NEDÁVNÉ UDÁLOSTI V ODVĚTVÍCH PRŮMYSLOVÝCH A MEDICINÁLNÍCH PLYNŮ

Soubor školení TP INC č. 22/16/CZ NEDÁVNÉ UDÁLOSTI V ODVĚTVÍCH PRŮMYSLOVÝCH A MEDICINÁLNÍCH PLYNŮ Tréninková prezentace TP INC č. 22/16/CZ Odborný překlad proveden pracovní skupinou PS-3 ČATP EVROPSKÁ ASOCIACE PRŮMYSLOVÝCH PLYNŮ AISBL AVENUE DES ARTS 3-5 B-1210 BRUSSELS Telefon: +32 2 217 70 98 Fax: +32 2 219 85 14 E-mail: info@eiga.eu ČESKÁ ASOCIACE TECHNICKÝCH PLYNŮ U Technoplynu 1324, 198 00 Praha 9 Tel: +420 272 100 143 E-mail : catp@catp.cz Internet : http://www.catp.cz/ 1

ODMÍTNUTÍ ODPOVĚDNOSTI Všechny technické publikace EIGA nebo pod jménem EIGA včetně Sbírek praktických postupů, Bezpečnostních postupů a všechny další technické informace v těchto publikacích obsažené, byly získány ze zdrojů, které považujeme za spolehlivé a které se zakládají na odborných informacích a zkušenostech aktuálně dostupných u členů asociace EIGA a dalších k datu jejich vydání. I když asociace EIGA doporučuje svým členům používat své publikace nebo se na ně odkazovat, je používání publikací asociace EIGA nebo odkaz na tyto publikace členy asociace nebo třetími stranami čistě dobrovolné a nezávazné. Proto asociace EIGA a členové asociace EIGA neposkytují žádnou záruku za výsledky a nepřebírají žádný závazek či odpovědnost v souvislosti s referencemi a s použitím informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA. Asociace EIGA nemá žádnou kontrolu nad čímkoliv, pokud se jedná o provádění nebo neprovádění výkonu, chybnou interpretací informací, správné nebo nesprávné používání jakýchkoliv informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA ze strany osob nebo organizačních jednotek (včetně členů asociace EIGA) a asociace EIGA výslovně neuzná v této souvislosti jakoukoliv odpovědnost. Publikace asociace EIGA jsou pravidelně přezkoumávány a uživatelé jsou upozorňování, aby si opatřili poslední vydání. EIGA 2016 Pro reprodukci této publikace je nutné povolení EIGA. 2

Nedávné události v odvětvích průmyslových plynů Úvod Na každé schůzce Rady pro bezpečnostní informace EIGA (Safety Advisory Council SAC) si členové vyměňují informace o událostech z průmyslu technických plynů zahrnující (nehody způsobující zranění, škody na majetku nebo životním prostředí a skoronehody (= nehody, kterým se podařilo zabránit nebo k nim nedošlo jen náhodou)). SAC o těchto událostech diskutuje a analyzuje je. Utajení Nehody/události oznámené nebo diskutované v SAC zůstávají tajné. Nicméně toto neplatí pro přehledy událostí (shrnutí a fotografie), které byly vždy určeny k tomu, aby byly všem členům EIGA dostupné. SAC nyní rozhodla, že tyto rekapitulace a fotografie bude sdílet spolu s Národními asociacemi a členskými společnostmi EIGA prostřednictvím formy tohoto Souboru školení. Nezapomeňte, že tyto přehledy nejsou určeny k jiné distribuci než pro členy Národních asociací a členských společností EIGA. Cíl této zprávy Cílem této zprávy je informovat členy EIGA o nedávných událostech v odvětví průmyslu technických plynů a vyvolat diskuse a nové nápady pro zlepšení bezpečnosti tohoto průmyslu. Další informace Pokud se zajímáte o nějakou specifickou událost, kontaktujte člena EIGA nebo SAC zastupujícího vaši asociaci nebo společnost. Požadavky na další informace od členů EIGA (např. celé zprávy nebo další podrobné údaje) se musí předat členovi nebo ohlašující osobě členské společnosti EIGA, která incident nahlásila. Ohlašující společnost se rozhoduje, zda může uvolnit více informací. NEROZŠIŘUJTE TUTO ZPRÁVU MIMO SVOU ORGANIZACI! EIGA 2016 Pro reprodukci této publikace je nutné povolení EIGA. 3

Stavební práce únik z tlakové láhve používané jako dopravní sloupek vícenásobná zranění a škody na zařízení Popis události Pomocí autogenového hořáku byla řezána láhev, která se používala jako dopravní ochranný sloupek pro vozidla. Při řezání došlo k záblesku/uvolnění tlaku. Tím došlo k poškození vrstvy asfaltu a k pádu čtyř pracovníků. Nikdo neviděl žádný požár. Dva zaměstnanci subdodavatele utrpěli úraz s následnou pracovní neschopností a jeden zaměstnanec zaznamenatelné zranění. EIGA 2016 - Pro reprodukci této publikace je nutné povolení EIGA 145.02.01 4

Stavební práce únik z tlakové láhve používané jako dopravní sloupek vícenásobná zranění a škody na zařízení EIGA 2016 - Pro reprodukci této publikace je nutné povolení EIGA 145.02.01 5

Odstraňování ventilu u láhve rozdrcená ruka operátora úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Operátor na středisku pro přezkušování lahví prováděl demontáž ventilu u prázdné láhve pomocí zařízení na odstraňování ventilů. Kvůli skutečnosti, že zvedací zařízení pracuje pneumaticky, došlo ke zvýšení tlaku u zablokované láhve. Láhev se uvolnila a vystřelila o 20 cm směrem nahoru k vytáčecí hlavici na odstraňování ventilů a zasáhla prst operátora. Došlo k rozdrcení prostředníčku na levé ruce. Operátor byl odvezen do nemocnice, kde mu amputovali distální článek prstu. 145.02.02 6

Odstraňování ventilu u láhve rozdrcená ruka operátora úraz s následnou pracovní neschopností 145.02.02 7

Popis události Údržba potrubí ASU bleskový požár kyslíku škody na zařízení a neprovedená dodávka Na potrubí GOX (s plynným kyslíkem) vedeném od ASU (2) k zákazníkovi, které bylo také zásobováno z druhého ASU (1), byly v některých místech pozorovány známky koroze. Proto bylo rozhodnuto, že se provede výměna části vedení od ASU (2) až k ventilu ve sběrném potrubí. Pracovník dodavatele provedl pomocí brusky řez potrubí GOX ve sběrném potrubí, které ještě nebylo pročištěno. Došlo k úniku GOX (plynného kyslíku) a zahoření. Byly uzavřeny všechny ventily a kompresory připojené ke sběrnému potrubí, aby se zastavil únik produktu. Nikdo nebyl zraněn. Činnost zákazníka byla zastavena. 145.02.03 8

Údržba potrubí ASU bleskový požár kyslíku škody na zařízení a neprovedená dodávka 142.02.03 9

Popis události Údržba vzplanutí kyslíku úraz s následnou pracovní neschopností Skupina zaměstnanců dodavatele prováděla výměnu zkalibrovaných měřidel kyslíku. Pracovník prováděl výměnu měřidla tlaku na panelu. Při otevření uzavíracího ventilu měřidla tlaku došlo k vniknutí kyslíku pod tlakem 230 bar do měřidla tlaku. Došlo k okamžité destrukci a roztržení měřidla. Zaměstnanec dodavatele byl poraněn v obličeji. Pracovníka poté ošetřil interní zaměstnanec pro zajištění první pomoci a později byl převezen na kliniku s úrazem, který skončil pracovní neschopností. 145.02.04 10

Údržba vzplanutí kyslíku úraz s následnou pracovní neschopností 145.02.04 11

Plnění láhve medicinálním kyslíkem zahoření v adaptéru WEH škody na zařízení Popis události Při plnění vysokotlakého kyslíku do 16 lahví (10l) s integrovanými ventily pomocí rychlopřípojek s poloautomatickým plnicím systémem, došlo ke vznícení kyslíku u jedné z lahví, a to způsobilo jiskry, vzplanutí a požár. Operátor stiskl tlačítko pro zastavení stroje a utekl. Jiný operátor uhasil požár práškovým hasicím přístrojem. Nikdo nebyl zraněn, ale byly zničeny přípojka a ventil láhve. 145.02.05 12

Plnění láhve medicinálním kyslíkem zahoření v adaptéru WEH škody na zařízení 145.02.05 13

Popis události Servis a distribuce náraz vozidla a převrácení vozidla škody na zařízení, bez ztráty produktu Při jízdě na dálnici z oblasti Tarragona ve směru na Barcelonu narazilo servisní vozidlo do zadní části cisterny LIN. Vozidlo bylo vážně poškozeno a převrátilo se. Cisterna jela do kopce s rozsvícenými varovnými světly, protože jela pomaleji než byl běžný provoz. Nikdo nebyl zraněn, nedošlo k úniku produktu, ani nebyla informována media. 145.03.01 14

Servis a distribuce náraz vozidla a převrácení vozidla škody na zařízení, bez ztráty produktu 145.03.01 15

Popis události Přeprava lahví shozená paleta a odtržený ventil ztráta produktu a škody na zařízení Při vykládání nákladního vozidla s lahvemi pomocí vysokozdvižného vozíku spadlo 9 lahví z palety. Na jedné láhvi došlo k utržení ventilu. Láhev vystřelila přes dvůr. Nikdo nebyl zraněn a došlo pouze k malým škodám na zařízení. 145.05.01 16

Přeprava lahví shozená paleta a odtržený ventil ztráta produktu a škody na zařízení Odtržený ventil láhve 145.05.01 17

Přeprava lahví shozená paleta a odtržený ventil ztráta produktu a škody na zařízení Nesprávné připoutání láhve 145.05.01 18

Nakládání lahví pro přepravu shozená paleta a odtržený ventil škody na zařízení a ztráta produktu loss Popis události Řidič dodavatele vykládal paletu s lahvemi z nákladního vozidla. Náklad nebyl dostatečně vyzvednutý, aby minul čep na přívěsu. Proto se paleta zachytila za čep, ale řidič, který si toho nevšiml, pokračoval v couvání, což mělo za následek uvolnění palety z vidlic. Když paleta spadla na zem, odtrhly se 4 ventily lahví. Nikdo nebyl zraněn a došlo pouze k malým škodám na zařízení. 145.05.02 19

Nakládání lahví pro přepravu shozená paleta a odtržený ventil škody na zařízení a ztráta produktu loss Odtržené ventily Paleta spadla při vykládání nákladního vozidla 145.05.02 20

Popis události Uvolnění tlaku na ASU cold boxu uvolnění perlitu ztráta perlitu Z cold boxu na ASU došlo k uvolnění perlitu. Prosakovalo měřicí potrubí (Ar), což způsobilo nárůst tlaku v prostoru prstencového tvaru. Jakmile se otevřely klapky na uvolnění tlaku, zůstaly otevřené příliš dlouhou dobu a příliš doširoka. Příčinou by nesprávně nainstalovaný čep. 145.05. 03 21

Uvolnění tlaku na ASU cold boxu uvolnění perlitu ztráta perlitu Pressure relief flap Klapka pro uvolnění tlaku Perlite on the site Perlit na stanovišti Správné umístění čepu 145.05.03 22

Popis události Nakládání palety s lahvemi závada vysokozdvižného vozíku škody na zařízení Řidič vysokozdvižného vozíku nakládal prázdné svazky vodíkových lahví určené pro tlakovou zkoušku na nákladní vozidlo. Nakládal dva svazky lahví najednou. Při zvedání svazku lahví si řidič všiml, že jsou svazky nevyvážené, a chtěl je znovu složit zpět na zem. Nicméně svazky lahví se převrátily a řidič zjistil, že jedna vidlice vozíku se zlomila. Nikdo nebyl zraněn. Nedošlo k uvolnění produktu. 145.07.01 23

Nakládání palety s lahvemi závada vysokozdvižného vozíku škody na zařízení 145.07.01 24

Popis události Dodávka oxidu uhličitého ucpávka hadice zranění Když řidič dodavatele dokončil vykládku na stanovišti zákazníka, odpojil plnicí hadici od cisterny a začal odpojovat druhý konec hadice na zásobníku. Plnicí hadice se náhle uvolnila a zasáhla nohu řidiče, a způsobila mu odřeniny. 145.07.02 25

Dodávka oxidu uhličitého ucpávka hadice zranění 145.07.02 26

Výměna palety odvlečení palety škody na zařízení Popis události Na plnírně během provádění údržby bylo nutné odstranit 3 svazky lahví (buffry). Operátor nezkontroloval, zda jsou stále připojené, a posunul první svazek, ale hadice byla stále připojená a pod tlakem. Bezpečností ocelový kabel hadice zabránil prasknutí hadice a uvolnění tlaku ven. Došlo k poškození hadice. Nikdo nebyl zraněn. 145.07.03 27

Výměna palety odvlečení palety škody na zařízení 145.07.03 28

Popis události Práce s vysokozdvižným vozíkem smyk na sněhu škody na zařízení Během noci začalo sněžit. Ihned v 7 hodin ráno se začalo s posypem solí: V době, kdy došlo k nehodě, se ještě nacházel na okraji interní silnice uvnitř závodu ještě sníh. Na asfalt se prováděl rozptyl chloridu vápenatého: Během manipulace s potrubím ztratil řidič vysokozdvižného vozíku kontrolu nad vozidlem. Vysokozdvižný vozík narazil do zdi budovy a poškodil stoupací potrubí okapního systému. 145.11.01 29

Práce s vysokozdvižným vozíkem smyk na sněhu škody na zařízení 145.11.01 30

Popis události Práce s nákladním vozidlem na stanovišti náraz do dopravního sloupku - škody na zařízení Během manévrování zasáhlo nákladní vozidlo dopravní sloupek na rohu chodníku (umístěný na ochranu osob proti projíždějícím vozidlům), a došlo k nebezpečnému naklonění vozidla. Dopravní sloupek byl posunut z původní pozice. Nákladní vozidlo se začalo naklánět. Nikdo nebyl zraněn. Žádné škody na zboží. 145.11.02 31

Práce s nákladním vozidlem na stanovišti náraz do dopravního sloupku - škody na zařízení 145.11.02 32

Popis události Kancelář vznícení pepřového rozprašovače škody na zařízení Došlo k úniku plynu z tlakového rozprašovače (pepřový sprej), a tím k vytvoření směsi hořlavého plynu. Zavolání na mobilní telefon uvnitř tašky zaměstnankyně způsobilo přehřátí pepřového spreje (který měla kvůli své osobní ochraně). Došlo k požáru, který byl ihned uhašen. Nikdo nebyl zraněn. Došlo k malým škodám na majetku. 145.11.03 33

Kancelář vznícení pepřového rozprašovače škody na zařízení 145.11.03 34

Popis události Montážní jáma požár na kabelovém vedení škody na zařízení Nějací lidé, kteří si mysleli, že montážní jáma pro kabelovod je stokou, zahodili do této jámy nedopalky od cigaret (špatný přístup řešení pořádku). Došlo k požáru. Z jámy umístěné v externí oblasti vycházel kouř, což indikovalo požár: Uhašení požáru bylo okamžité. Nikdo nebyl zraněn; nedošlo ke škodám na majetku. 145.11.04 35

Montážní jáma požár na kabelovém vedení škody na zařízení 145.11.04 36

Popis události Stavba závodu ASU pád do neoznačené jámy skoronehoda Během prací na staveništi šlápl kontrolor nohou do podzemní šachty pro elektrické kabely (hloubka 0,6 metrů) a upadl. Šachta byla otevřená. Nikdo nebyl zraněn; nedošlo ke škodám na majetku. 145.11.05 37

Popis události Práce s vysokozdvižným vozíkem srážka s chodcem úraz s následnou pracovní neschopností Ve venkovních prostorách se prováděla manipulace s vysokozdvižným vozíkem. Chodec, který se pohyboval v dosahu vozíku, chtěl vzít z vozíku telefon; Vozík narazil do chodce a zasáhl jej do nohy: Očividně nebyla zjištěna žádná okamžitá viditelná poranění, ale poraněná osoba byla v pracovní neschopnosti několik měsíců kvůli nediagnostikovanému poranění nohy. Lékaři nezjistili žádnou poruchu (potíže) se svaly a kostmi a případ se stále prošetřuje. 145.11.06 38

Popis události Manipulace se sudy sražení vysokozdvižným vozíkem uvolnění produktu Během nakládky a vykládky narazil vysokozdvižný vozík do koše, který obsahoval 6 sudů s metylformátem (každý sud vážil 6 kg). Metylformát má toxické účinky a je nebezpečný z hlediska vzniku požáru. Vlivem nárazu sud spadl na kovovou základnu koše: to způsobilo vznik díry v těle sudu. Došlo k úniku produktu. Nikdo nebyl zraněn. Došlo k uvolnění toxické a hořlavé látky. Ihned přijel ERP tým. 145.11.07 39

Lékařská domácí péče vznícení dýchací hadice škody na zařízení Pacient přenášel do garáže přenosnou Dewarovu nádobu s kapalným kyslíkem. Když se poté posadil na židli, zapnul přístroj proti komárům (možný zdroj vznícení): Téměř okamžitě si všiml, že něco není v pořádku. Okamžitě se vrátil zpět do domu, když z hadice Dewarovy nádoby vyšlehly plameny, hadice zčernala. Nikdo nebyl zraněn. Dewarova nádoba a hadice byly zničeny. 145.11.08 40

Klíčová poučení z událostí (I) Správné připevnění tlakových lahví v paletách, konstrukce a ochrana ventilů, aby nedocházelo k odtržení ventilů při pádu. Školení a informovanost ohledně správného nakládání a systémů pro zajištění nákladu. Zvážit jmenování odborníků pro schvalování a podporu odstraňování perlitu. Zajistit, že jsou láhve prázdné, aby nebyly vydávány za způsobilé pro použití pro jiný provoz nebo aplikaci. Rizika vyplývající z nedostatku blokovacích ochranných krytů na mechanických zařízeních. Nebezpečí nevhodného řízení dodavatelů a systému pracovních povolení. Management těsnicích O-kroužků pro provoz kompatibilní s kyslíkem. Management adaptérů pro rychlé připojení. Kontrola konektorů před plněním. Údržba vysokozdvižných vozíků (FLT) a příslušenství pro zvedání. Management vykládky oxidu uhličitého, aby nedocházelo k zablokování suchým ledem; správné řešení hadicových omezení. 41

Klíčová poučení z událostí (II) Zajistit, aby pro všechny připojené svazky lahví byl k dispozici systém proti mechanickému odtažení. Školení řidičů ohledně defenzivní jízdy pro všechny zaměstnance společnosti, kteří řídí vozidlo, včetně řidičů servisních dodávek a osobních automobilů. Vhodná opatření pro podmínky nepříznivého počasí včetně odklízení sněhu a posypu pískem na místech na stanovištích přístupných pro vozidla a vysokozdvižné vozíky. Ochrana potrubí v místech, kde pracují vysokozdvižné vozíky. Údržba pneumatik vysokozdvižných vozíků. Chování zaměstnanců na plnírnách informovanost ohledně potenciálních nebezpečí. Řízení činností dodavatele a správné značení dočasných rizik. Správné rozmístění stanoviště a oddělení dopravy; oddělení chodců a vysokozdvižných vozíků, informovanost ohledně činností vysokozdvižných vozíků. Školení pacientů ohledně nebezpečí kyslíku. 42

Hlavní dokumenty týkající se ohlašovaných událostí SA 23 Vážné nehody zahrnující nekontrolované uvolnění perlite z chladicích boxů SI 24 Zdravotní rizika oxidu uhličitého - Nezpůsobuje jen udušení! SI 32 Používání elektronických cigaret u kyslíku pro domácí péči SI-TS 1 Informace k bezpečnosti přepravy, přehled SI-TS 2 Prevence převrácení vozidla a jiných vážných nehod Doc. 40 Systémy pracovního povolení Doc. 52 Zajištění nákladu nádob třídy 2 Doc. 56 Uživatelský návod pro řidiče cisteren CO2 Doc. 62 Metody k zamezení a detekci vnitřní koroze lahví plynů Doc. 63 Prevence proti odtažení Doc. 79 Stanice na přezkoušení lahví Doc. 98 Bezpečná dodávka přenosných systému medicinálního kapalného kyslíku prostřednictvím poskytovatelů služeb zdravotní péče Doc. 118 Bezpečné řízení dodavatelů (Dříve: Bezpečnostní pravidla pro dodavatele) 43

Hlavní dokumenty týkající se ohlašovaných událostí Doc. 146 Řízení perlitu Doc. 165 Bezpečný provoz vysokozdvižných vozíků Doc. 166 Pokyny pro řešení likvidace kompozitových lahví Doc. 190 Řízení integrity závodu Doc. 908 Plnicí adaptéry pro 300 bar tlakové lahve s RPV ventily Doc. 924 Pravidla pro záchranu života NL 74 Požár u kulových ventilů / Plnicí konektory pro ventily lahví / Adiabatická komprese v plnicích hadicích NL 89 Běžné nehody při odtahování svazku lahví/palet / Co to je nehoda při odtahování svazku lahví/pelet s lahvemi? / Prevence proti odtažení (bezpečnostní opatření) 44

Pravidla pro záchranu života EIGA Porozumějte a hledejte potenciální nebezpečí zadušení, v uzavřených prostorech stejně jako v blízkosti zařízení, které obsahuje plyny nebo kryogenní kapaliny dávejte pozor a varujte ostatní. Dávejte pozor na nebezpečí požáru vždy, když manipulujete s kyslíkem.vždy dodržujte pracovní postupy a zajistěte čistotu pro provoz s kyslíkem. Porozumějte vlivům látek ohrožujících zdraví Vaše i druhých osob řádně používejte předepsaná bezpečnostní opatření včetně osobních ochranných pomůcek. Rozpoznejte a respektujte nebezpečí uzavřených nebo ohraničených prostorů a buďte řádně připraveni na záchranu. Používejte proces pracovních povolení k identifikaci nebezpečí kvůli předvídání a zamezením možným nehodám a pokud se někdo necítí bezpečně, měl by se ptát. Zajistěte, aby bylo zařízení odděleno od zdrojů energie a bez napětí před prací se zařízením zamezte opětovnému připojení zařízení na síť řádným zajištěním a označením. Pracujte na elektrických systémech pouze, když jste kvalifikovaní a zajistěte, aby byla na místě řádná předběžná opatření. 45

Pravidla pro záchranu života EIGA Nikdy neblokujte bezpečnostní zařízení! Respektujte počáteční záměr a důležitost ochranných zařízení, a čas vyžadovaný pro bezpečnou práci formálně podejte nějaké návrhy na zlepšení. Rozpoznejte nebezpečí provádění změn.a dodržujte přesně všechny kroky procesu Řízení změny (MOC). Porozumějte tomu, že následky pádu z výšky mohou změnit život a zajistěte, aby byla řádně použita specifikovaná předběžná opatření a zařízení. Zajistěte, aby byla řádně naplánována, vyhodnocena, kontrolována a prováděna každá zvedací práce a přerušte činnost, pokud dojde k nějakému problému nebo neočekávané situaci. Buďte informováni o správných Osobních ochranných prostředcích (OOP) pro používání každé práce nebo pracovní oblasti a řádně je používejte. Při řízení vozidla buďte ve střehu, odpočinutí a soustřeďte se na dopravní podmínky.a pokud nejste, zastavte a udělejte si přestávku. Buďte odpovědní za vlastní činnosti, stav a rozhodnutí kdykoli se necítíte bezpeční, měli byste o tom říct. 46

Pracujte bezpečně! EIGA AISBL Avenue des Arts 3-5 B-1210 Brussels Telefon: +32 2 217 7098 Fax: +32 2 219 8514 E-mail: info@eiga.eu http: Evropská asociace průmyslových plynu 47