VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran Bakalářská práce Autor: Sabina Líbalová Vedoucí práce: Mgr. Petra Chymová Jihlava 2018

Abstrakt Bakalářská práce je zaměřena na téma znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran a má za cíl zmapovat znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran. Současný stav problematiky popisuje anatomii kůže, definice ran a jejich typy. Následně se zmiňuje o dokumentaci ran a rizicích spojených s jejich hojením. Dále popisuje jednotlivé léčebné postupy. Na závěr jsou popsány kompetence všeobecných sester v péči o chronické rány. Ve výzkumné části jsou shrnuty výsledky výzkumu, získané na podkladě dotazníku vlastní konstrukce. Interpretovány jsou výsledky prostřednictvím grafů a v diskuzi porovnány s výzkumy týkajícími se tohoto tématu. Výstupem práce je návrh řešení a doporučení pro praxi. Klíčová slova: chronická rána, vlhké hojení, všeobecná sestra, znalosti Abstract The bachelor thesis is focused on the general nurses knowledge about modern ways of healing of chronic wounds and the goal is to describe knowledge of general nurses about modern ways of healing of chronic wounds. The present state of the art describes skin anatomy, wound definition and their types. Then the thesis includes documentation of the wounds and the risks associated with their healing. It also describes individual kinds of treatment. In the end of the thesis there are mentioned the competencies of general nurses in the care of chronic wounds.the research part summarizes the results of the research obtained on the basis of questionnaires of their own design. The results are interpreted through graphs and compared with other research on this topic in the discussion. The output of the thesis is design of solution and recommendations for practice. Key words: chronic wound, wet healing, general nurse, knowledge

Poděkování Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Petře Chymové za její trpělivost, cenné rady, odborné vedení a za čas, který mi během psaní práce věnovala. Dále děkuji všem respondentům, kteří se zúčastnili výzkumného šetření. Mé díky patří i vedením nemocnic, která mi umožnila výzkum provést. V neposlední řadě bych ráda poděkovala rodině a blízkým, kteří mě během celého studia a psaní bakalářské práce plně podporovali.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

Obsah 1 Současný stav problematiky... 9 1.1 Anatomie kůže... 9 1.2 Definice rány... 9 1.3 Typy chronických ran... 10 1.3.1 Bércové ulcerace... 11 1.3.2 Dekubitus... 12 1.3.3 Syndrom diabetické nohy... 14 1.3.4 Onkologická chronická rána... 15 1.4 Hojení ran... 16 1.4.1 Typy hojení ran... 16 1.4.2 Proces hojení... 16 1.4.3 Kontinuum hojení rány -WHC... 17 1.5 Dokumentace rány... 19 1.6 Rizikové faktory, ovlivňující hojení chronických ran... 20 1.7 Léčba chronických ran... 21 1.7.1 Klasické hojení ran... 21 1.7.2 Vlhké hojení... 21 1.7.3 Oplachy a laváže ran... 24 1.7.4 Débridement... 26 1.7.5 Podtlaková terapie... 29 1.7.6 Správná technika kompresivní bandáže... 29 1.8 Kompetence všeobecné sestry při ošetřování ran... 29 2 Výzkumná část... 31 2.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky... 31 2.2 Metodika výzkumu... 31 6

2.3 Charakteristika vzorků respondentů a výzkumného prostředí... 31 2.4 Průběh výzkumu... 32 2.5 Zpracování získaných dat... 32 2.6 Výsledky výzkumu... 33 2.7 Diskuze... 60 2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 68 Závěr... 69 Seznam použité literatury... 70 Seznam zkratek... 78 Seznam příloh... 79 7

Úvod Chronická rána je v dnešní době chápaná jako celoevropský problém, který se může projevit v kterémkoliv věku života, ale uvádí se, že s přibývajícím věkem vzniká vyšší riziko výskytu chronického defektu. Na vzniku těchto defektů se podílejí z velké části přidružená onemocnění, jako je např. diabetes mellitus, ischemická choroba dolních končetin, ale také onemocnění nádorová a působení tlaku. Počet pacientů postižených chronickou ránou stále přibývá a tím i náklady na jejich léčbu. Uvádí se, že až u 1 % celoevropské populace dochází během léčby k poranění kůže. Např. v Německu trpí chronickou ránou přes půl milionů obyvatel a náklady na léčbu činí okolo 5 miliard /rok (Hartmann-Rico, 2012). Co se týká léčby chronických ran, je nutné, aby byla zvolena nejvhodnější metoda hojení pro daný typ rány. V této době je neustále preferovaná metoda vlhkého hojení ran, která byla používána již v historii Řeky a to ve formě pryskyřice a medu. V současné době materiálů vlhké terapie neustále přibývá a firmy přicházejí neustále s novými typy a různými kombinacemi. Správná volba materiálu pacientovi urychlí léčbu a zmírní bolest. Ke správné volbě vlhkého materiálu je nutné mít dostatečné znalosti jak v procesu hojení, tak i o jednotlivých léčebných metodách, které všeobecná sestra získává během studia, praxe, prostřednictvím konzultantů. Všeobecná sestra má možnost absolvování Certifikovaných kurzů, kterými získá nejen nové znalosti, ale i kompetence. Právě proto jsem si vybrala toto téma a chtěla jsem zjistit, jaké mají všeobecné sestry znalosti a povědomí o této problematice. Bakalářská práce se skládá ze současného stavu problematiky a výzkumné části. V současném stavu problematiky je popsána anatomie kůže, definice rány a její typy, metody hojení ran, také je zmíněno dokumentováni ran, jaké mohou být rizikové faktory při léčbě. Následně jsou popsány různé typy léčby a na závěr jsou zmíněny kompetence všeobecné sestry v péči o rány. V části výzkumné jsou shrnuty výsledky dotazníkového šetření, prováděny u všeobecných sester v různých zdravotnických zařízeních. Poté v části výzkumné zhodnoceny výsledky výzkumu. Výstupem bakalářské práce je navržení řešení a doporučení pro praxi v oblasti ošetřování chronických ran. 8

1 Současný stav problematiky 1.1 Anatomie kůže Kůže je největším orgánem lidského těla. Její plocha je okolo 1,5-2,0 m 2. Kůže je složena ze tří vrstev: pokožky (epidermis), škáry (dermis) a podkožního vaziva (subcutis). Součástí kůže jsou i přídatné orgány tzv. kožní adnexa vlasy, chlupy, nehty, potní a mazové žlázy (Pokorná, Mrázová, 2012). Mezi funkce kůže se řadí: ochrana vnitřního a vnějšího prostředí organismu proti nežádoucím vlivům, termoregulace, zadržování vody v organismu, zbavování odpadních látek, vnímání chladu a tepla, podílí na syntéze vitaminu D a melaninu (Pokorná, Mrázová, 2012). Pokožka (epidermis) Pokožka je povrchová vrstva kůže, která je tvořena vícevrstevným rohovějícím dlaždicovým epitelem. Buňkami epidermis jsou keratinocyty a melanocyty (Kachlík, 2013). Škára (corium) Škára je vazivová část kůže, která je tvořena elastickými a kolagenními vlákny, díky které škára získává pevnost a z nevláknité mezibuněčné hmoty (Stryja a kol, 2016a). Podkoží (subcutis) Podkoží tvoří řídké vazivo, které obsahuje buňky, jejichž množství závisí na životním stylu člověka. Podkožní vazivo hraje hlavní roli v termoregulaci, kdy vytváří izolační vrstvu tělu (Křivánková, Hradová, 2009). 1.2 Definice rány Rána je definována jako porušení kožní integrity. Rány je možno rozdělit podle několika kritérií: podle mechanismu vzniku, hloubky a délky léčby (Pejznochová, 2010). 9

Akutní rána Je rána, která vznikne náhle z důsledku traumatu či operačního zákroku. Hojí se fyziologicky a bez komplikací (Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014). Chronická rána Je definovaná jako sekundárně hojící se rána, která nemá sklon k hojení po dobu 6 9 týdnů i přes vhodnou terapii. Na vzniku chronické rány se podílejí rány akutní, kdy příčinou mohou být přidružená onemocnění a infekce, drobné úrazy nebo prohloubené nekrózy, které jsou zapříčiněny základním onemocněním (Stryja a kol., 2016a; Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014). Klasifikace chronických ran Chronické rány se dělí dle charakteru spodiny na ránu nekrotickou, povleklou, granulující nebo epitelizující. Dále podle přítomnosti infekce v ráně na ranách infikovaných a neinfikovaných. Pro sjednocení existuje klasifikace podle Knightona, která popisuje rozsah a hloubku postižených tkání: stádium I - rána povrchová, kdy je poškozena epidermis a dermis, stádium II- rána hluboká, zasahující do podkoží, stádium III postižené fascie, stádium IV- postižené svalstvo, stádium V postižené šlachy, vazy, kosti, stádium VI postižené jsou velké dutiny (Stryja a kol., 2016a). 1.3 Typy chronických ran Mezi typy chronických ran řadíme bércové ulcerace venozní a arteriální etiologie, dekubity, diabetické ulcerace, rozsáhlé popáleniny, rány hojící se per secundam (pooperační, posttraumatické rány), vředy které vznikly v průběhu radioterapie či při 10

vaskulitidách, exulcerované maligní nádory, kožní vředy v oblasti lymfedénu (Stryja a kol., 2016a; Lomicová, Brodská, Pizinger,2014). 1.3.1 Bércové ulcerace Bércové ulcerace (ulcus cruris), se řadí mezi chronické rány, hojící se déle jak 6 týdnů. Je to poškození kožní tkáně, které zasahuje různě hluboko do podkoží, jejich nejčastější lokalizace je v oblasti dolní třetiny bérce (Nováková, 2011). Nejčastější ulcerace jsou venozního a arteriálního původu, které je nutno při léčbě rozeznávat. Ulcus cruris venosum Mezi nejčastější příčiny bércových ulcerací patří žilní nedostatečnost, kdy důvodem může být postižený žilní systém nebo následky žilní trombózy. Pro tento typ je typická lokalizace vnitřního kotníku a distálního bérce (Stryja, 2016b). Mezi první příznaky se řadí bolestivost a napětí dolních končetin, otok DK, záněty kůže, aj. Mezi projevy ulcerace patří silná sekrece, mírná bolestivost, okraje rány jsou nepravidelné, spodina rány je zarudlá a jsou patrné projevy zánětu jak na spodině rány, tak i v okolí rány (Pokorná, Mrázová, 2012). K léčbě bércové venózní ulcerace se používají materiály vlhkého krytí a je nutná řádná komprese postižené končetiny (Lecbarany, 2010). Arteriální ulcerace Za vznik arteriální ulcerace stojí zúžení či uzávěr tepen, nejčastěji způsobené aterosklerózou. Nejčastěji lokalizovaná místa jsou prsty, zevní kotník a tibie (Nováková, 2011; Stryja, 2016b). Prvními projevy arteriální ulcerace je bolestivost, chlad končetin a nepřítomnost pulzace. Ulcerace je nekrotická, minimální množství sekrece, okolí je bledé a chladné (Stryja, 2016b). Při léčbě je nutné dodržovat toaletu rány, odstranit přítomnou nekrózu a následně zvolit vhodný materiál, dle stavu rány (Lecbarany, 2010). 11

1.3.2 Dekubitus Dekubitus neboli proleženina, je poškození tkáně, které je způsobeno přímým působením tlaku na místa, které jsou pokryta malou vrstvou tukové či svalové tkáně a tlačí proti kosti. Nejčastěji dekubity postihují imobilní pacienty. I přes stále rozvíjející medicínu jsou dekubity léčebnou i ošetřovatelskou komplikací (Hilšerová, 2010). Rizikové faktory: zevní faktory, do kterých se řadí: přímý tlak, tření, střižná síla, vlhkost vnitřní faktory, do kterých se řadí věk, tělesnou hmotnost, stav výživy, souběžné nemoci, léky (Mlýnková, 2010). Stupně dekubitů: I. stupeň - erytém Kůže je na pohled mírně oteklá, začervenalá a bolestivá (Mlýnková, 2010). II. stupeň poškození kůže Kůže je narušená a bolestivá. Přítomny jsou charakteristické puchýře, které z důvodu strhnutí jsou vystaveny vysokému riziku infekce (Mlýnková, 2010). III. stupeň hluboké postižení kůže Postižení zasahující až ke svalstvu. Postižená část kůže je pokryta černou nekrózou, zapáchajícím sekretem za přítomnosti infekce (Mlýnková, 2010). IV. stupeň - rozpad nekrotických ložisek Čtvrtý stupeň se projevuje rozkladem nekrózy a následným vznikem hlubokého zapáchajícího vředu, který může zasahovat a následně poškodit kosti a klouby (Mlýnková, 2010). 12

Bez určení stupně neznámá hloubka rány Spodina rány je pokryta povlakem, a proto není možné určit stupeň dekubitu do řádného odstranění (Haesler, 2014). Podezření na hluboké poškození tkání- neznámá hloubka rány Kůže může být zbarvena do fialova nebo tmavě červena, přítomny mohou být také puchýře, které jsou naplněny krví. U tohoto typu je možný rychlý rozvoj a následné odkrytí dalších vrstev tkáně (Haesler, 2014). Léčba dekubitů U I. stupně uvolnit pokožku od tlaku a udržovat ji v suchu a aplikovat filmové krytí, které chrání pokožku před porušením. V léčbě II. stupně je nutné postižené místo odlehčovat, provádět řádnou hygienu a aplikovat vhodný léčebný materiál na bázi vlhké terapie. U III. a IV. stupně je nutné dodržovat hygienu, zvolit vhodný léčebný materiál, zajistit débridement, pokud je prognóza léčby nepříznivá, je možnost operativní léčby za pomocí štěpů a kožních transplantátů (Hilšerová, 2010). Predilekční místa Název označující místa, která jsou nejčastěji vystavena riziku vzniku dekubitu. Jedná se o místa, kde jsou kosti v blízkosti kožního krytu a jsou obaleny malou vrstvou podkožního tuku. Kde nejčastěji vznikne dekubitus, závisí na poloze pacienta, zda je na zádech, boku či na břiše. V poloze na zádech může být postižen např. sacrum, patní kost, aj., v poloze na boku např. hřeben kosti kyčelní, kotníky, aj., při poloze na břiše např. kolena, ucho, aj. (Mlýnková, 2010). Prevence dekubitů Prevenci lze rozdělit na primární, sekundární a systematickou. Kdy primární prevence se zaměřuje na vznik daného problému (vznik chronické rány) a prevence sekundární má za cíl, zabránit komplikacím již vzniklého problému, pokožku je nutné udržovat v čistotě, suchu, ošetřit regeneračními přípravky. Prevencí systematickou rozumíme změny polohy pacienta (na lůžku, vozíku nebo křesle). Dále pečovat o predilekční místa, které je nutné vypodložit antidekubitními pomůckami, zabránit tření a tlaku 13

na pokožku. Také je vhodné aplikovat profylaktické krytí, které je vyrobeno z polyuretanové pěny, díky své elasticitě rozhání střižné síly, vznikají minimální bolesti a kožní reakce nebyly prokázány. Pokud se profylaktické krytí vyměňuje, z důvodu pravidelné výměny tak i při poškození či shrnutí je nutné vždy zkontrolovat stav kůže. Následně udržovat lůžko v suchu a čistotě, kdy je nutné zvládat inkontinence buď pravidelnou výměnou plen či zavedení permanentního katétru. Zajistit dostatečný přísun tekutin, vyvážené a pestré stravy. Pokusit se co nejdříve aktivizovat pacienta. Nutností je i edukace jak pacienta, tak i jeho rodiny (Starnovská, 2015; Šeflová, Jančíková, 2010; Haesler, 2014; Molnlycke, 2013). 1.3.3 Syndrom diabetické nohy Syndrom diabetické nohy patří mezi časté komplikace diabetu mellitu. Postihuje převážně dolní končetiny distálně od kotníku (Volfová, Šemberová, 2016). Důvody vzniku diabetické nohy mohou být: diabetická neuropatie, angiopatie, tlak na plosky nohou a infekce (Piťhová, 2011). Diabetická neuropatie Příčinou je poškození periferních motorických, senzitivních i vegetativních nervů, kdy je porušena jak jejich funkce, tak i struktura (Piťhová, 2011). Diabetická angiopatie Mezi diabetickou angiopatii se řadí diabetická makroangiopatie, mikroangiopatie a mediokalcinóza (Žďárská, Kvapil, 2017). Diabetická makroangiopatie, která představuje aterosklerotické změny na velkých a středních tepnách. Diabetická mikroangiopatie, která popisuje změny na malých cévách z důvodu dlouhodobé hyperglykemie u pacientů s diabetem mellitem. Mediokalcinóza, kdy se jedná o poškození cév kalcifikací v oblasti tunica media (Žďárská, Kvapil, 2017). 14

Infekce Pokud u pacientů s diabetickou nohou je přítomna infekce jedná se o velké riziko špatného hojení a následné amputace, je zde nutná hospitalizace, podávání antibiotické léčby a udržování vlhkosti, čím se zabrání vzniku macerace (Píťhová, 2011; Volfová, Šemberová, 2016). Působící tlak na plosku nohy Vysoký plantární tlak bývá způsobený motorickou neuropatií a omezenou pohyblivostí v kloubu. Dalším důsledkem může být vznik hyperkeratóz, které tvoří překážku a tím zvyšují tlak (Píťhová, 2011). Nejpoužívanější klasifikaci syndromu diabetické nohy je podle Wagnera. Klasifikace posuzuje hloubku a rozsah ulcerace a přítomnost infekce: stupeň 1: povrchové ulcerace nepřesahující do podkoží, stupeň 2: hlubší ulcerace zasahující do podkoží, nepřítomnost infekce, stupeň 3: hluboká infekce, ohrožena končetina, stupeň 4: gangréna- nejčastěji jsou postiženy prsty a pata, stupeň 5: rozsáhlá gangréna po celé noze (Volfová, Šemberová, 2016). Léčba a prevence Při léčbě je nutné se zaměřit na rizikové faktory, kompenzaci diabetu, odlehčení postižené končetiny. K lokální léčbě se využívá metoda débridementu a použití materiálu vlhkého hojení, dle velikosti rány, množství exsudátu a přítomnosti infekce. U končetiny, která je ohrožena je vhodná terapie ke zlepšení cévního zásobení např. antiagregancia, aj. V prevenci je nutná edukace pacienta a také jeho rodiny o vhodnosti obuvi, péče o nohy a návštěvě protetika (Volfová, Šemberová, 2016; Píťhová, 2011). 1.3.4 Onkologická chronická rána Tento typ rány patří mezi velmi závažný stav, který může pacienta postihnout. Dochází zde k rozpadu tkání, z důvodu progresivního karcinomu. Tento typ rány má přítomnou 15

infekci, zápach, okraje rány jsou nepravidelné a také velmi bolestivé. Důležitá je prevence před radioterapií. Před ozářením musí být pokožka v suchu, čistotě a doporučuje se aplikovat transparentní krytí např. Mepitel film, Cavilon sprej (Pejznochová, 2010; Lexová a kol., 2017). Probíhala studie na Novém Zélandu s transparentním krytím Mepitel film, které bylo aplikováno pacientkám, které podstupují ozáření po rakovině prsu společně s krémem na vodní bázi, který je běžně používán při ozařování. Zjistilo se, že s krytím Mepitel film se u pacientek neprojevily žádné kožní reakce ani vlhké deskvamace, oproti tomu použitím běžného krému se změny objevily u 26 % pacientek. Bylo uvedeno, že Mepitel film dokáže snížit kožní reakce až o 92 % (Molnlycke, 2014). 1.4 Hojení ran 1.4.1 Typy hojení ran Primární Primární hojení se používá nejčastěji u akutních ran, kdy se okraje rány slepí, poté srůstávají a vzniklá jizva je úzká (Stryja a kol., 2016a). Sekundární Sekundární hojení se používá u chronických ran, kdy jsou často doprovázeny bakteriálním osídlením či infekcí. Postižené měkké tkáně se pozvolna vyplňují granulační tkání a epitelizují. Tento průběh je dlouhotrvající, ale ve finální části vzniká jizva (Stryja a kol., 2016a). 1.4.2 Proces hojení Jedná se o proces fyziologický, při kterém dochází k obnově porušené kožní integrity a její funkce. Poškozená tkáň je nahrazena vazivem a proměněna v jizvu. Proces probíhá ve třech fázích: exsudativní, proliferační, epitelizační (Pokorná, Mrázová, 2012). 16

Fáze exsudativní (zánětlivá, čistící) Cílem této fáze je odstraňování nežádoucích složek z rány a tím vytvořit správné prostředí pro správné hojení. Dochází zde k rozvoji otoku, bolestivosti a zánětu. V místě defektu vzniká nekróza, která brání uzavírání a hojení rány. Při ošetřování rány v této fázi se zaměřujeme na čištění s cílem odstranit nekrózu (Pokorná, Mrázová, 2012; Hartmann-Rico, 2013). Fáze proliferační (granulační) Dochází zde ke tvorbě nových cév a následně vzniku nové granulační tkáně a tím ke známce začínajícího hojení. Je nutné dodržovat správnou vlhkost, kontrolovat zbarvení rány a velikost granul (Pokorná, Mrázova, 2012; Hartmann-Rico, 2013). Fáze epitelizační Jedná se o závěrečnou fázi hojení. Prvními projevy epitelizace je vznik nového kožního krytu v okolí či tvorba drobných ostrůvků uvnitř rány. Je nutnost stálého dodržování vlhkého prostředí v ráně, z důvodu migrace buněk je zde riziko vysychání. V konečné fázi dochází k přestavbě epidermis, změnám struktury škáry, vyzrávají kolagenní vlákna a tvoří se jizevnatá tkáň (Hartmann-Rico, 2013; Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014). 1.4.3 Kontinuum hojení rány -WHC Pomůcka sloužící k rozpoznávání barev, které se nachází na spodině rány. Pomůcka obsahuje různou škálu barev a to černou, žlutou, červenou, růžovou a i barvové mezistupně. Škálování je velmi podstatné pro správné hojení rány. Změna barev při správném a efektivním hojení se mění zleva doprava (Stryja a kol., 2016a). Základní typy ran, dle WHC klasifikace: Černá rána Na spodině je přítomná nekróza se suchou či vlhkou gangrénou. Pod nekrózou se může nacházet spodina různého charakteru (např. granulující tkáň). Zde se uplatňuje léčba débridementem (Stryja a kol., 2016a). 17

Černo-žlutá rána Řadíme ji mezi přechodné rány. Kdy je přítomnost nekrózy suché, vlhké či podkožního tuku (Pokorná, Mrázová, 2012; Janíková, Zeleníková, 2013). Žlutá rána Tato barva často definuje hnis a nekrózu. Je zde nutné myslet na přítomnost infekce. Při léčbě se používá débridement (Stryja a kol., 2016a). Žluto-červená barva Patří mezi přechodné typy ran. Kdy jsou přítomny povlaky, známky granulace, infekce či lokální poškození. Většinou se typy tkání projevují současně (Pokorná, Mrázová, 2012). Červená rána Červená barva může být známkou zdravé granulační tkáně nebo přítomnost infekce (Janíková, Zeleníková, 2013). Červeno-růžová rána Tvořena tenkým epitelem, přes který je patrně viditelná granulační tkáň. Cílem léčby je udržení stálého vlhkého prostředí (Stryja a kol., 2016a). Růžová rána Defekt, je pokryt rostoucím epitelem, který je nutný ochraňovat např. pomocí filmového krytí (Janíková, Zeleníková, 2013). Na WHC navazuje hodnotící model hojení také tzv. TIME, kdy jednotlivé zkratky zaznamenávají jednotlivé aspekty v hojení. T (tissue) zahrnuje péči o tkáň, I (infection) zhodnocuje přítomnost infekce, M (moisure balance) zhodnocení vlhkosti v ráně a přítomného exsudátu, E (ephitelisation) zhodnocení epitelizace (Janíková, Zeleníková, 2013). 18

1.5 Dokumentace rány Vedení zdravotnické dokumentace je zákonně povinné. Je nutné, aby dokumentace obsahovala identifikační a zdravotní údaje o pacientovi, jaký typ lokálního krytí byl použit při předchozí či nynější léčbě a jaký je jeho stav. Při popisu rány se hodnotí lokalizace, způsob vzniku, charakter rány, přítomnost exsudátu a popřípadě jeho množství, velikost rány, přítomnost zápachu a zhodnocení okrajů a okolí dále také bolestivost, celkové zbarvení a důležité také celkové stáří rány (Stryja a kol., 2016a). Fotodokumentace Pořizování fotografií ran je možné pomocí fotoaparátu či mobilních telefonů. Výhodou této metody je rychlost pořízení a její možné archivování, kde je možné zpětné nahlížení na stav rány a tím zhodnocení úspěšnosti či neúspěšnosti léčby. Pokud se nacházejí rány v oblasti, kde lze identifikovat pacienta je nutné před pořízením fotografie pacientův písemný souhlas (Stryja a kol., 2016a). Při pořizování fotografií ran je dobré dodržovat pokud možno stejné podmínky jako u předchozích či dále vytvořených fotografií. Aby bylo velikost rány možné porovnávat, je nutné přiložit měřítko k ráně a poté vytvořit fotografii (Hojeni-ran, 2018). Další možnosti dokumentace Mezi další možnosti dokumentace patří Visitrak. Je to přístroj, který dokáže ukládat a porovnávat informace o velikosti rány. Výhodou této metody je odhalení procenta nekrózy (Stryja a kol., 2016a). Národní portál pro hlášení nežádoucích událostí Sleduje výskyt událostí, ale také i centrální hlášení a je zaměřen na preventivní opatření. Tento systém je aktuálně pouze dobrovolný. Národní portál se zaměřuje na chronické rány-dekubity. V portálu je možné nahlédnout na analýzy údajů o počtu nahlášených nežádoucích událostí (Pokorná a kol., 2016). 19

1.6 Rizikové faktory, ovlivňující hojení chronických ran Faktory, které mohou ovlivnit hojení ran, jsou faktory vnitřní a vnější. K vnitřním faktorům se řadí stav výživy, kdy se nejčastěji objevují problémy s hojením u pacientů s obezitou, ale i u pacientů s malnutricí. Těmto pacientům je vhodné zajistit konzultaci s nutričním terapeutem, vhodný je také sipping což znamená pravidelné popíjení nutričních doplňků jako je např. Fresubin, Nutridrink nejlépe ty, které jsou obohacené o bílkoviny, dále vhodný pro dekubity je přípravek Cubitan, který je obohacen vitamíny, bílkovinami a stopovými prvky. Pokud pacient není schopen přijímat přípravky per os a jeho zažívací trakt je funkční přechází se na variantu podávání umělé výživy, kdy je pacientovi zavedena sonda či stomie (PEG, PEJ, NGS, NJS), pokud není možná ani tato varianta přechází se na parenterální výživu (Grofová, 2008). Dále se k vnitřním faktorům řadí tkáňová hypoxie, kdy může být tkáň nedostatečně prokrvována, důvodem bývají tepenné uzávěry, cévní zúžení, hypotenze aj., dále autonomní choroby či imunodeficience, věk pacienta, čím vyšší věk pacienta, tím delší doba léčby (Stryja a kol., 2016a). K zevním faktorům řadíme ranou infekci, která zpomaluje hojení. Důsledek vzniku této infekce je prodloužená doba hojení ve fázi zánětlivé, flegmóna v okolí, zvýšené hromadění bakteriálních proteáz, zvýšená hladina cytokinů. U chronické rány se může infekce projevovat přítomností abscesu, sekrece, povlaku, změna zbarvení, mírné známky krvácení, bolestivostí a přítomný může být i zápach (Piťhová, 2010). Dále také zpomaluje hojení vznik nekrózy, kterou odstraníme pomocí débridementu a následně spustíme hojení. Následně zpomalí hojení nevhodné používání lokálních antibiotik, antiseptik, chemických látek, používání chemoterapie či ozařování, zde je možné hojení podpořit formou fyzikálních faktorů (fototerapie, hyperbarické oxygenoterapie aj.) (Stryja a kol., 2016a). 20

1.7 Léčba chronických ran 1.7.1 Klasické hojení ran Tato metoda využívá gázového krytí, které neobsahuje žádný léčivý prostředek, a tím se prodlouží celková doba léčby. Nevýhodou této léčby bývá traumatizace, jak pacienta, tak rány a následně s tím spojená bolestivost při převazech, kdy krytí přilne k ráně. Neudrží stálou vlhkost, a proto často vysychá (Lecbarany, 2010). 1.7.2 Vlhké hojení Ke správné léčbě ran je důležité udržení vlhkého prostředí, což mají za cíl léčebné materiály, které jsou různých konzistencí. Oproti klasické terapii netraumatizuje ránu, absorbuje exsudát, chrání ránu před nežádoucími vnějšími vlivy. Aby byl materiál vhodně využit, je třeba mít dostatečné znalosti o procesu hojení, jednotlivých materiálech, kdy je jaký materiál indikován a kontraindikován. Pokud dojde ke zvolení vhodného materiálu, urychlí se tím léčba a zmenší se vznik komplikací s hojením (Pospíšilová, 2010; Lecbarany, 2010). Transparentní filmová krytí Jsou vyrobeny z jemného polyuretanu a obohaceny adhezivním akrylátem. Tento typ materiálu je indikován u suchých ran či mírně secernujících. Mezi kontraindikace patří rány infikované a silně secernující (Stryja a kol., 2016a; Lomicová, Brodská, Piziger, 2014). Transparentní filmová krytí je možné aplikovat na zdravou pokožku, která je vystavena tření např. sacrum, paty, lokty aj. ale také na vzniklý dekubitus 1. stupně. Filmové krytí je možné využít také v prevenci např. alergií na fixační materiál, vzniku drobných poranění na kůži, aj. a k podpoře epitelizace. Filmové krytí je vyráběno ve formě lepícího krytí, ale také sprejové např. Cavilon sprej (Koutná, Ulrych a kol., 2015). Zástupci např.: Askina Derm, Mefilm, Hydrofilm, Suprasorb F (Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014). 21

Hydrogely Hydrofilní prostředky mají schopnost vytvářet vlhké prostředí pro hojení rány. Jsou aplikované ve formě gelu, který zvlhčuje suché rány a přeměňuje je na roztok a následně odloučí. Jsou indikovány u ran nekrotických a suchých (Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014). Kontraindikováno u ran silně secernujících (Pokorná, Mrázová, 2012). Zástupci např.: Prontosan gel, Nu-gel, DebriEcaSan gel, aj. (Koutná, Ulrych a kol., 2015). Gely s příměsí kyseliny hyaluronové Kyselina hyaluronová je součástí tkání lidského těla, díky ní je pokožka dostatečně hydratovaná. Přípravky s kyselinou hyaluronovou se aplikují z důvodu její funkčnosti a to udržení vlhkosti. Aplikuje se do hlubokých defektů, syndromů diabetické nohy, rozpadlých a zhnisaných ran. Materiály by se měly aplikovat pouze na vyčištěné a řádně vydezinfikované rány. Mezi zástupce patří: Hyiodine, u kterého je povinnost přiložit sekundární krytí, je zde velké riziko macerace okolí rány (Pokorná, 2012). Dále mezi zástupce se řadí HyalEcaSan Gel široké spektrum antiseptického účinku, DebriEcaSan hyal plus oplachový a čistící roztok (Nwm-med, 2017). Hydrokoloidy Polopropustné krytí, které je vyrobeno z polyuretanu obsahující vrstvu koloidu, který je voděodolný a absorpční (Janíková, Zeleníková, 2013). Hydrokoloidy jsou indikovány u granulujíích i epitelizujíích ran, dále také u ran secernujících mírné či střední formy. Hydrokoloidy je možné využít také v prevenci dekubitů. Kontraidikováno u ran infikovaných a gangrenózních (Janíková, Zeleníková, 2013). Zástupci např.: Granuflex, Hydrocoll, Subrasorb H, aj. (Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014). Hydrofiber Jedná se o absorpční krycí materiál, který je vyroben z vláken hydrokoloidů. Je indikován u středně až silně secernujících ran a také u rány ve fázi granulační i čistící. 22

Kontraindikováno u nekrotické suché a nesecernující rány (Janíková, Zeleníková, 2013). Zástupci např.: Aquacel, Versiva XC, aj. (Janíková, Zeleníková, 2013). Algináty Krytí obsahuje mořské řasy, které díky vysoké absorpci je vhodné na serecnující rány. Algináty fungují na principu, kdy se vyměňují ionty vápníku za ionty sodíku ze sekretu a tím vzniká gel, který v ráně udržuje vlhké prostředí. Není vhodné aplikovat na nesecernující rány (Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014; Stryja a kol., 2016a). Zástupci např.: Suprasorb A, SeaSorb, Fibracol, Urgosorb, aj. (Pospíšilová, 2010). Polyuretany Polyuretany vyrobeny z měkkého materiálu jsou propustné pro plyny a vodní páry. Pěnové polyuretany jsou vhodné pro rány s mírnou či střední exsudací, podporují granulační a epitelizační fázi hojení, dále pro místa či rány, které se vystavují riziku vzniku infekce, traumatu a dekubitu. Dle zvyklosti oddělení jsou aplikovány před operativním zákrokem. Výhodou tohoto materiálu je měkký silikon, který zajistí pacientovi bezbolestný převaz. (Molnlycke, 2014, Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014; Mrázová, 2014). Zástupci např.: Mepilex, Biatain, Permafoam, aj. (Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014) Obvazy s aktivním uhlím Krytí se skládá z jemné pleteniny, která obsahuje jádro s aktivním uhlím. Díky vysoké absorpční schopnosti se aplikují na silně secernující rány. Mimo absorpční schopnost také pohlcuje bakterie, snižuje přítomný zápach a napomáhá v čištění rány. Není vhodné aplikovat na suché nekrotické rány (Stryja a kol., 2016a, Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014). Zástupci např.: Actisorb Plus, Carbonet, aj. (Pospíšilová, 2010) 23

Antibakteriální a antiseptické prostředky Mezi antibakteriální a antiseptické prostředky je možné zařadit i lokální antibiotika např. Bactroban a Fucidin mast, které účinkují na Gram pozitivní a Gram negativní mikroby, aj. Více se upřednostňují materiály vlhkého krytí s obsahem jódu např. Iodoflex, Inadine působící na infekce, které jsou způsobené např. Staphylococcus aureus, aj., dále se používají materiály s širokospektrým antiseptikem např. Bactigras (Pospíšilová, 2010; Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014). Materiály s obsahem stříbra Řadí se mezi látky s antibakteriálním účinkem, kdy stříbro má široké spektrum antibakteriální činnosti jako např. na Staphylococcus aureus, MRSA, aj. a nemá toxický vliv na živé buňky. Mezi základní indikace krytí se stříbrem jsou rány kolonizované a infikované. Ke kontraindikacím se řadí, přecitlivělost na látku (Lomicová, Brodská, Pizinger, 2014; Pokorná, Mrázová, 2012). Zástupci např.: Actisorb plus, Atrauman Ag (Pospíšilová, 2010). Kombinovaná krytí Existují kombinace, které se skládají z vícera složek materiálů (Pospíšilová, 2010). Zástupci např.: Nu-gel (obsahující složku hydrogelu a alginátu), Carboflex (obsahuje hydrokoloid, alginát a aktivní uhlí), aj. (Pospíšilová, 2010). 1.7.3 Oplachy a laváže ran Oplachy a laváže napomáhají ráně v čistění, hojení a podpoře prokrvení. Indikací jsou rány nekrotické, infikované a povleklé. Pro rány granulující a epitelizující nemají roztoky veliký význam. Mezi způsoby aplikace lze zařadit: obklady, otěry, koupele končetin a oplachy pod proudem roztoku. Roztoky vhodné k aplikaci do rány Roztoky, které jsou vhodné k aplikaci do rány, řadíme: Ringerův roztok, pitnou vodu, roztoky s antimikrobiálním účinkem 24

Ringerův roztok Je podobný tkáňové tekutině a při jeho aplikaci nevzniká alergická reakce. Pitná voda Vhodná k odstranění bakterií, povlaků a drtí v ráně. Oplachové roztoky s antimikrobiálním účinkem Jsou vhodné k výplachům infikovaných ran, lze je použít i ve formě obkladů. o Chlorhexidin- účinný proti širokému spektru bakterií. o Sloučeniny jodu (Jod-povidon) vhodné u infikovaných ran. o Betain+ polyhexanid (Prontosan roztok a gel, Prontoderm) Vhodné antiseptikum, které je účinné proti bakteriím i proti kmenu MRSA. o Polyhexanid HCL+ Ringerův roztok (Lavanid) Vhodný k vymývání a čištění ran. o Superokysličená voda (Dermacyn, DebriEcaSan) Aplikují se ve formě obkladů, postřiků, výplachů a oplachů ran. Má vysoké účinky na kmeny VRSA a MRSA. o Octenidindihydrochlorid (Octenisept) Účinkuje na chlamydie, mykoplasmata, MRSA, houby, viry, kvasinky. Používá se k oplachům kůže, ran, sliznic a dutin. o Octenidin+oxadermol+sterilní voda (Octenilin) Slouží k oplachu ran a zvlhčování. Roztoky méně vhodné k aplikaci do rány Jod-povidon (Betadine, Braunol) Má velké spektrum účinku proti bateriím, virům, sporám a houbám. Je nutné podávat v naředěné formě roztoku. Není vhodné užívat více jak 21 dnů, poté může nastat vysušování spodiny rány, alergizace a toxicita. Fyziologický roztok Mechanický účinek 25

Hypermangan Slabě narůžovělý vodní roztok, který je nutno aplikovat dostatečně naředěný. Účinek roztoku je baktericidní. Borová voda Slouží jako mechanický efekt. Roztoky nevhodné k aplikaci do rány Chloramin sol. 1%, Kyselina peronová (Persteril 0,01%), Rivanol 0,1-2%, Peroxid vodíku 1-2%, Jodisol, Genciánová violeť, Briliantová zeleň, Solution Novikov (Stryja a kol., 2016a). 1.7.4 Débridement Je definován jako odstranění cizího materiálu, nekrotické nebo kontaminované tkáně z traumatické nebo infikované léze (Stryja a kol., 2016a). Autolytický débridement Tato metoda débridementu čistí ránu tělu vlastními enzymy, které potřebují pro rozkládání odumřelé tkáně vlhké prostředí. Pokud se jedná o suchou nekrózu, je nutné udržovat vlhké prostředí, které napomáhá nekrotické ráně se rozpustit. Autolytický débridement se považuje za nejméně náročnou metodu v čistění ran jak v aplikaci, tak i v časovém rozpětí. Tato metoda je indikovaná u pacientů s povrchovou a hlubokou ránou, kdy není možné použít jiné formy débridementu. Kontraindikováno u pacientů s infikovanou ránou, exponace šlachy či kosti a také u pacientů s ischemií chodidla, kdy je přítomna nekrotická ulcerace (Stryja, 2015a). Osmotický débridement Tento typ využívá k čištění rány hyperosmolární materiály, které díky vysoké koncentraci na sebe váží vodu. Nejčastěji jsou užívané materiály ve formě krytí, gelu, prášku, které se aplikují přímo na nekrotickou ránu, ale vždy je nutné chránit okolí defektu ochrannými prostředky. 26

Je indikován u ran, které jsou pokryté vlhkou nekrózou a ranou sekrecí. Mezi nevýhody se řadí bolestivost, kterou pacienti pociťují v průběhu léčby. Osmotický débridement neaplikujeme u pacientů s nedostatečnou sekrecí a příškvarem (Stryja, 2015a). Enzymatický débridement Tato metoda využívá k čištění ran protoelytické enzymy, které se podílejí na rozkladu bílkovin odumřelé tkáně. Enzymatické gely a masti Působí na mrtvou tkáň a mezi jejich výhody patří minimální krvácivost a bolestivost (Stryja, 2015a). Medová terapie Díky antibakteriálním účinkům je nejvhodnější aplikovat med na rány infikované. Medová terapie snižuje otok, množství sekrece z rány a rychle regeneruje ránu a vzniklé jizvy jsou minimální (Boukra, 2013). Larvální terapie Maggot terapie neboli terapie larvami Bzučivky zelené (Lucilia sericata). Indikací pro tuto terapii jsou rány infikované a nekrotické, ale i bércové ulcerace různé etiologie. Terapie spočívá v aplikaci biologického obvazu, který obsahuje larvy Bzučivky zelené a prodyšnou nylonovou síťkou. Poté co se obvaz aplikuje, začínají larvy požírat postiženou tkáň. Terapie se ponechává okolo 3-4 dnů, kdy se do průběhu léčby nijak nezasahuje, jen se provede sterilní úprava gázy. Larvy jsou z rány odstraňovány pomocí fyziologického roztoku, kdy se rána s larvami vypláchne. Tato metoda nemusí vždy chronický defekt zhojit, ale vždy spodinu rány alespoň vyčistí (Podrazilová, 2016). Chemický débridement V této metodě se využívají chemické sloučeniny, mezi které patří kyselina benzoová, kyselina salicylová aj., kdy tyto látky způsobují rozpad odumřelé tkáně, ale také mohou poškodit kůži v okolí rány. Před aplikací sloučenin je nutné pacienta dostatečně analgetizovat (Stryja, 2015a). 27

Chirurgický a ostrý débridement Cílem této metody je odstranění nekrotické tkáně se zachováním funkcí a poté připravit vhodné podmínky pro následné hojení. Chirurgický debridement patří mezi nejinvazivnější formu léčby, kdy jsou k zákroku využívané ostré chirurgické nástroje např. skalpel, kyreta aj. Tato metoda je indikována u pacientů s ulceracemi, závažnými ranými infekcemi a stagnujícími ránami (Stryja, 2015a). Mechanický débridement Řadí se mezi nejužívanější metodu débridementu. K čištění rány se používá mechanická síla, kdy je třeba dodržovat správné formy, aby nedošlo k poškození rány, či ke zpomalenému hojení. Metoda Wet-to-dry za použití mechanické síly odstraňuje nekrózu a části tkáně. Hydroterapie je metoda, která ke své léčbě využívá speciálních trysek, ze kterých vychází proud sterilní vody a následně čistí ránu. Tato metoda je často indikována u rozsáhlých ulcerací a nekróz, které hydroterapie zvlhčí. Nevyužívá se u pacientů s granulující ránou z důvodu macerace. Debrisoft, při kterém se využívá speciální polštářek, který díky svému povrchu na sebe váže šupinky, hyperkeratózy aj. Patří mezi nejméně bolestivou formu mechanického débridementu (Stryja, 2015a). Mezi nové techniky v débridementu ran patří: ultrazvukový débridement, který rozrušuje spodiny rány pomocí ultrazvukového vlnění, kontrolovaný podtlak, kontrahuje okraje rány, odvádí exsudát, snižuje kontaminaci rány z okolí a redukuje otok, hydrochirurgický debridement, krerý využívá k čištění rány proudící paprsek tekutiny (Stryja, 2015a). 28

1.7.5 Podtlaková terapie Podtlaková terapie neboli V. A. C systém je často používanou metodou v léčbě nehojících se ran, která urychluje prokrvení rány a následně podporuje granulační fázi (Grünerová, 2013). V. A. C systém je založen na principu podtlaku, kdy je do rány vložena pórovitá hypoalergenní pěna, která je důkladně utěsněna. Dále je vytvořen otvor pro silikonový port, který slouží k odvádění sekretu z rány. Při prováděném výkonu je velmi důležité dodržování přísného aseptického postupu (Grünerová, 2013). Indikací pro tento způsob léčby patří infikované rány, dekubity a diabetická noha, mezi kontraindikace patří krvácení, nekrózy a tumory (Hanousková, 2009). 1.7.6 Správná technika kompresivní bandáže Prvním krokem správné techniky, je zvolit vhodný materiál k bandážování a jeho dostatečnou velikost. Nezapomínat na poučení pacienta o prováděné technice, na jakém principu funguje kompresivní bandáž. Před tím, než se zahájí samotná bandáž, je potřeba, aby pacient byl v klidu a měl vyvýšenou dolní končetinu. Ošetřující, provádějící bandáž, musí stát vždy před bandážovanou končetinou pacienta. Vždy se začíná od přední části nohy v oblasti nártu metatarsu a článků prstů, kde se provedou dvě otočky a následně další okruh směřuje na patu, která se zafixuje a přechází se směrem na kotník. Po obvázání kotníku se vrací zpět na střední část nohy, kde se zafixuje konec paty a následně se obvaz dostane zpět ke koníku. Dále bude obvaz směřovat na lýtko, kde je nutné, aby se otáčky překrývaly alespoň ze dvou třetin. Bandáž se nejčastěji ukončuje v oblasti pod kolenem. Na konci bandážování se obvaz pevně zafixuje náplastí. Zkontrolujeme, zda je bandáž pro pacienta vyhovující. Obrázkový popis je přiložen v příloze č. 1 (Kozon, Fortner; 2008). 1.8 Kompetence všeobecné sestry při ošetřování ran Dle zákona není možné, aby nelékařský pracovník rozhodoval samostatně o průběhu a postupu léčby chronických či akutních ran, ale nezabraňuje sestře v povinnosti ránu řádně ošetřit. Pro efektivní léčbu je nutné stanovit ošetřovatelský standard, ze kterého budou vycházet postupy, kompetence a míra zodpovědnosti personálu. Velkou roli pro 29

ošetřování ran hraje v ošetřovatelském týmu sestra konzultantka. Setra konzultantka by měla mít kvalitní znalosti a praktické dovednosti v oblasti léčby ran, které následně předá kolegyním a lékařskému týmu. Setra konzultantka by se průběžně měla vzdělávat, zajímat se o novinky v tomto oboru (Koutná, 2009; Pejznochová,2010). Certifikovaný kurz Jedná se o certifikovaný kurz s názvem: Specifická ošetřovatelská péče o nehojící se rány a defekty, kterým získá všeobecná sestra kompetence a bude moci: - vyhodnocovat stav rány a případné vzniklé komplikace, - zvolit vhodné postupy lokálního ošetření - vybírat obvazový materiál u nehojících se ran, - koordinovat změny ošetřovatelského postupu o ránu, - edukovat a provádět poradenskou činnost v sebepéči o nehojící se rány a defekty. Hlavním požadavkem, které musí všeobecná sestra splňovat je odborná způsobilost k výkonu všeobecná sestra. Kurz je dotován 80 hodinami, které se skládají ze 40 hodin teoretické části a 40 hodin praktické části, které účastníci absolvují na akreditovaných pracovištích (Nconzo, 2018). ČSLR - Česká společnost pro léčbu rány Jedná se o občanské sdružení lékařů a všeobecných sester celé ČR, kdy mají za cíl se zaměřit na nejnovější postupy v léčbě chronických ran a defektů. Mezi členy patří lékaři, všeobecné sestry, ale mohou se zaregistrovat i laičtí pečovatelé. ČSLR vydává odborné časopisy, pořádá různé kongresy, semináře, kurzy (Cslr, 2010). 30

2 Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky Cíl: Zmapovat znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran. Výzkumné otázky: 1. Jaké jsou znalosti všeobecných sester o léčbě chronických ran? 2. Znají všeobecné sestry správný přístup k léčbě ran? 3. Jaké mají všeobecné sestry možnosti použití moderních materiálů? 2.2 Metodika výzkumu K výzkumné části bakalářské práce byl použit kvantitativní výzkum, pomocí dotazníkového šetření. Dotazníky pro všeobecné sestry byly zcela anonymní a sloužily pouze ke zpracování bakalářské práce. Na úvod dotazníku bylo menší seznámení o výzkumu. Dotazník (příloha č. 2) se skládal z 25 otázek, kde respondenti měli možnost zvolení jedné či více odpovědí nebo odpověď vlastní, na místo určené. Dotazník se skládal celkem z 14 otázek uzavřených, dále z 6 otázek polootevřených a 4 otevřených. Úvodní otázky dotazníku byly zcela obecné, které se týkaly věku, oddělení a délky praxe, zbylé otázky se zabývaly danou problematikou. K dotazníku byly zvoleny 3 výzkumné otázky, ke kterým se vztahují jednotlivé otázky z dotazníku. 2.3 Charakteristika vzorků respondentů a výzkumného prostředí Dotazníky byly určené pro všeobecné sestry, které se někdy setkaly během své práce s chronickou ránou. Následně po schválení žádostí o povolení k výzkumu, byly dotazníky rozdány. Výzkum probíhal v Nemocnici Havlíčkův Brod na oddělení následné péče a rehabilitace, interním, chirurgickém a infekčním. Zde bylo rozdáno celkem 65 dotazníků. Dále jsme požádali o výzkum všeobecné sestry z Nemocnice v Novém Městě na Moravě, na oddělení dlouhodobě nemocných, chirurgickém a interním, celkem jsme zde rozdali také 65 dotazníků. V neposlední řadě se také na výzkumu podílely Vysočinské nemocnice s. r. o. (Humpolec, Ledeč nad Sázavou - Háj), kde bylo rozdáno 35 dotazníků. Dále jsem využila internetový portál 31

www.survio.com, kde přes sociální síť byl dotazník zveřejněn, a 68 respondentů tento dotazník vyplnilo. Z uvedených nemocnic a internetového portálu tedy bylo celkem rozdáno 233 dotazníků a zpět se vrátilo 170 dotazníků, tedy procentuální návratnost je 73 %, ale jeden dotazník byl během vyhodnocování vyřazen. Tedy celkový počet 169 (100 %) dotazníků posloužilo ke zpracování výzkumné části. 2.4 Průběh výzkumu Výzkum probíhal v období prosinec 2017 až únor 2018. Tento výzkum povolila náměstkyně pro ošetřovatelskou péči podepsáním žádosti o povolení k výzkumu v Nemocnici Havlíčkův Brod (příloha č. 3) a také i v Nemocnici v Novém Městě na Moravě (příloha č. 4). Žádost o povolení výzkumu byla podepsána i ve Vysočinských nemocnicích s.r.o. (příloha č. 5), kde toto povolení podepsala manažerka kvality. 2.5 Zpracování získaných dat Ke zpracování získaných dat jsme použili program Microsoft office Word 2007 k písemné části a k části grafické Microsoft Office Excel 2007. 32

Relativní četnost 2.6 Výsledky výzkumu Otázka č. 1 Jaký je Váš věk? 40,0% 37,3% 35,0% 30,0% 25,0% 26,0% 27,8% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 7,7% 1,2% 21-30 31-40 41-50 51-60 61 a více Graf 1 Věk Otázka č. 1 byla otevřená, kam respondenti napsali svůj věk. Následně na to jsme vytvořili věkové kategorie, které je možné vidět v grafu č. 1. Nejvíce respondentů bylo ve věkové kategorii 31-40 a to 63 (37,3 %), dále početnou kategorií byla skupina ve věku 41-50 a to 47 respondentů (27,8 %). Ve věkové kategorii 21-30 let odpovídalo 44 respondentů (26 %), 13 respondentů (7,7 %) bylo ve věkové kategorii 51-60 let. Nejméně respondentů a to 2 (1,2 %) bylo ve věku 61 let a více. 33

Relativní četnost Otázka č. 2 Oddělení, na kterém pracujete? 80,0% 70,0% 70,4% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 24,3% 20,0% 10,0% 0,0% 5,3% Interní obory Chirurgické obory Jiné Graf 2 Oddělení Graf č. 2 nám ukazuje pracoviště, na kterých pracují dotazovaní respondenti. Největší zastoupení dotazovaných bylo z interních oborů, což činilo 119 respondentů (70,4 %), z chirurgických oborů odpovídalo 41 respondentů (24,3 %). Také se výzkumu účastnili respondenti z jiných oborů jako např. domov pro seniory, hospic, terénní domácí péče, kdy takto odpovídalo 9 respondentů (5,3 %). 34

Relativní četnost Otázka č. 3 Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? 60,0% 55,0% 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 53,8% 23,1% 15,4% 7,7% Střední odborné Vyšší odborné DiS. Vysokoškolské Bc. Vysokoškolské Mgr. Graf 3 Vzdělání V této otázce jsme se respondentů ptali na nejvyšší dosažené vzdělání. Z výsledků vychází, že nejvyšší počet respondentů a to 91 (53,8 %) uvádí, jako jejich nejvyšší dosažené vzdělání, právě střední odborné. Dále 39 respondentů (23,1 %) uvedlo, že má vyšší odborné vzdělání, 26 respondentů (15,4 %) dosáhlo vysokoškolského vzdělání s titulem Bc.. Nejméně respondentů uvedlo vzdělání vysokoškolské s titulem Mgr., kdy jejich počet je 13 (7,7 %). 35

Relativní četnost Otázka č. 4 Délka vaší praxe ve zdravotnictví? 50,0% 45,0% 43,8% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 17,8% 16,6% 16,6% 10,0% 5,0% 0,0% 5,3% Do 1 roku 1-5 let 6-10let 11-15 let 16 let a více Graf 4 Délka praxe Graf 4 znázorňuje délku praxe ve zdravotnictví, kdy největší počet respondentů a to 74 (43,8 %) pracuje ve zdravotnictví více jak 16 let, dále 30 respondentů (17,8 %) odpovědělo, že jejich praxe je dlouhá 1-5 let. Shodné počty respondentů a to 28 (16,6 %) odpovědělo, že jejich délka praxe je 6-10 let a 11-15 let. Nejméně respondentů je v práci méně jak 1 rok a to pouhých 9 (5,3 %). 36

Relativní četnost Otázka č. 5 Jaké myslíte, že máte znalosti o hojení chronických ran? 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 40,2% 42,6% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 1,2% 10,1% 5,9% Výborné Dobré Dostačující Nedostačující Nedokážu hodnotit Graf 5 Míra znalostí o hojení chronických ran Následující graf poukazuje na sebehodnocení v oblasti hojení chronických ran. Z celkového počtu 169 uvedlo, jako znalost výbornou 2 respondenti (1,2 %), znalost dobrou uvedlo 68 respondentů (40,2 %). Nejvíce dotázaných 72 (42,6 %) odpovědělo, že jejich znalost v oblasti hojení chronických ran, je dostačující. Odpověď nedostačující uvedlo 17 (10,1 %) a 10 respondentů (5,9 %) nedokázalo ohodnotit své znalosti. 37

Relativní četnost Otázka č. 6 Kde jste se dozvěděla informace o způsobech hojení chronických ran? 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 19,7% 24,0% 29,2% 15,0% 10,0% 7,7% 9,3% 8,2% 5,0% 0,0% 1,9% Graf 6 Zdroj informací o hojení chronických ran Graf č. 6 znázorňuje odpovědi, odkud získali respondenti informace o hojení chronických ran. Mezi nejčastější zdroj informací patří kurzy/semináře, kdy tato možnost získala 107 odpovědí (29,2 %) získávání informací od kolegyní z práce se řadí na druhou pozici, kdy tato varianta získala 88 odpovědí (24 %). Dále často zvolenou odpovědí byly informace získané ve škole, tato možnost obdržela 72 odpovědí (19,7 %). Informace z internetových stránek byla označena 34krát (9,3 %) z časopisů 30krát (8,2 %). Další možnou odpovědí byla informovanost od sestry konzultantky, kdy tato možnost získala 28 odpovědí (7,7 %). Jako další zdroj mohli respondenti uvádět jiné možnosti. V této možnosti bylo poznamenáno 7 odpovědí (1,9 %). Jiné odpovědi byly uváděny např. praxe, lékař, prospekty od školícího personálu, obchodní zástupci, propagační materiály, kazuistiky. 38

Relativní četnost Otázka č. 7 Vyberte jednu z možností, která definuje chronickou ránu. 70,0% 65,1% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 20,1% 10,0% 9,5% 5,3% 0,0% Primárně hojící se rána, která i přes adekvátní léčbu nemá po dobu 4 týdnů tendenci se hojit. Sekundárně hojící se rána, která i přes adekvátní léčbu trvá déle než 6-9 týdnů Sekundárně hojící se rána, která i přes adekvátní léčbu netrvá déle jak 5 týdnů Nevím Graf 7 Definice chronické rány V otázce č. 7 jsme zjišťovali znalost respondentů o správné definici chronické rány. Respondenti měli na výběr ze čtyř odpovědí. Nejvíce respondentů uvedlo definici: Sekundárně hojící se rána, která i přes adekvátní léčbu trvá déle než 6-9 týdnů a to 110 respondentů (65,1 %), druhá v pořadí byla definice: Primárně hojící se rána, která i přes adekvátní léčbu nemá po dobu 4 týdnů tendenci se hojit, na kterou odpovědělo 34 respondentů (20,1 %), třetí definicí byla: Další možnou odpovědí byla: Sekundárně hojící se rána, která i přes adekvátní léčbu netrvá déle jak 5 týdnů, kterou zvolilo 16 respondentů (9,5 %). Možnost nevím uvedlo 9 respondentů (5,3 %). 39