Význam měření portosytémového tlakového gradientu (HVPG) u pacientů s cirhózou

Hepatologie: přehledná práce Význam měření portosytémového tlakového gradientu (HVPG) u pacientů s cirhózou Importance of portosystemic pressure gradient measurement (HVPG) in patients with liver cirrhosis R. Brůha, J. Petrtýl IV. interní klinika klinika gastroenterologie a hepatologie, VFN a 1. LF UK v Praze Souhrn: Jaterní cirhóza je závažným stavem, který výrazně zkracuje život nemocného. Prognóza je většinou limitována komplikacemi portální hypertenze, která je nevyhnutelným důsledkem jaterní cirhózy. Výše portální hypertenze je prognostickým faktorem dekompenzace cirhózy, krvácení z jícnových varixů i samotné mortality pacientů s cirhózou. V hodnocení portální hypertenze se používá metoda měření jaterního žilního tlakového gradientu (HVPG Hepatic Venous Pressure Gradient). Měření HVPG se v klinické praxi využívá při: diagnostice portální hypertenze; zjištění prognózy pacientů s jaterní cirhózou, stanovení či změně léčebného postupu v prevenci krvácení z jícnových varixů a při stanovení postupu v léčbě akutního krvácení z varixů. Snížení HVPG pod 12 mm Hg či o 20 % oproti výchozí hodnotě při léčbě betablokátory významně sníží riziko krvácení z varixů i dalších komplikací portální hypertenze. Hodnota HVPG vyšší než 20 mm Hg je spojena s vysokým rizikem recidivy krvácení z jícnových varixů a může posloužit v rozhodování o časném TIPS. Měření HVPG je sice invazivní, ale jednoduchá, reprodukovatelná a poměrně bezpečná katetrizační metoda s minimem komplikací. Nejčastější komplikací v širším pojetí je nesprávná interpretace naměřených hodnot. Měření HVPG by mělo být rutinní metodou v centrech specializovaných na léčbu pacientů s jaterními chorobami. Klíčová slova: cirhóza portosystémový tlakový gradient krvácení z jícnových varixů portální hypertenze Summary: Liver cirrhosis is a serious disease shortening life expectancy. An unavoidable consequence of cirrhosis is portal hypertension, which usually limits the prognosis by its complications. Portal hypertension is a prognostic factor for cirrhosis decompensation, variceal bleeding and even mortality in cirrhotic patients. In the evaluation of portal hypertension, hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement is used. Measurement of HVPG is used in clinical praxis in the following situations: diagnosis of portal hypertension; evaluation of the prognosis of patients with cirrhosis; monitoring the treatment efficacy in the prevention of variceal bleeding; management of acute variceal bleeding. Decrease of HVPG under 12 mm Hg or at least by 20% from the initial value in the treatment with beta-blockers is associated with a lower risk of bleeding from varices or other complications. HVPG over 20 mm Hg is associated with a high risk of early rebleeding from esophageal varices and can influence decisions on early TIPS. HVPG measurement is an invasive, but simple, reproducible and safe catheterization technique with minimum complication rate. Broadly speaking, the most frequent complication is incorrect interpretation of obtained values. HVPG measurement should be a routine technique in centres specializing in the treatment of patients with liver diseases. Key words: cirrhosis hepatic venous pressure gradient variceal bleeding portal hypertension Cirhóza jater vzniká postupným vývojem chronického jaterního onemocnění, jehož důsledkem je přestavba lobulární a vaskulární architektury v cirhotické uzly [1]. Nevyhnutelnou součástí jaterní cirhózy je přítomnost portální hypertenze, která je odpovědná za většinu život ohrožujících komplikací samotné cirhózy. Mezi tyto kom- měření tlaku v portální žíle je však příliš invazivní a navíc neposkytuje informaci o skutečném tlakovém gra dientu ve vztahu k systémovému žilnímu oběhu absolutní hodnota krevního tlaku v portální žíle neříká nic o portální hypertenzi, pokud současně neznáme hodnotu tlaku v jaterní či dolní duté žíle. Například u pacienta s pravostranným srdečplikace patří především vývoj jícnových a žaludečních varixů a krvácení z nich, ascites a hepatorenální syndrom [2]. Portální hypertenze je definována jako zvýšení tlakového rozdílu mezi portální žilou a systémovým žilním řečištěm. Portální hypertenzi lze přesně objektivizovat pouze invazivním měřením tlaku v portální žíle a v jaterní žíle. Přímé Gastroent Hepatol 2011; 65(3): 143 148 143

Obr. 1. Zavaděč v oblasti horní duté žíly. Zahájení katetrizace jaterních žil punkcí jugulární žíly. Fig. 1. Introducer in the superior vena cava. Initial phase of hepatic vein catheterization jugular vein puncture. Obr. 2. Pozice katétru v jaterní žíle při odečítání FHVP. Fig. 2. Position of catheter in hepatic vein in FHVP measurement. ním městnáním může tlak v portální žíle dosahovat zdánlivě abnormálně vysokých hodnot, ale tlakový rozdíl bude normální vzhledem ke zvýšenému tlaku v pravé síni a velkých žilách. Proto se k hodnocení výše portální hypertenze využívá metoda nepřímého měření přeneseného portálního tlaku při katetrizaci jaterních žil, která umožní i současné změření tlaku ve volné jaterní žíle. Metoda nepřímého měření přeneseného portálního tlaku prostřednictvím zaklínění katétru v periferii jaterní žíly byla poprvé popsána před 60 lety [3]. Teprve v posledním desetiletí se však tato metoda dostává do běžné klinické praxe. Touto metodou měříme tlak v jaterních sinusoidách, který jak u zdravých jater, tak u většiny pacientů s jaterními chorobami odpovídá tlaku v portální žíle. Pouze u nemocí spojených s presinusoidální portální hypertenzí (např. schistozomiáza, primární biliární cirhóza) je tlak v sinusoidách podstatně nižší než v portální žíle, a tím měření tlaku v zaklínění neodpovídá portálnímu tlaku. U většiny pacientů s jaterní cirhózou etylické či virové etiologie se však můžeme na nepřímé měření tlaku v portální žíle spolehnout [4]. Tlak ve volné jaterní žíle označujeme FHVP (Free Hepatic Venous Pressure volný tlak v jaterní žíle) a tlak v zaklínění WHVP (Wedged Hepatic Venous Pressure tlak v zaklínění jaterní žíly). Rozdíl těchto dvou hodnot označujeme jako HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient tlakový gradient z jaterní žíly). U většiny pacientů s jaterní cirhózou odpovídá HVPG skutečnému tlakovému rozdílu mezi portální žilou a systémovým žilním řečištěm. HVPG u zdravého člověka nepřesahuje 4 5 mm Hg, hodnoty přesahující tuto hranici odpovídají portální hypertenzi. Jícnové varixy se začínají tvořit při hodnotách HVPG kolem 10 mm Hg a tato hodnota také definuje přítomnost klinicky významné portální hypertenze [5]. Další mezní hodnotou HVPG je 12 mm Hg riziko krvácení z jícnových varixů souvisí právě s touto hodnotou [6]. Metoda katetrizace jaterních žil je sice invazivní vyšetření, jeho komplikace jsou však poměrně malé. Nejrizikovějším místem je punkce centrální žíly (vena jugularis, subclavia či femoralis). V souvislosti s manipulací s katétrem v oblasti pravé síně se mohou objevit srdeční arytmie, ty se však téměř vždy upraví po vytažení či upravení polohy katétru. Nelze ani vyloučit alergickou reakci na podání kontrastní látky. Základní podmínkou správného měření HVPG je dodržení standardního postupu [7]. Výkon se provádí pod skiaskopickou kontrolou u pacienta po nočním lačnění v poloze na zádech. Po punkci centrální žíly a implantaci zavaděče (obr. 1) zasuneme do žilního řečiště katétr, který zavedeme do jaterní žíly (pravé či střední) a změříme tlak ve volné jaterní žíle FHVP (obr. 2). Ke změření WHVP (obr. 3) se často používala metoda se zaklíněním katétru v periferii jaterní žíly; lépe je však využít balonkový katétr, který v jaterní žíle nafoukneme tak, aby se kompletně uzavřela. Sinusoidální tlak tak měříme z větší oblasti než při pouhém zaklínění v periferii a výsledek měření je spolehlivější [8]. Pozici v zaklínění lze ověřit aplikací malého množství kontrastní látky do katétru. Měření HVPG provádíme s pomocí tlakového snímače napojeného na monitorovací systém vybavený modulem pro vyšetření invazivního krevního tlaku. Snímač musí být kalibrován na hodnoty žilního krevního tlaku a kalibraci musíme provádět před každým měřením. Samotné odečítání hodnot tlaku (FHVP či WHVP) provádíme až po dostatečném ustálení křivky a opakujeme nejméně třikrát. Výsledná hodnota je aritmetickým průměrem naměřených hodnot. Křivku bychom měli zaznamenávat na papír. Limitace metody: Vyšetření HVPG je poměrně snadnou metodou za ideálních podmínek. Je třeba si však uvědomit, že při hodnocení účinnosti léčby betablokátory rozhoduje často rozdíl jen 1 mm Hg a špatný odečet hodnoty z monitoru může zkreslit celé vyšetření. Jsou situace, kdy je katetrizace jaterních žil komplikována například obtížnou punkcí centrální žíly, atypickým odstupem jaterních žil či atypickým uložením jater (např. při velkém ascitu). V jaterním parenchymu mohou být přítomny veno-venózní spojky, které snižují výslednou hodnou WHVP (obr. 4). Další technické komplikace mohou souviset s dosud nediagnostikovaným uzávěrem jaterních žil (obr. 5). Všechny tyto obtížné situace lze řešit jen s dokonalou znalostí anato- 144 Gastroent Hepatol 2011; 65(3): 143 148

Obr. 3. Pozice katétru v zaklínění při měření WHVP a zobrazení periferní větve portální žíly pomocí retrográdního nástřiku kontrastní látky. Fig. 3. Position of catheter in WHVP measurement. Retrograde visualization of portal vein using contrast medium injection. Sekundární prevence krvácení z varixů Bylo publikováno několik studií, které hodnotí přínos opakovaného měření HVPG v sekundární prevenci krvácení z jícnových varixů [15 17]. Podrobná metaanalýza studií hodnotících opakované měření HVPG po krvácení z jícmie cévního řečiště, rutinní zkušeností s punkcí centrální žíly, dostatečnými zkušenostmi s katetrizačními technikami a zázemím nezbytným k řešení komplikací. Další nezbytnou podmínkou správného měření HVPG je odpovídající technické vybavení. Klinické využití HVPG Léčba akutního krvácení z varixů Několik prací hodnotilo souvislost mezi výší HVPG a úspěchem léčby akutního krvácení z jícnových varixů [9 11]. K měření HVPG by v tomto případě mělo dojít velmi časně po krvácení nejlépe do 24 hod. Hodnoty HVPG vyšší než 16 či 20 mm Hg byly v této souvislosti spojeny s významně horší úspěšností standardní farmakologické či endoskopické léčby a měly být vodítkem při časné indikaci k TIPS. Většina starších prací však hodnotila význam měření HVPG u pacientů, u nichž nebyl aplikován současný standardní léčebný postup při akutním krvácení tj. kombinace farmakologické a endoskopické léčby a preventivní podávání anti biotik. Význam časného měření HVPG při standardním léčebném postupu u pacientů s krvácením z jícnových varixů byl hodnocen teprve nedávno [12]. Je pravdou, že i v této práci Obr. 4. Veno-venózní spojky v jaterním parenchymu. Nástřik při katetrizaci jaterních žil. Fig. 4. Veno-venous communication in liver parenchyma. Contrast medium injection during hepatic vein catheterization. byla hodnota HVPG vyšší než 20 mm Hg spojena s významně horší úspěšností léčby, ale prakticky podobný prognostický význam měly základní klinické parametry Child-Pugh skóre, hypotenze a známky šoku při přijetí pacienta. Při současné léčbě krvácení z jícnových varixů je mortalita relativně nízká (10 20 %) a ve zmiňované práci bylo 78 % pacientů, kteří měli HVPG vyšší 20 mm Hg úspěšně léčeno standardním postupem a nepotřebovalo TIPS. Ještě nedávno platilo, že indikací k urgentnímu TIPS by měla být klinická situace (tj. pokračující krvácení či časná recidiva krvácení) a ne jen samotná vysoká hodnota HVPG. Objevují se však názory [13,14], že samotná vysoká hodnota HVPG by měla být indikací k zavedení TIPS. Z těchto důvodů nebylo dosud definitivní postavení měření HVPG při akutním krvácení z jícnových varixů v klinické praxi stanoveno. Obr. 5. Katetrizace jaterních žil u pacienta s Budd-Chiariho syndromem. Fig. 5. Hepatic vein catheterization in a patient with Budd-Chiari syndrome. nových varixů prokázala, že pokles HVPG pod 12 mm Hg či alespoň o 20 % oproti výchozí hodnotě při léčbě betablokátory je spojen s významně nižším počtem recidiv krvácení [18]. Není však zřejmé, jaká je nejvhodnější doba k provedení opakovaného měření HVPG po zahájení léčby betablokátory. V některých studiích to bylo s odstupem až tří měsíců, zdá se však, že kratší doba je vhodnější (2 4 týdny). K hodnocení účinnosti betablokátorů lze též využít sledování změny HVPG po jednorázové i.v. aplikaci propranololu [19]. Čím delší je interval od vstupního měření, tím větší je pravděpodobnost, že se u pacienta objeví recidiva krvácení předtím, než se kontrolní měření HVPG uskuteční. Časnější měření HVPG tak dříve odhalí pacienty nereagující na léčbu betablokátory dostatečným poklesem portálního tlaku, kteří jsou indikování k jiné léčbě. Hodnocení léčebné odpovědi je složité. Neexistuje nepřímá neinvazivní metoda, která by přesně posoudila výši portální hypertenze. Zlatým standardem v hodnocení portální hypertenze je tedy stále katetrizace jaterních žil a změření jaterního tlakového žilního gradientu. Nepřímo se lze orien tovat změnou srdeční frekvence pokles Gastroent Hepatol 2011; 65(3): 143 148 145

o 25 % či pod 55/min by měl znamenat pozitivní odpověď. Lze tak orientačně titrovat dávku betablokátoru, ale na tento parametr se nelze vždy spolehnout [20]. Sekundární prevence krvácení z jícnových varixů je tak jasnou indikací k opakovanému měření HVPG (metoda léčby a la carte [21]), neboť nedostatečná účinnost betablokátorů by měla vést ke změně léčby tj. přidání nitrátů či provedení endoskopické ligace jícnových varixů. Žádná jiná metoda krom opakovaného měření HVPG tuto informaci nedá. Podobný postup byl zmiňován i na konsenzuální konferenci Baveno 5 [22], existují však i názory, že rutinní měření HVPG v této indikaci a v podmínkách denní rutinní klinické praxe není nutné [23]. Hlavním argumentem je nedostatek studií na větším počtu pacientů. Primární prevence krvácení z varixů K této problematice je k dispozici méně údajů. Zdá se, že pravděpodobnost krvácení z jícnových varixů je vyšší u pacientů, u kterých nedošlo při léčbě beta blokátory k dostatečnému snížení HVPG [24]. Není však jasné, co v této souvislosti znamená dostatečné snížení HVPG. Ví se, že farmakologické snížení HVPG pod 12 mm Hg zamezí kompletně prvnímu krvácení [25], nebylo však prokázáno, že snížení HVPG o více než 20 % oproti výchozí hodnotě má v této situaci podobný účinek. Není zcela zřejmé, zda opakované měření HVPG u pacientů léčených v primární prevenci krvácení z varixů má dostatečný klinický význam [26]. Současné provedení jaterní biopsie transjugulární cestou Určitým bonusem katetrizace jaterních žil je možnost provést současně transjugulární jaterní biopsii [27]. Je to poměrně bezpečná metoda umožňující získat vzorek jaterní tkáně i za podmínek, kdy je klasická perkutánní biopsie příliš riziková. Opakovaným vpichem navíc získáme vzorky z různých částí jater [28], což může být výhodné například při hodnocení stagingu virových hepatitid [29]. Tab. 2. Indikace k měření HVPG. Tab. 2. Indication for HVPG measurement. Prognóza nemocných s jaterní cirhózou Vývoj jaterní cirhózy u jednotlivého pacienta je složité přesně odhadnout. Pro hodnocení pokročilosti onemocnění se používá Child-Pugh klasifikace a v poslední době též MELD (Model for End-stage Liver Disease ) skóre. Jedním z dalších možných prognostických faktorů je výše portální hypertenze daná hodnotou HVPG [30]. Je známo, že hodnota HVPG je jedním z nejlepších nezávislých prognostických parametrů v hepatologii [31,32]. Měření HVPG je doporučováno provádět u všech pacientů s jaterní cirhózou jako screeningové vyšetření na přítomnost klinicky významné portální hypertenze (tj. HVPG > 10 mm Hg) [22], neboť tito pacienti jsou ohroženi rozvojem komplikací cirhózy [33]. Bylo prokázáno, že výše HVPG je zásadní pro tvorbu jícnových varixů [34], tvorbu ascitu [35], krvácení z jícnových varixů [6] a je prediktivním faktorem přežití pacientů s etylickou jaterní cirhózou po krvácení z jícnových varixů [36]. Je též prokázáno, že farmakologické ovlivnění HVPG snižuje riziko prvního krvácení z jícnových varixů [37] i jeho recidivy [38]. Vysoká hodnota HVPG je spjata s rizikem vývoje hepatocelulárního karcinomu [39], změna HVPG při antivirové léčbě má význam pro další vývoj jaterní choroby [40]. Jedním z prognostických kritérií při akutní alkoholové hepatitidě může být též hodnota HVPG. Rondon et al popsali, že mezi pacienty s akutní alkoholovou hepatitidou, kteří měli při časném měření HVPG pod 22 mm Hg, zemřelo jen 13 %, zatímco ve skupině s hodnotou nad 22 mm Hg byla mortalita 66 % [41]. Tab. 1. Význam opakovaného měření HVPG v prevenci krvácení z jícnových varixů. Tab. 1. Significance of repeated HVPG measurement in the prevention of bleeding from oesophageal varices. Autor Groszmann 1990 [25] Feu 1995 [15] Villanueva 1996 [43] Merkel 2000 [24] Studie Léčba RCT Propranolol Kohorta Propranolol RCT Nad + IMN RCT Nad + IMN Počet pacientů Kontrolní hodnota HVPG % krvácení HVPG nižší HVPG vyšší 51 12 mm Hg 0 6 63 12 mm Hg 20 % 43 12 mm Hg 20 % 49 12 mm Hg 20 % RCT randomizovaná kontrolní studie; Nad nadolol; IMN isosorbidmononitrát indikace k léčbě betablokátory v prevenci krvácení (primární či sekundární) opakované či akutní krvácení z varixů před TIPS refrakterní ascites před TIPS staging jaterní cirhózy výše portální hypertenze v rámci klinických studií při hodnocení účinnosti léků v léčbě portální hypertenze [44] 0 8 0 8 0 7 52 41 32 30 27 47 146 Gastroent Hepatol 2011; 65(3): 143 148

Závěr Význam měření HVPG bude v budoucnosti spočívat především ve stanovení prognózy pacientů s jaterní cirhózou. Hodnota HVPG měřená jednorázově či opakovaně může předpovídat projevy dekompenzace jaterní cirhózy, výše portální hypertenze je nezávislým prognostickým faktorem pacientů s jaterní cirhózou. Snížení portálního přetlaku v průběhu farmakologické léčby betablokátory vede ke snížení počtu komplikací cirhózy a k prodloužení přežití [42]. Měření HVPG by tak v dnešní době mělo být běžnou praxí v péči o pacienty s jaterní cirhózou ve specializovaných centrech (tab. 1,2). Většímu rozšíření metody mimo specializovaná centra brání především cena výkonu a nedostatek zkušeností s tímto vyšetřením. Literatura 1. Brodanová M et al. Klinická hepatologie. Praha: Grada Avicenum 1993. 2. Sherlock S, Dooley J. Nemoci jater a žlučových cest. České vydání, Nadační fond ČHS 2004. 3. Myers JD, Taylor WJ. An estimation of portal venous pressure by occlusive cathetrization of ahepatic venule. J Clin Invest 1951; 30: 662 663. 4. Thalheimer U, Leandro G, Samonakis DN et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Dig Liver Dis 2005; 37(8): 601 608. 5. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43(1): 167 176. 6. Garcia-Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL et al. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. Hepatology 1985; 5(3): 419 424. 7. Groszmann RJ, Wongcharatrawee S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology 2004; 39(2): 280 282. 8. Zipprich A, Winkler M, Seufferlein T et al. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(11 12): 1351 1356. 9. Ready JB, Robertson AD, Goff JS et al. Assessment of the risk of bleeding from esophageal varices by continuous monitoring of portal pressure. Gastroenterology 1991; 100(5 Pt 1): 1403 1410. 10. Villanueva C, Ortiz J, Minana J et al. Somatostatin treatment and risk stratification by continuous portal pressure monitoring during acute variceal bleeding. Gastroenterology 2001; 121(1): 110 117. 11. Avgerinos A, Armonis A, Stefanidis G et al. Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy, but not band ligation, in acute variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2004; 39(6): 1623 1630. 12. Abraldes JG, Villanueva C, Banares R et al. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopy therapy. J Hepatol 2008; 48(2): 229 236. 13. García-Pagán JC, Caca K, Bureau C et al. Early TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study Group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010; 362: 2370 2379. 14. Monescillo A, Martínez-Lagares F, Ruizdel-Arbol L et al. Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology 2004; 40(4): 793 801. 15. Feu F, Garcia-Pagan JC, Bosh J et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet 1995; 346: 1056 1059. 16. McCormick PA, Patch D, Greenslade L et al. Clinical vs hemodynamic response to drugs in portal hypertension. J Hepatol 1998; 28(8982): 1015 1019. 17. Villanueva C, Lopez-Balaguer JM, Aracil C et al. Maintenance of hemodynamic response to treatment for portal hypertension and influence on complications of cirrhosis. J Hepatol 2004; 40(5): 757 765. 18. Albillos A, Banares R, Gonzales M et al. Value of the hepatic venous pressure gradient to monitor drug therapy for portal hypertension: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2007; 102(5): 1116 1126. 19. Villanueva C, Aracil C, Colomo A et al. Acute hemodynamic response to beta-blockers and prediction of long-term outcome in primary prophylaxis of variceal bleeding. Gastroenterology 2009; 137(1): 119 128. 20. De Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III consensus workshop on defini tions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol 2000; 33(5): 846 852. 21. Bureau C, Péron JM, Alric L et al. A La Carte treatment of portal hypertension: Adapting medical therapy to hemodynamic response for the prevention of bleeding. Hepatology 2002; 36(6): 1361 1366. 22. de Francis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53: 762 768. 23. Thalheimer U, Bellis L, Puoti C et al. Should we routinely measure portal pressure in patients with cirrhosis, using hepatic venous pressure gradient (HVPG) as a guide for prophylaxis and therapy of bleeding and rebleeding? Eur J Intern Med 2011; 22(1): 5 7. 24. Merkel C, Bolognesi M, Sacerdoti D et al. The hemodynamic response to medici treatment of portal hypertension as a predictor of clinical effectiveness in the primary profylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2000; 32(5): 930 934. 25. Groszmann RJ, Bosh J, Grace ND et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology 1990; 99: 1401 1407. 26. Hicken BL, Sharara AI, Abrams GA et al. Hepatic venous pressure gradient measurements to assess response to primary prophylaxis in patients with cirrhosis: a decision analytical study. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(1): 145 153. 27. Kalambokis G, Manosou P, Vibhakorn S et al. Transjugular liver biopsy indications, adequacy, quality of specimens, and complications a systematic review. J Hepatol 2007; 47(2): 284 294. 28. Vibhakorn S, Cholongitas E, Kalambokis G et al. A comparison of four- versus three-pass transjugular biopsy using a 19-G Tru-Cut needle and a randomized study using a cassette to prevent biopsy fragmentation. Cardiovasc Intervent Radiol 2009; 32(3): 508 513. 29. Cholongitas E, Senzolo M, Standish R et al. A systematic review of the quality of liver biopsy specimen.am J Clin Pathol 2006; 125(5): 710 721. 30. Armonis A, Patch D, Burroughs A. Hepatic venous pressure measurement: an old test as a new prognostic marker in Cirrhosis? Hepatology 1997; 25(1): 245 248. 31. Vorobioff J, Groszmann RJ, Pibacea E et al. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient measurement in alcoholic cirrhosis: a 10-year prospective study. Gastroenterology 1996; 111(3): 701 709. 32. Triantos CK, Nikolopoulou V, Burroughs AK. Review article: the therapeutic and prognostic benefit of portal pressure reduction in cirrhosis, Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(8): 943 952. 33. Ripoll C, Groszmann R, Garia-Tsao G et al: Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with Gastroent Hepatol 2011; 65(3): 143 148 147

compensated cirrhosis. Gastroenterology 2007; 133(2): 481 488. 34. Bosch J, Mastai R, Krawetz D et al. Hemodynamic evaluation of the patients with portal hypertension. Semin Liver Dis 1986; 6(4): 309 317. 35. Morali GA, Sniderman KW, Deitel KM et al. Is sinusoidal portal hypertension a necessary factor for the development of hepatic ascites? J Hepatol 1992; 16(1 2): 249 250. 36. Vorobioff J, Groszmann RJ, Picabea E et al. Prognostic value of sequential measurement of portal pressure in alcoholic cirrhotic patients (Abstract). Hepatology 1994; 20: 103A. 37. Conn HO, Grace ND, Bosch J et al. Propranolol in the prevention of the first haemorrhage from esophagogastric varices: a multicenter, randomised clinical trial. Hepatology 1990; 13(5): 902 912. 38. Feu F, Garcia-Pagan JC, Bosch J et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet 1995; 345(8982): 1056 1059. 39. Ripoll C, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. J Hepatol 2009; 50(5): 923 928. 40. Burroughs AK, Grossmann RJ, Bosch J et al. Assessment of therapeutic benefit of antiviral therapy in chronic hepatitis C: is hepatic venous pressure gradient a better end point? Gut 2002; 50(3): 425 427. 41. Rincon D, Lo Iacono O, Ripoll C et al. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient for in-hospital mortality of patients with severe acute alcoholic he patitis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(7): 841 848. 42. Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J et al. Hemodynamic response to pharmacological treatment of portal hypertension and long-term prognosis of cirrhosis. Hepaology 2003; 37(4): 902 908. 43. Villanueva C, Balanzó J, Novella MT et al. Nadolol plus isosorbide mononitrate compared with sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding. N Engl J Med 1996; 334(25): 1624 1629. 44. Bruha R, Vitek L, Petrtyl J et al: The effect of carvedilol on portal hyper tension depends on the severity of endothelial activation and inflammatory changes. Scand J Gastro enterol 2006; 41(12): 1454 1463. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Podporováno: IGA MZČR NT 11247-4. Doručeno/Submitted: 20. 3. 2011 Přijato/Accepted: 26. 4. 2011 doc. MUDr. Radan Brůha, CSc. IV. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 bruha@cesnet.cz XXV. HILDEBRANDOVE BARDEJOVSKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ DNI Bardejovské Kúpele, 16. 17. 9. 2011 Slovenská lekárska spoločnosť Slovenská gastroenterologická spoločnosť Slovenská hepatologická spoločnosť Slovenská chirurgická spoločnosť Lekárska fakulta UPJŠ a FN LP v Košiciach Slovenská lekárska komora Bardejovské Kúpele, a.s. Nemocnica Sv. Jakuba n.o. Bardejov Mesto Bardejov Koordinátor: MUDr. Zakuciová Mária I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Tr. SNP č. 1, 040 11 Košice Tel./Fax: 055/6403510 marikazakuciova@centrum.sk 148 Gastroent Hepatol 2011; 65(3): 143 148