Zlepšenie kvality života a úspešné ukončenie gravidity po transplantácii obličky Drozdová D, Michrinová M,Rosenberger J Nefrologické a dialyzačné centrum Fresenius Košice KISH-Centrum pre výskum spoločenských aspektov zdravia, UPJŠ Košice
Transplantácia obličky metóda voľby liečby zlyhania obličiek dlhšie prežívanie menšia morbidita nižšia cena vyššia kvalita života úprava fertility pravdepodobnosť úspešne ukončenej gravidity
Gravidita po transplantácii obličky - priebeh živonarodené deti 71 79 % terapeutické aborty 1 8 % spontánne aborty 12 24 % mŕtvorodené plody 1 3 % ukončenie cisárskym rezom 46 55 % Armenti, National Transplantation Pregnancy Registry, Clin Transpl, 2006, s. 57-70
Gravidita po transplantácii obličky - maternálne faktory hypertenzia 58 72 % diabetes mellitus 3 12 % infekcia 22 34 % preeklampsia 29 31 % rejekčná epizóda 2 4 % strata štepu v priebehu 2 rokov po pôrode 4 13 % Armenti, National Transplantation Pregnancy Registry, Clin Transpl, 2006, s. 57-70
Gravidita po transplantácii obličky - novorodenec gestačný vek priemerná pôrodná hmotnosť prematurita (<37 gestačný týždeň) nízka pôrodná hmotnosť (< 2500 g) 35 36 týždňov 2500 g 52 54 % 46 50 % vývojové chyby 4 % Armenti, National Transplantation Pregnancy Registry, Clin Transpl, 2006, s. 57-70
TC Košice
Kazuistika 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 22-ročná žena v 11 roku života (marec 1998) terminálne štádium chronickej obličkovej choroby biopsia globálna skleróza glomerulov zaradenie do hemodialyzačného programu september 1999 prvá transplantácia obličky venózna trombóza štepu graftektómia
Manifestácia systémovej choroby 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 petechiálno-purpuroidné výsevy na koži, opuchy a bolestivosť kĺbov, subfebrílie pozitivita ANCA protilátok december 2000 začiatok imunosupresívnej liečby kortikoidy + p. o. cyklofosfamid zhoršenie stavu - pleuritída, perikarditída plazmaferéza, pulzná liečba i. v. cyklofosfamidom aktivita choroby pri liečbe nízka
Cievny prístup 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 vysoký prietok arteriovenóznou fistulou (AVF) zhoršenie funkčného kardiálneho nálezu zle korigovaná hypertenzia august 2003 október 2003 peritoneálna dialýza po korekcii AVF apríl 2005 banding AVF opakované epizódy artralgií s teplotami december 2003 prednizón
Cievny prístup A-V fistula v r. 2005 A-V fistula v r. 2009
Priebeh a liečba systémovej choroby 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 október a november 2004 anémia ťažkého stupňa, obojstranná pneumónia, CMV infekcia antivírusová liečba malé dávky prednizónu január 2005 zhoršenie kĺbových ťažkostí a kožných výsevov pulzná liečba metylprednizolónom a azatioprín p. o. júl 2005 pancytopénia liečba azatioprínom ukončená
Menežment nefrológmi pre dospelých 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 hemodialýza častá aktivácia artritíd imunosupresia: prednizón a mykofenolát mofetil (MMF) pulzy metylprednizolónu plazmaferéza a i. v. cyklofosfamid 16.3.2007 sekundárna transplantácia obličky imunosupresia: indukčná: daclizumab, metylprednizolón udržiavacia: prednizón + takrolimus + MMF primárny nástup funkcie štepu
Potransplantačné obdobie 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 stabilná funkcia štepu s-kreatinín 90 µmol/l dobrá kontrola hypertenzie remisia vaskulitídy opakované infekcie dolných močových ciest zrušenie hyperfunkčnej arterio-venóznej fistuly plánovaná koncepcia - tehotenstvo vysadenie ACE-inhibítora úprava imunosupresie: zmena z mykofenolát mofetilu na azatioprín
Edukácia pacientky po tx pacientka bola edukovaná podľa štandardu č.128 o: význame imunosupresív ich nežiaducich účinkoch zníženej obrane imunitného systému prevencii infekcii, zvýšenej hygiene, výžive bilancii tekutín, sledovaní vitálnych funkcii dodržiavaní pravidelných kontrol
Priebeh gravidity 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 opakované bakteriúrie fajčenie máj 2008 rozsiahla herpetická infekcia liečená acyklovirom pozitivita protilátok proti toxoplazmóze od 5. mesiaca gravidity prítomná proteinúria december 2008 zhoršenie funkcie štepu, bolusy metylprednizolónu 22.1.2009 pôrod cisárskym rezom, chlapec, 2010 g, 46 cm
Popôrodné obdobie 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 perzistujúca proteinúria a vzostup s-kreatinínu apríl 2009 biopsia štepu: bez známok akútnej rejekcie a rekurencie vaskulitídy dieťa opakované respiračné infekcie, astma bronchiale aktuálne 8. mesiac, 8,5 kg
Kvalita života Dotazník Dotazník ESRD-SCL SF-36 emočné obmedzenia psychologický stres fyzické obmedzenia Dotazník HADS všeobecné nežiaduce zdravieúčinky kalcineurínových inhibítorov fyzické fungovanie nežiaduce bolesťúčinky kortikoidov sociálne fungovanie srdcová a renálna dysfunkcia vitalita mentálne zdravie limitovaná kognitívna kapacita seba-posudzované zdravie stredne ťažký stupeň anxiety stredne ťažký stupeň depresie celkové fyzické limitovaná zdravie fyzická kapacita celkové mentálne zdravie 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Záver negatívny vplyv na fertilitu: cytotoxické imunosupresíva obličková choroba zvýšené riziko v gravidite imunosupresívna liečba infekcia (HSV, Toxoplazma) preeklampsia multidisciplinárny prístup!
Záver Úspešne ukončená gravidita je v skupine dialyzovaných pacientov veľmi vzácna, aj po transplantácii obličky ojedinelá. Manažment gravidnej transplantovanej pacientky je náročný, vyžaduje komplexnú starostlivosť vrátane úprav imunosupresív a spoluprácu viacerých odborníkov.
Ďakujem za pozornosť! Táto práca bola podporovaná Agentúrou na podporu výskumu a vývoja na základe Zmluvy č. APVV- 20-038305.