LÉČBA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ J.Špinar, J Vítovec, J. Hradec, L. Špinarová, I. Málek, J. Meluzín, M. Hegarová, L. Hošková, O. Ludka, M. Táborský Oponenti: Z. Moťovská, R. Pudil Guidelines ČKS 2011
Prevence Primární prevence - léčba onemocnění vedoucích k srdeční dysfunkci a srdečnímu selhání Sekundární prevence - léčba již vzniklé srdeční dysfunkce k srdečnímu selhání Snížení morbidity Zlepšení nebo udržení kvality života pacienta Snížení mortality Cíle léčby : prodloužení života pacienta
Prognóza srdečního selhání % 100 Přežívání 90 80 70 60 50 40 30 Karcinom tlustého střeva (muži) Karcinom tlustého střeva (ženy) Karcinom prostaty 20 0 1 2 3 4 5 6 Roky po stanovení diagnózy Karcinom prsu Srd. selhání Srd. (ženy) selhání (muži) Křivky přežívání u srdečního selhání a různých forem rakoviny u mužů a žen ve věku 55-74 let. (Údaje jsou převzaty z Framingham Study a Norwegian Cancer Registry, Oslo, 1980)
Možnosti léčby Režimová a dietní opatření Farmakologická léčba Chirurgická a podpůrná přístrojová léčba
Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření snížení tělesné hmotnosti při nadváze či obezitě omezení příjmu kuchyňské soli na < 4-5 g NaCl/den abstinence alkoholu abstinence kouření přiměřené tělesné cvičení (klidový režim jen při akutním srdečním selhání)
Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření u srdečního selhání cestování sexuální aktivita očkování nejsou doporučovány dlouhotrvající lety (riziko dehydratace, otoků), krátkodobé lety vhodnější než dlouhodobé přesuny autobusem NYHA I-II: bez omezení při dostatečné informovanosti nemocného NYHA III-IV: vysoké riziko dekompenzace u žen ochrana před početím vhodné je očkování proti chřipce (snížení rizika zhoršení srdečního selhání pro vzniklou infekci)
Farmakologická léčba ACE inhibitory (ACE-I) Blokátory receptorů pro AII (ARB) Betablokátory Blokátory aldosteronu (BRA) Diuretika Digoxin Ivabradin Vazodilatancia Antikoagulancia, antiagragancia Amiodaron Pozitivně inotropní látky
Venepunkce Digitalis Diuretika Digitalis Diuretika ACE-I 1785-1940 1960 1970 1990 2006 Vývoj léčby srdečního selhání Digitalis Diuretika ACE-I Betablokátory Aldoblokátory I V A B R A D I N ICD CRT
Blokáda RAAS ACE inhibitory (ACE-I) Blok. receptorů pro AII (ARB) Betablokátory Blok. aldosteronu (BRA) Blokátory reninu (IR)
Inhibitory ACE CONSENSUS I Co-Operative North-Scandinavian ENalapril SUrvival Study I (%) 80 70 Placebo 60 Mortalita 50 40 Enalapril 30 20 10 Snížení rizika o 40 % p = 0,002 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Doba sledování (měsíce) CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429-1435
Inhibitory ACE SOLVD léčebná větev Studies Of Left Ventricular Dysfunction Treatment study Mortalita (%) 50 40 30 20 10 Placebo Enalapril Pokles rizika o 16 % p = 0,0036 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Doba sledování (měsíce) SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293-302
Studie s inhibitory ACE u CHSS metaanalýza studií s chronickým srdečním selháním Mortalita inhibitory ACE (%) kontroly (%) NYHA I 3,2 4,9 NYHA II 13,7 18,2 NYHA III 16,5 23,8 NYHA IV 28,1 45,1
Inhibitory ACE - ATLAS Assesment of Treatment with Lisinopril And Survival Study (%) Přežití bez příhody* 100 75 50 25 *Kombinovaný end-point = celková mortalita a hospitalizace ze všech příčin Pokles rizika o 12 % p = 0,002 Vysoké dávky Nízké dávky 0 Packer M et al, Circulation 1999;100: 2312-2318 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Doba sledování (měsíce)
Inhibitory ACE - ATLAS HOSPITALIZACE 19 % KV HOPSITALIZACE 16 % CHSS HOSPITALIZACE 24 % VYSOKÁ DÁVKA
ACE inhibitory Indikace Stav I, A CHSS na podkladě systolické dysfunkce levé komory I, A Asymptomatická dysfunkce levé komory IIa, B CHSS na podkladě diastolické dysfunkce I, A Prevence CHSS u ICHS, HT, DM
ACE inhibitory 1. Před zahájením léčby se vyvarovat vysokých dávek diuretik 2. První dávku možno podat večer. Při podání ráno nutno monitorovat TK 3-4 hod 3. Začínat malou dávkou a zvolna titrovat 4. V průběhu titrace (3-5 dní) kontrolovat renální fce a iontogram. Později kontroly 1 x 3-6 měsíců 5. Při zahájení nenasazovat současně kalium šetřící diuretika 6. Nepodávat nesteroidní antirevmatika, snižují účinnost ACE-I 7. Při každém zvýšení dávky kontrolovat TK
Doporučené denní dávky inhibitorů ACE Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Captopril 3 x 6,25 3 x 50 Enalapril 1-2 x 2,5 2 x 20 Lisinopril 1 x 2,5 1 x 20 Perindopril erbum. 1 x 2 1 x 8 Perindopril arginin 1 x 2,5 1 x 10 Ramipril 1 x 1,25-2,5 1 x 10 Trandolapril 1 x 0,5 1 x 4
Inhibitory ACE - kontraindikace Nebudou léčeni: Hypotenze (TKs < 90 mmhg) Těžká CHRI (kreatinin > 250 (180) mmol/l) Oboustranná stenoza arteria renalis Intolerance inhibitorů ACE angioedém Intolerance inhibitorů ACE kašel??? Hyponatremie, hypovolemie, hyperkalemie Akutní dekompenzace
AII antagonisté (ARB) Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Candesartan 1 x 4 1 x 16-32 Losartan 1 x 25 1 x 100 Valsartan 2 x 40 2 x 160 Dávku zdvojnásobovat za 7-14 dní Nemáme důkaz, že jsou lepší než ACE-I, proto jsou indikovány při intoleranci ACE-I. (I, A) Výhody kombinační léčby nebyly potvrzeny. Vhodná je kombinace u nemocných s proteinurií a nekontrolovanou hypertenzí. (IIa, B) Kombinační léčba snižuje počet hospitalizací. (IIa, B)
HEAAL Úmrtí nebo hospitalizace pro SS roky Losartan 50 mg 1646 1422 1277 1126 644 Losartan 150 mg 1684 1493 1344 1205 711
Pravděpodobnost přežití Blokátory aldosteronu - spironolakton - RALES 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 0.00 Randomized ALdactone Evaluation Study Placebo Spironolakton 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Doba sledování (měsíce) Pokles rizika o 27 % p < 0,001 Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10:709-717
Počet předpisů spironolaktonu, hospitalizací a úmrtí v souvislosti s hyperkalemií v provincii Ontario, Kanada před a po publikaci výsledků studie RALES Počet předpisů spironolaktonu Počet hospitalizací v souvislosti s hyperkalemií Počet úmrtí v souvislosti s hyperkalemií Před (r. 1994) Po (r. 2001) p 34/1000 obyvatel 149/1000 obyvatel < 0,001 2,4/1000 obyvatel 11/1000 obyvatel < 0,001 0,3/1000 obyvatel 2,0/1000 obyvatel < 0,001 Juurlink DM et al. NEJM 2004;351:543-551
Uspořádání studie 25 mg Eplerenon 50 mg/den 25 mg Placebo 50 mg/den Skríning Randomizace 1 měsíc 3 měsíce Sledování N = 3100; chron. systol. srdeční selhání NYHA II, EF 0,30 Na optimální léčbě dle guidelines Primární endpoint: KV- úmrtí nebo hospitalizace pro SS Zannad F et al. NEJM 2011;364:11-21.
EMPHASIS HF Celková mortalita Zannad F et al. NEJM 2011;364:11-21.
EMPHASI HF - primární ukazatel: součet KV-úmrtí a hospitalizací pro SS 356 (25,9) 249 (18,3) Zannad F et al. NEJM 2011;364:11-21.
Nežádoucí účinek Léčená skupina (%) RALES (1999): spironolakton, Ø doba sledování 24 měsíců gynekomastie u mužů mastodynie u mužů 55/603 (9) 10/603 (2) EPHESUS (2003): eplerenone, Ø doba sledování 17 měsíců gynekomastie u mužů impotence mastodynie u žen Nežádoucí účinky spironolakton vs eplerenon Incidence sexuálních NÚ spironolaktonu (25 mg) ve studii RALES a eplerenonu (50 mg) ve studii EPHESUS u nemocných se srdečním selháním 12/2370 (0,5) 21/2370 (0,9) 1/2370 (0,1) Kontrolní skupina (%) 8/614 (1) 1/614 (0,1) 14/2326 (0,6) 20/2326 (0,9) 3/2326 (0,3) Menard J, Mol Cell Endocrinol 2003
Blokátory aldosteronu Úvodní dávka (mg) Maximální dávka (mg) Spironolacton 12,5-25 50 Eplerenon 25 50 NYHA II IV nebo po IM s dysfunkcí I, A Nutná kontrola draslíku. KI kalium > 5,5 mmol/l. Nutné kontroly renálních funkcí
Snížení tepové frekvence Betablokátory Blokátory I f kanálu Digoxin
MERIT- HF MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (%) 20 Placebo mortalita 15 10 5 Pokles rizika o 34 % p = 0,0062 Metoprolol CR/XL 0 0 3 6 9 12 15 18 21 Doba sledování (měsíce) Hjalmarson A et al. Lancet 1999;353:2001-2007
COPERNICUS NYHA III-IV mortalita (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 p = 0,00014 18,5 % 190/1133 11,4 % 130/1156-35 % 4 2 0 placebo karvedilol
CAPRICORN NYHA I 1 relativní % přežití 0,9 5 0, 9 0,8 5 0,8 0,75 Karvedilol placebo Pokles rizika o 23 % p < 0,031 0,7 0 0, 5 1 1,5 2 roky 2, 5
BETA BLOKÁTORY 1. Pacient musí být klinicky stabilní na zavedené medikaci (ACE-I, ARB, D, D). U NYHA IV stabilní na neměněné dávce perorálních diuretik. 2. Zahajovat malou dávkou s postupnou titrací. 3. Titrace po 14 dnech za kontroly TK, TF, klinického stavu a hmotnosti. 4. Upozornit nemocného na možné přechodné zhoršení. 5. Ke klinickému zlepšení dojde za 3-6 měsíců.
Betablokátory -kontraindikace Nebudou léčeni: TF < 50/min TKs < 90 mmhg na inhibitorech ACE astma bronchiale CHOPN pod vedením kardiologa akutní zhoršení těžké pravostranné selhání
BETA BLOKÁTORY přípravek p očáteční d á v k a ( m g ) c í l o v á ( m g ) d á v k a b i s o p r o l o l c a r v e d i l o l m e t o p r o l o l Z O K n e b i v o l o l 1 x 1, 2 5 2 x 3, 1 2 5 1 x 2 5 1 x 1, 2 5 1 x 1 0 2 x 2 5-5 0 1 x 2 0 0 1 x 1 0
Primární cíl na konci monoterapie (celková mortalita a hospitalizace) % bez Primárního cíle 100 Bisoprolol první Enalapril první 95 90 85 80 B/E vs E/B 109 vs 108 pts HR 1.02 (95% CI 0.78-1.33) P=0.90 (difference) 2% Zvýšení rizika Počet v riziku 0 1 2 3 4 5 6 505 469 434 414 400 383 195 505 473 437 410 396 376 213 měsíce CIBIS III
IVABRADIN Tvorba a šíření srdečního elektrického impulsu Akční potenciál Sinusový uzel Síně SK uzel Hisův svazek Raménka Purkyňova vlákna Komora
Ivabradin selektivní inhibitori f kanálu RR 0 mv Snížení srdeční frekvence -40 mv -70 mv ivabradin
Průběh studie 7411 zařazeno 6558 randomizováno 3268 ivabradine 3290 placebo Vyřazeno: 27 Vyřazeno: 26 3241 analyzováno 2 lost to follow-up 3264 analyzováno 1 lost to follow-up Délka studie (medián): 22.9 měsiců; maximum: 41.7 měsíců Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885
Změny tepové frekvence TF (tepů/min) 90 Dávka ivabradinu (průměr): 6.4 mg 2xd v 1. měsíci Ivabradine Placebo 6.5 mg 2xd v 1. roce 80 80 75 75 70 67 60 64 50 0 2 týdny 1 4 8 12 16 20 24 28 32 měsíce Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885
Primární složený cíl Ivabradin n=793 (14,5 % za rok) Placebo n=937 (17,7 % za rok) Kumulativní výskyt (%) 40 HR = 0,82 p<0,0001 30 20 Ivabradin Placebo - 18% 10 0 0 6 12 18 24 30 měsíce Lancet. Online 29-08-2010
Ivabradin U kompenzovaného SS se sin. rytmem, kdy navzdory max. toleranové dávce BB je TF nad 70/min (EMA 75) I,B Dávka: úvodní 2 x 5 mg cílová 2 x 7,5 mg
DIGOXIN 1. Symptomatický nemocný s tachyfibrilací síní. 2. Asymptomatický nemocný s fibrilací síní ke kontrole SF. 3. U nemocných se SR ve studii DIG nezlepšil prognózu snížil však počet hospitalizací. Pokud vede ke klinickému zlepšení, je indikován. Dop. hladina: 0,55-0,9 ng/ml = 0,6-1,1 nmol/l
Digoxin studie DIG Placebo RRR = 0,75 p < 0,001 Digoxin Úmrtí nebo hospitalizace v důsledku zhoršení srdečního selhání NEJM 1997; 336: 525-33 Doba sledování (měsíce)
Snížení předtížení Diuretika
DIURETIKA Úvodní dávka (mg) Maximální dávka (mg) Furosemid 20 40 250-500 HCHT 12,5-25 50 Chlorthalidon 12,5-25 50 Indapamid 1,25 2,5 5 Nemocný nemá mít symptomy, ani být dehydratován Diuretika podáváme jen u symptomatických nemocných (I, C) Mírné SS = thiazidy, pokročilé = furosemid, velmi pokročilé = kombinace Aquaretika (tolvaptan) : EVEREST
Antiagregancia JAK A KDY? Kyselina acetylsalicylová (ASA) Indikace u všech nemocných, kde příčinou srdečního selhání je ischemická choroba srdeční Dávkování 100 mg/den
Antikoagulancia JAK A KDY? Jak a kdy podávat antikoagulancia u srdečního selhání Indikace Antikoagulační léčba je vhodná u nemocných s chronickým srdečním selháním a: anamnézou systémové nebo plicní embolie fibrilací síní intrakardiálním trombem po rozsáhlém Q-infarktu myokardu přední stěny s aneurysmatem výraznou dilatací levé komory neischemické etiologie ejekční frakcí pod 20 % Dávkování antikoagulace je účinná při INR 2,0-3,5
Další léky Antiagregace - ASA: SS etiol. ICHS IIa, B Antikoagulace tromby, emboly, FiSi I, A (FiSi dabigatran SS NYHA >II, EF < 40%) Hypolipidemika: SS etiol. ICHS = statin IIb, B Antiarytmika amiodaron KES IIa, C (KI dronedaron)
Další léčebné možnosti Chirurgická léčba CABG, chlopně Katetrizační revaskularizace Kardiostimulace (BIV, ICD) Mechanické podpůrné systémy Eliminační metody (UF, HD) Paliativní léčba Srdeční transplantace
Optimalizace srdeční kontrakce a prevence náhlé srdeční smrti Srdeční resynchronizační léčba CRT a ICD
Kardiostimulace 1. Resynchronizační léčba je indikována u NYHA III-IV, EF < 35%, QRS >120ms. 2. NYHA II, EF <35%, QRS >150ms 3. U NYHA IV schopnost chůze, přežití déle než rok 4. Jsou-li indikace ICD, je indikována implantace ICD BiV 5. Je indikace kardiostimulace
Extrakorporální Thoratec Abiomed BVS 5000 Intrakorporální Ventricular Assist Devices (VAD) bridge to transplantation Pulzatilní (HeartMate, Novacor) Nepulzatilní (Jarvik, Circulite, HeartMate II) Umělá srdce (CardioWest Total Artificial Heart, AbioCor TAH)
www.circulite.com Akutní srdeční podpora nepulzatilní
ŠANCE DO BUDOUCNA? 151 dní BOB TOOLS 1942-2001
IKEM 2012 192 dní Jakub Halík *1974
Srdeční transplantace Christiaan Barnard L.Washkanski 3.12.1967
NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR Number of Transplants 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 189 316 661 1982 1983 1984 1179 2145 3114 3330 2701 1985 1986 1987 1988 1989 1990 ISHLT 2006 J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79 3980 4148 4187 4346 4428 4409 4242 4144 3820 3536 3396 3345 3283 3187 2954 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years.
POČTY OTS Brno počty 30 25 20 15 10 5 0 93 95 2000 05 09
Transplantace srdce Přežívání pacientů po OTS v Brně a ve světě Roky ISHLT Brno 1 81% 85% 3 74% 77% 5 68% 72% 10 50% 62%
Děkuji Vám za pozornost www.kardio-cz.cz