Transplantace ledvin. Karel Krejčí. III. interní klinika FN a LF UP Olomouc

Transkript

1 Transplantace ledvin Karel Krejčí III. interní klinika FN a LF UP Olomouc

2 Současné možnosti léčby terminální fáze chronického selhání ledvin Transplantace ledviny od žijícího dárce Zařazení do čekací listiny k preemptivní transplantaci Hemodialýza Peritoneální dialýza Transplantace ledviny od zemřelého dárce

3 Transplantace ledvin ve FN Olomouc v letech /2014 ne-preemptivní ze žijícího dárce ze zemřelého dárce preemptivní ze žijícího dárce preemptivní ze zemřelého dárce

4 Náplň transplantační medicíny Vyhledávání dárců orgánů Organizace orgánových odběrů Vedení čekací listiny a výběr příjemců k transplantaci Koordinace odběrů a transplantací Transplantační legislativa Chirurgická problematika transplantací Pooperační sledování transplantovaných nemocných Imunosupresivní a antirejekční léčba Důsledná diagnostika a léčba akutních komplikací po transplantaci Zázemí dobře pracující histopatologické a imunologické laboratoře Zajištění všech aspektů dlouhodobé péče o transplantované nemocné

5 Vyšetření před zařazením na čekací listinu k transplantaci ledvin Základní vyšetření Základní onkologické vyšetření Nefrologické a urologické vyšetření Vyšetření kardiovaskulárního systému Pneumologické vyšetření Gastroenterologické vyšetření Psychologické a psychiatrické vyšetření Mikrobiologické a serologické vyšetření

6 Kontraindikace k transplantaci ledviny Nádorová onemocnění Chronické infekční procesy - Aktivní tuberkulóza - AIDS/HIV pozitivita Těžká extrarenální onemocnění - Kardiální - Cévni - Jaterní - Plicní Nespolupracující nemocný Psycho sociální problematika - Psychózy - Mentální retardace - Alkoholismus - Drogová závislost Vysoký věk nemocní starší 70 let?

7 Indikace k dočasnému vyřazení z čekací listiny Přítomnost akutní infekce Akutní poruchy prokrvení myokardu Srdeční nedostatečnost Uremická perikartitída Akutní poruchy prokrvení CNS Aktivní vředová choroba Akutní hepatitída, cholecystitída, pankreatitída Aktivní infekce močových cest Infekce podkožní píštěle Akcentace art. hypertenze

8 Čekací listina: příčiny CHSL % GN ,3 IN/PN ,5 PCL ,2 HT DM ostatní nej GN-biopt. Ig A IN/PN ADPKD HT DM II nejasné GN+biopt. IN/PN nej. AN cysty ostat. DM I ostatní 5,6 15,1 7,5 11,

9 Povinná výměna Alokace ledvin urgent IK=0 dítě zvláštní pořadí dlouhodobě čekající normální pořadí % PRA, IK< % PRA, IK< % PRA, IK bez omezení BILANCE LEDVIN (indikované x transplantované)

10 Chirurgické komplikace po transplantaci ledviny Krvácení do okolí transplantátu Trombóza tepny štěpu Trombóza žíly štěpu Stenóza renální tepny Močová píštěl Lymfokéla Obstrukce nebo striktura močovodu Infekce operační rány

11 Interní komplikace po transplantaci ledviny Infekční komplikace Rejekční poškození štěpu Kardiovaskulární choroby Arteriální hypertenze Hyperlipoproteinémie Malignity Osteopenie Avaskulární kostní choroba Diabetes mellitus Gastrointestinální komplikace Tromboembolická choroba

12 Rozvoj funkce štěpu ve FN Olomouc n = 614 Časný 52% Opožděný 41% Prim. afunkce 7%

13 Opožděný nástup funkce štěpu Faktory dárce věk dárce úroveň funkce ledvin před odběrem velikost maximální diurézy přítomnost arteriální hypertenze příčina smrti mozku Faktory příjemce předchozí transplantace diuréza před transplantací Ostatní faktory délka studené ischemie kvalita reperfůze štěpu bezprostřední pooperační diuréza

14 Diferenciální diagnostika akutní dysfunkce štěpu v 1. týdnu po transplantaci Postischemická akutní tubulární nefropatie (nekróza) Hyperakutní rejekce Akcelerovaná akutní rejekce (2.-5.den) Obstrukce močového traktu - útlak hematomem - močová píštěl Ateroembolická nemoc štěpu (stav cév dárce i příjemce) Trombóza cév štěpu - primární (bez rejekce) - sekundární (v rámci rejekce)

15 Diferenciální diagnostika akutní dysfunkce štěpu ve 2. až 12. týdnu po transplantaci Akutní rejekční epizoda Nefrotoxicita kalcineurinových inhibitorů Obstrukce močového traktu Snížení perfůze štěpu v důsledku poklesu efektivního cirkulujícího volumu Infekční komplikace (včetně CMV) Rekurence základního onemocnění Léky indukovaná akutní intersticiální nefritída

16 Vyšší (imunologické) riziko rejekce Opakovaná transplantace opakované T-buňkami navozené rejekce časná humorální rejekce v předchozím štěpu Senzibilizovaní pacienti s PRA >20 50% Vysoký počet HLA neshod Opožděný nástup funkce štěpu (ATN) Dárci s rozšířenými kritérii (suboptimální dárci) Nemožnost podání CNI Nevhodná minimalizace steroidů

17 Akutní rejekce transplantované ledviny Vzestup plazmatické koncentrace kreatininu ( > 20%) Pokles diurézy Příležitostně bolestivost štěpu, subfebrilie Změny při sonografickém vyšetření štěpu

18 Akutní rejekce transplantované ledviny SONOGRAFICKÝ OBRAZ A B A. Normální UZ transplantované ledviny B. Edém transplantované ledviny při akutní rejekci

19 Diagnostická a protokolární biopsie transplantované ledviny a její komplikace

20 Banff 97 histologická klasifikace biopsií transplantovaných ledvin (Banff 13 update) 1. Normální nález 2. Protilátkami zprostředkovaná rejekce (humorální rejekce) Akutní Chronická aktivní 3. Borderline changes (BC) 4. T-buňkami zprostředkovaná rejekce Akutní Chronická aktivní 5. Intersticiální fibróza a tubulární atrofie 6. Jiné změny vzniklé bez zjevného vztahu k rejekci

21 Akutní rejekce IMUNOHISTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ A A. Klinicky manifestní protilátkami zprostředkovaná (humorální) rejekce ATN like. C4d pozitivita všech peritubulárních kapilár (zbarveny hnědě) v imunohistochemickém vyšetření. Vedlejším nálezem je akutní tubulární nekróza. Zvětšení 200x. B B. Klinicky manifestní T-buňkami zprostředkovaná rejekce. Negativita C4d v imunohistochemickém vyšetření. Zvětšení 100x.

22 Intersticiální fibróza a tubulární atrofie (dříve chronická rejekce, chronická rejekční nefropatie nebo chronická nefropatie štěpu) Progredující pokles funkce štěpu (0,5 ml/min./měsíc) Arteriální hypertenze Proteinurie (0,5-2 g/24 hod) Charakteristické histologické projevy

23 Histopatologické zmámky chronické nefropatie štěpu Pozdní cévní změny Glomerulární změny Tubulointersticiální změny

24 Prevalence chronické nefropatie štěpu Medián nástupu chronické nefropatie štěpu je 3 měsíce po transplantaci ledviny Lehká forma (grade I) je přítomna za 1 rok po transplantaci u 94.2% nemocných

25 Rizikové faktory chronické rejekční nefropatie Alloantigen závislé faktory Akutní rejekční epizody, SAR Stupeň HLA kompatibility (Počet HLA shod je považován za prognosticky nejzávažnější faktor) Zastoupení cytotoxických protilátek (Vysoce senzibilizovaní nemocní - PRA >80%) Typ profylaktické imunosuprese Shoda v Rh faktoru Krevní transfuze

26 Rizikové faktory chronické rejekční nefropatie Alloantigen nezávislé faktory Ischemicko - reperfůzní poškození štěpu (délka studené ischemie, opožděný nástup funkce, ATN) Neadekvátní masa transplantovaných nefronů (vzhledem ke hmotnosti příjemce) Věk dárce (< 3 roky, > 60 let) Léková noncompliance Potransplantační arteriální hypertenze Hyperlipoproteinémie Rekurence nebo de novo nefropatie štěpu

27 Rekurence vybraných glomerulopatií po transplantaci ledviny Onemocnění Histologická rekurence Časový faktor Selhání štěpu IgA nefropatie 20-70% 0,2-4 roky 5-10% MN 3-10% 10 měsíců 30-50% FSGS 20-50% bezprostřední < 2dny časná 2 30 dnů pozdní > 30 dnů 40-60% MPGN I. typ 20-30% 12 měsíců 30-40% MPGN II. typ % 1-12 měsíců 10-20%

28 Rekurence základního onemocnění po transplantaci ledviny Onemocnění Histologická rekurence Časový faktor Selhání štěpu Diabetická nefropatie Lupusová nefritida Renální amyloidóza 100% 2-4 roky < 5% 2-9% 2-9,3 let 2-4% 20-33% 1,5-6 let < 5%

29 Současná klasifikace imunosupresiv I. Základní imunosupresivní léčiva II. Indukční imunosupresiva III. Antirejekční imunosupresiva

30 I. Základní imunosupresivní léčiva 1. Kalcineurinové cyklosporin A(Sandimmun Neoral, Equoral) inhibitory tacrolimus (Prograf, Advagraf) 2. Antimetabolity azathioprin (Imuran) mycophenolate mofetil (CellCept, Myfortic) 3. TOR inhibitory sirolimus (Rapamune) everolimus (Certican) 4. Kortikosteroidy prednison (Prednison) methylprednisolon (Medrol)

31 II. Indukční imunosuprese 1. Protilátky proti IL-2R - basiliximab (Simulect) - daclizumab (Zenapax) 2. Polyklonální protilátky - antilymfocytární globulin (Lymphoglobuline) - antithymocytární globulin (ATG-Fresenius, Thymoglobuline) 3. Monoklonální protilátky - muromonab - anti CD 3 (Cedetrin-T, Orthoclone OKT 3)

32 III. Antirejekční léčba - TMR 1. Kortikosteroidy - methylprednisolon (Solu-Medrol, Urbason) 2. Polyklonální protilátky - antilymfocytární globulin (Lymphoglobuline) - antithymocytární globulin (ATG-Fresenius, Thymoglobuline) 3. Monoklonální protilátky - muromonab - anti CD 3 (Cedetrin-T, Orthoclone OKT 3)

33 III. Antirejekční léčba - AMR 1. intravenózní imunoglobuliny 2. Plasmaferéza 3. Methylprednisolon 4. azathioprin mykofenolát / cyklosporin takrolimus 5. anti-cd20 protilátka (rituximab) 6. immunoabsorpce (protein A) 7. Splenektomie 8. Anti-complement 5 protilátka (C5b-9 lytický komplex)

34 Vedlejší účinky kalcineurinových inhibitorů Cyklosporin A Akutní a chronická nefrotoxicita Vzestup TK Hyperlipidémie Hirsutismus Hyperplázie gingiv Hemolyticko uremický syndrom Tacrolimus Akutní a chronická nefrotixicita Diabetes mellitus Neurotoxicita (tremor) Menší vzestup TK Mírnější hyperlipidémie Hirsutismus a hyperplazie gingiv se nevyskytují

35 Individualizace imunosupresivní terapie Snížení incidence akutních rejekcí Zlepšení dlouhodobé funkce štěpu Zlepšení dlouhodobého přežití nemocných

36 ostatní 22,3%

37 Rizikové faktory kardiovaskulárních chorob po transplantaci Ducloux D et al.: Kidney Int., 2004

38 Infekční komplikace po transplantaci ledviny aspergilus, toxoplasma candida, pneumocystis, mycobacterium, listerie cytomegalovirus herpes simplex Epstein-Barr, herpes varicela-zoster, adenoviry ranné katetry pneumonie infekce močových cest: pyelonefritida, urosepse infekce močových cest: benigní Období po transplantaci ledviny (měsíce)

39 Transplantace a malignita Potransplantační malignity jsou nyní třetí nejčastější příčinou morbidity a mortality u dlouhodobě transplantovaných nemocných Hlavními příčinami častějšího vzniku malignit jsou útlum buněčné imunity a virové kofaktory Významný vliv má typ a délka trvání imunosuprese U příjemce transplantátu, který podstupuje imunosupresivní léčbu je výskyt solidních nádorů 2 x vyšší a lymfomů 4,3 x vyšší ve srovnání s ostatní populací Guba M et al.: Nature Medicine 2002;

40 Relativní riziko vzniku nádorů po Riziko vzniku rakoviny Všechny druhy nádorů SIR 4,3 transplantaci ledviny SIR nízké >2 Rakovina děložního čípku/vulvy/pochvy Melanom Sarkom Rakovina jater Rakovina CNS Rakovina moč. měchýře/moč. trubice Rakovina plic Rakovina prostaty střední >5 Rakovina hltanu/hrtanu PTLD Mnohočetný myelom Rakovina štítné žlázy vysoké >15 Rakovina kůže ne melanom Kaposiho sarkom Rakovina ledvin

41 Důvody preference transplantace oproti chronické dialýze Socioekonomický přínos - návrat pacientů do plnohodnotného života - noví plátci sociálního a zdravotního pojištění - ekonomicky výhodnější v porovnání s dialyzačními metodami

42 Důvody preference transplantace oproti chronické dialýze Medicínský přínos - kvalitativně vyšší metoda obnova funkce Vylučovací Regulační Metabolické Endokrinní - delší přežití nemocných

43 Roky Odhadovaná délka života na hemodialýze a po transplantaci ledviny ( ) WL-hemodialýza ( pacientů) Transplantace ( pacientů) Věkové skupiny USRDS, Wolfe RA. NEJM 1999; 341:

44 Odhadované přežití pacientů transplantovaných v letech Leichtman AB. NEJM 2007; 357:

45 Závěr Transplantace ledviny by měla být preferovanou metodou v léčbě všech pacientů s terminálním selháním ledvin, v případě že nejsou přítomny kontraindikace transplantace jsou schopni podstoupit operační výkon dlouhodobé podávání imunosupresivní terapie je bezpečné a akceptovatelné