PNEUMOLOGIE výběr z hroznů 2012 Vratislav Sedlák JIP Plicní kliniky FN Hradec Králové
Témata Plicní infekce Bronchiální obstrukce Nové bronchoskopické léčebné postupy
Plicní infekce mikrobiom zdravých plic stp. H1N1 pandemii steroidy RSV a BOS po LTx Intrapleurální fibrinolýza
Mikrobiom sterilní plíce? zdraví dobrovolníci n=6 chráněný BAL chráněný brushing precizní bronchoskopická technika 2 přístroje
Mikrobiom sterilní plíce? Stafylokoky, Streptokoky, Acinetobacter
Mikrobiom sterilní plíce? v HCD i DCD jsou identické bakteriální kmeny Kvantita o 2-4 řády nižší než v HCD viabilní kmeny? Interpersonální variabilita, mikoraspirace z HCD? Tedy jen přechodná rezidence v DCD Hypotéza: paralela GIT mikrobiomu změny plicního mikrobiomu a vztah k infekcím, slizniční imunitě?
H1N1 CAP a steroidy H1N1 chřipka pandemie 2009 Brun Busson retrospektivní analýza Francie vyloučení pacienti, kde GKS mělo i jiný důvod (COPD..) Kim et al retrospektivní národní analýza Korea Zlepšovaly GKS mortalitu? Brun Brusson et al. AJRCCM 2011; 183 Kim SH et al. AJRCCM 2011, 183
H1N1 CAP a steroidy Obě studie nezávisle prokázaly nulový efekt GKS Naopak léčba GKS vedla k: vyššímu riziku HAP a dalších bakter. i mykot. infekcí delší době UPV Steroidy u virové pneumonie nejsou opodstatněné Studie s GKS u ARDS - zahrnovaly i pacienty s virovou pneumonií výsledky tak mohly být zkresleny negativním dopadem GKS u této podskupiny ARDS Brun Brusson et al. AJRCCM 2011; 183 Kim SH et al. AJRCCM 2009, 183
BOS po LTx a RS virus (bronchiolitis obliterans syndrom) BOS - klinický korelát rejekce nebo selhání štěpu úmrtí po LTx RS viry spouštěče BOS, RF pro BOS Ribavirin, IVIG anti RS, palivizumab Proof-of-concept study n=16 ALN-RSV01 vs PLA malá placebem kontrolovaná studie na LTx s RSV Inhalace RNA sekvencí na nosiči interference se RNA RS viru (vazba na mrna genu pro tvorbu nukleokapsidu RS viru) Z: v léčené větvi po 3M BOS 6.3% vs 50% (p=0.027) také zlepšení symptomů nový model léčby virových pneumonií? Zamora MR et al. AJRCCM 2011; 183
Intrapleurální fibrinolýza Incidence empyému 1980..65tis/rok, 2000..80tis/rok Mortalita 20% Léčba ATB, HD, nutrice 15dnů 40% patogen? Selhání až u 25% - chirurgická léčba Exsudativní fibrinopurulentní stádium IP fibrinolýza - streptokináza urokináza rtpa Cochrane Review 2005 málo dat, není doporučováno rutinně trend jen ke snížení chirurgické intervence N Engl J Med 2011;365:518-26.
MIST2 rtpa+rdnase v léčbě empyému rdnáza snižuje viskozitu výpotku Rahman et al n=210 z UK, 4 větve 3 dny, DBPC A - PLA+PLA B - tpa+pla C - tpa+rdnase D - PLA+rDNAse změna na RTG plic po léčbě
Výsledky MIST2 B = D = PLA Pozitivní efekt jen ve větvi C (tpa+rdnase) RTG o 29,5% vs. 17% (p=0,005) chirurgie 4% vs. 16% (p=0,03) pobytu v nemocnici 6,7 dne vs 12 dne (p=0,006) I: Sepse + UPV, KI k chir. intervenci
Bronchiální obstrukce Klinické fenotypy AE COPD Endobronchiální léčba emfyzému plic Bronchiální termoplastika
AE COPD není uniformní klinická jednotka Často Neutrofilů ale i Eosinofilů Lze odlišit pacienty s AE dle biomarkerů? Fenotypově specifická léčba AE? Leicester UK single center study n=145 12M sledování celkem 182 AE u 86 sputum K+C, rtpcr, PCR viry, cytologie, IL-ß1 sérum CRP, řada biomarkerů Th1/Th2, CXCL10 Bafadhel M et al. AJRCCM 2011; 184: 662-671
Virová (29%) +PCR, CXCL10>145pg/ml Bakteriální (50%) +K+C, IL-1ß>130pg/ml, CRP>10mgl Eosinofilní (28%) Eos PK >2% Minimální zánět Opakované AE fenotyp se neměnil Bakteriální nikdy nebylo současně s Eosinofilní Nízký výskyt virové a bakteriální ko-infekce Fenotypy BAKT a EOS jsou v čase neměnné Fenotypy VIROVÉ akvizice nového patogenu
Fenotypy AE praxe? Vstupní biomarkery dokázaly odhadnout eosinofilní a bakteriální AE, ne virovou AE Eos periferní krve jednoduchý marker koreluje s Eos ve sputu dobrá odpověď na GKS ne všem? Sputum IL-ß1 lepší marker BAKT než CRP a PCT CXCL10 marker virové infekce 29% virová AE Rhinoviry hypotéza oslabené produkce INF-gamma u COPD Budoucnost = léčba dle fenotypů Bafadhel M et al. AJRCCM 2011; 184: 662-671
Nové léčebné postupy Endobronchiální léčba emfyzému plic Bronchiální termoplastika
Endobronchiální chlopně Valve for Emphysema PalliatioN Trial (VENT Study) Implantace jednocestné chlopně do bronchu s cílem deflace příslušného segmentu při zachování evakuace sekretů do centrálních dýchacích cest
ZEPHYR
Selekce vhodných pacientů Dolní laloky lepší efekt Měření kolaterální ventilace CT analýza denzity parenchymu - fisury
Pokročilý emfyzém n=111 vs 60 standardní léčba COPD Hodnocení po 6 měsících od EBV ošetřen 1 lalok Závěr: EBV zlepšila FEV1 7% vs 0.5% (p=0.067) EBV zlepšila toleranci zátěže (ergometrie +2W vs -3W, p=0.04) EBV zlepšila QoL (SGRQ 5 vs 0.3, p=0.047) EBV po 12 měsících udržela rozdíl oproti kontrolní skupině Podmínkou úspěchu EBV = kompletní lobární fissury
Bronchiální termoplastika AHR typický rys astmatu AHR je podmíněna hl.svalovinou Redukce hl.svaloviny = redukce AHR
Studie RISA n=14, AIR n=45, AIR2 166 Zkušenosti nyní 5 let trvá pozitivní efekt
Primary Outcome: Change in AQLQ Secondary Outcome: Symptom-free days, am PEF, rescue medication use, ACQ score, FEV1 Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-124
Primary Outcome: Change in AQLQ Secondary Outcome: Symptom-free days, am PEF, rescue medication use, ACQ score, FEV1 32% méně těžkých exacerbací 84% méně návštěv LSPP/RZP 66% méně absencí ve škole/práci Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-124
Děkuji za pozornost www.ersnet.org vratislav.sedlak@fnhk.cz