obecně závazných právních předpisů, rezortních směrnic, vnitřních norem a smluvních ujednání.

22 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních Vedoucí útvaru kontroly a vnitřního auditu dále: Kontroluje a spolupracuje na realizaci lékařských, ošetřovatelských a provozních auditů. Sestavuje roční plán kontrolní činnosti schvalovaný ředitelem. Informuje ředitele o všech závažných skutečnostech zjištěných kontrolní činností a navrhuje řediteli i vedoucím zaměstnancům vhodné strategie k okamžitému zjednání náprav. Na první pohled se může zdát, že manažer kvality v menších zdravotnických zařízeních nemůže zvládnout roli manažera kvality, rizik i zdrojů. Zkušenosti ze zahraničí ale naznačují, že to možné je a že je to pouze otázka vhodné přípravy (znalostí, dovedností, zkušeností) a organizace práce. Manažer kvality v menších zdravotnických zařízeních úzce spolupracuje s Radou pro kvalitu, která by měla určit, které z mnoha projektů a programů jsou pro jejich zdravotnické zařízení prioritní a strategicky důležité. To, zda se manažeru kvality podaří veškeré projekty efektivně koordinovat, bude záležet také na tom, jak kvalitně je navržená a vybudovaná infrastruktura programu kontinuálního zvyšování kvality na oddělení (koordinátoři kvality a jejich bezproblémová spolupráce s vedením oddělení) a jakou podporu vrcholového managementu získá. Vrcholový management musí podpořit svého manažera kvality tím, že mu k jeho širokému spektru odpovědností udělí také korespondující pravomoci.

Manažer rizik ve velkém zdravotnickém zařízení 23 7 Manažer rizik ve velkém zdravotnickém zařízení Pokud má řízení rizik přinést očekávané výsledky ve velkém zdravotnickém zařízení, je vzhledem k důležitosti a komplexitě tohoto programu nutné, aby jej vedl samostatně manažer rizik. 7.1 Role manažera rizik Role manažera rizik jde daleko za hranice sledování hlášení a řešení mimořádných událostí. Manažer rizik řídí složitý proces, jehož cílem je kontrola a prevence celého spektra rizik ve zdravotnickém zařízení, které by mohly mít za následek poškození zdraví pacientů, zaměstnanců nebo návštěv a poškození majetku nebo pověsti zdravotnického zařízení. Je mluvčím tohoto programu a odpovídá za přípravu řady hlášení a statistických přehledů. Manažer rizik nemusí být osobně odpovědný za žádná rizika jako taková. Nese ale odpovědnost za to, že ve zdravotnickém zařízení všichni zaměstnanci akutně vnímají skutečná i potenciální rizika a snaží se je systematicky minimalizovat. Svou práci manažer rizik koná z pověření ředitele a ve spolupráci s Radou pro kvalitu. Je tedy zřejmé, že manažer rizik by měl být také členem Rady pro kvalitu. 7.2 Popis a náplň práce manažera rizik Manažer rizik odpovídá za veškeré aktivity spojené s řízením rizik ve zdravotnickém zařízení. Tyto odpovědnosti zahrnují vyhodnocování těch aspektů péče a provozu, které nesou v sobě reálná či potenciální rizika, systematické plánování redukce těchto rizik a implementaci těch strategií, které možná rizika omezí nebo zcela eliminují. Jeho snahou je zajistit, aby členové multidisciplinárního týmu nejen poskytovali bezpečnou péči, ale aby očekávání klientů v oblasti bezpečnosti (pacientů, zákazníků či veřejnosti) mohla být i překonána. Je to manažer rizik, který motivuje zaměstnance k bezpečnější práci, poskytování bezpečnější léčebné a ošetřovatelské péče a vede je k osobní odpovědnosti za výsledky tohoto úsilí. Manažerem rizik by měl být pracovník, který má přirozenou autoritu, pracovník, který budí respekt ostatních zaměstnanců na všech úrovních a hlavně má důvěru a podporu vrcholového managementu. Je to on, kdo musí trpělivě vést zaměstnance k tomu, aby se v zájmu budování bezpečnější nemocnice chovali a mysleli jinak a aby tuto změnu v chování a postojích provedli pokud možno dobrovolně a s nadšením. Je to také on, kdo podporuje a pomáhá vytvářet (spolu s dalšími členy vrcholového a středního managementu) takové prostředí a systém, které by umožnily zaměstnancům potřebnou změnu v jejich myšlení a chování.

24 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních Povinnosti manažera kvality také zahrnují každodenní dohled na plnění závazných předpisů a zákonů týkajících se bezpečnosti práce a ochrany zdraví zaměstnanců. Manažer koordinuje aktivity spojené s výskytem mimořádných událostí, nozokomiálních infekcí, kriminality, incidentů či pochybení a organizuje edukační semináře týkající se prevence nežádoucích událostí. Veškeré své aktivity a projekty jednotlivých oddělení pečlivě dokumentuje, což vyplývá ze základních principů řízení kvality (viz příloha 1). Úzce spolupracuje s manažery a vedoucími jednotlivých oddělení a spolu s nimi koordinuje aktivity týkající se oblasti managementu rizik. Pokud je ve zdravotnickém zařízení jak manažer kvality, tak manažer rizik, je potřebné, aby zkoordinovali své aktivity tak, aby se zbytečně nepřekrývaly nebo neduplikovaly.

Prevence rizik a JCAHO 25 8 Prevence rizik a JCAHO Dnes nikdo nepochybuje o tom, že JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Spojená komise pro akreditaci zdravotnických zařízení) udává globální standard kvality a bezpečnosti péče, proto není překvapující, že tato organizace začlenila již v roce 2002 do svých standardů požadavek na kontinuální vyhodnocování rizik a procesů ve zdravotnických zařízeních. Standard LD 5.2. doslova říká: Vyhodnoťte a upravte proces tak, abyste minimalizovali jeho rizika a ochránili pacienty před možnými následky selhání. Ověřte upravený proces v praxi. Vyhodnoťte efektivitu zabudovaných opatření. Implementujte strategii, která by zajistila udržení a efektivitu tohoto procesu. Více než polovina současných akreditačních standardů publikovaných touto organizací se přímo nebo nepřímo dotýká bezpečí pacientů. Z principů a cílů, které se bez problémů dají transplantovat do našich zdravotnických zařízení a oddělení, lze uvést aspoň ty nejdůležitější: Zlepšete spolehlivost identifikace pacientů. Použijte nejméně dva způsoby identifikace (číslo pokoje není jeden z nich), kdykoliv odebíráte vzorek krve, podáváte lék nebo krevní produkty. V případě chirurgického nebo jiného invazivního zákroku použijte smysluplný verifikační proces a aktivní komunikační techniky. Zkvalitněte efektivitu komunikace mezi poskytovateli péče v případě verbálních příkazů nebo v písemné komunikaci. Vytvořte seznam uznaných zkratek, akronymů nebo symbolů, které se ve vašem zdravotnickém zařízení mohou (či nesmí) používat. Zlepšete bezpečnost rizikových medikací. Odstraňte koncentrované elektrolyty z oddělení, standardizujte a omezte množství různých koncentrací specifických léků na oddělení. Zabraňte chirurgickým zákrokům na nepravém pacientovi, nesprávné lokalitě nebo použití nevhodné procedury. Zapojte pacienta do procesu označení místa chirurgického zákroku, používejte standardizovaného protokolu pro ověřovací proces. Zlepšete bezpečnost při použití infuzních pump (volný průtok). Zlepšete efektivitu klinických poplašných systémů (pravidelná údržba a kontrola). Omezte rizika nozokomiálních infekcí (použijte centrální venózní katétry impregnované antibiotiky).

26 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních JCAHO vytvořila efektivní nástroj, s jehož pomocí mohou lékaři předejít vážným mimořádným událostem, jako jsou medikační pochybení, záměna pacienta, stranová záměna při operaci nebo nozokomialní infekce. Tento nástroj se nazývá Sentinel Event Alert (viz internet) a nabízí doporučené postupy k prevenci více než 40 mimořádných událostí v klinické oblasti s fatálními následky.

Řízení rizik a SAK ČR 27 9 Řízení rizik a SAK ČR Jestliže jednou z hlavních priorit JCAHO je bezpečnější péče a kontrola rizik, lze očekávat, že tuto filozofii převezme i Spojená akreditační komise České republiky SAK ČR. Již dnes můžeme sledovat narůstající důraz SAKu na tento aspekt léčebné a ošetřovatelské péče. Specifické standardy této organizace se zaměřují na rizika medikačního procesu, stravovacího provozu, nozokomiálních infekcí, na pozitivní identifikaci pacienta, zdravotnickou dokumentaci, likvidaci odpadů nebo na důležitost informovaných souhlasů. Zatímco většinou z uvedených rizik se tato kniha zabývá v samostatných kapitolách, v této kapitole by se autoři chtěli zamyslet nad otázkou specifického rizika proč se některým zdravotnickým zařízením nedaří příprava na akreditační šetření SAK ČR. V akreditačním manuálu SAK ČR jsou jasně stanoveny indikátory k vyhodnocení plnění jednotlivých standardů. Jestliže zdravotnické zařízení použije těchto indikátorů jako kritérií auditů během příprav na akreditační šetření a jestliže odstraní veškeré relevantní neshody, pak by akreditační šetření mělo být pouze uznáním, že si zdravotnické zařízení opravdu ve svém domě udělalo pořádek a dosáhlo tak souladu mezi požadavky 50 akreditačních standardů a vlastní praxí. Žel existuje několik oblastí, kde se opakovaně během předakreditačních šetření zjišťují závady a neshody. Tyto neshody představují nejen bariéry na cestě k získání akreditačního certifikátu, ale hlavně bariéry na cestě ke kvalitnější a bezpečnější péči. Nejčastější neshody, ke kterým v praxi dochází, jsou: Nevyhovující systém informovaných souhlasů. Nefungující proces hlášení a prevence nozokomiálních nákaz. Proces sledování indikátorů kvality, který postrádá smysluplnost. Chybějící vnitřní směrnice (hlášení mimořádných událostí, politika kvality, stížnosti, smysluplné provozní řády, vydávání dokumentů apod.). Bezpečnostní aspekty zdravotnického zařízení (požár, evakuace, praktické znalosti zaměstnanců, smysluplná edukace), které jsou písemně zpracovány, ale v praxi nefungují. Nevyhovující náplně práce (aktualizace, jasně stanovené kompetence, odpovědnosti uvedené ve směrnicích). Nedodržování směrnice o zacházení s léčivy v praxi (chybné ordinace, vedení medikačních záznamů, změny nevysvětleny v dekurzu, nepřehlednost, nečitelnost). Existuje SOP pro výuku pacientů, ale v praxi není dodržován ošetřovatelským personálem. Neplánovaný přístup k výuce zaměstnanců.

28 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních Problémy ve vedení zdravotnické dokumentace (nedůslednost při odstraňování neshod, neplnění vlastních směrnic, neplnění požadavků existujících zákonů). Nedostatečná inventarizace požadavků akreditačních standardů, jejich integrace do vnitřních směrnic a následně do praxe jednotlivých oddělení. Selhávající vnitřní kontrolní (auditní) systém, který toleruje chronické neshody. Výše uvedené body se zaměřují na otázku, kde zdravotnická zařízení selhávají. Stejně zajímavá může ale být otázka, proč zdravotnická zařízení selhávají. Proč jsou některá zdravotnická zařízení schopna získat akreditační certifikát za 20 měsíců a jiným se to nedaří ani po letech? Vzhledem k tomu, že každé zdravotnické zařízení je jiné a má svoji specifickou organizační kulturu, není snadné na tuto otázku odpovědět. Přesto se lze zmínit o některých příčinách, které lze často pokládat za společného jmenovatele neúspěchu: nedostatečné zmapování požadavků akreditačních standardů, nesprávná interpretace některých požadavků SAK ČR, nedostatečný respekt k některým požadavkům, nedostatečná důslednost při zavádění požadavků akreditačních standardů do praxe (vysoká tolerance k jejich neplnění), neochota standardizovat požadavky akreditačních standardů v rámci celého zdravotnického zařízení, obavy manažerů z vyhlášení nulové tolerance k porušování vnitřních směrnic. Vzhledem k tomu, že přípravy na akreditaci většina zdravotnických zařízení hned na začátku celého procesu medializuje, nedosažení tohoto cíle může ohrozit důvěru veřejnosti. U zaměstnanců může případný neúspěch vyvolat pocit zklamání a ztrátu sebedůvěry. Je tedy v zájmu manažera rizik, aby se v případě přípravy zdravotnického zařízení na akreditační šetření podílel na důsledném snižování rizika neúspěchu.

Prevence rizik a ISO 9001:2000 29 10 Prevence rizik a ISO 9001:2000 Vstup do EU znamenal pro české zdravotnictví nesmírně závažný krok, protože politika a standardy EU budou dlouhodobě ovlivňovat i naši vlastní budoucnost. Evropské zaujetí pro kvalitu a bezpečnost zdravotní péče se eventuálně promítne i do našich postojů k pacientům, kolegům i k práci, kterou konáme. Cesta kvality řeší nejen problémy ekonomické výkonnosti, ale i spokojenosti klientů, a je tak jedinou cestou, která nabízí elegantní řešení mnoha našich současných (chronických) problémů. Za to, že zdravotnictví podává proti průmyslu výkon podstatně nižší kvality, jsou odpovědni převážně manažeři, kteří se stále snaží vyřešit nové, komplexní problémy starými metodami. Aby zdravotnictví mohlo dosáhnout stupně kvality, který je běžný v průmyslu, management potřebuje implementovat nový, bezešvý a průhledný systém řízení kvality a musí získat nadšení a zaujetí všech zaměstnanců pro kvalitu, což je ve vyspělých zemích přirozené. Jedním ze systémů řízení kvality, který vede organizace k excelenci, kvalitě a ekonomické výkonnosti, je ISO 9001:2000. Jeho páteří jsou procesní řízení, zaměření na zákazníka a zaměstnance, dokumentace a kontinuální zvyšování kvality. Z perspektivy řízení rizik má ISO 9001:2000 důležitý cíl dosažení trvalé shody mezi požadavkem na produkt a produktem. Jestliže z pohledu ISO systému vnímáme neshodu jako riziko, pak tento systém nabízí oddělením, jako jsou laboratoře, stravovací provoz, lékárna nebo radiační onkologie efektivní nástroje pro snížení provozních rizik. O tom, že tyto nástroje fungují, nás přesvědčily zkušenosti telekomunikačního, automobilového nebo leteckého průmyslu. Vrcholový management by se měl důkladně seznámit s oběma systémy řízení kvality, ISO 9001:2000 i akreditacemi (SAK, JCI), protože jen tak se může informovaně rozhodnout, který z obou systémů je pro jejich zdravotnické zařízení či oddělení v dané situaci nejvhodnější. Proces výběru by ale neměl mít v žádném případě za následek odkládání rozhodnutí vydat se na cestu kvalitní a bezpečné péče.

30 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních 11 Řízení rizik situace v České republice Na rozdíl od průmyslu, kde je řízení rizik historicky zakotveno v systémech řízení kvality, ve zdravotnických zařízeních a české odborné literatuře se zmínky o řízení rizik začínají objevovat ve větší míře až koncem devadesátých let. V té době jsou také formulovány první jasné definice řízení rizik ve zdravotní péči: Řízení rizik ve zdravotní péči je pojistkou a nástrojem kontroly kvality, zahrnující činnosti zaměřené k minimalizaci nepříznivých účinků ze ztrát lidských, fyzických a finančních hodnot (Gladkij et al., 1999). V roce 2002 vydává Ústav sociálního lékařství Vysoké školy J. A. Komenského útlou publikaci Jiřího Mareše a kolektivu: Iatropatogenie a sororigenie aneb jak lze poškozovat člověka. V předmluvě k druhému vydání autor píše: Už příprava prvního vydání této publikace byla provázena pochybnostmi lékařů a sester o tom, zda je vhodné tak delikátní téma zpracovávat. Autoři byli přesvědčeni, že tabuizovanému problému pochybení je třeba se věnovat. Ve stejném roce IDVPZ v Brně iniciuje první kurzy pro zdravotnický personál s názvem Management rizik ve zdravotnických zařízeních a po nich následuje kurz Především neublížit, ve kterém se otevřeně prezentuje problematika rizik, pochybení a jejich prevence. Většina zdravotníků ale na přijetí globální výzvy k prevenci pochybení a omylů v té době připravena není. Teprve když se zahraniční odborná literatura na téma chyby a omyly ve zdravotnictví začala objevovat ve velkém i v ČR (IOM, BMJ, internet), zdravotníci již nemohli uváděná fakta podceňovat, zpochybňovat, trivializovat nebo ignorovat. V reakci na tuto situaci NCO NZO vydalo knihu Především neublížit Cesta k prevenci pochybení v léčebné a ošetřovatelské péči (Škrla, 2005). Ve stejné době podniká první pozitivní kroky v podobném duchu také NRC (Národní referenční centrum pro kvalitu ve zdravotnictví, SZÚ, Praha), které na základě výkazů předložených zdravotnickými zařízeními zdravotním pojišťovnám vytváří databázi hospitalizovaných případů. Jako první byla vyhodnocena kvalita některých porodnic a výsledky byly zveřejněny na internetové stránce www.jaksekdeleci.cz. Lze předpokládat, že i v ČR již byly učiněny první kroky na dlouhé a obtížné cestě k povinnému zveřejňování ukazatelů kvality zdravotní péče v našich nemocnicích (Tomoszková, 2005). V dubnu 2005 vychází Lucemburská deklarace k bezpečí pacientů, která vybízí členské státy EU ke zvýšení bezpečnosti zdravotní péče a o několik měsíců později SAK ČR nabízí zdravotnickým zařízením novou verzi Akreditačních standardů. Do nich je explicitně zabudována dimenze nejen kvality, ale také bezpečnosti péče.

Řízení rizik situace v České republice 31 O problematiku pochybení ve zdravotnických zařízeních se také začínají vážně zajímat sdělovací prostředky, což nezůstává bez odezvy. Po sériích vážných mimořádných událostí v ČR se problematikou řízení rizik a pochybení začíná zabývat i Ministerstvo zdravotnictví. V červnu 2007 vydává MZ ČR letáček, ve kterém je doslovně uvedeno: Za těchto podmínek lze předpokládat, že výskyt nežádoucích událostí bude v ČR stejný, nebo spíše o něco vyšší, než je uváděných 10 %, což je průměrné procento poškozených hospitalizovaných pacientů prezentované v globálně publikovaných studiích. Co se týče informovanosti občanů ČR o kvalitě poskytované zdravotní péče ta je stále minimální, což je v rozporu s právními a etickými normami (Dostál, 2004). Lze očekávat, že se v budoucích letech oblastí prevence rizik a kvalitou péče ve zdravotnických zařízeních bude daleko více zabývat Svaz pacientů České republiky a stejně jako v zahraničí, do této oblasti budou vstupovat také nejrůznější privátní lobistické skupiny. V roce 2008 je tedy připravena půda pro zavádění potřebných strategií ke snížení počtu pochybení a pro řízení rizik v českých zdravotnických zařízeních.

32 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních 12 Řízení rizik zákony a právní normy v ČR Vzhledem k tomu, že soudní žaloba, vleklý soudní spor nebo případná negativní medializace představují pro zdravotnická zařízení reálnou hrozbu a riziko, je nutné, aby se manažer rizik a následně všichni zaměstnanci seznámili se základními aspekty této problematiky. Pouze pochopení a nepodceňování tohoto nebezpečí může vést k efektivním preventivním opatřením. Právní odpovědnost ve zdravotnictví pokrývá celé spektrum důležitých oblastí, jejichž podrobný popis by přesahoval rámec a cíle této knihy. Uveďme tedy pouze základní informace a odpovědnosti a připomeňme si, že neznalost zákona právní odpovědnost nesnižuje. Trestní odpovědnost Zatímco v České republice většina pacientů v případě vnímané nebo skutečné újmy na zdraví podává trestní oznámení, v západní Evropě nebo USA je tento postup spíše výjimkou. Problém se řeší cestou občanskoprávního sporu. Odpovědnost za spáchání trestného činu podle zákona č. 140/1961 Sb., zahrnuje z perspektivy zdravotníků následující situace: 167 nepřekazení, neoznámení trestného činu, 175 křivou výpověď, 187 držení a používání omamných látek, 207 neposkytnutí první pomoci, 215 týrání svěřené osoby, 223, 224 ublížení na zdraví z nedbalosti, 250 podvod (vystavení nepravdivých lékařských zpráv, posudků a nálezů). Občanskoprávní odpovědnost Trestněprávní odpovědnost se týká vztahu zdravotník pacient (cílem je potrestat pachatele trestného činu), občanskoprávní odpovědnost se týká vztahu zdravotnické zařízení pacient a jejím účelem je kompenzovat vzniklou újmu/škodu finanční částkou. 420 obecná odpovědnost za škodu vyplývající například ze zákoníku práce, 420a obecná odpovědnost za škodu vzniklou okolnostmi (přístroje, věci).