Kvalita života jedinců po transplantaci ledvin a možnosti jejího ovlivnění různými formami intervence

Univerzita Karlova v Praze Fakulta tělesné výchovy a sportu Kvalita života jedinců po transplantaci ledvin a možnosti jejího ovlivnění různými formami intervence Diplomová práce Autorka: Bc. Helena Králová Obor: Fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: PhDr. Andrea Mahrová, PhD. Praha, 2011

Prohlašuji, že jsem tuto závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne 21.3.2011...

Poděkování: Zde bych ráda poděkovala PhDr. Andree Mahrové, PhD., za to, že si vždy udělala dostatek času a svými cennými připomínkami a návrhy přispěla k lepšímu provedení této diplomové práce. Dále děkuji pracovišti Klinika Nefrologie TC IKEM v Praze, která umožnila praktickou realizaci výzkumu, který je součástí grantového projektu IGA MZ ČR 173 (NS-10518-3/2009), že nám vyšli vstříc s časem a prostorem k testování pacientů.

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis: 4

Abstrakt Název: Kvalita života jedinců po transplantaci ledvin a možnosti jejího ovlivnění různými formami intervence. Cíle práce: Zhodnotit aktuální kvalitu života jedinců po transplantaci ledviny. Následně vyhodnotit vliv 6 měsíční intervence řízeného pohybového programu, speciální výživy, kombinace výživy a pohybového programu a kontrolní skupiny-bez intervence na kvalitu života podmíněnou zdravím. Porovnat výsledky mezi jednotlivými skupinami a vyhodnotit nejúčinnější složku intervenčního programu na kvalitu života. Soubor a metody: Sledovali jsme smíšený soubor 21 pacientů (průměrný věk 58,4 9,34 let) po transplantaci ledviny v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze. Pacienti byli náhodně rozděleni do 4 skupin, každá skupina měla jiný zvýše uvedených programů. Hodnocení kvality života probíhalo ve dvou fázích pomocí vstupních a výstupních dotazníků. Byly použity standardizované dotazníky KDQOL SF TM (zkrácená a přizpůsobená verze). Dále byla hodnocena důležitost jednotlivých dimenzí kvality života pomocí dotazníku WHOQOL-100. Pro zpracování výsledků byla použita deskriptivní analýza, neparametrický Wilcoxonův znaménkový test a neparametrický Kruskal Wallisův test. Statistická významnost mezi dvěma měřeními byla hodnocena na hladině p 0,05. Výsledky: Po vstupním testování a zhodnocení kvality života po transplantaci ledviny před zahájením intervenčního programu jsme zjistili, že z 8 dimenzí jich bylo 5 hodnoceno hůře po transplantaci v porovnání s populační normou. Při porovnání vlivu intervenčního programu na kvalitu života jsme zaznamenali největší rozdíl v hodnocení pozitivním směrem při výstupním testování u skupiny, která měla speciální výživový program, dále následovala skupina kombinace cvičení a nutrice, poté cvičení a nakonec kontrolní skupina, která neměla žádný intervenční program. Závěr: Obecně lze zhodnotit, že kvalita života se po transplantaci ledviny zlepšila, v některých oblastech dosahuje i vyšších hodnot než populační norma. Při výstupním hodnocení po absolvování intervenčního programu zaznamenala nejvyšší hodnoty skupina se speciálním výživovým programem. Avšak u většiny případů nebyla změna na hladině statistické významnosti. Klíčová slova: kvalita života podmíněná zdravím; transplantace ledviny; pohybová intervence; nutrice. 5

Abstract Title: Quality of life in renal transplant recipients and the possibilities of its affecting through different forms of intervention. Aims: 1) To evaluate quality of life in renal transplant recipients and compare it with that of the general population. 2) To analyze effects of a 6 months controlled intervention exercise program, special diet, combination of special diet and exercise program and control group on the health related quality of life and to compare results between groups. Methods: We studied a composite group of 21 patients (mean age 58,4 9,34 years) after renal transplantation. Patients were randomly divided into four groups, each group had different program, as described above. The assessment of the quality of life was performed twice, before and after six months of a regular intervention program. We used standardized questionnaires KDQOL SF TM. We have also assessed the importance of individual dimensions of quality of life with questionnaire WHOQOL 100. Results were analyzed using descriptive statistics, non-parametric Wilcoxon signed-rank test and non-parametric Kruskal Wallis test. Statistically significance was considered on p 0,05. Results: After the pre-test and evaluation of the quality of life we assessed, that from 8 dimensions there were 5 lower after the transplantation compared with the population norm. After post-test we have observed higher improvement in quality of life evaluation in a group with special nutrition program, then in the group with a combination of exercise and nutrition, exercise group and a control group without intervention program. Conclusions: In general, we can claim, that the quality of life improve with renal transplantation. In some dimensions were values even higher than in the population norm. The group with a special nutrition program achieved the highest values mostly in all dimensions of the quality of life after completion of the intervention program. However, in most cases the changes were not statistically significant. Key words: health-related quality of life; renal transplantation; physical intervention; nutrition. 6

OBSAH: OBSAH:... 7 ÚVOD... 9 I. TEORETICKÁ ČÁST... 11 1. TRANSPLANTACE... 11 1.1. Základní pojmy... 11 1.2. Indikace k transplantaci ledvin... 11 1.3. Kontraindikace transplantace ledvin... 12 1.4. Historie transplantací... 12 1.4.1. Transplantace ve světě... 12 1.4.2. Transplantace v České republice... 13 1.5. Příjemce ledviny... 14 1.6. Dárce ledviny... 15 1.6.1. Kadaverozní dárci... 16 1.6.2. Žijící dárci... 16 1.7. Předoperační péče... 19 1.8. Operační výkon... 19 1.9. Pooperační péče... 21 1.9.1. Imunosupresivní terapie... 21 1.10. Komplikace po transplantaci... 23 1.10.1. Rejekce transplantované ledviny... 23 1.10.2. Akutní humorální rejekce... 24 1.10.3. Infekční komplikace... 24 1.10.4. Kardiovaskulární onemocnění... 25 1.10.5. Diabetes mellitus... 26 1.10.6. Malignity po transplantaci ledviny... 26 1.10.7. Potransplantační kostní nemoc... 26 1.10.8. Infekce centrálního nervového systému... 27 1.10.9. Neurologické komplikace... 27 1.10.10. Psychiatrické komplikace... 27 2. KVALITA ŽIVOTA... 28 2.1. Definice termínu kvalita života... 28 2.2. Různé pohledy na kvalitu života... 30 2.2.1. Kvalita života v medicíně... 30 2.2.2. Kvalita života v psychologii... 30 2.2.3. Kvalita života v sociologii... 31 2.3. Kvalita života z historického pohledu... 32 2.4. Dimenze životní spokojenosti... 32 2.5. Způsoby hodnocení kvality života... 33 2.5.1. Generické dotazníky... 33 7

2.5.2. Specifické dotazníky... 34 2.6. Faktory ovlivňující kvalitu života... 35 2.6.1. Vliv věku a pohlaví na subjektivní vnímání kvality života... 36 2.7. Kvalita života po transplantaci ledvin... 37 II. VÝZKUMNÁ ČÁST... 38 3. CÍLE, HYPOTÉZY A ÚKOLY PRÁCE... 38 4. SOUBOR A METODY... 39 4.1. Organizace výzkumu... 39 4.2. Sledovaný soubor... 39 4.3. Použité metody... 42 4.3.1. Standardizované dotazníky... 42 4.3.2. Intervenční programy... 45 4.4. Záznam a zpracování výsledků... 46 5. VÝSLEDKY... 47 5.1. Kvalita života dle SF-36... 47 5.2. Důležitost jednotlivých položek kvality života (WHOQOL - 100)... 48 5.3. Kvalita života jedinců po transplantaci ledvin dle KDQOL - SF... 51 5.4. Vliv intervence jednotlivých skupin na kvalitu života... 52 DISKUSE... 55 ZÁVĚR... 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 62 SEZNAM ZKRATEK... 69 SEZNAM PŘÍLOH... 70

ÚVOD V současnosti se transplantace ledviny stala standardní léčebnou metodou pro pacienty v konečném stadiu ledvinných onemocnění. Tato terapie dosahuje, díky moderním chirurgickým přístupům a progresivnímu vývoji imunosupresiv, velice dobrých výsledků. Přestože je tato léčebná metoda náročná, ať již z medicínského, ekonomického, časového či organizačního hlediska, nepochybně je úspěšná transplantace ledviny kvalitativně vyšší metodou léčby chronického ledvinného selhání, než dialýza, i když s sebou nese určitá rizika. K nezbytné léčbě po transplantaci patří imunosupresivní léčba, která má mnoho vedlejších účinků (zvyšuje rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, vznik novotvarů, obezita, diabetes mellitus, apod.). Z těchto důvodů je nedílnou součástí léčby transplantovaných pacientů nejen farmakoterapie, ale i určitá režimová opatření. Např. pravidelná pohybová aktivita, zákaz kouření, alkoholu, dietní opatření individualizovaná podle převažující symptomatologie, atd. Transplantace je z dlouhodobého hlediska finančně méně náročná něž hemodialýza, zajišťuje menší úmrtnost, ale také poskytuje lepší kvalitu života. Již zmíněné pokroky v tomto oboru se významně zvýšilo přežití štěpu, první rok po transplantaci více než 90% úspěšnosti. Hlavním cílem transplantace je dosažení maximální kvality a kvantity života a zároveň snížit dopady nemoci na pacienta a v neposlední řadě snížit dlouhodobé náklad na léčbu. Hlavním důvodem hodnocení kvality života u nemocných je zhodnocení efektu léčby v klinické praxi. Z přístupných zahraničních pramenů je zřejmé, že je snaha hodnotit efekt léčby komplexněji, a to nejen podle somatických a laboratorních markerů, ale i s pomocí hodnocení kvality života. Ačkoliv v mnoha státech světa se otázkou kvality života již dlouho zabývají celé výzkumné týmy, v České republice je zájem zhruba posledních 20 let. Postupně se stále zlepšuje metodologie tohoto problému. Pojem kvalita života je velmi důležitý a tématicky zasahuje do mnoha oborů a podoborů medicíny. Jedná se o problematiku, kterou nejdeme na pomezí medicíny, psychologie, sociologie a etiky. Aktuálnost tohoto problému dokazují čísla. V ČR žilo k 31.12.2009 celkem 5428 lidí s transplantovaným orgánem, z toho 3771 s transplantovanou ledvinou. V českých zemí bylo provedeno od počátku 60.let do konce roku 2009 8400 9

transplantací ledvin. V současnosti čeká 560 pacientů na svou novou ledvinu. K tomu přispívá i fakt, že česká transplantologie je na světové úrovni, jak do počtu transplantací, tak i dostupnosti pro pacienty. Přestože počet výkonů nestoupá, přibývá žijících pacientů s transplantovaným orgánem. Z toho vyplývá, že úspěšnost transplantací se zvyšuje. Pacienti, kteří by zemřeli pro nezvratné selhání orgánu, žijí; mnozí se vracejí ke své profesi, sportují. Kvalita života po transplantaci je nesrovnatelně vyšší než před ní. Smyslem této práce je zhodnotit kvalitu života dospělých po transplantaci ledvin v porovnání s populační normou. Nejedná se pouze o zhodnocení kvality života pacientů po transplantaci ledvin, ale zabývala jsem se i dalšími možnostmi, jak kvalitu života pacientů po transplantaci ledvin zlepšit. Z tohoto důvodu bylo 21 pacientů rozděleno do 4skupin. Každá skupina měla jiný intervenční program. V závěru práce byly výsledky porovnány mezi jednotlivými skupinami. Na základě zjištěných skutečností byla navržena optimální řešení vedoucí k ovlivnění kvality života, ať již pohybovým nebo výživovým programem. 10

I. TEORETICKÁ ČÁST 1. TRANSPLANTACE 1.1. Základní pojmy Definice transplantace zní - záměrné přenesení tkáně či orgánu z jednoho místa organismu na druhé nebo z jednoho člověka na druhého z dárce na příjemce (Hugo, Vokurka, 2005 ). Transplantologie rozlišuje dva druhy přenosu tkáně. Pokud přenášíme tkáň či orgán s vlastním cévním zásobením od dárce do organismu příjemce, jedná se o transplantát. V případě, že přenášíme tkáň bez vlastního cévního zásobení, jedná se o štěp. Podle místa uložení transplantovaného orgánu dělíme transplantaci na ortotopickou (např. srdce), kdy je přenesený orgán uložen v běžné anatomické lokalizaci a na heterotopickou (např. ledvina), kdy orgán uložíme na jiné než anatomicky běžné místo. 1.2. Indikace k transplantaci ledvin Transplantace ledviny představuje metodu volby léčby nemocných se selháním ledvin, která je spojena s delším přežitím nemocných v porovnání s dialyzačními metodami. K transplantaci ledvin je indikován pacient s nezvratným chronickým selháním ledvin (CHSL). V současné klasifikaci chronických nemocí ledvin představuje nezvratné selhání ledvin páté, tj. nejpokročilejší stadium, při němž je glomerulární filtrace (GFR) snížena na méně než jednu osminu funkce ledviny za fyziologické hodnot (Levey, 2005). Glomerulární filtrace klesá i u zdravých osob s věkem (pokles je patrný zejména po 40. roce věku). Rychlost ztráty GFR v nepřítomnosti CHSL nepřekračuje 1ml/min/1,73 m 2. U pacientů s CHSL je rychlost ztráty GFR obvykle zvýšena a pohybuje se v širokém rozmezí mezi 1-10 ml/min/1,73 m 2. Morfologický podkladem této ztráty je často progredující glomeruskleróza a zejména intersticiální fibróza. Patogeneticky souvisí proteinurie a glomeruloskleróza s glometulární hypertenzí, proteinurie může přispívat k transformaci tabulárních buněk a intersticiální fibróze. K těmto dvou jevům přispívá aktivace intrarenálního systému renin - angiotenzin (Tesař, 2010). CHSL může být výsledkem mnoha patologických jevů. Převážně se jedná o konečný důsledek téměř všech nefrologických onemocnění, ale nezřídka 11

k nezvratnému poškození funkce ledvin dochází i z jiných důvodů. Mezi ně můžeme zařadit intoxikace nefrotoxickými látkami, závažné poranění obou ledvin, onkologická onemocnění ledvin vyžadující jejich odstranění a urologická benigní onemocnění (Navrátil, Lyerová, 2009). Pětistupňová klasifikace CHSL vystihuje, že průběh chronických neuropatií od iniciálních stadií až k zániku funkce ledvin je kontinuální děj a že metabolické a klinické komplikace nevznikají skokově, ale rozvíjejí se postupně. Proto je potřeba na pacienta léčeného kteroukoliv z metod náhrady funkce ledvin nahlížet v kontextu předchozího období, včetně předchozí léčby (Levey, 2005). 1.3. Kontraindikace transplantace ledvin Dle české transplantační společnosti patří mezi absolutní kontraindikace transplantace ledvin níže uvedený výčet: nevyřešená malignita aktivní infekce terminální jaterní onemocnění refrakterní srdeční selhání a ischemická choroba srdeční bez možnosti revaskularizace chronické respirační selhání těžké neřešitelné aterosklerotické postižení periferních tepen polymorbidita s odhadem životní prognózy pod 3roky psychosociální problémy (neschopnost spolupráce) Je však nezbytné zdůraznit, že existuje řada relativních kontraindikací. Především pokud se výše uvedené vzájemně kombinují, mohou vyústit v kontraindikaci daného kandidáta k transplantaci. Iniciální vyšetření u potencionálního kandidáta by mělo vést k potvrzení či vyloučení přítomnosti absolutní kontraindikace. 1.4. Historie transplantací 1.4.1. Transplantace ve světě První významné pokusy s přenosem orgánů byly zaznamenány na přelomu 19. a 20.století. Šlo zejména o pokusy na psech a o zvládnutí chirurgické techniky. První 12

úspěšná transplantace ledviny proběhla v roce 1902 vídeňských chirurgem Ullmanem. V této době byly ledviny umisťovány heterotipicky (zejména na paži nebo tříslech). Velký zlom nastal v 50. letech minulého století, kdy Peter B. Medawar nastínil základy o imunitní aloreaktivitě a zjistil, že respektování krevních skupin není jedinou podmínkou pro zdařilý přenos. Tehdy se změnila i chirurgická taktika umístěním transplantované ledviny extraperitoneálně do kyčelní jámy s napojením na pánevní cévy a s vyústěním ureteru do močového měchýře. Tento způsob přetrvává do dnešních dnů (Carrel, 1902). Zásadním přínosem k pochopení podstaty odhojení byla transplantace ledvin mezi jednovaječnými geneticky identickými dvojčaty provedená v roce 1954. Transplantovaná ledvina obnovila funkci bezprostředně po operaci a svou činnost si zachovala bez jakékoli imunosupresivní léčby dalších 20let až do úmrtí příjemce na kardiovaskulární choroby (Merčilo, 1956). Počátkem 60.let 20.století se příležitostně prováděly transplantace v postupně vznikajících centrech. Byla vypracována HLA typizace a na jejím základě se realizoval způsob vyhledávání příjemců ledvin a na základě optimální shody v HLA antigenech. V roce 1967 byl založen Eurotransplant jako nadnárodní organizace kladoucí si za cíl rozšíření čekací listiny svyšší pravděpodobností optimálního výběru příjemců. Tento organizační mechanismus se využívá i dnes (Viklický, 2008). 1.4.2. Transplantace v České republice Za začátek transplantací v lze považovat rok 1961, kdy byla v tehdejším Československu provedena první transplantace ledviny ve Fakultní nemocnici Hradci Králové. Ledvina byla transplantována 16leté nemocné, která přišla o svou solitární polycystickou ledvinu. Dárkyní byla její matka. Štěp sice obnovil svou funkci, nemocná však po 16 dnech zemřela na infekci. První úspěšná transplantace ledviny byla již programově uskutečněna v roce 1966 v Ústavu klinické a experimentální chirurgie (dnes IKEM). Jednalo se o transplantaci příbuzenskou, kde Karel Pavlík dostal ledvinu od své matky. Štěp byl funkční po celou dobu života nemocného, který po 11měsících podlehl infekčním komplikacím (Viklický, 2008). V 70.letech se počet transplantací významně zvyšoval, zejména díky nově přijaté organizaci integrovaného dialyzačně-transplantačního systému a zřízení transplantačního centra v IKEM. Transplantační program výrazně akceleroval 13

v polovině 90.let 20.století zlepšením organizace odběrů ledvin, zavedením funkce transplantačních koordinátorů a zvýšenou aktivitou všech transplantačních center. Česká republika se v počtu transplantací na milion obyvatel dostala na jedno z předních míst v Evropě (Viklický, 2008). V současné době je registrováno kolem 700 čekatelů na transplantaci. Čekací doba výrazně závisí na tom, zda je k dispozici vhodný dárce a je nemožné ji předem odhadnout. Může se pohybovat od několika dnů po několik let. Průměrná čekací doba na transplantaci je v České republice okolo 19 měsíců, což je oproti členským státům Evropské unie jeden z nejlepších výsledků. Česká transplantologie je na světové úrovni nejen z hlediska úspěšnosti, ale také její dostupnosti pro pacienty. Relativní počet transplantací ledvin od zemřelého dárce byl v roce 2009 v ČR 32,6/1 mil. obyvatel. V čem Česko zaostává, jsou transplantace ledvin od žijícího dárce. Jsou země západní Evropy a zámoří, kde tento program tvoří až 40 % všech transplantací ledvin, v ČR pouze 8 %. (www.kst.cz) V současné době se v České republice nachází 7transplantačních center: IKEM Praha, CKTCH Brno, FN Motol, FN Plzeň, FN Hradec Králové, FN Olomouc a FN Ostrava. 1.5. Příjemce ledviny Klinický obraz pacienta zařazeného do čekací listiny ovlivňuje řada faktorů, zejména vlastní selhání ledvin a jeho důsledky, dialyzační terapie s možnými komplikacemi dialýzy (metabolické a klinické změny) a dobrý zdravotní stav, který transplantaci umožní. Všechny metody náhrady funkce jsou zaměnitelné, nastává mezi nimi výběr. Tzv. strategie integrovaného přístupu považuje za první volbu peritoneální dialýzu a až po vyčerpání možností této metody přechod na hemodialýzu, optimálně v mezidobí pacient podstoupí transplantaci ledvin ( Davies, 2001). Obecně vzato, nemá být do čekací listiny k transplantaci ledvin zařazen nemocný, u kterého lze zjevně odhadnout předpokládanou dobu života. Jde o nemocné s pokročilou aterosklerózou, neřešitelnou malignitou, závažnou chronickou infekcí apod. Transplantaci ledvin nelze rovněž nabídnout prokazatelně nespolupracujícím pacientům. 14

Pro zařazení pacienta do dialyzačního programu dnes v ekonomicky rozvinutých zemích neexistují žádná výběrová kritéria, neboť tato metoda je dostupná, účinná a bezpečná. Ve srovnání s transplantací je však v tom, co nabízí, významně limitována. zatímco transplantace ledviny obnoví prakticky všechny renální funkce, byť za cenu trvalé imunosuprese (www.kts.cz). Doporučené postupy při zařazování nemocných do čekací listiny ktransplantaci ledviny vycházejí z doporučení Americké transplantační společnosti a doporučení European Best Praktice Guidelines. V principu platí, že jako kandidát transplantace ledviny má být posouzen každý nemocný s nezvratným CHSL, který kontraindikace tohoto výkonu (Viklický, 2010). Po zařazení na čekací listinu jsou pacienti nadále sledováni v dialyzačních centrech. Každý odborný lékař, který se k zařazení vyjadřoval, definuje také dočasnost tohoto zařazení a intervaly, ve kterých je nutné čekajícího opět vyšetřit. Pokud existuje rizikový faktor, je třeba se na něj soustředit a přímo vyžádat vyšetřování ve stanovených intervalech. Jen tak lze dosáhnout optimálního stavu pacientů na čekací listině (Navrátil, Pacovský, 2009). Pokud tyto komplikace nelze řešit, je pacient z čekací listiny přechodně vyřazen (Viklický, 2008). 1.6. Dárce ledviny Nedostatek orgánů k transplantaci vede ke snaze nalézt a využít všechny legální možnosti získání vhodného orgánu k transplantaci. Ledvina jako orgán pro transplantaci se může získat dvěma základními způsoby. Za prvé od živých dárců (living donors) a nebo od dárců kadaverozních (cadaveric donors), kam patří dárci se smrtí mozku a dárci se zástavou srdce. Kvalita jednotlivých získaných orgánů od jednotlivých typů dárců se liší a také jejich získávání je odlišné (Romžová, Navrátil, 2009). Podmínky transplantace z imunologického hlediska hrají největší úlohu shody v HLA systému. Konkrétně se jedná o HLA znaky skupiny A, B a Dr. Snahou transplantačního centra je vybrat pár dárce - příjemce, mezi kterými bude maximální počet shodných znaků. Pokud je pár mezi pokrevně příbuznými je šance, že minimálně 50% HLA znaků bude shodných. Dalším imunologickým parametrem je hladina cytotoxických protilátek PRA (panel reactive antipody). Podle hladiny PRA rozdělujeme pacienty do tří skupin: nesenzibilizovaní (PRA 0-19%), středně 15

senzibilizovaní (PRA 20-79%) a hypersenzibilizovaní ( PRA 80-100%). Čím vyšší je hladina PRA, tím snáze dochází k nastartování kaskády humorálně indukované rejekční reakce (Pacovský, 2004). 1.6.1. Kadaverozní dárci Kadaverózní dárce může být osoba, u které je prokázána mozková smrt při zachovaném oběhu krve a u které jsou ledviny funkční a nejsou přítomny kontraindikace dárcovství. Přesná pravidla na určení mozkové smrti stanoví zákon č.285/2002 Sb. a související předpisy, včetně požadavků na kvalifikaci odborníka, který mozkovou smrt potvrzuje (Pokorná, 2008). Nejčastější příčinou mozkové smrti je úraz hlavy, nitrolební krvácení, a další. Tito pacienti jsou hospitalizovaní na anesteziologicko resuscitačních odděleních či jednotkách intenzivní péče. První informaci o možném dárci podává ošetřující lékař do spádového transplantačního centra ještě před ověřením smrti mozku. Smrt mozku je ze zákona potvrzována komplexem vyšetření, ke kterým patří i angiografie. Přitom ostatní krevní oběh pacienta je zachován a přerušuje se až v okamžiku odběru orgánu na chirurgickém sále (Shivalkar, 1993). Zcela výjimečně a jen na některých pracovištích se provádí odběr u pacientů s nebijícím srdcem, organizační zajištění je obdobné, ledvina však je obvykle transplantována na odebírajícím pracovišti (Gerlichová, 2007). 1.6.2. Žijící dárci V posledních letech došlo k velkému rozvoji transplantací ledvin od žijících dárců, která je považována za nejvýhodnější metodu léčby CHSL. Nejpodstatnější výhodou jsou výrazně lepší výsledky v přežívání pacientů i štěpů. Běžné je přežití štěpu i 25let, u kadaverozního dárce funkce zaniká u 50% transplantací za 11-12let (Romžová, Navrátil, Holub, 2009). Další nespornou výhodou je, že takovou transplantaci lze provést preemptivně, tzn. ještě před zahájením dialyzační léčby. Provedením preemptivní transplantace odpadá nutnost založení cévního přístupu či peritoneálního katétru k dialýze, omezení morbidity spojené s dialyzační léčbou, zlepšení kvality života, urychlení návratu k ekonomicky aktivnímu životu a finanční úspoře ve zdravotnickém systému. Zároveň se pacient vyhne i negativnímu vlivu na psychiku při čekání na transplantaci (Meier-Kriesche, 2000). 16

Tabulka č.1: Porovnání počtu transplantací ledvin kadaverozní dárci x žijící dárci v České republice v letech 2000-2008 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Kadaverozní dárci 316 290 248 335 387 367 340 360 305 Žijící dárci 19 18 55 48 38 27 33 34 29 Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR, tisková zpráva 6.6.2009 Transplantace od žijících dárců naráží na etický problém. Na jedné straně je cílem uzdravení jedince, který je postižen ledvinným selháním, na straně druhé máme před sebou zdravého člověka, kterého nesmíme poškodit. Odběru orgánu od žijícího dárce je možno podle transplantačního zákona provést tehdy, pokud je tento odběr proveden za účelem léčebného přínosu pro příjemce, v době odběru není k dispozici vhodná tkáň nebo orgán od zemřelého dárce a neexistuje jiná léčebná metoda srovnatelného účinku (Pokorná, 2008). Přibližně 10 % představují u nás žijící dárci (rodiče, sourozenci, jiní příbuzní; ale i osoby bez příbuzenského vztahu k příjemci). Pokud je dárcem osoba bez příbuzenského vztahu k pacientovi, který má být příjemcem, je nezbytné posouzení Etickou komisí (zákon č.285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantací tkání a orgánů a o změně některých zákonů) (Pokorná, Viklický, Vítko, 2008). Možností jak vyřešit neshodu mezi dárcem a příjemcem v krevní skupině, nebo případy, kdy mají nemocní preformované protilátky proti dárci, je tzv. zkřížená transplantace. Při ní si vymění ledviny dva pára dárce - příjemce (Slatinská, 2010). Samozřejmou podmínkou všech transplantací od žijících dárců je vyloučení jednání pod nátlakem či za úplatu. V ČR převažuje mezi dárci a příjemci příbuzenský vztah ze 73%. přibývají i nepříbuzní dárci a tím se zvyšuje podíl žijících dárců z vyšších věkových skupin (Slatinská, 2010). Absolutní kontraindikací pro transplantaci ledviny od žijícího dárce je onemocnění ledvin, maligní nádory s možností metastáz, přítomnost australského antigenu (riziko přenosu hepatitidy B) a pozitivita na HIV, alkoholismus, drogovou závislost, těžkou mentální retardaci a věk do 18 let. Základní interní a nefrologické 17

vyšetření možného dárce provádí nefrologické resp. dialyzační pracoviště, kde je příjemce léčen (sledován pro pokročilé onemocnění ledvin v nefrologické ambulanci či dialyzován na hemodialyzačním středisku či léčen peritoneální dialýzou) (Vítko, 2006). Následuje posouzení kompatibility příjemce a dárce, tzv. biologické předpoklady (shoda ABO systému, negativní cross-match, maximální shoda v HLA antigenech a minimální hladina antileukocytárních protilátek (Romžová, Pacovský, 2009). Po provedené nefrektomii u žijícího dárce a následné transplantaci je transplantační centrum povinno dárce trvale sledovat a monitorovat jeho pooperační rekonvalescenci, zajistit jeho dlouhodobé sledování a případě potřeby i léčbu, včas odhalovat a řešit eventuální komplikace a spolupracovat s dalšími lékaři tak, aby byla zajištěna optimální péče (Slatinská, 2010). Zákonodárství České republiky, stejně jako v Rakousku, Belgii, Finsku a některých státech USA, předpokládá, že osoba, která je potenciálním dárcem, s dárcovstvím souhlasí (tzv. předpokládaný souhlas; opting out ). Ti, kteří s dárcovstvím nesouhlasí, mají právo se přihlásit do speciálního registru osob nesouhlasících s dárcovstvím. Pracoviště, které zvažuje dárcovství, je povinno ověřit, že pacient v tomto registru není veden. Jen s touto podmínkou se může dárcovství uskutečnit. Souhlas rodiny není sice zákonně nutný (s výjimkou dětí), ale obvykle se bez souhlasu rodiny dárcovství neuskuteční (www.epravo.cz, 2011). V současné době v USA a v některých zemích západní Evropy představují transplantace ledvin od žijících dárců kolem 40 % celého programu transplantací ledvin, v České republice je to kolem 8 %. Přitom co do počtu provedených transplantací ledvin na milión obyvatel patří Česká republika mezi země s velmi rozvinutým transplantačním programem (35 transplantací ledvin/1 milión obyvatel) (Viklický, 2010). Ke zvýšení počtu dárců se do budoucna plánuje několik opatření. Mezi hlavní body patří zavedení transplantačního konzultanta do nemocnic v ČR, zejména na JIP a ARO. Tento pracovník bude cíleně vyškolen v problematice dárcovství orgánů a tkání k transplantaci a bude osobně odpovědný za využití možného potenciálu dárců v daném zdravotnickém zařízení. Tímto opatřením se urychlí případné vyhledávání příjemce. Dalším pilířem programu je usnadnění transplantací od cizinců zemřelých na území ČR. Ročně se takto nevyužije kolem 500 orgánů, jen kvůli složité legislativě. 18

Dále je snahou zhodnotit možnosti využití marginálních dárců, jako jsou například dárci ve vysokém věku či se vzácnými chorobami V těchto případech bude vždy záležet na individuálním posouzení transplantačního týmu. 1.7. Předoperační péče Cílem předtransplantačního vyšetření je minimalizovat perioperační morbiditu a mortalitu a rovněž snížit riziko časného úmrtí s funkční transplantovanou ledvinou. Vyšetření probíhá nejdříve v dialyzačním středisku nebo nefrologické ambulanci a následně v ambulanci předtransplantační. V ideálním případě je nemocný vyšetřován v 3. - 4. stadiu chronického onemocnění ledvin. Pokud nemocný nemá ve svém okolí žijícího dárce ledviny, má být zařazen na čekací listinu co nejdříve, nejlépe v době před zahájením dialyzační léčby (GFR < 0,17 ml/s) (Viklický, 2010). V předoperační přípravě pacientů je důležité identifikovat faktory, které by mohly zvyšovat perioperační riziko. Z anesteziologického hlediska jsou nejvýznamnější anémie, porucha hemokoagulace, včetně trombocytární dysfunkce, kardiovaskulární abnormality, arteriální hypertenze, periferní neuropatie, dysfunkce centrálního nervového systému, poruchy acidobazické rovnováhy, gastrointestinální poruchy i endokrinní dysfunkce. V léčbě pacientů s CHSL se musí počítat se změněný metabolismem a eliminací farmak (Danovitch, 2002). Předoperační vyšetření příjemce renálního štěpu musí být komplexní a zaměřené na screening dysfunkce orgánových systémů (Sidi, 2002). Standardem je komplexní laboratorní vyšetření, zahrnující krevní obraz, vyšetření parametrů koagulace, jaterní testy, sérologické vyšetření, imunologické vyšetření, hodnocení iontové a acidobazické rovnováhy, vyšetření renálních funkcí, RTG plic, event. spirometrie. Zásadní význam má i pečlivé somatické vyšetření (Danovitch, 2002). 1.8. Operační výkon Vlastní provedení transplantace je v rukou chirurgického týmu a z hlediska přípravy má stejná pravidla, jako výkon v celkové anestézii. Výkon se obvykle provádí pod jednorázovou clonou antibiotik. Většinou se u transplantací ledvin nepodává imunosupresivní léčba předem před výkonem; podává se však záhy po výkonu podle pravidel pracoviště. 19

Transplantační chirurg má pro místo uložení transplantované ledviny na výběr ze dvou možností. Zda zvolí pravou nebo levou kyčelní jámu ovlivňuje několik faktorů a zvyklosti daného pracoviště. V IKEMU standardně volí pro první transplantaci pravou jámu kyčelní (Janoušek, 2008). Ledvina má vysoké nároky na krevní zásobení, proto se volí napojení na velkou ilickou cévu. V kyčelní jámě je navíc snadno dosažitelný močový měchýř k zajištění ortotopické derivaci moči (obr.1). Pro transplantaci ledviny se standartně používá Gibsonův přístup. Obr. 1. Umístění transplantované ledviny Zdroj: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/transplant.pdf (Pacovský, Navrátil, 2009). Pokud se jedná o transplantaci od žijícího dárce je vhodné provádět operaci dárce a příjemce paralelně na dvou operačních sálech, aby došlo k maximálnímu zkrácení doby studené ischémie. Začíná se nefrektomií u dárce. Po přerušení močovodu a cév, je ledvina vyjmuta z těla dárce a ihned zchlazena na 4ºC a propláchne se konzervačním roztokem. Takto konzervovaný orgán je ihned transportován na operační sál, kde je provedena transplantace dle standardního postupu (Pacovský, 2004). Vlastní ledviny příjemce obvykle zůstávají na původním místě, pokud ovšem nehrozí komplikace s tímto stavem spojené. 20

1.9. Pooperační péče Většina pacientů je extubována bezprostředně po operaci. Pooperační monitorace zahrnuje EKG, pulzní oxymetrii, měření krevního tlaku, centrálního žilního tlaku, krevních ztrát a diurézu (Sidi, 2002). Pooperační terapie zahrnuje standardní rehabilitaci jako po operaci, s důrazem na respirační fyzioterapii, antibiotickou a antiulcerozní profylaxi a imunosupresi. V případě zhoršené funkce štěpu je nutno provést renální biopsii transplantované ledviny. Biopsie nejpřesněji odhalí rejekci od jiného postižení transplantované ledvin. Provádí se v leže na břiše za sterilních podmínek pod stálou kontrolou ultrazvuku. Biopsie probíhá přes kůži v lokální anestezii. V současnosti se používají různé modifikace původních Silvermannových poloautomatických punkčních jehel. Po získání vzorku se ověří pod operačním mikroskopem, zdali vzorek obsahuje ledvinný kortex s glomeruly a vzorek se ihned po navlhčení ve fyziologickém roztoku transportuje na patologii k dalšímu zpracování. Po biopsii a kompresi místa vpichu zachová nemocný klid na lůžku minimálně 6 8 hodin, kdy je pravidelně monitorován krevní tlak a pulz. Před propuštěním z nemocnice je nutné ověřit ultrazvukem případný vznik hematomu a zkontrolovat koncentraci hemoglobinu v krvi. Mezi nejčastější komplikace biopsie patří bolest v místě vpichu, perirenální hematom a hematurie (Nass, 1999). 1.9.1. Imunosupresivní terapie Úspěšná transplantace ledviny závisí především na potlačení rejekce štěpu imunosupresivní léčbou. Imunosuprese používána v současnosti je spojena s výborným jednoročním přežíváním štěpu (90-93%) i nemocných (95%), v pětiletém intervalu již ale tyto výsledky tak úspěšné nejsou (66% přežití štěpů a 79% přežití příjemců). Právě imunosupresivní preparáty přispívají ke vzniku dalších komplikací ovlivňujících osud štěpu i nemocného (Viklický, 2008). Nemocní se mezi sebou liší v riziku rejekce, a protože imunosuprese má mnoho vedlejších účinků, je vhodné ještě před samotnou transplantací určit imunosupresi podle míry rizika vzniku rejekce a přizpůsobit tak dlouhodobou léčbu potřebám jednotlivých nemocných. Riziko rejekce je možné odhadnout na základě empirických zkušeností, nebo na základě laboratorních vyšetření. Nejspolehlivějším se ukazuje anamnestický 21

údaj o předchozích rejekcích, frekvence protilátek proti leukocytům a doba strávená na dialýze (Viklický, 2010). Imunosupresivní režimy můžeme rozdělit podle doby jejich použití a indikací na indukční, udržovací a antirejekční. Indukční léčbou je označována velmi intenzivní imunosuprese v časném období po transplantaci. Jejím cílem je zabránit rejekci štěpu v období, kdy je imunitní odpověď na aloantigen nejintenzivnější. Při samotné transplantaci se vždy aplikuje metylprednisolon. Udržovací imunosuprese je méně intenzivní než imunosuprese indukční a jejím cílem je profylaxe akutní rejekce. jednotlivá imunosupresiva se kombinují do tzv. imunosupresivních režimů, aby byly zasaženy různé úrovně imunitní odpovědi a aby se jednotlivé léky mohly podávat v takových nízkých dávkách, které nepůsobí vedlejší účinky. Dávky imunosupresiv se postupně snižují a v případě vedlejších účinků (nejčastěji při myelotoxicitě nebo opakovaných infekcích) se trojkombinace snižují na dvojkombinaci nebo dokonce na monoterapii. Antirejekční terapie by se měla používat, vzhledem ke svým vedlejším účinkům, vždy se znalostí histologického nálezu, který je pro zvolení optimální léčby rozhodující (Viklický, 2008). Za základní imunosupresivum lze v roce 2010 považovat takrolimus, který se podává v kombinaci s mykofenolátem mofetilem, případně mykofenolátem sodným. Nemocní ve zvláště vysokém riziku rejekce - panel reaktivní protilátky - anti HLA protilátky > 80%, s anamnézou protilátkami zprostředkované rejekce v předchozích štěpech, profitují z úvodních plazmeferáz a podání intravenózních imunoglobulinů, případně anti - CD20 monoklonální protilátky. U starších nemocných s diabetem je vzhledem k riziku zvýšené imunosuprese možno použít za základní imunosupresivum cyklospirin A (Viklický, 2010). Nutné jsou pravidelné kontroly hladiny imunosupresiv pro udržení dostatečně účinné hladiny a zároveň k předejití rozvoji nežádoucích účinků při příliš vysokých dávkách. Součástí sledování je pravidelné ultrazvukové vyšetřování štěpu s doplerovským vyšetřováním krevních průtoků (Pacovský, 2004). U jedné třetiny až poloviny pacientů se funkce transplantované ledviny obnovuje pomalu. Po několik dní až týdnů je třeba dialyzační léčení. Příčiny jsou různé, souvisejí 22

s věkem dárce, dobou ischémie, cévním oběhem příjemce a dalšími faktory. Na celkovou prognózu štěpu nemají vliv (www.kst.cz). Po transplantaci se pacienti snaží vyvarovat infekční nákaze. Projevy běžných infekčních onemocněních mohou být pozměněné a signalizovat významnější zdravotní problém. Pravidelné podrobné kontroly zdravotního stavu v transplantačním centru jsou nejen nezbytné pro ochranu funkce štěpu, ale i pro prevenci a včasnou diagnózu a léčbu komplikací. 1.10. Komplikace po transplantaci 1.10.1. Rejekce transplantované ledviny I při stávající moderní imunosupresivních režimech musíme stále počítat s imunitní reakcí zaměřenou k odvrhnutí transplantovaného štěpu. Jde zpravidla o buněčnou či humorální odpověď proti histokompatibilitě HLA antigenům indukující následné rejekční mechanismy. Právě v případě transplantací ledvin je v porovnání s jinými orgány míra shody vhla antigenech velmi důležitá pro dlouhodobé přežití štěpu (Szabo, 2000). Z počátku nemusí být přítomny typické tělesné příznaky rejekce, charakteristická bývá změna celkového tělesného pocitu zdraví, pocit slabosti nebo zvýšená teplota. Pacient může zaznamenat následující příznaky rejekce: únava bolesti břicha nebo citlivost břicha na pohmat oligurie zadržování tekutin, přibývání na hmotnosti, otoky nohou dechové obtíže zvýšení krevního tlaku teplota nad 38 C Podezření na rejekci lze potvrdit biopsií ledviny. První epizoda středně těžké nebo těžké rejekce se obvykle léčí krátkodobým podáváním vysokých dávek kortikosteroidů. Po týdnu následuje druhá biopsie, pro zhodnocení kortikosteroidní léčby. Pokud příznaky rejekce přetrvávají i po léčbě kortikosteroidy nebo naopak nastane zhoršení přistoupí se k silnější imunosupresivní léčbě, např. muromonabem -CD3 (www.kst.cz). 23

Příkladem ovlivnění chronické rejekce medikamenty, které nemají imunosupresivní povahu, jsou inhibitory angiotensin convertujícího enzymu (ACE). Inhibitory ACE omezují nejenom hyperfiltraci, ale také děje, které vyústí v konečnou fibrózu. Jedním z účinků ACE inhibitorů je snížení rezistence eferentní arterioly vyvolané angiotensinem II. Ten je také růstovým faktorem pro glomerulární a tubulární buňky a může přímo indukovat syntézu kolagenu. U transplantované ledviny může inhibice ACE nejenom efektivně snížit krevní tlak, ale také příznivě působit na lokální renin-angiotensinový systém a redukovat expresi cytokinů a růstových faktorů (Szabo, 2000). 1.10.2. Akutní humorální rejekce Akutní humorální rejekce představuje komplikaci, která často vede ke ztrátě ledvinného štěpu. Časná akutní humorální rejekce představuje 5 10 % všech akutních rejekcí. Riziko ztráty štěpu je u nich vysoké a roční přežívání přes intenzivní imunosupresivní léčbu bylo omezené (15 50 %). Pro diagnózu je nezbytná histologická verifikace. Patologickými kriterii k průkazu akutní humorální rejekce jsou depozita C4d složky komplementu v peritubulárnich kapilárách, cirkulujicí dárcovsky specifické protilátky a alespoň 1 ze 3 kriterií neutrofily v peritubulárních kapilárách, arteriální fibrinoidní nekróza nebo akutní tubulární poškození (Mauiyyedi, 2006). 1.10.3. Infekční komplikace V důsledku užívání imunosupresiv se nacházejí pacienti ve zvýšeném riziku infekce. Nejčastěji se infekce týká močových cest, operační rány, gastrointestinálního traktu, pneumonií a cytomegalovirových nemoci. Infekční komplikace jsou nejčastější příčinou morbidity po transplantaci ledviny (Viklický, 2008). Avšak i přes zvyšující se používání nových imunosupresiv s potenciálním rizikem pro vznik infekcí, pozorujeme neustále se snižující počet infekčních komplikací, zejména pak infekcí močových cest, pneumonií. Tyto výsledky jsou ale dosahovány výjimečně náročnou a nákladnou profylaxí a antibiotickou léčbou. Patří mezi ně použití krátkodobé profylaxe cefalosporiny 2.generace, následně valgancicloviru a zejména změna režimů antibiotocké léčby (Lyerová, 2006). 24

1.10.4. Kardiovaskulární onemocnění Kardiovaskulární komplikace jsou u příjemců renálních štěpů 4krát častější, než u běžné populace (Bűrgelová, 2010). Mezi nejčastější rizikové faktory patří hypertenze, diabetes mellitus, kouření, proteinurie, dysfunkce štěpu a přímý účinek imunosupresiv (Viklický, 2008). Hypertenze Matas (2004) ve své studii zjistil, že hypertenze se týká až 87% pacientů po transpalntaci. U příjemců renálních štěpů je hypertenze definována stejně jako v ostatní polulaci hodnotami krevního tlaku více jak 140/90 mm Hg nebo přítomností antihypertenzní medikace. Hlavní příčiny hypertenze po transplantaci ledviny je připisována imunosupresivní terapii (konkrétně kalcineurinovým inhibitorům), léčbě kortikoidy, stenóze renální artérie a preexistující esenciální hypertenze (Tab. 2) (Bűrgelová, 2010). Tabulka č. 2: Příčiny hypertenze po transplantaci ledvin Příčiny Předtransplantační faktory Dárce Transplantace samotná Následek Preexistující hypertenze a hypotrofie levé komory srdeční Body mass index Vlastní ledviny (primární renální onemocnění, nekontrolované sekrece reninu) Starší dárkyně, žena Hypertenzní dárce Prodloužená doba ischemie Opožděný rozvoj funkce štěpu Imunosupresivní léčba Kalcineurinové inhibitora (cyklosporin A, takrolimus) Chronická dysfunkce štěpu Kortikosteroidy Rekurence promárního renálního selhání De novo glomerulonefritida Potransplantační erytrocytóza Obstrukce vývodových močových cest Zdroj: Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii (Bűrgelová, 2010) Hypertenze však může být také jeden z projevů chronické dysfunkce transplantované ledviny, anebo může vzniknout v souvislosti s léčbou cyklosporinem A. 25

Etiologie hypertenze po transplantaci je tedy nejčastěji multifaktoriální. Ať již jako příčina či následek chronické rejekce, hypertenze po transplantaci ledviny významným způsobem snižuje dlouhodobé přežití štěpů i příjemců (Sanders, 1995). 1.10.5. Diabetes mellitus Výskyt diabetu po transplantaci je v poslední době relativně vysoký, a tak představuje významnou komplikaci. Nově vzniklý diabetes po transplantaci je primárně způsoben glukokortikoidy a takrolimem. Ve většině případů dojde k manifestaci diabetu během prvních měsíců po transplantaci (www.kst.cz). U diabetiků 1. typu se upřednostňuje kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu, která většinou odstraní i základní chorobu, která u nich k selhání ledvin vedla. U diabetiků 2. typu s inzulinorezistencí je indikována izolovaná transplantace ledviny. 1.10.6. Malignity po transplantaci ledviny Všechny imunosupresivní léky mohou mírně zvyšovat riziko vzniku nádorů při dlouhodobém užívání, zejména lymfomu z B-buněk. V principu jsou možné tři situace, jak dochází ke vzniku malignit u příjemců transplantovaných orgánů - nádor je přenesen transplantovaným orgánem, rekurence již léčeného nádoru, nově vzniklý nádor po transplantaci (Viklický, 2008). Nejčastější maligní onemocnění u nemocných po transplantaci jsou kožní karcinomy, lymfoproliferativní onemocnění a nádory vycházející z vlastních ledvin. Mimo imunosupresivní medikaci představují známá rizika pro vznik nádorů po transplantaci vyšší věk, bílá rasa, mužské pohlaví, anamnéza tumoru a délka dialyzační léčby (Robson, 2005). 1.10.7. Potransplantační kostní nemoc Potransplantační - kostní nemoc je diagnostická jednotka, zahrnující problémy kostního a kalcium-fosfátového metabolismu. Mezi nově vzniklé poruchy po transplantaci patří především demineralizace skeletu (Bubeníček, 2008). Pokles demineralizace skeletu je rychlý a dosahuje nejvyšších hodnot v prvních 6 měsících po transplantaci. Podle Horbera a spol. (2000) dochází v prvních 5 měsících k poklesu v lumbální páteři. Prevalence traumatických fraktur u příjemců byla popsána až ve 22% 26

případů, tyto fraktury se objevují zejména v místech dominující spongiózní kosti - na páteři a žebrech (Sotorník, 2000.) 1.10.8. Infekce centrálního nervového systému Infekce centrálního nervového systému (CNS) se objevují mezi 1. a 12.měsícem po transplantaci ledviny. Rozlišujeme 4druhy infekcí - akutní meningitidu, subakutní a chronickou meningitidu, fokální mozkovou infekci a progresivní demenci (Slatinská, 2008). 1.10.9. Neurologické komplikace Některé imunosupresivní léky mohou způsobit nežádoucí neurologické příznaky. Cyklosporin a tacrolimus mohou vyvolat poruchy spánku, jako je nespavost, noční můry nebo živé sny. Dále se může objevit podrážděnost a náhlé změny nálady. Někteří pacienti si stěžují na špatnou koncentraci nebo poruchy paměti. U některých pacientů můžeme pozorovat třes rukou nebo pocity brnění rukou a nohou. K těmto vedlejším účinkům dochází nejčastěji v časném období po operaci a obvykle ustoupí později po snížení dávky léku (www.kst.cz). 1.10.10. Psychiatrické komplikace Více než polovina pacientů trpí během prvního roku po transplantaci úzkostí a výskyt sebevražd je rovněž vyšší. Nejčastější pooperační psychiatrickou komplikací je delirium a organický náladový syndrom (Watanabe, 1999). Pooperační delirium může být důsledek aplikace imunosupresiv, senzorické a spánkové deprivace a mnohých psychologických faktorů. Problematické změny chování způsobené potransplantačním deliriem jsou vážnou překážkou pro další péči. Psychiatrické komplikace jsou přítomny zhruba u 1/5 nemocných a většinou nejde o závažné symptomy (Watanabe, 1999). Podle Kusleikaite (2007) deprese ovlivňuje kvalitu života pacientů po transplantaci a to zejména v oblasti psychických funkcí, omezení fyzické kondice, tělesnou bolestí a emočními problémy. Výsledky souvisí s věkem pacienta a funkčností štěpu. 27

2. KVALITA ŽIVOTA Nejen obohatit život o léta, ale i obohatit léta o život. David Seedhouse Kvalita života je složitý a velmi široký pojem. Je těžko uchopitelný pro svou multidimenzionalitu a komplexnost. Dotýká se pochopení lidské existence, smyslu života a samotného bytí. Zahrnuje hledání klíčových faktorů bytí a sebepochopení. Zkoumá materiální, psychologické, sociální, duchovní a další podmínky pro zdravý a šťastný život člověka. Komplexní pohled na život postihuje jak vnější podmínky, tak i vnitřní rozměry člověka (Payne, 2005). 2.1. Definice termínu kvalita života Definovat kvalitu života je velmi nesnadné a názory na definici mohou být velmi rozmanité. Hovoříme-li o kvalitě života, obvykle sledujeme, jaký dopad má onemocnění jedince na jeho fyzický či psychický stav, na jeho způsob života a pocit životní spokojenosti (Zittou, 1999). Dle světové zdravotnické organizace je tento pojem definován jako individuální vztah člověka k jeho vlastním životním cílům, očekávaným hodnotám a zájmům v daném kulturním, sociálním a environmentálním kontextu (WHO, 1997). Definice kvality života vychází z Maslowovy teorie potřeb, tj. naplněná základních fyziologických potřeb (potřeba nasycení, spánek, úleva od bolesti) je předpokladem aktualizace a uspokojení potřeb subtilnějších (potřeba bezpečí, potřeba blízkosti jiných, potřeba sebeúcty). V současné době existuje celá řada definic kvality života, ale zdá se, že žádná z nich není všeobecně akceptována. Mají však jedno společné, a to, že pojem kvalita života by měl obsahovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince (Klener 2002). Na kvalitu života je pohlíženo jako na vícerozměrnou veličinu a obvykle je definována jako subjektivní posouzení vlastní životní situace. Zahrnuje tedy nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v globálním pohledu také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty apod. Mezi další faktory ovlivňující kvalitu života patří věk, pohlaví, polymorbidita, rodinná situace, preferované hodnoty, ekonomická situace, vzdělání, 28

religiozita, kulturní zázemí apod. Celková kvalita života je pak souhrnem výše uvedených faktorů (Curtis 2002). Holistický přístup ke kvalitě života demonstruje model sestavený Centrem pro podporu zdraví při Univerzitě v Torontu. Model se opírá o tři hlavní životní domény být, náležet a realizovat se (tab. 3). Každá doména je blíže specifikována do příslušných subdomén. Míra uspokojování lidských potřeb jako jedna ze složek kvality života je podle výše prezentovaného přístupu vymezena dvěma rozměry subjektivním a objektivním. Přestože je hodnocení kvality života poměrně složitý proces, kvalita života v sobě vždy odráží pocit pohody vycházející nejen z tělesného, ale i ze sociálního a duševního stavu každého jedince (Hnilicová, 2005). Tabulka č.3: Kvalita života podle Centra pro podporu zdraví (Toronto, Kanada) BÝT osobní charakteristiky člověka fyzické bytí psychologické bytí spirituální bytí zdraví, hygiena, výživa, pohyb, odívání, celkový vzhled psychologické zdraví, vnímání, cítění, sebeúcta, sebekontrola hodnoty, přesvědčení, víra NÁLEŽET fyzická náležitost sociální náležitost skupinová náležitost REALIZOVAT SE praktická realizace volnočasová realizace vazba k určitému prostředí domov, škola, pracoviště, sousedství, komunita rodina, přátelé, spolupracovníci, sousedé (užší napojení) pracovní příležitosti, odpovídající finanční příjmy, zdravotní a sociální služby, vzdělávací, rekreační možnosti a příležitosti, společenské aktivity (širší napojení) dosahování osobních cílů, naděje, aspirace domácí aktivity, placená práce, školní a zájmové aktivity, péče o zdraví, sociální začleňování relaxační aktivity podporující redukci stresu růstová realizace aktivity podporující zachování a rozvoj znalostí a dovedností, adaptace na změny Zdroj: Kvalita života a její význam pro medicínu (Hnilicová, 2005) 29