NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Pády Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Institute of Biostatistics and Analyses of the Masaryk University
Srovnání výskytu/hlášení NU podle kategorie PZS Celkový absolutní počet NU 0 1000 2000 3000 0 20 40 60 80 100 Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení Neočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení Neočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU A fakultní a velké nemocnice akutní péče - není zahrnuta následné péče / LDN - je zahrnuta následné péče / LDN B* ostatní nemocnice akutní péče - není zahrnuta následné péče / LDN S P N L - je zahrnuta následné péče / LDN specializované nemocnice / centra psychiatrické nemocnice nemocnice následné péče a LDN lázně, léčebny * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Srovnání absolutního počtu NU (graf vlevo) a relativní četnosti NU (graf vpravo) ukazuje význam použití denominátorů a přepočtu NU na tyto denominátory (zde přepočet NU na 1000 pacientů). Rozdíly v četnosti NU mezi kategoriemi ZZ/PZS jsou zřejmé.
Tabulkový přehled hodnot za 2. pololetí 2015 NU pády Počet ZZ/PZS, kteří sledují NU Počet sledovaných pacientů (denominátor) Absolutní celkový počet hlášených NU Průměrný počet NU na ZZ/PZS Průměrný počet NU na 1000 pacientů A: fakultní a velké nemocnice akutní péče 14 400 465 2 996 214,0 7,48 - není zahrnuta následné péče / LDN 6 211 505 1 099 183,2 5,20 - je zahrnuta následné péče / LDN 8 188 960 1 897 237,1 10,04 B*: ostatní nemocnice akutní péče 22 161 058 1 502 68,3 9,33 - není zahrnuta následné péče / LDN 9 76 135 625 69,4 8,21 - je zahrnuta následné péče / LDN 13 84 923 877 67,5 10,33 S: specializované nemocnice / centra 8 32 865 209 26,1 6,36 P: psychiatrické nemocnice 17 23 728 1 184 69,6 49,90 N: nemocnice následné péče a LDN 12 6 400 532 44,3 83,13 L: lázně, léčebny 8 12 257 388 48,5 31,66 CELKEM 81 636 773 6 811 84,1 10,70 * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D
450 400 350 300 250 200 Srovnání výskytu/hlášení NU mezi PZS - Pády Absolutní počet NU fakultní a velké A nemocnice akutní péče ostatní nemocnice B akutní péče (pův. B, C, D) S specializované nemocnice / centra 214 *183 / 237 68 *69 / 67 26 P psychiatrické nemocnice 70 N nemocnice následné péče a LDN 44 L lázně, léčebny 49 * bez / včetně následné péče nebo LDN Průměrný počet NU 700 600 500 400 300 fakultní a velké A nemocnice akutní péče ostatní nemocnice B akutní péče (pův. B, C, D) S specializované nemocnice / centra Počet na 1000 pac. 7,48 *5,20 / 10,04 9,33 *8,21 / 10,33 6,36 P psychiatrické nemocnice 49,90 N nemocnice následné péče a LDN 83,13 L lázně, léčebny 31,66 * bez / včetně následné péče nebo LDN 150 200 100 50 100 0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Pořadí ZZ/PZS 0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Pořadí ZZ/PZS Počet poskytovatelů, kteří NU sledují: A (N = 14 (N = 6 / N = 8)); B (N = 22 (N = 9 / N = 13)); S (N = 8); P (N = 17); N (N = 12); L (N = 8); celkem (N = 81).
Detailní sledování NU pády - Riziko pádu Pády u pacientů: v riziku pádu bez rizika pádu riziko neznámé A B* fakultní a velké nemocnice akutní péče ostatní nemocnice akutní péče* 3 ZZ/PZS ze 14 4 ZZ/PZS z 22 Zastoupení pádů dle rizika (%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Počet NU 68,4 81,0 27,1 13,7 5,2 4,5 N = 496 N = 155 Sledovaní pacienti dle rizika (denominátory) Pacienti celkem z toho v riziku N = 68 415 74,1 % N = 23 259 22,0 % S specializované nemocnice / centra 4 ZZ/PZS z 8 84,8 15,2 0,0 N = 66 N = 8 613 55,3 % P psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze 17 82,8 13,5 3,7 N = 1 145 N = 21 843 34,8 % N nemocnice následné péče a LDN z 12 96,5 3,0 0,5 N = 370 N = 4 354 71,3 % L lázně, léčebny 3 ZZ/PZS z 10 45,9 32,9 21,2 N = 170 N = 4 923 21,6 % Celkem 35 ZZ/PZS z 83 81,1 14,2 4,7 N = 2 402 N = 131 407 55,1 % * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Samotné údaje o počtech pádů dle rizika (NU) a počtech sledovaných pacientů dle rizika pádu (denominátory) umožňují rozlišit míru rizikovosti výskytu hlášených NU mezi kategoriemi poskytovatelů a při dostatečné míře sledování v rámci ZZ/PZS umožní další srovnávací výstupy.
Detailní sledování NU pády - Riziko pádu Pády u pacientů: celkem v riziku pádu bez rizika pádu nebo riziko neznámé 0 20 40 60 80 100 120 140 A fakultní a velké nemocnice akutní péče 3 ZZ/PZS ze 14 7,2 7,9 5,3 B* ostatní nemocnice akutní péče* 4 ZZ/PZS z 22 2,7 6,7 20,7 S specializované nemocnice / centra 4 ZZ/PZS z 8 2,6 7,7 11,8 P psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze 17 13,8 52,4 124,8 N nemocnice následné péče a LDN z 12 10,4 85,0 115,0 L lázně, léčebny 3 ZZ/PZS z 10 23,8 34,5 73,2 Celkem 35 ZZ/PZS z 83 7,7 18,3 26,9 * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Vyšší četnost pádů byla dle předpokladu zaznamenána ve skupině pacientů s rizikem pádu. Při dostatečném počtu ZZ/PZS, kteří sledují riziko vzniku pádu u pacientů, je následně možná detailnější stratifikace a přesnější srovnání jednotlivých ZZ/PZS.
Detailní sledování NU pády - riziko pádu P: psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze 17 Pády u pacientů: 0 50 100 150 200 250 300 350 Celkem V riziku pádu Bez rizika pádu nebo riziko neznámé celková četnost NU pád ve skupině pozice konkrétních ZZ/PZS Benchmarking - srovnání relativní četnosti NU pády konkrétních ZZ/PZS mezi skupinami pacientů podle rizika pádu a s průměrnou četností za ZZ/PZS (vlastní deanonymizované údaje konkrétních poskytovatelů byly předány oprávněným osobám v daných ZZ/PZS).
NU pády podle počtu NLZP na lůžko a podle počtu pacientů na lůžko kategorizace provedena podle středních hodnot (mediánů) počtu NLZP na lůžko a počtu pacientů na lůžko A: fakultní a velké nemocnice akutní péče + B: ostatní nemocnice akutní péče počet NLZP na lůžko <=0,65 počet NLZP na lůžko >0,65 18 ZZ/PZS 18 ZZ/PZS 0 2 4 6 8 10 12 14 5,1 11,7 počet pacientů na lůžko <=20,9 18 ZZ/PZS počet pacientů na lůžko >20,9 18 ZZ/PZS 7,9 8,3 N: nemocnice následné péče a LDN počet NLZP na lůžko <=0,265 počet NLZP na lůžko >0,265 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 50,5 173,2 počet pacientů na lůžko <=3,25 počet pacientů na lůžko >3,25 63,9 111,6 Rozdělení ZZ/PZS podle počtu NLZP na lůžko a počtu pacientů na lůžko může poskytnout další stratifikaci pro možnost přesnějšího srovnání výskytu NU mezi jednotlivými ZZ/PZS.
Detailní sledování NU pády - Podle specializací u nemocnic A+B* 0 10 20 30 40 Počet sledovaných pacientů (denominátory) Počet NU Celkem za PZS 7 ZZ/PZS 6,5 N = 100 140 649 Interna 7 ZZ/PZS 13,6 N = 32 879 447 Chirurgie 7 ZZ/PZS 3,2 N = 48 448 154 Pediatrie 5 ZZ/PZS 0,4 N = 9 274 4 Psychiatrie 2 ZZ/PZS 5,3 N = 2 256 12 JIP/ARO interna 5,1 N = 1 758 9 JIP/ARO chirurgie 0,2 N = 4 961 1 Jiné 2 ZZ/PZS 33,7 N = 564 19 * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Sledování NU pády podle specializací provedlo a nahlásilo pouze 7 ZZ/PZS z kategorií A a B*. Analýza těchto dat je tedy značně limitovaná a pouze orientační. Tyto předběžné výsledky naznačují vyšší výskyt/hlášení pádů na pracovištích Interna, JIP/ARO interna, Psychiatrie a Jiné části ZZ.
Shrnutí a závěr NU pád nežádoucí událost pád je druhou nejčastěji sledovanou a hlášenou NU ve sledovaných ZZ/PZS zapojených v SHNU (sleduje a hlásí N = 81; 97,5 %) průměrný počet hlášených pádů se liší dle kategorie PZS užívané v SHNU průměrný počet NU pád v kategorii PZS A (fakultní a velké nemocnice) je 7,48 průměrný počet NU pád v kategorii PZS B (jiné nemocnice akutní péče) je 9,33 průměrný počet NU pád v kategorii PZS S (specializované nemocnice a centra) je 6,36 průměrný počet NU pád v kategorii PZS P (psychiatrické nemocnice) je 49,90 průměrný počet NU pád v kategorii PZS N (nemocnice následné péče a LDN) je 83,13 průměrný počet NU pád v kategorii PZS L (lázně a léčebny) je 31,60 vyšší výskyt NU PÁD byl zaznamenán u těch ZZ/PZS, kteří hlásili výskyt pádů bez rozlišení akutní a následné/paliativní péče častěji byly pády sledovány/hlášeny u pacientů v riziku pádu (hodnocení rizika tak lze považovat za významný kvalitativní prvek v péči) při analýze výskytu hlášení pádů dle specializací byl vyšší výskyt/hlášení pádů zjištěn na pracovištích Interna, JIP/ARO interna, Psychiatrie a Jiné části ZZ LIMITEM analýzy ale je počet ZZ/PZS, které nahlásily NU dle specializací (n = 7) průměrný počet přepočtený na 1000 pacientů