Transplantace ledvin. Karel Krejčí. III. interní klinika FN a LF UP Olomouc

Transkript

1 Transplantace ledvin Karel Krejčí III. interní klinika FN a LF UP Olomouc

2 Náplň transplantační medicíny Vyhledávání dárců orgánů Organizace orgánových odběrů Vedení čekací listiny a výběr příjemců k transplantaci Koordinace odběrů a transplantací Transplantační legislativa Chirurgická problematika transplantací Pooperační sledování transplantovaných nemocných Imunosupresivní a antirejekční léčba Důsledná diagnostika a léčba akutních komplikací po transplantaci Zázemí dobře pracující histopatologické a imunologické laboratoře Zajištění všech aspektů dlouhodobé péče o transplantované nemocné

3 roky Odhadovaná délka života na HD a po transplantaci ledviny WL dialysis transplant Věkové skupiny Wolfe RA et all: N Engl J Med 1999

4 Vyšetření před zařazením na čekací listinu k transplantaci ledvin Základní vyšetření Základní onkologické vyšetření Nefrologické a urologické vyšetření Vyšetření kardiovaskulárního systému Pneumologické vyšetření Gastroenterologické vyšetření Psychologické a psychiatrické vyšetření Mikrobiologické a serologické vyšetření

5 Kontraindikace k transplantaci ledviny Nádorová onemocnění Chronické infekční procesy - Aktivní tuberkulóza - AIDS/HIV pozitivita Těžká extrarenální onemocnění - Kardiální - Cévni - Jaterní - Plicní Nespolupracující nemocný Psycho sociální problematika - Psychózy - Mentální retardace - Alkoholismus - Drogová závislost Vysoký věk nemocní starší 70 let?

6 Povinná výměna Alokace ledvin urgent IK=0 dítě zvláštní pořadí dlouhodobě čekající normální pořadí % PRA, IK< % PRA, IK< % PRA, IK bez omezení BILANCE LEDVIN (indikované x transplantované)

7 Chirurgické komplikace po transplantaci ledviny Krvácení do okolí transplantátu Trombóza tepny štěpu Trombóza žíly štěpu Stenóza renální tepny Močová píštěl Lymfokéla Obstrukce nebo striktura močovodu Infekce operační rány

8 Interní komplikace po transplantaci ledviny Infekční komplikace Rejekční poškození štěpu Kardiovaskulární choroby Arteriální hypertenze Hyperlipoproteinémie Malignity Osteopenie Avaskulární kostní choroba Diabetes mellitus Gastrointestinální komplikace Tromboembolická choroba

9 Rozvoj funkce štěpu ve FN Olomouc n = 614 Časný 52% Opožděný 41% Prim. afunkce 7%

10 Opožděný nástup funkce štěpu Faktory dárce věk dárce úroveň funkce ledvin před odběrem velikost maximální diurézy přítomnost arteriální hypertenze příčina smrti mozku Faktory příjemce předchozí transplantace diuréza před transplantací Ostatní faktory délka studené ischemie kvalita reperfůze štěpu bezprostřední pooperační diuréza

11 Diferenciální diagnostika akutní dysfunkce štěpu v 1. týdnu po transplantaci Postischemická akutní tubulární nefropatie (nekróza) Hyperakutní rejekce Akcelerovaná akutní rejekce (2.-5.den) Obstrukce močového traktu - útlak hematomem - močová píštěl Ateroembolická nemoc štěpu (stav cév dárce i příjemce) Trombóza cév štěpu - primární (bez rejekce) - sekundární (v rámci rejekce)

12 Diferenciální diagnostika akutní dysfunkce štěpu ve 2. až 12. týdnu po transplantaci Akutní rejekční epizoda Nefrotoxicita kalcineurinových inhibitorů Obstrukce močového traktu Snížení perfůze štěpu v důsledku poklesu efektivního cirkulujícího volumu Infekční komplikace (včetně CMV) Rekurence základního onemocnění Léky indukovaná akutní intersticiální nefritída

13 Diagnostika akutní rejekce Vzestup plazmatické koncentrace kreatininu ( > 15%) Pokles diurézy Příležitostně bolestivost štěpu, subfebrilie Typické známky při sonografickém vyšetření štěpu V diagnosticky nejasných případech biopsie štěpu

14

15

16

17

18

19

20

21

22 Banffská histologická klasifikace biopsie transplantované ledviny (2007 update klasifikace z r. 1997) 1. Normální nález 2. Protilátkami zprostředkovaná rejekce a. Akutní (C4d pozitivita, přítomnost donor specifických protilátek typické histologické známky) b. Chronická 3. Hraniční změny 4. Rejekce zprostředkovaná T - buňkami a.akutní rejekce zprostředkovaná T - buňkami b. Chronická rejekce zprostředkovaná T - buňkami 5. Intersticiální fibróza a tubulární atrofie nespecifické etiologie 6. Ostatní nerejekční změny

23 Akutní rejekce zprostředkovaná T buňkami Typ I A Typ I B - intersticiální zánět + lehká tubulitis - intersticiální zánět + těžká tubulitis Typ II A - lehká arteritis (< 25% redukce cévního lumen) Typ II B - těžká arteritis (> 25% redukce cévního lumen) Typ III - transmurální arteritis

24

25 Akutní protilátkami zprostředkovaná rejekce (AMR) 2. Protilátkami zprostředkovaná rejekce (AMR) přítomnost donor-specifických protilátek (DSA), C4d histologická pozitivita (C4d+) nebo patologické histologické změny C4d depozice bez morfologických známek aktivní rejekce C4d+, přítomnost cirkulujících DSA, nepřítomnost známek akutní či chronické buňkami či protilátkami zprostředkované rejekce Akutní protilátkami zprostředkovaná rejekce C4d+, přítomnost cirkulujících DSA, morfologický průkaz akutního tkáňového poškození, např.: I. Změny podobné akutní tubulární nekróze II. Kapilární anebo glomerulární zánětlivé změny a/nebo mikrotromby III. Arteriální změny v3 (transmurální arteriitida) Chronická aktivní protilátkami zprostředkovaná rejekce C4d+, přítomnost cirkulujících DSA, morfologický průkaz chronického tkáňového poškození: glomerulární double contours a/nebo reduplikace basální membrány peritubulárních kapilár a/nebo intersticiální fibróza/tubulární atrofie a/nebo fibrózní ztluštění intimy arterií

26 Akutní AMR diagnostika alterovaná funkce štěpu přítomnost DSA - anti HLA pozitivní crossmatch - proti jiným endoteliálním Ag (např. antiendoteliální Ab) typické histologické změny - neutrofily a/nebo mononukleáry v peritubulárních kapilárách a/nebo přítomnost trombů v glomerulech a/nebo kapilárách - fibrinoidní nekrózy, intra nebo transmurální arteriální zánět - akutní tubulární poškození C4d depozice v peritubulárních kapilárách, Ig a komplement ve fibrinoidních nekrózách artérií

27 Imunofluorescenční vyšetření difůzní lineární C4d pozitivita v peritubulárních kapilárách

28 Intersticiální fibróza a tubulární atrofie (dříve chronická rejekce, chronická rejekční nefropatie nebo chronická nefropatie štěpu) Progredující pokles funkce štěpu (0,5 ml/min./měsíc) Arteriální hypertenze Proteinurie (0,5-2 g/24 hod) Charakteristické histologické projevy

29 Histopatologické zmámky chronické nefropatie štěpu Pozdní cévní změny Rejekční endarteritída (fibrózní, degenerativní a přechodný typ) Glomerulární změny Rejekční membranózní glomerulopatie Pozdní segmentální a rejekční glomerulopatie Kolaps, atrofie a obliterace glomerulů Tubulointersticiální změny Fibróza intersticia Atrofie a regresivní změny kanálků Pozdní celulární infiltrace intersticia

30 Současná klasifikace imunosupresiv I. Základní imunosupresivní léčiva II. Indukční imunosupresiva III. Antirejekční imunosupresiva

31 I. Základní imunosupresivní léčiva 1. Kalcineurinové cyklosporin A(Sandimmun Neoral, Equoral) inhibitory tacrolimus (Prograf, Advagraf) 2. Antimetabolity azathioprin (Imuran) mycophenolate mofetil (CellCept, Myfortic) 3. TOR inhibitory sirolimus (Rapamune) everolimus (Certican) 4. Kortikosteroidy prednison (Prednison) methylprednisolon (Medrol)

32 II. Indukční imunosuprese 1. HD steroidy - methylprednisolon (Solu-Medrol) 2. Protilátky proti IL-2R - basiliximab (Simulect) - daclizumab (Zenapax) 3. Polyklonální protilátky - antilymfocytární globulin (Lymphoglobuline) - antithymocytární globulin (ATG-Fresenius, Thymoglobuline) 4. Monoklonální protilátky - muromonab anti CD 3 (Cedetrin-T, Orthoclone OKT 3)

33 III. Antirejekční léčba T buňkami navozená akutní rejekce 1. Kortikosteroidy - methylprednisolon (Solu-Medrol, Urbason) 2. Polyklonální protilátky - antilymfocytární globulin (Lymphoglobuline) - antithymocytární globulin (ATG-Fresenius, Thymoglobuline) 3. Monoklonální protilátky - muromonab anti CD 3 (Cedetrin-T, Orthoclone OKT 3)

34 IV. Antirejekční léčba protilátkami navozená akutní rejekce plasmaferéza intravenózní imunoglobuliny methylprednisolon azathioprin mykofenolát / cyklosporin takrolimus anti-cd20 protilátka (rituximab) immunoabsorpce (protein A stěny Stafylokoků) splenektomie Anti-complement 5 protilátka (C5b-9 lytický komplex)

35 Dlouhodobé sledování příjemce ledvinného štěpu Sledování funkce transplantované ledviny Prevence, profylaxe a léčba infekčních komplikací Diagnostika a léčba kardiovaskulárních komplikací Depistáž nádorových onemocnění Diagnostika a léčba metabolických komplikací Diagnostika a léčba hematologických poruch