Dobrovolnický program z pohledu akreditačního procesu ve zdravotnickém zařízení MUDr. Ivana Štverka Kořínková AD VITAM, o.p.s. Souhrn: Dobrovolnické programy ve zdravotnických zařízeních v ČR mají již 17 letou historii a osvědčily se jako prvek přispívající ke kvalitě poskytované zdravotní péče. Podmínkou je dobrá příprava a spolehlivá koordinace dobrovolnických aktivit. Společná zodpovědnost zde leží nejen na koordinátorovi programu, ale i na zdravotních sestrách, které mají největší přehled o potřebách pacienta a kontakt s dobrovolníkem mu zprostředkovávají. Bezpečí pacienta hraje velkou roli ve sledování a hodnocení kvality poskytované péče. Kontakt dobrovolníka s pacientem sebou přináší řadu často nových situací, které je třeba cíleně ošetřit a pracovat s nimi i z hlediska systému směrnic a řízené dokumentace. Příspěvek se zaměřuje na implementaci dobrovolnického programu ze specifického pohledu plnění standardů a prevence rizik. Klíčová slova: Dobrovolnický program ve zdravotnictví; přínosy dobrovolnického programu ve zdravotnictví; řízení rizik v dobrovolnickém programu; kvalita zdravotní péče; akreditační standardy pro nemocnice; Volunteer Program in terms of Accreditation Process in Healthcare Facilities Summary: Volunteer programs in health care facilities in the Czech Republic already have 17 years of history and have proved to be an element contributing to the quality of health care provided. The condition of this is a good preparation and reliable coordination of volunteer activities. Shared responsibility here lies not only on the program coordinator, but also to nurses, which have the largest inventory of the patient s needs and mediate his contact with the volunteer. Patient safety plays a big role in monitoring and assessing the quality of care provided. Contact volunteer with the patient often brings many new situations that need to be targeted to treat and work with them in terms of guidelines and controlled documentation. This paper focuses on the implementation of the volunteer program from a specific point of view of standards, and risk prevention. Key words: Volunteer program in the health care system; benefits of volunteer program in health care system; risk management in volunteer program; quality of health care; accreditation standards for hospitals; Úvod: Dobrovolnické programy ve zdravotnických zařízeních v České republice si postupně našly své místo hlavně v oblasti psychosociální podpory dlouhodobě a těžce nemocných pacientů dětského i dospělého věku. Oproti všem počátečním předpokladům projevují 49
dobrovolníci zájem i o činnost na takových odděleních, jako jsou onkologie, spinální jednotka, ARO, neurochirurgie, psychiatrie, specializované popáleninové centrum nebo oddělení paliativní a hospicové péče. Vesměs pozitivní zpětné vazby ze strany pacientů i ze strany personálu vypovídají o tom, že takto zaměřená dobrovolnická činnost má v českém zdravotnictví smysl. Kontakt dobrovolníků s pacienty, zejména v těžkém zdravotním nebo psychickém stavu, může významně přispět k celkové kvalitě léčebného procesu, ale zároveň může být i náročnou situací pro všechny zúčastněné. Proto je potřeba se zamýšlet nad tím, jak dostat tento prvek do systému péče bezpečným způsobem a jaké je jeho místo v systému řízení kvality zdravotní péče. Přínos dobrovolnického programu: Úspěšné dobrovolnické programy v těch českých nemocnicích, kde fungují dlouhodobě a ve větším rozsahu, jsou charakterizovány těmito klíčovými faktory: Vedení zdravotnického zařízení považuje dobrovolnický program za smysluplnou doplňkovou službu v rámci poskytované zdravotní péče, která pozitivně ovlivňuje atmosféru na oddělení a spokojenost pacientů. Proto program podporuje, udržuje a rozvíjí. Vedení zdravotnického zařízení v zájmu minimalizace rizik investuje do koordinace dobrovolnického programu - do pozice koordinátora dobrovolníků, do podpory kontaktních osob (zástupců personálu pro kontakt s dobrovolníky), do udržování dobré informovanosti a propagace dobrovolnického programu mezi personálem i směrem k pacientům a veřejnosti. Personál oddělení zapojených do programu si je vědom přínosu dobrovolnických aktivit pro pacienty, o dobrovolníky stojí a na programu aktivně spolupracuje. Vědomí smysluplnosti a přínosu dobrovolnického programu je základním předpokladem toho, aby nemocnice dobrovolnický program chtěla a vytvořila podmínky pro jeho fungování. Kladné odezvy na laickou psychosociální a emocionální podporu ze strany dobrovolníků potvrzují, že kromě snahy o navrácení fyzického zdraví patří do oblasti kvality zdravotní péče i podpora dalších aspektů lidského bytí, které se na celkovém zdraví podílejí. Pacienti i personál u dobrovolníků v českých nemocnicích nejvíce oceňují: Individuální pozornost a čas věnovaný individuálním potřebám konkrétního pacienta 50
Empatii a porozumění Odlehčení a psychické odreagování formou neformální komunikace a při různých volnočasových aktivitách Odklon pozornosti od nemoci a bolesti a podporu toho, co pacient i při nemoci může dělat, co je v něm zdravé a o co se může při léčbě opřít Takto definované benefity ve své podstatě korespondují a naplňují minimálně některé z principů a pravidel, které jsou formulované ve studii zabývající se potřebnými změnami v systému zdravotní péče v novém tisíciletí (Committee on Quality of Health Care in America; Institute of Medicine; 2001, kap. 3, s. 61-62). Pokud české nemocnice opravdu stojí o to, aby se tento efekt a přínos ze strany dobrovolníků maximálně rozvinul, je důležité přijmout i odpovídající opatření zajišťující bezpečí pro pacienty i pro dobrovolníky samotné. To vyžaduje promyšlenou koordinaci celého programu. Logickým vyústěním je pak systematická práce s možnými rizikovými situacemi, které mohou při fungování dobrovolníků v provozu zdravotnického zařízení nastat. Osoba koordinátora dobrovolníků je klíčová, ale důležitým partnerem je i zdravotnický personál. Efektivní dobrovolnický program pro pacienty nelze vytvořit zvenku na klíč, zásadní slovo a podíl na něm by měly mít zdravotní sestry, které jsou s pacienty v nepřetržitém kontaktu, znají jejich zdravotní stav a omezení a znají provozní parametry svého oddělení. Z dosavadních zkušeností vyplývá, že dobré počáteční nastavení programu je důležitou preventivní investicí a ideálně by mělo být řešeno v kontextu řízení kvality péče. Základní mantinely pro bezpečnou implementaci dobrovolnického programu byly definovány v Metodickém doporučení pro zavedení dobrovolnického programu v souladu s procesy řízení rizik a bezpečnosti pacientů (Věstník MZČR částka 6/2009, str. 102). Další praktickou linií, podle které je možné udržovat dobrovolnické aktivity v mezích požadované kvality a bezpečnosti, jsou akreditační standardy pro hodnocení kvality zdravotní péče (Marx, Vlček, 2013, Akreditační standardy pro nemocnice; 2014, Akreditační standardy pro následnou péči). Rizikové devatero Z mých dlouholetých zkušeností získaných na pozici odborné konzultantky, lektorky a supervizorky koordinátorů i dobrovolníků působících ve zdravotnických zařízeních vyplývá, že problémy a rizika při působení dobrovolníků v nemocnicích nejčastěji souvisejí s následujícími faktory: 51
Nereálné představy vedení nemocnice, že výrazného efektu působení dobrovolníků lze dosáhnout bez investice do záruky kvality a bezpečí, tzn., že převažuje tlak na kvantitu bez odpovídající kvality. Podcenění významu pozice bez koordinátora dobrovolníků jako jednoho z bezpečnostních prvků programu v nemocnici, jeho nedostatečné proškolení a supervize. Poměrně časté jsou např. kompromisy v podobě finančně neohodnocené funkce koordinátora přiřazené k jiné profesi. Neadekvátní podmínky pro koordinaci, nedostatečná časová kapacita a malá motivace jsou pak živnou půdou pro rizikové situace nejrůznějšího typu. Podcenění personalistiky při výběru dobrovolníků vhodných pro činnost ve zdravotnickém zařízení, podcenění výběrových kritérií a motivace dobrovolníků je často vázáno na situace popsané v bodu 2 a vede k zařazení rizikových dobrovolníků do programu. Vágní a příliš obecné vstupní proškolení zájemců o dobrovolnickou pozici, které si neklade nároky na to, aby adept dobře porozuměl roli dobrovolníka a smyslu pravidel v konkrétním zdravotnickém zařízení, zvyšuje riziko nespolehlivosti dobrovolníků se všemi dopady na kvalitu a bezpečí. Nedostatečná informovanost personálu a nepochopení základních principů dobrovolnického programu v nemocnici vede neadekvátnímu výběru typu dobrovolnických činností pro dané oddělení a spektrum pacientů, případně k aktivitám bez jakékoli kontroly a regulace. Personálem podporovaná šedá zóna mezi dobrovolnickou činností a odbornou náplní práce zdravotnických i nezdravotnických profesí v nemocnici podporuje chaos a vznik situací, kdy není jasné, co kdo dělá a za co je kdo zodpovědný. Neexistující ocenění, nedostatečná podpora nebo nefungující zpětná vazba ve formě supervize dobrovolníků je příčinou ztráty motivace, fluktuace a odchodu dobrých a cenných dobrovolníků. Chybějící nebo neefektivní komunikace mezi koordinátorem, managementem a zdravotnickým personálem a chybějící komunikace s osobou zodpovědnou za řízení kvality péče v daném zdravotnickém zařízení je příčinou eskalace problémů. Formalismus, nedůslednost nebo postupné rozvolnění domluvených nebo psaných pravidel kromě zvyšující se rizikovosti nakonec odrazuje dobré dobrovolníky a ponechává v programu ty rizikové, kterým chaos vyhovuje. 52
Z výše popsaného souboru rizikových míst a situací by se mohlo zdát, že nejjednodušší prevencí by bylo dobrovolnické programy v nemocnicích nepodporovat a nerealizovat. Při porovnání přínosů a rizik se ale domnívám, že potenciál, který dobrovolníci mohou nabídnout, by bylo dobré využít a nejefektivnější cestou je vědomá práce s celým procesem. Nastavit dobrovolnický program kvalitně a bezpečně z hlediska doporučené metodiky a splnění požadavků akreditačních standardů nemusí být zas až tak složité. Jde o srozumitelné zviditelnění celého systému koordinace programu, poukázání na souvislosti a propojení očekávaného výsledku s nutnými podmínkami v rámci dodržování platných legislativních a metodických norem. Každé zdravotnické zařízení, které chce funkčním způsobem začlenit do svého provozu dobrovolníky, by mělo být schopné odpovědět na tři otázky: Tab. 1 Klíčové otázky a odpovědi k nastavení dobrovolnického programu PROČ Jasné vyjádření smyslu a očekávaného přínosu dobrovolnické činnosti CO Jasně formulované požadavky na to, co má dobrovolník znát, jak se má chovat a co má respektovat JAK Jasné stanovení vnitřní organizační struktury programu, pravomocí, zodpovědností a komunikační strategie Dobrovolnický program pohledem akreditačních standardů SAK Na fungování dobrovolnického programu, pohyb a činnost dobrovolníka v nemocnici se můžeme podívat spektrem aktuálně platných akreditačních standardů pro hodnocení kvality péče ve zdravotnickém zařízení. Pro názornost jsem použila akreditační standardy, které vydala Spojená akreditační komise, o.p.s. Z pohledu plnění akreditačních standardů pro nemocnice (Marx, Vlček, 2013) nebo pro následnou péči (Marx, Vlček, 2014) se dobrovolnický program jako proces promítá téměř do všech hodnocených oblastí, vyjma standardů VI. Anesteziologická a chirurgická péče. - Resortní bezpečnostní cíle MZ ČR: - Cíl č. 4 - Prevence pádů pacientů týká se důležitého poučení dobrovolníka o pravidlech pro manipulaci a pohyb s pacientem - Cíl č. 5 - Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče týká se v podstatě všech dobrovolnických činností v nemocnici 1. II. Práva pacientů a jejich edukace: 53
Tato skupina standardů se dotýká dobrovolnické činnosti, při které je dobrovolník v přímém kontaktu a komunikaci s pacientem. Znalost a dodržování práv pacientů se musí týkat i dobrovolníků. Na druhou stranu pacient může i v neformálním hovoru s dobrovolníkem otevírat témata, která jsou spojena s jeho obavami, mohou vyplynout pacientovy specifické potřeby včetně spirituálních, dobrovolník se může dozvědět i informace nebo stížnosti, které pacient neřekl zdravotnickému personálu, apod. Pokud je celý proces dobře nastaven, může být dobrovolník v těchto a podobných situacích velmi funkčním komunikačním prostředníkem nebo pomocníkem v edukačním procesu. 1. III. Dostupnost a kontinuita péče: Týká se např. standardu 3.3, kdy se dobrovolník zapojuje v roli průvodce pacienta s různým typem handicapu a pomáhá mu při překonávání bariér při poskytování zdravotní péče nebo při transportu. 1. IV. Diagnostická péče: Se standardy týkajícími se dokumentace anamnestických údajů a hodnocení stavu mohou korelovat situace, kdy má pacient takovou důvěru v dobrovolníka, že mu sděluje podstatné informace, které mohou souviset s jeho zdravotním stavem. V. Terapeutická péče: Tato oblast se týká např. problematiky jasného vymezení hranic pozice dobrovolníka v situaci podávání stravy pacientům, která je často řešena na odděleních následné péče. 2. VIII. Hygiena nemocničního prostředí a protiepidemická opatření: Dobrovolnického programu se týkají situace související prakticky se všemi standardy této oblasti. 3. IX. Řízení a správa: Způsobu řízení dobrovolnického programu se týká standard 9.1, dále standardy související se systémem a aktualizací vnitřních předpisů. Dobrovolnické aktivity mohou být s výhodou využity v rámci aktivit z oblasti podpory zdraví, dobrovolníků se týká standard dodržování etických norem a zlepšování organizační kultury (9.9) 4. X. Řízení kvality a bezpečí: V rámci hodnocení standardů řízení kvality a bezpečí by se dobrovolnického programu mohly týkat standardy 10.4 (Interní audit kvality a bezpečí poskytovaných služeb) a 10.5 (Sběr a analýza dat o kvalitě a bezpečí poskytovaných služeb), případně 10.6 (Sledování nežádoucích událostí) 5. XI. Bezpečí prostředí: 54
Dobrovolnického programu se týká hlavně standard 11.3 (Zajištění bezpečí a bezpečnosti prostředí a služeb) 6. XII. Informace a komunikace K dobrovolnickému programu se vztahuje především standard 12.6 (Zabezpečení informací), případně standard 12.7 (Bezpečnostní politika informačních technologií) 7. XIII. Řízení lidských zdrojů: Tyto standardy se vztahují k řízení dobrovolnického programu jako celku v případě, že koordinátor dobrovolníků je interním zaměstnancem nemocnice - standard 13.1 (Plánování počtu personálu, jeho kvalifikace ). Pozice dobrovolníků se týká standard 13.6 (BOZP) Je zřejmé, že při optimálním nastavení si dobrovolnický program a systém sledování a hodnocení kvality péče může být vzájemně prospěšný: 1. Zdravotnickému zařízení, usilujícímu o poskytování služeb v širokém kontextu kvality péče, může dobře fungující dobrovolnický program pomoci naplňovat některé z akreditačních standardů (např. v oblastech II, III a IX). 2. Jasné a srozumitelné vymezení bezpečných hranic a pravidel fungování dobrovolníků v korelaci s Resortními bezpečnostními cíli a akreditačními standardy v ostatních výše popsaných oblastech, může odstranit nebo významně omezit řadu situací popsaných v rizikovém devateru. Tento oboustranný efekt ve svém důsledku předpokládá, že nemocnice, která plánuje nebo má rozvinutý dobrovolnický program, zahrne způsob fungování dobrovolníků a koordinaci dobrovolnického programu do systému řízení a hodnocení kvality péče. Z metodického hlediska se tento krok týká v první řadě interního garanta jako zástupce managementu a zapojení osoby zodpovědné za řízení kvality. Prakticky to znamená odpovědět na výše uvedené tři otázky, zapracovat jednotlivé části a fáze dobrovolnického programu do vnitřních předpisů a řízené dokumentace a zajistit fungující komunikaci a odpovídající rozdělení pravomocí a zodpovědností všech, kteří se na programu podílejí. Závěr: Dosavadní fungování dobrovolnických programů v části českých nemocnic ukázalo, že činnost dobrovolníků laiků může být dobrým nástrojem pro naplňování těch aspektů komplexní péče o nemocné, které souvisejí s psychosociální a emocionální podporou 55
pacientů. Má to svá úskalí a limity, ale také ne zcela využívaný potenciál. Podpora, která je reflektovaná pozitivním hodnocením a zpětnými vazbami od pacientů, je reálná, ale často odehrává se bez plného vědomí personálu. Tam, kde personál aktivně s dobrovolníky nepracuje a nespolupracuje, připravuje se o cenné informace, které by mohly kvalitu poskytované péče vhodně doplnit. Pokud je v obecném zájmu využití potenciálu, který dobrovolnické programy ve zdravotnictví nabízejí, bylo by dobré se zaměřit na vyplnění těchto stávajících mezer: - Definovat přínosy dobrovolnické činnosti jako žádanou součást kvalitní zdravotní péče a dobrovolnický program jako možný nástroj jejího naplňování - Vytvořit systém hodnocení bezpečí, kvality a efektivity dobrovolnických programů, i v kontextu s akreditačními standardy - Kromě kvantitativních indikátorů definovat i objektivně hodnotitelné kvalitativní ukazatele Těmito kroky by se dobrovolnický program ve zdravotnictví integroval i ve smyslu kvality zdravotních služeb, jak ji definuje WHO v dokumentu Směrnice pro vývoj strategií kvality a bezpečnosti v kontextu zdravotního systému (Světová zdravotnická organizace Evropa 2008, s. 9): Kvalitní zdravotní služba má tím nejefektivnějším způsobem organizovat zdroje, aby se spolehlivě uspokojily zdravotní potřeby v oblasti prevence a péče u těch nejpotřebnějších, bez zbytečného plýtvání a v mezích požadavků vyšší úrovně. Tato definice připouští potřebu bezpečné péče a zákonných norem vyšší úrovně, stanovících standardy vysoké úrovně a lidská práva. Zahrnuje rovněž tři pohledy na kvalitu: - Kvalita z pohledu pacienta (co si pacienti přejí a co zažívají) - Odborná kvalita (co pacienti potřebují a uplatňování zásad nejlepší praxe), a - Kvalita managementu (efektivnost a dodržování předpisů). Zlepšení zahrnuje definici a měření aspektů každého měření a stanovení standardů. Literatura: COMMITTEE ON QUALITY OF HEALTH CARE IN AMERICA; INSTITUTE OF MEDICINE (2001): Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, 360 pages, ISBN 978-0-309-07280-9 MARX, D., VLČEK, F. (2013) Akreditační standardy pro nemocnice, 3. vydání účinné od 1. 1. 2014, schváleno MZ ČR dne 9. 11. 2012, vyd. Spojená akreditační komise, o.p.s. a TIGIS, spol. s r.o., 2013, 172 s. ISBN 978-80-87323-04-05 56
MARX, D., VLČEK, F. (2014) Akreditační standardy pro následnou péči, 2. vydání účinné od 1. září 2015, Spojená akreditační komise, o.p.s. a TIGIS, spol. s r.o., 2014, 149 s. ISBN 978-80-905886-0-8 SVĚTOVÁ ZDRAVOTNICKÁ ORGANIZACE EVROPA (2008): Směrnice pro vývoj strategií kvality a bezpečnosti v kontextu zdravotního systému, dostupné na internetu http://www.mzcr.cz/kvalitaabezpeci/obsah/spoluprace-s-who_2862_29.html VĚSTNÍK MZČR, částka 6/2009, str. 102 Metodické doporučení pro zavedení dobrovolnického programu v nemocnicích v souladu s procesy řízení rizik a bezpečnosti pacientů. Dostupné na internetu http://www.mzcr.cz/odbornik/dokumenty/vestnik_2349_1036_3.html Korespondence: MUDr. Ivana Štverka Kořínková Solná 1630/24 Praha - Radotín Email: ivana.stverka.korinkova@advitam.cz 57