Porodnická epidurální analgézie Gabriela Sedláková Olga Nádvorníková KARIM FN Olomouc XIX.kongres ČSARIM, Hradec Králové, 13.-15.9.2012
Specifika porodní bolesti zvláštní kategorie bolesti - je přítomna při fyziologickém procesu zahrnuje všechny typy bolesti a patří mezi jedny z nejintenzivnějších pain-rating index 35-37 (Pařízek, 2002) VAS 8 (Roztočil, 2008) většina primipar je její intenzitou zaskočena, i když prošla předporodní přípravou bolest trvá řádově hodiny a po porodu dítěte velmi rychle a téměř úplně vymizí
Bolest v I.době porodní Zdroj bolesti dilatace a zkracování děložního hrdla - napětí děložního těla při kontrakcích Lokalizace nervové svazky Th10-L1 Projekce Headovy zóny - od pupku do slabin a podbřišku, - na bocích od lopaty kyčelní k horní části stehen, - na zádech se manifestují jako křížová bolest
Bolest v II.době porodní Zdroj bolesti napětí děložního těla při kontrakcích - roztlačování porodních cest - tlak postupujícího plodu na nervové kořeny lumbosakrálního plexu Lokalizace nervové svazky lumbosakrálního plexu L2-S4 Projekce bolest se rozšiřuje na dolní část zad a horní část stehen, event. celých DKK
Projekce bolestí do Headových zón během porodu (Pařízek, 2002)
Vliv bolesti na matku a plod Emoční oblast - afektivní napětí, vedoucí k přecitlivělosti a tím i ke snížení prahu bolesti Somatická oblast - dochází ke zvýšenému svalovému napětí až křečové pohotovosti Vegetativní oblast - stresová reakce s redistribucí O2 a následnou hypoperfúzí uteroplacentární jednotky, dochází k poklesu děložní aktivity a hrozí hypoxie plodu.
Možnosti analgetizace porodních bolestí - nefarmakologické 1. předporodní psychická a fyzická příprava 2. doprovod při porodu 3. relaxace 4. mentální stimulace - audioanalgézie, aromaterapie, sugesce, hypnóza 5. stimulace kůže masáže, teplo a chlad, hydroanalgézie 6. změny polohy 7. techniky dýchání 8. jiné alternativní metody
Možnosti analgetizace porodních bolestí - farmakologické 1. analgetika 2. inhalační anestetika 3. sedativa 4. neuroleptika 5. regionální metody 1. infiltrace 2. pudendální blokáda 3. paracervikální analgézie 4. kaudální analgézie 5. epidurální analgézie
Epidurální analgézie (EDA) v současné době je považována za nejúčinnější metodu ovlivnění bolestí při porodu (Roztočil A.,2008) jeví se jako nejefektivnější a nejbezpečnější z farmakologických metod při hodnocení poměru risk/benefit a to jak vzhledem k matce, tak i k plodu
Historie EDA : prvenství použití periferního nervového bloku 1884, 1885 Burke,Halsted a Hall 1886 centrální blokáda do intervertebrálního prostoru Corning 1891 Quincke lumbální analgézie při chir.operacích 1900 spinální anestézie v porodnictví (1908 procain) 1928 zavedena hyperbarická technika
Pomůcky k detekci epidurálního prostoru
Vývoj porodnické analgézie v ČR: 1900 R. Jedlička habilitační práce O subarachnoidálních injekcích a spinální chirurgické analgésii 60. léta D. Miloschewsky propagace epidurálních technik u oper.porodů 1989 zavádění moderních technik centrální neuroaxiální analgetizace a anestézie do porodnické a chirurgické praxe
Pomůcky k epidurální analgézii dnes
Indikace EDA ze strany matky KV choroby, epilepsie, hepatopatie, DM, neuropatie, preeklampsie, úzkostná či vyčerpaná rodička ze strany plodu předčasný porod, poloha koncem pánevním, vícečetné těhotenství, chronická nedostatečnost placenty jiné porodnické indikace indukovaný porod, nepostupující porod, předčasné ukončené těhotenství, porod mrvého plodu
absolutní Kontraindikace EDA alergie na lokální anestetikum, poruchy srážlivosti infekce v místě vpichu absence technického vybavení pro monitoraci a resuscitaci odmítnutí rodičkou akutní stavy s nebezpečím z prodlení relativní podání heparinu (LMWH) před aplikací
Možné komplikace EDA: Hypotenze významný je pokles TK o 25% výchozí hodnoty Ovlivnění motoriky úprava dávkování analgetické směsi Toxická reakce lokálních anestetik chuťové změny v ústech, světloplachost, tinitus, poruchy vidění, hypoventilace, bezvědomí, křeče Alergická reakce Retence moči Neurologické potíže bolesti zad, paraplegie, bolest nebo parestezie dolních končetin Spinální hematom Postpunkční bolest hlavy- jen při nechtěné punkci dury Infekce epidurální absces, zánět mozkových blan
Odpovědnost při EDA vlastní provedení anesteziolog a anesteziogická sestra lékař indikuje ředění směsi, bolus a rychlost kont.podání Záznam o zavedení EDA Záznam APS
Odpovědnost při EDA průběh EDA při porodu gynekolog a porodní asistentka kontrola klinického stavu rodičky další ředění a podání analgetické směsi provádí porodní asistentka na základě ordinace porodníka extrakce katétru lékař, sestra specialistka zhodnotí celistvost katétru a místo vpichu
Metodika porodnické analgézie zhodnocení gynekologického nálezu odběr anesteziologické anamnézy zhodnocení laboratorních a klinických nálezů vyšetření hemokoagulace doporučené hraniční hodnoty:aptt pod 40 s, Quick nad 65 %, trombocyty nad 100x10 9 /L edukace a zodpovězení případných otázek informovaný souhlas rodičky výchozí hodnoty KTG, TK, P, event. SpO2 i.v. prehydratace kontrola dosahu anesteziologického přístroje, odsávačky a pomůcek ke KPR
Postup
Monitorace změření výchozí hodnoty TK a P před zahájením EDA po úvodní a každé další bolusové aplikaci analgetické směsi 2 měření po 15min - TK, P a VAS senzomotorické funkce DKK á 30 min. další 2hod hodnocení á 30 minut
Analgetické směsi Směs pro porodní analgezii: 50 ug Sufentanilu + 50 ml fyziologického roztoku +20 ml Marcaine 0,5% Směs k abortu: 50 ug Sufentanilu + 10 ml fyziologického roztoku +20 ml Marcain 0,5% Úvodní bolus 6-10ml, dále aplikace 6-10 ml v intervalech 6 hodin, nebo kontinuálně 4-10 ml/hod. Maximální doporučená dávka Sufentanilu pro porodní analgezii je u těhotné 50ug. Přesné složení směsi určí anesteziolog, složení směsi je zapsáno do Záznamu o vedení EDA
EDA a podávání antikoagulancií Poslední dávka LMWH může být aplikována nejpozději 12 hodin před zavedením EDA. Při pokračující profylaxi u pacientky po zavedení ED katétru je možná další dávka LMWH za 4 hodiny. Odstranění katétru je možné s 12-ti hodinovým odstupem po poslední dávce LMWH. Následné podání první dávky LMWH po extrakci katétru je možné za 2 hodiny. Při možném poranění epidurálního žilního plexu při punkci nebo zavádění katétru, se terapie LMWH odloží o 24 hodin.
Statistika frekvence využití EDA ve FN Olomouc v roce 2009 využilo EDA při porodu ve FN Olomouc 12,6% rodiček v roce 2010 využilo EDA při porodu ve FN Olomouc 12,9% rodiček v roce 2011 využilo EDA při porodu ve FN Olomouc 11,1% rodiček
Děkujeme za pozornost