Rekonstrukce portálního řečiště v rámci chirurgického řešení pokročilého karcinomu pankreatu - experiment na velkém zvířeti Liška V., Třeška V., Brůha J., Vyčítal O., Pálek R., Rosendorf J., Mírka H., Bajcurová K., Vimmr J., Jonášová A. Tonar Z., Hošek P. Chirurgická klinika, Klinika zobrazovacích metod, Ústav histologie a embryologie, Biomedicínské centrum, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Plzni Katedra mechaniky, Fakulta aplikovaných věd, Západočeská univerzita v Plzni
Úvod I. Karcinom pankreatu velmi nepříznivá prognóza pozdní stanovení diagnózy u více než 8% pacientů V současnosti považovány za operativní stadia bez postižení lymfatických uzlin a bez vzdálených metastáz Lokálně pokročilé karcinomy infiltrace portálního řečiště a splanchnických tepen (větve truncus coeliacus a horní mezenterické tepny
Úvod II. Karcinom pankreatu Pozdní stanovení diagnózy Infiltrace portálního řečiště (portální žíla PV, horní mezenterická žíla SMV) Možné řešení: Resekce infiltrované žíly s její rekonstrukcí
Úvod III. Jak rekonstruovat portální žílu? Primární anastomóza (malé - resekce) Autologní žilní štěp -v. jugularis -v. renalis sin., etc. (ne vždy dostupný) Syntetická protéza (riziko trombózy) Nevýhodz autologních žilních štěpů Disproporce velikosti Ne vždy dostupné (pacienti po nefrektomii apod.) Dodatečná preparace štěpu Další možnosti? Allogenní kadaverózní štěp PV (odebírán s játry pro transplantační účely) Allogenní kadaverózní štěp dolní duté žíly (ICV) Delší operační čas
Cíle Možnost rozdílů mezi štěpy PV a ICV Portální cirkulace musí zajistit dostatečný portální tlak pro jaterní perfúzi (vyšší tlak než v systémovém žilním řečišti) Systémová cirkulace musí zajistit objem krve (změny objemu systémového řečiště v čase) Rozdílné vlastnosti žilní stěny PV a ICV? Náš cíl: Ověřit, zda rozdílné vlastnosti interpozitovaného štěpu PV a ICV mohou ovlivnit výsledky rekonstrukce portálního řečiště
Metodika I. Struktura experimentu Experimentální zvíře prase domácí přeštický strakáč (25 35 kg) 24 zvířat (8 dárců, 6 příjemců) Křížová zkouška dárci vs. příjemci. dárci získání žilních štěpů 2. Příjemci hemipankreatoduodenektomie s rekonstrukcí portální žíly plasma erythrocytes 2 3 Donors (8) 2 F neg. K neg. F neg. F neg. K neg. K neg. PV grafts (8) ICV grafts (8) 3 F K neg. neg. Recipients of PV graft (8) Recipients of ICV graft (8)
Metodika II. Hemipankreatoduodenektomie
Metodika II. Hemipankreatoduodenektomie protětí žlučových cest
Metodika II. Hemipankreatoduodenektomie protětí žlučových cest protětí proximálního jejuna
Metodika II. Hemipankreatoduodenektomie protětí žlučových cest protětí proximálního jejuna protětí duodena těsně u pyloru
Metodika II. Hemipankreatoduodenektomie protětí žlučových cest protětí proximálního jejuna protětí duodena těsně u pyloru resekce hlavy pankreatu s tumorem, duodenem a částí portální žíly
Metodika II. Hemipankreatoduodenektomie protětí žlučových cest protětí proximálního jejuna protětí duodena těsně u pyloru resekce hlavy pankreatu s tumorem, duodenem a částí portální žíly
Metodika II. Hemipankreatoduodenektomie rekonstrukce portální žíly
Metodika II. Hemipankreatoduodenektomie Pancreaticojejunoanastomóza end-to-side Choledochojejunoanastomóza end-to-side Pylorojejunoanastomóza end-to-side Jejunojejunoanastomóza side-to-side
Metodika II. Hemipankreatoduodenektomie Pancreaticojejunoanastomóza end-to-side Choledochojejunoanastomóza end-to-side Pylorojejunoanastomóza end-to-side Jejunojejunoanastomóza side-to-side
Metodika III. Pooperační sledování Biochemická analýza - Před operací - Těsně před resekcí PV - Těsně po rekonstrukci PV - 2 hodiny po rekonstrukci PV - Pooperační dny: - 7-4 - 2-28 - Parametrz jaterních a renálních funkcí: AST ALT GGT ALP bilirubin urea kreatinin Ultrasonografické vyšetření - Před operací - Těsně po operaci - Pooperační dny: - 7-4 - 2-28 - Průměr: - portální žíly - štěpu - Rzchlost žilního toku v: - portální žíle - štěpu
Výsledky I. Úmrtí během experimentu Typ štěpu Den úmrtí Příčina úmrtí PV Těsně po operaci Trombóza extrahepatické části portální žíly ICV. pooperační Trombóza extrahepatické části portální žíly ICV. pooperační Pooperační krvácení z retroperitonea PV 2. pooperační Pooperační tachykardie a metabolické selhání Trombóza extrahepatální části portální žíly Typ štěpu Stanovení diagnózy Příčina úmrtí PV autopsie ANO ICV autopsie ANO PV Ultrazvukové vyšetření NE
Výsledky II. Před operací Ultrazvukové vyšetření PV štěp 4. Pooperační den
Výsledky III. Před operací Ultrazvukové vyšetření IVC štěp 4. Pooperační den
diameter of PV in mm diameter of PV in mm Výsledky IV. Ultrazvukové vyšetření PV průměr PV štěp 2 PV průměr ICV štěp 6 4 2 8 6 4 2 preop. postop. 7. 4. 2. 28. 8 6 4 2 8 6 4 2 preop. postop. 7. 4. 2. 28.
graft diametern in mm graft diameter in mm Výsledky V. Ultrazvukové vyšetření 6 Průměr štěpu PV štěp 7 6 Průměr štěpu ICV štěp 5 5 4 4 3 3 2 2 postop. 7. 4. 2. 28. 2 3 4 postop. 7. 4. 2. 28. 2 3 4
serume level in µkat/l serum level in µkat/l serum level in μkat/l serum level in µkat/l serum level in µkat/l serum level in μkat/l Výsledky VI. Biochemická analýza 7 6 5 4 3 2 AST - PV graft,2,8,6,4,2 ALT - PV graft,9,8,7,6,5,4,3,2, GGT - PV graft preop. before right 2h after 7. 4. 2. 28. resection after reconstr. reconstr. 2 3 4 5 6 AST - ICV graft ALT - ICV graft GGT - ICV graft 3,5 3 2,5 2,5,5,2,8,6,4,2,9,8,7,6,5,4,3,2,
serum level in μkat/l serum level in µmol/l serum level in μkat/l serum level in µmol/l Výsledky VII. Biochemická analýza ALP - PV graft Bilirubin - PV graft 4 3,5 3 2,5 2,5 5 4 3 2,5 preop. before right after 2h after resection reconstr. reconstr. 7. 4. 2. 28. 3 5 9 8 ALP - ICV graft Bilirubin - ICV graft 7 6 4 5 4 3 3 2 2 preop. before right after 2h after resection reconstr. reconstr. 7. 4. 2. 28. 3 5
serum level in mmol/l serum level in μmol/l serum level in mmol/l serum level in μmol/l Výsledky VIII. Biochemická analýza Urea - PV graft Creatinine - PV graft 9 8 7 6 5 4 3 2 preop. before right after 2h after resection reconstr. reconstr. 7. 4. 2. 28. 8 6 4 2 8 6 4 2 preop. before right after 2h after resection reconstr. reconstr. 7. 4. 2. 28. Urea - ICV graft 25 Creatinine - ICV graft 9 8 2 7 6 5 5 4 3 2 5 preop. before right after 2h after resection reconstr. reconstr. 7. 4. 2. 28. preop. before right after 2h after resection reconstr. reconstr. 7. 4. 2. 28.
Závěr Etablovali jsme model pylorus šetřící pankreatoduodenktomie s náhradou PV allogenním žilním štěpem na velkém zvířeti Neprokázali jsme statisticky signifikantní rozdíly při použití PV nebo IVC štěpů. Vlastnosti portálního řečiště nebyly ovlivněny typem interpozitu. Hodnotíme užití obou štěpů jako srovnatelných pro použití při rekonstrukci portálního řečiště. IVC štěp je adekvátní alternativou PV štěpu.
Děkuji za pozornost