1 Prírucka poradny pro cévní vek ˇ ˇ ˇ
OBSAH 1. O příručce 3 2. Přehled poradenských služeb 3 2.1 Co je poradna pro cévní věk 3 3. Základní klinické informace 3 3.1 K čemu slouží poradna pro cévní věk? 3 3.2 Co je cévní věk? Definice arteriální tuhosti 4 3.3 Mechanismus tuhnutí cév 4 3.4 Měření: arteriální tuhost a rychlost pulsové vlny 4 3.5 Klinický a prognostický význam rychlosti pulsové vlny 5 3.6 Snížení tuhosti cév 5 4. Jak vybrat vhodné pacienty 6 4.1 Způsob informování pacientů 6 4.2 Jak vytipovat vhodné pacienty 6 4.3 Kritéria způsobilosti 6 5. Zajišťování poradny 6 5.1 Navázání kontaktu s místními lékaři 6 5.2 Příprava monitorovací soupravy 6 5.3 Konzultace s pacientem 7 5.3.1 Správný přístup k pacientovi 7 5.3.2 Uvolnění pacienta 7 5.3.3 Měření 7 5.4 Interpretace výsledků pacientovi 7 5.5 Poskytování rad 8 Příloha 1: Šablona informačního dopisu 9 Literatura 10 2
1. O příručce Tato příručka vám poskytne informace a pokyny k tomu, jak ve vaší lékárně zavést úspěšnou Poradnu pro cévní věk. Obsahuje klinické informace a způsoby, jak zaujmout klienty a zajišťovat poradenské služby. Pokud máte další otázky týkající se této poradny, obraťte se, prosím, na pověřeného člena Alphega týmu. 2. Přehled poradenských služeb 2.1 Co je poradna pro cévní věk? Je to služba, která pacientům nabízí osobní změření různých hemodynamických parametrů, včetně krevního tlaku, srdeční frekvence a rychlosti pulsové vlny. Tyto parametry se promítají do cévního věku. Výsledkem pro pacienta je informace o tom, jak staré jsou jeho cévy v porovnání s jeho skutečným věkem. Cílem této poradny je změření cévního věku, poskytnutí informací o stavu pacientových cév a s tím spojeným případným rizikem vzniku kardiovaskulárních onemocnění (KVN). Co vám poradna umožňuje? poradenství týkající se zdravého životního stylu nasměrování pacientů k dalším službám, které vaše lékárna poskytuje, např. měření cholesterolu doporučování odpovídajících produktů (tj. potravinových doplňků) podle potřeby nasměrování pacientů k vhodnému lékaři Poradna má několik fází: 1. představení této služby pacientovi 2. měření cévního věku pomocí soupravy Agedio 3. seznámení pacienta s výsledky měření a jejich předání v tištěné podobě spolu s informačním letákem 4. poskytnutí rad a v případě potřeby doporučení návštěvy lékaře Poradnu pro cévní věk zajišťuje lékárník se svým týmem. Pro jaké klienty je vhodná a komu by měla být nabídnuta? Těm, kteří projeví zájem na základě letáčku o poradně pro cévní věk nebo plakátu, který tuto poradnu propaguje. Pacientům s dotazy ohledně jejich krevního tlaku nebo těm, kteří se chtějí dovědět více o kardiovaskulárních onemocněních. Pacientům, kteří mají zájem o zdravý životní styl a ptají se, jak zůstat zdraví. Pacientům, kteří se zmíní o symptomech spojených s vysokým/nízkým krevním tlakem a kardiovaskulárními chorobami. Pacientům, kteří již využívají jiné dostupné služby, např. měření cholesterolu nebo test na HbA1c. Výstupy poradny pro cévní věk: Pacient je informován o riziku kardiovaskulárních chorob. Pacient má přesné výsledky měření svého cévního věku a ví, co podniknout, aby ho snížil. Pacient je nasměrován k dalším službám, které vaše lékárna poskytuje. V případě nutnosti je pacientovi doporučena návštěva lékaře k dalšímu posouzení. Pokud je pacientův cévní věk v normě, není nutný žádný další postup. 3. Základní klinické informace Tato kapitola se zaměřuje na klinické informace o cévním věku a arteriální tuhosti. Veškeré informace vám pomohou při komunikaci s pacientem. 3.1 K čemu slouží poradna pro cévní věk? Cévní věk lze odhadnout pomocí měření arteriální tuhosti. Současné trendy v medicíně, které se zaměřují na preventivní péči, vedou k rostoucímu zájmu o neinvazivní hodnocení arteriální tuhosti 1, a tím i cévního věku. V posledních letech je na roli arteriální tuhosti v rozvoji kardiovaskulárních chorob kladen velký důraz a posouzení arteriální tuhosti se využívá při klinickém posouzení pacientů stále častěji. 2 Tuhnutí tepen je obvykle pozorováno u různých stavů, jako jsou vysoký krevní tlak, diabetes a ledvinová onemocnění. Do současnosti byly studovány a popsány tři hlavní skupiny parametrů, které mají na tuhnutí aorty a velkých tepen vliv: 3 1- fyziologické faktory: věk, pohlaví, tělesná hmotnost, krevní tlak, hormonální stav, genetické faktory 2- faktory prostředí: výživa, kouření, sportování a aerobní kapacita 3- onemocnění jako vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu, diabetes, onemocnění věnčitých tepen, cerebrovaskulární onemocnění, selhání ledvin Vzhledem k celosvětově vysoké morbiditě a mortalitě z důvodu kardiovaskulárních onemocnění je posouzení kardiovaskulární funkce a kardiovaskulárního rizika čím dál tím důležitější, stejně tak jako doporučení následného terapeutického postupu. 4 Lékárna hraje zásadní roli v poskytování zdravotní péče tím, že se zaměřuje na prevenci, screening a zvýšení informovanosti o tom, jak bránit vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Cévní věk lze odhadnout pomocí měření arteriální tuhosti. Arteriální tuhost hraje důležitou úlohu v posouzení rizika kardiovaskulárních chorob. Arteriální tuhost je pozorována u stavů, jako je hypertenze, diabetes, ledvinové onemocnění a hypercholesterolemie. 3
3.2 Co je cévní věk? Definice arteriální tuhosti Arteriální tuhost je nezávislý a zřetelný biomarker cévního zdraví a prognosticky relevantní faktor kardiovaskulárního rizika. 3 Aorta slouží jako potrubí k dostatečnému krevnímu zásobení periferních tkání a zároveň tlumí náhlé kolísání krevního tlaku vyvolané přerušovanými komorovými ejekcemi. Tuhost aorty je popisována jako elastický odpor proti deformaci. Ve zdravých a poddajných tepnách se tlakové vlny, vytvářené levou komorou, šíří arteriálním řečištěm a odrážejí se na mnoha místech na periferii. Výsledkem je, že arteriální tlaková vlna je v jakémkoli místě kombinací vlnové křivky pohybující se vpřed a vlnové křivky pohybující se zpět (odražené). Tyto dvě křivky během diastoly splynou a posílí koronární perfuzi. S přibývajícím věkem se arteriální stěna zesiluje a tepny tuhnou. Výsledkem je, že tlakové vlny se pohybují rychleji a odražená tlaková vlna se vrací během fáze systoly, zvyšuje systolický tlak, a tím zvyšuje zátěž levé komory. 6 Endothelové buňky: disfunkce endotelu zvyšuje permeabilitu Intima: kolagen, AGE s, MΦ, leukocyty, I-CAM, MMP, TGF-β, VSMC Elastin Vnější vlivy: NaCl, lipidy, angiotensin, neurohormony (sympaticus), stres, zvětšený průměr průsvitu cév Obrázek 2: Shrnutí příčin a míst arteriálního ztuhnutí Media: VSMC, kolagen, AGE s, MMP Elastin Adventita: kolagen fibroblasty Ztuhlost se nevyskytuje rovnoměrně v celém cévním řečišti, ale na lokalizovaných místech, 10,11,12 a to hlavně v centrálních a přívodních cévách a méně častěji v periferních arteriích. 13,14 Běžná onemocnění, jako jsou hypertenze a diabetes mellitus nebo jen samotné stárnutí, tyto cévní změny různými, ale synergickými způsoby podporují. 3.4 Měření arteriální tuhosti a rychlosti pulsové vlny Elastická Tuhá Díky relativní jednoduchosti stanovení a hlavně díky rozsáhlému souboru důkazů prokazujících její spojitost s výskytem kardiovaskulárního onemocnění 16 se z různých metod posouzení arteriální tuhosti 15 vyčlenila metoda měření rychlosti pulsové vlny jako zlatý standard. Základní fyzikální vlastnosti pulsových vln v kardiovaskulárním systému připomínají vlastnosti akustických vln. Tvar a rychlost pulsových vln závisí na tuhosti arterií. Směrem od srdce do periferie se cévní řečiště zužuje, což vede k nárůstu amplitudy krevního tlaku, tj. efektu zvanému amplifikace krevního tlaku. 17 Obrázek 1: Windkesselův model Arteriální tuhost je biomarkerem cévního zdraví. Je popisována jako elastický odpor proti deformaci. Čím je pacient starší, tím jsou tepny tužší. 3.3 Mechanismus tuhnutí cév Tuhnutí cév se rozvíjí z komplexních interakcí mezi stabilními a dynamickými změnami, které mají vliv na strukturu a buňky cévní stěny. Tyto cévní změny jsou ovlivněny hemodynamickými silami 8,9 a vnějšími faktory, např. hormony, množstvím soli a glukózy v potravě, resp. v krvi. K cévní tuhosti přispívá špatná regulace rovnováhy mezi kolagenem a elastinem, dvěma hlavními proteiny cévní stěny, a zejména nadprodukcí kolagenu v cévní stěně. Rychlost pulsové vlny (m/s) Věk Obrázek 3: Závislost rychlosti pulsové vlny (PWV) na věku ( 998 normotensivních 7 zdravých jedinců) 4
V mladém věku, kdy jsou tepny pružnější, je amplifikace krevního tlaku výraznější. Avšak ve starším věku se zvyšuje centrální krevní tlak a zároveň klesá amplifikace. Tento proces je způsoben arteriální tuhostí, která vzrůstá s přibývajícím věkem. 17 Různé měřené parametry, např. aortální rychlost pulsové vlny a index nárůstu poskytují další prediktivní hodnoty spojené s rizikem srdečního infarktu a cévní mozkové příhody. Jsou proto důležitější než stratifikace rizika založená na klasických faktorech, jako je krevní tlak, věk nebo hladina cholesterolu. 17 Arteriální tuhost je kvantifikována aortální rychlostí pulsové vlny (PWV) a je měřena v m/s. PWV je měřítko rychlosti arteriálních tlakových vln šířících se aortální a aorto-iliální cestou. Čím je aorta tužší, tím je PWV vyšší. 17 Výsledky studie Framingham Heart Study (Mitchell a kol.) ukazují vztah mezi krevním tlakem a tuhostí během sedmiletého období u 1 759 účastníků. Bylo prokázáno, že zvýšená arteriální tuhost byla významně spojena s budoucím výskytem hypertenze. 18 Hodnota rychlosti pulsové vlny v posouzení rizika a rozhodnutích týkajících se léčby hypertenze byla uznána jako validní Evropskou společností pro hypertenzi. 19 Dnes lze měření PWV a krevního tlaku kombinovat v jednom přístroji pomocí jednoduché oscilometrické metody na horní paži. Přesnost měření v porovnání s invazivní katétrovou metodou byla prozkoumána a publikována. 20 Nedávná metaanalýza 17635 jedinců z 16 longitudinálních studií ukázala, že PWV je silným nezávislým prediktorem mortality a srdečních a mozkových příhod. 21 PWV zlepšila předpovídání 10letého rizika kardiovaskulárního onemocnění v průměru o 13 % oproti jiným prediktorům, jako je věk, pohlaví, krevní tlak, kouření, diabetes a cholesterol. 20 Ukázalo se, že je PWV spojena (a někdy jim také předchází) se stavy, které jsou samy o sobě silnými prediktory následné další morbidity, což dokladuje příklad hypertenze a diabetu, které předcházejí chronickému onemocnění ledvin. 20 Arteriální tuhost je prediktorem mortality a srdečních a mozkových příhod. Arteriální tuhost může předcházet určitým stavům, např. kardiovaskulárním onemocněním, diabetu. 3.6 Snížení tuhosti cév Obrázek 4: Referenční hodnoty rychlosti pulsové vlny (PWV): průměrné hodnoty podle kategorií věku a krevního tlaku (11 092 jedinců). Jedinci s optimálním nebo normálním krevním tlakem (TK) a bez dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů mají nejnižší hodnoty PWV a vykázaly nejmenší nárůst PWV s věkem. 17 Jedinci s normálními hodnotami TK měly zvýšené hodnoty PWV v porovnání s jedinci s optimálním TK, spolu se zvýšeným koeficientem věku/pwv. 17 Rychlost pulsové vlny u populace s referenční hodnotou se zvyšovala jak s narůstajícím věkem, tak s hladinami krevního tlaku. 17 Arteriální tuhost je kvantifikována rychlostí pulsové vlny (PWV) měřené v m/s. Čím jsou tepny tužší, tím vyšší je PWV. PWV je významně spojena s kardiovaskulárním onemocněním. 3.5 Klinický a prognostický význam rychlosti pulsové vlny Existují různé možnosti, jak omezit tuhnutí cév. Například změnou životního stylu, snížením tělesné hmotnosti, cvičením, snížením příjmu soli a mírnou konzumací alkoholu. Další možnosti jsou farmakologické povahy. 7 Z faktorů souvisejících s dietou má na tuhost cév pravděpodobně největší vliv příjem soli. Příjem soli byl u našich předků pravděpodobně 10x nižší, než je běžná spotřeba v dnešní západní stravě. 21 Vysoký příjem soli urychluje změny ve vaskulatuře související s věkem 22 a krátkodobé 23 i dlouhodobé 24 omezení příjmu sodíku zvyšuje poddajnost cév, relativně nezávisle na vlivu krevního tlaku. Sůl ve stravě zvyšuje cévní tuhost s narůstajícím věkem a diety s nízkým obsahem sodíku starším dospělým lidem zlepšují poddajnost tepen. 23,25 Kromě toho při porovnávání aortální tuhosti (Hamazakim a kol.) u obyvatel rybářských a farmářských vesnic v Japonsku byla pozorována významně pomalejší PWV u populace s velkou spotřebou ryb. Zjistilo se, že rybí olej zpomaluje růst aterosklerotických plaků tím, že inhibuje jak buněčné růstové faktory tak migraci monocytů. 4 Jedna epidemiologická studie u zdravých nekuřáků odhalila, že dlouhodobý příjem standardizovaného přípravku z česnekového prášku snížil aortální tuhost v porovnání s věkem a krevním tlakem. 4 Ačkoli samotné snížení tělesné hmotnosti u nekomplikované obezity významně snižuje krevní tlak, izobarická poddajnost krkavice se zdá být nezměněná. 26 Avšak obezita je často doprovázena metabolickým syndromem (1), k jehož významnému zlepšení dochází při zhubnutí. Přestože již bylo navrženo množství redukčních diet, neexistují údaje, které by přímo podporovaly tu nebo onu metodu jako prostředek snížení tuhosti tepen. 7 (1) Metabolický syndrom: skupina nejnebezpečnějších rizikových faktorů srdečního infarktu: diabetes a prediabetes, břišní obezita, vysoký cholesterol a vysoký krevní tlak. (Mezinárodní federace pro diabetes). 5
Zdá se, že několik doplňků stravy má vliv na poddajnost cév u dyslipidemických pacientů, patrně snížením triglyceridů a LDL. 27 Vysoký dietní příjem isoflavonů, nesteroidních rostlinných substancí bohatě obsažených v sojových bobech, je spojen s nižší PWV 28 a podávání jetelových isoflavonů zdravým dobrovolníkům po dobu 6 týdnů snižuje PWV. 29 Tuhost velkých arterií se zvyšuje s věkem dokonce i u zdravých jedinců bez jakéhokoli kardiovaskulárního onemocnění, 30 ale je méně výrazná u těch, kteří provozují pravidelné vytrvalostní cvičení. 30,31 Dokonce i již existující tuhost velké tepny lze snížit pravidelným tělesným cvičením. 32 U mužů středního věku se sedavým stylem života se po 3 měsících aerobního tréninku (chůze nebo běh 40 minut denně při 70 až 75 % maximální srdeční frekvence) zlepšila pružnost krkavice na hladiny pozorované u podobně starých vytrvalostně trénovaných mužů. 31 Přínos cvičení pro cévy nepřímo souvisí s poklesem uvolňování neurohumorálních vazokonstriktorů a sníženým eferentním sympatickým tonusem a endotelové mechanické signalizace spojené se zvýšením pulsového toku a zdá se, že roztažení a změny přetrvávají po fyzickém tréninku. 33 V porovnání s aerobním tréninkem zvyšuje silový trénink (např. vzpírání) proximální aortální tuhost 34 a je spojený s vyšším výskytem hypertrofie levé komory než u sedavých kontrolních jedinců. 35 Mírná spotřeba alkoholu je spojena s významně nižší PWV u obou pohlaví. 36,37 Arteriální tuhost lze zlepšit: snížením příjmu soli, zvýšením příjmu rybího oleje a česneku snížením hmotnosti snížením triglyceridů a LDL zvýšením tělesné aktivity 4. Jak vybrat vhodné pacienty 4.1 Způsob informování pacientů K tomu, abyste mohli poskytovat poradenské služby týkající se cévního věku, musíte vy i váš lékárenský tým vytipovat vhodné pacienty a do tohoto poradenství je zapojit. Jako pomoc vám poskytneme propagační materiály, které pacientům podají informace o tom, pro koho je tato služba vhodná, vysvětlí, co nabízí, a poskytnou rady týkající se zdravého životního stylu. Jedná se o následující materiály: plakát poradny pro cévní věk leták poradny pro cévní věk Plakát o cévním věku přitahuje pacientovu pozornost k poradně. Měl by být vystaven ve výloze nebo na stěně lékárny tak, aby upoutal pozornost potenciálně vhodných pacientů. Leták o cévním věku uvádí základní informace o poradně a o tom, pro koho je poradna vhodná. Poskytuje také obecné rady o životním stylu týkající se především zdravého stravování a cvičení. Členové vašeho týmu ho mohou použít k informování pacientů o poradně a k domluvení schůzky s pacientem na pozdější termín. Leták by měl být vystaven na táře ve stojánku na letáky. Potenciálně vhodný pacient si může leták vzít, zatímco čeká, než bude obsloužen u pultu. Člen týmu má k letákům snadný přístup v případě, že chce s pacientem zavést rozhovor na téma poradny. 4.2 Jak vytipovat vhodné pacienty Někteří pacienti se zeptají na poradnu o cévním věku proto, že si všimnou plakátu, nebo si vezmou leták. Avšak většina potenciálně vhodných pacientů toto pravděpodobně neudělá. Aby byla poradna pro cévní věk úspěšná, je důležité zajistit, aby byl lékárenský tým proaktivní při vytipování vhodných pacientů, jakmile tito přijdou do lékárny. 4.3 Kritéria způsobilosti Jakmile pacient projeví zájem o poradnu, lékárník by měl ověřit, zda je pro tuto poradnu vhodný, a to zvážením následujících vylučovacích kritérií: lidé mladší 18 let těhotné ženy pacienti s jedním z následujících stavů (kvůli omezení metody oscilometrického měření): - závažná arytmie - bradykardie (srdeční frekvence < 40 bpm) - pacienti s asistovanou podporovou levé komory (implantovaným LVAD) Téma stárnutí je pro každého zajímavé. Dokonce pouhé položení otázky Znáte svůj cévní věk? osloví spoustu lidí. Tato poradna je proto otevřená pro pacienty, kteří pravidelně užívají nějaké léky, i pro ty, kteří zatím žádné léky neužívají. 5. Zajišťování poradny 5.1 Navázání kontaktu s místními lékaři Než spustíte službu poradnu pro cévní věk, kontaktujte místní lékaře a dejte jim vědět, že budete tuto službu nabízet. Hlavně je důležité prodiskutovat doporučující protokoly, které budete používat, protože lékaři budou možná chtít navrhnout změny. Podívejte se prosím na Dopis lékaři, který je uveden v příloze. 5.2 Příprava monitorovací soupravy Než začnete s poradnou o cévním věku, musíte si připravit vybavení a materiály potřebné pro zajištění této služby. Pokud budete mít jakékoli technické dotazy, přečtěte si prosím uživatelský manuál k soupravě Agedio, která obsahuje všechny informace o tom, jak soupravu nastavit. Všechny pokyny k používání soupravy vám budou poskytnuty místním týmem Alphega. 6
Tato souprava obsahuje: základní set Agedio B900 měřicí přístroj Agedio B900 (monitor PWA) 3 manžety (velikost S, M, L) měřicí páska nabíjecí adaptér pro tužkové baterie 4 dobíjecí tužkové baterie uživatelská příručka Agedio B900 šedé pevné ochranné pouzdro souprava Agedio IS/IT Apple ipad (16 GB, wifi) s adaptérem ochranný kryt Apple Smart tiskárna HP Office Jet s podavači papíru Zápis údajů o klientovi: na ipadu otevřete App Agedio K520 na domovské obrazovce zvolte ikonku Cévní věk (Vascular age) zadejte osobní údaje pacienta (věk, výška, váha) postupujte podle pokynů na displeji a spusťte měření Po úspěšném měření se výsledek zobrazí na obrazovce a lze ho vytisknout. 5.4 Interpretace výsledků Výraz cévní věk je při sdělování výsledku testu nejpoužívanější a jednoduchý pro pochopení. Výsledky měření je třeba vytisknout a předat pacientovi spolu s letákem o poradně. Obrázek 6: Příklad zprávy pro pacienta Dále je potřeba pacientovi srozumitelně vysvětlit, co výsledky znamenají. Krevní tlak (v mmhg) Obrázek 5: Souprava Agedio 5.3 Konzultace s pacientem 5.3.1 Správný přístup k pacientovi Uvědomte si, že pacient se může konzultace bát a může mít obavy z výsledků testu. Je proto důležité zaujmout pozitivní, nadšený a podpůrný přístup, zůstat nezaujatý vůči jakýmkoliv položeným otázkám. Pacient budou pravděpodobně reagovat dobře na jakoukoli poskytnutou radu, pokud nebudou mít pocit, že je někdo napomíná nebo odsuzuje. Pokládání správných, otevřených otázek a aktivní naslouchání z vaší strany pacienta uklidní a tento přístup pravděpodobně povede k nejlepší odezvě. Důležité je se do pacienta vcítit, protože může mít obavy z toho, co konzultace odhalí o jeho zdraví. 5.3.2 Uvolnění pacienta Při setkání s pacientem ho oslovte jménem. Diskuzi zahajte tím, že se mu představíte (pokud už jste se dříve nesetkali). Pomůže vám to s navázáním kontaktu. Pacientovi vysvětlete účel poradny, její cíle, co se bude dít během diskuze a jak dlouho pravděpodobně potrvá vlastní měření (do 15 minut). 5.3.3 Měření Pacienta nechte pět minut v klidu relaxovat, než zaznamenáte první měřenou hodnotu. Pacient by měl být během měření co nejuvolněnější, aniž by se hýbal nebo mluvil. Ideální poloha pro měření: pohodlné usazení na židli s nezkříženýma nohama, chodidly položenými naplocho na podlaze a s podepřenými zády a pažemi. KREVNÍ TLAK SYSTOLICKÝ TLAK DIASTOLICKÝ TLAK optimální < 120 < 80 normální 120-129 80-84 vysoký normální 130-139 85-89 hypertenze >140 > 90 Srdeční frekvence ukazuje počet srdečních úderů za minutu. Zobrazuje se jako hodnota 1/m. Ve zprávě se zobrazuje jako absolutní hodnota bez přiřazení k doporučeným limitním hodnotám. Podle Americké kardiologické asociace (AHA) je u dospělých ve věku 18 let a výše normální klidová srdeční frekvence mezi 50 a 100 údery za minutu (bpm). PWV pacienta se zobrazuje jako absolutní hodnota v metrech za sekundu (m/s). Tato hodnota je dále porovnána s intervalem příslušné věkové skupiny. Kromě konkrétní hodnoty PWV je tento výsledek zobrazen v barevné stupnici. Vysoký znamená, že je hodnota nad intervalem. Střední znamená, že ačkoli je hodnota v limitech intervalu, je nad průměrnou hodnotou. Normální znamená, že je hodnota pod průměrnou hodnotou. Výsledky testu zabrazí jednu ze tří kategorií barevným smajlíkem. (Obrázek 6). Naměřené hodnoty jsou v pořádku. Tohoto výsledku dosáhne zhruba 30 % pacientů. Není potřeba žádných změn ani intervence, stačí pogratulovat k dobrému výsledku. Pacientovi předejte výslednou zprávu a letáček o poradně. 7
Kolem 45 % klientů se ještě nachází ve skupině zdravých lidí vzhledem k jejich příslušné věkové skupině. Avšak tyto výsledky již přesahují průměr. Proto by bylo vhodné navrhnout, aby zvážili svůj životní styl, a poskytnout jim další rady týkající se vhodných doplňků stravy, především pokud je cévní věk výrazně vyšší než skutečný věk pacienta (přečtěte si, prosím, kapitolu 3.6 Omezení tuhnutí cév ). Informujte pacienta, že své PWV může snížit do tří měsíců změnou některého z hlavních zvyků jeho životního stylu. Předejte mu výslednou zprávu a letáček o poradně. Okolo 25 % bude mít výsledky naznačující výrazně vyšší cévní věk, než by měli ve skutečnosti mít. Kromě návrhů podobných jako u žlutého smajlíka by těmto pacientům měla být doporučena návštěva lékaře za účelem dalšího vyšetření. Při doporučování návštěvy lékaře budete možná chtít dát pacientovi kromě letáčku o poradně a výsledné zprávy také zprávu pro lékaře (Obrázek 7) spolu s pacientovými výsledky. mu podle potřeby vyhledat svého lékaře a motivovat ho ke změně životního stylu. Uvědomte si, že mohou existovat další faktory, kterých si nemusíte být vědomi a které mohou ovlivnit přesnost výsledků testu. Při diskuzi o výsledcích je proto důležité zdůraznit, že to, co poskytujete, je pouze náznak. JE VELICE DŮLEŽITÉ PACIENTY INFORMOVAT, ŽE VÝSLEDKY NEJSOU DIAGNÓZA! 5.5 Poskytování rad Po shromáždění a předání všech relevantních informací a interpretaci výsledků je závěrečnou částí konzultace zdůraznění opatření, která by měl pacient přijmout, aby kontroloval nebo snížil svůj cévní věk. Na základě informací, které jste shromáždili při rozhovoru s pacientem, zde budete muset použít svůj vlastní úsudek. Zohledněny by měly být všechny zjištěné rizikové faktory. Pacienti s větší pravděpodobností změní své chování, pokud mají pocit, že je to jejich volba, než když se cítí být pod tlakem. Proto zajistěte, aby diskuze byla společná a neomezila se na pouhá sdělení o tom, co má pacient udělat. Je na něm, aby posoudil, co je pro něj reálné a vhodnější, např. zda pravidelná forma nějakého cvičení, nebo začít více chodit pěšky. Nabídněte pacientovi letáček o cévním věku jako výchozí bod pro zvážení změn jeho životního stylu. Podle potřeby nasměrujte pacienta k dalším službám, které vaše lékárna poskytuje a které souvisí s kardiovaskulárním onemocněním a mohou pacientovi pomoci snížit rizikové faktory, popřípadě doporučit příslušné přípravky (např. doplňky stravy). Popřejte pacientovi úspěchy se změnami, které jste prodiskutovali, a připomeňte mu, že může vždy zatelefonovat do lékárny a zeptat se na další informaci. Poděkujte mu a konzultaci ukončete. Obrázek 7: Příklad zprávy pro lékaře Pacienti pravděpodobně změní své chování, pokud mají pocit, že je to jejich volba. Zajistěte, aby šlo o společnou diskuzi a ne o pouhý výčet toho, co musí pacient změnit. Výsledky jsou vyjádřeny pomocí červené-žluté-zelené stupnice. Tyto výsledky nejsou diagnóza. Způsob, jakým jsou výsledky prezentovány lékaři, je klíčový. Pokud výsledek naznačuje, že má pacient vyšší cévní věk (žlutý nebo červený smajlík), je důležité pacienta nevyplašit. Vysvětlete mu, že doporučení k lékaři je preventivní opatření. Cílem je předat mu aktuální informaci, pomoci 8
Příloha 1 Šablona informačního dopisu pro lékaře Příjemce Ulice, č.p. PSČ / Město V xx.xx 2016 Znáte svůj cévní věk?, nová služba lékárny XZ Vážená paní doktorko / Vážený pane doktore, v následujících týdnech budeme vhodným zákazníkům a pacientům naší lékárny nabízet měření cévního věku prostřednictvím analýzy krevního tlaku a rychlosti pulsové vlny (PWV) jako součást preventivních služeb naší lékárny a zlepšení informovanosti o případném riziku kardiovaskulárního onemocnění. Pacientům, kteří budou vykazovat viditelně zvýšenou úroveň cévního věku, budeme doporučovat, aby vyhledali lékaře za účelem kvalifikovaného a komplexního posouzení jejich zdravotního stavu. Je proto možné, že Vás někteří z nich osloví. Pro určení cévního věku využíváme přístroj měřící aortální rychlost pulsové vlny (rychlost pulsové vlny - zkráceně PWV /Pulse Wave Velocity). PWV je silný a nezávislý biomarker progrese kardiovaskulárního onemocnění. Jeho měření je doporučeno mezinárodními pokyny, které podporují společnost pro kardiologii a hypertenzi. Technicky je tento screeningový test prováděn jako kombinované měření krevního tlaku a rozboru pulsové vlny. Samozřejmě využíváme registrované zdravotnické prostředky, které se používají pro analýzu pulsové vlny v klinickém sektoru. Pokud máte zájem o více informací a přínosech této metody, rádi vám je poskytneme. Naše poradna představuje pouze preventivní přístup a nenahrazuje lékařské vyšetření. V případě jakýchkoliv dotazů nebo připomínek nás, prosím, kontaktujte nebo navštivte naši lékárnu. S pozdravem Jméno a podpis 9
Literatura 1. Sethi S, Rivera O, Oliveros R, Chilton R, Aortic stiffness: pathophysiology, clinical implications, and approach to treatment, Integrated Blood Pressure Control 2014:7 29-34. 2. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, a kol.l, Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications, European Heart Journal 2006: 2588-2605. 3. Atcormedical.com/pdf/papers/Need_for_both_PWA_ and_pwv.pdf. 4. K. Breithaupt-Grogler, G.G. Belz, Epidemiology of the arterial stiffness 5. Safar ME, Levy BI, Struijker-Boydier H, Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases, Circulation 2003; 107(22): 2864-2869. 6. Nichols WW and O Rourke MF. McDonald s Blood Flow in Arteries. 5. vydání. 2005, 49-65. 7. Zieman S, Melenovsky V, Kass D, Mechanisms, Pathophysiology, and Therapy of Arterial Stiffness, Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, Journal of the American Heart Association 2005: 933. 8. Wolinsky H, Glagov S, Structural basis for the static mechanical properties of the aortic media, Circ Res. 1964; 14:400-413. 9. Wolinsky H, Glagov S, Comparison of abdominal and thoracic aortic medial structure in mammals. Deviation of man from the usual pattern, Circ Res. 1969; 25: 677-686. 10. Galis ZS, Khatri J, Matrix metalloproteinases in vascular remodelling and atherogenensis: the good, the bad, and the ugly, Circ Res. 2002; 90: 251-262. 11. Beattie D, Xu C, Vito R, Glagov S, Whang MC. Mechanical analysis of heterogeneous, atherosclerotic human aorta, J Biomech Eng. 1998; 120: 602-607. 12. Bassiouny HS, Zarins CK, Kadowaki MH, Glagov S, Hemodynamic stress and experimental aortoiliac atherosclerosis, J Vasc Surg. 1994; 19: 426-434. 13. Betenos A, Laurent S, Hoeks AP, Boutouyrie PH, Safar ME, Arterial alterations with aging and high blood pressure. A noninvasive study of carotid and femoral arteries, Arterioscler Thomb. 1993; 13:90-97. 14. Gillessen T, Gillessen F, Sieberth H, Hanrath P, Heintz B, Age-related changes in the elastic properties of the aortic tree in normotensive patients: investigation by intravascular ultrasound, Eur J Med Res, 1995; 1:144-148. 15. Laurent S, Cockcroft J, a kol., Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006; 27: 2588-2605. 16. Laurent S, Boutouyrie P, a kol. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients, Hypertension 2001; 37: 1236-1241. 17. Boutouyrie P, Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk factors: establishing normal and reference values, European Heart Journal (2010) 31, 2338-2350. 18. Bernhard M, Mitchell a kol., Aortic stiffness, blood pressure progression, and incident hypertension, JAMA, 2012; 308. 19. Marcia G, Fagard R, Narkiesicz K, a kol., ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertenison (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), J Hypertens 2013: 31: 1281-357. 20. Pulse wave velocity: an independent predictor of cardiovascular death and disability Prepared for the Swiss Re Insurance Medicine Summit 2014, publisher: HDP GmbH, Germany 21. O Shaughnessy KM, Kare FE, salt handling and hypertension, J Clin Invest. 2004; 113:1075-1081. 22. Avolio AP, Deng FQ, a kol., Effects of aging on arterial distensibility in populations with high and low prevalence of hypertension: comparison between urban and rural communities in China Circulation, 1985;71:202-210. 23. Gates PE, Tanaka H, Hiatt WR, Seals DR, Dietary sodium restriction rapidly improves large elastic artery compliance in older adults with systolic hypertension, Hypertension, 2004; 44:35-41. 24. Avolio AP, Clyde KM a kol., Improved arterial distensibility in normotensive subjects on a low salt diet Arteriosclerosis. 1986;6:166-169. 25. Bagrov AY, Lakatta EG, The dietary sodium-blood pressure plot stiffens, Hypertension, 2004;44:22-24. 10
26. Balkestein EJ, Aggel-Leijessen DP,a kol., The effect of weight loss with or without exercise training on large artery compliance in healthy obese men, J Hypertens, 1999;17: 1831-1835. 27. Nestel P, Shige H a kol., The n-3 fatty acids eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid increase systemic arterial compliance in humans, Am J CLin Nutr, 2002; 76: 326-330. 28. Van der Schouw YT, a kol., Higher usual dietary intake pf phytoestrogens is associated with lower aortic stiffness in postmenopausal women, Arteroscler Thromb Vasc Biol, 2002;22: 1316-1322. 29. Teede HJ, McGrath BP, a kol., Isoflavones reduce arterial stiffness: a placebo-controlled study in men and postmenopausal women Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2003;23:1066-1071. 30. Vaitkevicius P, Fleg J, a kol., Effects of age and aerobic capacity on arterial stiffness in healthy adults Circulation, 1993;88:1456-1462. 31. Tanaka H, a kol., Aging, habitual exercise, and dynamic arterial compliance Circulation, 2000; 102:1270-1275. 32. Cameron JD, Dart AM, Exercise training increases total systemic arterial compliance in humans Am J Physiol, 1994;266:H693-H701. 33. Kingwell BA, a kol., Four weeks of cycle training increases basal production of nitric oxide from the forearm, Am J Physiol, 1997;272: H1070-H1077. 34. Bertovic DA, Waddell TK a kol., Muscular strength training is associated with low arterial compliance and high pulse pressure, Hypertension; 1999; 33:1385-1391. 35. Miyachi M, Donato AJ, a kol., Greater age-related reductions in central arterial compliance in resistance- -trained men, Hypertension, 2003;41: 130-135. 36. Sierksma A, Lebrun CE, a kol., Alcohol consumption in relation to aortic stiffness and aortic wave reflections: a cross-sectional study in healthy postmenopausal women, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004;24:342-348. 37. Sierksma A, a kol., Alcohol consumption and arterial stiffness in men J Hypertens, 2004;22:357-362. 38. Obrázek 1: Windkessel model, Pulse wave measurement and blood pressure combined in one procedure Hypertension management in medical practice. 39. Obrázek 2: Zieman S J a kol., Mechanisms, Pathophysiology, and Therapy of arterial stiffness, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004. 40. Obrázek 3: Pulse wave measurement and blood pressure combined in one procedure Hypertension management in medical practice. 41. Figure 4: HT, Hypertension, Eur Heart J 2010; 31:2338-50. 11
12